VÅRDANDE KOMMUNIKATION I LIVETS SLUTSKEDE

Transkript

1 VÅRDANDE KOMMUNIKATION I LIVETS SLUTSKEDE En litteraturstudie ur sjuksköterskans perspektiv TINA PAINE REBECKA LINDH Akademin för hälsa, vård och välfärd Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Grundnivå 15 poäng Sjuksköterskeprogrammet VAE027 Handledare: Anna Bondesson, Agneta Mählqvist Examinator: Martina Summer Meranuis Datum:

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Patienter som vårdas i livets slutskede önskar att sjuksköterskan har goda förmågor i att kommunicera. Forskning visar att genom en fungerande kommunikation kan patientens värdighet och autonomi tas hänsyn till. Medan otillräcklig kommunikation kan leda till frustration, stress och osäkerhet hos patienten. Problem: Det sker ständigt missförstånd i kommunikationen mellan sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga vilket kan leda till en ökad oro, smärta och hjälplöshet hos patienten. Genom att beskriva sjuksköterskans kommunikation kan man se vilka faktorer som påverkar och vad som kan bidra till en vårdande kommunikation och främja hälsa. Syfte: Beskriva sjuksköterskans vårdande kommunikation med patienter och dess anhöriga i livets slutskede. Metod: Systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes. 11 kvalitativa artiklar analyseras enligt Evans (2002). Resultat: Vårdande kommunikation skapas genom en öppen kommunikation där sjuksköterskan skapar ett förtroende tillsammans med patienten och dess anhöriga är betydelsefullt. Svårigheter ses vid brist av tid, brist i kunskap och utbildning relaterat till sjuksköterskans kommunikation. Slutsats: Vårdande kommunikation är en resurs. Att vara lyhörd är en del av kommunikationen och sjuksköterskan bör ha kunskap i att tolka signaler från patienter. Nyckelord: bemötande, lyhördhet, palliativ vård, systematisk litteraturstudie, tillit.

3 ABSTRACT Background: The desire of patients is for nurses to possess great communication skills. Research shows that the patients autonomy and dignity can be better cared for through communication. Insufficient communication can result in frustration, stress and insecurity. Problem area: Misunderstandings often occur in communication between nurse, patients and their relatives. This results in suffering and a feeling of helplessness among the patients. By describing the communication of the nurse influencing factors in the communication can be identified to benefit good nursing. Purpose: Describe the caring communication of the nurse with the patient and their relatives. Method: The method used was a systematic literature review with a descriptive synthesis/composition. 11 quantitative articles have been reviewed according to Evans (2002) model. Result: An open communication where the nurse gains trust from the patients and their relatives is important. Difficulties can be seen when the nurse lacks of time, knowledge and education related to the communication with the patients. Conclusion: Communication is a resource. To be perceptive is part of the communication and it is important the nurse possesses these skills. Keywords: care, palliative care, perceptive, systematic literature review, trust

4 INNEHÅLL 1 INLEDNING BAKGRUND VÅRDVETENSKAPLIGT PERSPEKTIV Vårdande kommunikation CENTRALA BEGREPP Vård i livets slutskede Kommunikation Anhöriga SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR ENLIGT STYRDOKUMENT TIDIGARE FORSKNING Kommunikation i livets slutskede ur patientens perspektiv Kommunikation i livets slutskede ur anhörigas perspektiv PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Datainsamlingsmetod och Urvalskriterier Genomförande och dataanalys Etiska överväganden RESULTAT KOMMUNIKATION SOM RESURS Sjuksköterskans verbala kommunikation Sjuksköterskans icke-verbal kommunikation Sjuksköterskans kommunikation med anhöriga Hinder i kommunikationen Bristande tid och lyhördhet hos sjuksköterskan Bristande kunskap och utbildning DISKUSSION Resultatdiskussion...17

5 6.2 Metoddiskussion Etisk diskussion SLUTSATSER Fortsatt forskning...22 REFERENSLISTA BILAGA 1 ARTIKELMATRIS BILAGA 2 SÖKMATRIS BILAGA 3 SBU GRANSKNINGSMALL

6 1 INLEDNING Döden är någonting som varje människa kommer att möta. Varje år avlider människor i Sverige och en stor del av dessa avlider efter att ha vårdats på sjukhus. Många människor upplever en rädsla och oro inför döden. Sjuksköterskan har en stor inverkan på hur dessa patienter kommer att uppfatta sin sista tid i livet. Patienter och dess anhöriga upplever ofta en rädsla och en osäkerhet vilket innebär att kommunikationen är extra betydelsefull. Den vårdande kommunikationen används för att skapa en interaktion och tillit mellan sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga. Genom kommunikationen skapas en vårdrelation som underlättar för sjuksköterskan att kunna tillgodose en god omvårdnad i livets slutskede. Ämnet till kommande examensarbete efterfrågades av Mälarsjukhuset i Eskilstuna där intresse finns att få ökad kunskap om sjuksköterskans kommunikation i livets slutskede. Inspirationen till examensarbetet kom under ett seminarium där medverkande studenter delade med sig av svårigheter som upplevts under den verksamhetsförlagda utbildning på bl.a. palliativ avdelning. Studenter upplevde att vissa situationer var svårhanterliga och att en tydlig och bra kommunikation hade underlättat. Kommunikationen är en viktig del av att vara sjuksköterska men väldigt lite i utbildningen handlar om kommunikation. Intresse väcktes för kommunikation med fokus på livets slutskede då vi upplevde att det finns aspekter som kan förbättras. Vi ville utöka kunskapen kring sjuksköterskans kommunikation med patienter och dess anhöriga i livets slutskede. 2 BAKGRUND Bakgrunden inleds med att beskriva den vårdvetenskapliga teori som används, därefter beskrivs definitioner av begreppen vård i livets slutskede och kommunikation. Därefter beskrivs sjuksköterskans arbete enligt styrdokument samt tidigare forskning och avslutningsvis presenteras problemformuleringen. 2.1 VÅRDVETENSKAPLIGT PERSPEKTIV Det teoretiska perspektivet som används är Fredrikssons (2003; 2012) teori om begreppet vårdande kommunikation. Fredrikssons teori passar arbetets syfte samt ger kunskap om hur samtal mellan sjuksköterska och patient kan lindra lidande. Fredriksson använder sig av begreppet vårdare i beskrivningen av vårdande kommunikation, i detta examensarbete används begreppet sjuksköterska. Fredriksson synliggör även relationen mellan 1

7 kommunikation och vård, samt beskriver hur samtal är ett medel för kommunikation. Teorin kommer senare att användas i resultatdiskussionen och diskuteras mot resultatets innehåll Vårdande kommunikation Fredriksson (2012) beskriver att den vårdande kommunikationen är uppdelad i tre väsentliga begrepp som är den; relationella kommunikationen, den narrativa kommunikationen och den etiska kommunikationen. Dessa tre begrepp förklaras vidare i nedanstående text. Den relationella kommunikationen innebär förhållandet som visas mellan sjuksköterska och patient och består av vikänsla. Det kan liknas det möte som uppstår mellan sjuksköterskan och patienten. Genom gemenskap är det sjuksköterskans ansvar att bjuda in patienten till en gemenskap där lidandet kan upplevas som uthärdligt. Sedan skapas en relation mellan patient och sjuksköterska. Relationen utgör ett symboliskt rum där samtalet hålls. Att lyssna är något annat än att höra och innebär att lyssna precis till vad patienten säger. För att kunna lyssna krävs tystnad. Det innebär inte att bara vara tyst utan att även tysta sina tankar. Detta görs genom reflektion, tolkning och förståelse som används för att bekräfta patienten. Bekräftelsen bygger på att sjuksköterskan stiger in i patientens värld och möter lidandet utan att påverkas av sina egna känslor. Sjuksköterska ska även ge patienten tid och plats att finna sin egen tolkning av upplevelsen. Närvaro är en förutsättning för att kunna lyssna. Närvaro grundar sig på sjuksköterskan uppmärksamhet och ett svar på patientens behov. Om patienten accepterar sjuksköterskans närvaro skapas en plats där patienten kan vara i djup kontakt med sitt lidande, dela det med en annan och finna en egen väg framåt. När lidandet är outhärdligt är det svårt att vara närvarande. Beröring sker både i den fysiska och den känslomässiga dimensionen. När sjuksköterskan blir berörd av patientens lidandeberättelse väcks medlidande (Fredriksson, 2012). Den relationella kommunikationen är en öppning till den narrativa kommunikationen (Fredriksson, 2003). Den narrativa kommunikationen innefattar lidande, berättelse och förståelse. Den emotionella kommunikationen hör till till den narrativa kommunikationen då den innefattar att visa patient att den är förstådd samt genom förståelsen utgöra ett stöd via tröst tillit och respekt. Lidandet i den narrativa kommunikationen visar sig genom att lidandeberättelsen kommer från patienten. Det som sker då är att nutid, framtid och patientens historia binds ihop för sjuksköterskan. Det skapas en medvetenhet som samtidigt ger ett tillfälle att ge uttryck för sitt lidande. Förståelse utgår från lidandeberättelsen och patientens förståelse av denna (Fredriksson, 2012). Den första fasen som är att berätta berättelser innebär att hjälpa patienten formulera problemet. I berättelsen kan patienten söka svar på frågorna som varför just jag och varför just nu? Dessa frågor uppstår för att förstå varför lidandet har uppstått. När detta är gjort framkommer behovet av vad patienten önskar och behöver. Att skapa en lidandeberättelse syftar till att ordna händelser i tiden. Lidandeberättelsen följer händelseförloppet och skapar en reflektion där patienten kan skapa mening i lidandet. Den emotionella kommunikationen ger patienten möjlighet att bättre hantera sin situation och den består av tröst, tillit och respekt (Fredriksson, 2012). Genom att patienten får förståelse för hur handlingar och händelser hänger ihop med varandra ges en viss kontroll över händelseförloppet. Sist återknyts livsberättelsen. Detta görs i syfte till att belysa vad som är meningen med lidande, vad som är berättelsens poäng och vad man kan lära av den (Fredriksson, 2003). 2

8 Den etiska kommunikationen grundar sig på att det finns en balans mellan sjuksköterskan och patienten som är byggd på respekt och samtidigt får patienten en möjlighet att bygga upp sin självkänsla (Fredriksson, 2003). Det kan ske konflikter i den etiska kommunikationen när informationen inte är jämlik mellan sjuksköterska och patienten. Sjuksköterskan strävar efter att göra gott till patienten medan patienten som lider av sin situation själv har rätten att bestämma över sitt liv (Fredriksson, 2012). 2.2 CENTRALA BEGREPP Nedan definieras begrepp av stor relevans och betydelse för arbetet. Vad som avses med vård i livets slutskede och kommunikation. Sist beskrivs definitionen av begreppet anhöriga. Begreppen är återkommande och definitioner är till för att öka förståelsen för läsaren Vård i livets slutskede Vård i livets slutskede innebär när punkten är nådd i behandling då den inte längre har någon kurativ funktion utan det görs en övergång till lindrande vård. Vård i livets slut är en del av palliativ vård och beskrivs vara uppdelad i faser; initial (palliativ vård) och sen fas (vård i livets slut). Ställningstagande mellan den tidiga och sena fasen görs genom ett brytpunktsamtal och detta sker mellan patient, närstående och vårdpersonal. Det huvudsakliga målet i vård i livets slutskede är inte längre att ge livsförlängande behandling utan målet är lindrande omvårdnad (Socialstyrelsen, 2013). Den palliativa vården grundar sig på fyra hörnstenar; symtomlindring, anhörigstöd, samarbete i vårdteamet och kommunikation. Symtomlindring består av hela människan i dess fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Den andra hörnstenen är anhörigstöd vilket syftar till de anhörigas behov av stöd genom hela vårdprocessen. Den tredje hörnstenen är samarbetet i vårdteamet som ska omfatta läkare och sjuksköterska. Den sista hörnstenen är kommunikationen. Kommunikationen är en grundläggande del inom den palliativa vården (Svenska palliativregistret, 2015). Att vårda patienter i livets slutskede ställer stora krav på professionell kompetens hos alla som ingår i vårdteamet. Det är nödvändigt för sjuksköterskan att uppmärksamma de fysiska, psykiska, sociala och existentiella konsekvenserna och även stödet till patientens närstående. Sjuksköterskan bör ha kunskaper i hur den psykiska, sociala och existentiella smärtan kan uppträda och uttryckas. Den psykiska smärtan kan innebära att patienten går in i förnekelse, en depression, ångest och/eller uppgivenhet medan den sociala smärtan kan uppträda som sorg över saker som redan inträffat eller förluster som kommer att komma. Den andliga existentiella smärtan hör ihop med tankar om livets mening och lidandet samt rädslan inför döden (SOU, 2000:6) Kommunikation Nationalencyklopedins definition på kommunikation härstammar från latinets ord communicaʹtio som betyder ömsesidigt utbyte, ordet kommer även från commuʹnico som betyder att göra gemensamt, låta få del i, få del av, meddela. NE:s vidare definition av begreppet anger även det primära behovet som människan har av att kommunicera redan sen födseln och dess tillfredställelses betydelse för psykisk, social och kulturell utveckling. Inom lingvistiken delas informationen upp mellan verbal kommunikation och icke-verbal 3

9 kommunikation. Definitionen av begreppet icke-verbal kommunikation är kommunikativa signaler som inte förmedlas genom exempelvis tal eller i skrift (Nationalencyklopedins NE, 2017). En icke-verbal kommunikation kan vara en individs kroppsspråk, ögonkontakt eller ansiktsuttryck (Eide & Eide, 2009). Kroppsspråket visar vad en människa tänker eller känner utan att behöva använda ord (Nationalencyklopedins NE, 2017). Sjuksköterskans kommunikation är yrkesrelaterad och ingår i de fyra palliativa hörnstenarna. Kommunikation samt relation beskrivs som den viktigaste hörnstenen då den övriga vården inte anses fungera utan kommunikation (Strang, 2012). Kommunikationen måste vara byggd på yrkeskunskap och vara stärkande. Den ska finnas som hjälp för patienter, anhöriga och kollegor som behöver den (Kirkevold, 2000). En viktig del i den vårdyrkesrelaterade kommunikationen är att vara ett stöd för patienten. Viktiga aspekter i den vårdande kommunikationen är att vara patientinriktad, den ska bygga på respekt, kunna lyssna, ha en öppenhet, tillit och trygghet (Eide & Eide, 2009) Anhöriga Begreppet anhörig används inte konsekvent inom lagtexterna och hur begreppet anhörig definieras beror på sammanhanget (Socialstyrelsen, 2017). Anhöriga benämns av Socialstyrelsen (2016) som personer inom familjen eller en nära släkting som vårdar eller stödjer en närstående. Anhöriga innefattar oftast föräldrar och vuxna barn men kan även innebära någon utanför familjekretsen som en vän eller granne. 2.3 SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR ENLIGT STYRDOKUMENT Ett av de viktigaste verktygen och en grundläggande tillgång är sjuksköterskans kompetens. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning beskriver att sjuksköterskans kompetens innefattar ett helhetsperspektiv på patientens situation, detta innefattar kunnande om komplexa problem och behov som innefattar bland annat kommunikation, kognition, andning, cirkulation m.m. (Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2017). Detta går i enlighet med de social styrelsens föreskrifter hävdar att de individuella medicinska, psykologiska, sociala aspekter och insatser är viktiga för att vården ska bli så bra som möjligt (SOSFS 2005:27). Kommunikationen bör ske på ett respektfullt och empatiskt sätt på så sätt ska sjuksköterskan kunna ge stöd, vägledning och därmed vara delaktig i patientens vård och behandling. Grunden för en god omvårdnad kräver en god kommunikation mellan patient och sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2006). Lagen kräver att hälso- och sjukvårdsverksamhet bland annat ska stärka och tydliggöra patientens ställning, främja patientens delaktighet, integritet och självbestämmande (Patientlagen, 2014:821). Patienten skall ges en individuell anpassad information om sitt hälsotillstånd även om metod, undersökning, vård och de behandlingar samt alternativ som finns. Vårdplaneringen ska anpassas och samordnas så att patienten får en individuell vårdplan och vård ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet samt tillgodose patientens behov av trygghet. Denna lag innefattar även att där vård bedrivs ska det finnas rätt verktyg och utrustning för att kunna ge den bästa vården (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30). Flera kommuner i Sverige har tillsammans med landsting och regioner genomfört utbildningar i palliativ vård. Trots detta finns det en bristande kunskap i vårdfrågor, etik och bemötande. Detta anses vara ett påtagligt problem (Socialstyrelsen, 2006). 4

10 2.4 TIDIGARE FORSKNING Tidigare forskning som presenteras är uppdelat i två delar. Först presenteras tidigare forskning kring patientens upplevelser och behov av kommunikation i livets slutskede. Därefter beskrivs upplevelser och behov av kommunikationen hos anhöriga och närstående till patienten Kommunikation i livets slutskede ur patientens perspektiv Det är många patienter i olika åldrar med olika livserfarenheter som idag vårdas i livets slutskede. Patienter inom den palliativa vården är unika individer med unika behov och genom en fungerande kommunikation kan patientens behov tillgodoses och patientens värdighet samt autonomi kan tas hänsyn till (Kelley & Morrisons, 2015). Patienter önskar i den vårdande stunden att sjuksköterskan har skicklig förmåga att kommunicera. De anser att det är viktigt att sjuksköterskan är angelägen, empatisk och inte har bråttom under kommunikationen. De vill även gärna få bekräftat att sjuksköterskan har tystnadsplikt (Kim, Heerey, & Kols, 2008). Patienter i livets slutskede upplever kommunikationen som både positiv och negativ. Kommunikationen kan leda till hopp, ökad känsla av kontroll, minskad ångest/oro, ökat förtroende och möjlighet till att planera sin framtid. Otillräcklig kommunikation kan istället leda till frustration, stress och osäkerhet hos patient (Innes & Payne, 2009). Det kan vara svårt att kommunicera med patienter som precis mottagit ett dåligt besked angående sin sjukdom. Patienter kan reagera med olika försvarsmekanismer som kan vara förnekelse, isolering av känslor och rationalisering. Det innebär att patienter bortförklarar tydliga sjukdomssymtom som mindre allvarliga åkommor (Cullberg, 2007). Behovet av en tydlig kommunikation är viktigt för om informationen inte motsvarar sanningen kan detta leda till ångest, depression och höga doser av smärtlindring hos patienten. Om sjuksköterskan undviker eventuella stressfyllda besked får inte patienten möjligheten att berätta om sin rädsla, oro och ångest och patienten kan då isolera sig själv och övertyga sig om att gå en hemsk väg till mötes (Fallowfield, Jenkins & Beveridge, 2002). Det sker ständigt missförstånd i kommunikationen vid samtal mellan patienter och vårdpersonal när det kommer till sjukdom, prognos och behandling. Konsekvenserna av otillräcklig kommunikation när det gäller information kring livets slutskede kan leda till ett minskat förtroende för sjuksköterskan men även en känsla av övergivenhet hos patienten. Patienter i livets slutskede har ett stort behov av information när det kommer till prognos och diagnos men denna typ av information missförstås ofta (Hancock et.al., 2007). Informationen om diagnos och prognos är ofta svår att ta till sig för patienter i livets slutskede och kommunikationen hindras ofta då patienten står inför en obotlig sjukdom. Detta kan leda till att patienter misstolkar informationen som ges (Innes & Payne, 2009). Brister som sker i kommunikationen som rör prognosen kan ofta leda till negativa resultat för patienter (McLennon, Lasiter, Miller, Chamness & Helft, 2013). Många patienter visar ändå acceptans och ett lugn över sin diagnos. Men det kan vara stor skillnad på kunskapsnivåerna kring diagnos och behandling. En del patienter visar förvåning över sjukdomsdiagnosen medan andra är införstådda med den. Detta kan bero på tidigare hälsoanamnes (Löfmark & Nilstun, 2000). Patienten i livets slutskede är i behov av någon som tar sig tid och lyssnar på deras oro och samtidigt visar empati och fysisk kontakt. Patienter uppskattar när deras känslor blir bekräftade tillsammans med hopp och ärlighet då informationen delges (Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2009). Det finns varierande attityder hos patienten kring kommunikation i livets slutskede. Vissa patienter ser 5

11 kommunikationen som tillfredsställande och stöttande medan andra vill inte alls samtala om den. Vissa begränsar istället sin tid och antal personer att prata med. Men en öppen kommunikation är värdefull och ofta speciell inom familjen (Goldsteen, Houtepen, Proot, Abu-Saad, Spreeuwenberg, & Widdershoven, 2006). Kommunikationen har visat förbättra hälsan hos patienten genom att fungera som ett terapeutiskt redskap. Ifall patienten får lov att uttrycka sitt perspektiv och genom att få medkänsla har kommunikationen visat sig vara en väg till förbättrad hälsa. Genom empatisk kommunikation kan symtom som smärta påverkas till det bättre (Street, Makoul, Arora & Epstein, 2009) Kommunikation i livets slutskede ur anhörigas perspektiv Patientens anhöriga befinner sig ofta i en svår livssituation. Att vara anhörig till en person i livets slutskede kan vara den anhörigas första verkliga möte med döden. Detta är en unik situation med mycket känslor och tankar hos den anhöriga (Andershed, 2004). Anhörigas oro kan ofta vara större än patientens och det finns samband mellan patientens fysiska symtom och anhörigas ångestnivå. Det innebär att ju sämre symtomkontroll patienten har desto mer oro kan anhöriga uppleva. Detta har även visat sig höra ihop med kommunikationen mellan anhöriga och patienten. Ju sämre kommunikation det är mellan anhöriga och patient desto mer ångest upplever anhöriga. Därför är det viktigt att optimera behandlingen av symtom hos patienten och underlätta kommunikationen mellan anhöriga och patienten. Det är vanligt att anhöriga upplever känslor som maktlöshet och har då ett behov att förstå varför patienten har drabbats av sjukdom. Att uppleva känslor som otillräcklighet hos anhöriga är också vanligt (Milberg, 2005). Det uppkommer ofta existentiella frågor som anhöriga behöver ha svar på men som är svåra att besvara. Anhöriga upplever ofta en ökad sårbarhet i samband med livets slutskede. Detta kan leda till att anhöriga ofta blir nedstämda vilket bidrar till negativa känslor som oro, ångest, hjälplöshet och osäkerhet. Därför känner anhöriga ofta behovet utav kommunikation som viktigt för att kunna få en bättre förståelse av omvårdnaden hos patienten i livets slutskede. Anhöriga känner ofta ett starkt behov till att vara närvarande under den allra sista tiden i patientens liv. Att få möjlighet att säga farväl och få ett avslut anses vara viktigt för anhöriga (Mok, Chan, Chan & Yeung, 2003). En förtroendefull relation med sjuksköterskan upplevs vara positiv för de anhöriga och även att anhöriga och sjuksköterskan har en gemensam syn på omvårdnaden (Andershed, 2004). Det finns flera fördelar med att stötta anhöriga till patienter som är i livets slutskede som sjuksköterska. Det är viktigt att anhöriga har möjlighet att lära sig om de fysiska och psykosociala förändringarna som kan förväntas när döden av en närstående närmar sig (Mok, Chan, Chan & Yeung, 2003). Anhöriga har ofta ett behov av att vara välinformerad om diagnos och prognos men även att vara delaktig i beslut som rör vården. En del patienter vill inte att anhöriga ska ta del av all information medans andra vill delge allt. Då det kommer till viktiga samtal som handlar om diagnos och behandling behöver både patienten och anhöriga vara redo för detta samtal (Clayton, Butow & Tattersall, 2005). Ett ökat stöd och en ökad förståelse kan komma att hjälpa de anhöriga att undvika scenarion där de känner sig oförberedda. Det kan annars gå ut negativt över patienten (Steinhauser mfl, 2000). Anhöriga upplever ofta en osäkerhet kring hur de ska hantera situationen och prata om sina känslor med den döende patienten. Anhöriga är då i behov av kontinuerlig information då de ofta känner ett behov av en bra förståelse för omvårdnaden (Gunnarsson, 2007). 6

12 Kommunikationen är en central del av vården i livets slutskede och det är viktigt att anhöriga får individanpassad information och hjälp att se möjligheter för att kunna göra gott för patienten (Milberg, 2005). 2.5 PROBLEMFORMULERING Tidigare forskning och litteratur visar att patienter som befinner sig i livets slutskede ofta har svårt att ta till sig information, vilket även gäller anhöriga. Det sker ständigt missförstånd i kommunikationen mellan sjuksköterskan, patienten och anhöriga. Detta kan upplevas problematisk och som ett hinder för alla involverade parter. Dessa hinder kan leda till en ökad smärta, oro och minskat förtroende för sjuksköterskan där patienten känner sig övergiven. Anhöriga och närstående upplever ofta maktlöshet och otillräcklighet vilket även det kan bidra till oro, ångest, hjälplöshet och osäkerhet. Anhörigas upplevelser kan påverka patienten, det är därför viktigt för sjuksköterskan att underlätta kommunikationen mellan patienten och anhöriga genom den vårdande kommunitationen. För att kunna tillgodose patientens behov och främja hälsa är kommunikationen mellan sjuksköterska, patient och anhöriga betydelsefull. Sjuksköterskan ska ge patienten utrymme i kommunikationen så att de kan delge sin livsberättelse och få möjlighet att uttrycka sina känslor utan att känslorna värderas. Detta skapar en förbindelse mellan sjuksköterskan och patienten som resulterar i ömsesidig respekt och leder till upplevelse av värdighet och autonomi hos patienten. Eftersom patienten och anhöriga kan uppleva kommunikationen som otydlig och att det ofta sker missförstånd är det intressant att utöka kunskap om sjuksköterskans vårdande kommunikation med patienten och anhöriga i livets slutskede. Detta för att få en djupare förståelse för hur kommunikationen mellan sjuksköterska, patienten och anhöriga kan användas för att bidra till en god omvårdnad. 3 SYFTE Syftet är att beskriva sjuksköterskans vårdande kommunikation med patienter och dess anhöriga i livets slutskede. 4 METOD Metoden för denna systematiska litteraturstudie är en beskrivande syntes med utgång från Evans (2002) metod för innehållsanalys, vilket innebär att det görs en sammanställning av redan publicerade kvalitativa studiers resultat. En kvalitativ ansats valdes för att skapa en förståelse utifrån upplevelser, behov och förväntningar som uppkommer i den kvalitativa forskningen i enlighet med Friberg (2012). Syftet med kvalitativ forskning är att skapa en 7

13 förståelse för ett fenomen genom att studera människors upplevelser av det (Polit & Beck, 2012). Det finns två tillvägagångssätt för att analysera kvalitativa artiklar och de är beskrivande (induktiv) och tolkande (deduktiv) syntes. Genom att använda en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes ges möjlighet till en djupare förståelse för ämnet som ska studeras. Den beskrivande syntesen genomgår fyra olika steg som är; steg ett att samla in data, steg två; identifiera nyckelfynd, steg tre; sammanställa och göra en jämförelse av teman från tidigare studier och slutligen i det sista steget beskrivs sedan fenomenet (Evans, 2002). Då flera studier som handlar om samma fenomen sammanställs så skapas en sammansatt kunskap om ett specifikt fenomen (Friberg, 2012). 4.1 Datainsamlingsmetod och Urvalskriterier Vid artikelsökningen användes Mälardalens Högskolas biblioteksdatabas Cinahl plus som lämpar sig för sökning av artiklar i det vårdvetenskapliga ämnet och har ett brett utbud av vetenskapliga artiklar skrivna på engelska detta enligt Mälardalens högskolas bibliotek. De olika MeSH termer som användes i olika kombinationer var; Nurse, communication, terminally ill patients och terminal care. Dessa begrepp användes i olika kombinationer även med boelska operatorer AND och OR. Eftersom examensarbetet skrivs inom huvudområdet vårdvetenskap har sökord som nurses attitudes, nurses-patients relations, experiences och factors används för att finna artiklar om sjuksköterskans upplevelse. För att avgränsa sökningen och få den mer mot vårt valda ämnesområde har medicinska sökord används som death in old age, nurses psychosocial factors och coping evaluation. Vid sökningarna gjordes avgränsningar som var; Peer reviewed, English language och publicerade mellan år Antalet sökträffar kan ses i bilaga 1. En vårdvetenskaplig artikel ska innehålla, titel, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenslista och vara vetenskapligt granskad. Kvalitativa studier innefattar bland annat upplevelser och behov hos tex sjuksköterska, patient och dess anhöriga (Friberg, 2012; Polit & Beck 2014). Därför består urvalet av 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Inklusionskriterierna vilket innebär kriterier för att en text ska behållas för analys var att artiklarna skulle ha relevans för studiens syfte, innefatta kommunikation och vård i livets slutskede, att den är publicerad efter år 2000 för att innefatta aktuell forskning globalt. Artiklarna ska vara skrivna på engelska och vara vårdvetenskapliga. Exklusionskriterier var artiklar med kvantitativ struktur, litteraturöversikter som metod samt fokuserade på barn. Inledningsvis söktes artiklar där en specifik sjukdom inte var ett sökord, men då detta begränsade sökningen valdes det att inkludera artiklar där diagnos angavs t.ex. cancer. Detta resulterade i 37 olika sökträffar. Sökningen innefattade patienter med olika diagnoser och sjukdomar. Artiklar som innehöll upplevelser av vård med olika diagnoser kan skapa ett bredare perspektiv på grund av att upplevelser kan variera vid olika sjukdomar och tillstånd. Av sökträffarna lästes 32 abstract för att skapa en övergripande bild av artiklarnas innehåll. Dessa artiklar lästes eftersom de uppfyllde inklusionskriterierna. När abstract lästs valdes 25 stycken artiklar som ansågs vara relevanta för syftet. Vid kvalitetsgranskningen utifrån SBU:s granskningsmall (2014) valdes 11 av de 25 artiklarna ut. 14 artiklar valdes bort på grund av att de inte höll tillräckligt god kvalitet. Detta berodde på att de hade en bristande beskrivning av metoden och resultatet eller att de inte hade en tydlig beskrivning av studiens deltagare. En artikel valdes bort på grund av att strukturen skiljde sig mycket från alla andra artiklar 8

14 och saknade bland annat abstract. 11 artiklar som besvarade syftet och som uppfyllde krav i kvalificerad granskning valdes ut och dessa användes till analysen. Det var 21 granskningsfrågor som användes och för varje fråga som artikeln svarade ja på fick den ett poäng. Totalt kunde en artikel få max 21 poäng. Gränsen för hög kvalitet sattes till poäng, medel och låg 0-14 poäng. Exempel på frågor som användes vid kvalitetsgranskningen är om studien utgår från en väldefinierad problemformulering/ frågeställning, är urvalet relevant, är analysen tydligt beskriven och är resultatet tydligt beskrivet. Granskningsmallen kan ses i sin helhet i bilaga Genomförande och dataanalys I dataanalysen användes Evans (2002) beskrivande syntes vilket innebär att en sammanfattning av tidigare forskning utförs som sedan presenteras utan att omtolka resultatet i artiklarna. Analysmetoden handlar om att skapa en helhetsbild över artiklarnas innehåll som sedan bildar en ny helhet som skapar resultatet. Delarna från varje artikels resultat bildar subteman som skapar huvudteman. Artiklarna är skrivna på engelska och för att underlätta analysen så användes ett lexikon på internet. Analysmetoden genomförs i fyra olika steg enligt Evans (2002) beskrivning. Det första steget är att hitta relevanta artiklar som passar till studiens syfte. De 11 artiklar som valdes markerades med nummer 1-11 för att underlätta analysarbetet. I det andra steget i analysmetoden ska valda artiklar läsas ett flertal gånger. Detta görs för att inget relevant som är relaterat till syftet ska förbises. När artiklarna granskas läggs fokus på artiklarnas resultat för att finna nyckelfynd. 167 stycken nyckelfynd identifierades. När nyckelfynden från varje artikel framkom sattes respektive siffra framför nyckelfyndet. Detta underlättade arbetet med att hålla isär artiklarna. Ett dokument i datorn skapades med en lista över samtliga nyckelfynd för att göra det enklare att skapa en överblick. I det tredje steget urskiljs likheter och skillnader genom att sammanställa alla nyckelfynd och för att skapa en överblick över alla artiklars resultat. Likheterna från nyckelfynden kopplas sedan ihop och skapar då ett tema. Under huvudtemat infogades sedan de valda subteman. Dessa byggde på reflektioner om bakomliggande meningar som bildar huvudtemat. I det sista fjärde steget visades resultatet i form av en beskrivning av fenomenet. I artiklarna söktes text som innehöll nyckelfynden till teman och subteman för att säkerställa att inga egna tolkningar görs. Genom nyckelfynden framkom två huvudteman med fem subteman. Dessa blev grunden för den beskrivande syntesen. De två huvudteman som framkom är Kommunikation som resurs och Hinder i kommunikationen. Under dessa skapades det tre respektive två subteman: Sjuksköterskans verbala kommunikation, sjuksköterskans icke-verbala kommunikation och sjuksköterskans kommunikation med anhöriga som hör till Temat Kommunikation som resurs. De två subteman som följer är Bristande tid och lyhördhet hos sjuksköterskan och Bristande kunskap och utbildning som hör till Temat Hinder i kommunikationen. I figur 1 presenteras exempel på nyckelfynd. 9

15 Figur 1 Exempel på nyckelfynd, subteman och teman Nyckelfynd Subtema Tema Patients and relatives gave information, thanks, and feedback on care. Sometimes they were identified as the only source of guidance (Hopskinson,Hallet & Luker, 2004.p.128) the importance the patients attached to the presence of the nurse, particularly when they were feeling low or upset. Several patients described how nurses spending time with them and even anticipating their needs made them feel comforted and supported (Johnston & Smith, p.705) I could share my feelings with my nurse. Before I worried a lot, but now I am much more at ease with myself. I know that whatever is going to happen, I can approach the nurse, who is a reliable person. (Mok & Chi Chiu, p.480) Even when nurses do not talk to dying patients, they are communicating with them by transmitting non-verbal messages (Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004.p.146) the capability to listen, to keep silence by the bedside, to hold the hand ( Trovo de Araujo, da Silva & Francisco, 2004.p.156) allowing silence, rather than filling the void with questions or comments, gives patients the opportunity to elaborate on their thoughts in an unhurried or directed way (Keall, Clayton & Butow s.3200) Sjuksköterskans verbala kommunikation Sjuksköterskans icke-verbala kommunikation Kommunikation som resurs 4.2 Etiska överväganden Sandman och Kjellman (2013) beskriver att en etisk studie ska uppfylla tre villkor: att den handlar om väsentliga frågor, att den har god vetenskaplig kvalitet och genomförs på ett etiskt sätt. (s.319). Detta examensarbete har utgått från de etiska riktlinjerna i Forskarnas etik (2016). All forskning bör vara av god kvalitet och vara moraliskt försvarbart. Samtliga artiklar till analysen var godkända av etisk kommitté och de är peer reviewed vilket innebär att alla artiklar är vetenskapligt granskade och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Forskningens resultat ska inte styras av egna värderingar i den mån det går utan neutrala ställningstaganden kommer att tillämpas. Det är inte tillåtet att hitta på egen information eller att förvränga det som redan är skrivet (Forskarens etik, 2016). För att nå detta gick författarna av detta examensarbete in i ett neutralt ställningstagande för att på bästa sätt få fram ett trovärdigt resultat. Författarna hade hela tiden syftet klart för sig och på det sättet kunde det väsentliga från varje artikel fås fram. Enligt Polit & Beck (2012) behövs det koncentration och energi för att samla in kvalitativ data och denna process kan ha en känslomässig påverkan oavsett vilken typ av data man samlar in. 10

16 5 RESULTAT Detta examensarbetes resultat visar att en öppen kommunikation där sjuksköterskan skapar ett förtroende tillsammans med patientens och dess anhöriga är betydelsefull för den vårdande kommunikationen. Även kunskapen att lyssna och bara finnas för patienten i den icke-verbala kommunikationen beskrivs som betydelsefullt och vårdande för patienten. Att involvera och ta hand om anhöriga framkommer också som en viktig del, att sjuksköterskan skapar en relation med anhöriga och använder sig av anhöriga i patientens omvårdnad. Det framkommer även svårigheter i kommunikationen som brist av tid och brist i kunskap och utbildning relaterat till sjuksköterskans kommunikation i livets slutskede. Två teman och fem subteman presenteras här nedan i figur 2. Figur 2- Tabell över teman och subteman. Tema Kommunikation som resurs Hinder i kommunikation Subtema Sjuksköterskans verbala kommunikation Sjuksköterskans icke-verbala kommunikation Sjuksköterskans kommunikation med anhöriga Bristande tid och lyhördhet hos sjuksköterskan Bristande Kunskap och utbildning 5.1 KOMMUNIKATION SOM RESURS Under temat kommunikation som resurs har tre subteman utvecklats, Sjuksköterskans verbala kommunikation, sjuksköterskans icke-verbal kommunikation och sjuksköterskans kommunikation med anhöriga. Dessa härleds till kommunikationens betydelse i livets slutskede utifrån sjuksköterskans perspektiv. Det handlar om att sjuksköterskan skapar en relation till patienten genom att lyssna och finnas där för patienten. Detta möjliggör en öppen kommunikation där sjuksköterskan kan tillgodose patientens behov. Anhörigas delaktighet i omvårdnaden handlar om hur patienten påverkas av anhöriga och hur sjuksköterskans kommunikation med anhöriga kan bidra till en god omvårdnad hos patienten Sjuksköterskans verbala kommunikation To talk to patients is essential. You can see that they feel better when you do (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004, p.156). Sjuksköterskans yrke består bland annat av att ge patienten god omvårdnad. Detta gör sjuksköterskan lämplig att samtala med patienter i livets slutskede. När sjuksköterskan kan 11

17 ge adekvat hjälp skapas en personlig tillfredsställelse hos både sjuksköterskan och patienten (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Att ha någon att samtala med är en väsentlig del av vården för patienten. Att sjuksköterskan lyssnar och förstår patienten är en bra egenskap att ha vid vård i livets slutskede (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004). Behovet av att ha någon att samtala med som bekräftar dennes känslor är en viktig del av en god omvårdnad och att kommunicera med patienten är avgörande för en god omvårdnad (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Genom en öppen kommunikation kan patienten känna sig bekräftad och inte bortglömd. Om patienten har specifika frågor har då sjuksköterskan möjlighet att besvara dem (Johnston & Smith, 2006). En god egenskap hos sjuksköterskan är att vara öppen och ärlig vid samtal med patienten. Patienten kan annars känna av om sjuksköterskan är genuin eller inte. Sjuksköterskan bör undvika situationer där det inte går att ge 100 procent av sin uppmärksamhet (Robyn Keall, Josephine M Clayton & Phyllis Butow, 2014). Att respektera patienten är en positiv aspekt för att ge en god omvårdnad (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, 2014). Sjuksköterskan behöver respektera att vissa patienter behöver längre tid för att kunna uttrycka sina känslor än andra. Sjuksköterskan behöver acceptera detta behov istället för att forcera patienten. Detta är viktigt trots att det är sjuksköterskans uppfattning att det vore fördelaktigt för patienten att uttrycka sina känslor tidigare (Mok & Chi Chiu, 2004). If you pause to listen, he will open himself to you (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004, p.154). Genom att ge patienten plats i samtalet att uttrycka sina känslor kan sjuksköterskan tillgodose patientens behov. Sjuksköterskan får då möjlighet att respekterar patientens val och önskemål (Mok & Chi Chiu, 2004). Om sjuksköterskan spenderar tid tillsammans med patienten kan sjuksköterskan förutse patientens behov. Det bidrar till att patienten känner stöd och tröst i sjuksköterskans handling (Johnston & Smith, 2006). Då sjuksköterskan märker att patienten öppnar upp sig kan sjuksköterskan verkligen förstå patientens behov och avgöra vad patienten behöver (Keall, Clayton & Butow, 2014). Genom att svara på patientens frågor tillgodoser sjuksköterskan behovet av att bli sedd. Detta visar även att sjuksköterskan bryr sig om patienten. Sjuksköterskan ska inte vara påträngande i samtalet utan måste ge patienten tid och utrymme att delge sina känslor (Mok & Chi Chiu, 2004). Det är inte alltid sjuksköterskan kan svara på patientens frågor direkt. Sjuksköterskan kan behöva förbereda sig inför ett samtal för att kunna ge tillfredsställande svar. Förberedelserna innebär insamling av information om sjukdomstillstånd och vilka förväntningar patienten har (Hopkinson, 2005). Att behålla en balans mellan information och hopp är därför viktigt. Genom att ge personliga svar skapas ett känslomässigt band mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan kan då känna att det finns en känsla av närhet och ömhet dem emellan (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, 2008). Med denna utgångspunkt är det enklare för sjuksköterskan att ge vård utifrån en helhetssyn och uppnå en god omvårdnad som innefattar hela patienten (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Getting close to their patients is inevitable, because communication is the greater part of nursing care (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, s.2335 ). Sjuksköterskans uppgift är inte att bara överföra information utan även att bidra med en känsla så att patienten kan få positiv energi (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004). The adequate use of communication techniques is an essential requirement for nurses (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004, p.148). Att vara strukturerad i sitt samtal är viktigt 12

18 när sjuksköterskan kommunicerar med patienter i livets slutskede. Sjuksköterskan kan även strukturera upp regler för samtalet vilket kan underlätta (Hopkinson, 2005). En strategi som sjuksköterskan kan använda sig av vid kommunikationen i livets slutskede är att berätta något personligt om sig själv genom en presentation. Detta bidrar till en mer öppen kommunikation där sjuksköterskan kan få fram vad patienten har för behov (Keall, Clayton & Butow, 2014). Att ha tålamod är en annan strategi sjuksköterskan kan använda sig av för att förstå och tolka patientens känslor (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). the nurses view communication with the dying to be important because, above all, they are caring for another human being who was in a fragile situation (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004, p.145). Andra färdigheter som är bra för sjuksköterskan att ha är kamratskap, kunna delge stöd och hopp hos patienten och även ge patienten en medvetenhet kring sjukdomen (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Om sjuksköterskan förstår vikten av att upprätthålla realistiska förväntningar om hur mycket hjälp patienten kan få så underlättar det sjuksköterskans arbete (Robyn Keall, Josephine M Clayton & Phyllis Butow, 2014) Sjuksköterskans icke-verbal kommunikation The value of keeping silence and listening to the patient, showing that they care (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004, p.156). Sjuksköterskan beskriver vikten av att kommunicera med alla patienter; I find utterly important to explain to the patient what is happening. Even to unconscious patients (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004, p.147). Även om patienten befinner sig i koma förloras nödvändigtvis inte förmågan att uppfatta sin omgivning. Det som förlorats är förmågan att reagera på vad som uppfattas (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004). Med tiden lär sig sjuksköterskan att lyssna på rätt sätt. Ofta vill patienten att sjuksköterskan faktiskt bara ska sitta och lyssna eller finnas där (Clarke & Ross, 2006). Den icke-verbal kommunikationen är ett viktig terapeutiskt verktyg. Det är en förmåga att bara sitta tyst och lyssna vid sängen eller bara hålla handen och denna typ av kommunikation bör värderas högt. Även när sjuksköterskan inte pratar med patienten kommunicerar de genom att sända icke-verbala meddelanden. Detta görs genom kroppshållning, blicken, närvaron eller frånvaron och hur den som lyssnar berörs (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004). Det kan visas med en blick att jag lyssnar och en förståelse. Sympati kan visas och förstärkas i situationen genom att hålla hand eller en lätt klapp på axeln (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Det är viktigt att värdera den icke-verbala kommunikationen genom att vara närvarande och lyssna. Beröring är också särskilt viktigt när det kommer till kommunikationen med patienter i livets slutskede (Trovo de Araújo & Paes da Silva, 2004). Sjuksköterskor använder ofta andra former av kommunikation som ett sätt att uttrycka empati och tröst på (Trovo de Araújo, Paes da Silva & Francisco, 2004). Att använda positiv fysisk kontakt som att hålla hand, röra eller ha ögonkontakt uppfattas ofta som ett sätt att uttrycka kärlek och värme på (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, 2014). Icke-verbal kommunikation kan även användas när sjuksköterskan försöker stödja patientens beslut genom att bara lyssna för att inte påverka patienten (Robyn Keall, Josephine M Clayton & Phyllis Butow, 2014). I think a good nurse in the hospice is a nurse who listens more than anything ese. She listens with perceptive ears and with thinking and with her mind. She s not just hearing 13

19 words, she s hearing emotions. She s hearing the things that are not being said (Johnston & Smith, p. 705). I kommunikationen ingår den icke-verbala kommunikationen. Det är vad som sägs med kroppen och gester utan att prata. Det handlar om att sjuksköterskan är lyhörd och snappar upp signaler och tolkningar utifrån kommunikationen med patienten (Keall, Clayton & Butow, 2014). En god egenskap hos sjuksköterskan anses vara kunskapen till att vara villig att lyssna. En kärnkompetens hos sjuksköterskan är att effektivt kunna lyssna på patienten (Johnston & Smith, 2006). Being there for me emanated from the importance the patients attached to the presence of the nurse, particularly when they were feeling low or upset (Johnston & Smith, p.705). Sjuksköterskan behöver vara medveten om icke-verbala signalerna från patienten. Att tillåta tystnad istället för att fylla tomrummet med frågor eller kommentarer kan ge patienten en möjlighet att bearbeta och utveckla sina tankar på ett bra sätt ( Keall, Josephine M Clayton & Phyllis Butow, 2014) Sjuksköterskans kommunikation med anhöriga Kommunikationen med anhöriga är en viktig del när sjuksköterskan vårdar patienter i livets slutskede. Om patienten har en lång sjukhusvistelse kommer sjuksköterskan att hinna träffa patientens anhöriga och få en relation till dem. Sjuksköterskan behöver ha vetskap i att anhöriga befinner sig i en utsatt situation där deras bekymmer, problem och känslor framkommer. Genom samtal kan sjuksköterskan finnas som ett stöd och hjälp (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, 2008). Genom kommunikationen kan sjuksköterskan förbereda och ge förståelse för vad som kommer att hända (Costello, 2006). Anhöriga kan uppleva utmattning både fysiskt och emotionellt, genom att sjuksköterskan visar medkänsla kan detta lindras (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, 2014). Tillsammans med anhöriga bygger sjuksköterskan upp ett förtroende för att kunna förbereda dem på vad som kommer att hända. Information kring patientens omvårdnad och hälsotillstånd ges i avsikt att uppfylla deras förväntningar (Hopkinson, 2005). I samtal med sjuksköterskan skapas en trygghet; the nurses communicated with them in advance so that they could be emotionally prepared in regard to the patient s illness and could anticipate death without losing too much hope and faith (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, p.292). Om anhöriga är medvetna om patientens tillstånd och har accepterat vad som kommer att hända så skapar det en bättre upplevelse både för båda parterna; if both the patient and the family accept the process of dying, such that the patient is allowed to let go, then the passage is somewhat easier (Montserrat, Tomas-Sabado, Bardallo-Porras & Monforte-Royo, p.3506). Anhöriga kan vara med och bidra till patientens omvårdnad. Genom samtal kan sjuksköterskan få förståelse för patientens önskningar. Sjuksköterskan kan även uppmuntra anhöriga till att hjälpa patienten att uppfylla sina slutliga önskningar för att då kunna dö utan ånger och med värdighet (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, 2014). Ibland kan anhöriga vara den enda källan till information om patienten. Denna information som kan delge ses ofta som en vägledning i sjuksköterskans arbete; talking to the relatives about how she was a very religious lady. So that helped (Hopkinson, 2005, p.128). En långsiktig vistelse med patienten och dess anhöriga ger en nära relation mellan alla partner vilket kan vara positivt i omvårdnaden (Zargham, Mohammadi, Haghdoost 14

20 Oskouie & Sandberg, 2008). Anhöriga kan känna en plikt till att vilja skydda patienten från smärta. Detta kan göras genom att undanhålla information som kan anses påverka patienten negativt. Läkaren pratar då i vissa fall med anhöriga först istället för patienten; when an older person was dying, doctors would frequently talk to relatives rather than the patient (Clarke & Ross, 2006, p.40). Det är då viktigt att sjuksköterskan kan kommunicera med anhöriga utan att påverka patientens integritet eller vilja till att fortsätta att leva (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, 2008). Då patienten avlider är det viktigt att sjuksköterskan visar respekt och säger adjö på ett respektfullt sätt. Detta kan göras genom att tex göra patienten fin inför sista mötet med sina anhöriga efter döden inträffat. Som att stänga patientens mun och göra det fint i rummet (Montserrat, Tomas-Sabado, Bardallo- Porras & Monforte-Royo, 2014). 5.2 Hinder i kommunikationen Under temat hinder i kommunikationen beskrivs hur tidsbrist och att sjuksköterskan är stressad hämmar kommunikationen och leder till en minskad tillit hos patienten. Här beskrivs även hur bristande kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan hämmar kommunikationen och leder till osäkerhet. Subteman är bristande tid och lyhördhet hos sjuksköterskan och bristande kunskap och utbildning Bristande tid och lyhördhet hos sjuksköterskan Det är viktigt att sjuksköterskan tar sig tid till att lyssna på patienten. Trots att sjuksköterskan ibland är stressad är det viktigt att visa sig lugn inför patienten. Patienten känner annars av att sjuksköterskans är stressad och avstår då från att kommunicera (Clarke & Ross, 2006). För att förhindra en bristande kommunikation beskrivs vikten av att att sjuksköterskan tar sig tid för att lyssna på patienten men det är inte alltid så enkelt då det ofta är tidsbrist importance of spending time listening to patients anxieties, but added that this was not always possible due to lack of time (Clarke & Ross, 2006, p.3202). Även då sjuksköterskan har tidsbrist och är stressad så bör all fokus läggas på att vara lyhörd inför patientens behov You need to put time aside so that patients get a chance to air any problems that they have no matter how rushed you are. Sometimes they re frightened to say anything because they see you re busy (Johnston & Smith, 2006, p.706). Tidsbrist kan leda till att patienten drar sig undan från att samtala med sjuksköterskan. Tidsbrist kan inte alltid påverkas, men det har visat sig att erfarna sjuksköterskor har strategier som underlättar att hantera sådana situationer. Erfarna sjuksköterskor har ett realistiskt förhållningssätt till omvårdnaden som underlättar situationer då det blir tidsbrist och sjuksköterskan blir stressad (Johnston & Smith, 2006). Bristande kommunikation kan upplevas av sjuksköterskan när patienten inte är helt öppen med sina känslor och uttrycker sig endast ytligt om sina behov. Detta beskrivs bero på att patienten inte är redo att samtala om sina känslor. En bristande kommunikation kan göra en svår situation för patienten sämre (Keall, Clayton & Butow, 2014). Seven of the twenty nurses commented about the importance of maintaining realistic expectations regarding the amount of help you can provide (Keall, Clayton & Butow, p.3202). Det är viktigt för sjuksköterskan att vara realistisk i sina förväntningar över hur mycket hjälp som kan ges till patienten. Detta på grund av att patienten kan uppfatta den 15

21 bristande kommunikationen från sjuksköterskan som brist på lyhördhet när det egentligen kan handlar om bristande kunskap och utbildning. Brist i kommunikationen anses uppstå bland annat när för lite förberedelse och för lite tid för att lära känna familj tillgavs för att göra noggrann bedömning av patienternas behov (Costello, 2006). Bristande kommunikation uppstår då sjuksköterskor upplever sig oförberedda på att kommunicera med och agera på de psykologiska och andliga behoven patienter i livets slutskede kan ha (Trovo de Araújo, da Silva & Francisco, 2004) Bristande kunskap och utbildning Erfarna sjuksköterskor väljer att balansera närheten till patienten och kommunicerade på så sätt att de kommer patienten så nära som det behövs. Sjuksköterskan väljer då att hålla ett visst avstånd mellan sig själv och patienten. Detta görs för att klara av den känslomässiga påfrestningen som kan uppstå då patienten avlider (Keall, Clayton & Butow, 2004). Osäkerhet hos sjuksköterskor när det kommer till vård av patienter i livets slutskede beskrivs främst hos oerfarna sjuksköterskor. For many nurses, confidence and experience enhanced their ability to provide care. Several nurses could remember feeling inadequate or uncomfortable discussing sensitive issues with patients earlier in their careers (Keall, Clayton & Butow, 2014, p.3200). Det kan upplevas problematiskt att inte kunna hantera vissa situationer som sjuksköterskan hamnar i. Kommunikationen kan då upplevas brista från sjuksköterskans sida men ibland handlar det om att sjuksköterskans självsäkerhet är påverkad på grund av bristande erfarenhet eller kunskap. Erfarna och oerfarna sjuksköterskor beskriver att de inte alltid vet hur man kommunicerar med patienter och deras anhöriga korrekt alla gånger (Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi & Glynn Owens, 2014). Efter sjuksköterskan genomgått utbildning märks en förbättring i kommunikationsförmågan. Detta bidrar till att sjuksköterskans roll utvecklas och att interaktionen med patienten och anhöriga förbättras (Johnston & Smith, 2006). Det är påvisat att sjuksköterskans upplevelse av kommunikationen med patienten och anhöriga kan förbättras med utbildning och kunskap (Trovo de Araújo, da Silva & Francisco, 2004). Brister i kommunikationen har visat sig främst hos sjuksköterskor som är yrkesmässigt oerfarna eller har svårt att hantera sjuksköterska-patient relationen vilket kan leda till att patienten känner en minskad tillit. Sjuksköterskan behöver utvecklas på ett yrkesmässigtsamt personligt plan för att kunna bidra med en god kommunikation till patienter i livets slutskede (Johnston & Smith (2006). Kommunikationen är ibland så pass invecklad att sjuksköterskan är oförmögen att svara på patientens frågor då det inte alltid finns något enkelt svar att ge. Sjuksköterskan behöver då lära sig adekvata kommunikationstekniker för att utveckla en interpersonell medvetenhet och färdigheter både inom den verbala- och icke verbala kommunikationen (Trovo de Araújo, Paes da Silva, Francisco, 2004). Då sjuksköterskan visar medlidande till patienten kan det bidra till det som kallas compassion fatigue. Detta är ett tillstånd som innebär att sjuksköterskan blir emotionellt utmattad. Djupare kunskap inom kommunikation kan bidra till en personlig vård utan att sjuksköterskan blir emotionellt utmattad ( Montserrat, Tomas-Sabado, Bardallo-Porras & Monforte-Royo, 2014). Att finna en balans möjliggör en förbättrad förmåga som hjälper patienten och förhindrar inblandningen av sjuksköterskans personliga känslor vid omvårdnaden av patienter ( Trovo de Araújo, da Silva & Francisco, 2004). Det finns tillfällen då sjuksköterskan inte kan behålla denna balans. Detta sker när de saknas tillräckligt med 16

22 erfarenhet för att ändra sin omtänksamma inställning i tid (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, 2008). 6 DISKUSSION Avsnittet diskussion består av tre delar. Först diskuteras resultatet med koppling till bakgrund, tidigare forskning och det teoretiska perspektivet. I avsnittet metoddiskussion diskuteras den valda metoden och tillvägagångssättet med dess styrkor och svagheter. Avslutningsvis diskuteras de etiska aspekterna. Benämning författarna förekommer i resultat diskussion och med det menas författarna av detta examensarbete. 6.1 Resultatdiskussion (i tidigare forskning framkom att..) I resultatet framkom under första temat kommunikation som resurs att om sjuksköterskan är lyhörd och skapar en tillit till patienten skapas möjligheten till en öppen kommunikation där sjuksköterskan kan tillgodose patientens behov och en god omvårdnad kan ges. Socialstyrelsens (2006) har som krav på sjukvården att stärka och tydliggöra patientens ställning genom att främja patientens delaktighet, integritet och självbestämmande. Vidare stadgar de att grunden för en god omvårdnad kräver en fungerande kommunikation mellan patient och sjuksköterska. Vårdande kommunikation kan leda till hopp, ett ökat förtroende och en möjlighet för patienten att planera sin framtid. Detta bidrar till att patienten får en ökad kontroll över sin egen situation med en stärkt autonomi. Då kommunikationens betydelse återkommer som ett grundläggande begrepp för god omvårdnad anser författarna att sjuksköterskan bör vara skicklig i sitt sätt att kommunicera. Detta framkommer och stärks även i tidigare forskning då det beskrivs att sjuksköterskan bör besitta goda kunskaper i kommunikation (Kim, Heerey, & Kols, 2008). Kommunikationens betydelse ses genomgående som en röd tråd i resultatet och vikten är i huvudsak att den sker som någonting gemensamt mellan sjuksköterskan och patienten, där det är önskvärt att sjuksköterskan lyssnar och förstår patienten. Enligt Trovo de Araújo och Paes da Silva (2004) har patienten behovet av någon att kommunicera med som bekräftar dennes känslor och därmed får kommunikationen en djupare innebörd då den blir en avgörande faktor för en god omvårdnad. Kommunikation innebär ett ömsesidiga utbytet mellan två personer och att göra något gemensamt, i enlighet med Nationalcyklopedin (2017) beskrivning av begreppet. Därför blir det av vikt att det finns en mottagare och en sändare i kommunikationen där båda kan interagera med varandra för att uppnå känslan av ömsesidighet och på så sätt möts patientens primära behov för psykisk, social och kulturell utveckling. Vilket även beskrivs i den tidigare forskningen av Street, Makoul, Arora & Epstein (2009) och även i beskrivningen av begreppet kommunikation i bakgrunden av Eide och Eide, (2009). Resultatet beskriver att patienter som befinner sig i livets slutskede är unika individer som har unika behov och att sjuksköterskan på så sätt har en möjlighet att genom 17

23 kommunikationen ta reda på patientens behov. Detta kan bidra till att sjuksköterskan genom att tillgodose patientens behov respektera patientens värdighet och autonomi. Detta överensstämmer med Fredriksson (2003, 2012) begrepp narrativa kommunikation som innebär att inge respekt och samtidigt bekräfta patienten att den är förstådd genom att visa förståelse och utgöra ett stöd. Den narrativa kommunikationen ger patienten möjlighet att bättre hantera sin situation då den består av tröst, tillit och respekt. Sjuksköterskans kommunikation grundar sig på att det finns balans mellan sjuksköterskan och patienten som är byggd på respekt och där patienten får möjlighet att bygga upp sin självkänsla. Det framkommer i Svenska palliativregistret (2015) att kommunikationen är en av de fyra hörnstenarna i den palliativa vården och kommunikationen benämns återigen som en grundläggande del i omvårdnaden av patienter i livets slutskede. Att kommunicera med patienten är sjuksköterskans uppgift och den innefattar inte bara överföring av information till patienten utan att även bidra till att ge patienten positiv energi. I resultatet framgår att patienten har behov av att ha någon att prata med där sjuksköterskan bekräftar patientens känslor och att detta blir en viktig del i patientens tolkning av en god omvårdnad. Att sjuksköterskan blir vänner med patienten visar att det skapas ett känslomässigt band mellan sjuksköterskan och patienten. Genom att sjuksköterskan känner att det finns en känsla av närhet och ömhet mellan de båda kan sjuksköterskan även lättare förstå patienten och dennes behov (Zargham, Mohammadi, Haghdoost Oskouie & Sandberg, 2008). Sjuksköterskan har då möjlighet att skapa en tillit till patienten där författarna anser att det är viktigt att vara lyhörd inför patientens signaler. Genom sjuksköterskans lyhördhet och tillit kan en öppen kommunikation skapas vilket även kopplas till Fredrikssons (2003;2012) teoretiska perspektiv. I Patientlagen (2014:821) och Hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) stadgas att patienten har rätt till en individuellt anpassad information kring rådande hälsotillstånd, undersökningar, vård och vilka behandlingar som finns att tillgå. Detta är något som stärker och tydliggör patientens ställning gentemot sjuksköterskan. Det framkommer i den tidigare forskningen att rättigheten främjar patientens delaktighet, integritet och självbestämmande. Genom att sjuksköterskan ger patienten tydlig och individuell information ges utrymme för patienten att delge sina tankar och bekymmer och även i de kortaste samtalen har sjuksköterskan möjlighet att bekräfta patienten. När patienten ges möjlighet att ställa frågor och får svar skapas förhoppningsvis en tillit till sjuksköterskan. I den öppna kommunikationen möter således sjuksköterskan patientens behov ur två aspekter, dels möts behovet av att få svar och dels möts behovet av tillit. Betydelsen av tillit ses både i tidigare forskning och resultatet vilket kan kopplas ihop med patientens behov av att någon tar sig tid och lyssnar. Fredriksson (2003; 2012) beskriver detta som den icke-verbala kommunikationen där lyssnandet som fenomen fördjupar relationen dem emellan. Att sjuksköterskan är närvarande innebär att samtidigt vara bekräftande. Genom att ge patienten plats i samtalet där sjuksköterskan bara sitter bredvid och håller handen bidrar till att ge patienten tröst och sympati. Sjuksköterskan måste per definition inte alltid säga något utan ibland kan endast närvaron av någon vara ett tillräckligt stöd. Istället för att föra en konversation verbalt blir då fokus på att tolka de känslor och uttryck som patienten förmedlar. Närvaron kan ske i form av att sitta vid patientens säng och till exempel hålla dennes hand och låta beröringen förmedla en känsla av trygghet. Genom handlingen visar sjuksköterskan att patientens perspektiv tas på allvar och att dennes tankar och känslor har betydelse. Sjuksköterskans roll blir således komplex då den innebär att kunna identifiera när, hur och på vilket sätt 18

24 patientens behov kan tillmötesgås. För att göra detta krävs lyhördhet, varför lyhördhet också anses vara nyckeln till en öppen kommunikation. I de fall det finns närvarande anhöriga så har de en viktig del i patientens omvårdnad och kommunikationen innefattar även anhöriga. Resultatet visar att anhöriga kan vara med och bidra till en god omvårdnad för patienten och ibland är anhöriga den enda källan till information om hur patienten vill ha det. Sjuksköterskan behöver då ha vetskap i att anhöriga befinner sig i en utsatt situation där deras bekymmer, problem och känslor framkommer. Genom kommunikationen kan då sjuksköterskan förbereda anhöriga inför vad som kommer och detta skapar då en bättre upplevelse för både anhöriga och patienten. Detta relateras till Fredriksson (2003; 2012) som beskriver att den vårdande kommunikationen sker i en ömsesidighet. Denna ömsesidighet består av två områden: den relationella kommunikationen (byggd på relationen) och den narrativa kommunikationen (byggd på att skapa en berättelse tillsammans). Fredriksson (2003; 2012) beskriver vidare att den etiska kommunikationen som viktig och för att den ska fungera optimalt bör balans hittas mellan sjuksköterska och patient. Den etiska kommunikationen är baserad på respekt och beskrivs även ge patienten möjlighet att bygga upp sin självkänsla. Detta framkommer i resultatet av Keall, Clayton och Butow (2004) som beskriver att sjuksköterskor väljer att balansera kommunikationen på så sätt så att de inte kommer för nära inpå patienten. Det påverkar annars sjuksköterskan känslomässigt. Detta är något som erfarna sjuksköterskor lärt sig hantera med tiden för att undvika den känslomässiga påfrestningen som uppstår hos sjuksköterskan när patienten avlider. Trovo de Araujo, da Silva och Francisco (2004) skriver att balansen möjliggör en förbättrad förmåga som hjälper sjuksköterskan att undvika inblandning av personliga känslor vilket Zargham, Mohammadi, Haghdoost och Sandberg (2008) också påpekar att de sjuksköterskor som saknar erfarenhet har svårare att hantera den känslomässiga balansen. Under det andra temat Hinder i kommunikationen framkom det att en stressad sjuksköterska kan leda till att patienten avstår från att kommunicera. Sjuksköterskan missar då värdefull kommunikation där patienten kan öppna upp sig och berätta hur den mår (Johnston och Smith, 2006; Clarke & Ross, 2006). Det kan kopplas samman med Fredrikssons (2003; 2012) betydelse av att kommunikationen är något man gör gemensamt. När patienten upplever att sjuksköterskan ej har tid eller att hen ej vill vara till besvär så upplevs kommunikationen som ensidig. Det handlar dock inte bara om vad som sägs, utan även det som visas med kroppsspråket genom den icke verbala kommunikationen. Det framgick vidare ur resultatet att sjuksköterskan lär sig med tiden hur man ska lyssna. Detta beskrivs som ett sätt för sjuksköterskan att uttrycka empati och tröst i kommunikationen för att stödja patienten genom lyhördhet (Keall, Clayton & Butow, 2014). Vikten av lyhördheten styrks av Fredriksson (2003; 2012) i beskrivning av den narrativa kommunikationen då det är där patienten ges möjlighet till att bättre förstå sin situation genom tröst, tillit och respekt. Erfarna sjuksköterskor beskriver vikten av att vara medvetna om att det ibland kan upplevas som att tiden inte räcker till. Det är då viktigt att ändå ta sig tid med patienterna då tidsbristen inte alltid går att påverka. Enligt Johnston och Smith (2006) använder sig erfarna sjuksköterskor av ett realistiskt förhållningssätt vid tidsbrist vilket skapar en god omvårdnad och öppnar möjligheten för kommunikation. Författarna anser att det blir problematiskt då sjuksköterskan upplever sig ha bristande kunskap som inte räcker till. Det överensstämmer 19

25 med den tidigare forskningen som menar att sjuksköterskan vill väl men är oförmögen till detta på grund av bristande kunskap och erfarenhet. Det beskrivs även i den tidigare forskningen att även erfarna sjuksköterskor inte vet hur vissa situationer ska hanteras och det upplevs som problematisk. Det påvisas att det är viktigt att sjuksköterskan hittar en balans i kommunikationen. Det är därför utbildning och kunskap är viktigt. Detta kan relateras till Trovo de Araújo, Paes da Silva och Francisco (2004) som beskriver att det finns situationer inom omvårdanden som är så invecklade att det inte finns några konkreta svar. Det gäller både för den oerfaren och erfarna sjuksköterskan. Det påvisas av Zargham, Mohammadi, Haghdoost och Sandberg (2008) att träning i kommunikation möjliggör en mer personlig vård för patienten och hjälper även sjuksköterskan att hantera den känslomässiga påfrestningen som kan uppstå som kallas compassion fatigue (medlidande trötthet). Författarna anser därför att det är viktigt att sjuksköterskan har kunskaper i kommunikationen för att finna en balans mellan sjuksköterskan, patienten och anhöriga. Detta stärks av Zargham, Mohammadi, Haghdoost & Sandberg (2008) som menar att det finns tillfällen då sjuksköterskan inte kan behålla balansen mellan sig själva och patienten vilket leder till tillstånd som medlidande trötthet. Detta sker framförallt när sjuksköterskan inte har tillräckligt med erfarenhet för att ändra sin omsorgsfulla inställning. Detta stärks av Socialstyrelsen (2006) som menar att det finns bristande kunskap i vårdfrågor, etik och bemötandet. Det framkommer i den tidigare forskningen att om sjuksköterskans information inte motsvarar sanningen kan det uppstå missförstånd mellan sjuksköterskan, patient och anhöriga. Detta har visat sig hända ganska ofta vilket leder till minskat förtroende för sjuksköterskan och en känsla av övergivenhet hos patienten (Hancock, 2017). Detta kan relateras till Fredriksson (2012) beskrivning av etisk kommunikation som påvisar att om informationen inte är jämlikt mellan sjuksköterska och patient så är det risk för att det sker konflikter. 6.2 Metoddiskussion Metoden som används är en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002) beskrivning. Författarna valde att en kvalitativ ansats var passande då kärnan i en kvalitativ ansats enligt Polit och Beck (2012) är att fokusera på upplevelse hos individen och fånga dem i sin helhet. Detta ansågs passande då det huvudsakliga syftet med studien var att belysa sjuksköterskans vårdande kommunikation med patienter och dess anhöriga i livets slutskede. En styrka med metoden var att författarna startade med att göra en inledande sökning över det tänkta ämnet för att veta vad som eftersöks och hur mycket material det finns för det tänkta syftet. Metoden systematisk litteraturstudie förenklade möjligheten att skapa en helhetsbild av redan befintligt material. Fördelarna med den valda metoden var att materialet redan var bearbetat och ett tydligt resultat fanns som kunde användas från varje utvald artikel. Vid artikelsökningen användes tydliga inklusions och exklusionskriterier. En av dessa inklusionskriterier var abstract som var vägledande i artikelsökningen för att visa om den eventuella artikeln var relaterad till det valda syftet. En svaghet under datainsamlingen kan vara då abstract endast lästes om titeln verkade svara mot syftet. Detta kan bidra till att vissa 20

26 relevanta artiklar kan ha missats. Det kunde även vara så att titeln var intressant men att abstract saknades. Om inte abstract fanns valde författarna att inte läsa artikeln. Detta kan bidra till att relevanta artiklar missas. Artiklarna analyserades i fyra olika steg enligt Evans (2002) beskrivning av analysen. Genom att använda denna analysmetod kunde en sammanställning av studier med olika syften användas. Genom att följa de fyra olika stegen kunde arbetet utföras systematiskt och strukturerat. Datamaterialet granskades flera gånger för att inte missa relevant data. Det krävdes mycket tid till att samla in nyckelfynden och detta krävde en noggrann genomgång av resultatet i artiklarna. Insamlat material var genomgående engelsk text och det var ibland svårt att översätta. Författarna använde sig därför av en engelska-svenska lexikon för att översätta vissa ord. En dialog hölls kontinuerligt mellan författarna för att ge översättningen rätt innebörd. Författarna valde att göra en kvalitetsgranskning med hjälp av SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodikpatientupplevelser. Författarna upplevde att några av frågorna som ställdes i mallen var öppnande för egna tolkningar. Mallen har även en nära poängsättning mellan låg, medel och hög vilket kan utgöra en risk för felbedömning av artikelns kvalitet. I litteraturstudien inkluderades 11 artiklar. Författarna ansåg inte att fler artiklar behövdes då artiklarna bedömdes hålla så hög kvalitet, ha sådan överensstämmelse och överbarhet att det var tillräckligt. Författarna ska presentera tillräckligt med beskrivande data enligt Polit och Beck (2012) för att ge läsaren klarhet när det kommer till urval, procedur och analys för att läsaren själv ska kunna avgöra om det är överförbart. Dataanalysen är tydligt beskriven av Evans (2002) och detta underlättar då förståelsen av hur en dataanalys går till. Styrkor med dataanalysen är att identifiering av nyckelfynd underlättar för att göra en objektiv beskrivning av fenomenet. Detta gör att inte egna tolkningar kan läggas till. Sedan placerades nyckelfynden in i teman och subteman vilket ökar förståelsen för vad litteraturen redovisar. Nyckelfynden som hittades i artiklarna skrevs av ordagrant utan översättning för att undvika tolkning. Likheter och skillnader identifierades och teman och subteman identifierades efter att ha läst nyckelfynden flera gånger. Analysmetoden underlättade arbetet då författarna enkelt kan gå tillbaka till originalkällan och utesluta feltolkningar som kan ske. En nackdel med analysmetoden var att flera nyckelfynd valdes bort då de inte överensstämde med valda teman. En annan svårighet enligt författarna var när teman och subteman skulle namnges och dessa ändrades flera gånger under arbetets gång. Detta gjordes för att få en övergripande beskrivning av fenomenet. Ett vetenskapligt arbete ska enligt Polit och Beck (2012) präglas av giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Giltighet innebär att data som presenteras ska gå att lita på och för att studien ska vara trovärdig ska den presenteras på ett sätt som stärker trovärdigheten i studien. Nyckelfynden i examensarbetet har hjälpt till att stärka trovärdigheten eftersom det gör att resultatet endast presenteras utifrån nyckelfynden. Risken blir då liten att resultatet tolkas och studien får därför en ökad trovärdighet. Tillförlitlighet innebär att resultatet som presenteras skulle bli detsamma om studien gjordes igen. Författarna har under hela sökprocessen dokumenterat samtliga sökningar och dessa finns presenterade i bilaga 1. De utvalda artiklarna finns presenterade i bilaga 2. Överförbarhet enligt Polit och Beck (2012) innebär att överförbarheten är stor och resultatet kan överföras på andra kontext. 21

27 6.3 Etisk diskussion Alla artiklar som användes i detta examensarbete är peer rewied detta för att uppnå så hög kvalité som möjligt. I samtliga artiklar fanns det godkännande från etisk kommitté. Artiklarna granskade även med SBU:s granskningsmall för att säkerhetsställa god kvalité på samtliga artiklar, där kategoriserade artiklar i låg-medel-hög kvalitet författarna valde att ej ha några artiklar av låg kvalité. Vid sökningen av artiklar hittades en artikel som var adekvat att ha med, men på grund av att författarna av artikeln skrev en notis i slutet av artikeln att de ej ville att artikeln skulle delas vidare utan deras medgivande och var endast till för privat bruk, då valde författarna att ej ha med den för att respektera författarna. Codex (2017) betonar att det är förbjudet att plagiera genom att avsiktligen förvränga eller plagiera data eller publikationer utan att ange källan. Därför har författarna i detta examensarbete alltid hänvisats till källan genom att referera enligt APA. Alla citaten som används i detta arbete valdes att ej översättas för att undvika tolkningsfel. Detta i enlighet med Forskarens etik (2016). 7 SLUTSATSER Resultatet visar att vårdande kommunikation är ett verktyg och en resurs inom vården men om det inte kan användas korrekt kan det bli problematisk försvåra olika situationer. Att vara lyhörd är också en stor del av kommunikationen och en viktig del i framför allt vård i livets slut. Sjuksköterskan måste vara beredd på att tolka signaler från patienten som är dolda. Dessa signaler framkommer endast när sjuksköterskan är lyhörd och låter patienten berätta sin historia. Patienten blir då bekräftad genom att känna sig sedd, och på så sätt utveckla en tillit till sin sjuksköterska. Då en tillit bildats mellan sjuksköterskan och patienten kan en vårdande kommunikation uppstå. Det framgår tydligt att på grund av bristande kunskap hos sjuksköterskan och brist på erfarenhet bidrar till att kommunikationen blir problematisk för patienten och anhöriga i livets slutskede. Detta framför allt när sjuksköterskan är oerfaren. Det påvisas att den vårdande kommunikationen är komplex och i vissa situationer finns det inte alltid ett konkret svar. Brister i informationen mellan sjuksköterskan och patienten kan leda till en ökad smärta och oro hos patienten. Anhörigas inverkan på omvårdnaden hos patienten har visat sig vara positivt. Även anhöriga är i behov av stöd och en vårdande kommunikation. 7.1 Fortsatt forskning Vidare forskning på compassion fatigue (medlidande trötthet) som handlar om känslomässiga påfrestningar skulle vara intressant, då träning i kommunikation hjälper sjuksköterskan att hantera känslomässiga påfrestningar och finna en balans i kommunikationen. Kanske finns det samband mellan medlidande tröttheten och sjukskrivningar hos personal inom sjukvården? Återstår att forska vidare på. 22

28 Ytterligare forskning om sjuksköterskans förmåga till att skapa tillit till patienten. Kommunikationen i livets slutskede har visat sig vara den med centrala delen i omvårdanden av patienter och anhöriga i livets slutskede. Detta skulle därför kunna vara ett utökat ämne i utbildningen för sjuksköterskor. 23

29 24

30 REFERENSLISTA Andershed, B. (2006) Relatives in end-of-life care part 1: a systematic review of the literature the five last years, January 1999-February Journal of Clinical Nursing 15, Clarke, A & Ross, H (2006) Influences on nurses communications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine. International Journal of Older People Nursing, 1(1), Clayton, J.M., Butow, P.N., & Tattersall, M.H.N. (2005). When and how to initiate discussion about prognosis and end-of-life issues with terminal ill patients. Journal of Pain and Symptom Management, 30;2: CODEX (2017). Regler och riktlinjer för forskning. Hämtad den 16 maj, 2017, från Costello, J (2006) Dying well: nurses experiences of good and bad deaths in hospitals. Journal of Advance Nursing, 54(5) Cullberg, J. (2007). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation Relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur. Evans, D. (2002). Systematic reviews of interpretative data synthesis of proceed data. Australian Journal of Advanced Nursing, 20 (2), s Fallowfield, LJ., Jenkins VA. & Beveridge, HA. (2002) Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliative Medicine, 16, Forskarens etik (2016). Hämtad 11 maj, 2017 från: Friberg, (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg. Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: studentlitteratur Fredriksson, L (2003) Det vårdande samtalet. Åbo akademis förlag Fredriksson, L (2012). Vårdande kommunikation. I G., L, Wiklund & Bergbom, I. Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Goldsteen, M., Houtepen, R., Proot, I. M., Abu-Saad, H. H., Spreeuwenberg, C., & Widdershoven, G. (2006). What is a good death? terminally ill patients dealing with normative expectations around death and dying. Patient Education and Counseling, 64(1), Hancock, K., Clayton, J.M., Parker, S.M., Wal der, S., Butow, P.N., Carrick, S., Currow, D., Ghersi, P., Hagerty, R & Tettersall, M. HN. (2007). Truth-telling in discussing prognosis in advanced life-limiting illnesses: a systematic review. Palliative Medicine, 21,

31 Holst, M., Sparrman, S., & Berglund, A-L (2003). Det dialogiska förhållandet: Möten i palliativ omvårdnad vid somatiska vårdavdelningar. Nordic Journal of Nursing Research. Hopkinson, B., Hallet, A.E., & Luker, K.A. (2005). Everyday death: how do nurses cope with caring for dying people in hospital? International Journal of Nursing Studies, 42, Hälso och sjukvårdslagen (2017:30) hämtad 12 maj, 2017 från: Innes, S & Payne, S. (2009). Advanced cancer patient s prognostic information preferences: a review. Palliative Medicine, 23, Johnston, B & Smith, LN (2006) Nurses and patients perceptions of expert palliative nursing care. Journal of Advanced Nursing, 54 (6), Kelley, A.S, & Morrison, R.S. (2015). Palliative Care for the Seriously Ill. The New England Journal of Medicine Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. 2:a upplagan, Lund Studentlitteratur Kim, Y., Heerey, M., & Kols, A. (2008). Factors that enable nurse-patient communication in a family planning context: a positive deviance study. International Journal Of Nursing Studies, 45(10), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) Omvårdnadsprocessen (s.5). Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 14 maj 2017 från: Löfmark, R., & Nilstun, T. (2000). Not if, but how: one way to talk with patients about forgoing life support. Postgrad Med J, 76, doi: /pmj McLennon, S. M, Lasiter, S, Miller, W. R, Amlin, K, Chamness, A. R, & Helft, P. R. (2013). Oncology nurses' experiences with prognosis related communication with patients who have advanced cancer. Nursing Outlook Milberg, A. Anhöriga vid palliativ vård. I Beck-Friis, B & Strang, P. (2005). Palliativ medicin Stockholm: Liber Mok, E. F., Chan, V. & Yeung, E. (2003). Family experience caring for terminally ill patients with cancer in Hong Kong. Cancer Nursing Mok, E., Chi Chiu, P (2004) Nurse patient relationships in palliative care Journal of Advanced Nursing 48(5) Montserrat, E-G.,Tomas-Sabado, J., Bardallo-Porras, D. & Monforte-Royo, C. (2014) The impact of death and dying on nursing students: an explanatory model. Journal of clinical nursing. 23, p

32 Nationalencyklopedins, NE (2017) Kommunikation. Hämtad från: Palliativ registret (2015) Brytpunktsamtal. Hämtad 13 maj 2017 från Polit, DF & Beck, CT (2006) Essentials of nursing research- Methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott. Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi Dong, R. Glynn Owens. (2014) Chinese oncology nurses' experience on caring for dying patients who are on their final days: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies. Robyn Keall, Josephine M Clayton and Phyllis Butow (2014) How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies Journal of Clinical Nursing, 23, , Sandman, L, Kjellström S. (2013) Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund:Studentlitteratur Stajduhar, K. I., Thorne, S. E., McGuinness, L. and Kim-Sing, C. (2009) Patients perceptions of helpful communication in the context of advanced cancer. Journal of clinical nursing. 19, doi: /j x Steinhauser, K. E., Christakis, N. A., Clipp, E.C., McNeilly, M., McIntyre, L., & Tulsky, J. (2000). Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. Journal of the American Medical Association Street Jr, R L., Makoul, G., Arora, N K., & Epstein, R M. (2009). How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes. Patient Education and Counseling Patientlagen 1 (2014:821). Hämtad från: Socialstyrelsen (2006) Vård i livets slutskede; Socialstyrelsens bedömning av utvecklingen i landsting och kommuner. Socialstyrelsen (2013). i livets slutskede; vägledning, rekomendationer och indikationer, stöd för styrning och ledning. Hämtad från: Socialstyrelsen (2016). Stöd till anhöriga. Vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 19 augusti, 2017, från 3.pdf Socialstyrelsen (2017). Socialstyrelsens termbank. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 19 augusti, 2017, från SFS [2017:30] Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtat 5 april, 2017, från 27

33 SOSFS [2005:27], Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Stockholm: socialstyrelsen SOU [2000:6] Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Strang, P. (2012) Ett palliativt förhållningssätt-enligt WHO. Strang, P. & Beck-Friis, B. (Red). Palliativ medicin och vård, (s.30-34). Snellman, I. (2014). Vårdrelationer - en filosofisk belysning. I F. Friberg, & Öhlén, J.(Red). Omvårdnadens grunder - Perspektiv och förhållningssätt, Stockholm: Studentlitteratur AB Svenska Palliativregistret (2015a) Brytpunktsamtal. Hämtad 13 maj 2017 från Svenska palliativregistret (2015b) Årsrapport för svenska palliativregistret verksamhetsåret 2015 Hämtad från: Trovo de Araújo, M.M., Paes da Silva, M.J, Francisco, M.C.P.B. (2004) Nursing the dying: essential elements in the care of terminally ill patients. International Nursing Review Trovo de Araújo, M.M, Paes da Silva (2004) Communication with dying patients perception of intensive care units nurses in Brazil. Journal of Clinical Nursing 13, (p ). Zargham, A., Mohammadi, R., Haghdoost Oskouie, S. F. and Sandberg, J.(2008) Iranian nurses preparation for loss: finding a balance in end-of-life care. Journal of clinical nursing, 18,

34 BILAGA 1. SÖKMATRIS Databas Sökord Begränsningar Träffar Granskade abstract Granskade artiklar Valda artiklar Vald artikel Cinahl Death In Old Age, Nurse Attitudes, Terminal Care In Old Age År Costello (2006) Cinahl Work Experiences Evaluation; Hospice and Palliative Nursing; Nurse-Patient Relations År Full text Abstract Rui-Shuang Zheng, Qiao- Hong Guo, Feng-Qi. Glynn Owens. (2014) Cinahl Coping Evaluation; Death; Nurses Psychosocial Factors; Terminal Care År Full text Hopkinson (2004)

35 Abstract Cinahl Nurse Attitudes Evaluation; Nurses Psychosocial Factors; Terminal Care År Full text Trovo de Araújo, Paes da Silva, Francisco, (2004) Abstract Cinahl communication with dying patient, intensive care unit, nurses, patient År Abstract Academic journals Trovo de Araújo, M.M, Paes da Silva (2004) Cinahl communication with older people, end of life, perceptions År Academic journals Clarke & Ross (2006)

36 and experiences Cinahl Relationships in palliative care År Abstract available Mok E, Chi Chiu P (2004) Academic journal Mayor heading: Palliative care Terminally ill patients Peer rewied Cinahl End of life care, nurse experience or perspective År References available Publication: journal of clinical nursing Montserrat, E-G.,Tomas- Sabado, J., Bardallo- Porras, D. and Monforte- Royo, C. Peer rewied (2014)

37 Cinahl Cinahl Nurses and patients perceptions, expert palliative care, Nursing communication skills in hospice Zargham, A., Mohammadi, R, Haghdoost Oskouie, S. F. and Sandberg, J. (2008) År Johnston, B & Smith, LN (2006) År Robyn Keall, Josephine M Clayton and Phyllis Butow (2014)

38 BILAGA 2. ARTIKELMATRIS Författare, år, titel, tidskrift/nr och land Costello, J (2006) Dying well: nurses experiences of good and bad deaths in hospitals. Journal of Advance Nursing, 54(5) Storbritanien Rui-Shuang Zheng, Qiao-Hong Guo, Feng-Qi, R. Glynn Owens. Syfte Metod Resultat Granskning Att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av död och döende patienter Syftet är att kartlägga sjuksköterskans upplevelser av omvårdnad för patienter i livets Kvalitativ studie som är en fortsättning på ett etnografiskt forskningsprojekt och bygger på djupintervjuer. Informations tolkning gjordes genom typologi av god och dålig död. Semistrukturerade intervjuer genomfördes som sedan Erfarenheterna om döden grundar sig i hur väl sjuksköterskan kunnat kontrollera dödsförloppet hos patienten. Sjuksköterskornas fokus hamnade mer på organisationens krav än patienten och den palliativa vården. Avdelningens stämning påverkade sjuksköterskornas upplevelser av döden. Hur sjukhusledningen agerar vid en patients död i form av stöd och kommunikation var en stor källa till konflikt. Olika teman identifierades utifrån vård i livets slutskede för patienter och dess anhöriga. Kulturell medvetenhet och Medel 17/21 poäng Hög 19/21 poäng

39 (2014) Chinese oncology nurses' experience on caring for dying patients who are on their final days: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies. Hopkinson, J et al (2005) Everyday death: how do nurses cope with caring for dying people in hospital? International Journal of Nursing Studies, 42, slutskede på en onkologisk avdelning. Undersökningen gjordes för att få bättre förståelse hur sjuksköterskor ska få bättre stöd i att ge palliativ vård. Syftet var att undersöka hur nyutexaminerade sjuksköterskor hanterar vården av palliativa patienter. transkriberades och analyserades Kvalitativ studie baserad på tvärsnittsintervjuer med en explorativ fenomenologisk filosofi. kommunikation lyftes fram. Ett exempel på detta är att samtal om döden är tabulagd i Kina. Detta ökar svårigheten för samtal mellan sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga. Moralisk stress orsakas av självbegränsningar, brist på kunskap och förtroende. Forskningen visar att även sjuksköterskor känslomässigt lider när de vårdar cancerpatienter i livets slutskede. Från analysen av sjuksköterskornas berättelser kunde författarna skapa olika kategorier om hur palliativ vård skulle utföras. Kategorierna som gjordes var Relationship, Resources, Learning, Measuring, Controlling involvment och Revising. För att uppnå optimal vård skall kategorierna användas i kombination med varandra. Hög 18/21 poäng

40 Trovo de Araújo, M.M., Paes da Silva, M.J, Francisco, M.C.P.B. (2004) Nursing the dying: essential elements in the care of terminally ill patients. Att verifiera de aspekter av vården som sjuksköterskor finner viktiga i assisterandet av patienter som inte längre svarar på kurativ behandling och som inte intensivvårdas. Kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer Sjuksköterskor som arbetar med patienter i livets slutskede bör ta emot psykologiskt och känslomässigt stöd. Resultatet visade även vikten utav individuella strategier vid kommunikation. Fanns ett behov av bättre förberedelser när det kommer till kommunikation Hög 19/21 poäng International Nursing Review Clarke & Ross (2006) Influences on nurse communications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in Att undersöka sjuksköterskors uppfattning och erfarenheter av kommunikation med äldre döende patienter och deras frågor kring livets slutskede. Gruppintervjuer med två olika fokusgrupper utfördes i två omgångar. Intervjuerna avslutades med en workshop. Analysmetoden var constant comparative technique. Faktorer som påverkade sjuksköterskans kommunikation med äldre döende patienter innefattade uppfattningar och erfarenheter av att prata och lyssna på äldre människor, att lära från andra medlemmar i det multiprofessionella teamet, miljö och organisatoriska begränsningar som tid, avskildhet och omvårdnadskultur Hög 18/21 poäng

41 palliative care and general medicine. International journal o folder people nursing Mok E, Chi Chiu P (2004) Nurse patient relationships in palliative care Journal of Advanced Nursing 48(5), Kina Montserrat, E- G.,Tomas-Sabado, J., Bardallo-Porras, Syftet med denna artikel var att undersöka aspekter i relationen mellan sjuksköterskan och patienten inom den palliativa vården Syftet med denna studie är att utforska sjuksköterskestudenters Kvalitativ metod med ostrukturerade intervjuer. Kvalitativ deskriptiv och hermeneutisk studie. Semi samt uppfattade skillnader av värderingar mellan sjuksköterskor, läkare och patientens familj. Alla inblandade var eniga om betydelsen av kommunikationen med äldre döende patienter. Allmän medicinsjuksköterskor uttryckte dock ett behov av vidare stöd. Resultatet visade att ett förtroende bildas mellan patienten och sjuksköterskan. Sjuksköterskan betraktas inte enbart som vårdpersonal utan blir som en i familjen eller en god vän. Sjuksköterskor som utvecklar förtroendefulla relationer visar en helhetssyn på omvårdnad. Sjuksköterskan är då medveten om behovet av kunnig och kompetent vård där sjuksköterskan visar en hängivenen mot patienten. Resultatet visade att fem teman identifierades: impact, training in the end of life care, ethical Hög 18/21 poäng Hög 18/21 poäng

42 D. and Monforte- Royo, C. (2014) The impact of death and dying on nursing students: an explanatory model. Journal of clinical nursing. 23, p , doi: /jocn upplevelse av död och döendet I klinisk praxis. strukturerade intervjuer, 12 studenter intervjuades under Intervjuerna transkriberades och analyserades enligt Colaizzi s sju steg metod issues, coping and learning/groth/healing connections. Det är elmentärt att förstå sjuksköterskestudenters upplevelse/erfarenhet av döden för att minska intryck. Den explanatory model som beskrev att här kunde användas ett verktyg för design av träningsprogram i vård i livets slut Zargham, A., Mohammadi, R., Haghdoost Oskouie, S. F. and Sandberg, J. (2008) Iranian nurses preparation for loss: finding a balance in end-oflife care. Journal of clinical nursing, 18, doi: /j x Syftet med denna studie är att utforska sjuksköterska-patient interaktion i terminally ill situations in acute care, med fokus på sjuskskterskans förberedelser inför förlust 18 sjuksköterskor intervjuades upptill tre gånger var i tre undervisnings sjukhus i Isfahan, Iran, under hösten En kortlista av möjliga deltagare erhölls genom teoretisk provtagning och de som hade erfarit döden hos en patient och kunde uttrycka sina känslor muntligt valdes. Resultatet klargjorde en grundläggande övervägning: en balans mellan återställande och palliativ vård, information och hopp, förväntningar och förmågor och intimitet och avstånd Hög 20/21 poäng

43 Robyn Keall, Josephine M Clayton and Phyllis Butow (2014) How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies Journal of Clinical Nursing, 23, , Johnston, B & Smith, LN (2006) Nurses and patient s perceptions of expert palliative nursing care. Journal of Advanced Nursing, 54 (6), Syftet är att undersöka vilka strategier och hinder som finns utifrån den andliga och existentiella vården hos patienter i livets slutskede. Syftet med studien var att redovisa sjuksköterskans och patientens upplevelse utav vård i livets slutskede Kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer Kvalitativ metod med djupintervjuer och tematisk innehållsanalys Resultatet gav flera olika synvinklar. Dels framkom att det finns god kommunikationsförmåga mellan sjuksköterska och patient och att många samtal skapade öppningar i samtalet för att underlätta vården. Hinder som visade sig var brist på tid och kompetens hos sjuksköterskan. Integriteten visade att det finns en rädsla att komma patienten för nära. Det framkom även att det kan skilja mycket på vården beroende på patientens och sjuksköterskans religion. Resultatet visade att patienter hade en önskan att upprätthålla självständighet och ha kontroll över sin egen situation. Vårdpersonalen upplevde både effektiv och ineffektiv kommunikation. Både patienten och vårdpersonalen tyckte att sjuksköterskans färdigheter och Hög 19/21 poäng Hög 19/21 poäng

44 egenskaper inom vård i livets slutskede var att ha medkänsla, värme, vänlighet och att vara äkta Trovo de Araújo, M.M, Paes da Silva (2004) Communication with dying patients perception of intensive care units nurses in Brazil Syftet med studien var att bedöma vilka metoder sjuksköterskor använder sig av i kommunikationen med patienter i livets slutskede. Vilka effekter effektiv kommunikation kan ha Kvalitativ metod med halvstrukturerade intervjuer Fyra kategorier framkom, värdet av kommunikation med patienter i livets slutskede, hinder under denna process, behovet av att identifiera enskilda individuella krav, kunna använda kommunikation som ett verktyg i den palliativa vården Medel 15/21 poäng Journal of Clinical Nursing 13,

45 BILAGA 3. SBU: MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV STUDIER MED KVALITATIV FORSKNINGSMETODIK PATIENTUPPLEVELSER REVIDERAD 2014 SBU:S GRANSKNINGSMALL BYGGER PÅ TIDIGARE PUBLICERAT MATERIAL [1,2], MEN HAR BEARBETATS OCH KOMPLETTERATS FÖR ATT PASSA SBU:S ARBETE. FÖRFATTARE: ÅR: ARTIKELNUMMER: TOTAL BEDÖMNING AV STUDIEKVALITET: HÖG MEDELHÖG LÅG ANVISNINGAR: ALTERNATIVET OKLART ANVÄNDS NÄR UPPGIFTEN INTE GÅR ATT FÅ FRAM FRÅN TEXTEN. ALTERNATIVET EJ TILLÄMPLIGT VÄLJS NÄR FRÅGAN INTE ÄR RELEVANT.

46 1. SYFTE JA NEJ OKLART EJ TILLÄMPL A) UTGÅR STUDIEN FRÅN EN VÄLDEFINIERAD PROBLEMFORMULERING/FRÅGESTÄLLNING? KOMMENTARER (SYFTE, PROBLEMFORMULERING, FRÅGESTÄLLNING ETC): 2. URVAL JA NEJ OKLART EJ TILLÄMPL A) ÄR URVALET RELEVANT? B) ÄR URVALSFÖRFARANDET TYDLIGT BESKRIVET? C) ÄR KONTEXTEN TYDLIGT BESKRIVEN? D) FINNS RELEVANT ETISKT RESONEMANG? E) ÄR RELATIONEN FORSKARE/URVAL TYDLIGT BESKRIVEN? KOMMENTARER (URVAL, PATIENTKARAKTERISTIKA, KONTEXT ETC): 3. DATAINSAMLING JA NEJ OKLART EJ TILLÄMPL A) ÄR DATAINSAMLINGEN TYDLIGT BESKRIVEN? B) ÄR DATAINSAMLINGEN RELEVANT? C) RÅDER DATAMÄTTNAD?

47 D) HAR FORSKAREN HANTERAT SIN EGEN FÖRFÖRSTÅELSE I RELATION TILL DATAINSAMLINGEN? KOMMENTARER (DATAINSAMLING, DATAMÄTTNAD ETC): 4. ANALYS JA NEJ OKLART EJ TILLÄMPL A) ÄR ANALYSEN TYDLIGT BESKRIVEN? B) ÄR ANALYSFÖRFARANDET RELEVANT I RELATION TILL DATAINSAMLINGSMETODEN? C) RÅDER ANALYSMÄTTNAD? D) HAR FORSKAREN HANTERAT SIN EGEN FÖRFÖRSTÅELSE I RELATION TILL ANALYSEN? KOMMENTARER (ANALYS, ANALYSMÄTTNAD ETC): 5. RESULTAT JA NEJ OKLART EJ TILLÄMPL A) ÄR RESULTATET LOGISKT? B) ÄR RESULTATET BEGRIPLIGT? C) ÄR RESULTATET TYDLIGT BESKRIVET?

48 D) REDOVISAS RESULTATET I FÖRHÅLLANDE TILL EN TEORETISK REFERENSRAM? E) GENERERAS HYPOTES/TEORI/MODELL? F) ÄR RESULTATET ÖVERFÖRBART TILL ETT LIKNANDE SAMMANHANG (KONTEXT)? G) ÄR RESULTATET ÖVERFÖRBART TILL ETT ANNAT SAMMANHANG (KONTEXT)? KOMMENTARER (RESULTATENS TYDLIGHET, TILLRÄCKLIGHET ETC): KOMMENTARER TILL MALLEN FÖR KVALITETSGRANSKNING AV STUDIER MED KVALITATIV FORSKNINGSMETODIK PATIENTUPPLEVELSER 1. SYFTE FUNDERA ÖVER: VAD MÅLSÄTTNINGEN MED STUDIEN VAR VARFÖR DET ÄR VIKTIGT RELEVANSEN OM KVALITATIV METODIK ÄR LÄMPLIG FÖR ATT UTFORSKA PROBLEM OMRÅDET/ SVARA PÅ FRÅGESTÄLLNINGEN. 2. URVAL FUNDERA ÖVER: OM FORSKAREN REDOVISAT BAKGRUND TILL VALD URVALSMETOD

49 OM FORSKAREN REDOVISAT HUR DELTAGARNA VALDES UT OM FORSKAREN REDOVISAT VARFÖR DE VALDA DELTAGARNA VALDES UT OM FORSKAREN REDOVISAT HUR MÅNGA DELTAGARE SOM VALDES UT OM FORSKAREN REDOGJORT FÖR OM NÅGON INTE VALDE ATT DELTA OCH I SÅ FALL VARFÖR OM FORSKAREN LYFTER FRAM ETISKA RESONEMANG SOM STRÄCKER SIG LÄNGRE ÄN INFORMED CONSENT OCH ETHICAL APPROVAL OM FORSKAREN BESKRIVIT RELATIONEN MELLAN FORSKARE OCH INFORMANT OCH HUR DENNA SKULLE KUNNA PÅVERKA DATAINSAMLINGEN, EXEMPELVIS TACKSAMHETSSKULD, BEROENDE FÖRHÅLLANDEN ETCETERA. 3. DATAINSAMLING FUNDERA ÖVER: OM SETTINGEN FÖR DATAINSAMLINGEN VAR BERÄTTIGAD OM DET FRAMGÅR PÅ VILKET SÄTT DATAINSAMLINGEN UTFÖRDES (T EX DJUPINTERVJU, SEMISTRUKTURERAD INTERVJU, FOKUSGRUPP, OBSERVATIONER ETC) OM FORSKAREN HAR MOTIVERAT VALD DATAINSAMLINGSMETOD

50 OM DET EXPLICIT FRAMGÅR HUR VALD DATAINSAMLINGSMETOD UTFÖRDES (T EX VEM INTERVJUADE, HUR LÄNGE, ANVÄNDES INTERVJUGUIDE, VAR UTFÖRDES INTERVJUN, HUR MÅNGA OBSERVATIONER ETC) OM METODEN MODIFIERADES UNDER STUDIENS GÅNG (OM SÅ ÄR FALLET, FRAMGÅR DET HUR OCH VARFÖR DETTA SKEDDE) OM INSAMLAT DATAMATERIAL ÄR TYDLIGA (T EX VIDEO ELLER LJUDINSPELNINGAR, ANTECKNINGAR ETC) UTVÄRDERING AV METODER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN EN HANDBOK5:4 OM FORSKAREN RESONERAR KRING OM MAN NÅTT MÄTTNAD, DET VILL SÄGA NÄR MER DATAINSAMLING INTE GER MER NY DATA (INTE ALLTID TILLÄMPBART) OM DET ÄR TILLÄMPBART ATT FÖRA ETT MÄTTNADSRESONEMANG, FUNDERA PÅ OM DET ÄR RIMLIGT, DET VILL SÄGA FAKTISKT VALIDERAT PÅ GODA GRUNDER. 4. ANALYS FUNDERA ÖVER: OM ANALYSPROCESSEN ÄR BESKRIVEN I DETALJ OM ANALYSFÖRFARANDET ÄR I LINJE MED DEN TEORETISKA ANSATS SOM EVENTUELLT LÅG TILL GRUND FÖR DATAINSAMLINGEN

51 OM ANALYSEN ÄR TEMATISK, FRAMGÅR DET HUR MAN KOMMIT FRAM TILL DESSA TEMAN? OM TABELLER HAR ANVÄNTS FÖR ATT TYDLIGGÖRA ANALYSPROCESSEN OM FORSKAREN KRITISKT HAR RESONERAT KRING SIN EGEN ROLL, POTENTIELL BIAS ELLER INFLYTANDE UNDER ANALYSPROCESSEN OM ANALYSMÄTTNAD RÅDER (KAN MAN HITTA FLER TEMAN BASERAT PÅ REDOVISADE CITAT?). 5. RESULTAT FUNDERA ÖVER: OM RESULTATEN/FYNDEN DISKUTERAS I RELATION TILL SYFTET ELLER FRÅGESTÄLLNINGEN OM ETT ADEKVAT RESONEMANG FÖRS KRING RESULTATEN ELLER OM RESULTATEN BARA ÄR CITAT/DATAREDOVISNING OM RESULTATEN REDOVISAS PÅ ETT TYDLIGT SÄTT (T EX ÄR DET LÄTT ATT SE VAD SOM ÄR CITAT/DATA OCH VAD SOM ÄR FORSKARENS EGET INLÄGG) OM RESULTATREDOVISNINGEN ÅTERKOPPLAS TILL DEN TEORETISKA ANSATS SOM EVENTUELLT LÅG TILL GRUND FÖR DATAINSAMLING OCH ANALYS

52 OM TILLRÄCKLIGT MED DATA REDOVISAS FÖR ATT UNDERBYGGA RESULTATEN I VILKEN UTSTRÄCKNING MOTSTRIDIGA DATA HAR BEAKTATS OCH FRAMHÅLLS OM FORSKAREN KRITISKT HAR RESONERAT KRING DESS EGEN ROLL, POTENTIELL BIAS ELLER INFLYTANDE UNDER ANALYSPROCESSEN OM FORSKAREN FÖR ETT RESONEMANG KRING RESULTATENS ÖVERFÖRBARHET ELLER ANDRA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN FÖR RESULTATEN. REFERENSER 1. BAHTSEVANI C. IN SEARCH OF EVIDENCE BASED PRACTICES: EXPLORING FACTORS INFLUENCING EVIDENCE BASED PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MALMÖ: MALMÖ HÖGSKOLA; WILLMAN A, STOLTZ P, BAHTSEVANI C. EVIDENSBASERAD OM VÅRDNAD. EN BRO MELLAN FORSKNING OCH KLINISK VERK SAMHET. STUDENTLITTERATUR; 2006.