Social problematik och sjukskrivning

Transkript

1 ISF Granskar och analyserar Rapport 2018:9 Social problematik och sjukskrivning En analys av sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning under tidsperioden sf

2 ISF GRANSKAR OCH ANALYSERAR RAPPORT 2018:9 Social problematik och sjukskrivning En analys av sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning under tidsperioden En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2018

3 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) är en statlig myndighet som arbetar för en rättssäker och effektiv socialförsäkring som är hållbar för samhället och ger trygghet för individen. ISF:s rapporter har olika fokus: ISF Granskar och analyserar innehåller en omfattande granskning och analys ur flera olika perspektiv. Avsikten är att presentera så långtgående slutsatser som möjligt och lämna rekommendationer på önskvärda förändringar. ISF Redovisar presenterar fakta utan att analysera dem på djupet. Det kan till exempel handla om att redovisa statistik, en rättslig observation eller en sammanställning av existerande kunskap. ISF Kommenterar fokuserar på att synliggöra något som ISF tycker behöver uppmärksammas. Det kan till exempel handla om att kommentera en pågående debatt, effekterna av rättstillämpningen eller att synliggöra olösta problem. ISF Föreslår lämnar mer fullständiga och konkreta förslag till ändrade regler eller andra förändringar som skulle kunna få socialförsäkringen att fungera bättre. Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2018 ISBN:

4 Innehåll Innehåll Generaldirektörens förord... 5 Sammanfattning Inledning Uppdraget Syfte och frågor Genomförandet av granskningen Rapportens innehåll Bakgrund Allvarliga livshändelser som orsak till sjukdom och sjukskrivning Medikalisering av livsproblem? Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Hur vanliga är de studerade livshändelserna? Inga tecken på ökad medikalisering av sociala problem Inga skillnader i antal dagar med sjukpenning mellan grupper med och utan sociala problem Skyddande och försvårande faktorer vid social problematik Att ha minderåriga barn ökar risken för sjukskrivning vid sociala problem Låg utbildning och låg inkomst minskar risken för sjukskrivning vid sociala problem Slutsatser och diskussion Referenser... 45

5 Innehåll Bilaga 1 Metod och material Datamaterial och variabler Analysmetod Bilaga 2 Tabeller och figurer... 55

6 Generaldirektörens förord Generaldirektörens förord Idag är sjukfall med psykiatriska diagnoser den vanligaste orsaken till sjukskrivning. Hälften av dessa sjukfall har diagnoserna anpassningsstörning eller reaktion på svår stress. Det är inte konstigt att faktorer utanför arbetet kan bidra till sjukdom och sjukfrånvaro, exempelvis bakomliggande social problematik. Detta gäller inte minst för psykiatriska diagnoser. Forskningen visar att risken för sjukdom ökar vid allvarliga livshändelser, exempelvis skilsmässa, anhörigs sjukdom eller död samt våldsutsatthet. Medikalisering av sociala problem förs ibland fram i debatten som ett skäl till den relativa ökningen av sjukskrivning för psykiatriska diagnoser. Medikalisering är en process där icke-medicinska problem definieras som medicinska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Men kunskapen om sambandet mellan social problematik och sjukfrånvaro är begränsad. I den här rapporten analyserar ISF, på regeringens uppdrag, förekomsten av social problematik som orsak till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Två centrala frågor är om sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning förändrats över tid och om risken för sjukskrivning vid allvarliga livshändelser ser olika ut för kvinnor och män? Granskningen visar att det inte finns några generella tecken på en ökad medikalisering av sociala problem, i form av ökad sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse. Det generella mönstret är att sjukskrivningsnivåerna för exponerade följer den allmänna trenden för sjukskrivningar, men på en något högre nivå. Risken för sjukskrivning vid alla undersökta livshändelser ökar på liknande sätt för både män och kvinnor. 5

7 Generaldirektörens förord Men analysen visar att det finns skillnader mellan olika undergrupper. Att risken för sjukskrivning är lägre i grupper som har sämre tillgång till sjukförsäkringen är inte förvånande. Granskningen visar vidare att risken för sjukskrivning i vissa fall är lägre i grupper som är mer exponerade för en viss risk än andra. Ett exempel är missbruk i familjen. Om sådana skillnader inte kan förklaras av tillgång till försäkringen, går det inte att utesluta att det finns en skillnad i sjukskrivningsbeteende, och att mer priviligierade grupper blir sjukskrivna i högre utsträckning än mindre priviligierade när de utsätts för samma prövningar. ISF utesluter därför inte att det har skett en medikalisering av livsproblem i vissa grupper i befolkningen, även om det inte finns några belägg för en generell medikalisering av livsproblem i hela befolkningen. Rapporten har skrivits av Mona Backhans (projektledare). I inledningsfasen av projektet var Nina Karnehed projektledare. ISF har samrått med Socialstyrelsen i genomförandet av uppdraget. Stockholm i maj 2018 Maria Hemström Hemmingsson 6

8 Sammanfattning Sammanfattning ISF har fått i uppdrag av regeringen att identifiera och analysera förekomsten av social problematik som orsak till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Social problematik har i denna granskning definierats som allvarliga livshändelser. Bakgrunden till uppdraget är att kunskapen är begränsad och behöver öka när det gäller sambandet mellan social problematik och sjukfrånvaro. Kunskapen behöver också öka om social problematik kan vara en av förklaringarna till att antalet sjukfall ökar. De viktigaste resultaten av granskningen är att det inte finns någon allmän glidning mot en ökad medikalisering på grund av social problematik, när det gäller tre av de fyra undersökta allvarliga livshändelserna att överrisken för sjukskrivning vid de allvarliga livshändelser som studeras i rapporten är liknande för män och kvinnor, under hela den studerade tidsperioden att grupper med låg tillgång till sjukförsäkringen har en lägre risk för sjukskrivning vid allvarliga livshändelser. 7

9 Sammanfattning Syfte och frågor Granskningens övergripande syfte är att öka kunskapen om förekomsten av social problematik och dess samband med sjukskrivning. Granskningen svarar på följande frågor: 1. Har sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning förändrats över tid? 2. Skiljer sig kvinnors risk för sjukskrivning vid allvarliga livshändelser mot mäns? 3. Har skillnaden mellan kvinnor och män förändrats över tid? 4. Vilka individuella faktorer skyddar respektive försvårar vid allvarliga livshändelser när det gäller sjukskrivning? Social problematik har i granskningen definierats som allvarliga livshändelser Social problematik har i denna granskning definierats som allvarliga livshändelser. De fyra livshändelser som ingår i granskningen är skilsmässa makes eller makas kriminalitet (domar med påföljd fängelse, villkorlig dom eller skyddstillsyn) sjukhusinläggningar med en missbruksdiagnos inom familjen (make, maka eller barn) dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker, det vill säga händelser, omständigheter och förhållanden i den yttre miljön som orsak till skada, förgiftning och andra ogynnsamma effekter. De allvarliga livshändelser som undersöks i granskningen är sådana händelser som finns tillgängliga i registerdata. 8

10 Sammanfattning Metod Granskningen har studerat förekomsten av social problematik i anslutning till sjukskrivning i ett registerurval. Studiepopulationen består av alla personer i åldern år som är gifta eller registrerade partners eller har barn. Avgränsningen av studiepopulationen beror på valet av allvarliga livshändelser. Personer som har sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspension), ålderspension eller tjänstepension på heltid ingår inte i urvalet. I registerstudien används individuella data för åren , från flera olika datakällor. I denna granskning har vi använt en matchningsansats för att analysera utvecklingen över tid. Ansatsen innebär att jämförelsegruppen (icke exponerade) har valts ut för att likna den exponerade gruppen så mycket som möjligt när det gäller en rad bakgrundsfaktorer. Dessa faktorer kan vara riskfaktorer för antingen exponeringen eller utfallet. Syftet med matchningen är att kunna isolera effekten av exponeringen i sig. En rad undergruppsanalyser har utförts för att svara på frågan om risken för sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse är olika beroende på individuella bakgrundsfaktorer, som kön, ålder och utbildningsnivå. I dessa analyser har hela studiepopulationen använts, vilket innebär att exponerade och icke exponerade inte är matchade. Resultat och diskussion Den huvudsakliga slutsatsen av granskningen är att det inte finns någon allmän glidning mot en ökad medikalisering av social problematik. För tre av de fyra studerade livshändelserna finns ingen skillnad över tid i sambandet mellan exponering och sjukskrivning. Dessa livshändelser är skilsmässa, makes eller makas kriminalitet samt sjukhusinläggningar med en missbruksdiagnos inom familjen. De som är exponerade för någon av de tre livshändelserna har något högre sjukskrivningsnivåer än icke exponerade. Men skillnaden i sjukskrivningsnivåer mellan exponerade och icke exponerade har varit konstant under den studerade tidsperioden Ett typexempel är skilsmässa (figur 1). 9

11 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sammanfattning Figur Andel (procent) män med ett sjukfall bland exponerade och icke exponerade för skilsmässa (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid skilsmässa (höger axel), åren , ,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ingen skilsmässa Skilsmässa Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. Den allvarligaste av de undersökta livshändelserna är nära anhörigs dödsfall på grund av yttre orsaker. Där ser vi tydligt att skillnaden mellan exponerade och icke exponerade ökar när det gäller risken för ett sjukfall. Men denna utveckling tycks ha brutits under de senaste åren. Skillnaderna mellan exponerade och icke exponerade har återigen minskat, och andelen med ett sjukfall bland de som drabbats av ett dödsfall i familjen har minskat (män) eller varit konstant (kvinnor). Om det har skett en glidning mot en ökad medikalisering av sorgeprocessen så har detta alltså skett under en tidigare del av den studerade tidsperioden. Sjukskrivningsnivåerna är fortsatt mycket höga bland de som utsatts för dödsfall i familjen, cirka 55 procent av kvinnorna och cirka 30 procent av männen har någon sjukskrivning (figur 2). 10

12 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sammanfattning Figur Andel (procent) kvinnor med ett sjukfall för exponerade och icke exponerade för dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Ej dödsfall i familjen Dödsfall i familjen Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. Risken för sjukskrivning vid någon av de undersökta livshändelserna är liknande för män och kvinnor under hela tidsperioden Sjukskrivningsnivåerna är högre för kvinnor än för män, både bland de som har exponerats för en av de allvarliga livshändelserna och bland de som inte har exponerats. Men skillnaden mellan gruppen exponerade och gruppen icke exponerade är densamma för män och kvinnor. Möjligheten att sjukskriva sig skiljer sig mellan olika grupper. En grupp kan ha lägre tillgång till sjukförsäkringen på grund av tillfälliga anställningskontrakt, små ekonomiska möjligheter att vara sjukskriven, samt, för egenföretagare, ett högre antal karensdagar. Det är särskilt tydligt att möjligheten att sjukskriva sig är låg för grupper som både har låga sjukskrivningsnivåer bland icke exponerade och låg risk för sjukskrivning vid någon av de undersökta allvarliga livshändelserna. Detta gäller exempelvis för gruppen med lägst inkomst, de med ekonomiskt bistånd och gruppen födda utanför Europa. 11

13 Sammanfattning De som har minderåriga barn och de åldersgrupper som är mest förvärvsaktiva har däremot högre risk för sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse. Det kan bero på att de är mer sårbara på grund av större belastningar och en mer stressande livssituation. Det finns också skillnader mellan privatanställda och anställda i övriga sektorer, mellan förgymnasialt och eftergymnasialt utbildade, och mellan svenskfödda respektive födda i Norden och övriga grupper. Dessa skillnader kan möjligen spegla skillnader i sjukskrivningskultur eller sjukskrivningsbeteende. De studerade allvarliga livshändelserna står tillsammans för ett litet antal extra sjukfall, vilket motsvarar knappt 1,7 procent av samtliga sjukfall i urvalet under de senaste fyra åren. Sett till hela befolkningen innebär det alltså att dessa fyra exponeringar leder till cirka nya sjukfall, av närmare startade sjukfall under ett år. 1 Försäkringskassan, Statistik och analysdatabas. 12

14 Inledning 1 Inledning Antalet startade sjukfall per år har från en historiskt låg nivå år 2011 ökat med cirka 25 procent till år Sjukfall med psykiatriska diagnoser står för en stor del av ökningen, och sedan år 2014 är dessa den vanligaste orsaken till sjukskrivning. 3 Särskilt mycket har diagnoserna anpassningsstörning och reaktion på svår stress ökat. 4 År 2015 stod dessa diagnoser för närmare hälften av alla sjukskrivningar med en psykiatrisk diagnos. Regeringens Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro fokuserar på arbetsgivarens roll i sjukskrivningsprocessen. 5 Men även faktorer utanför arbetet kan bidra till sjukdom och sjukfrånvaro, exempelvis bakomliggande social problematik. Detta gäller inte minst för psykiatriska diagnoser. Men kunskapen är begränsad när det gäller sambandet mellan social problematik och sjukfrånvaro, samt om denna problematik eventuellt bidrar till att öka antalet sjukfall. 2 Försäkringskassan, Statistik och analysdatabas. 3 Försäkringskassan (2017): Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning. Korta analyser 2017:1. 4 Försäkringskassan (2016): Sjukskrivning för reaktioner på svår stress ökar mest. Korta analyser 2016:2. 5 Socialdepartementet (2015): Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr I:1. 13

15 Inledning 1.1 Uppdraget ISF har fått i uppdrag av regeringen att identifiera och analysera förekomsten av social problematik som orsak till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Bakgrunden till uppdraget är att kunskapen är begränsad och behöver öka när det gäller social problematik som möjlig orsak till sjukskrivning. 6 Denna rapport är en slutredovisning av denna del av uppdraget. ISF har dessutom fått i uppdrag att kartlägga och analysera Försäkringskassans arbete med att i myndighetens handläggning av sjukskrivningsärenden identifiera social problematik. Denna del av uppdraget redovisas i ISF-rapport 2018:8. Rapporten redovisar vidare ISF:s granskning av Försäkringskassans arbete med att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor Syfte och frågor Granskningens övergripande syfte är att öka kunskapen om förekomsten av social problematik och dess samband med sjukskrivning. Social problematik har i denna granskning definierats som allvarliga livshändelser. Granskningen svarar på följande frågor: 1. Har sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning förändrats över tid? 2. Skiljer sig kvinnors risk för sjukskrivning vid allvarliga livshändelser från mäns? 3. Har skillnaden mellan kvinnor och män förändrats över tid? 4. Vilka individuella faktorer skyddar respektive försvårar vid allvarliga livshändelser när det gäller sjukskrivning? 6 Socialdepartementet (2016): Uppdrag för ökad kunskap om social problematik i samband med sjukskrivningar. S2016/07724/SF. 7 ISF (2018): Social problematik och sjukskrivning - handläggning. En granskning av Försäkringskassans arbete med att i handläggningen av sjukskrivningsärenden identifiera social problematik. Rapport 2018:8. 14

16 Inledning 1.3 Genomförandet av granskningen I den del av granskningen som presenteras i denna rapport har vi använt kvantitativa metoder för att besvara frågorna. Vi har utfört en registerundersökning för att studera förekomsten av social problematik i anslutning till sjukskrivning. I registerstudien används individuella data för åren , från flera olika datakällor. För att identifiera social problematik används allvarliga livshändelser som finns tillgängliga i registerdata. De fyra livshändelser som undersöks är: skilsmässa makes eller makas kriminalitet (domar med påföljd fängelse, villkorlig dom eller skyddstillsyn) sjukhusinläggningar med en missbruksdiagnos inom familjen (make, maka eller barn) dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker, det vill säga händelser, omständigheter och förhållanden i den yttre miljön som orsak till skada, förgiftning och andra ogynnsamma effekter. I valet av livshändelser har vi utgått från en livshändelseskala (The Holmes and Rahe Stress Scale). Skalan rangordnar olika livshändelser efter hur stressande de är. 8 Högst rankas makes eller makas död samt skilsmässa eller separation. 9 Fängelsedom rankas som den fjärde mest stressande händelsen. Eftersom personer som är frihetsberövade inte kan få sjukpenning har vi valt att undersöka betydelsen av makes eller makas kriminalitet. Skalan nämner inte familjemedlems missbruk specifikt, men denna livshändelse kan ingå i skalans förändrat hälsotillstånd hos familjemedlem. Missbruk är också ett vanligt förekommande socialt problem, och därmed av intresse inom ramen för denna granskning. 8 Holmes, T.H. & Rahe, R.H. (1967): The Social Readjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Research. 11(2): Se webbplatsen: hämtad den 9 april

17 Inledning Forskningen om livshändelser skiljer mellan akuta händelser (events) och kroniska svårigheter (difficulties) 10. I denna granskning är det enbart exponeringen dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker som kan kategoriseras som en händelse. Övriga exponeringar är mer långvariga till sin natur. Studiepopulationen består av alla personer i åldern år som är gifta eller registrerade partners eller har barn. Avgränsningen av studiepopulationen beror på valet av allvarliga livshändelser. Det innebär att vi inte studerat någon situation som gäller personer som är ensamstående utan barn. Personer som har sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspension), ålderspension eller tjänstepension på heltid ingår inte i urvalet. Granskningens utfall är förekomst av någon sjukskrivning utöver sjuklöneperioden samt antalet nettodagar med sjukpenning för alla sjukfall som startade under observationsperioden Alla analyser görs uppdelat på kön. För missbruk i familjen är tidsperioden och för dödsfall i familjen För utfallet någon sjukskrivning presenterar vi resultaten i form av relativa överrisker eller underrisker. Om risken för sjukskrivning är över 1 betyder det att det finns en överrisk. Det innebär att risken för sjukskrivning är högre för exponerade än för icke exponerade. Om risken för sjukskrivning är under 1 finns det en underrisk, vilket innebär att risken för sjukskrivning är lägre för exponerade än för icke exponerade. Vi har använt en matchningsansats för att studera skillnaderna över tid mellan exponerade och icke exponerade. Detta innebär att kontrollpersoner (icke exponerade) har valts ut för att vara så lika exponerade som möjligt när det gäller en rad bakgrundsfaktorer som kan vara riskfaktorer för antingen exponeringen eller utfallet. Syftet med matchning är att isolera effekten av exponeringen i sig. Men vi kan enbart matcha på de faktorer som finns i register. Det innebär att det kan finnas viktiga individfaktorer och omständigheter runt individerna som påverkar deras risk att drabbas av en allvarlig livshändelse liksom deras risk för sjukskrivning som vi inte kan ta hänsyn till. 10 Brown, G. W. Harris, T. (1978): Social origins of depression: A study of psychiatric disorder in women. Tavistock: London. 16

18 Inledning I analyserna för makes eller makas kriminalitet har vi exkluderat de personer som själva fått en fängelsedom under året. För missbruk i familjen har vi exkluderat de personer som själva fått en missbruksdiagnos, och vid analys av dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker har vi exkluderat de personer som har en egen diagnosticerad skada samma månad som dödsolyckan. Syftet med dessa exkluderingar är att renodla exponeringens sociala natur, det vill säga att ett eventuellt samband inte ska bero på eget missbruk eller egen skada. När det gäller makes eller makas kriminalitet har vi exkluderat de personer som själva är frihetsberövade, eftersom de inte kan bli sjukskrivna. Vi har genomfört en rad undergruppsanalyser för att svara på frågan om sannolikheten för sjukskrivning är olika beroende på individuella bakgrundsfaktorer, som exempelvis kön, ålder, och utbildningsnivå. I dessa analyser har vi använt hela populationen, vilket innebär att exponerade och icke exponerade inte är matchade. Analyserna görs för det senaste år då alla exponeringar finns tillgängliga i data. Bilaga 1 beskriver mer detaljerat det datamaterial och de analysmetoder som har använts i granskningen. 1.4 Rapportens innehåll Kapitel 2 ger en kort forskningsöversikt om sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning. Kapitel 3 presenterar resultat från de analyser som gäller utvecklingen över tid av dels förekomsten av de studerade livshändelserna, dels risken för sjukskrivning för personer som är exponerade i förhållande till de som inte är exponerade. Kapitel 4 presenterar de resultat som besvarar den sista frågan, det vill säga om det finns faktorer som skyddar respektive försvårar vid en allvarlig livshändelse. Kapitel 5 presenterar en diskussion av granskningens resultat och slutsatser. 17

19

20 Bakgrund 2 Bakgrund Det är tydligt att risken för sjukdom ökar vid allvarliga livshändelser. Vetenskapliga studier visar också att det finns ett samband mellan sjukskrivning och händelser som skilsmässa, anhörigs sjukdom eller död samt våldsutsatthet. Detta kapitel presenterar resultat från tidigare studier som undersökt allvarliga livshändelser som orsak till sjukdom och sjukskrivning. Ett avsnitt behandlar även medikalisering av sociala problem som en eventuell förklaring till varför antalet sjukskrivningar ökar över tid. 2.1 Allvarliga livshändelser som orsak till sjukdom och sjukskrivning Det är tydligt att risken för sjukdom ökar vid allvarliga livshändelser som anhörigs död eller sjukdom, separation eller arbetsförlust. Detta har forskningen visat när det gäller exempelvis depression, självmord och självmordsförsök, försämring vid multipel skleros (MS), demens och HIV. 11 En svensk studie av unga vuxna har också visat att personer som upplevt allvarliga livshändelser har högre psykiatrisk vårdkonsumtion, samt att vårdkonsumtionen var särskilt hög bland de som drabbades av flera allvarliga livshändelser Paykel, E.S. (2001): The evolution of life events research in psychiatry. Journal of Affective Disorders 62(3): ; Tosevski, D.L. Milovancevic, M.P. (2006): Stressful life events and physical health. Current Opinion in Psychiatry 19(2): ; Mogensen, H. m.fl. (2016): Death of a close relative and the risk of suicide in Sweden A large scale register-based casecrossover study. PLoS One 11(10) e Lundin, A. m.fl. (2017): Mental health service use, depression, panic disorder and life events among Swedish young adults in 2000 and 2010: A repeated cross-sectional population study in Stockholm County, Sweden. Epidemiology and psychiatric sciences Apr 3:

21 Bakgrund Endast ett mindre antal studier har undersökt sjukskrivning i anslutning till en allvarlig livshändelse. En norsk studie har visat att sjukskrivning börjar öka cirka två år före en skilsmässa. Sjukskrivningen når en topp under skilsmässoåret då andelen sjukskrivna personer är 6 7 procentenheter högre bland skilda än bland kontinuerligt gifta. 13 För skilda kvinnor med barn är nivåerna högre och fem år efter skilsmässan är skillnaden mot kontinuerligt gifta kvinnor lika hög som under skilsmässoåret. Kvinnor utan barn påverkas i mindre utsträckning och har en lägre nivå av sjukskrivning fem år efter skilsmässan än de hade före skilsmässan. För män sjunker överrisken snabbt och stabiliserar sig sedan på en något högre nivå. Det finns i motsats till kvinnor inga skillnader mellan män med och utan barn. I studien diskuterar forskarna könsskillnaderna utifrån faktorer som ökad arbetsbelastning och konflikter med den tidigare partnern. En svensk studie har undersökt föräldrars inkomst och arbetsmarknadsutfall före och efter ett barns död, uppdelat på olika diagnoser. 14 Studien visar på både omedelbara och långvariga effekter. Föräldrarnas sjukskrivning är hög både under året för dödsfallet och under det påföljande året, men halveras sedan under det andra året efter dödsfallet. Sjukskrivningen är högre jämfört med jämförelsegruppen i upp till tre år efter dödsåret för pappor respektive fyra år efter dödsåret för mammor. Studien visar att medan yttre orsaker till död, liksom hjärtdöd, inte är förknippat med lägre arbetsinkomst innan dödsfallet, har föräldrar vars barn dör efter en cancersjukdom lägre arbetsinkomst redan tre år innan dödsfallet. En finsk studie har undersökt effekter på sjukskrivning av en makes eller makas allvarliga sjukdom eller död. Studien visar att risken för sjukskrivning ökar gradvis från 36 månader före händelsen. 15 Händelsemånaden är risken för sjukskrivning 2,3 gånger högre för kvinnor, och 1,6 gånger högre för män jämfört med personer utan exponeringen. Samma mönster finns även när det gäller sjukdom eller dödsfall bland övriga familjemedlemmar. 13 Dahl, S-Å. m.fl. (2015): His, her, or their divorce? Marital dissolution and sickness absence in Norway. Journal of Marriage and Family 77: Van den Berg, G. J. m.fl. (2012): The economics of grief. IFAU Working paper 2012: Vahtera, J. et al. (2006): Sex differences in health effects of family death or illness: are women more vulnerable than men?. Psychosomatic Medicine 68(2):

22 Bakgrund En nyligen utförd studie undersöker långsiktiga konsekvenser av utsatthet för våld. Studien visar att kvinnor som utsatts för våld har 22 procents lägre sannolikhet att arbeta än kvinnor i en matchad kontrollgrupp. 16 Motsvarande siffra för män är 12 procent. Studien visar även att det finns ett samband mellan att vara utsatt för våld och sjukfrånvaro. I genomsnitt är utsatta kvinnor sjukskrivna 31 dagar mer varje år än kontrollgruppen. Män som utsatts för våld är i genomsnitt sjukskrivna 15 dagar mer per år. Även tidigare studier visar att det finns ett samband mellan att vara utsatt för våld och sjukskrivning. En svensk studie från år 2000 som undersökte utsatthet för misshandel och sexuellt våld i en grupp kvinnor år visar en överrisk för sjukskrivning på drygt 30 procent. 17 Kvalitativa studier visar å andra sidan att arbetet har en stor betydelse för de som utsätts för våld i hemmet. Det beror på att sjukskrivning kan innebära att den drabbade personen förlorar både sociala kontakter, en trygg plats och ekonomisk självständighet. 18 Denna granskning omfattar inte sambandet mellan att vara utsatt för våld och sjukskrivning. 2.2 Medikalisering av livsproblem? Medikalisering av sociala problem förs ibland fram i debatten som ett skäl till den relativa ökningen av sjukskrivning för psykiatriska diagnoser. 19 Medikalisering är en process där icke-medicinska problem definieras som medicinska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. 20 Enligt Hofmann är kärnan i begreppet medikalisering att fenomen, auktoritet och rationalitet förknippade med medicin tar 16 Ornstein, P. (2017): The price of violence: Consequences of violent crime in Sweden. IFAU Working paper 2017: Hensing G & Alexanderson K (2000): The relation of adult experience of domestic harassment, violence, and sexual abuse to health and sickness absence. International Journal of Behavioral Medicine 7(1): Alsaker K m.fl. (2016): How has living with intimate partner violence affected the work situation? A qualitative study among abused women in Norway. Journal of Family Violence 31: ; Rothman E.F. m.fl. (2007): How employment helps female victims of intimate partner violence: A qualitative study. Journal of Occupational Health Psychology 12 (2): Se exempelvis DN:s ledare den 17 maj 2013 Livsfarlig medikalisering. 20 Conrad, P. (2007): The medicalization of society. On the transformation of human conditions into treatable disorders. The John Hopkins University Press, Baltimore Md. 21

23 Bakgrund över områden som tidigare inte ansågs höra till det medicinska fältet. 21 Normala reaktioner på vanliga problem omdefinieras som sjukdom och kan därmed leda till sjukskrivning. Ett exempel är sorgereaktion, som i tidigare versioner av klassifikationssystemet DSM 22 exkluderade diagnosen egentlig depression. I den senaste versionen av DSM (DSM-5) kan en sörjande få en depressionsdiagnos efter att ha haft symtom i två veckor. 23 En äldre svensk studie jämförde läkarintyg och akter från Försäkringskassan under två perioder sent 1970-tal och sent 1990-tal. Studien visar att de psykiatriska diagnoserna har ökat i både antal och andel. 24 Under den tidigare tidsperioden räknades psykiska besvär normalt sett som symtom vid sidan av den somatiska diagnosen, och ledde varken till diagnos eller behandling. Under sent 1990-tal räknades psykiska besvär ofta som huvudproblemet, och somatiska besvär sågs som sekundära symtom. Kopplingen mellan nedsatt arbetsförmåga och specifika arbetsuppgifter var också starkare under den tidigare perioden. Under den senare perioden var det ofta sociala faktorer i sig, snarare än nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, som ledde till sjukskrivning. En norsk studie har undersökt sjukskrivning efter separation, graviditet och makes eller makas död. Studien visar att risken för sjukskrivning vid dessa händelser har ökat mellan åren 1993 och Den relativa ökningen var störst för sjukskrivning vid separation, men nivåerna var låga och den absoluta ökningen var liten. Sjukskrivning under graviditet ökade mest i absoluta tal och var hög redan år Sjukskrivning efter makes eller makas dödsfall ökade också, i synnerhet den genomsnittliga längden på sjukskrivningarna. Forskarna tolkade förändringarna som en normförskjutning hos både arbetstagare och läkare, en utvidgning av sjukdomsbegreppet (medikalisering) och/eller en ökad öppenhet kring psykisk sjukdom. 21 Hofmann, B. (2016): Medicalization and overdiagnosis: different but alike. Medicine, Health Care and Philosophy 19(2): DSM står för Diagnostic and statistical manual of mental disorders, och är ett klassifikationssystem som används för psykiatriska sjukdomar. 23 Bandini, J. (2015): The Medicalization of bereavement: (Ab)normal grief in the DSM-5. Death Studies 39(6): Schierenbeck, I. (2010): Medicalization of sickness absence. Work 37(3): Markussen, S. Rögeberg, O. (2012): Sykefravær rundt større livshendelser. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening 10(132):

24 Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid 3 Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Granskningen visar att det inte finns några generella tecken på en ökad medikalisering av sociala problem, i form av ökad sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse. Det generella mönstret är att sjukskrivningsnivåerna för exponerade följer den allmänna trenden för sjukskrivningar, men på en något högre nivå. Den ökade risken för ett sjukfall vid skilsmässa, makes eller makas kriminalitet och missbruk i familjen är relativt låg. Överrisken är också stabil över den studerade tidsperioden Vid dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker ser vi en betydligt högre risk för ett sjukfall än för de övriga undersökta exponeringarna. Skillnaden mellan exponerade och icke exponerade har också ökat successivt, men den utvecklingen har brutits under de senaste åren. Resultaten visar vidare att det för de som har ett sjukfall inte finns några skillnader i antal dagar med sjukpenning mellan gruppen med och gruppen utan en allvarlig livshändelse. Detta kapitel redovisar resultaten av våra analyser av utvecklingen över tid. Först presenteras hur vanliga de olika exponeringarna är, samt hur förekomsten av dessa har förändrats över tid. Sedan redovisas resultaten av de matchade analyserna, där gruppen som exponerats för en viss livshändelse jämförs med gruppen icke exponerade för samma år. Matchningen innebär att de jämförda grupperna har samma profil när det gäller en rad bakgrundsfaktorer, tidigare exponeringar liksom tidigare sjukfall (se Bilaga 2, tabell B1 B7). 23

25 Antal exponerade Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid 3.1 Hur vanliga är de studerade livshändelserna? Den absolut vanligaste allvarliga livshändelsen är skilsmässa (figur 3.1). Varje år skiljer sig knappt män respektive kvinnor i urvalet. Det motsvarar mellan 1,7 och 2,1 procent av populationen. I gruppen gifta inkluderas även registrerade partners. Andelen varierar något år från år men det finns ingen tydlig trend. Diagnosticerat missbruk i familjen drabbar mellan och män i urvalet, och mellan och kvinnor. Fler kvinnor är utsatta, vilket främst beror på att missbruksdiagnoser är vanligare bland män. Detta motsvarar en mycket liten andel av hela urvalet, 0,3 till 0,6 procent. Antalet personer med missbruk i familjen är lägst kring åren , och ökar sedan fram till år 2012, varefter antalet stabiliseras. Figur Antal män och kvinnor i åldersgruppen år som är exponerade för skilsmässa eller missbruk i familjen, åren respektive Skilsmässa, män Missbruk i familjen, män Skilsmässa, kvinnor Missbruk i familjen, kvinnor 24

26 Antal exponerade Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid De två mer ovanliga exponeringarna är makes eller makas kriminalitet och dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker (figur 3.2). Betydligt fler kvinnor än män drabbas av att deras make eller maka eller partner döms för mer allvarlig kriminalitet. Antalet sjunker över tid, från knappt fall år 1995 till cirka fall år Det motsvarar en andel på cirka 0,2 0,3 procent av populationen. För män varierar antalet exponerade mellan knappt 600 och knappt 500, cirka 0,05 procent av populationen. Dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker drabbar mellan 900 och kvinnor per år, och mellan 550 och 700 män per år. Det motsvarar mellan 0,03 och 0,06 procent av populationen. Figur Antal män och kvinnor i åldersgruppen år som är exponerade för makes/makas kriminalitet eller dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker, åren respektive Makes/makas dom, män Dödsfall i familjen, män Makes/makas dom, kvinnor Dödsfall i familjen, kvinnor 25

27 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid 3.2 Inga tecken på ökad medikalisering av sociala problem I detta avsnitt presenteras resultaten av de matchade analyserna. Det är något vanligare med ett sjukfall i gruppen som går igenom en skilsmässa än i gruppen kontinuerligt gifta (se figur 3.3 och 3.4). Detta gäller både för kvinnor och för män. Skillnaden mellan exponerade och icke exponerade är mellan 1,5 och 3,4 procentenheter för män och mellan 0,9 och 3,2 procentenheter för kvinnor. Överrisken är ganska låg och varierar mellan 1,2 och 1,4 för män samt 1,1 och 1,2 för kvinnor. Det innebär att risken att ha ett sjukfall är mellan 10 och 40 procent högre bland de män och kvinnor som genomgår en skilsmässa. Det finns inga tecken på att skillnaderna mellan exponerade och icke exponerade ökar över tid. Figur 3.3. Andel (procent) män med ett sjukfall bland exponerade och icke exponerade för skilsmässa (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid skilsmässa (höger axel), åren , ,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ingen skilsmässa Skilsmässa Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. 26

28 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Figur Andel (procent) kvinnor med ett sjukfall bland exponerade och icke exponerade för skilsmässa (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid skilsmässa (höger axel), åren , ,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ingen skilsmässa Skilsmässa Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. Gruppen som är exponerad för makes eller makas kriminalitet har cirka 2 5 procentenheters högre andel med ett sjukfall än icke exponerade (figur 3.5). Eftersom det är så ovanligt för män att vara exponerad för maka eller partners kriminalitet redovisar vi båda könen gemensamt. Överrisken varierar mellan 1,2 och knappt 1,5. Inte heller för makes eller makas kriminalitet ökar skillnaderna över tid mellan exponerade och icke exponerade. För det sista redovisade året år 2015 finns ingen skillnad i risken att ha ett sjukfall mellan exponerade och icke exponerade. 27

29 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Figur Andel (procent) personer (båda könen) med ett sjukfall bland exponerade och icke exponerade för makes eller makas kriminalitet (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ingen dom Makes/makas dom Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. Även för missbruk i familjen finns det vissa skillnader mellan exponerade och icke exponerade (figur 3.6 och 3.7). Överrisken varierar kring 1,2 1,3 under perioden för både män och kvinnor. Risken att ha ett sjukfall är alltså cirka procent högre för de som har en familjemedlem med en missbruksdiagnos. I absoluta tal innebär det en skillnad på cirka 2 procentenheter bland män och 3 4 procentenheter bland kvinnor. År 2014 är skillnaden något högre, drygt 1,4. Men i och med att ökningen bara gäller för ett år kan vi inte med säkerhet veta om det handlar om ett trendbrott eller inte. 28

30 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Figur 3.6. Andel (procent) män med ett sjukfall för exponerade och icke exponerade för missbruk i familjen (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,5 2, ,5 1,0 0,5 0,0 Ej missbruk i familjen Missbruk i familjen Relativ risk Figur 3.7. Andel (procent) kvinnor med ett sjukfall för exponerade och icke exponerade för missbruk i familjen (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,5 2, ,5 1,0 0,5 0,0 Ej missbruk i familjen Missbruk i familjen Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. 29

31 Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Skillnaderna är betydligt högre mellan de som drabbats av en familjemedlems död på grund av yttre orsaker och övriga än de är för övriga exponeringar (figur 3.8 och 3.9). För män är andelen med ett sjukfall cirka procent bland exponerade, jämfört med 10 procent eller mindre bland icke exponerade. Överrisken är cirka 2,5 i början av perioden och stiger till cirka 5 för år 2009 och I slutet av perioden är överrisken cirka 4. Det innebär att män som exponerats för ett dödsfall i familjen har fyra gånger högre risk att få ett sjukfall. Den relativa risken varierar kraftigt mot slutet av perioden för att andelen personer med ett sjukfall varierar ganska mycket mellan åren i gruppen icke exponerade men på en mycket låg nivå. Denna variation finns inte i gruppen som är exponerade för ett dödsfall i familjen. För kvinnor är andelen med ett sjukfall mycket hög i gruppen som drabbats av ett dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker, cirka procent. I gruppen icke exponerade personer varierar andelen mellan 10 och knappt 20 procent. I början av perioden är överrisken cirka 3, sedan ökar överrisken till drygt 4,5 för år Denna ökning beror på att andelen med ett sjukfall minskar tidigare och kraftigare för gruppen icke exponerade än för gruppen exponerade. De två senaste åren minskar överrisken något. Det beror på att andelen med ett sjukfall har ökat relativt sett mer för gruppen icke exponerade än för gruppen exponerade. Vi har även analyserat en snävare diagnosgrupp av rena olycksfall, det vill säga utan händelser som är avsiktliga eller av oklar intention (se Bilaga 2 Tabeller och figurer). Resultaten av dessa analyser visar på en liknande utveckling som för alla yttre orsaker. Dödsfall i familjen är alltså den enda av de studerade livshändelserna där skillnaden mellan exponerade och icke exponerade ökar över tid. Sedan mitten av 2000-talet har skillnaderna minskat och andelen med ett sjukfall har minskat bland exponerade män, och varit ganska stabil bland exponerade kvinnor. Därför kan vi dra slutsatsen att det inte tycks ha skett en ökad medikalisering av sorgeprocessen under de senaste tio åren. En sådan medikalisering eller diagnosglidning har i så fall skett under en tidigare tidsperiod. 30

32 Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Andel (%) med ett sjukfall Relativ risk Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid Figur Andel (procent) män med ett sjukfall för exponerade och icke exponerade för dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Ej dödsfall i familjen Dödsfall i familjen Relativ risk Figur Andel (procent) kvinnor med ett sjukfall för exponerade och icke exponerade för dödsfall i familjen på grund av yttre orsaker (vänster axel) samt relativ risk* för sjukfall vid exponering (höger axel), åren ,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Ej dödsfall i familjen Dödsfall i familjen Relativ risk Anm.: * En relativ risk över 1 betyder att exponeringen ökar sannolikheten för sjukfall, medan en relativ risk under 1 betyder att exponeringen minskar sannolikheten för sjukfall. 31

33 Antal dagar med sjukpenning Sambandet mellan social problematik och sjukskrivning över tid 3.3 Inga skillnader i antal dagar med sjukpenning mellan grupper med och utan sociala problem Vår granskning visar att det inte finns några skillnader för de som har ett sjukfall när det gäller medelantal dagar med sjukpenning mellan gruppen exponerade för en allvarlig livshändelse och gruppen icke exponerade. I det här avsnittet visar vi enbart resultaten för skilsmässa, övriga figurer finns i Bilaga 2, figur B3 B5. I gruppen icke exponerade motsvarar antalet dagar med sjukpenning antalet nettodagar för de sjukfall som startade under året. I gruppen exponerade motsvarar utfallet antalet nettodagar för de sjukfall som startade under observationsperioden (se Bilaga 1 Metod och material). Antalet dagar med sjukpenning har varierat mycket under perioden (figur 3.10). Skillnaderna mellan gruppen exponerade för en skilsmässa och gruppen icke exponerade är små och inte statistiskt säkerställda. Detta gäller för både kvinnor och män. Figur Antal nettodagar med sjukpenning för kvinnor respektive män med skilsmässa och kvinnor och män utan skilsmässa, åren Män, ej skilsmässa Kvinnor, ej skilsmässa Män, skilsmässa Kvinnor, skilsmässa 32

34 Skyddande och försvårande faktorer vid social problematik 4 Skyddande och försvårande faktorer vid social problematik Granskningen visar att risken för sjukskrivning vid alla undersökta livshändelser ökar på liknande sätt för både män och kvinnor. Risken för sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse ökar mer för den mest förvärvsaktiva åldersgruppen (35 44 år) än för yngre och äldre åldersgrupper. Det är en försvårande faktor att ha minderåriga barn. Risken för sjukskrivning ökar mer för svenskfödda än för övriga grupper vid skilsmässa och makes eller makas kriminalitet. Risken för sjukskrivning ökar mindre för födda i övriga Norden än för övriga grupper vid missbruk eller dödsfall i familjen. Gruppen födda utanför Europa har den lägsta sjukskrivningsnivån bland de icke exponerade. Gruppen med lägst utbildningsnivå och lägst förvärvsrelaterad inkomst har lägre överrisker vid en allvarlig livshändelse än övriga grupper. Risken ökar även mindre för arbetslösa och för de som får ekonomiskt bistånd. Gruppen med ekonomiskt bistånd eller låg inkomst har dessutom en lägre sjukskrivningsnivå även bland icke exponerade. Anställda har generellt en högre överrisk än företagare och de som inte arbetar. Sammantaget visar resultaten att grupper med lägre tillgång till sjukförsäkringen i lägre utsträckning blir sjukskrivna vid någon av de studerade allvarliga livshändelserna. Nedan redovisar vi resultaten från en rad undergruppsanalyser. Syftet med dessa analyser är att undersöka om sannolikheten för sjukskrivning vid en allvarlig livshändelse skiljer sig åt beroende på olika bakgrundsfaktorer. Dessa analyser har gjorts på en omatchad population, men justerat för sannolikheten att vara exponerad, se Bilaga 1 Metod och material. Detaljerade tabeller finns i Bilaga 2 Tabeller och figurer (tabell B9 B10). 33

35 Skyddande och försvårande faktorer vid social problematik Att ha minderåriga barn ökar risken för sjukskrivning vid sociala problem Det finns inga skillnader mellan könen i risken för sjukskrivning vid exponering för någon av de studerade allvarliga livshändelserna. Detta har även tidigare redovisade analyser visat. Det finns tendenser till att risken ökar något mer för män vid makes eller makas kriminalitet samt vid missbruk i familjen. Men generellt sett liknar mäns och kvinnors riskökningar varandra. Personer i den mest förvärvsaktiva åldersgruppen (35 44 år) tenderar att drabbas hårdare än de yngre (20 34 år) och de äldre (55 64 år) åldersgrupperna, då deras risk för sjukskrivning ökar mer vid en allvarlig livshändelse. Detta mönster finns för alla de undersökta exponeringarna. Vid ett dödsfall i familjen har åldersgruppen år en överrisk på drygt 6 jämfört med drygt 3 i både den yngsta och i den äldsta åldersgruppen. Att ha minderåriga barn är en försvårande faktor vid alla exponeringar, medan att enbart ha vuxna barn är en skyddande faktor. Vid skilsmässa och makes eller makas kriminalitet har gruppen utan minderåriga barn mycket låg eller ingen överrisk för sjukskrivning. Även för övriga exponeringar har de lägre överrisk än gruppen med barn. Risken ökar generellt mer för gruppen med två eller tre barn än för gruppen med inga eller ett barn, men de är också den grupp som har den lägsta andelen med ett sjukfall bland de icke exponerade. Gruppen med enbart vuxna barn har högre nivåer av sjukskrivning bland de icke exponerade. Gruppen med fler än tre barn är så få att resultaten är osäkra. Barnens ålder har också en viss betydelse. Vid skilsmässa finns en högre överrisk för de med minderåriga barn oavsett barnens ålder. Högst skillnad mellan exponerade och icke exponerade finns för gruppen med barn i åldern 4 6 år (relativ risk 1,66 mot 1,17 för övriga). Vid makes eller makas kriminalitet och missbruk i familjen har gruppen med barn i åldern 7 10 år procent högre överrisk än övriga. Vid dödsfall i familjen har gruppen med barn i skolåldern (7 17 år) procent högre överrisk än övriga. Gruppen som varit gifta medellång tid (5 24 år) tenderar att ha högre överrisker än de som är ogifta eller har varit gifta kortare eller längre tid. Vid skilsmässa och vid missbruk i familjen har gruppen som varit gifta 5 14 år högst överrisk. Vid makes eller makas kriminalitet har de 34

36 Skyddande och försvårande faktorer vid social problematik som varit gifta år ingen statistiskt säkerställd överrisk. Även vid missbruk i familjen är överrisken lägre än för de som varit gifta kortare tid. Gruppen ogifta och de som varit gifta under kort tid (0 4 år) har vid ett dödsfall i familjen den lägsta överrisken, och gruppen som varit gifta 5 24 år har den högsta. Skillnaderna är små mellan olika delar av landet. Födelseland har däremot en betydelse för alla undersökta exponeringar. Vid skilsmässa är det enbart svenskfödda och övriga födda inom Norden som har en överrisk. Födda i övriga Europa har till och med en underrisk vid skilsmässa i jämförelse med kontinuerligt gifta. Vid makes eller makas kriminalitet har svenskfödda en högre överrisk för sjukfall än övriga grupper, som inte har några statistiskt säkerställda överrisker. Vid missbruk i familjen urskiljer sig gruppen födda i övriga Norden, då de inte har någon statistiskt säkerställd överrisk. Också vid dödsfall i familjen är överrisken lägst i gruppen födda i övriga Norden. De har en relativ risk på knappt 3 jämfört med knappt 4 bland svenskfödda. Födda i övriga Norden är överrepresenterade (förekomsten är särskilt vanlig i gruppen) både för missbruk och för dödsolycka i familjen, medan svenskfödda är underrepresenterade för skilsmässa och makes eller makas kriminalitet. Gruppen födda utanför Europa har den lägsta nivån av sjukskrivning, även bland de som inte exponerats för en allvarlig livshändelse Låg utbildning och låg inkomst minskar risken för sjukskrivning vid sociala problem Risken ökar mindre för de med förgymnasial utbildning än för grupper med högre utbildningsnivå vid alla undersökta allvarliga livshändelser. De är också överrepresenterade för alla exponeringar utom skilsmässa. Vid skilsmässa och makes eller makas kriminalitet har gruppen med förgymnasial utbildning ingen överrisk alls. Vid dödsfall i familjen har de med förgymnasial utbildning en överrisk på drygt 3 jämfört med knappt 4 för gruppen med gymnasial utbildning, och knappt 6 för gruppen med eftergymnasial utbildning. Förvärvsrelaterad inkomst har kategoriserats i fem lika stora grupper (kvintiler). För alla exponeringar gäller att gruppen med lägst förvärvsrelaterad inkomst (kvintil 1) har lägst överrisk, eller ingen överrisk alls (vid makes eller makas kriminalitet). Gruppen med lägst 35