Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem

Transkript

1 Säkerhetsledningssystem Syfte: Erfarenheter implementering. Återkoppling från genomförda tillsyner. Tid ca 50 min, Information - Grund Bakgrund och nuläge Kärnfunktioner i ett säkerhetsledningsystem Så ser tillsynsfrågorna ut. 2. Erfarenheter från implementering ledningssystem (8 utvalda) 3. Erfarenheter från sakområden, exempel på findings (utvalda) 4. Tillsynsplan (EASA 965/2012) 5. Leverans Vad ska ett säkerhetsledningsystem leverera 6. Utfall från vår analysmodell åtgärder från oss & samarbete 1

2 Säkerhetsledningssystem 1. Bakgrund och nuläge 28 oktober 2014 EASA 965/2012 (EASA-OPS). FAS 0 Compliancelista Regel FAS 1 TK AOC Arbetet gick enligt plan. Ny tillsynsplan (Mera information senare i presentation) FAS 2 Kontroll av att systemet fungerar i daglig drift och ger önskad effekt. Fortfarande relativt nytt Det tar tid att bygga kultur Viktigt att det blir rätt rikting från början 2

3 Säkerhetsledningssystem 1. Kärnfunktioner i ett Accountable Manager SMS Marknadsföring & Ledare Safety Manager Facilitator driver (AM leder) Safety Review Board Använd smart, input, integrera Nominated Persons Ansvarar för kärnverksamheter. Kunskap om SPI Safety Performance Indicators kör igång SRB, justera SPI s efterhand CMM, följer upp uppfyllandegrad av regler och standards 3

4 1. Så ser tillsynsfrågorna ut AM & SM 1. Vilka är de största riskerna i er verksamhet idag? (Hzrd ID+Analys) 2. Hur vet ni det? 3. Vilka åtgärder tar ni? 4. Hur bedömer ni effekten av dessa åtgärder? Management of change AM & CM 1. Vilka standards följer er dagliga verksamhet? 2. Hur kontrollerar ni att dessa standards följs? Auditplan Low level checklists 3. Hur åtgärdas brister efter kontroller? 4. Hur bedömer ni effekten av dessa åtgärder? Management of change 4

5 2. Konkreta erfarenheter - Ledningssystem 1. Dessa risker har vi Var tydlig ut i er verksamhet 2. AOC ledningsgrupp Marknadsför SMS rakt och enkelt 3. Skilj på funktionerna i et QM/CMM Säkrar efterlevnad mot styrande dokument. Safetymanager Söker fara och risk. 4. Utbilda er Safety Manager Fri funktion kräver kunskap 5. Management of change* Använd vid förändring 6. Svårt att följa upp ändringar i styrande dokument (Mera om denna i senare föredragning utfall) 7. Grundorsaksanalyser* Skapa metod,enkelhet Varför-metod 8. Bedöma effekt av tagna åtgärder* Skapa metod,enkelhet 5

6 Management of change Exempel på verktyg Inkludera management of change i ledningsgruppmöten. Exempel: Förändring/Ansökan Förenkla - Ta delar av ert befintliga riskanalysverktyg, ofta mallar. Identifiera faror (Hazards) med kommande förändring T.ex. ny flygplanstyp, starta/lägga ned bas, nytt specialtillstånd. Riskbedöm Kompenserande åtgärder. Använd t.ex. Bowtie-modell. Förenkla 6

7 Grundorsaksanalyser Metod och målbild Det krävs övning och vana för att göra en effektiv och brukbar grundorsaksanalys. Håll analysen inom det område du kan kontrollera Välj rimliga spår i er analys Exempel Varför-metod Skolbok säger 5 steg varför, praktik och tillämpning visar ibland att det krävs färre steg. 7

8 Bedöma effekt av tagna åtgärder Exempel på verktyg Bedömning av effekt åtgärd nr x Har beslutet genomförts? Hur länge har den genomförda åtgärden varit aktiv? Har den nått berörda mottagare? Har nya likande faror identifierats under perioden? Är tid för bedömning tillräcklig? Om ja Bedömer gruppen att tagen åtgärd givit önskat resultat? Behöver något justeras i tagen åtgärd? Behöver faran kvarstå för aktiv åtgärd, eller kan den återgå i normal monitorering? 8

9 3. Konkreta erfarenheter - Sakområden 1. Följ upp era specialtillstånd. Part SPA i EASA OPS SOP. 2. Er uppföljning på underleverantörer. 3. Training Programme. Specialtillstånd ACAS/TCAS (Uppdaterat regelverk utbildning Aktivt nu) - ACAS/TCAS uppgradering 7.1 (Deadline 01 dec 2015) Upset recovery (Uppdaterat regelverk utbildning Kommande) CRM (Uppdaterat regelverk utbildning Kommande) 4. Flight Time Limitations (FTL & FRMS) 5. Rapporteringsförordningen 376/

10 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings(sid 1 av 2) ORO.GEN, CAT.GEN, CAT.OP: Manual saknar beskrivning för critical phases of flight. ORO.MLR: OM-B och OM-D inte uppdaterad för ACAS 7.1 ORO.MLR & SPA: Saknas information i MEL utrustning påverkar PBN kapacitet. CAT.OP: Procedurer för De/Anti Icing med en motor gående saknas. ORO.GEN: Reaktiva eller Proaktiva SPI saknas ORO.GEN & CAT.OP: Säkring av M/B eller prestandaberäkningsunderlag. CAT.IDE: Skylt cockpitdörr crew only/endast personal 10

11 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings (Sid 2 av 2) ORO.FC: Befälhavarutbildning saknas för direct entry. ORO.FC & SPA: Program för repetitionsutbildning saknar detaljerad beskrivning över PFI, CFIT, EGPWS, TCAS samt vissa specialtillstånd. ORO.FC: List of approved FSTD in training programme CAT.OP.MPA 280 och SERA: Fuel emergency callouts saknas ORO.FC: Dokumenterade kompetenskrav CRM instruktörer saknas ORO.GEN: SMS briefing/utbildning av personal/ledning saknas i OM-D 11

12 4. Tillsynsplan (EASA 965/2012) Mål med tillsynsplanen Säkra systemet. Säkerställa att: Säkerhetsledningssystemet i er verksamhet ger vardagsdrift upp till standard Grundläge när allt är bra. Brister i verksamheten kommer fram. Faror och risker identifieras och tas omhand så långt som är rimligt. 12

13 4. Tillsynsplan (EASA 965/2012) Skaffa bild av slutprodukt (Inspektioner) Linje Utbildning & kontroll OPC & Markbunden utbildning Baser Ramp Audit av ledningsfunktioner i bestämd ordning (VK24) Nominated persons Ansvariga för sitt sakområde Compliance Monitoring Safety Manager drift Accountable Manager ansvar, kunskap, ledare Här jämför vi våra respektive bilder av verksamheten 13

14 14

15 5. Leverans från ett Vilka faror har vi i vår verksamhet, via SPI s. En enkel tydlig riskbedömning av utvalda faror. Compliance Monitoring Metod för att ta åtgärder mot faror eller risk Forum. Metod för att bedöma effekten av tagna åtgärder Forum Återmatning till verksamheten Reaktiv Kommunikation Information till verksamheten Proaktiv kommunikation 15

16 ************************************************************** 16

17 Så jobbar vi framåt - Nyheter och FAQ 17

18 Nyheter och FAQ Procedur vid ny AOC befattningshavare: Intervjuer till samtliga befattningar: Accountable Manager Safety Manager och Accountable Manager Compliance Monitoring Manager och Accountable Manager Uppdaterad intervju för NP s Skriftligt prov borttaget för NP OPS Förstärkt intervju 18

19 Nyheter och FAQ SPI - Safety Performance Indikators Vilka finns, hur mäts de? The Safety Management International Collaboration Group (SM ICG) EASA FAA Transport Canada M.fl. sök SM ICG Här finns tex dokumentet - A Common Approach to Safety Performance Measurement (SPMA) 19

20 Nyheter och FAQ Kombinerade befattningar: Stort antal olika kombinationer av befattningar 1. Läs noga regelverket för EASA AOC ledningssystem. ORO.GEN.200 med AMC/GM ORO.GEN.210 med AMC/GM 2. Skilj på person och funktion. 3. No no s NP CMM 4. Bygg ansökan som beskriver hur verksamhet ska fungera. Procedurer för berörda befattningar Eventuella kompenserande stödfunktioner Riskanalys 20

21 Nyheter och FAQ Er uppföljning på underleverantörer. NP är ansvarig för den standard som en underleverantör upprätthåller. Säkra att NP kontroll dokumenteras. Säkra funktion för rapportering om underleverantörs verksamhet. Säkra att underleverantörs flygsäkerhetspåverkan kan synas i en SPI. 21

22 Nyheter och FAQ *SLUT del 1* 22