Luckor i kunskapen om inhalationssteroiden ciklesonid

Transkript

1 1(8) Läkemedel: Alvesco (ciklesonid) Företag: Altana Pharma AG Godkänt för försäljning: Granskat: Utlåtande från Läksaks expertgrupp för luftvägs- och allergisjukdomar Endast ett fåtal kliniska data föreligger. Någon fördel med ciklesonid jämfört med övriga på marknaden föreliggande inhalationssteroider kan inte ses med nuvarande dokumentation. ( ) Luckor i kunskapen om inhalationssteroiden ciklesonid Sammanfattning Inhalationssteroiden ciklesonid är en prodrug som bioaktiveras genom hydrolys i lungan. Den aktiva metaboliten har en hög proteinbindningsgrad och kort halveringstid. Detta är en tilltalande princip. Förhoppningen är att substansen på lång sikt skall uppvisa en gynnsammare biverkningsprofil än äldre generationers inhalationssteroider. Substansen har preklinisk effektdokumentation som stöder att ciklesonid har effekter jämförbara med budesonids effekter. Ciklesonid har också dokumentation som stöder dosering en gång per dag. De längre kliniska prövningar där ciklesonid jämförs med de inhalationssteroider som huvudsakligen används idag, är ännu inte publicerade i artikelform, varför det ännu är svårt att uttala sig om hur de teoretiska egenskaperna fungerar i praktiken. Ännu saknas också kännedom om kostnadsläge för behandlingen. Vidare har substansen huvudsakligen studerats vid mild till medelsvår astma. Således behövs mer klinisk dokumentation för att utröna vilken roll ciklesonid har i modern astmabehandling. Bakgrund Ciklesonid (BY-9010, Alvesco, Freathe, Amavio) är en inhalationssteroid för astmabehandling. Preparatet har utvecklats av företagen Byk Gulden, Altana/Aventis och Teijin [1]. Substansen är patentskyddad i USA till Ciklesonid registrerades den 27 februari 2004 av Therapeutic Goods Administration i Australien för behandling av astma hos patienter från 12 års ålder och uppåt [2].

2 I Sverige blev preparatet godkänt för underhållsbehandling av astma hos vuxna (från 18 år och uppåt) enligt proceduren för ömsesidigt erkännande Ciklesonid finns som inhalationsspray för dosering en gång per dag i koncentrationerna 40, 80 samt 160 µg/dos. Rekommenderad startdos är 160 µg/dag. Samtidigt med registreringen i Australien initierade Aventis en 12-månaders fas IIIb-studie för att studera säkerheten hos patienter med måttlig till svår astma. Prövningen skall följa uppkomsten av grumlad lins, en biverkan som tidigare är beskrivits i samband med höga doser inhalationssteroider, och som sågs hos ett litet antal patienter i en fas III prövning med ciklesonid [3]. En dosaerosol för astmabehandling är godkänd, medan en beredning för pulverinhalator utvecklas för astmabehandling och en nasal beredning utvecklas för behandling av allergisk rhinit [1]. Den terapeutiska effekten vid allergisk rhinit, astma och KOL anges ha studerats [1], men vid sökning i PubMed i juni 2005 återfanns inga publicerade studier med ciklesonidbehandling vid KOL. 2(8) Farmakologiska data Det nya med ciklesonid är att den är en så kallad prodrug som intracellulärt konverteras enzymatiskt av esteraser [1] till den aktiva metaboliten desisobutyrylciklesonid (des-cic; [11β, 16α-(R)]-16,17[(Cyclohexylmethylene)bis(oxy)]- 11,21-dihydroxypregna-1,4-diene-3,20-dione), tidigare kallad ciclesonide-active principle (CIC-AP), B och R-M1 [4]; i lungan [5]. CIC-AP är till cirka 98,5 procent proteinbundet i human plasma [6], med hög affinitet för bland annat albumin. Proteinbindningsgraden påverkades inte av warfarin eller salicylater, eller i plasma från patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion [6]. Hög proteinbindningsgrad anses vara en eftersträvansvärd egenskap hos inhalationssteroider, då det minskar risken för systemeffekter [7]. CIC-AP sägs ha kort halveringstid i plasma, på grund av hög känslighet för hepatiska oxidaser [1]. Substansen anges ha en receptoraffinitet jämförbar med budesonids och beklometasonmonopropionats affinitet [5] och den uppvisar anti-inflammatoriska effekter in vivo som kan jämföras med budesonids effekter [8]. Rohatagi et al [5] beskriver, att sedan CIC-AP lämnat lungan bryts den snabbt ned till inaktiva metaboliter utan biverkningar, och hänvisar till data on file, Aventis Pharma, CIC-AP anges i genomsnitt ha en halveringstid på 3,5 timmar efter intravenös administrering av ciklesonid [9]. Ciklesonidmolekylen har ett kiralt center [1]. R-enantiomeren har större affinitet till glukokortikoidreceptorn än S-enantiomeren, och är därför den enantiomer man valt att utveckla för klinisk användning [10]. Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier har gjorts med ciklesonid i dosaerosol [5]. Utifrån nio farmakokinetiska fas I- studier med totalt 151 personer, varav 12 astmatiker, har en distributionsvolym för CIC-AP motsvarande 1190 l beräknats. EC 50 för kortisolsuppression anges vara 0,88 ng/ml [5], jämfört med 0,007 ng/ml för flutikason [11]. EC 50 för kortisolsuppression för CIC-AP var lika stort som genomsnittligt C max för ciklesonid 800 µg. Ciklesonid avses att doseras en gång dagligen. I en studie på sex friska män som fick ciklesonid peroralt respektive intravenöst, fick endast en individ en

3 fullständig koncentration-tidkurva, på grund av att många koncentrationsbestämningar hamnade under detektionsgränsen för substansen. Biotillgängligheten för ciklesonid hos den individen blev 1,8 procent efter peroral administrering [9]. Detta anges bero på extensiv förstapassagemetabolism. CYP 3A4 anges vara det enzym i levern som huvudsakligen metaboliserar ciklesonid [12]. Utsöndringen sker huvudsakligen via avföringen, efter såväl peroral som intravenös administrering [9]. Den orofaryngeala depositionen efter administrering av 800 µg ciklesonid via spray har jämförts med den orofaryngeala depositionen av flutikason 1000 µg via spray hos 18 astmatiker [13]. Författarna drog slutsatsen att den orofaryngeala depositionen var hälften så stor för ciklesonid som för flutikason. Endast 24,5 procent av peroral administrerat ciklesonid absorberas [9]. Dessutom aktiverades mindre än 20 procent av det ciklesonid som deponerades i orofarynx [13]. 3(8) Klinisk prövning Fas II I en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad crossover- studie av Taylor et al [14] på 29 patienter (23 män och 6 kvinnor; år) med mild till måttlig astma undersöktes effekten av tre olika doser ciklesonid (50, 200 respektive 800 µg 2 gånger dagligen) under 14 dagar på känsligheten för AMP samt inflammatoriska parametrar i inducerat sputum. De två högsta doserna reducerade känsligheten för AMP signifikant jämfört med placebo, och ett signifikant dosberoende påvisades. En signifikant reduktion av antalet eosinofiler i inducerat sputum noterades också efter de två högsta doserna ciklesonid, dock utan säkert dosberoende, och eosinophil cationic protein (ECP) reducerades signifikant endast i den grupp som fick ciklesonid 200 µg x 2. Ingen entydig effekt sågs på FEV1, som endast ökade signifikant efter 200 µg ciklesonid x 2. Författarna konkluderade jämfört med tidigare studier med budesonid att effekterna var jämförbara med budesonids effekter, men någon direkt jämförelse gjordes inte i studien. I en randomiserad crossover-studie med dubbla observatörer studerades 15 tidigare aldrig steroidbehandlade astmatiker (8 män och 7 kvinnor; ålder år) [15] med medel-fev1 motsvarande 94 procent av förväntat. De fick ta antingen ciklesonid 400 µg eller budesonid 400 µg på morgonen under två veckor åtskiljda av en minst tre veckor lång period. FEV1 ökade signifikant efter budesonid (3,38 vs 3,64 l; P = 0,003), men inte efter ciklesonid (3,60 vs 3,69 l, ns). Den koncentration av AMP som krävdes för att åstadkomma ett 20-procentigt fall i FEV1 ökade efter både ciklesonid och budesonid, och båda preparaten åstadkom en signifikant minskning av utandat NO. Inga signifikanta skillnader mellan preparatens effekter noterades. Författarna drog slutsatsen att behandlingarna var lika effektiva. I en randomiserad, placebokontrollerad, dubbel-blind, dubbel-dummystudie med cross-overdesign utförd på 26 astmatiker [16], studerades effekten av ciklesonid 320 µg x 1, ciklesonid 640 µg x 1, ciklesonid 640 µg x 2, flutikason 440 µg x 2 och flutikason 880 µg x 2. Primär effektvariabel var 24-timmars plasmakortisol- AUC på den nionde behandlingsdagen, se biverkningar. PC20 för AMP (sekundär

4 4(8) effektvariabel) mer än dubblerades för alla aktiva behandlingar, men inget signifikant dos-responsförhållande fanns. En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad crossover-studie genomfördes med 13 patienter med mild allergisk astma (6 kvinnor och 7 män, ålder år) med ett genomsnittligt FEV1 på 91 procent av förväntat värde [17]. Patienterna behandlades med antingen 800 µg ciklesonid 2 ggr dagligen i pulverinhalator (Cyclohaler) eller placebo under en vecka vardera, med en mellanliggande utsköljningsperiod på 3 5 veckor. I slutet av varje behandlingsperiod utsattes patienten för en allergenprovokation. Genomsnittliga FEV1-minskningen inom de två timmarna närmast efter provokationen (tidig reaktion) samt efter 2 12 timmar (sen reaktion) minskades av ciklesonid jämfört med placebo, från 0,426 l till 0,233 l för den tidiga reaktionen och från 0,443 l till 0,213 l för senreaktionen (P < 0,05). I en randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummystudie med cross-over design på 19 patienter med mild till måttlig astma, jämfördes fyra veckors behandling med ciklesonid 400 µg x 1 på morgonen med flutikason 125 µg x 2, båda i spray [18]. Primärt effektmått var hyperreaktivitet mätt med metacholinprovokation. Det förelåg ingen skillnad mellan grupperna. I en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind crossover-studie med två behandlingsperioder behandlades 24 symptomfria patienter (13 män och 11 kvinnor, medianålder 28 år) med anamnes på allergisk rhinit [10]. Patienterna fick antingen ciklesonid 200 µg/näsborre eller placebonässpray i sju dagar. De två behandlingsperioderna skildes åt av en minst 14 dagar lång utsköljningsperiod. Intranasal allergenprovokation utfördes de två sista dagarna före respektive behandlingsperiod samt på alla behandlingsdagar. Primärt effektmått var rhinitsymtom, sekundära effektmått var säkerhet och lokal tolerabilitet. Subjektiv symtomförbättring noterades från dag två, och luftflödet genom näsborrarna förbättrades signifikant från dag fem. Fas III En randomiserad, dubbelblind studie med parallella grupper omfattande totalt 209 astmatiker (114 män och 95 kvinnor; år, FEV1 i medeltal 77 procent av förväntat) genomfördes för att jämföra effekten av åtta veckors behandling med 200 µg ciklesonid givet i dosaerosol antingen som morgondos eller som kvällsdos [19]. Primär effektvariabel var veckogenomsnittet av morgon-pef. Morgon-PEF förändrades inte signifikant i den grupp som medicinerade på morgonen, medan den grupp som medicinerade på kvällen ökade sitt morgon-pef med l x min -1 (P < 0,005). Avseende effekter på FEV1, kvälls-pef och astmaexacerbationer verkade det inte föreligga någon skillnad mellan de två grupperna. Detsamma gällde symtom och användning av bronkdilatantia med snabbt tillslag. I en 12 veckor lång randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie med parallella grupper jämfördes ciklesonid 160 µg per dag i spray (n = 107) med ciklesonid 640 µg per dag i spray (n = 112) samt placebo (n = 110) [20]. Placebogruppen sjönk i såväl FEV1 som morgon-pef, medan ingen av ciklesonidgrupperna försämrades avseende dessa parametrar. Det förelåg ingen signifikant skillnad avseende effekt mellan de båda ciklesoniddoserna.

5 Det finns också kliniska prövningar där ciklesonid jämförs med budesonid, och öppna förlängningar med individualiserade ciklesoniddoser till en total studielängd på 52 veckor, men dessa föreligger ännu endast i abstractform [4] och är därför svåra att bedöma. Uppgifter om systemiska långtidseffekter vid behandlingstider över 52 veckor saknas ännu. 5(8) Biverkningar Enligt SPC är den vanligaste biverkningen paradoxal bronkospasm efter inhalation. Som mindre vanliga biverkningar nämns dålig smak i munnen, reaktioner inklusive torrhet i applikationsområdet, heshet, hosta efter inhalation samt hudutslag och eksem. Ingen av studierna var dimensionerade för att studera skillnader i biverkningsfrekvens. I fas II-prövningen på patienter med allergisk rhinit [10] noterades inga oönskade effekter som bedömdes ha samband med medicineringen. I Taylors studie (n = 29, 2 veckors behandling) [14] sågs inga skillnader mellan grupperna avseende oönskade händelser (adverse events) gentemot placebo. S- kortisol på morgonen mättes före behandling och efter två veckor, och uppvisade inga skillnader gentemot placebo för någon av ciklesonid doseringarna 50 µg x 2, 200 µg x 2 samt 800 µg x 2. I Larsens studie (n = 13, 1 veckas behandling) [17] rapporterade ingen patient någon biverkan under behandlingen med ciklesonid. Kortisolutsöndring i 24 timmars urin utvärderades i slutet av varje behandlingsperiod och justerades för kreatininutsöndring. Ingen signifikant skillnad sågs mellan placebogruppen och gruppen som fick ciklesonid 800 µg x 2 i sju dagar. I en placebokontrollerad, randomiserad, dubbelblind fyraperioders studie med vardera en veckas behandling [21] på 12 friska frivilliga män (21 28 år gamla) studerades påverkan på S-kortisol. Tre olika ciklesoniddoser användes, och resultatet redovisades som geometriskt medel för 24 timmar: 7,22 µg/dl för placebo, 6,75 µg/dl för 800 µg ciklesonid på morgonen, 7,08 µg/dl för 800 µg ciklesonid på kvällen samt 6,75 µg/dl för 400 µg ciklesonid två gånger dagligen. Tidsförloppet för kortisolinsöndringen påverkades inte heller av ciklesonidbehandlingen. Konklusionen blev, att behandling med 800 µg ciklesonid per dag under en vecka inte hade några kliniskt relevanta effekter på hypothalamus-hypofys-binjureaxeln, oavsett om dosen gavs morgon, kväll eller uppdelat på två doser morgon och kväll. Av de 209 patienter med astma, i studien av Postma et al, som behandlades med ciklesonid 200 µg/dag i åtta veckor [19] fick två patienter röstförändringar. De vanligaste biverkningarna som noterades under prövningen var emellertid övre luftvägsinfektion (6,7 %), astma (6,2 %) och bronkit (4,3 %). Även i denna studie mättes 24 timmars U-kortisol. Det förelåg ingen signifikant skillnad vare sig inom behandlingsgrupperna före och efter behandlingsperioden, eller mellan grupperna. Värden under det normala uppmättes hos 23 patienter vid baslinjen och 15 patienter efter behandlingsperioden i den grupp som fick ciklesonid på morgonen,

6 och hos 28 respektive 24 patienter före och efter behandlingsperioden i den grupp som fick ciklesonid på kvällen. I studien av Chapman et al [20] förelåg ingen signifikant skillnad vare sig gentemot placebo eller mellan de två doserna (160 µg x 1 respektive 640 µg x 1) av ciklesonid avseende S- samt 24 timmars U-kortisol. I den nio dagar långa studien av Derom et al [16] på 26 vuxna astmatiker noterades ingen signifikant minskning eller dosberoende effekt på 24-timmars plasmakortisol-auc av ciklesonid 320, 640 respektive 1280 µg per dag. Däremot noterades en signifikant minskning vid behandling med flutikason 440 samt 880 µg x 2. Ingen signifikant minskning av U-kortisol noterades heller för någon av ciklesoniddoserna, medan flutikason resulterade i en signifikant och dosberoende minskning av U-kortisol jämfört med placebo. 6(8) Således finns observationer beträffande serum- och urinkortisol som inte påvisar tydlig binjurebarkshämning med ciklesonid. Studierna är emellertid små, och de flesta av dem var inte designade med denna analys i åtanke. Stimuleringstester, såsom Synacthen-test kan förväntas utgöra känsligare mått på binjurebarkshämning. I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad tolvveckors studie av Lipworth et al [22] randomiserades 164 vuxna astmapatienter till ciklesonid 320 µg x 1, ciklesonid 320 µg x 2, och flutikason 440 µg x 2. Förändringarna i maximalt serumkortisol efter cosyntropintest (1 respektive 250 µg cosyntropin) samt i 24 timmars fritt urinkortisol var för båda ciklesonidgrupperna jämförbara med placebo. För flutikasongruppen sågs däremot en signifikant sänkning av S-kortisolnivåerna efter den högre cosyntropindosen samt i 24-timmars fritt urinkortisol. Oral candidiasis förekom hos 2,5 procent i den grupp som fick ciklesonid 320 µg/dag, 2,4 procent i gruppen som fick ciklesonid 640 µg/dag samt 22 procent i flutikasongruppen. Möjligen kan jämförelsedosen av flutikason misstänkas vara något hög. I ytterligare en randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummy studie med crossover design på vuxna astmatiker med medelsvår astma [23], jämfördes fyra veckors behandling med ciklesonid 1600 µg per dygn med fyra veckors behandling med flutikason 2000 µg per dygn. Effektmått var plasmakortisol svar på hcrf och metakolinreaktivitet, vilka båda anges som primära, samt de sekundära effektmåtten 10-timmars urinkortisol, utandat NO, lungfunktion, symtom och livskvalitet. Flutikason, men inte ciklesonid, hämmade svaret på hcrf samt minskade 10-timmars urinkortisol. Författarna noterar dock att även effekterna av flutikason på hypothalamus-hypofys-binjureaxeln var blygsamma i denna studie, och att deras kliniska signifikans var oklar. Såväl flutikason som ciklesonid minskade känsligheten för metakolin och reducerade nivåerna utandat NO. Ingen effekt sågs på andra sekundära effektmått. I en placebokontrollerad, dubbelblind studie med crossover design på 24 barn mellan 6 och 12 års ålder som behandlades med ciklesonid 40, 80 respektive 160 µg x 1 i tvåveckorsperioder [24], noterades på kort sikt ingen påverkan på underbenets tillväxthastighet. Inte heller noterades några signifikanta skillnader eller dosberoende effekter på urinkortisol.

7 7(8) Interaktioner, graviditet och ekonomi Inga interaktioner är beskrivna i litteraturen, men teoretiskt kan det tänkas att andra läkemedel som metaboliseras via samma leverenzymer, kanske huvudsakligen CYP 3A4, interagerar med ciklesonid. Information om ciklesonids eventuella effekter i samband med graviditet och amning saknas. Uppgifter om priser och kostnadseffektivitet saknas Eva Wikström Birgitta Norstedt Wikner Paul Hjemdahl leg. läk., med. dr specialistläkare professor Avd för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Referenser 1. Dent G. Ciclesonide (Byk Gulden). Current Opinion in Investigational Drugs 2002;3(1): Notis. Ciclesonide. [www] IMS (Intercontinental Marketing Services) Health Incorporated [hämtat ] Hämtat från , March Notis. Submits NDA to FDA for Asthma Drug Alvesco (ciclesonide). Pharmalicensing..com [www] Bridgehead International [hämtat ]. Hämtat från: 4. Reynolds NA, Scott LJ. Ciclesonide. Drugs 2004;64(5):511-9; discussion Rohatagi S, Arya V, Zech K, Nave R, Hochhaus G, Jensen BK, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of ciclesonide. J Clin Pharmacol 2003;43(4): Rohatagi S, Luo Y, Shen L, Guo Z, Schemm C, Huang Y, et al. Protein binding and its potential for eliciting minimal systemic side effects with a novel inhaled corticosteroid, ciclesonide. Am J Ther 2005;12(3): Derendorf H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to efficacy and safety. Respir Med 1997;91 Suppl A: Stoeck M, Riedel R, Hochhaus G, Hafner D, Masso JM, Schmidt B, et al. In vitro and in vivo anti-inflammatory activity of the new glucocorticoid ciclesonide. J Pharmacol Exp Ther 2004;309(1): Nave R, Bethke TD, van Marle SP, Zech K. Pharmacokinetics of [14C]ciclesonide after oral and intravenous administration to healthy subjects. Clin Pharmacokinet 2004;43(7): Schmidt BM, Timmer W, Georgens AC, Hilt M, Mattinger C, Wurst W, et al. The new topical steroid ciclesonide is effective in the treatment of allergic rhinitis. J Clin Pharmacol 1999;39(10): Mollmann H, Wagner M, Meibohm B. Pharmacokinetic and pharmacodynamic avaluation of fluticasone propionate after inhaled administration. Eur J Clin

8 Pharmacol 1998;53(6): SPC Alvesco. Läkemedelsverkets hemsida [www] [Hämtat ] Hämtat från Richter K, Kanniess F, Biberger C, Nave R, Magnussen H. Comparison of the oropharyngeal deposition of inhaled ciclesonide and fluticasone propionate in patients with asthma. J Clin Pharmacol 2005;45(2): Taylor DA, Jensen MW, Kanabar V, Engelstatter R, Steinijans VW, Barnes PJ, et al. A dose-dependent effect of the novel inhaled corticosteroid ciclesonide on airway responsiveness to adenosine-5'-monophosphate in asthmatic patients. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(1): Kanniess F, Richter K, Bohme S, Jorres RA, Magnussen H. Effect of inhaled ciclesonide on airway responsiveness to inhaled AMP, the composition of induced sputum and exhaled nitric oxide in patients with mild asthma. Pulm Pharmacol Ther 2001;14(2): Derom E, Van De Velde V, Marissens S, Engelstatter R, Vincken W, Pauwels R. Effects of inhaled ciclesonide and fluticasone propionate on cortisol secretion and airway responsiveness to adenosine 5'monophosphate in asthmatic patients. Pulm Pharmacol Ther 2005;18(5): Larsen BB, Nielsen LP, Engelstatter R, Steinijans V, Dahl R. Effect of ciclesonide on allergen challenge in subjects with bronchial asthma. Allergy 2003;58(3): Lee DK, Haggart K, Currie GP, Bates CE, Lipworth BJ. Effects of hydrofluoroalkane formulations of ciclesonide 400 microg once daily vs fluticasone 250 microg twice daily on methacholine hyper-responsiveness in mild-to-moderate persistent asthma. Br J Clin Pharmacol 2004;58(1): Postma DS, Sevette C, Martinat Y, Schlosser N, Aumann J, Kafe H. Treatment of asthma by the inhaled corticosteroid ciclesonide given either in the morning or evening. Eur Respir J 2001;17(6): Chapman KR, Patel P, D'Urzo AD, Alexander M, Mehra S, Oedekoven C, et al. Maintenance of asthma control by once-daily inhaled ciclesonide in adults with persistent asthma. Allergy 2005;60(3): Weinbrenner A, Huneke D, Zschiesche M, Engel G, Timmer W, Steinijans VW, et al. Circadian rhythm of serum cortisol after repeated inhalation of the new topical steroid ciclesonide. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(5): Lipworth BJ, Kaliner MA, LaForce CF, Baker JW, Kaiser HB, Amin D et al. Effect of ciclesonide and fluticasone on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in adults with mild-to-moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94: Lee DK, Fardon TC, Bates CE, Haggart K, McFarlane LC, Lipworth BJ. Airway and systemic effects of hydrofluoroalkane formulations of high-dose ciclesonide and fluticasone in moderate persistent asthma. Chest 2005;127(3): Agertoft L, Pedersen S. Short-term lower-leg growth rate and urine cortisol excretion in children treated with ciclesonide. J Allergy Clin Immunol 2005;115(5): (8)