CM-RACT MANUAL GÄVLEBORG

Transkript

1 CM-RACT MANUAL GÄVLEBORG reviderad januari

2 CM-RACT MANUAL GÄVLEBORG Redaktör revidering januari 2018: Anna Öhman Manualen bygger i huvudsak på CMR-manualen, författare Per Borell samt Nisse Berglund. Övriga delar: respektive författare, se under läsanvisning. Skattning av psykiska funktioner är ett forskningsmaterial av Eva-Lena och Mats Borell. Materialet är under utveckling och ej slutlig version. Bilden på försättsbladet är framtagen av Region Gävleborg, kommunikationsenheten, efter inspiration från Mats Borell. 2

3 Innehåll Innehåll... 3 Förord... 5 Tredje revideringen januari Introduktion... 7 Läsanvisning... 9 DEL I: ATT SKAPA RELATION Inledning Sammanfattning: Case Management och resursgruppsarbete DEL II: ATT FÖRSTÅ OCH GEMENSAMT KARTLÄGGA Kartlägga Arbetsblad: Sociogram/nätverksanalys Arbetsblad: Intervju med brukare Individuell intervju med alla deltagare i resursgruppen Arbetsblad: Individuell intervju med närstående: Arbetsblad: Närstående och resursgruppsbörda Arbetsblad: En vanlig dag Arbetsblad: Självskattning av psykiska funktioner Arbetsblad Färdigheter -Ta reda på hur vardagen fungerar Arbetsblad: Kartlägg dina resurser Arbetsblad: Riktning - Bull s-eye Arbetsblad: QLS AUDIT-E DUDIT-E Sammanfatta kartläggningen - gemensam förståelse Att sätta mål Personlig utvecklingsplan Arbetsblad: Nå mål och lös problem Arbetsblad: Plan för personlig utveckling DEL III: GENOMFÖRANDE I RESURSGRUPP Resursgrupp och dess innehåll Arbetsblad: Resursgruppens mål Resursgrupps- eller närståendemöte utan CM Utvärdering av arbetet/mätning av effekt Kontinuerlig skattning Arbetsblad: Kontinuerlig skattning Skattning av livskvalitet Arbetsblad: Livskvalité Arbetsblad: TASP P Utbildning av närstående och resursgrupp DEL IV: PSYKOPEDAGOGISK INTERVENTION Tidiga varningstecken Arbetsblad: Tidiga varningstecken Hembaserad krisintervention Arbetsblad: Handlingsplan/krisplan Stresshantering Arbetsblad: STRESSHANTERING Kommunikationsträning Nå mål och lösa problem Arbetsblad: Nå mål och lös problem

4 Arbetsblad: Kontroll av planering Färdighetsträning Tankar och känslor Strategier för specifika problem DEL V: KVALITETSUTVÄRDERING Introduktion till kvalitetsutvärderingen Kvartalsrapport - summering Egen-ConSat Livskvalité Psykiska besvär Somatiska besvär SATS-skalan: (Substance abuse treatment scale) KSI - egenbedömning av programtrohet Ordlista samt förkortningar Bilaga Länkar CM-RACT Gävleborg processkarta SAMTYCKE - Till samarbete och informationsutbyte Kort om CM-RACT Gävleborg Första revideringen september Andra revideringen januari Föreningsnätverket

5 Förord CM-RACT Manual, Gävleborg är vår gemensamma lokalt anpassade manual, utifrån de förutsättningar vi har i Gävleborgs vuxenpsykiatri region och kommun. Manualen baseras på CMR-manualen av Nisse Berglund och Per Borell. Anledning till denna utgångspunkt från redan befintligt material är att ansluta till aktuell evidensbas, möjliggöra kvalitetsutvärderingar utifrån en gemensam kunskapsgrund samt användande av etablerade instrument för mätning av programtrohet samt effekt för deltagande brukare. En gemensam manual är nödvändig för god samverkan mellan huvudmännen, som en verktygslåda för medarbetarna samt för politiker och brukarorganisationer för att konkret kunna ta del av vad vi erbjuder. Den är viktig för att vi ska kunna använda oss av samma begrepp i fortsatta diskussioner och ha ett gemensamt synsätt på Resursgrupps-ACT (RACT). Erfarenheter från andra delar av Sverige visar på ett stort behov av en manual för att sätta arbetsmetoden i sitt sammanhang samt göra detta sammanhang begripligt och hanterbart. Sist men inte minst är en gemensam manual även nödvändig för kontinuerliga kvalitetsutvärderingar vars viktigaste syfte är att kunna garantera att aktuella brukare får de insatser som aktuell kunskapsbas möjliggör. CM-RACT Manual, Gävleborg bör ses som ett levande dokument som revideras i takt med att vårt arbete utvecklas. Ansvar för revideringen har verksamhetschefen i regionens vuxenpsykiatri samt motsvarande chefer i berörda kommunernas verksamhet. Däremot har projektansvariga eller verksamhetschef inte fullmakt att redigera material som tillverkats av Nisse Berglund eller Per Borell (CMR-manualen) eller övriga författare utan dessas uttryckliga tillstånd i varje enskilt fall. 5

6 Tredje revideringen januari 2018 Vi är nu framme vid tredje året som vi reviderar CM/RACT Manual Gävleborg. Två saker har skett under 2017 som påverkar revideringen mycket. Det ena är att vi nu i Gävleborg har fått en egen hemsida, där vi lägger upp relevant material och länkar som varje CMare kan ha nytta av. Hemsidan påverkar revideringen så till vida att vi kan hänvisa till den istället för att infoga allt i manualen. Tex ligger vår informationsfolder i bra utskriftsformat på hemsidan och tas nu bort ur manualen. Det andra är att e-arbetsboken ett av de nationella grundmaterialen har reviderats i sin tur och är nu mer lätttillgängligt och vi kan hänvisa vissa delar direkt till den istället för att infoga i vår manual. Länk till e-arbetsboken finns på vår hemsida.det mesta av CMRmanualen ( som vår manual utgår ifrån) och e-arbetsboken tar upp samma sak men ibland med lite olika vinklingar eller djup. Vissa delar om resursgrupp ( del 3 i vår manual) har vi valt att revidera språk och till viss del försökt förtydliga innehållet på uppmaning av våra aktiva CMare. Detta stycke är både delar av CMR manualen, e-arbetsboken och egen text som vi bollat med vår sakkunnige nationellt, Mats Borell. Årets revidering har även försökt se över språk och ändrat där det varit befogat tex vissa ord i Bull s eye och instruktionen till Sociogrammet. Det är små ändringar så ni kommer känna igen er väl även fortsättningsvis. På begäran från våra aktiva CMare har vi även lyft in AUDIT-E /DUDIT-E istället för AUDIT och DUDIT. På vår hemsida länkar vi till Beroendecentrum där ni kan hitta mer fakta kring dessa sidor. Vi utgår ifrån att arbetsbladen är våra verktyg till att samtala tillsammans och det underlättas mer av AUDIT-E/DUDIT-E I manualen har vi även Föreningsnätverkets kontaktlista som är uppdaterad med bl a föreningen Hjärnkoll som numera även finns lokalt i Gävleborg. För att alltid vara säker på den senaste uppdateringen av kontaktuppgifter se länkarna på vår hemsida. För dig som är intresserad av kommentarerna till de föregående revideringarna finns de med sist i manualen. Tack till alla CMare som ivrigt arbetar utifrån CM/RACT Manual Gävleborg och i metodhandleding och i styrgrupper ständigt deltar i vårt förbättringsarbete.tack Mats Borell för allt outröttligt supportande i Gävleborgs implementeringsarbete. Anna Öhman Gävle, januari

7 Introduktion Gävleborgs vuxenpsykiatri inom region och kommun har som ambition att arbeta återhämtningsinriktat genom bl a stor delaktighet från brukarna och samtidigt erbjuda den vård och omsorg som har god evidens och kunskapsbas och som rekommenderas från socialstyrelsen. I Gästrikland och Hälsingland finns lång erfarenhet av samverkan mellan kommunerna och regionen inom vuxenpsykiatrin. Redan 2006 drevs i Gästrikland, med stöd av Miltonpengar, Gästprojektet och 2008 skrevs Samverkansavtalet kring Min Återhämtningsplan. Min återhämtningsplan handlar framförallt om brukarens delaktighet och samordning av samverkan mellan huvudmännen då detta var ett stort behov som identifierats. Genom NUmedel har sedan samverkan fortsatt och utvecklats framförallt med gemensamma utbildningar för baspersonal inom vuxenpsykiatrin i region och kommun inom projektet Hela Vägen Psykiatri Gästrikland. Motsvarande projekt återfanns i Hälsingland med bl a stora satsningar på ESL-utbildningar och implementering av detta. Utbildningarna i Gästrikland hade som övergripande tema Återhämtning och Bemötande och mot slutet av projekttiden även Resursgrupps-ACT (RACT). Beslutet att utbilda i RACT och implementera en struktur kring detta grundas på flera skäl. Ett är att det är en metod som rekommenderas i de Nationella Riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (Socialstyrelsen 2011). Ett annat är att vår utvärdering Återhämtning som ledstjärna utvärdering av Hela vägens psykiatri Gästrikland (FoU rapport 2012:2) visade att vi hade en väl inarbetad och gemensam värdegrund, men behövde mer praktiska verktyg för att arbeta återhämtningsinriktat. Ungefär i samma tidsperiod fokuserade våra verksamheter gemensamt på arbetet kring Samordnad Individuell Plan (SIP) och därmed det övergripande samverkansarbetet med Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning (Regionen i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner, Reviderad senast ) Det mest uppenbara skälet till satsningen på en ny arbetsmetod är dock att vi såg ett behov av ett stöd som skulle kunna ge bättre möjlighet till återhämtning för den enskilde individen med stora funktionsnedsättningar. En möjlighet för verksamheterna att samordna sig mer lyckosamt och utnyttja våra resurser på bästa sätt för individen. Vi ser metoden som mycket tillämpbar både inom psykosvården och inom allmän psykiatrin. Utvalda medarbetare från Öppenvårdens olika delar samt kommunernas boendestöd i första hand är de som kommer att praktiskt erbjuda arbetsmetoden gentemot vissa av brukarna vi möter. Vi har valt att se till graden av funktionsnedsättning framför diagnos när vi tagit fram kriterier för vilka av brukarna som ska erbjudas arbetssättet. En komplex vardag med flera stödjande aktörer eller behov av detta och hög grad av funktionsnedsättning där få andra arbetssätt har fungerat väl, är mer avgörande än vilken diagnos personen fått. Vi vill även ha ett gott samarbete med närstående för att tillsammans kunna avlasta i ofta mycket krävande situationer. En samverkansöverenskommelse mellan aktuella huvudmän och organisationer är nödvändigt för att försäkra att medarbetarna som arbetar med RACT ska få den tid, flexibilitet och mandat som krävs för att arbeta enligt metoden. Det krävs också av bägge huvudmännen att de är väl insatta i metodologin RACT för att kunna stödja och ge rätt förutsättningar för den personal som arbetar med metodiken. Även medarbetare som inte är utbildade i RACT och därför inte direkt arbetar med metoden blir berörda i t ex resursgruppsarbetet och det är också en anledning till ett lokalt avtal. 7

8 CM-RACT Manual Gävleborg utgår ifrån att medarbetarna har genomgått en grundutbildning i RACT D en omvärldsbevakning vi genomförde under (Dalarna, Örebro, Skåne, Kalmar m fl) bekräftar att verksamheterna har mycket att erbjuda trots att medarbetarna endast har gått grundutbildningen. Metodhandledning samt tydliga direktiv utifrån en lokal samverkansöverenskommelse och engagerande chefer är dock en förutsättning för ett framgångsrikt arbete. Brukarorganisationerna har varit viktiga från start i implementeringsarbetet i Gävleborg. Det har varit mycket värdefullt att de så engagerat har deltagit i arbetsprocessen kring praktiska förutsättningar för att kunna införa metoden, reflektioner på omvärldsbevakningen och innehållet i de lokala samverkansöverenskommelserna från 2014 och framåt i Gästrikland. Brukarorganisationerna har framförallt bidragit med närheten till brukarnas egna upplevelser av det stöd verksamheterna bedriver idag och det behov som finns hos målgruppen. Vi har fått bekräftat att behovet av stöd med samordning, förutsägbarhet, tydlighet och förtroendeskapande relationer är viktigt för målgruppen. Brukarorganisationerna har även genom sitt samarbete med Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning (Regionen i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner) tidigt drivit frågan om CM som en arbetsmetod vi bör implementera. Den politiska förankringen har sedan 2013 formellt funnits då Region Gävleborg tillsammans med de 10 kommunerna antog CM/RACT som ett mål att arbeta mot. Alla kommuner har olika förutsättningar beroende på storlek, geografi m m. Under driver Gävleborg ett gemensamt implementeringsprojekt för CM/RACT. Övergripande samverkan kan rekommendera och enas kring delar av implementeringen vilket är nödvändigt, men sedan är det på lokal nivå samverkan enligt metoden konkret måste fastställas. Lokalt handlar det om vilka verksamheter inom kommunen och regionen som ska utbilda medarbetare, hur pengar ska fördelas för att möjliggöra flexibilitet inom verksamheterna med mera. 8

9 Läsanvisning Strukturen i denna manual följer de olika faserna i cm-arbetet: Del 1. Att skapa relation. Alliansfasen. Den första fasen består av relationsskapande och aktivt uppsökande insatser. Här beskrivs det bemötande och den information som bör ges. Del 2. Att förstå och gemensamt kartlägga. Kartläggningsfasen. När det mera konkreta cm-arbetet inleds görs detta genom att case managern och brukaren tillsammans försöker förstå tillgångar, problemområden, psykiatrisk problematik och symtomatologi samt allmänna förutsättningar. Inte minst diskuteras även i vilken riktning brukaren önskar att arbetet förs. Här ges flera konkreta verktyg i form av arbetsblad som kan användas för att skapa en gemensam förståelse. Observera att dessa arbetsblad är ett stöd för att öka den gemensamma förståelsen och inte ett resultat i sig själva! Delar som är tillagda till CMR-manualens är: - Skattning av psykiska funktioner. Här utgår manualen från ICFs terminologi. Ref: Skattningsskalan Eva-Lena Borell och Mats Borell. - Struktur för skattning av färdigheter. Ref: ESL, Steg för Steg - Kartlägg dina resurser; ref: Region Dalarna/Lisa Ask - Riktning - Bull s-eye: ref: Tobias Lundgren - QLS 100, ref: WHO samt Skantze och Malm - AUDIT-E och DUDIT-E, ref: - Sammanfatta kartläggningen - gemensam förståelse samt Personlig utvecklingsplan., ref: Anna Öhman Del 3. Genomförande i resursgruppen. Genomförandefasen. Efter inledande gemensam förståelse har skapats av brukaren och Case Managern är det så småningom dags att börja bygga en resursgrupp. Detta sker utifrån det sociogram som använts under kartläggningsfasen. Självfallet är det brukaren som har sista ordet när det gäller vilka personer som ska utgöra dennes resursgrupp. Bland arbetsblad i denna fas återfinns underlag för anhörigsamtal med flera. Arbete med utvecklingsplaner är det bärande elementet i resursgruppen. Som hjälp att formulera dessa finns den tidigare sammanfattade kartläggningen samt inte minst problemformulering och kontinuerligt arbete med problemlösning. Innehållet i del 3 är även hämtat från Resursgrupps-ACT, e-arbetsboken, utgiven av Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset som finns länkad till på vår hemsida samt med viss kompletterande text från Gävleborg/Anna Öhman efter samråd med sakkunnige Mats Borell. Del 4. Psykopedagogisk intervention. Genomförandefasen. Avsnitten här är direkt hämtade från CMR-manualen. Här ingår: tidiga varningstecken, hembaserad krisintervention, stresshantering, kommunikationsträning, tankar och känslor samt strategier för specifika problem. Del 5. Kvalitetsutvärderingar. Utvärdering och skattning är en omistlig del av RACT.CMR-manualen har i detta avsnitt kompletterats med material från eaboken (Stiftelsen Schizofrenibistånd): - Mätning av programtrohet, KSI. ref: OTP foundation/stiftelsen Schizofrenibistånd - Kvartalsrapport inkl. - mätning av brukartillfredsställelse samt skattningsskalor 9

10 DEL I: ATT SKAPA RELATION 10

11 Inledning Case Management och resursgruppsarbete är en integrerad arbetsmetod för personer som arbetar inom såväl kommunal psykiatrisk vård som sjukvård, främst specialistpsykiatri. Idag är det vanligt med medarbetare från flera olika huvudmän som träffar samma brukare, och då är det av yttersta vikt att samtliga samverkar. Det kan, förutom de närstående, socialtjänst, kommunal psykiatri och specialistpsykiatri även handla om t ex primärvård, arbetsförmedling och försäkringskassa med flera. Brukaren som erbjuds en CM är en person med ett stort vårdbehov och oftast flera funktionsnedsättningar inom olika områden, oavsett diagnos. Brukaren är centrum i arbetet. Runt brukaren bildas en resursgrupp, där närstående, vänner och professionella medarbetare från olika huvudmän ingår. Syftet med resursgruppen är att skapa ett integrerat stödjande nätverk kring brukaren. Att höja livskvaliteten för brukare och närstående, samt att ge bra redskap och underlätta arbetet för personalen är andra syften. Ett viktigt antagande är att vår viktigaste naturliga resurs, för att klara av att minimera stress och skapa ett bra liv finns hos brukaren och bland de personer som vi lever nära och träffar ofta. Därför arbetar vi mycket med den känslomässiga kommunikationen mellan samtliga i resursgruppen. Det viktiga är inte alltid att klarlägga orsaken till att något inte fungerar, utan målet är att förse var och en med strategier och kunskap att lösa detta på egen hand. Psykopedagogiska åtgärder, så som att ge information till brukare och deras anhöriga, träning av sociala färdigheter och gemensamma träffar med närstående rekommenderas i de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Integrerad Psykiatri (RACT), Case Management och resursgruppsarbete bygger på samma teorier och denna manual erbjuder en handgriplig och enkel arbetsmetod som man kan följa från behandlingens start. Från den allra första enskilda intervjun och framåt finns dessutom förslag på arbetsblad som man med fördel kan använda. Allt behöver inte användas i samtliga resursgrupper, men allt stödjer arbetet genom hela processen. Tanken är att samtliga medarbetare, med olika grundprofessioner eller kompetenser, efter en kort utbildning, samt med metodhandledning, åtminstone till att börja med, ska kunna arbeta enligt denna metod. Exempel på yrkesgrupper är boendestödjare, biståndshandläggare, skötare, sjuksköterska, socionom, arbetsterapeut eller läkare. Arbetet och stödet följs noga från möte till möte. Varje del diskuteras i resursgruppen, och inriktning kan kompletteras eller ändras efter dessa diskussioner. Uppföljning av samtliga insatser är därför A och O i arbetet som CM. Avsnitten ligger i den ordning som de, enligt utvärderingar, är enklast att genomföra och följa. Ibland kan det dock vara nödvändigt att kasta om ordningen. När det till exempel är en person som mår mycket dåligt och behöver dagligt stöd, kanske det är naturligt att börja med krisinterventionen istället. Att upprätta en handlingsplan är då centralt och skapar nästan alltid trygghet. Det är också så att Case Management och resursgruppsarbete ofta är mest motiverande att börja med direkt när en person till exempel skrivs in för psykiatrisk heldygnsvård. Motivation är hos de flesta brukare och närstående högre i kris än annars. 11

12 Sammanfattning: Case Management och resursgruppsarbete Detta är en samarbetsmetod där samtliga inblandade ska stödja varandra för att minska besvären hos brukaren och öka livskvaliteten för brukare och närstående. Övergripande mål för alla i resursgruppen: - Att underlätta stöd och behandlingen genom att samtliga i resursgruppen ger varandra all nödvändig information, arbetar med problemlösning och att nå mål, samt har ett tydligt sätt att tala med varandra. - Att stödja varandra i resursgruppen, såväl de privata som de professionella. - Samtliga ska förbättra sin livskvalitet. Arbetssättet betonar situationer ur det vardagliga livet och belyser vardagliga kontakter mellan de som deltar. CM ska: - Tillsammans med de övriga i resursgruppen lyfta starka och mindre starka sidor som handlar om hur vi hanterar problem och belastningar. - Lära ut strategier som kan bidra till utveckling av nuvarande kunskaper och erfarenheter för att klara svårigheter och oklarheter. - Förklara att vår kontakt och all behandling bygger på ökad kunskap men också träning av ny förmåga. - Hålla på tystnadsplikt och sekretess. Och då självklart följa lagstiftningen. Samtidigt vill vi uppnå maximal öppenhet. Inget vi talar om och berör är hemligt för någon annan. Samtliga får gärna läsa och ta del av manualen. De delar som ingår i arbetet med Case Management och resursgrupp är i korthet: - Enskilda intervjuer och analyser. CM kommer att träffa var och en enskilt och därefter samtliga tillsammans. - Målformulering. Samtliga som vill sätter upp mål som vi hjälps åt att nå. - Undervisning och information. Samtliga ska få så mycket kunskap som möjligt om tillståndet, funktionsnivån och eventuell diagnos. Alla ska även få möjlighet att ge information till de övriga i gruppen. - Kommunikationsfärdigheter. Vi lär oss att tala på ett öppet och konfliktreducerande sätt. - Problemlösning. Vi använder oss av och lär ut en speciell metod för att lösa alla tänkbara problem. - Hjälpa till med tankar och känslor. Med dem som så önskar diskuterar vi egna tankar och känslor, som kan styra våra liv i vardagen. CM kan förmedla fortsatt kontakt med behandlare om så önskas. - Färdighetsträning. Genom övningar ökas den dagliga funktionen och livskvalitén. - Specifika problem. Ibland krävs att vi använder oss av andra specifika metoder med gott forskningsstöd för att få ett bättre resultat. Det kan till exempel handla om symtom, medicinering eller motiverande samtal. 12

13 Att börja arbetet Centralt i arbetet är från start att brukaren så långt det är möjligt själv bestämmer. Som exempel kan nämnas vilka som ska ingå i resursgruppen och hur ofta man ska träffas. Viktigt är också att tidigt engagera alla viktiga personer som bör ingå. De som deltar ska vara aktivt engagerade, vilket t ex innebär att vi professionella måste ge gott om utrymme och plats, inte bara till brukaren, utan även till närstående. Att skapa en välfungerande resursgrupp kan ta tid, ibland upp till något år. Det måste kännas bra för brukaren! Tips som kan underlätta i arbetet med: Brukaren: - Var tydlig, kom ihåg att de flesta brukare har kognitiva funktionsnedsättningar. - Diskutera frågan i rätt miljö. Tryck inte på, låt samtalet ta tid. - Bygg din personliga arbetsallians. Det kan ta tid. - Viktigt är just det personliga engagemanget för personen. - Våga gå över gränsen för vad som är vård eller stöd, intressera dig för personliga detaljer och upplevelser. - Ha tålamod och kasta inte tillbaka din besvikelse på brukaren. - Använd egen god social förmåga. Falloons steg för positiv begäran kan vara bra (se arbetsblad). Se på personen. Säg exakt vad du vill. Säg hur det skulle få dig att känna dig. Det är tillåtet att tala om egna känslor. Jag skulle bli glad om du ville pröva. Är detta inte sant är det inte brukarens problem, utan mer en fråga om du verkligen skall vara CM. - Ta tid att förklara och ge goda skäl till varför en resursgrupp behövs. Exempel: Allas vår livskvalitet beror i hög utsträckning på hur vi har det med de personer som står oss nära. Kan vi lösa konflikter, minska påfrestningar och öka glädjande aktiviteter så ökar chansen att alla mår bättre. Dessutom kan ni ge varandra information och stöd. Du kan också lära dem vad de skall göra och inte göra för att du skall må bra. Det har visat sig att möjligheten för att klara psykiska besvär ökar, om man samarbetar med andra viktiga personer. Resultatet blir faktiskt dubbelt så bra. Beskriv rimliga positiva resultat för en viss person. - Berätta vad resursgruppsarbete INTE är (skälla på varandra, gå till botten med någons personliga svårigheter, göra upp, trycka på för att tvinga fram förändring). - Gör en bra målformulering eller fokusera på något mål brukaren redan har. - Visa på hur en resursgrupp kan vara till nytta. - Ta reda på brukarens anledningar till motstånd. Utgå från att brukaren har goda skäl till sin tvekan. - Beskriv hur du och brukaren tillsammans kan hjälpas åt med att hantera besvärliga (aggressiva, krävande och/eller påtryckande) deltagare i gruppen. - Börja med en avgränsad insats tillsammans med någon enda i resursgruppen. - Håll hårt på brukarens integritet. - Betona skillnader mellan detta arbetssätt och andra som brukaren varit med om. - En inledande avgränsad insats brukar vara en god strategi, även när alla är positiva till samarbete. Lämplig början kan vara en kort information eller ett samtal om tidiga varningstecken på återfall. Man måste alltså inte ta metodens moment i ordning, även om det ofta kan vara en fördel. För en enskild resursgrupp kan det vara betydligt bättre att börja där alla är mest motiverade eller där behovet är som störst. 13

14 Närstående: - Utgå från att de som är tveksamma har goda skäl till det. Tyvärr är det ibland deras tidigare erfarenheter av liknande åtgärder som avskräcker. - Betona att vårt sätt att arbeta skiljer sig från vanlig familjeterapi. - Ta med närstående så tidigt som möjligt. - Dämpa skuldkänslor och förväntansångest. - Visa tydligt att du är intresserad av närståendes svårigheter och dagliga liv. - Visa intresse för det som fungerar (allt bra som brukare och närstående gjort). - Betona att vi inte kan klara en god vård utan närstående. - Var självkritisk, Försvara aldrig vården, utan be om hjälp, Hur kan vi bli bättre?. - Utnyttja kriser. - Skapa personlig kontakt. - Gör hembesök. - Våga gå över gränser och gör saker som inte är vård eller stöd. - Var långsiktig, ha tålamod. - Börja arbeta med en del, till exempel tidiga tecken. - Se resursgruppsarbete som något självklart för alla. - Känner närstående att bara svåra och besvärliga närstående engageras, är det stor risk att de inte vill vara med. - Dela ut en broschyr som betonar anhörigstöd. - Börja med anhörigcirkel. En eller flera CM? Under 2000-talet har det visat sig att en framgångsrik modell är att ha en CM från den kommunala psykiatrin, samt en från specialistpsykiatrins öppenvårdsmottagning. Det finns dock exempel där en person med framgång är ensam CM och tillsammans med brukaren styr hela arbetet. Det viktiga är hela tiden att samtliga huvudmän är representerade i resursgruppen. Ibland behöver dessutom enskilda närstående med extra belastning en egen samtalskontakt. Ibland är det nödvändigt att detta sker inom resursgruppen, men oftast är det enklast t ex med en kontakt inom t ex primärvården. Vidare är det vanligt att en av CM är huvudansvarig. Vanligast är att det i början, när det kan var extra svårt eller i samband med en kris, är en person från specialistpsykiatrin som är huvudansvarig för arbetet tillsammans med brukaren. När tillståndet börjar normalisera sig och inte är lika akut, är det vanligt att kommunens kontaktperson tar över som huvudkontaktperson. Hela tiden finns dock den andra kontaktpersonen som back up. Dessutom betonar vi handledning för samtlig personal som arbetar som CM och med resursgruppsarbete. Gärna såväl metodhandledning (främst initialt) som processhandledning. 14

15 Att skapa allians Oavsett vilka metoder man tillämpar när man träffar personer med psykiska funktionsnedsättningar, så måste kontakten mellan brukare och samtliga i resursgruppen bygga på ömsesidig respekt och ett förtroende. Att lita på varandra. Samma sak gäller för närstående. Några viktiga saker att poängtera är då att det ofta tar tid att bygga upp ett förtroende. De flesta av oss litar kanske inte direkt på en person vi aldrig träffat tidigare. I alla fall inte om det handlar om att utelämna sig själv i den andres händer, som det kan göra när det rör sig om psykiska funktionsnedsättningar. Vi måste låta detta ta tid, när det behövs. En bra CM visar ett genuint personligt intresse för brukaren som person och de personliga saker som han blir presenterade. Det är ofta en ansträngning, kanske till och med jobbigt, för brukaren att tala om dessa saker, och då förväntar man sig ett ärligt intresse från CM s sida. Detta är definitiv förtroendeskapande. Vidare är det väsentligt att CM är uthållig redan från början. Att inte förmedla att detta är omöjligt eller svårt, utan att presentera nya förslag till lösningar på även de svåraste problemen som brukaren tar upp. Ge aldrig upp. Om du som CM inte klarar av detta ska du kanske vara ärlig mot dig själv och mot brukaren och föreslå byte av CM. Många erfarna medarbetare säger att det viktigaste är att vara goda lyssnare. I dagens psykiatri, i såväl landsting som kommun, har vi ofta sämre med tid, och vi kan då få höra av våra brukare att vi är dåliga på att lyssna och har för bråttom, och istället föreslår vi direkt sätt att lösa problemen på. Vad som då händer kan vara att vi kan missa hela kärnan i det som brukaren eller närstående vill ha hjälp med. Var noga med att verkligen förstå vad det handlar om. Lyssna! För att skapa en god allians krävs att vi är följsamma och alltid ser till att brukare och närstående är de som i sista hand bestämmer. Kör aldrig över dem och dra igång interventioner som de inte vill eller inte förstår vad de innebär. Förklara noga och låt dem själva bestämma. Kan man känna äkta empati och ha en genuin förståelse för brukare och närstående och deras situation är det definitivt alliansskapande. Har du svårt att känna detta, kanske det är bättre att någon annan tar över arbetet. Men ge aldrig upp, även empati och förståelse kan ta tid. Till sist kanske det allra viktigaste, att skapa en känsla av delaktighet och respekt. Att du som CM inte är en bättre människa eller kan och vet allting. Brukare, närstående och CM bör vara på samma nivå, som jämlika personer. Samtidigt ska du förmedla en trygghet genom att veta vad ni har att erbjuda i en situation som kanske är kaotisk och mycket jobbig för såväl brukare som närstående. Att skapa en förtroendefull relation är självklart högst individuellt. I några fall tar det längre tid, i de flesta går det relativt snabbt, kanske ett par månader. Träffas ni tätare går det ibland snabbare. Men ofta går detta inte att forcera eller stressa fram. Delat beslutsfattande All planering kring vård och stöd insatser skall grunda sig i brukarens och CM s gemensamma beslut eller gemensamma beslut i resursgruppen. Därmed har brukaren ett eget ansvar för sin vård och stödplanering. I ett delat beslut är de som ingår i beslutsprocessen jämbördiga. Ingens kunskap står över någon annans. Ingen har rätt att besluta över någons huvud. Brukarens delaktighet i beslutsprocessen är det delade beslutsfattandes grundförutsättning. Att använda sig av en modell för delat beslutsfattande för att göra brukaren delaktig i beslut kring vård och stöd rekommenderas i de Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. 15

16 En beslutsprocess enligt modellen för delat beslutsfattande innefattar några grundläggande huvudprinciper. Dessa är, att samtliga parter skall vara aktiva, att de skall dela samma information kring alternativ och att dessa alternativs för- och nackdelar skall klargöras och diskuteras, för att parterna sedan skall fatta ett gemensamt beslut. Beslutsprocessen innefattar flera steg som behöver gås igenom. Det kan variera hur många möten det krävs för att ett delat beslut skall komma tillstånd. Först och främst behöver man uppmärksamma att ett beslut behöver göras. I ett andra steg skall CM stödja brukaren i att beskriva och tydliggöra sina behov, problem och önskemål vartefter CM och brukaren eller samtliga parter delar information kring olika alternativ. Det är i denna fas viktigt att CM inte bara ger information om olika alternativ utan att även brukaren delar med sig av sin expertkunskap det vill säga sin upplevelse av att leva med sin psykiska sjukdom och sina tankar, värderingar och önskemål kring behandling. Där resursgruppen är involverade i beslutsprocessen skall samtliga deltagare bidra med sina erfarenheter och önskemål. Informationen måste delas för att beslutet skall kunna delas. CM behöver även säkerställa att brukaren och deltagarna i resursgruppen har förstått den information som CM ger. Då många brukare har kognitiva funktionsnedsättningar är det viktigt att informationen som CM presenterar är välanpassad utifrån den enskilde brukarens förmåga att ta till sig kunskap. Information kring de olika behandlingsalternativens för- och nackdelar behöver sedan delas och klargöras vartefter en diskussion utifrån dessa förs. Ett gemensamt beslut fattas och CM säkerställer att samtliga i resursgruppen, eller CM och brukaren, samtycker till beslutet. En uppföljning planeras sedan utifrån beslutet. LÄS gärna även modul 5 om Delat beslutsfattande i Resursgrupps-ACT, e-arbetsboken, utgiven av Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset som finns länkad till på vår hemsida I e-arbetsboken beskrivs bl a hur vi på ett enkelt sätt kan utvärdera om vi använt oss av delat beslutsfattande eller inte. Ett arbetsblad i CM/RACT Manual Gävleborg där delat beslutsfattande tydligt används är Nå mål och lös problem. Att övervinna motstånd Detta är en kort manual i fem steg, som visat sig fungera mycket bra i kliniskt arbete när en brukare känner motstånd inför till exempel en behandling eller flera, eller till och med ett motstånd mot att över huvudtaget ha kontakt med medarbetare från socialtjänsten eller från psykiatrin. Fungerar även bra vid motstånd mot att ha med närstående i de flesta behandlingar eller stödinsatser. Även motstånd mot att söka jobb, utbildning, att resa eller ta kontakt med någon annan person är exempel på användningsområden. Varje steg åskådliggörs och exemplifieras med hjälp av förslag på frågor att ställa för att få igång en tankeverksamhet samt att på ett jordnära sätt starta en process som leder till en diskussion om motståndet och vad man istället kan göra. Utgångspunkten måste dock hela tiden vara att brukaren över huvudtaget vill träffas för att diskutera vad motståndet består av. Utan att alls mötas är detta självklart mycket svårt eller till och med omöjligt. 16

17 Att skapa ett gott samarbetsklimat Arbeta med öppna frågor och reflektivt lyssnande. CM lyssnar aktivt, argumenterar inte emot och skapar genom reflektivt lyssnande empati, kontakt och samarbetsklimat. Det viktiga är egentligen inte metoden, utan att skapa en motiverande samtalsanda. Enligt dessa kännetecknas den motiverande samtalsandan av: 1. Att CM har en samarbetande stil, vilket innebär respekt för brukarens idéer och en jämlikhet i relationen, vilket i sin tur bidrar till en atmosfär som främjar förändring. 2. Att CM betonar brukarens autonomi genom att bekräfta hans/hennes rätt till självbestämmande och kapacitet att ta ansvar. 3. Att CM stimulerar och framkallar de resurser som finns hos brukaren i form av motivation till förändring samt att övervinna motståndet. Motivationen ökas och motståndet bryts ned genom att stödja brukarens egna uppfattningar, mål och värderingar. Fyra principer som kan vara vägledande för CM i samtalet med brukaren: 1. Uttryck empati, alltså att CM försöker förstå brukarens situation utifrån dennes känslor och perspektiv utan att föra in egna värderingar. Målet är att främja förändringsprat, det vill säga att brukaren själv spånar kring hur han/ hon kan få till en varaktig förändring. 2. Utveckla diskrepans, alltså CM tydliggör skillnaden mellan den tillvaro brukaren nu har och hur denne skulle vilja ha det, vilket i sin tur kan öka angelägenhetsgraden till förändring. 3. Reducera motstånd. Motstånd reduceras inte genom argument utan genom att man ser dem som normala utifrån brukarens situation. Om en strategi framkallar motstånd hos brukaren är det troligt att denne känner sig hotad. Därför rekommenderas istället att byta strategi till något som kan underlätta för brukaren att fundera på och formulera förändringspåståenden. 4. Stöd upplevelse av självkompetens. Att stödja individens känsla av självkompetens och tillit till sin egen förmåga till förändring är en viktig ingrediens i samtal om motstånd. CM kan exempelvis uppmärksamma brukarens ansträngningar, som ett led i att öka självtilliten. CM använder också sammanfattningar för att förstå att brukaren eller närstående lyssnar aktivt. Ger också möjlighet att rätta till missförstånd. Sammanfattningar ger struktur och är ett verktyg för att styra samtalet. Vid tecken på motstånd använder CM bland annat personliga reflektioner för att öppna upp samtalet. Motstånd kan visa sig genom ovilja hos brukaren att svara på frågor eller berätta om sin syn på saken. Omformulera frågorna och försöka att vinkla dem på ett annat sätt. 1. Kartlägg motståndet tillsammans med brukaren. Handlar motståndet om problem i kontakten med personer, situationer eller kanske platser? Det kan även finnas fördelar med att arbeta utifrån ett bestämt, av brukaren, definierat mål. CM hjälper även brukaren att formulera delmål. Skriv ned riktning, mål och delmål på ett papper. Man kan även använda sig av problemlösning eller målformulering. Utgå då direkt ifrån detta arbetsblad. Exempel på frågor och argument: - Vad är det exakt som du känner motstånd/motvilja till? - Handlar det om att du inte vill att denna person ska.? 17

18 - Är det denna situation som är jobbig för dig/ som du vill undvika? - Jag tycker att det vore bra om - Kan du tänka dig att istället göra så här.? - Om jag förstår saken rätt, så vill du.? - Skälet till att du inte vill, är alltså.? 2. Bedöm beredskap för förändring tillsammans med brukare/närstående. Bedöm tillsammans med brukaren hans/ hennes beredskap för förändring eller grad av motivation. Har han/hon låg, medelhög eller hög beredskap till förändring? För att få en snabb uppfattning eller säkerställa sitt intryck av förändringsbenägenheten använder CM frågor som: - Hur stor tilltro har du till din förmåga att klara av detta om du bestämmer dig? - Hur viktigt är det för dig att förändra dig? - Vad skulle du vinna på att förändra? - Vad skulle en förändring kunna innebära för dig? - Kan jag kanske hjälpa dig på något sätt för att öka denna tilltro? 3. Gå in på förändringsområdet. CM hjälper brukaren att överväga en eventuell förändring och erbjuder information i dialog hur beteendet påverkar till exempel hälsan. I detta steg har antagligen brukaren bestämt sig för att försöka eller åtminstone att tala om att övervinna motståndet. CM kartlägger även tillsammans med brukaren fördelar och nackdelar med beteendet respektive förändring av detta. Detta är en mer utmanande fas i samtalet. CM är nu mer styrande och fokuserar mest på fördelar med förändring. CM nämner själv de fördelar han/hon ser, om inte brukaren till att börja med, själv kan uttrycka dessa. CM fokuserar nu helt på allt positivt som kan uppnås, men diskuterar kort även de eventuellt negativa saker som brukaren för fram. - Om du bestämmer dig för att försöka förändra detta, så kommer detta att hända. - Hur tror du att du skulle må om du lyckas förändra detta? - Vilka fördelar får du om du lyckas övervinna detta? (Detta görs noggrant). - Vilka nackdelar kan du se? (Görs mer översiktligt. Måste vara aningen styrande). - Är fördelarna eller nackdelarna i majoritet? 4. Locka fram förändringsyttranden. CM lockar fram förändringsyttranden, till exempel nackdelar med nuvarande beteendet och fördelar med en förändring, och lyssnar reflektivt. Locka alltså brukaren att själv uttrycka positiva saker som CM kanske nämnt, eller andra positiva saker, som brukaren själv för eller fört fram under diskussionen under punkt 3. CM lyfter fram brukarens idéer om hur förändringen ska genomföras och när, samt betonar att brukaren väljer själv och vet bäst hur förändringen ska göras. - Som du har det idag, vilka nackdelar ser du med att du inte vill förändrar detta? - Vilka begränsningar medför det för dig? - Om du förändrar detta, vilka fördelar får du då? - Jag hör att du vill nå fram till detta, men det är ju svårt när du inte vill förändra. - Skulle det inte vara skönt om du klarade av att 18

19 5. Stimulera till beslut. CM sammanfattar till slut brukarens skäl när han/hon fattat beslut om förändring för att tydliggöra beslutet och vinsten med en förändring. CM stärker hans/hennes självtillit genom att visa tilltro till att förändringen kommer att kunna genomföras. - Jag är säker på att detta är helt rätt. - Om du vill, så hjälper jag med det jag kan. - Du vill alltså göra så här. - Vinsten med en förändring för dig är alltså. Tiden kan vara en viktig begränsande faktor, men forskning visar att man ofta även på kort tid kan göra stor nytta med denna typ av strukturerade samtal för att övervinna motstånd. Det kan dock ta lång tid och många samtal att verkligen hjälpa en brukare till ett beslut att förändra sig, och det är inte alltid som ett mål går att nå. Man kan även kanske tänka sig ett steg nummer 6 där CM ber brukaren gå hem och tänka över vad man kommit fram till. Kanske avsluta mötet med att skriva ned vad som beslutats och åter ta upp detta nästa gång man ses. Att övervinna motstånd kan ta flera möten och kan behöva gås igenom upprepade gånger, brukare och CM tillsammans. 19

20 DEL II: ATT FÖRSTÅ OCH GEMENSAMT KARTLÄGGA 20

21 Kartlägga Kartläggning av nätverket Det kartläggningsarbete kring resursgruppen som presenteras skiljer sig något från Falloons ursprungsmanual. En orsak till detta är att färre svenska brukare bor med sin ursprungsfamilj och att de ofta har professionella personer som är involverade i det dagliga livet. Alla personer som är viktiga för brukaren är resurser på olika sätt. De ingår i resursgruppen, som alltså omfattar professionella samt släktingar och vänner. Kartläggningsarbetet måste anpassas till dem som deltar i resursgruppen. Närstående har en mer emotionell relation och är direkt inblandade i varandras liv. Professionella samarbetspartners, till exempel psykiatrins personal, hemtjänst och personliga ombud, har en mer avgränsad relation till brukaren, men måste även de integreras i kartläggningsarbetet för att resurserna skall kunna utnyttjas maximalt. Eftersom vårt främsta mål är att skapa ett socialt stödjande nätverk kring brukaren måste vi tidigt kartlägga det nätverk som redan finns. Nätverksanalys görs i första hand med brukaren, men kan kompletteras med ett samtal i resursgruppen kring samma frågor. Det görs bäst genom ett sociogram. Vi använder en mycket enkel figur, som sällan kräver långa förklaringar. Pricken mitt i cirkeln representerar brukaren. Alla personer som är viktiga prickas in, även de som har yrkesmässig kontakt. De med tät kontakt, oavsett kvalitet, skrivs in nära mitten. De med låg frekvent kontakt markeras nära ytterkanten. När alla är inprickade ställs vissa följdfrågor. Några förslag finns överst på formuläret. OBS: Enstaka personer med svåra kognitiva störningar har svårt att förstå hur kontaktfrekvens kan representeras av avstånd från mitten. Vid dessa fall kan det vara enklast att gå igenom brukarens aktivitet under några dagar och notera alla personer som haft kontakt med brukaren. Individuell intervju med brukaren Centrum i Integrerad Psykiatri (RACT) är arbetet i resursgruppen. För att detta skall bli så bra som möjligt börjar vi med att tala enskilt med alla som brukaren vill skall ingå i gruppen. Det görs av flera anledningar, bland annat att etablera CM som ett nav i gruppen. Eftersom det troligen bara är CM som talat enskilt med alla i gruppen blir personen ett naturligt nav. Vi vill också ge alla deltagare i gruppen en möjlighet att berätta saker som man kanske inte vill säga i en större grupp. Det kan vara innehållet i vanföreställningar och hallucinos som ofta är mycket personligt. Det kan också vara att man känner skuld och sorg för brukarens situation eller egna känslor som uppgivenhet eller rädsla. Även personal skall intervjuas individuellt. Samtalet kan röra erfarenheter och kunskap samt arbetssituationen. Kanske är den aktuella pressen så hög att möjligheten till en helhjärtad insats minskas. Det händer också att någon vill meddela att man inte vill beröra vissa känslor eller fakta i en större grupp. Vi börjar med att motivera Brukaren. Först motiverar vi varför intervjun görs: För att vi tillsammans skall kunna göra bästa möjliga insats, behöver jag få reda på lite mer om hur du har det och vad du gör. Bland annat vill jag veta vilka situationer som är svåra och hur andra hjälper dig på olika sätt. Dessutom vill jag diskutera vilka mål du anser vara viktiga att arbeta för och vilken hjälp du vill ha från mig och andra. 21

22 Vi går vidare med den aktuella situationen och fokuserar på den intervjuades tolkningar och kunskaper. Vill du använda frågorna till brukaren och till närstående är det bäst att göra det helt öppet (lämna gärna ut formuläret i förväg). Lägg fram en kopia av sidan som ni fyller i tillsammans. Komplettera med följdfrågor och låt den intervjuade ta upp närliggande ämnen och kommentera fritt. Förslagen till intervju kompletterar men ersätter inte någon annan form av utredning eller analys. CM är naturligtvis fri att analysera alla områden som kan verka angelägna eller som den person man samtalar med själv tar upp. Det kan gälla starka sidor, till exempel tidigare framgångsrika sätt att klara svårigheter, glädjande aktiviteter och intressen. Ytterligare problemområden som kan analyseras kan vara svårighet att klara tidigare kriser, äktenskapsproblem, konflikter med viktiga personer, somatiska eller psykiatriska symtom, bristande stöd från omgivningen, missbruk, ekonomiska problem, svårigheter i boendesituationen, arbetsproblem, kulturkonflikter m.m. 22

23 Arbetsblad: Sociogram/nätverksanalys Namn:... Datum:... Fyll i namn på dem du känner, punkten i mitten är du. Personer som är viktiga för dig, oavsett om de ibland ställer till besvär eller ej, sätter du närmast dig själv. När du fyllt i alla du kan komma på, kan vi diskutera följande frågor: Vilka personer är viktiga för dig? Vem är ett gott stöd? Vilka är trevliga att umgås med? Vilka vill du träffa oftare? Vilka är till besvär för dig? Vilka vill du träffa mer sällan? 23

24 Arbetsblad: Intervju med brukare Namn:... Datum:... Intervjuare: Beskriv dina besvär eller problem. Hur kommer det sig att du fått de svårigheterna? 2. Hur klarar du av besvären eller problemen? 3. Tar du hjälp av andra, t ex släkt eller vänner? 4. Kan du tala med vänner och släkt om dina besvär eller problem? 5. Har du hört röster eller besväras av skrämmande tankar? 6. Vad tror du att det beror på? 7. Har du ångest eller känner dig nedstämd? 8. Hur märker du att du börjar må sämre? Vilka är dina varningstecken? 9. Vet du vad du ska göra om varningstecken uppkommer? 10. Vilka situationer eller händelser får dig att må sämre? 11. Vad får dig att må bättre? 12. Sover du bra och tillräckligt varje natt? Vaknar du utvilad? 13. Äter du mat regelbundet cirka 3-4 gånger per dag? 14. Vad heter din medicin? Hur mycket medicin tar du/dosen? 15. Vilka fördelar kan man få om man tar sin medicin? Nackdelar? 16. Hur tror du att din situation kommer att utvecklas? 17. Hur tror du att du har det om fem år? 18. Vad önskar du för stöd och hjälp av oss? 19. Finns det andra som du önskar stöd eller hjälp av? Här är några förslag till kompletterande frågor: Har du någon som du kan diskutera dina problem med? Hur ofta gör du det? Skulle du vilja vara mer för dig själv? Har du eget rum? Får du vara ifred när du vill det? Har du någon sexuell relation för tillfället? (anpassa frågan efter situation och person). Vill du att ditt förhållande till vänner och bekanta ska förändras på något sätt? Till exempel: Skapa närmare relationer, eller mindre påträngande relationer) Vilka situationer (aktiviteter, platser, personer) tycker du bra (illa) om? Bekymrar du dig för någon i familjen? Är någon i familjen till besvär för dig? Hur vill du att ert förhållande skall förändras? Vad ser du för svårigheter med att uppnå det? 24

25 Individuell intervju med alla deltagare i resursgruppen Liksom i den individuella intervjun med brukaren börjar vi med att motivera varför intervjun görs: För att vi tillsammans skall kunna göra bästa möjliga insats, behöver jag få reda på lite mer om hur du har det och vad du gör. Bland annat vill jag veta vilka situationer som är svåra. Dessutom vill jag diskutera vilka mål du anser vara viktiga att arbeta för och vilken hjälp du vill ha från mig och andra. Ibland är det nödvändigt att ta reda på några identifikationsdata: till exempel namn, adress, relation till brukaren och kanske sysselsättning. För professionella samarbetspartners klarläggs den yttre ramen och innehållet i deras verksamhet med brukaren och närstående. Liksom i den individuella intervjun med brukaren går vi vidare med den aktuella situationen och betonar, som tidigare sagts, den intervjuades tolkningar och kunskaper. Vill du använda frågorna är det bäst att göra det helt öppet (lämna gärna ut formuläret i förväg). Lägg fram en kopia av sidan som ni fyller i tillsammans. Komplettera med följdfrågor och låt den intervjuade ta upp nära liggande ämnen och kommentera fritt. Förslagen till intervju kompletterar men ersätter inte den vanliga psykiatriska utredningen av symtom och utlösande problem CM är naturligtvis fri att analysera alla områden som kan verka angelägna eller som den person man samtalar med själv tar upp. Det kan gälla starka sidor, till exempel: tidigare framgångsrika sätt att klara svårigheter, glädjande aktiviteter och intressen. Ytterligare problemområden som kan analyseras kan vara svårighet att klara tidigare kriser, äktenskapsproblem, konflikter med viktiga personer, somatiska eller psykiatriska symtom, bristande stöd från omgivningen, missbruk, ekonomiska problem, svårigheter i boendesituationen, arbetsproblem, kulturkonflikter mm. Det är en stor fördel att närståendes och personalens åsikter om behov, både tillfredsställda och icke tillfredsställda, blir tydliga. Utredning av starka sidor ägnas lika stort intresse som utredning av problem. Det är av stor betydelse för alliansen samt för deltagare i resursgruppen framförallt de närståendes självkänsla att ägna tid åt det som fungerar. Om du vill kan du använda ett urval av frågorna till närstående också vid intervjun av personal. För att förbereda dig för intervjuerna får du här lite information. Familjens känsloklimat/ Expressed Emotion Expressed Emotion (EE) är ett sätt att lära sig att förstå hur resursgrupps- och familjemedlemmar samt andra närstående reagerar på psykisk ohälsa. Och också en metod för CM och andra behandlare att lära sig vad resursgruppsarbete och dess psykopedagogiska undervisning bör innehålla. Det finns ingen bra svensk översättning för Expressed Emotion, men det betyder uttalade känslor, och vi väljer att kalla det för familjens eller de närståendes känsloklimat. I Sverige används oftast endast förkortningen EE istället för Expressed Emotion. Med hjälp av en individuell intervju med närstående/familjen skattar intervjuaren (lämpligast CM) fem olika frågor: 1. Kritiska kommentarer. Kritiska kommentarer är till exempel vanligare i tätorter än på landsbygd, samt inom slutenvård än öppenvård. 2. Fientlighet. Fientlighet är, enligt många studier, ovanligt i Sverige, men förekommer bland personer som hamnat lite utanför samhället eller när närstående saknas. Förkommer vanligare i tätorter, ej på landsbygd. 3. Känslomässigt överengagemang (eller kontroll och överbeskydd) från resursgrupps- eller familjemedlemmar eller närstående. Känslomässigt överengagemang, ofta kontroll och överbeskydd, är vanligt i Sverige. Framför allt på landsbygden, där man kanske tänker vad ska grannen eller den gode vännen säga eller tycka? Alltså där den sociala kontrollen är större. 25

26 4. Positiva kommentarer. 5. Värme från familjemedlemmar eller de närstående. Enligt forskningsmodellen Camberwell Family Interview (CFI) så skattas familjemedlemmar eller närstående som hög- eller låg-ee. En av punkterna 1 till 3 räcker för att enligt forskningsmodellen vara så kallad hög-ee. Låg-EE är de som ej uppvisar höga värden under punkterna 1 till 3, utan istället högre värden under punkterna 4 och 5. I kliniskt arbete gör vi den individuella intervjun och efter den, tillsammans med den intervjuade, en bedömning om jag eller den närstående upplever problem med kritiska kommentarer, fientlighet eller kontroll/överbeskydd gentemot personen som drabbats av psykisk ohälsa. Blir bedömningen att det finns inslag av hög-ee skall vi erbjuda större delen insatserna i resursgruppsarbetet, med utbildning, problemlösning och kommunikationsträning, emedan om bedömningen blir att den närstående är låg-ee, kan insatserna begränsas till förslagsvis endast psykopedagogisk undervisning om sjukdomen och upprättandet av tidiga varningstecken och en krisplan. Med hjälp av EE identifierar vi alltså vilka brukare och resursgruppsmedlemmar som behöver lite mer stöd och kunskap. Det finns även kulturella skillnader mellan t ex västvärlden och utvecklingsländerna. I vissa samhällen i t ex Afrika eller Asien förekommer knappt hög-ee alls, då man inom samhället självklart hjälps åt att ta hand om och stötta en person med psykisk ohälsa. I västvärlden är det mycket lättare att hamna utanför eller på gatan på grund av psykisk ohälsa. Enligt internationell forskning uppvisar cirka procent av närstående till personer med exempelvis schizofreni eller bipolaritet, hög-ee. Hög- EE är alltså relativt vanligt hos närstående eller i patientens familjer i västvärlden. Det är då självklart att vi måste stötta dessa personer att inte vara kritiska, fientliga, kontrollerande eller överbeskyddande. Viktigt att notera är att hög-ee också förekommer hos personal som arbetar med personer med psykiska funktionsnedsättningar. Nya studier ( ), bland annat från England och Sverige, visar att personal på exempelvis gruppbostäder/särskilda boenden eller på avdelningar för sluten psykiatrisk vård/ heldygnsvård, uppvisar en del hög-ee, främst vad gäller kontroll och överbeskydd. Men även siffror med en del kritiska kommentarer mot brukaren finns, främst på gruppbostäder. Studierna är genomförda med två metoder, dels FMSS (Five Minute Speech Sample), dels en enkät-intervju (i Sverige gjord av Berglund-Fadden-Hansson- Kuipers, i England Kuipers-Fadden). De gruppbostäder och avdelningar som har kontinuerlig handledning eller undervisning om bland annat Expressed Emotions, uppvisar lägre eller ingen hög-ee alls. Gör intervjun med närstående enskilt. Tala om hur vanligt det är med hög-ee och betona vikten av att kunskap om sjukdomen minskar eller oftast eliminerar hög-ee. Det handlar alltså ofta om att endast ge kunskap, men ibland att man även behöver träna på vissa saker genom kommunikationsträning, färdighetsträning eller problemlösning. 26

27 Arbetsblad: Individuell intervju med närstående: Vilka svårigheter/problem har din närstående (brukaren)? Vet du hur du som närstående ska förhålla dig till dessa? Kan du tala med din närstående (brukaren) om dessa svårigheter? Har du själv någon du kan tala med och få stöd? Vilket stöd behöver du av oss? Vilken diagnos har din närstående (brukaren)? Vet du hur du skall förhålla dig för att hjälpa honom/henne att klara symtom/biverkningar/svårigheter bättre? Vad vet du om denna diagnos? Behöver du information? Kan du tala med din närstående (brukaren) om diagnosen? Vilken kunskap tror du att din närstående (brukaren) har om sina svårigheter? Har du gått någon närståendeutbildning eller cirkel? Tror du som närstående att han/hon har tillräckliga kunskaper? Känner du till hans/hennes tidiga varningstecken? Känner han/hon själv till dessa? Har du varit med och tagit fram de tidiga varningstecknen? Vet du vad som orsakar försämringar eller att han/hon mår sämre? Vet du vad som är stressande för honom/henne? Vilka situationer, platser eller personer? Vad brukar du göra när detta händer? Vet du vad du ska göra eller säga? Ber du att få hjälpa till? Hur kommunicerar/talar du med honom/henne? Följande saker är vanliga hos närstående till personer med psykisk belastning; Känner du dig någonsin kritisk eller fientlig mot honom/henne? Finns kontroll eller överbeskydd hos dig? Låter du honom/henne bestämma själv? Förekommer dubbla budskap från din sida? Klarar du av att vara tydlig? 27

28 Hur löser han/hon sina svårigheter/problem? Hur löser du och han/hon problem tillsammans? Kan ni tala om hans/hennes problem eller svårigheter? Har du några personliga/egna knep? Vad har han/hon för mål, kortsiktigt och långsiktigt just nu? Vet du som närstående något om dessa mål? Kan du hjälpa honom/henne med dessa mål, om du känner till dem? Vet du hur han/hon mår just nu? Kan ni tala om detta? Kan du fråga? Berättar han/hon för dig av sig själv? Eller om du frågar? Vet du hur din närståendes (brukarens) medicin verkar? Behöver du mer information? Känner du till fördelar/nackdelar med medicinen? Lyssnar du och din närstående (brukaren) på varandra? Uttrycker ni känslor, både negativa (ilska/irritation) och positiva (glädje)? Ber ni varandra om saker på ett positivt sätt? Gör ni kompromisser? Hur tror du att hans/hennes sjukdom eller situation kommer att utvecklas? Hur har han/hon det om ett år? Om fem år? Vad tror du att han/hon själv tror? Känner du som närstående någon skuld eller skam? Kan du vara arg/irriterad på honom/henne? Vågar du visa det? Hur tror du han/hon reagerar om du visar ilska eller irritation? Hur är din börda som närstående? (0 = ingen till 3 = svår) Behöver du hjälp att minska denna börda? Hur gör du idag för att minska bördan som närstående? Hur ofta träffas du och han/hon? (dagligen eller mer sällan) Träffas ni lagom mycket? Vill du träffas oftare? Mer sällan? Vad önskar du för stöd av vården? Vad behöver du själv? 28

29 Arbetsblad: Närstående och resursgruppsbörda Datum:... Kontaktperson:... Närståendes initialer:... Hur stor belastning har du känt i hemmet (i din livssituation) under de senaste två veckorna på grund av din anhöriges psykiska problem? Ringa in den siffra som stämmer för dig: 0 Ingen 1 Lätt 2 Måttlig 3 Svår Om du vill kan du kommentera ovanstående: Hur vill du just nu förändra den psykiatriska vården? Hur är din inställning till att fortsätta vårda och bry dig om? Ringa in den siffra som stämmer för dig: 1 Positiv 2 Uppgiven 3 Avvisande 29

30 Social funktion Utredning av social funktion görs i huvudsak på det sätt som vanligen görs inom stöd och behandlingsverksamhet, fast kanske lite grundligare. Vi observerar och ställer frågor om de flesta livsområden. Det kan vara ekonomi, boende, skötsel av lägenhet, hygien, tvätt, matlagning, fritidsintressen, sysselsättning och framför allt kontakt med andra personer. De omvårdnadsutredningar som görs vid många kliniker och inom kommunal verksamhet, kan vara till stor hjälp. Ett flertal verktyg för att klargöra social funktion och livskvalitet kan användas. Det kan till exempel gälla CAN-skalan som i praktiken visat sig fungera mycket väl och är enkel att lära sig. Utöver själva kartläggningen är det en stor fördel att brukarens, närståendes och personalens åsikter om behov, både tillfredsställda och icke tillfredsställda, blir tydliga. Utredning av starka sidor ägnas lika stort intresse som utredning av problem. Det är av stor betydelse för alliansen samt för att brukares självkänsla att ägna tid åt det som fungerar. Ställ gärna frågor som: - Vad är du nöjd med? - Vad ger dig glädje och avkoppling? - Om du skulle skryta om dig själv, vad skulle du säga då? CM betonar fungerande sidor i brukarens beteende genom att ta upp dem i kartläggningens sammanfattning. Kartläggning av en vanlig dag Genom att brukaren beskriver en vanlig dag får CM en god bild av situationen. Dessutom ger detta samtal ett bra underlag för målformuleringen. Det är viktigt att vara konkret och ta upp nära och små aktiviteter. Men vi undersöker också brukarens attityd till det som sker. Vissa människor är mycket nöjda med en dags innehåll, som andra anser vara högst otillfredsställande. Kartläggningen kan ske genom fria frågor kring detta ämne, men den kan också göras med hjälp av formuläret En vanlig dag. Den används endast för brukaren. Formuläret ger ingen detaljerad beskrivning, men är lättanvänd och har visat sig vara av stort värde för att hitta mål som brukaren anser viktiga. Svaret på frågan: Vad hindrar dig? är lätt att göra om till ett näraliggande mål för åtgärd. 30

31 Arbetsblad: En vanlig dag Aktivitet Vad brukar du göra? Syftet är att beskriva en vanlig dag. Alltså även det som kanske kan beskrivas som problem (t ex ligger på sängen). Skriv det som tar mesta tiden överst. Vad skulle du vilja göra mer? T ex öka frekvensen av något ovan, eller helt nya saker. Vad hindrar dig? Platser (lokaler] Var brukar du vara på dagarna? Var skulle du vilja tillbringa mer tid? Vad hindrar dig? Personer Vem är du mest tillsammans med på dagarna? Vem vill du träffa oftare? Vem vill du träffa mindre ofta? Vad hindrar dig? 31

32 Arbetsblad: Självskattning av psykiska funktioner Många personer som drabbats av psykisk ohälsa har svårighet att hantera vardagen. Det kan till exempel vara svårt att koncentrera sig, planera för något man behöver utföra eller att umgås med andra människor. Ju mer medvetna vi blir om vilka svårigheter vi själva har desto lättare blir det också att hitta olika sätt att få vardagen som vi vill ha den. På de följande sidorna nämns ett antal funktioner inom olika områden. Fundera över om du har några svårigheter inom något av dessa och ringa in den siffra du tycker stämmer bäst för dig. Arbeta gärna med skattningen tillsammans med din kontaktman eller någon annan du känner väl. Sätt ett kryss i den ruta du tycker stämmer för dig: 0 = Inga svårigheter 1 = Lätta svårigheter (förekommer sällan och hindrar dig egentligen inte i vardagen) 2 = Vissa svårigheter (en del återkommande situationer är svåra att hantera) 3 = Stora svårigheter (påverkar din vardag i mycket hög grad och hindrar dig från att göra det du vill) Orienteringsfunktioner Tid Veta vilken tid, dag eller år det är. Rum Orientera dig i närmiljön. Hitta dina saker där du lagt dem Övergripande psykosociala funktioner Att använda ögonkontakt, ansiktsuttryck och gester samt förstå vad andra menar med sina uttryck Inleda och hålla i gång ett samtal Anpassning av eget beteende till socialt sammanhang Att veta vad som passar att prata om i olika situationer och även vilket beteende som är lämpligt. Förstå vad andra människor tänker och känner Förstå att andra kan bli sårade av eller arga på något du säger eller gör. Anpassa eget beteende till andra personers känslor Exempelvis trösta någon som är ledsen eller visa glädje för någon annans skull. Dela intresse och aktiviteter med andra Att göra aktiviteter med andra människor och visa dig intresserad av vad någon annan tycker är roligt att göra

33 Energi och driftfunktioner Initiativförmåga Sätta i gång och göra en aktivitet, exempelvis duscha. Energinivå, kraft och uthållighet Orka göra något du önskar och fortsätta tills det blir klart. Motivation Ha drivkraft att göra saker och se anledning till varför det är bra att göra detta. Aptit Att känna när du behöver äta eller dricka. Impulskontroll Kunna motstå en plötslig impuls att göra något i olika situationer som avbryter det du vill göra. Uppmärksamhetsfunktioner Vidmakthålla uppmärksamhet Koncentrera dig så länge som det behövs för att ett samtal eller en uppgift skall bli färdigt. Skifta uppmärksamhet Gå från att göra en sak till en annan. Delad uppmärksamhet Göra flera saker samtidigt. Gemensam uppmärksamhet Att samtidigt med en annan person uppmärksamma något i omgivningen. Minnesfunktioner Korttidsminne Komma ihåg ett begränsat antal fakta i ca 30 sek. Långtidsminne samt återkallande av minne Komma ihåg exempelvis händelser eller vad någon sagt efter det att du lämnat den situation där det hände. Återkalla minne av något du lärt dig eller varit med om tidigare. Emotionella funktioner Lämplighet i emotion Att känna och visa en känsla på ett sätt som är lämpligt för tillfället. Exempelvis att du blir glad när du får goda nyheter. Reglering av emotion Att ha en känsla och kunna hantera den och stå ut

34 Perceptuella funktioner Auditiv funktion Uppfatta och tolka ljud. Känslighet för ljud Visuell perception Uppfatta och tolka synintryck, bedöma avstånd och hastighet. Känslighet för ljus Luktperception Uppfatta och tolka dofter. Känslighet för dofter Smakperception Uppfatta och tolka smaker. Känslighet för smaker Taktil perception Uppfatta och tolka beröring. Känslighet för beröring Tankefunktioner Tanketempo Att tankarna går väldigt snabbt eller väldigt långsamt. Tankeform Tänka en tanke färdigt utan avbrott av andra tankar. Tankekontroll Tänka på det som är viktigt i en viss situation. Högre kognitiva funktioner Abstraktion Tänka sig in i en situation som man inte befinner sig i eller en framtida situation. Eller: Förstå innebörden i ord som exempelvis lagom, sedan, ett ögonblick. Organisering och planering Planera inför en aktivitet, ex packa inför en resa. Göra saker i rätt ordning. Hålla ordning på sina saker. Tidsplanering Veta hur lång tid man behöver för att utföra en viss aktivitet. Kognitiv flexibilitet Att ändra ditt beteende i en viss situation om det behövs. Förståelse av dig själv och det egna beteendet Värdera hur väl mitt eget beteende fungerar i en viss situation. Problemlösning Förstå ett problem, hitta en lösning och planera för hur lösningen skall göras

35 Arbetsblad Färdigheter -Ta reda på hur vardagen fungerar Om man mått dåligt är det lätt att bli ensam och sysslolös. Aktiviteten sjunker och det kan bli svårt att sköta bostaden och sig själv. Det är lätt hänt att fastna i ett liv som man inte är nöjd med. Det tar på krafterna att inte trivas med sitt dagliga liv. Det är också vanligt att man inte märker att livet har fått ett sämre innehåll. Man vänjer sig vid att ha det dåligt. Då är det bra att diskutera sitt dagliga liv med någon man känner väl i vård och stöd, kanske din samordnare/cmare. Frågorna nedan underlättar ett sådant samtal. Om du svarar på dem får du en bättre uppfattning om hur det fungerar för dig. Frågorna är en bra grund för samtal. Ta reda på hur du har det Tänk på hur du haft det under den senaste månaden. Vad orkar du göra? Du kryssar i övre raden för varje fråga. Den nedre skall din samarbetsperson bland personalen/cmaren använda. Om det fungerar utmärkt för dig kryssar du en 5:a. Tycker du att det är mycket stora svårigheter kryssar du en 1:a. Efteråt kryssar din samordnare i sin rad. Därefter pratar ni om era skattningar. Mat Jag handlar och lagar mat själv. Eller: Handlar, lagar frukost och kvällsmat, men äter lagad mat på någon servering Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Lämna bostaden Jag lämnar min bostad varje dag, utan att känna mig rädd eller osäker Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning 35

36 Sköta bostaden Jag städar min bostad (dammar, dammsuger, plockar i ordning) en gång per vecka; samt diskar varje dag Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Hygien Jag sköter min hygien varje dag (duschar eller badar) Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Ekonomi Jag sköter min ekonomi bra, gör rimliga inköp, betalar räkningar och lånar sällan pengar Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Fritid Jag gör något jag har glädje av varje dag Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Sysselsättning Minst två gånger per vecka deltar jag i någon sysselsättning Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning 36

37 Hälsa Jag sköter kontakter med sjukvården och tar min medicin själv, utan att glömma någon tablett Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Samtal Jag har ett trevligt eller viktigt samtal med någon varje dag Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Transport Jag kan resa med allmänna kommunikationer när jag behöver Aldrig Alltid Aldrig Alltid cm-arens skattning Jag trivs med hur jag har det Aldrig Alltid 37

38 Arbetsblad: Kartlägg dina resurser En människas egenskaper kan vara till hjälp i livet eller utgöra svårigheter. Du ska nu pröva att kartlägga de egenskaper som utgör dina starka sidor. Här nedanför finns en lista på personliga egenskaper. Ringa in det som passar in på dig och som utgör dina resurser. Du kan också ta hjälp av någon som du känner och fråga om vilka egenskaper som de tycker passar in på dig. Skriv in de egenskaper som passar på dig och som du saknar på listan ovan: 38

39 Rangordna 3 av dina starka sidor: Om du väljer att fråga någon du känner om dina starka sidor så kan du fylla i de egenskaper som din vän/bekant har angett: Hur kan du använda dig av dessa starka sidor för att uppnå dina mål? 39

40 Arbetsblad: Riktning - Bull s-eye Bull s-eye piltavlan på nästa sida är indelad i fyra områden som ofta är viktiga i människors liv: arbete/utbildning, fritid, relationer och personlig utveckling/ hälsa. Obs! Titta på piltavlan innan du läser vidare för det är på den du längre fram kommer att göra dina skattningar med 4 kryss, ett i varje område. Ta den tid du behöver. Del 1. Identifiera din Värdegrund Börja med att fundera vad som är viktigt för dig inom varje område. Vilken är din värdegrund? Hur vill du vara och vad vill du ha ut av respektive område? Tänk dig området utifrån hur det ser ut i din drömvärld, om du kunde önska helt fritt. Din värdegrund ska inte beskrivas som ett konkret mål utan som en riktning du alltid kan utvecklas mot och som gäller livet ut. Att bli gift kan vara ett mål du har i livet men det speglar din värdegrund att vara en kärleksfull, ärlig och älskande partner. Att följa med din son på hockey kan vara ett mål, att vara en närvarande och intresserad förälder kan vara en beskrivning av värdegrunden. Obs! Skriv din egen värdegrund för varje område på den tomma raden innan du går vidare. Det är din personliga värdegrund som är viktig. Arbete/utbildning/sysselsättning:... Fritid:... Relationer:... Personlig utveckling/hälsa:... Utgå från de värdegrunder du skrivit ovan. Tänk att din värdegrund är Bull s-eye (mitten av piltavlan). Bull s-eye är precis som du vill att det skall vara, mitt i prick, din drömvärld där du är precis som du vill vara och där du får ut det du vill av livet. Sätt ett X på piltavlan i varje område som bäst representerar hur det sett ut i ditt liv de senaste två veckorna inom respektive område. Ett X i Bull s-eye innebär att du lever helt i enlighet med din värdegrund för just det området. Ett X långt från Bull s-eye innebär att dina aktiviteter inte överensstämmer med hur du vill ha det. Markera totalt fyra kryss på piltavlan, ett för varje värdegrundsområde. Obs! Sätt dina 4 kryss på piltavlan på nästa sida innan du går vidare i texten. 40

41 Mitt liv är precis som jag vill ha det Mitt liv är långt ifrån hur jag vill ha det Arbete, utbildning, sysselsättning Fritid Hälsa, Personlig utveckling, Relationer 41

42 42

43 Del 2. Identifiera Dina Hinder Skriv nu ner det som hindrar dig från att just nu leva det liv som du vill utifrån det du har beskrivit som värdegrund inom de fyra områdena på Bull s-eye tavlan. När du tänker på det liv du vill ha och nyss beskrivit, vad är det som hindrar dig att leva precis så, fullt ut? Beskriv det på raderna nedan. Uppskatta i vilken utsträckning de hinder du just beskrivit styr ditt liv och hindrar dig från att leva så som du skulle vilja. Ringa in en av de sju siffrorna nedan där 1= hindras inte alls, och 7 = hindras helt och hållet Del 3. Min Bull s-eye plan Tänk på saker du kan göra i ditt dagliga liv som skulle innebära att du rör dig i riktning mot Bulls-Eye i varje viktigt område i ditt liv. Det du gör kan vara små steg i riktning mot ett mål eller det kan vara saker som innebär att du reflekterar kring vad du vill att livet skall handla om. Ofta innebär att utvecklas i riktning mot sin Bull s-eye att du behöver vara villig att uppleva det/de hinder du identifierade tidigare och att ta steg ändå. Försök att skriva ner åtminstone, ett steg som du är villig att ta i varje område nedan. Arbete/utbildning/sysselsättning:... Fritid:... Relationer:... Personlig utveckling/hälsa:... 43

44 Arbetsblad: QLS 100 Namn eller ID:... Datum:... Undersökare:... Datum:... Stryk under det Du anser vara OTILLFREDSSTÄLLANDE i ditt liv just nu Bostad Bostadens storlek Ljus Värme Varmvatten Dricksvatten Kök Toalett Bad/dusch Bostadens utseende Lugn och ro Avskildhet Hushålls och personlig omvårdnad Inköp Kost och matvanor Hygien Kläder Tvätt Städning Sopor Fritid Samvaro med människor Teater Hobbies Bio Radio TV Musik Dans Konst Läsa tidningar Läsa böcker Gå på kurser Idrott Motion Naturupplevelser Resor Semester Trosfrågor Boendemiljö Miljöförorening Grannar Diskriminering Trygghet Gång- och cykelvägar Gator Gatubelysning Offentlig service Offentliga färdmedel Post Telefon Banker Affärer Kunskap och utbildning Förstå svenska Tillgång till tidningar Tillgång till böcker Grundskola Högre utbildning Yrkesutbildning Kontakter Kontakt mor Kontakt far Kontakt sambo/make/maka Kontakt barn Kontakt övrig släkt Kontakt vänner samma kön Kontakt vänner motsatt kön Sexuell kontakt Kontakt arbetskamrater Kontakt personal Kroppslig hälsa Kroppssjukvård Tandvård Kroppslig hälsa Psykisk hälsa Sömn Psykoterapi Psykiatrisk vård Medicinbehandling Eftervården Arbete/sysselsättning Typ av arbete sysselsättning Arbetsuppgifter Arbetets/sysselsättningens innehåll Arbetets/sysselsättningens meningsfullhet Krav som ställs Miljön Ekonomi Bidrag Sjukbidrag/pension Inkomst av arbete Utgifter Inre upplevelse Inre harmoni Glädje över livet Kunna uppnå livsmål Känna sig behövd Känslan av identitet Självtillit Frihet Uppleva kärlek Bli förstådd av andra Kunna njuta Ensamhet Beroende Behöva bo med andra Behöva reshjälp Behöva hjälp med att sköta pengar Behöva hjälp av släkt Behöva hjälp av andra Ytterligare något som är problematiskt 44

45 Hur tycker du att ditt liv är just nu? Så här fyller Du i! Ett streck längst ner på linjen representerar sämsta tänkbara livssituation. Ett streck längst upp representerar den bästa tänkbara livssituationen för Dig. Sätt ett streck på linjen där Du tycker att Ditt liv befinner sig just nu. 45

46 AUDIT-E För en bättre utskrift av arbetsbladet gå in på länken till Beroendecentrum via vår hemsida 46

47 47

48 DUDIT-E För en bättre utskrift av arbetsbladet gå in på länken till Beroendecentrum via vår hemsida 48

49 49

50 Sammanfatta kartläggningen - gemensam förståelse 1. CMaren ansvarar för att skriftligt sammanfatta helheten av det arbete som CMaren och brukaren har gjort under kartläggningsfasen. Underlaget till sammanfattningen är de olika arbetsbladen ni gjort, era samtal runt arbetsbladen samt aktiviteter ni har gjort. Gå igenom varje arbetsblad och sök efter svar på varje fråga nedan. En del arbetsblad ger mer svar på någon fråga andra bidrar med något till varje fråga. Kom ihåg att ni i första hand sammanfattar den förståelse brukaren har. CMaren ansvarar för att få ihop alla delarna utifrån hur CMaren har uppfattat brukaren. CMaren utreder inte brukaren alltså är sammanfattningen inte en utredning. Sammanfattningen är inte något objektivt utan det som brukaren och CMaren har diskuterat under kartläggningsfasen. Brukarens åsikter, förståelse och känslor. Inte CMarens bedömning. Sammanfattningen ska svara på: - Vilka tillgångar/resurser anser sig brukaren ha? - Vilka psykiska funktionsnedsättningar anser sig brukaren ha? - Vilken riktning (en, eller en för varje område i Bull s eye) har brukaren? - Vad ska öka för att komma närmare riktningen? Överskott som t ex missbruk, bråk med andra, hallucinationer känner vi till men vi fokuserar inte på detta. CMaren arbetar alltså inte med att minska på överskotten, CMaren arbetar med att öka det som det är för lite av (t ex underskott av vänner, motion) med tron att överskottet kommer minska som en konsekvens av att andra saker ökar. Vi fördjupar oss därför inte i överskotten i sammanfattningen, inte heller i diagnos. 2. Kommunicera sammanfattningen med brukaren. ( Blyertssammanfattning ) Vi har gjort så mycket ihop, jag har försökt sammanfatta detta, helheten. Har jag uppfattat rätt? Vad tycker du vi ska lägga till eller ta bort? Vad tycker du är viktigast? Det var längesen vi gjorde sociogrammet, har något ändrats, ska vi göra det igen? 3. Skriva rent sammanfattningen efter ändringar, godkännande av brukaren ( bläcksammanfattning ). Den här sammanfattningen får brukaren och CMaren har en kopia. Sammanfattningen blir ett viktigt avstamp inför den personliga utvecklingsplanen och för fortsatt arbete mot riktningen genom delmål i resursgruppen. Viktig fråga/diskussion för CMaren och brukaren: Är det ok att vi tillsammans delger sammanfattningen i sin helhet eller delvis vid resursgruppsträff? 4. Fundera för dig själv som CMare hur du på ett kärnfullt sätt skulle sammanfatta svaren på de fyra frågorna. Ta hjälp av rutan med överskott/underskott/tillgångar om du vill. Hur glasklart är det för dig? Kan du förklara för din CMkollega sammanfattningen under den tid det tar när ni åker hiss tre trappor? Inte? Vad behöver du fördjupa dig mer i? Kom ihåg att arbetsbladen i kartläggningsfasen hålls levande under hela CMarbetet. Saker och ting förändras och behöver uppdateras eftersom. 50

51 Att sätta mål Ett bra sätt att underlätta målformuleringen, är att se på de hinder som brukaren noterat på formuläret En vanlig dag. Det är alltså dessa hinder som är delmål, inte slutmålen. En egen bostad; kan vara ett önskvärt övergripande mål för brukaren, men delmålet (och ofta det kortsiktiga målet) är att åtgärda det som hindrar brukaren att ha en egen bostad; till exempel rädsla för att vara ensam på nätterna. Du kan också hjälpa till med stödjande frågor. Här är några förslag: - Om dina nuvarande problem minskade något; vad skulle du då vilja göra under de närmaste tre månaderna? - Vad gav dig glädje tidigare i livet? - Finns det något som du skulle vilja göra oftare (mindre ofta)? - Vad hände (vad kände du) när det var som mest besvärligt igår? - Vem skulle kunna bli ett gott stöd för dig? (målet blir att skapa en bättre relation). - Vilka svårigheter tror du att du skulle möta om du försöker förverkliga dina mål? Kanske du redan tagit några små steg i rätt riktning? - Om vi kunde trolla, vad skulle du önska dig då? Vissa direkta förslag kan ges av CM. Det bästa är att föreslå som mål att minska antal återfall. Vad man än skall göra är återfall ett hinder. Det är ett utmärkt mål att arbeta på under första behandlingstiden, eftersom det har direkta kopplingar till nätverk, kunskap, självkännedom, behandling, livskvalitet och aktuella påfrestningar. Det händer att personer vill sätta upp svårnåbara, orealistiska mål eller mål byggda på vanföreställningar. Kritisera inte dessa. Notera dem och fråga varför just detta mål är attraktivt. I de flesta fall säger då personen mer allmänna önskemål. Exempel: - Jag skulle vilja bli rockgitarrist (orealistiskt för denna person). - Jaha, vad är det som är så fint med det? - Jo, då blir man uppskattad, träffar tjejer och tjänar pengar. 51

52 Personlig utvecklingsplan 1. Efter varje genomfört arbetsblad resonera med brukaren utifrån förändringsperspektiv och aktivitet. Tex efter sociogrammet: Du beskriver att du önskar träffa din moster mer? Vad kan vara ett litet delmål på vägen? Obs! delmålen är alltid så små att personen ska kunna lyckas med dem. Delmål och aktivitet påbörjas direkt vid varje arbetsblad och behöver inte vänta in att hela sammanfattningen är klar. 2. Efter sammanfattningen av kartläggningsfasen är gjord, stöd brukaren i att välja ut något område att börja göra en förändring i personens riktning. Gör personlig utvecklingsplan (blyertsplan). Ta hjälp av problemlösningsarbetsbladet vid behov. 3. Resursgrupp. Sammanfattningen presenteras för resursgruppen för att skapa en gemensam förståelse för brukarens situation, liv, prioriteringar och behov. Obs! Brukaren kanske inte vill att hela sammanfattningen ska kommuniceras med fler, vilket är helt ok. Brukaren och CMarens förberedelse inför resursgruppsmötet är MYCKET viktigt. Brukarens grupp, brukarens möte och agenda. 4. Resursgrupp. Personlig utvecklingsplan (blyertsplan) presenteras för resursgruppen. Ev justeringar görs efter diskussion i resursgruppen, använd problemlösningsarbetsbladet vid behov. Planen fastställs (bläckplanen). Utvecklingsplanen innehåller så små delmål att den uppdateras vid varje resursgruppsmöte. Vem som stödjer när och hur framgår av planen. Underteckna om behov av detta. Planen är brukarens, kopiera om fler behöver. CMaren dokumenterar i sitt ordinarie dokumentationssystem att resursgrupp ägt rum, vad som är delmål i planen, när resursgruppen träffas nästa gång. Kontaktuppgifter till resursgruppspersonerna extra viktigt i samband med krisplan. 52

53 Arbetsblad: Nå mål och lös problem STEG 1: VAD ÄR MÅLET ELLER PROBLEMET? Beskriv målet eller problemet så klart som möjligt. Ta tid på dig! STEG 2: SKRIV NED ALLA MÖJLIGA LÖSNINGAR Skriv ned alla idéer. Fundera inte nu på för- och nackdelar. STEG 3: FÖR- OCH NACKDELAR MED VARJE FÖRSLAG Gå snabbt igenom listan. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna. STEG 4: VÄLJ DEN BÄSTA LÖSNINGEN Välj den lösning som enklast når målet eller löser problemet, helt eller delvis. STEG 5: PLANERA FÖR HUR LÖSNINGEN SKALL GENOMFÖRAS Vilka resurser behövs? Vilka svårigheter måste klaras av? Behövs övning? Steg 1:... Steg 2:... Steg 3:... Steg 4:... STEG 6: GÅ IGENOM RESULTATET Ge dig själv ett erkännande för alla ansträngningar och försök. Gå igenom vad som bör förändras och vilket steg som skall ägnas mer tid för att lösningen skall fungera bättre nästa gång. 53

54 Arbetsblad: Plan för personlig utveckling Långsiktigt personlig riktning: Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Hur är det nu när det gäller dina mål: Vem gör vad och när: Datum för utvärdering:... 54

55 DEL III: GENOMFÖRANDE I RESURSGRUPP 55

56 Resursgrupp och dess innehåll Resursgruppen är brukarens arbetsgrupp. All planering bör om möjligt ske i resursgruppen, där deltagarna utses av brukaren själv, vid behov i samråd med CM. Till hjälp för att nominera deltagare har brukaren arbetsbladen som ingår i kartläggningne, främst sociogrammet. En resursgrupp kan bestå av brukaren, CM och en till person som är professionell kontakt eller närstående. Resursgruppen kan också vara flera proffessionella eller närstående eller växla mellan att alltid vara den lilla gruppen till att med jämna mellan rum vara större. Brukaren bestämmer alltid i sista hand. Säger brukaren nej till att ha med till exempel make/maka, föräldrar eller vuxna barn, ska vi vänligt be att få återkomma, då vi vet att det är viktigt att de ingår på åtminstone något sätt. Kanske kan vi inledningsvis be att få träffa dem enskilt, utanför resursgruppen, för att senare förhoppningsvis kunna inkludera dem? Resurspersonerna tillfrågas alltså av brukaren, eventuellt med stöd av CM.. På så sätt kan personer i brukarens privata nätverk såväl som olika professioner komma med i resursgruppen. Andra som kan vara med är Gode män, arbetsförmedlare, psykolog eller sjukgymnast. Ibland kan en resursperson ingå bara under en begränsad period. Innan gruppen samlas till ett första möte rekommenderas att CM träffar samtliga tilltänkta medlemmar för en enskild kort personlig intervju om inte detta redan gjorts i kartläggningsfasen samt informerar om vad resursgrupp är för något. För att detta ska var möjligt krävs att CM och brukaren förbereder detta ihop. När rekryteringen av medlemmar till resursgruppen är klar kan gruppen börja arbeta. Man tar fram en planering för arbetet och beslutar hur man ska följa upp hur det går för brukaren. Den riktning brukaren har satt upp är utgångspunkten. Hur ofta och var träffas resursgruppen? Resursgruppen träffas helst i brukarens hem, men även här bestämmer brukaren var det känns mest bekvämt. Detta är viktigt, då alla typer av träning och övning är lättare att genomföra utanför till exempel en psykiatrisk mottagning. Resursgruppen möts i början ofta, kanske 2-4 gånger i månaden, för att efter ett tag, var tredje månad. Arbetet i resursgruppen utgår främst från brukarens riktning och personliga mål, såväl kort- som långsiktiga. Resursgruppen beslutar också tillsammans om alla insatser och uppföljningar för att nå dessa personliga mål. CM har tillsammans med brukaren det övergripande ansvaret för resursgruppsarbetet. Resursgruppsmötenas upplägg Normalt ska inget resursgruppsmöte vara längre än en timme, men detta kan variera beroende på behoven. Om det gäller att lösa en stor kris kan man behöva ha ett längre möte. Om medlemmarna är bra på att lösa problem kan det vara kortare, vilket inte är ovanligt när resursgruppen har träffats en längre tid och man känner varandra och har en arbetsallians. Vid det första resursgruppsmötet rekommenderas det att tillsammans göra ett gruppkontrakt där man tex tar upp frågor om sekretess i gruppen och förhållningsregler på mötena. Innan arbetet med den personliga utvecklingsplanen tar vid utbildar brukaren och CM resursgruppen i brukarens sammanfattning av kartläggningen den gemensamma förståelsen för att säkerställa att samtliga har god kunskap om brukarens riktning, resurser och hinder. CM stöttar brukaren i att få alla till en gemensam förståelse. Nästa steg för resursgruppen är att gemensamt skriva brukarens personliga utvecklingsplan. Det är av största vikt att CM ihop med brukaren i sitt förarbete har planerat för vad som ska klaras av vid första mötet och vad som ska sparas till nästa gång. Mötet bör inte vara längre 56

57 än en timma och ska inte forceras fram. I planen finns dels riktning och dels delmål för de närmaste tre månaderna. Man beslutar gemensamt vem som ska göra vad. På kommande möten fastställer man vad i planen som genomförts och vad som återstår att göra. På grundval av detta skriver man successivt om den personliga utvecklingsplanen. CM kan fungera som sekreterare på resursgruppens möten och man väljer en ordförande. Allra helst ska detta vara brukaren själv, men orkar eller vill inte brukaren detta, väljs någon annan. Ordföranden ska se till att mötena börjar och slutar inom angivna tider. Hon eller han ska uppmana alla att hålla sig till ämnet och se till att alla får en chans att framföra sina synpunkter. Varje resursgruppsmöte har följande dagordning: 1. Man går igenom vilka framsteg som brukaren har gjort i sin återhämtningsprocess och redovisar resultaten av det som gjorts. Man lämnar rapporter om allt som uträttats sedan förra mötet och vilka mål som har uppnåtts. Man går också igenom vad som enligt planen finns kvar att göra. Man noterar om det finns några speciella svårigheter att nå de uppsatta målen eller om några nya problem dykt upp. 2. Man redovisar också eventuella andra möten som hållit sedan förra resursgruppsmötet. Brukaren kan ha träffat andra, ej ingående i resursgruppen, eller brukaren kan vilja berätta om något som framkommit när hen träffat CM enskilt. 3. Man redovisar och utvärderar den träning i stresshantering, problemlösning och kommunikation som pågått sedan förra resursgruppsmötet. 4. CM/ brukaren kan förmedla kunskap om något speciellt som resursgruppen har behov av att veta. 5. Man fattar gemensamma beslut om vilka mål man ska arbeta med under den närmaste tiden. Man fördelar arbetsuppgifter och bestämmer hur man ska följa upp hur det går. 6. Den nya reviderade planen för personlig utveckling gås igenom gemensamt. Man kontrollerar att alla har förstått vad de ska göra. 7. Man bestämmer tid för nästa resursgruppsmöte. 8. Efter mötet ser CM till att den nya planen för personlig utveckling blir renskriven. Denna signeras eller godkänns av brukaren och delas ut till samtliga i resursgruppen. Brukaren bestämmer också om några andra personer skall få planen. 57

58 Arbetsblad: Resursgruppens mål Mål Namn: Mål 1 Målet diskuterat (skriv datum för varje diskussion) Mål uppnått (datum) Mål 2 Namn: Mål 1 Mål 2 Namn: Mål 1 Mål 2 Namn: Mål 1 Mål 2 Namn: Mål 1 Mål 2 58

59 Resursgrupps- eller närståendemöte utan CM Att börja med möten utan CM kräver noggranna förberedelser, träning och ibland också motivation. De korta stunder som CM har möjlighet att träffas räcker inte alltid och dessutom ska brukaren och närstående självklart själva klara av att träffas ensamma på sikt. Enklaste sättet att få detta att fungera är att tillsammans bestämma en fast tid, kanske en gång i veckan när man sätter sig ner tillsammans. Vad man ska göra denna stund bestäms i förhand. Dessa så kallade hemuppgifter kan ju även CM till att börja var med och bestämma. Möten behöver inte vara långa, det viktiga är att samtliga berörda kommer och är med. Det normala är i början att man sitter ner kanske minuter, men blir det kortare är även detta bra. Det hjälper att ha en bestämd person som håller i dessa möten. En person som ser till att hålla tider och att man håller sig till det bestämda ämnet, samt att alla får säga sin mening. Det är även bra att ha en sekreterare eller en person som kort antecknar vad som sägs och hjälper den som håller i mötet att engagera de andra. Vilka dessa två är kan bestämmas redan på mötet då hemuppgifter bestäms. Det är enklare och blir tydligare om man bestämmer detta i förhand. Exempel på hemuppgifter kan vara att tala med mamma om sina tidiga varningstecken, att tillsammans med boendestödjare diskutera städningen i sin bostad eller att diskutera sin ekonomi tillsammans med sin socialsekreterare. Lite svårare hemuppgifter är att tillsammans med närstående träna på färdigheter som t ex vad man säger till en kompis när man varit inlagd på sjukhus eller hur man gör när man ringer upp någon som man t ex vill träffa och gå på bio med. Att träna sig på att problemlösa eller uppfylla mål med hjälp av blanketten är också bra hemuppgifter. 1. Bestäm dag och tid för ett minuter långt möte varje vecka. 2. Bestäm vem som skall vara sekreterare under mötet. Uppgifter: - Samlar ämnen som någon i gruppen vill ta upp. (Eller saker som någon vill göra). - Uppmanar alla att delta. - Antecknar lite om vad som diskuterats. Bara enstaka ord så att ni kommer ihåg vad som gjorts. 3. Välj en person som leder samtalet, vi kallar denne för ordförande. Uppgifter: - Ser till att mötet börjar och slutar i tid. - Ser till att diskussionen håller sig till ämnet. - Låter alla få säga sin mening. 4. När ni träffar CM härnäst får hon/han en kortfattad redogörelse om vad som hände på mötet. 59

60 Utvärdering av arbetet/mätning av effekt Det finns många anledningar till att kontinuerligt mäta effekten av arbetet. För det första vill vi veta om våra och resursgruppens ansträngningar ger önskvärt resultat. Vi vill också veta att vi inte skadar någon av de inblandade. Arbete med närstående rör vid mycket personliga och känsliga områden och det finns en risk för att vårt arbete ger negativa effekter. Vi mäter också för att kunna välja lämplig metodik och arbetssätt. Dessutom är våra huvudmän intresserade av arbetets produktivitet. Mätningar skall vara öppna för alla inblandade, de skall inte vara experttolkningar som distanserar brukaren, och de bör vara lätta att genomföra. Nedan följer förslag på mätningar. CM bör naturligtvis också använda andra instrument som de anser vara till nytta. Om brukaren har ett specifikt problem, finns ofta en mätning som är inriktad på just detta som bör användas. Det kan gälla panikångest, depression med mera. Vissa formulär som finns i manualen kan användas för att följa behandlingsresultatet. Det gäller till exempel formuläret: Resursgrupps- och närståendebörda. Kontinuerlig skattning Ett utmärkt sätt att följa arbetet är att brukare och resursgrupp kontinuerligt skattar de saker som man tillsammans bestämmer är viktiga. Det ger alla en möjlighet att ge feedback gällande arbetets upplägg och egna och andras insatser. En förutsättning för fungerande skattning är, att det man skattar definieras noga. Vi har här tagit upp symtom, social funktion samt familjebörda/stress, men det kan även handla vad som helst som kan vara viktigt för någon persons livskvalitet. På de prickade raderna kan ni skriva upp det som ni vill följa och skatta. Några exempel: Sömnsvårigheter, glädje, aktivitet, nedstämdhet, rädsla, ekonomiska problem, trevliga kontakter med andra, koncentrationsförmåga. En skattad trea betyder att något finns stor utsträckning, oavsett om detta är positivt eller negativt. Skattningen gör det lätt att se om utvecklingen går åt rätt håll och om resursgruppens arbete lyckas. Den horisontella tidsaxeln kan utgöras av möten, dagar, veckor eller månader, välj det som passar brukare, resursgrupp och problem. 60

61 Arbetsblad: Kontinuerlig skattning Namn:... Påbörjad datum:... Skattning: 0 = inget 1 = lite 2 = måttligt 3 = mycket Fyll i lämplig ruta. Symtom (eller problem): Svårigheter i det dagliga livet: Stress eller belastning:

62 Skattning av livskvalitet Falloon föreslår en förenklad uppskattning av livskvalitet. Ett väl utprovat sätt är att be varje närstående i resursgruppen snabbt skriva ned en lista på: - De vanligaste aktiviteterna under de senaste dagarna. - De personer som de träffat senaste dagarna. - De platser som de befunnit sig på. Listan behöver inte vara lång eller fullständig. Därefter ber du alla att stryka under de aktiviteter, personer och platser som de skulle vilja ägna mer tid om de orkat eller kunnat. Skillnaden mellan faktiskt och önskat är ett mått på livskvalitet! Är många understrukna betyder det troligen att livskvaliteten är låg. Kontrollera att dessa önskvärda aktiviteter finns med på listan över mål. Mätningen har vissa brister. Personer med låg aktivitetsgrad, de med bristande social förankring samt de som slutat att hoppas får korta listor med få alternativ att markera som lämpliga för ökning. Se blanketten på nästa sida. Resursgruppens uppmärksamhet på positiva förändringar Hjälp de närstående/resursgruppen att i tur och ordning rapportera de positiva förändringar man märkt hos andra. Denna övning innehåller två moment. - Dels övar deltagarna i resursgruppen att notera och rapportera positiva beteenden. - Dels ger de dig och varandra en uppfattning om förändringar. CM ger hög uppmärksamhet åt alla rapporter. Starta inte allmänna diskussioner om de närståendes nuvarande situation, eftersom dessa kan bli mycket stressande och negativa. Fokusera till vissa klart definierade ämnen. Värdering av arbetet och CM. Använd vår vanliga feedbackmetod för att värdera innehållet i arbetet och CM s agerande: - Bra saker - Förslag till förbättringar Om värderingen blir alltför tunn så ställ ett antal konkreta frågor. Förslag: - Har det vi tagit upp varit viktigt? - Träffas vi för ofta eller för sällan? - Går det att förstå de ämnen som diskuteras? - Vill ni ha mer information eller material av något slag? - Vill ni ha fler individuella samtal med mig? - Har övningarna varit givande? - Är hemuppgifterna pressande? - Har ni någon nytta av hemuppgifterna? - Pratar jag för mycket? - Lyssnar jag på er? 62

63 - Är jag för styrande? - Bör jag hålla hårdare i våra samtal? - Kommer jag ihåg vad ni gjort och sagt? - Tycker ni att jag kan förstå er situation? - Använder jag ett språk som är lätt att förstå? - Kan jag förklara varför behandlingen ser ut som den gör? För att brukaren skall få möjlighet att skatta hur han eller hon tycker att samarbetet tillsammans med CM fungerar kan du använda TASP. Denna skattning anses vara viktig för arbetets framgång då arbetet inte fungerar om alliansen inte finns. Ett annat alternativ är egen consat/brukartillfredställelse som ingår i den uppföljande kvartalsrapporten. 63

64 Arbetsblad: Livskvalité Hur tycker du att ditt liv är JUST NU? Bästa tänkbara livssituation Sämsta tänkbara livssituation Sätt ett kryss på linjen! Längst upp på strecket representerar bästa tänkbara livssituation för DIG! Längst ned på strecket representerar sämsta tänkbara livssituation för DIG! 64

65 Arbetsblad: TASP P Therapeutic Alliance Scale for Psychosis - patient Kontakten med Din CM/kontaktperson/behandlare I detta formulär finns ett antal påståenden, som gäller Ditt förhållande till Din CMare kontaktperson/behandlare. Vid sidan av påståendet finns fem rutor. Sätt ett kryss i den ruta som bäst beskriver hur du uppfattar kontakten. Arbeta snabbt och fundera inte för länge på någon fråga! F1 F2 F3 F4 F5 F6 Min CM/kontaktperson/ behandlare och jag förstår varandra. Jag har förtroende för min CM/ kontaktperson/behandlare. Min CM/ kontaktperson/behandlare. och jag strävar mot samma mål. Min CM/kontaktperson/behandlare.och jag har olika uppfattning om vad som vore bäst för mig. Min CM/ kontaktperson/behandlare.verkar ha erfarenhet att arbeta med människor som har samma problem som jag själv. Min CM/ kontaktperson/behandlare.ställer upp när jag behöver Stämmer inte alls Stämmer inte särskilt bra Stämmer ganska bra Stämmer precis Vet ej/ Frågan ej tillämplig Kontrollera att Du har tagit ställning till alla påståenden! 65

66 Utbildning av närstående och resursgrupp För att öka förståelsen och kunskapen om psykiska funktionsnedsättningar är utbildning av brukare och närstående och resursgrupp mycket central. Att såväl kommunala kontaktpersoner som psykiatrins medarbetare deltar som utbildare är väsentligt. Representanter för övriga huvudmän bör också bjudas in till utbildningen. Att utbilda psykopedagogiskt, alltså på ett psykologiskt undervisande sätt, är för brukare, närstående och resursgrupp lugnande och hoppingivande. Dessutom, framför allt när samtliga deltar i utbildningen, så ökar förmågan att samverka väsentligt. Kunskap och information stärker självkänsla och höjer förmågan att ställa krav på behandling och samarbetet. Psykopedagogisk undervisning När arbete med närstående och familjer inom psykiatrin så smått började struktureras under framför allt 70-talet, betonades att behandlare skulle ta upp beteenden hos, främst, föräldrar till barn med psykisk belastning. Men även med make/maka och barn skulle vi behandlare påpeka sådant som vi ansåg var viktigt för familjen. På grund av detta kunde vi till ett föräldrapar till exempel påstå att ni verkar vara en familj som isolerat er en hel del på grund av XX:s problem. Varpå vi, från och till, fick häftiga reaktioner, på grund av vår subjektiva kommentar. Detta är ett exempel, på något som inte är psykopedagogisk undervisning. Psykopedagogisk undervisning, som växte fram främst under 1980-talet, betonade att aldrig påstå något om en familj eller om närstående. Här följer ett exempel på hur psykopedagogisk undervisning skall ges: 1. Förbered er genom att ha ett antal studier eller forskningsresultat att utgå ifrån. Forskning om hur psykisk ohälsa drabbar familj eller närstående är lämpligast. 2. Gå igenom varje påstående för sig. Förklara innebörden noga. Förklara också att det är forskningsgrundat material, som stämmer in på många, men inte på alla. Tycker en person att ett påstående stämmer, så tar vi upp detta till diskussion. Alla i familj, bland de närstående eller resursgrupp behöver inte vara överens. 3. Ta ett påstående, till exempel 60 procent av alla närstående upplever att de blivit mer isolerade som en följd av XX:s sjukdom. Fråga sedan Stämmer detta in på er?. 4. Tänk alltid på att varje närstående, men också varje familj är olika. En närstående eller en familj som ni kan tycka är till exempel stresskänslig eller överbeskyddande, upplever kanske inte sig själv på detta vis. 5. Den här typen av undervisningsmaterial skapar mycket tankar, trots att de kanske inte just nu tycker att det mesta inte stämmer in på dem själva. Viktigt att därför återkomma minst ett ytterligare möte till materialet. 6. Lämna helst ut materialet eller studien någon vecka innan mötet. Det är stressminskande att närstående hinner förbereda sig och kanske till och med samtala om materialet med varandra. 7. Glöm aldrig att brukaren kanske behöver extra information om materialet. Lämpligt är att CM eller annan personal som är med på mötet med närstående, sitter ner enskilt med brukaren innan man träffar alla andra. 8. Påstå aldrig att du tycker att något i materialet stämmer in på resursgrupp eller de närstående. Kom alltså ej med subjektiva åsikter, utan håll dig strikt till materialet. På en direkt fråga om du tycker att något stämmer in eller ej, kan du avvägt svara på ett mer personligt sätt. Viktigt att du då har någon form av relation med deltagarna. 66

67 Vinsterna med psykopedagogisk undervisning är stora. Främst att brukaren och närstående förstår att det är vanligt med olika typer av problem eller svårigheter när man mår sämre. Att höra att 60 % av alla familjer/närstående blivit isolerade på grund av detta är exempel på det. Det finns även stora fördelar att arbeta på detta psykopedagogiska sätt med flera närstående eller familjer tillsammans. Då kommer även andra aspekter in, som hur olika personer gör för att klara dessa svårigheter. Man ger alltså varandra tips, som oftast är användbara. Mål med utbildningen 1. Det primära målet är att lägga grunden till och motivera till fortsatt stöd och vård. Utbildning sker lämpligen direkt efter utredning och överenskommelse (problemanalys), alltså tidigt i kontakten med brukare och resursgrupp/familj. I denna första del ingår kunskap om sjukdomen, problem, medicinering, psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser. 2. Viktigt att se brukaren som expert på sitt eget tillstånd vad gäller upplevelser och tidigare behandlingserfarenheter. CM har i denna del möjlighet att framstå som ärlig, rättfram och stödjande person med god och aktuell kunskap om behandling och sjukdom. 3. I denna del är det också lämpligt att diskutera resursgruppens eller familjens problemlösningsförmåga. Ofta kommer under utbildningsdelen en hel del information som är bra att fortsätta att arbeta med under problemlösnings-/ målformuleringsdelen eller under kommunikationsträningsavsnittet. För det mesta är det bra att nöja sig med att säga att detta fortsätter vi med när vi kommer till problemlösningsdelen. Men ibland kan det vara nödvändigt att genomföra en problemlösning eller kommunikationsträning innan man åter kan fortsätta att utbilda. Metodik 1. När ni gör de enskilda intervjuerna får ni en del information om nuvarande kunskapsnivå. Viktigt att se till varje enskild individs kunskapsnivå. Är denna nivå mycket olika kan det behövas extra enskild tid för någon i resursgruppen. Låt då de som har en viss kunskap berätta extra. Eller gör det själv. 2. Var noga med att ni som utbildar själva är inlästa och kan innehållet ni ska förmedla. Även viktigt att känna till en del om aktuell forskning inom specifika områden. 3. Ytterst centralt att CM väl känner till brukarens symtom och behandling. Även eventuella svårigheter hos närstående, t ex hög-ee, är viktigt att känna till. 4. Utbildningen börjar lämpligen direkt efter utredningen och överenskommelsen, men den är också en fortlöpande process, där man när som helst som behov finns, kan lägga in utbildning. 5. Samtliga av de närstående eller de i resursgruppen ska kunna ta emot och förstå informationen som ges. Därför är det viktigt att hela tiden kontrollera att samtliga förstår och inte t ex börjar bli trötta. Ibland kan man ha längre pass, men från och till kan dessa vara kortare. Material till utbildning Använd olika typer av material som broschyrer, tidningsartiklar, videos eller egna kortare sammanfattningar av högt värde. Ju mer som är lokalt (t ex svenskt), ju bättre, visar undersökningar. Använd även blädderblock och låt gärna någon i resursgruppen anteckna. 67

68 Utbildningens upplägg 1. Informera direkt i början vad som ingår i utbildningen och vad som krävs av deltagarna. 2. Använd vardagligt språk. Undvik facktermer och jargonger. 3. Debattera inte diagnos, sjukdomsorsaker eller alternativa behandlingar i onödan. Bättre att dessa diskussioner tas när resursgruppen eller de närstående träffas med samtliga sina behandlare. 4. Var inte rädd att erkänna din okunskap om vissa saker. Lova istället att ta reda på vad som gäller. Men lovar du detta, måste du hålla detta löfte! 5. Använd brukaren som expert genom att låta henne/honom beskriva sina personliga erfarenheter. Använd även närstående för att beskriva sina erfarenheter som närstående. 6. Visa hela tiden tydlig uppskattning för varje ansträngning som brukaren, men även närstående gör. Även för småsaker. 7. Presentera varje del i utbildningen helt kort och låt sedan deltagarna presentera sina erfarenheter eller sina frågor kring denna del. Involvera samtliga av de närstående eller resursgruppen genom att gå laget runt. 8. Håll dig hela tiden lugn och neutral. Personlig men inte privat. Ta inte ställning om personer i gruppen tycker olika. Detta kan vara saker att ta upp senare under t ex problemlösningen eller kommunikationsträningen. Avbryt direkt alla personliga anklagelser eller hot. Hemuppgifter till resursgruppsmötet 1. Be de närstående/resursgrupp att till nästa möte studera det ni talat om under denna. Be dem tänka på om de har frågor. 2. Börja direkt nästa möte med att fråga om de studerat det ni talade om och om de har några frågor på detta. OBS! Detta är mycket viktigt. Glömmer ni att fråga vid nästa möte faller processen och ni som utbildare kan ses som mindre pålitliga. 68

69 DEL IV: PSYKOPEDAGOGISK INTERVENTION 69

70 Tidiga varningstecken Under senare år har användningen av resursgruppsmetodik spridits till brukare som inte har besvär som kommer i skov. Det kan till exempel gälla personer med neurologiska eller neuropsykiatriska handikapp. Metoden är till stor nytta även för dessa personer. På följande sidor i manualen presenteras arbete med Tidiga Varningstecken som riktar sig till dem som har besvär som kommer i skov. Det gäller till exempel vid bipolär sjukdom, depression och schizofreni. Där finns oftast tidiga tecken på hotande återfall. Vid dessa tillfällen finns mycket att vinna på ett tidigt agerande av brukare och omgivning. I bästa fall kan återfallet hindras eller kanske mildras. Brukaren riskerar inte att i lika hög utsträckning att drabbas av det lidande som ett återfall ger. Skulle det inte lyckas att hindra en försämring kan åtminstone brukaren, de närstående och vård- och stödorganisationer vara förberedda på återfallet. Förmågan att upptäcka och reagera på tidiga varningstecken är alltså av stor betydelse. Varningstecken är av flera slag. Olika stressreaktioner utgör varningstecken för flera tillstånd, t ex depression, mani, ångest och schizofreni. Vanliga tidiga symtom kan vara oro, sömn- och aptitstörningar, muskelspänning, irritabilitet och socialt undvikande. Vissa tillstånd har dessutom tydliga så kallade prodromala symtom, alltså sjukdomsspecifika tidiga symtom. Det gäller bland annat schizofreni. Viktigast är de individspecifika varningstecknen, alltså det typiska sättet som en viss person reagerar på. Dessa är oftast stabila för personen. Här är några exempel: Alla slags förändringar av vanor. Det gäller inte sjukdomssymtom utan bara saker som är ovanliga för en viss person. Ökning av ihållande symtom, alltså symtom som brukaren har då och då under en längre tid, trots god medicinering (det kan vara vanföreställningar, kognitiva störningar och hallucinos). Reaktioner på stress. Det kan röra sig om förändrat tankeinnehåll (t ex ältande negativa tankar), ändrat stämningsläge, eller fysiologiska förändringar (spänningar, ökad hjärtfrekvens eller andning). Det personen gör för att skydda sig mot dessa tidiga symtom är också användbara varningstecken. Det kan vara isolering, överdriven sömn, sover dagtid men vaken på natten och så vidare. Vid svåra livshändelser som dödsfall, förlust av relationer, olyckor mm reagerar de flesta av oss Case Management & resursgruppsarbete med tidiga varningstecken. Även om reaktionen är helt rimlig skall den ändå ses som ett varningstecken för person med risk för återfall i ett allvarligt tillstånd. Den som lever under svåra omständigheter (arbetslöshet, dålig ekonomi, ensamhet, relationssvårigheter, missbruk mm) eller som saknar metoder att lösa dagliga problem, riskerar att drabbas av återfall även vid mindre allvarliga livshändelser. I samband med de allra tidigaste tecknen på återfall har personer med psykos ganska lätt för att se vilka stressfaktorer de är utsatta för. Det gör det lättare att vidta specifika stressminskande åtgärder. Dröjer dessa kan brukaren förlora förmågan märka stressen och istället fastna i sina kanske skrämmande upplevelser. Dessutom kan viljan till samarbete avta. Det är alltså angeläget att vidta åtgärder snarast möjligt vid tidiga varningstecken för att stressminskningen skall fungera bra. 70

71 Fyll i formuläret för Tidiga varningstecken. Diskutera i resursgruppen hur alla har observerat varningstecken vid tidigare tillfällen. Brukaren själv har störst möjlighet att observera sina egna tankar och känslor, medan en yttre förändring kanske ses bäst av personer i omgivningen. De som möter brukaren i olika livsomständigheter kan se olika varningstecken. Kanske märks inte tecknen under ett kort besök hos en läkare, men kan däremot vara tydliga för vänner, närstående och boendestödjare. Skriv gärna upp varningstecken som bara finns i en viss situation eller kan observeras av en viss person. Begränsa antalet varningstecken till 3 4 stycken. Beskriv brukarens tidiga varningstecken så tydligt och konkret det går. Skriv till exempel inte oro, utan hur oron yttrar sig: Kan inte se på TV en längre stund. Beskriv klart vad som skall göras när varningstecken visar sig. Första åtgärd är oftast att diskutera med anhöriga och att därefter ringa sin CM. Fyll i namn på den eller de personer brukaren eller anhöriga kan kontakta om de observerat tidiga tecken (CM, läkare eller annan stödperson). Fyll i vad brukaren vill att andra skall göra, när de misstänker tidiga tecken. Skriv upp vart brukaren och anhöriga kan vända sig om de inte får tag i CM. Kontinuerligt arbete med tidiga varningstecken Veckan efter det att blanketten fyllts i noterar brukaren förändring i sina varningstecken varje dag. Det görs även om det just nu inte finns några varningstecken. Syftet är att skapa en vana att observera förändringar som kanske kan vara varningstecken. Det görs enklast på blanketten Kontinuerlig Skattning. Skriv in varningstecknen istället för de rubriker som finns på blanketten (Symtom, Svårigheter i det dagliga livet, Stress). Ofta är det bra om CM, samt kanske någon i resursgruppen, hjälper till med skattningen under en kort stund varje dag. CM ökar medvetenheten om tidiga tecken genom att ta upp dem kortfattat tillsammans med brukaren och resursgruppen vid nästan varje träff. Vid dessa tillfällen är det lämpligt att brukaren tar fram sitt formulär och själv leder samtalet. Be brukaren om tillstånd att få ge ett exemplar till andra inom vård och stöd, som har nära kontakt med honom eller henne. Be närstående hänga upp en kopia i hemmet. Formuläret kan också förvaras vikt i brukarens plånbok. Även personer som inte ingår i resursgruppen kan också hjälpa till med tidiga varningstecken. Bestäm också om brukaren behöver hjälp att informera andra personer om hur varningstecken fungerar. Vad kan man göra vid hotande återfall? Två olika åtgärder har visat sig minska risken för återfall. Det gäller stresshantering (alltså metoder för att öka brukarens och anhörigas förmåga att hantera stress) samt medicinering. 1. Stresshantering ger god effekt om åtgärder vidtas inom en vecka. Den enklaste och oftast effektivaste åtgärden är att samla resursgruppen till en gemensam problemlösning kring hur man kan minska aktuell stress och ge bäste möjliga stöd. Daglig personlig kontakt samt att minska aktuella krav är viktigt. Metoden kräver också att personal arbetarkrisinriktat, se avsnittet Hembaserad Krisintervention. Var beredd på att fysiologiska och kognitiva förändringar kan kvarstå en längre tid även om krisinterventionen lyckats bra. 2. Medicinering ökar brukarens förmåga att stå emot stress och förlänger tiden till akut insjuknande. En tillfällig ökning av medicindosen under ett par veckor kan behövas. Givetvis påverkar inte medicinering stressens orsaker och verkar inte heller skyddande mot långvarig olöst stress. 71

72 Bästa åtgärd är att omedelbart inleda stresshantering och att därefter lägga till medicinering om åtgärderna inte verkar få tillräcklig effekt inom några dagar. Varningstecknens styrka är en god mätare på insatsernas resultat. Följ varningstecknens styrka genom dagliga noteringar på blanketten Kontinuerlig Skattning. Är effekten tveksam så börja omedelbart med medicinering eller öka befintlig dos. Exempel på hur man kan arbeta med tidiga varningstecken. Nedan beskrivs ett arbete med tidiga varningstecken under tre träffar med brukare och resursgrupp. Första mötet: Det kan vara en fördel om CM först gör en noggrann genomgång av tidiga varningstecken vid ett samtal med enbart brukaren. Förklara vad tidiga varningstecken är och samtala kring fördelen med att undvika återfall. Lämna skriftligt material. Be brukaren fundera vidare över sina egna tidiga varningstecken till nästa möte. Andra mötet: Träffa brukaren och hela eller delar av resursgruppen tillsammans. Ju fler som är bekanta med tidiga varningstecken, ju större är möjlighet att se tidiga varningstecken. Förklara återigen meningen med tidiga varningstecken. Lämna skriftligt material även till resursgruppen. Be även närstående och andra i resursgruppen tänka vidare på vilka tidiga varningstecken som kan uppkomma. Tredje mötet: Hela mötet ägnas åt att diskutera och till sist fylla i formuläret. Specificera noga de personliga tidiga varningstecknen. Bestäm dem, om möjligt, även till tid och rum, inga svepande beskrivningar. Det bästa är om brukaren själv är sekreterare och fyller i formuläret! Gå igenom vilka andra personer som bör informeras om brukarens tidiga varningstecken. Givetvis måste brukaren godkänna vilka som skall ta del av innehållet. 72

73 Arbetsblad: Tidiga varningstecken Namn: Mina tidiga varningstecken är: Om något varningstecken uppkommer, skall jag: Min CM (och/eller annan behandlare) heter: Telefon: Min behandlande läkare heter: Om andra personer upptäcker att jag visar tidiga varningstecken vill jag att de omedelbart: Om CM inte går att få tag i så kontakta: Telefon: 73

74 Hembaserad krisintervention Introduktion Denna hembaserade krisintervention startas: 1. När brukaren inte längre klarar att hantera den stress eller de påfrestningar han eller hon utsatts för. Risk för svår försämring föreligger. 2. När inte heller närstående eller personer i resursgruppen klarar av att minska stressen eller påfrestningen för brukaren. 3. När situationen bedöms som akut, det vill säga när andra pågående behandlingar och insatser inte räcker till och man snabbt, oftast samma dag, måste ta till intensifierade insatser. 4. När bedömningen är att det kan krävas även tätare kontakter mellan CM och brukare samt de närstående och/eller deltagare i resursgruppen. Exakt hur krisinterventionen genomförs är beroende av en massa olika faktorer. Främst så klart hur brukare och närstående mår, men även vilka orsaker som ligger bakom krisen. Metodik vid hembaserad krisintervention 1. Gör en analys av problemet eller krisen. Vad är det viktigaste problemet eller svårigheten just nu? Skilj på brukarens problem och andras problem som beror på brukarens symtom/beteende. Intervju med brukare och närstående/resursgrupp: Vad har hänt? Vad har förändrats? Försök att få fram en detaljerad beskrivning av upplevelse/symtom eller reaktioner på symtom och vad som kan ligga bakom, ha utlöst det hela. Hur ofta märks eller känns symtom/beteende/reaktion (frekvens)? Hur starka är symtom/beteende/reaktion (intensitet)? Vad hjälper/lindrar respektive förvärrar symtom/beteende/reaktion (modifierande faktorer)? Koncentrera intervjun på det viktigaste problemet/ symtomet. Det kan ibland vara en fördel att dessa samtal görs individuellt, börja i så fall med brukaren. Vi har dock mycket att vinna på en öppen kommunikation, så om möjligt, ha även med närstående. 74

75 2. Diagnostisk analys Vilka symtom har ökat? (ev skattningsskala). Har nya symtom tillkommit? Rör det sig om ett nytt tillstånd? (t ex pålagrad depression eller kris) Utse målsymtom, alltså viktigaste symtom att ta tag i direkt. Analys av risk för våld och suicid. Tidigare våld eller självmordshandlingar. Finns planering eller hot om våld och suicid? Hur hanteras problemet? Coping och aktuella resurser. För- och nackdelar med det som redan görs. Resurser, i form av personer, krafter kvar, hoppfullhet, tid, tidigare goda erfarenheter av att hantera liknande situationer, kunskap. Aktuell medicinering, Inställning till medicinering, aktuellt intag och dess effekter (obs biverkningar). Närståendes attityd till den aktuella medicineringen, kunskap och hur de uppfattar effekter, såväl positiva som ej önskade. 3. Analys av brukarens, resursgruppens/ närståendes samt personalens aktuella belastning Tecken på belastning är t ex krissymtom eller subjektiva uttryck för att man kört slut på sina krafter. Är situationen i hemmet en allvarlig belastning för brukare och/eller närstående? Informellt stöd tillräckligt; mat, hygien m.m? Övervakning, tillsyn. Bidrar miljön i bostaden till att lindra eller att försämra tillståndet? Skulle en förflyttning av personen förbättrasituationen för alla? Skulle en förflyttning av personen lindra eller förvärra/försvåra? Skulle en förflyttning av personen gagna eller belasta närstående? 4. Analys av vad som skall mätas och hur Vanligast att tätt följa upp är sömn eller symtom. Använd gärna en skattningsskala eller improvisera fram något sätt att mäta tillsammans. Analys av resursgruppens aktuella resurser (inkl. alla professionella). 5. Åtgärder Beroende på situationen och tillgängliga resurser behöver du troligen ganska omgående konsulteraditt team, inkl. medicinskt ansvarig läkare. Någon eller några dellösningar kan säkert göras direkt ibörjan innan du lämnar brukare och närstående Den optimala situationen finns kanske inte alltid beroende på olika faktorer. Det bästa är givetvis om vi kan genomföra krisinterventionen direkt på plats. Vilket kan innebära att ansvarig läkare finns med. 75

76 6. Information Samtalet fortsätter med att du sammanfattar din analys för brukaren och resursgrupp. Fråga om den stämmer. Informera om symtombilden och ge en preliminär bedömning, eventuellt i diagnostiska termer. Det kan vara lämpligt att åter informera om brukarens stresskänslighet och reaktioner på påfrestningar. 7. Problemlösning Låt i första hand de närstående/resursgruppen själva problemlösa. Om detta av olika skäl inte går måste CM leda samtalet. Efter noggrann problemformulering (som påbörjats tidigare enl. ovan) kan du också vara med och ge förslag om det behövs. Var noga med att värdera föroch nackdelar samt förväntade resultat av lösningsförslagen. Gör inte något som brukare och närstående/resursgrupp själva kan genomföra. 8. Genomförande av lösningen Vet alla vad som ska göras? Finns risk att någon avkrävs en uppgift mot sin vilja? Gör en första handlingsplan (kontrakt). Görs skriftligt, ju noggrannare desto bättre. Bedömning av viktigaste problem/symtom. Åtgärder som klienten ska utföra (specifikt). Åtgärder som närstående ska utföra (specifikt). Åtgärder kontaktperson och andra i det professionella nätverket ska utföra (specifikt). Skriv också ned när och var uppföljning ska ske (tid och plats). Handlingsplan för akut tillgänglighet dygnet runt. Var kan man få stöd dygnet runt? På andra sidan finns ett exempel på hur en fritt utformad handlingsplan/krisplan kan se ut. 76

77 Arbetsblad: Handlingsplan/krisplan Brukares namn: Datum: Följande ska brukaren göra: Följande ska resursgruppsmedlem göra (namn): Följande ska resursgruppsmedlem göra (namn): Följande ska CM göra (namn): Följande ska CM göra (namn): Aktuell behandling inkl. medicin: Uppföljning av dessa beslut görs (datum): 77

78 Exempel på hur denna blankett kan se ut ifylld: Brukare: David Datum: David: 1. Tar medicin enl. ordination, dosett används. 2. Talar om för föräldrar när symtom på X ökar. 3. Går till kommunens dagverksamhet en stund varje förmiddag. 4. Ringer till nattpersonal om du vaknar och inte somnar om. I andra hand väcka mamma eller pappa. Mamma (Maj): 1. Inte lämna David ensam hemma, gäller t o m Väcka David kl 8 varje vardag för att han ska hinna till dagverksamheten. 3. Höra med David ang medicin och ev. påminna om denna. 4. Kontakta team/jourpersonal vid försämring som man inte klarar själva. Pappa (Bengt): 1. Umgås med David en stund varje eftermiddag och försöka ta en promenad tillsammans. 2. Kontakta team/jourpersonal vid försämring som man inte klarar själva. CM (Sven): 1. Daglig kontakt enligt särskilt schema som överenskommes dag från dag, nästa resursgruppsmöte kl Följa upp medicinering, kontrollera biverkningar. 3. Förmedla kontakten med Davids doktor och ordna ett hembesök före Aktuell medicinering: Tabl. Zyprexa 7,5 mg, 1 tabl på morgonen. 78

79 Stresshantering Ett övergripande mål för Case Management och resursgruppsarbete är att minska belastningen på brukaren och resursgrupp, alltså att minska stress. Alla åtgärder som beskrivs i manualen har detta syfte. Här gör vi endast några specificeringar kring stressbehandling. Om du arbetar med andra metoder för att minska stress kan du troligen använda även dessa. Du kan även få en mängd goda tips från den omfattande litteraturen kring stresshantering. Vi definierar här stress som den påfrestning individen utsätts för i samband med anpassning till förändringar. En sådan bred definition blir meningslös i behandlingsarbete om den inte baseras på en noggrann analys av varje individs förmåga, kognitioner, reaktioner och yttre krav. Stresshantering kan under dessa förutsättningar inte vara en allmän lösning för all individens och de närståendes stress. Den skulle bli alldeles för omfattande och urvattnad. Med stresshantering avser vi mer en inriktning och hållning än en behandlingsmetod. Stresshantering kan heller inte avgränsas från övriga biologiska, sociala och psykologiska interventioner. Grunder i stresshantering Att upptäcka stress Många personer med allvarligare psykiska störningar har svårt med sin kroppsfeedback. Ett sätt att upptäcka stress är att märka förändringar i kropp, tankar och känslor. Inte sällan är personal och närstående bättre på att notera spänning och oro än brukaren själv. Hjälp brukaren att uppmärksamma förändringar. Närstående, resursgruppen och brukaren kan ha stor nytta av att föra en enklare dagbok (Se Arbetsblad för stresshantering). Händelser och reaktioner noteras för att vi senare skall kunna fastställa samband i en gemensam diskussion. Vilka situationer utlöser stress, vilka är reaktionerna och deras följdeffekter? Vi kan även upptäcka stress genom en omfattande problemanalys som görs av CM tillsammans med brukaren och resursgrupp. Kunna förutse vad som händer om stressen inte löses. För att öka motivationen har vi en gemensam diskussion om eventuella risker av fortsatt stress. Åtgärder 1. Inled med att hela gruppen sammanfattar sina iakttagelser om utlösande faktorer och stressens konsekvenser. 2. Gör en individuell målformulering för var och en, samt en gemensam för hela resursgruppen. 3. Gå igenom vad som redan görs för att minimera stress. Hur fungerar det? Finns det sådant som kan göras mer effektivt? Vilka negativa konsekvenser har nuvarande metoder? 4. Använd problemlösning (se manualens kapitel Att uppnå mål och lösa problem). Var noga med att ta små steg. Hur kan vi gradvis minska stressande intryck eller öka avslappnande, glädjande och problemlösande aktiviteter? 5. Behövs en större förändring av dagsaktiviteterna? Gör ett aktivitetsschema som innehåller små gradvisa förändringar med tillräckligt omgivningsstöd. 6. Rollspela tillsammans med brukare och resursgrupp för att öka förmågan till kommunikation och för att bättre kunna genomföra beslutande åtgärder. 7. Glöm inte att ge hemuppgifter. De står för en stor del av effekten. 8. I de flesta fall bör man komplettera med metoder för att dämpa fysiologin. Det kan vara avslappningsövningar (även vid schizofreni), motion eller schemalagd vila. 79

80 9. Med hjälp av kognitiva interventioner kan individens och gruppens krav och förändringar analyseras och bli mer realistiska. 10. Utvärdera. Gå igenom tillsammans med hela gruppen vad som gjorts och vilka effekter som observerats. Ge alla erkännande för deras ansträngningar, även om de inte lyckats så bra. Be alla ge sina åsikter om önskvärda förbättringar av strategin. Glädje och nätverk Stresshantering innebär inte bara att minska påfrestningar. Minst lika effektivt är att öka glädje och personligt nätverk. Glädje: Inventera vad som tidigare givit glädje och vad som ger glädje nu. Går det att börja med denna aktivitet igen, öka eller utveckla? Arbeta i små steg. Betona att glädjen är ett resultat av längre tids aktivitet, inte en förutsättning. Man kan alltså inte alltid avgöra glädjen i en viss aktivitet förrän den prövats några gånger. Komplettera gärna med strategierna vid negativa symtom som finns i ESL (Ett Självständigt Liv) Steg för Steg. Nätverk: Personliga nära kontakter har en kraftigt stressminskande effekt. Ta fram sociogrammet från analysfasen. Var, när och hur sker önskvärda kontakter? Vad är det främsta hindret till fördjupade kontakter? Hur kan vi bidra? Här är några exempel på hinder och kortfattade förslag på stödåtgärder: Felaktiga förväntningar eller målformulering (ser inte begränsningarna i den egna situationen). En del brukare avvisar a priori kontakt med andra som har psykiska störningar. Analysera kunskap, erfarenheter och attityder. Använd kognitiva sokratiska frågor. Föreslå att brukaren gör små försök i utredande syfte, till exempel att besöka ett dagcenter. Rollspela troliga situationer för att förbereda brukaren. Social fobi (rädsla för att göra bort sig). Kognitiv terapi, rollspel och försiktig exponering. Modern behandling är vanligtvis framgångsrik. Skam för psykiska problem. Ge information, ta upp problemet i resursgruppen. Öva rollspel kring att informera andra om sina besvär och symtom. Arbeta med gradvis exponering av att befinna sig på platser som känns utsatta. Depressiv uppgivenhet. Aktivitetsökning i små steg inom angelägna områden. Gemensamma aktiviteter är oftast en bättre början än samtalssituationer. Ekonomiska problem. Problemlösning kring kontakter som kostar mindre. Funktionsbrister (svårt att inleda samtal, hitta nya samtalsämnen, distanslöst tal). Använd social skills training, kanske delar av ESL Vardagssamtal. För låg beteendefrekvens för att skapa positivt utbyte. Långsam aktivitetsökning med hjälp av hemuppgifter. Viktigt med aktivt deltagande och stöd från andra i början. Aggressiv framtoning. Feedback, självkontrollmetodik. Videoanalys och rollspel. Ihållande psykossymtom, till exempel paranoida symtom. Nya kognitiva eller beteendeterapeutiska metoder ger ofta god effekt. En enkel variant finns beskriven i ESL Lär dig klara dina symtom. 80

81 Checklista för stressreducering Listan används som ett underlag till problemlösning och diskussioner med brukare och resursgrupp. Gör gärna en egen förbättrad och längre lista. Motion Våga/orka säga nej till krav Stödsamtal med personal Vila en kort stund på dagen Skriva kom-ihåg-listor Spela eller lyssna på musik Planera in glädjande framtida aktiviteter Vara i naturen Diskutera ditt veckoschema med någon du litar på Träna dig att uppmärksamma vackra och intressanta saker i din omgivning Leka/passa/sköta husdjur Göra något som gläder andra Gå på bio/konserter/teater Egen skapande verksamhet Bejaka dina brister (t ex att man är intryckskänslig) Promenader Delta i gruppverksamhet Bara lyssna intresserat till andra (utan att behöva säga så mycket) Läsa böcker Avslappning Ringa någon varje dag Nöja sig med ett litet steg mot ett viktigt mål Laga god mat 81

82 Arbetsblad: STRESSHANTERING Namn:... Datum:... Situationer jag kan bli stressad av Platser jag kan blir stressad av Personer jag kan bli stressad av Vad jag kan göra för att undvika/klara av stress: Vad andra personer kan göra för att hjälpa mig i stressiga situationer: Övrigt: 82

83 Kommunikationsträning Introduktion Att kunna tala med varandra inom familjen och med sina närstående om allting, såväl viktiga saker som bagateller, är av stor betydelse för att familjen skall kunna fortsätta att fungera som en familj. En bra kommunikation gör det lättare att tillsammans lösa problem och klara vardagens stress. Om familjemedlemmarna eller de närstående talar med varandra på ett tydligt, klart och empatiskt sätt minskar risken för missförstånd, gräl, kritik eller att man slutar diskutera med varandra om angelägna saker. Förbättrad kommunikation medverkar också till att brukaren klarar sina besvär och problem på ett bättre sätt. Motsatt ökar en bristande kommunikation risken för återfall. Också i resursgruppen är god kommunikation viktig. Även om samtalen där ofta är mindre emotionella, måste man kunna förstå varandra. Målet för arbetet kan vara att öka hela gruppens kommunikationsförmåga eller att arbeta endast med brukarens förmåga och då ha den övriga gruppen som stöd och övningsplats. Mål och syfte Målet med kommunikationsträning är att få familjen eller närstående och brukare att kommunicera med varandra på ett tydligare och mera direkt sätt. Syftet är att ge familjen eller närstående och brukare bättre redskap för att kommunicera med varandra, även om svåra saker. Det inte är farligt att på ett tydligt, rakt sätt uttrycka sin ilska över något den sjuke gjort. Han märker ändå att något är galet. Att klara detta är ett steg på vägen för att kunna lösa svårare problem tillsammans. Kommunikationsträningens moment När vi arbetar med kommunikation vill vi helst att samtliga som lever ihop eller har en tät vardagskontakt skall delta. Det underlättar generalisering av ny kunskap om arbetet sker där deltagarna brukar ha sina samtal, kanske i köket eller framför teven. Metod I början av din kontakt med familjen eller de närstående förklarar du att vi brukar gå igenom kommunikationsträning med alla. Även med dem som inte har några svårigheter inom området. Familjen eller de närstående får själva bestämma hur mycket tid som ägnas åt avsnittet, men först efter det att området presenterats under en eller två resursgruppsmöten. Om en grupp eller familj inte anser sig ha behov av kommunikationsträning trots att du som terapeut tycker det, ber du att få återkomma till detta avsnitt senare. Frånsett den genomgång som görs med alla resursgrupper, kan du återkomma till kommunikationsträningen närhelst det är lämpligt. Kommunikationsträning, liksom det mesta i manualen, bygger på inlärning och pedagogik. CM är läraren som skall hjälpa deltagarna att öva in en ny förmåga. Du skall få dem att undvika tjat och kritik för att istället arbeta med positiv uppmärksamhet. Detta gäller såväl under resursgruppsmötena, som i familjens eller de närstående och brukarens vardag. Förklara för familjen eller resursgruppen att vi börjar med enklare övningar. Kommunikation är svårt för nästan alla. Fem kommunikationsmoment har visat sig speciellt värdefulla att behärska för att reducera stress och klara problemlösning: Visa uppskattning Be om något på ett positivt sätt Uttrycka negativa känslor (t ex ilska, irritation och besvikelse) Aktivt lyssnande Göra en kompromiss 83

84 Förändringar inom dessa områden kräver stort tålamod samt upprepad övning. Det är inget familjen eller gruppen lär sig på en gång. CM måste vara beredd att arbeta med dessa frågor under lång tid, på många olika sätt och med hjälp av många exempel och rollspel. Den nuvarande kommunikationen har övats in under många år och blivit fastetablerad i familjen eller bland de närstående och är mycket svår att bryta utan aktiv hjälp utifrån. Det gäller dock att sätta rimliga mål även mindre förändringar vad gäller kommunikationsförmågan kan ha avgörande inverkan på familjens eller de närståendes och brukarens livskvalitet. Beskrivning av de olika momenten: Att visa uppskattning: Personer som upplevt stora svårigheter i sitt liv ser ofta bara problemen omkring sig och glömmer det som är eller har varit positivt. Men om man lär sig att uppmärksamma det positiva i andras dagliga handlingar ökar snart känslan av samhörighet och glädje och man ger också andra en bättre självkänsla. Dessutom är det troligare att andra personer upprepar det som var bra, om de får reda på att vi tycker om det. Att be om något på ett positivt sätt: Nästan dagligen vill vi att andra skall göra något eller att de skall ändra sig på något sätt. Använder vi tjat, hot eller utnyttjar deras skuldkänslor minskar möjligheterna att få som vi vill och vi skapar lätt en otrevlig stämning. Att be om saker på ett positivt sätt är betydligt effektivare. Det är inte alltid säkert att vi får igenom vår vilja för det, men vi har i alla fall minskat risken för att såra eller stöta oss med andra. Att utrycka negativa känslor: För att kunna lösa ett problem måste man veta vad problemet är. När andra människors sätt att vara och bete sig utlöser en negativ känsla hos oss, är det viktigt att de får reda på hur vi reagerar. Om vi då tydligt säger vad vi tycker, så kan vi tillsammans reda ut missförstånd eller hitta lösningar. Det gör det lättare att leva ihop eller att umgås. Att tjata, anklaga, hota eller ironisera är mindre effektivt och gör stämningen sämre. Om du istället, så klart du kan, beskriver dina känslor och vad som utlöst dem, så ökar möjligheten till en positiv lösning. Aktivt lyssnande: Ofta är det svårt att förklara vad man egentligen vill. Det kan också vara svårt att ta upp och beskriva problem för andra. Den som lyssnar aktivt på andra förstår bättre och kan även hjälpa andra att tänka klart och att uttrycka sig tydligt. Då blir det lättare att hitta lösningar, göra upp planer och undvika missförstånd. Göra en kompromiss: Det är inte alltid man får det precis som man vill. Oftast får vi nöja oss med att hitta en kompromiss. På så sätt kan alla få lite som de vill och vi visar att allas åsikter gäller. Vi har också betonat att vi tar hänsyn till varandra. Ingen behöver känna sig helt överkörd. När vi gör en kompromiss är det först viktigt att vi lyssnar på andras åsikt och visar att vi förstått vad de vill. Därefter uttrycker vi vår egen åsikt tydligt. Sedan, när ståndpunkterna är klarlagda, kan vi gå vidare och hitta en kompromiss Träna de olika momenten med hjälp av arbetsbladen som följer! Vi arbetar med ett av de fem kommunikationsmomenten i taget: Visa uppskattning Be om något på ett positivt sätt Uttrycka negativa känslor Aktivt lyssnande Göra en kompromiss. Vid arbete med ett i taget, används ungefär följande arbetsgång: 1. Diskussion övergripande om t ex att visa uppskattning. 2. Genomgång av familjens eller resursgruppens nuvarande förmåga. 3. Gå igenom stegen för momentet, som finns här nedan. 4. Öva stegen med hjälp av rollspel. 5. CM och övriga i resursgruppen ger positiv feedback och förslag på förbättringar. 6. Eventuellt upprepade rollspel efter förslag på förbättringar. 7. Ge de närstående/resursgruppen hemuppgift. Tydligt och exakt, gärna skriftligt. 8. Kontinuerlig utvärdering vid varje möte. Hur fungerar dessa moment? 84

85 Ett exempel Vi tar momentet Visa uppskattning som exempel och använder oss av de olika teknikerna i arbetsgången ovan: 1. Diskussion Hela gruppen diskuterar fördelar med att tydligare visa varandra uppskattning. Ställ frågor som; vad kan ni vinna på att visa varandra uppskattning lite oftare? CM sammanfattar diskussionen. 2. Genomgång av familjens/resursgruppens nuvarande förmåga Berätta vad du kommit fram till under de enskilda intervjuerna och bedömningen. Betona deras starka sidor. Ge gärna levande exempel. Är du osäker på medlemmarnas förmåga, fråga vad de själva anser. Be familjen hitta exempel på situationer där någon förväntat sig lite mer uppskattning. Låt ingen kritisera någon annan. Betona att vi tar upp de olika momenten för att vi alla skall bli bättre på dem. Uppmana gärna deltagarna att visa vad som hände i ett kort rollspel. 3. Gå igenom stegen för momentet För varje kommunikationsmoment finns ett antal övningssteg, som visar vanliga (men inte nödvändiga) sätt att klara god kommunikation Se arbetsbladen; 1. Visa uppskattning 2. Be om något positivt på ett positivt sätt 3. Utryck negativa känslor 4. Aktivt lyssnande 5. Göra en kompromiss Betona att stegen är förslag och be deltagarna testa dem innan de avvisas. Ge varje deltagare en kopia på sidan med de olika stegen. Gå kort igenom varje steg. Det är ofta enklare att CM själv modellerar ett exempel som kommer från familjen, istället för att bara beskriva. 4. Öva stegen med hjälp av rollspel Stötta och sufflera vid behov. Detta innebär att du som CM viskar, påminner och stöttar personen att klara övningen. Det viktiga är att alla lär sig följa de olika stegen. Att använda sig av modell (någon annan i resursgruppen går in och rollspelar) är också vanligt under dessa rollspel. På så sätt får man flera exempel på hur det kan gå till. Närstående är oftast mer effektiva modeller än CM. Avbryt försök från övriga att sabotera rollspelet. 5. Ge positiv feedback och förslag till förbättringar Hjälp varje person att klara de olika stegen. (Se på personen; Säg klart vad det var du uppskattade; Berätta kort hur det känns). Uppmana dem att ge feedback, men håll den ganska strikt till följande frågor: Vad tyckte ni att NN gjorde bra? Vilka steg fanns med? När alla starka sidor klargjorts, frågar du efter eventuella förbättringar. Vilka steg kan läggas till? Hur? 85

86 6. Ev. upprepade rollspel Denna gång genomförs rollspelen helst utan modellering och med minsta möjliga stöd från CM. Föreslå deltagarna att göra små förändringar att se om det känns annorlunda. Det är alltid lättast att endast ändra en sak åt gången. Efter detta rollspel är det mycket viktigt att ge positiv feedback. Du kan även ge feedback på sådant som kan bli bättre. 7. Hemuppgift Även om kommunikationsförmågan fungerar under resursgruppsmötet, betyder det inte att den verkligen används i det dagliga livet. Genom att ge hemuppgifter ökar möjligheten att förmågan används även i vardagen. Hemuppgiften beslutas av de närstående/resursgruppen och CM tillsammans och ges alltid i kortfattad skriven form. Be de närstående/resursgruppen att sätta upp hemuppgiften, och gärna även det arbetsblad ni för tillfället håller på med, på ett väl synligt ställe i hemmet. I början av följande möte sker en genomgång av hur man lyckats med hemuppgiften. Beröm samtliga för varje ansträngning, även då det inte gått så bra. Det viktiga är att de försökt och ansträngt sig. Be dem gärna visa upp vad de gjort med hjälp av ett kort rollspel. Rapport om hemuppgifter är CM primära metod att följa resultatet av terapin. Hemuppgift för Visa uppskattning: Be alla som vistas på ett visst ställe (till exempel i brukarens hem) att anteckna på listan när de uppskattar något. Vi noterar alltså både att positiva handlingar har utförts och att dessa har uppmärksammats av andra. I slutet av kapitlet finns blanketter med förslag till hemuppgifter. 8. Kontinuerlig utvärdering av varje möte Vid slutet av mötet noterar CM enskildas kompetens inom kommunikationsområdet, vilket kort diskuteras tillsammans. Allt material du använder är hela tiden öppet för alla i resursgruppen. Fyll gärna i formulären i resursgruppens närvaro. Förklara vad du gör och besvara eventuella frågor. En del brukare och närstående väljer att ha pärmen med formulär och utvärderingar hemma hos sig, för att kunna studera mellan mötena, vilket är något vi rekommenderar. Det är enklare att följa sekretesslagstiftning om brukaren själv eller närstående har hand om materialet. Tänk på: Ofta är det nödvändigt att ägna flera möten åt en viss kommunikationsförmåga. Dessutom är det vanligt att återvända till ett ämne flera gånger under arbetet, trots att man kanske är inne i en annan fas för tillfället. Avbryt omedelbart allt bråk och alla påhopp i resursgruppen. Fokusera istället på strukturen, inte innehållet. Vid behov, gå istället över till krisinriktad problemlösning. När ni övar på metodik och struktur kan det vara svårt att ta upp konfliktämnen med närstående. När ni i början tränar på metodiken är det viktigt att fokusera på strukturen, inte på innehållet i ämnet som tas upp. Stoppa bestämt alla förklaringar, svar eller försvar på till exempel övade uttryckta negativa känslor. Betona att vi just nu övar oss på att uttrycka, inte att lösa problem av olika slag. Ge konstruktiv feedback på hur familjemedlemmar klarar att hålla strukturen. 86

87 Visa uppskattning: 1. Se på personen 2. Säg klart vad det var du uppskattade 3. Berätta kort hur det känns 87

88 Be om något på ett positivt sätt: 1. Se på personen. 2. Säg tydligt vad du vill att den andra personen skall göra. 3. Tala om hur det kan få dig att känna dig (glad, nöjd m.m). 88

89 Uttrycka negativa känslor: (ilska, besvikelse, irritation) 1. Se på personen 2. Tala långsamt och tydligt 3. Säg klart vad det var du reagerade på 4. Berätta hur det fick dig att känna dig 5. Ge ett förslag på hur den andra personen kan undvika att upprepa sitt misstag 89

90 Aktivt lyssnande: 1. Se på personen som talar 2. Nicka eller säg mmm 3. Ställ någon liten fråga 4. Spegla (sammanfatta kort) vad den andra personen sagt 90

91 Göra en kompromiss: 1. Lyssna till den andra personen 2. Sammanfatta kort det han eller hon sa (för att visa att man lyssnar) 3. Förklara vad man själv tycker 4. Föreslå en kompromiss 5. Ett sätt att hitta en lämplig kompromiss är att använda problemlösning som vi tar upp i nästa kapitel. 91

92 Nå mål och lösa problem Ett viktigt syfte med resursgruppsarbete är att underlätta för brukare och deras närstående att uppnå sina önskade mål och att kunna lösa aktuella problem. En tydlig metod för att nå mål och lösa problem är ett gott stöd till brukare, närstående och hela resursgruppen. Strukturen stödjer analys av situationen och det gemensamma utforskandet av allas resurser. Den gör också att alla arbetar i samma riktning och med samma sak. Strukturen ger vidare tydlighet och underlättar uppföljning av resultat. Självkänslan och tilltron till den egna förmågan ökar, när man ser att det faktiskt går att klara en del svårigheter. Det är också viktigt för självkänslan att inte enbart bli föremål för andras välvilliga stöd och behandling, utan att själv få bidra och vara en del av lösningen. Ytterligare skäl till att använda en strukturerad metod är: Att brukare kan ha kognitiva störningar, som t ex försämrar koncentrationsförmåga och uthållighet. Att kunna se fler möjligheter vid påfrestningar av olika slag (stress, konflikter, kriser). Att emotioner blockerar tanke och handling. Det är viktigt att förstå att all förändring är en process, i många fall över lång tid. Det är viktigt att uppmärksamma de små förbättringar som sker. Ännu viktigare är att se och förstå viljan till förändring och de ansträngningar som görs, utan att det märks så mycket eller att resultaten blir så stora. Som vi tidigare nämnt, är det en stor fördel att så snabbt som möjligt introducera och få igång en aktivt arbetande resursgrupp. Deltagarna i gruppen bör väl känna till metodiken som används för att lösa problem och uppnå mål. De kan då delta på ett kreativt sätt i kommande diskussioner och planering, inom resursgruppens ram, men också i de individuella kontakterna. Du kanske väljer att arbeta mycket strukturerat med de närmaste närstående och får då i ett senare skede introducera andra personer som brukaren och du som CM gärna vill ska, eller av andra skäl bör, ingå i resursgruppen. Vi beskriver här Falloons ursprungliga modell för problemlösning i familj. Nödvändiga justeringar i metodiken får naturligtvis göras utifrån varje situation. Det kan vara stor skillnad mellan hur vi arbetar med en nyupptäckt brukare med psykotiska symtom och när vi introducerar resursgruppsarbete, där brukaren haft kontakt med vården under lång tid, kanske många år. Det blir också skillnad i de fall där brukaren flyttat hemifrån, men ändå har en nära relation till sina närstående. Försiktighet bör iakttas vid följande problemområden och situationer: Relationsproblem mellan makar, som inte bedöms orsakade av någons psykiska störning, hänvisas till familjerådgivning eller motsvarande, eller till en behandlare som inte är involverad i det aktuella fallet. Vid specifika svårigheter (t ex tvång och panik) är det bättre att använda verifierad metod vid ångest kan problemlösning öka undvikande beteende. Innehållet i brukarens vanföreställningar och hallucinationer tas med fördel upp i den individuella kontakten med hjälp av verifierad metodik. Vid akut panik, psykos eller kristillstånd och när brukaren är helt fokuserad på egna upplevelser. Intimare relationer, som t ex vuxna barns sexuella kontakter. Beroende på gruppens sammansättning. Om t ex personer från resursgruppen deltar, måste brukarens integritet skyddas mera. Innehållet i resursgruppsmötena inriktas då mer på mål och planering. 92

93 Metodik vid arbete med mål och problemlösning Först beskrivs metodiken och därefter vanliga svårigheter med denna metod. Använd följande steg i resursgruppsarbetet som beskrivs utförligt i texten längre fram: Analysera brukarens och närståendes förmåga att lösa problem och uppnå mål. Förbered dig själv noggrant. Motivera Genomgång av nuvarande funktion Beskriv stegen i problemlösning Upprepade övningar rollspel feedback Motivera brukaren och de närstående till att arbeta med mål och problemlösning. Börja med att motivera varför det är bra, att på ett mera strukturerat sätt försöka att lösa problem och hur det kan underlätta för dem att klara av vardagens svårigheter och uppnå sina önskade mål. Till exempel: När vi vill uppnå mål eller lösa problem, är det en fördel om vi kan uttrycka våra känslor på ett sätt som andra kan förstå. Det är också av stor betydelse att vi kan sätta oss ner med andra, t ex vår familj och våra vänner, och diskutera igenom olika frågor. En sådan diskussion ger mest om vi har en bra metod, som gör att vi kan koncentrera oss på problemet och om vi dessutom kan komma fram till en plan på hur vi skall göra. Under de kommande träffarna skall vi lära oss en sådan stegvis metod, som visat sig vara till stor hjälp när man löser problem. Försök att engagera de närstående redan från början. Fråga t ex hur de tror att ett gemensamt samtal kan underlätta för dem att lösa vardagsproblem och uppnå mål. Fråga också hur ett sådant samtal kan läggas upp. Någon kanske har erfarenhet från sitt arbete av hur strukturerad problemlösning kan genomföras. Det är viktigt att göra klart för brukaren och de närstående redan från början, att det är de själva som ska arbeta med sina svårigheter. Tala om för dem att: för att det ska fungera bättre, bör en av er leda samtalet och en annan föra lite anteckningar. Ni kommer då att kallas ordförande respektive sekreterare. Det är vanligt att CM dras in i diskussionen, genom att någon t ex ger förslag och samtidigt tittar på CM för att se om förslaget gillas eller förkastas. Var tydlig i att du inte deltar i deras samtal. Du kan enkelt markera detta, t ex genom att flytta din stol en liten bit bakåt eller sätta dig i en annan del av rummet. Hjälp och stöd de närstående genom att tala till eller på annat sätt kommunicera med ordföranden under tiden de arbetar i rollspel. Genomgång av nuvarande funktion Börja med att ge alla en kopia Arbetsbladet Att uppnå mål och lösa problem. Beskriv kortfattat de sex stegen för att ge en överblick. Gör därefter en mer detaljerad genomgång av varje steg. Ge gärna exempel ur din egen erfarenhet. Steg för att nå mål och lösa problem 1. Klargör målet eller problemet 2. Förslag på möjliga lösningar 3. Diskutera alla förslag 4. Välj den bästa lösningen 5. Planera och genomför 6. Följ upp resultatet 93

94 Hur noggrann genomgången blir, avgörs av hur du bedömer situationen och vad gruppen kan ta in av information. Ta hänsyn till den som har svårast att processa information. Brukaren kan t ex ha kognitiva störningar som minnes- eller koncentrationssvårigheter. I slutet på varje avsnitt finns stycken satta i mindre stil. Avsikten är att ge förslag till fördjupad diskussion om någon eller hela gruppen har svårt att se meningen med respektive steg. I de flesta fall behöver dessa extra avsnitt inte användas. 1. Klargör målet eller problemet Går det att omformulera till ett mål? I så fall, gör det! Låt det gärna få ta lite tid. Använd aktivt lyssnande för att klargöra problemet. Även andra kommunikationsfärdigheter kan med fördel användas, t ex: Uttrycka negativa känslor för att kunna framföra problemet. Visa uppskattning, passar bra när någon kommer med en bra idé. Försök få alla att ena sig om vad som är problemet (gäller främst ordföranden). OBS: Om andra personer är viktiga för att nå målet eller lösa problemet kan du ställa följdfrågor för att göra det tydligare för brukaren och närstående: Vad tycker de? Hur känner de sig? Är det möjligt att de känner på ett annat sätt än du tror? Vilka är till hjälp eller hinder? Skriv sedan ned målet eller problemet. 2. Be resursgruppen/de närstående diskutera fördelarna med en noggrann beskrivning av problem och mål. 3. Sammanfatta En klar beskrivning av ett problem eller mål har följande fördelar: Det blir lättare för alla att koncentrera sig på en gemensam sak. Det blir lättare att veta när problemet är löst (målet uppnått). Det blir lättare att sätta tydliga realistiska mål, till skillnad från vaga och orealistiska. 4. Förslag på möjliga lösningar Alla idéer, både bra och de som tycks vara dåliga, skrivs upp. Avstå så långt det går från att värdera lösningarna, det gör vi senare. Diskutera inte heller hur de kan genomföras, det gör vi också senare. Alla inbjudna ska komma med minst ett förslag. Vi lyssnar på alla förslag och skriver upp dem. Minst fem förslag bör ges. 5. Be resursgruppen/de närstående diskutera fördelarna med att lista möjliga lösningar utan att värdera dem omedelbart och utan förutfattade meningar. 94

95 Arbetsblad: Nå mål och lös problem STEG 1: VAD ÄR MÅLET ELLER PROBLEMET? Beskriv målet eller problemet så klart som möjligt. Ta tid på dig! STEG 2: SKRIV NED ALLA MÖJLIGA LÖSNINGAR Skriv ned alla idéer. Fundera inte nu på för- och nackdelar. STEG 3: FÖR- OCH NACKDELAR MED VARJE FÖRSLAG Gå snabbt igenom listan. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna. STEG 4: VÄLJ DEN BÄSTA LÖSNINGEN Välj den lösning som enklast når målet eller löser problemet, helt eller delvis. STEG 5: PLANERA FÖR HUR LÖSNINGEN SKALL GENOMFÖRAS Vilka resurser behövs? Vilka svårigheter måste klaras av? Behövs övning? Steg 1:... Steg 2:... Steg 3:... Steg 4:... STEG 6: GÅ IGENOM RESULTATET Ge dig själv ett erkännande för alla ansträngningar och försök. Gå igenom vad som bör förändras och vilket steg som skall ägnas mer tid för att lösningen skall fungera bättre nästa gång. 95

96 Arbetsblad: Kontroll av planering 1. Finns allt till hands som behövs för att genomföra åtgärden (tid, kunskap, pengar, material m.m.)? JA NEJ 2. Är det klart vem som skall skaffa det som behövs och är hen villig att göra det? JA NEJ 3. Vet alla vad de skall göra och när de skall göra det? JA NEJ 4. Har man diskuterat vilka svårigheter och hinder som kan störa åtgärden? JA NEJ 5. Finns klara planer för hur man kan ta itu med troliga hinder och svårigheter? JA NEJ 6. Har svåra delar övats? Det gäller särskilt kontakter med andra personer. JA NEJ 7. Har någon i familjen accepterat att kolla med de andra att de gör det som har beslutats? JA NEJ 8. Har familjen bestämt när man skall värdera hur planen lyckades? JA NEJ 96

97 Färdighetsträning Vi har alla ett antal situationer som kan verka enkla för andra men är svåra för oss. En del av dessa är känslomässigt svåra, andra kräver en kunskap som vi inte har. Det kan vara att säga viktiga saker till anhöriga, att klaga på den vård eller det stöd man får, att betala sina räkningar, att hålla hemmet städat, att klara en omväxlande matlagning och tusen andra dagliga situationer. Ett vanligt problem vid psykiska funktionshinder är att flytta förmåga och kunskap från en situation till en annan. Att klara något på en plats med vissa människor innebär inte att man klarar det i en annan situation med andra människor. I det läget är det en stor vinst att ha en resursgrupp. Då har vi tillgång till personer träffar brukaren i en mängd olika situationer och som kan hjälpa till med att överföra kunskapen till det ställe där den behövs. En utgångspunkt för att klara arbete med färdighetsträning vid svårare problem till exempel schizofreni är att man känner till de psykiska funktionsstörningarna. Om du vill öka din kunskap om dessa så läs gärna boken: Psykiska funktionshinder av Lundin och Mellgren (2012). Ett välbeprövat sätt att öka sin förmåga och kompetens kallas för färdighetsträning. Metoden passar egentligen alla men har störst forskningsstöd vid olika funktionsstörningar. Det kan vara i samband med schizofreni, depression eller vid ångeststörningar. Även vid missbruk är metoden väl utvärderad. Färdighetsträning lämpar sig väl såväl för den som tidigare haft en kunskap eller förmåga som man inte använts på länge, eller en person som aldrig tidigare haft förmågan. Principen i färdighetsträning bygger på att ta gå framåt i små steg, ett steg i taget i riktning mot personliga mål. I Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd rekommenderas Ett självständigt liv (ESL) som metod för social färdighets träning. ESL kan också passa bra att använda vid resursgruppsarbete. En annan väl utprövad metod heter Felfri Inlärning (Olofsson, 2005). Hela texten finns på Hjälpmedelsinstitutets hemsida). Det som skall göras delas upp i mindre delar som övas var för sig. Varje del genomförs med tydliga, ibland skriftliga instruktioner. Delarna överinlärs för att till slut sättas samman till en helhet. Det är viktigt att det blir rätt redan första gången och att man undviker att lära in fel som kan störa den önskade handlingen. Vi kan inte lära av, utan bara lära in. Hur lär man sig till exempel att inte kunna cykla? En viktig anledning till sänkt livskvalitet är brister i social färdighet, alltså att man har svårigheter vid mötet med andra personer. Det kan vara den egna familjen, på en arbetsplats eller tillsammans med vänner. Övning att klara detta kallas social färdighetsträning. Om ni arbetat med avsnittet kommunikationsfärdigheter har ni redan använt den viktigaste principen i social färdighetsträning, nämligen rollspel. En del färdighetsträning är inte social. Det kan gälla att klara en lägenhet, att komma upp på morgonen, sköta sin ekonomi och en mängd andra saker. Börja med att diskutera meningen och nyttan med att förändra ett beteende. Sammanfatta tydligt vilka fördelar det finns med förändring. Ta också upp nackdelar med förändring. Ibland krävs en problemlösning för att ta reda på bästa sätt att göra något. Därefter träna genom rollspel. Följ mallen för rollspel nedan. Börja tillsammans med CM, nära släkt eller vänner som man är bekväm med. Oftast behöver man träna samma sak flera gånger. Centralt är också att CM ger hemuppgifter, t ex att träna med någon nära person i hemmet, eller utan CM. Viktigt är också att noga följa upp och att förändra eller utveckla, framför allt när det är svårt eller tar tid. När man tränar är det alltså viktigt att det sker tillsammans med en eller flera personer som man har en personlig relation till och känner trygghet. Familjen, de närstående eller resursgruppen är oftast mycket bra. Var pedagogisk och ge tydliga instruktioner. Använd inte bara tal, utan också skrivet material eller använda andra personer som modell, för att visa hur man kan göra istället. Och det enda sättet att lära sig är att brukaren till sist är den som tränar själv. Det är viktigt att båda CM ger feedback på alla ansträngningar som brukaren gör. Feedbacken måste vara omedelbar, konkret, tydlig och framför allt positiv. 97

98 För mycket negativ feedback kan stoppa hela arbetet. Det kan vara helt avgörande att hitta även den allra minst positiva saken att framföra. Till exempel att över huvudtaget vilja träna (fast ännu inte våga själv). Stegen i färdighetsträning när man arbetar med närstående och en resursgrupp är; 1. Brukarens mål (eller eventuellt ett problem) diskuteras med samtliga. Vad är det som man vill uppnå? 2. Ett tydligt mål bestäms av samtliga deltagare, men främst av brukaren. 3. Utan vidare övning (OBS! viktigt!) rollspelas målet (eller problemet). Kort rollspel, kanske en minut. Helst med brukaren som har ett mål. Det som görs utan övning och instruktion ligger troligen nära det som sker i verkliga livet. 4. Efter rollspelets slut diskuterar hela familjen eller resursgruppen det genomförda rollspelet. Vad var bra? Vad kan bli bättre? Försök få fram tre förslag till förbättringar. 5. Nytt rollspel. Endast den det gäller (oftast brukaren) får välja en förbättring som testas i ett nytt rollspel. Om man är överens om att det vore bra med flera eller kanske större förändringar, är det bra om en annan person kan gå in som modell för brukaren, så att hon/han kan sitta ner och följa rollspelet och ej delta aktivt. 6. Gå igenom detta rollspel tillsammans allihop. Vilken var skillnaden jämfört med det första rollspelet? Vad var bra? Finns det sådant som kan göras ännu bättre? Nya förslag ges. 7. Det tredje rollspelet genomförs. Positivt om det är brukaren själv som genomför det. Istället för att åter genomföra ett rollspel där han/hon sitter bredvid, kan man föreslå ett rollspel med coachning, om det är mycket att tänka på och komma ihåg. Eventuellt kan man också skriva ned på ett papper vad som är viktigt att komma ihåg. 8. Gå igenom detta tredje rollspel tillsammans allihop. Vad var bra? Vad har blivit bättre? Finns det sådant som kan bli ännu bättre? Vad var skillnaderna mellan detta tredje rollspel och det första (där brukaren själv deltog). 9. Ge hemläxa åt familjen eller resursgruppen, att själva träna genom rollspel till nästa möte. I denna variant av färdighetsträning i familj, bland närstående eller i resursgrupp är det viktigt att brukaren, CM och gärna någon ytterligare, kanske en släkting eller vän, deltar. CM håller i processen, en närstående kan vara modell i rollspel nummer två och någon av övriga deltagare spelar personen som är målet för färdighetsträningen. 98

99 Tankar och känslor Detta avsnitt går in på saker som oftast kan upplevas som svårare att tala om och att göra något åt. Det vanligaste är att en psykolog, psykoterapeut eller liknande hjälper till med och har ansvar för detta arbete. Tankar och känslor är ofta svåra att ta på och ibland också svåra att beskriva. De brukare eller de närstående som känner igen sig i något eller några av nedan beskrivna tankar, känslor och reaktioner ska diskutera det med sin CM, som föreslår lämpligt sätt att gå vidare med det. Att arbeta med tankar och känslor är enligt intervjuer och studier framför allt bra för personer som känner sig alldeles överhopad av tankar och känslor, och har svårt att sortera bland dem. Men också personer som uttalar att de är helt tomma och inte känner eller tänker något alls, har gott stöd i att gå in i detta arbete. Bland närstående är det ibland bra och till och med nödvändigt att uttrycka känslor, såväl negativa som positiva till varandra. När man klarar att göra det så startar ofta processer som hjälper till när man ska stressreducera, problemlösa, kommunicera på ett bättre och tydligare sätt eller när nå personliga mål. Förslaget är att brukare går igenom listorna med sin CM och diskuterar om det är något som är viktigt att fortsätta med. Brukarens känslor, tankar och reaktioner Denna sida beskriver känslor så som de ofta upplevs av personer som drabbats av psykiska besvär. Men naturligtvis känner även andra igen sig i de flesta känslorna. Rädsla. Det kan handla om rädsla för situationer, platser eller personer. Rädsla för att utan förvarning drabbas av något hotande och obekant. Förvirring. Kan röra sig om dubbla budskap, otydlighet eller dålig struktur som i sin tur orsakar förvirring. Vad är det som gäller? Vilka regler? Ledsenhet. Ledsen över att känna sig drabbad eller utsatt Är jag eller vi de enda som drabbats? Ledsen över att hamna i ett kanske livslångt lidande. Ledsen av trötthet eller utmattning. Depression. Svårt att ta sig för saker. Gör ingenting. Allt känns svårt och hopplöst. Man förlorar intresset att göra sådant man tidigare tyckte var intressant. Man är nedstämd även när det händer trevliga saker. Ilska/Vrede. Ilska mot omgivningen, som inte förstår ens situation. Ilska över att bli felbehandlad eller helt enkelt glömd. Ilska över att vara drabbad. Ensamhet. Kanske en känsla av inre ensamhet. Att inte stå eller orka stå någon nära. Vågar inte anförtro sig åt eller närma sig andra. Protesterar. Ständigt missförstådd. Ingen kan sätta sig in i hur det känns. Vägrar gå med på minsta lilla förslag. Kan ej kompromissa. Håller sig för sig själv. Ångest. Kraftig oro, hotande tankar och gnagande rädsla. Livet blir begränsat. Personer, situationer och platser är dag för dag samma. Känns ibland som man ska gå upp i atomer. Vet inte alltid vad det handlar om, förutom att man mår dåligt. Galenskap. Man gör saker som omgivningen uppfattar vara galna. Gör saker man i sina friska perioder inte skulle drömma om att göra. Struntar i vad folk tycker och säger om en. Självdestruktivitet. Allt känns så hopplöst att man tycker att det enda rätta är att göra slut på livet eller åtminstone skada sig själv. Det kan också innebära att man gör sig själv illa eller tar sönder sina saker för att lindra ångest. 99

100 Uppgivenhet. Vad finns kvar? Jag har prövat allt, men misslyckats med det jag företagit mig. Lika bra att jag sätter mig och inte gör något mer. Sorg. Hela ens situation förändras. Man har förlorat arbete, vänner och aktiviteter. Ur detta uppstår sorgen. Inget blir som det varit. Kan också upplevas som saknad. Närståendes känslor, tankar och reaktioner Nedan beskrivs känslor så som de ofta upplevs av närstående till personer som drabbats av psykiska besvär. Men naturligtvis känner även andra igen sig i de flesta känslorna. Sorg. Samtliga närståendes situation förändras och blir annorlunda. Man sörjer förlusten av det som varit och de förhoppningar man tidigare hade om framtiden. Oro/Ängslan. Oron handlar mest om vad som ska hända framöver. Hos de flesta närstående finns också en rädsla för våld och suicid. Men också vardaglig oro; kommer han att kunna ha egen bostad eller klara ett arbete. Skuld. Vad är orsaken till sjukdomen. Är det vår uppfostran? Våra otydliga regler? Har vi haft för dåligt med tid eller kraft? Denna känsla upplevs ofta starkast hos föräldrar. Hopp. Familjen och närstående kastas, framför allt i början, mellan kris, hopp och förtvivlan. Perioder av hopp är oftast kortare än förtvivlan. Hela familjen drabbas alltid när en person drabbas. Förtvivlan. Se ovan. Perioder av förtvivlan kan vara långa och ihållande. Kan det någonsin bli bättre? Vanmakt. Känslan av vanmakt brukar infinna sig när man upplever att det man gör inte hjälper. Ibland kommer den också i situationer då man behöver överlåta behandlingen åt andra, t ex åt sjukvården. Ilska/Vrede. Det är mycket vanligt att närstående blir arga på den som är drabbad. Hur kan han göra så här mot oss? Varför ska just vi drabbas? Men ilskan kan även vändas mot vårdgivare, som inte gör något för att hjälpa till. Vanligt är också med ilska mot själva sjukdomen/förändringen. Saknad. Saknad av den person som drabbats, och blivit någon annan inte som han var innan. Sakna den närhet man tidigare hade tillsammans. Uppgivenhet. Nu orkar jag inte längre! Vad finns kvar av mitt gamla liv? Nu har vi prövat allt, men också misslyckats med allt. Depression. Närstående faller lätt in i ett depressivt beteende, som framför allt drabbar det sociala nätverket. Slutar umgås med vänner och bekanta. Orkar inte eller har inte lust att umgås. Skam. Vad ska grannen eller mormor säga? Psykisk sjukdom är något fult, något man inte talar om öppet. Folk kan ju tro att också vi är konstiga eller sjuka. Ensamhet. Se depression och skam. Ensamhet är ofta orsakat av dessa. Använd resursgruppen för en problemlösning om hur ensamheten kan brytas. Missnöje. Missnöjet riktas främst mot sjukvårdsapparaten och brist på information. Familjer och närstående behöver tidigt information om sjukdomen och om hur man ska förhålla sig. 100

101 Strategier för specifika problem De strategier som beskrivs i manualen, alltså utredning, kommunikationsfärdigheter och problemlösning, rollspel och hemuppgift är utmärkta arbetssteg för många problem och mål. Metoderna kan lätt anpassas till att stödja den kunskap och erfarenhet som redan finns i resursgruppen. Det gäller främst vid arbete med daglig social funktion, där metodiken är av mycket stort värde. Även vid psykiatriska symtom kan metoderna vara av stort värde. Många närstående och personal har genom erfarenhet en avsevärd kunskap om hur vissa symtom kan mildras. Det kan gälla ihållande psykotiska symtom eller ångeststörningar. Genom problemlösningsmetoden kan redan använda sätt göras effektivare och spridas till andra i resursgruppen. Genom rollspel kan den nya kunskapen befästas och stärkas. Och genom hemuppgifter kan den förknippas med det dagliga livet. Ibland räcker emellertid inte grundmetoderna. Då måste vissa specifika terapeutiska strategier användas. Kriterier för att lägga till andra validerade terapeutiska metoder kan vara: Ett viktigt problemområde med klart negativa effekter framkommer. Resursgruppen klarar inte problemlösningsstrategierna eller dessa har visat sig ineffektiva. CM känner till en behandlingsmetod som är effektiv enligt kontrollerad forskning. CM klarar av denna metodik eller kan få god hjälp och handledning. Det finns nackdelar med att lägga till extra metodik. Den allvarligaste är att terapeuten blir expert, vilket kan minska resursgruppens egen aktivitet. En annan nackdel är om tilläggsmetodik kommer in för tidigt, vilket hindrar gruppen att använda egen kreativitet och egen kunskap. Avsnittet om specifika strategier har visat tendens till att bli allt större i utländska manualer. Ibland tar det form av terapeutiska handböcker, som omfattat det mesta av forskningsstödd metodik. Risker med detta är att personal ibland arbetat med metoder som de inte helt behärskar och inte kunnat få handledning på. De omfattande manualerna blir också snabbt omoderna, eftersom forskningen hela tiden går framåt. I denna manual har vi valt att presentera enkla listor på metodik som kan vara ett lämpligt komplement till resursgruppsarbete. Aktivitetsplanering Det är en stor fördel att ha med resursgruppen vid aktivitetsplanering. Detta ger minskad risk för tjat och överkrav. Resursgruppen kan ge CM information om social oförmåga, som brukaren själv kanske inte är medveten om. Resursgruppen befinner sig förmodligen närmare klientens värld än CM. Därför vet de mer om aktivitetsutbud i brukarens närhet. Resursgruppen känner personens intressen och tidigare aktivitet. De har lätt för att föreslå aktiviteter. De kan uppmärksamma och visa uppskattning för förändring i det dagliga livet (och alltså inte bara vid träffarna med CM). De kan direkt delta i brukarens aktivitet. Aktivitetsökning sker genom att mycket små steg läggs till, ett i taget. Stegen väljs av brukaren, som får hjälp att se hur dessa kan öka möjligheten att uppnå något önskat större mål, eller kanske bara glädje för stunden. Stegen klargörs noga och utgör hemuppgift till nästa träff. Resursgruppen hjälper till med hemuppgiften om så behövs. Viktigast är att de tydligt uppmärksammar och berömmer brukarens ansträngningar. Detta är särskilt viktigt i början, eftersom ny aktivitet inte alltid upplevs som positiv innan den blivit en vana. 101

102 Avslappning Avslappning är en generell term för minskad fysisk och mental spänning. Vanligen används progressiv muskulär avslappning. De flesta personer skaffar sig sätt att slappna av. Det kan vara: lyssna på musik motionera ett varmt bad yoga, meditation hobbyaktiviteter nära emotionell kontakt Med hjälp av problemlösning i resursgruppen kan dessa metoder göras mer användbara och strukturerade. Muskulär avslappning är en effektiv och något undervärderad metod. Den är ett utmärkt tillägg vid de flesta problem, även vid schizofreni. Använd gärna en stund av resursgruppsträffarna till en avslappningsövning. Tillämpad avslappning är en effektiv behandlingsform. Först lär sig brukaren att slappna av ordentligt, och att kontrollera denna förmåga allt snabbare. Därefter förknippas avslappningen med de tidigare stressande situationerna. Avslappningen görs alltså portabel till dagliga svåra situationer. Hemuppgifter CM bör inte förvänta sig att resursgruppen (främst närstående och brukaren själv) kommer att följa alla råd och göra alla hemuppgifter. Det gör ingen av oss och en viss bristande följsamhet är nog en bra egenskap. För att minimera problemet när det gäller hemuppgifter kan en hel del göras. Vid psykos är det vanligt att brukaren har svårt för att förknippa en viss åtgärd med ett önskat mål. En tydlig formulering av brukarens mål underlättar. Andra saker att tänka på: Påminna om målsättningen och hjälpa brukaren att se sambandet mellan hemuppgiften och det önskade målet. Betona små handlingar kan vara viktiga steg till framtida mål. Ge upprepad, tydlig instruktion för hemuppgifter. Ge specifika, tydliga, konkreta och lätt uppnåbara hemuppgifter. Skriv ned hemuppgiften klart (be helst de som skall göra uppgiften att skriva ned den). Kolla att alla har förstått. Fråga vad som skall göras, när och med vem. Fråga vilka fördelar som kan nås om uppgiften görs. Rollspela hemuppgiften i gruppen. Ta alltid upp hemuppgiften tidigt i mötet. Ge hemuppgifter som skall utföras på de veckovisa mötena utan CM. Använd din egen förmåga till positiv begäran. Undvik att tjata och övertyga. Uttryck gärna din frustration över uteblivit arbete. 102

103 Gör problemlösning för egen del. Detta är ditt problem, men ta gärna hjälp av resursgruppen, exempelvis: Jag har svårt att klara min uppgift som CM. Det märks på att hemuppgifterna inte görs. Vill ni hjälpa mig med detta problem? Vad tycker ni att jag skall göra? En sådan strategi ger familjen möjlighet att ge feedback till CM. Be resursgruppen göra en icke gjord hemuppgift i början av mötet (med CM som åskådare). Förläng inte mötet på grund av detta. Utnyttja stegen för problemlösning, men vänd på steken. I stället för att hitta lösningar listas troliga hinder till att hemuppgiften inte är gjord. Be dem sedan hitta på lösningar för varje svårighet. Minska dina förväntningar till lägsta nivå. Bygg därifrån genom att uppmärksamma varje litet framsteg. Om jag förstår saken rätt har alltså två personer i resursgruppen tänkt på hemuppgiften under veckan. Bra! Hur går vi vidare därifrån? Var flexibel. Tillåt att resursgruppsmedlemmarna gör hemuppgiften på sitt sätt. Det viktiga är att målen uppnås, inte hur. Kognitiv hållning Vid allt resursgruppsarbete försöker vi ha en kognitiv hållning. Med det menar vi att brukaren och andra inbjuds att inventera sin egen tankevärld med hjälp av CM sokratiska frågor. Vi debatterar inte, pressar inte på ett alternativt synsätt. Att sätta gränser Det skall vara möjligt för alla i resursgruppen att ha ett liv med någorlunda kvalitet och utan risk för att bli utsatt eller skadad. Det betyder att vissa beteenden är oacceptabla och bör leda till tydliga konsekvenser. Det gäller bland annat våld (även sexuellt våld), påtagligt riskfyllt beteende (anlägga eld, kanske sängrökning), gravt störande missbruk, allvarligt hot, utagerande inför barn, ekonomisk vårdslöshet, visst störande och avvikande beteende inom och ibland utom närstående. Det är en viktig uppgift för CM att hjälpa resursgruppen att sätta tydliga gränser, bestämma konsekvenser, aktivt stödja offret, och ge fortsatt stöd åt personen med oacceptabelt beteende. Specifika insatser Som CM behöver du inte själv kunna tillgodose brukarens alla behov. Din roll som CM är att tillsammans med brukaren utreda dennes behov och genom en delad beslutsprocess komma fram till ett gemensamt beslut om vilka insatser som skall sättas in. CM skall sedan samordna dessa insatser vilket i många fall innebär att ta in kompetens i form av exempelvis en terapeut. I de Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd rekommenderas en rad insatser utifrån behov. Ett urval av dessa står kortfattat beskrivna nedan och skall erbjudas brukare om behov finns. Med detta menas alltså inte att CM skall kunna samtliga metoder. 103

104 Kognitiv beteendeterapi Brukare med psykossjukdom och kvarstående symptom är svåra att behandla och kan innebära ett stort lidande för brukaren. Brukare med psykossjukdom får oftast god hjälp av medicinering mot så kallade positiva symptom som vanföreställningar och hallucinationer. I vissa fall har brukaren trots fullgod medicinering kvar symptom vilka då behöver hanteras. Medicinering har sämre effekt på de negativa symptom som finns vid psykossjukdom såsom passivitet, initiativlöshet, viljelöshet. Psykologisk behandling i form av kognitiv beteende terapi som ges i tillägg till sedvanlig behandling skall framförallt ges till brukare med kvarstående positiva symptom (hallucinationer, vanföreställningar). Den kognitiva beteendeterapin kan innebära att brukaren lär sig se samband mellan tankar, känslor och handlingar. Det kan även innebära att få stöd i att hantera symptom. Terapin kan ges individuellt eller i grupp. Tvångsbesvär Tvångsbesvär kräver en kunnig beteendeterapeut, som arbetar individuellt med brukaren. Dock kan det vara ett gott komplement att samla resursgruppen för information om tvång och för att ge dem kunskap om hur de kan underlätta för klienten, utan att ta över och göra klientens tvång större, vilket allvarligt kan förvärra tillståndet. Närstående till personer med tvångsproblem har ofta en mycket svår och utsatt situation och har behov av påtagligt stöd. Medicinering Ur resursgruppsperspektiv är medicinering en tilläggsmetod, även om den är synnerligen vanlig. Genom resursgruppen kan medicineringen effektiviseras i avsevärd utsträckning. Ibland är det den största vinsten med resursgruppsarbete. Förvänta dig att brukaren har svårt att sköta sin medicinering enligt ordination. Det är faktiskt svårt att under lång tid ta medicin man inte omedelbart mår bättre av, i syfte att undvika en allvarlig försämring i framtiden. Analysera omständigheterna kring svårigheter med medicineringen. Har brukaren tillräcklig information om sin medicin eller varför den skall tas? Finns biverkningar eller rädsla för biverkningar? Analysera dessa mycket noga, särskilt oros - och kognitiva biverkningar. Hjälp brukaren att, med hjälp av kunskap, problemlösning, expertkontakt med mera, minska biverkningarna i största möjliga utsträckning. Om brukaren ofta glömmer sin medicin, så ta upp problemet med hjälp av problemlösning. Använd resursgruppen till att informera om medicinens för- och nackdelar samt försök lösa konflikter kring medicinen och hur den tas. 104

105 Samsjuklighet med missbruk Som omnämns i de Nationella riktlinjerna för psykosocial insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är samsjuklighet vanligt förekommande hos personer med psykisk sjukdom, både med somatiska sjukdomar men även missbruk. Brukaren bör erhålla behandling för sitt missbruk och sin psykiska sjukdom samtidigt. Vid missbruksproblem, separat eller i kombination med andra svårigheter, är det ofta en stor fördel att ha med resursgruppen. Denna får dock inte användas för att skuldbelägga eller sätta tryck på brukare. Sker det, finns stor risk att brukaren avbryter samarbetet. De flesta beprövade strategier vid missbruk kan användas i resursgrupp. Falloon rekommenderar att gruppen hjälper brukaren att analysera för- och nackdelar med missbruk. Närstående har mycket information om nackdelar, men även brukarens fördelar är viktiga att ägna intresse. Även risksituationer analyseras noga, liksom situationer där klienten klarat sina svårigheter bra. Varningssignaler på återfall specificeras. Därefter ges information till alla. Det gäller till exempel abstinensproblem, framgångsrika sätt att bryta missbruk samt att återfall är något man måste räkna med under en tid. Resursgruppen hjälper till med problemlösning, bland annat kring hur sug kan bekämpas, vilka alternativa aktiviteter som kan ersätta delar av missbruksbeteendet med mera. Av stor betydelse är naturligtvis omgivningens långsiktiga stöd och intresse. Relationsproblem Även om resursgruppsarbete har många delar gemensamt med övrig familjeterapi, är metodens primära syfte inte att behandla relationsproblem mellan i övrigt välfungerande personer. Det har visserligen ofta gjorts och resultatet har bedömts som gott. Metodens styrka är dock att arbeta med grupper och närstående där en person har en tydlig funktionsnedsättning eller handikapp. Om materialet används för relationsbehandling krävs att CM självständigt kan genomföra en problemanalys, eftersom instrument och den rekommenderade gången inte går att använda. Ibland har arbetet med närstående påbörjats för att en son eller en dotter har en allvarlig psykisk sjukdom. Senare visar det sig att det finns tydliga relationsstörningar mellan modern och fadern. I detta läge kan man välja på flera olika strategier: Om brukaren är allvarligt sjuk och om man dessutom kan ana att relationsproblemen har samband med den uppkomna familje- och närståendebördan, kan man be de närstående att först arbeta med brukarens problem (under t ex ett halvår) och under denna tid lägga relationsstörningen på is. Detta brukar vara möjligt om det följs av vissa praktiska beslut. Ett sådant kan vara att ingen får diskutera eventuell separation under sex månader. Är relationsstörningen mer primär och förhållanden bland de närstående svåra på grund av detta, måste problemet tas i första hand. Vissa möten bör dock öronmärkas till att ta upp problemen kring brukaren(t ex utbildning om symtom och behandling). Ibland är det en fördel att någon annan behandlar relationsproblemen. En remiss till familjerådgivning kan vara bra. Parallellt med denna kan resursgruppsarbetet med brukaren fortsätta, om de närstående orkar med det. Ytterligare ett alternativ som prövats är att brukaren formar en ny resursgrupp, där inte personer med tydlig aktuell relationskonflikt ingår. 105

106 Sjukdomshantering och återhämtning - IMR (Illness Management and Recovery) Den psykopedagogiska metoden IMR rekommenderas för de brukare som är i behov av återhämtning och att hantera sin sjukdom bättre. Den syftar till att hjälpa patienten att hantera sin sjukdom i sitt vardagsliv och innehåller flera kognitiva beteendetekniker som brukaren lärs. Psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) Brukare med nedsatt kognitiv förmåga bör erbjudas insatser för att förbättra denna. Det träningsprogram som omnämns med hög prioritet i de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreni liknande tillstånd är Integrerad Psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k). Detta program fokuserar på att öka brukarens kognitiva förmåga och sociala kompetens och genomförs i grupp. Ett självständigt liv (ESL) ESL är ett strukturerat behandlingsmaterial som är mycket spritt i Sverige och syftar till att förbättra brukarens sociala färdigheter. ESL modellen består av moduler vilka innehåller sätt att arbeta med medicinering, ihållande symptom, vardagliga samtal med andra, konfliktlösning. Denna modell ska erbjudas brukare som har svårt att fungera i sociala sammanhang och är i behov av att hantera sin vardag på ett bättre sätt. ESL är i första hand avsett för grupper där alla har egen erfarenhet, alltså inte för resursgrupper. Dock kan en hel del i materialet användas även för resursgrupper. CM kan få tips för sitt arbete (det gäller till exempel tidiga varningstecken, ihållande symtom och arbete med brukarens samtalsförmåga). Filmerna till ESL underlättar information till resursgruppen, till exempel om psykosmedicinering. 106

107 DEL V: KVALITETSUTVÄRDERING 107

108 Introduktion till kvalitetsutvärderingen RACT-arbetet följs upp på flera sätt kontinuerligt. Kvalitetsuppföljningarna följer varje brukare oavsett hur långt hen har kommit med kartläggningsfasen, om hen varit inlagd eller bortrest. Om en CMare arbetar med flera brukare enligt metoden kommer alltså CMaren göra KSI/programtrohetsmätning på sig själv utifrån varje brukare. Kvartalsrapporten. Var tredje månad gör brukaren med stöd av CMaren arbetsbladen; egen consat/brukartillfredställelse, skattning av livskvalité, psykiska och somatiska besvär. CMaren gör vid missbruk även arbetsbladet SATS-skala. Dagar i slutenvård/dygnsvård görs också. Resultatet från kvartalsrapportens olika delar räknas samman enligt lathunden nedan och kan även föras in ett särskilt framtaget exceldokument för att få fram stapeldiagram. För en del personer är det tilltalande att se förändringar visuellt i bilder och färger när skillnader mellan mätningstillfällena görs och då kan stapeldiagrammet vara ett sätt. Kom ihåg att anteckna diskussionen kring dessa arbetsblad så det blir lättare att jämföra utvecklingen vid nästa kvartal. Precis som övriga arbetsblad är kvartalsrapporten som ett verktyg för en utvecklande diskussion mellan brukaren och CMaren. Ett sätt att tillsammans följa arbetet och förändringsprocessen. I arbetsbladet Egen consat/brukartillfredställse är begreppen ibland inte helt anpassade till vår lokala verklighet; med personal avses i första hand CMaren. Det är mycket viktigt att CMaren lägger ned kraft på att göra det bevkämt för brukaren att faktiskt svara ärligt på brukartillfredställelsen. Det som kan vara svårt vid första mättillfället, kan när alliansen fördjupas gå lättare redan vid andra tillfället. Den målgrupp vi möter är många gånger ovana att framföra positiv och negativ kritik om personalen och kan ha olika farhågor om vilka konsekvenser som kan uppstå vid olika svar. KSI/ Kliniska Strategier Implementering egenbedömning av programtrohet Var 6: e månad bedömer CMaren sitt eget CM/RACT arbete med varje enskild brukare utifrån frågorna i KSI. Frågorna kan endast ge ett ja eller nej svar och kan i vissa fall vara svåra att tolka och få att passa in i våra lokala förutsättningar och verksamheter. Vid frågor hänvisas CMaren att ta hjälp av metodhandledningen eller kollega. KSI görs var 6:e månad oavsett hur långt man har kommit med alliansfas, kartläggningsfas osv. Vid första mätningen har de allra flesta ganska låg % programtrohet, beroende på att resursgruppsarbetet inte har startat upp ännu. KSI:n kan då fungera som en checklista på vad som ska göras till nästa gång. Kom ihåg att CMaren själv inte alltid ska genomföra allt som KSI:n efterfrågar, men det är CMarens ansvar att det blir genomfört. CMaren ansvarar för att försäkra sig om att brukaren har en tandläkarkontakt t ex. När en CMare har kommit upp i 70 % eller mer vet vi att programtroheten är så pass hög att vi har evidens för att RACT-metodiken hjälper den enskilde. RACT är ett långsiktigt arbete som påverkas av brukarens mående och de yttre omständigheterna. KSI och kvartalsrapporten är ett sätt att följa utvecklingen. 108

109 Lathund för CMaren i hur räkna ihop svaren till summeringen på Kvartalsrapporten 1. Brukartillfredställelse: Mitten svaret på varje fråga räknas som 0, åt höger +1,+2,+3 åt vänster -1,-2,-3. Vet ej svar räknas som 0. Räkna samman och fyll i rutan i summeringen nedan. 2. Livskvalité-skala Varje skala är 100 mm. Mät med linjal var krysset befinner sig. Fyll i millimetersiffran på rätt rad i summeringen. 3. Psykiska besvär-skala Lika som vid livskvalité ovan. 4. Somatiska besvär-skala. Lika som vid livskvalité ovan. Dagar i slutenvård/dygnsvård: 5. Dygnsvård psykiatri: CM-aren fyller i antal slutenvårdsdygn direkt i summeringen. 6. Dygnsvård somatik: CM-aren fyller i antal slutenvårdsdygn direkt i summeringen. 7. Dygnsvård missbruk: CM-aren fyller i antal slutenvårdsdygn/behandlingshem (eller liknande när man sover borta, direkt i summeringen). 8. SATS-skala: Endast aktuellt om missbruk. CM-aren skattar på skalan själv och lägger till en 0:a och fyller i summeringen. T ex. Skattas till 3 blir 30 i summeringen. Kvartalsrapport - summering Namn:... Personnummer:... Datum: Brukartillfredställelse: Livskvalité-skala: Psykiska besvär-skala: Somatiska besvär-skala:... Dagar i slutenvård/dygnsvård: 5. Dygnsvård psykiatri: Dygnsvård somatik: Dygnsvård missbruk: SATS-skala:

110 Egen-ConSat Brukartillfredsställelse - Självskattningsformulär Så här fyller Du i: I detta frågeformulär vill vi att Du delar med Dig av hur Du upplevt de insatser av vård och stöd som Du fått under de tre senaste månaderna med anledning av dina psykiska besvär Formuläret består av 11 frågor på de följande sidorna. Vissa frågor är uppdelade i en a, b och en c del. Var vänlig och ringa in det påstående som stämmer bäst överens med hur Du har upplevt det som efterfrågas. Exempel: Om Du tycker att Du har haft ganska dåliga möjligheter att få hjälp vid behov - ringa in på följande sätt: 1. Hur har Du upplevt möjligheten att få hjälp vid behov? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter Fundera inte för länge, det är ditt spontana svar som efterfrågas. 110

111 1. Hur har Du upplevt möjligheten att få hjälp vid behov? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 2. Hur har Du upplevt stämningen i Dina möten med personalen? Mycket dålig atmosfär Dålig atmosfär Ganska dålig atmosfär Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska god atmosfär God atmosfär Mycket god atmosfär 3. Hur har Du upplevt personalens sätt att vara och bemötande? Mycket negativt Negativt Ganska negativt Lika positivt som negativt (kan ej avgöra) Ganska positivt Positivt Mycket positivt 4. Hur har Du upplevt möjligheten att få samtal, rådgivning och behandling i olika former? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 5. Hur har Du upplevt möjligheten att få träffa samma personal? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 111

112 6. Hur har Du upplevt möjligheten att få information om din sjukdom och dina svårigheter att fungera, planering och beslut? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 7. Hur har Du upplevt möjligheten att vara delaktig i beslut som fattats? Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 8a. Har Du ordinerats medicin för psykiska besvär? Nej Vet ej Ja Om Du svarat Ja besvara också fråga 8b. Om Du svarat Nej besvara också fråga 8c. 8b. Om Du har mediciner? Hur har Du upplevt medicineringen? Mycket negativt Negativt Ganska negativt Lika positivt som negativt (kan ej avgöra) Ganska positivt Positivt Mycket positivt 8c. Om Du inte har ordinerats medicin? Hur har Du upplevt det? Mycket negativt Negativt Ganska negativt Lika positivt som negativt (kan ej avgöra) Ganska positivt Positivt Mycket positivt 112

113 9. Hur har Du upplevt möjligheten att få psykosocial hjälp? (Exempel på detta kan vara stöd för att bibehålla och/eller förbättra funktioner i vardagligt liv och det sociala nätverket. Andra exempel är insatser för att påverka ekonomi, arbete, studier eller bostadssituation.) Mycket dåliga möjligheter Dåliga möjligheter Ganska dåliga möjligheter Lika god som dålig (kan ej avgöra) Ganska goda möjligheter Goda möjligheter Mycket goda möjligheter 10. Hur har Du, så här långt, upplevt att den hjälp du fått gör att du fungerar/mår bra? Mycket negativt Negativt Ganska negativt Lika positivt som negativt (kan ej avgöra) Ganska positivt Positivt Mycket positivt 11. Känns Dina kontakter som en trygghet för att Du i framtiden skall känna tillfredsställelse med tillvaron - kunna känna Dig väl tillmods? Mycket lite Lite Ganska lite Lika mycket som lite (kan ej avgöra) Ganska mycket Mycket Väldigt mycket 113

114 Så här fyller du i skalorna (livskvalité, psykiska besvär, somatiska besvär): Ett kryss längst ned på strecket betyder sämsta tänkbara livssituation/psykiska/ somatiska besvär. Ett kryss längt upp betyder bästa tänkbara livssituation/psykiska/somatiska besvär för dig. Sätt ett kryss där du tycker att du befinner dig just nu. Livskvalité Bästa tänkbara livssituation Sämsta tänkbara livssituation Kommentar: 114

115 Psykiska besvär Inga psykiska besvär alls. Somatiska besvär Inga somatiska besvär alls. Värsta tänkbara psykiska besvär besvär. Värsta tänkbara somatiska Kommentar: 115

116 SATS-skalan: (Substance abuse treatment scale) SATS-skalan är en behandlingsskala för att bedöma i vilket stadie patienten/klienter befinner sig samt att planera vilka insatser som är aktuella. Skalan kan även med fördel användas vid verksamhetsuppföljningar för att beskriva i var i processen samtliga patienter/klienter befinner sig. Skalan ger på detta sätt en pedagogisk överblick, vilket ofta är en svårighet att för-medla vid långa vårdtider. 1. Tidigt engagemangsstadie Personen (ej patient) har inte någon form av kontakt med någon form av behandling (ex. psykiatri, missbruksvård). 2. Engagemangsstadiet Patienten har varit i kontakt med någon typ av behandling eller vård men har inte någon regelbunden kontakt. Avsaknaden av denna regelbundenhet medför att någon samarbetsallians ej har kunnat byggas upp. 3. Tidigt motivationsstadie Patienten har regelbunden kontakt med någon eller några inom vård och behandling men har inte minskat sitt missbruk under någon längre tid (ej över 1 mån.) Regelbunden kontakt innebär emellertid att en relation och samarbetsallians har byggts upp, där man kan diskutera vad missbruk innebär. 4. Motivationsstadie Patienten är engagerad i kontakten med behandla-ren/kontaktmannen. Diskuterar missbruket och visar tecken på att minska sitt missbruk under åtminstone 1 mån (färre droger, mindre mängd). Aversionsbehandling (ex Antabus) kan användas. 5. Tidigt behandlingsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling. Har minskat sitt missbruk under minst 1 mån. och har drogfrihet/nykterhet som mål, även om han/hon fortsätter att missbruka. 6. Behandlingsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt att missbruket är ett problem och har varit drog-fri/nykter kortare tid än 6 månader. 7. Återfallspreventionsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt att missbruket är ett problem och har varit drog-fri/nykter under minst 6 månader. 8. Återställd/Återhämtning Patienten har inga problem som kan härledas till missbruk under den senaste 12 månadersperioden och är i en självvald utskrivningsfas. (Meuser, Drake et.al.1995) 116

117 KSI - egenbedömning av programtrohet Genomförs var 6:e månad Instrumentet vänder sig till dig som case manager: Vilka av nedanstående moment har genomförts av dig eller av någon annan? Sätt poäng efter varje punkt enligt poängsättning. Multiplicera poängen med viktningen Skriv in resultatet efter = tecknet Summera resultaten från de olika punkterna och skriv in det i protokollet i slutet av dokumentet Punkt 1. Bedömningar, mål och planer A B C E F G Finns skattningar av brukarens sociala funktion och symtombild? Finns skattningar av brukartillfredsställelse? Har brukaren en skriftlig personlig utvecklingsplan som är baserad på personliga mål, behov, problem och resurser? Har planen uppdaterats vid resursgruppsmöten? Finns uppdateringar av mål och delmål? Finns tydligt beskrivna och utvärderingsbara insatser i utvecklingsplanen? Poäng Viktning poäng x 1= (poängsättning: ja på 6 frågor = 4; ja på 4-5 frågor = 3; ja på 2-3 frågor = 2; ja på 1 frågor = 1; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej Punkt 2. Brukarens behov av insatser i samhället A B C Genomförs programmet med övergripande ansvar av dig som personlig utförare samt stöd av en patientansvarig läkare? Har hembesök gjorts? Har du arbetat aktivt för att knyta an till samhällets olika instanser för att tillgodose brukarens behov t ex socialtjänst, särskilda sjukvårdsinsatser, försäkringskassa, arbetsförmedling? Poäng Viktning x 2= (poängsättning: ja på 3 frågor = 4; ja på 2 frågor = 2; ja på 1 fråga = 1; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej 117

118 Punkt 3. Utvidgad familjeintervention (Resursgrupp), och utbildning av resurspersoner A B C D E F G H I Bygger brukarens personliga utvecklingsplan på ett gemensamt beslutsfattande i resursgruppen med dig som sammankallande? Genomförs resursgruppsmöten med brukaren? Har brukaren en resursgrupp som arbetar aktivt i att genomföra uppställda målsättningar och lösa olika problem för att kunna fullfölja den skriftliga utvecklingsplanen? Är förståelse för brukarens sjukdom, färdigheter och psykiska funktionsnedsättningar förmedlad till alla resurspersoner? Har ni haft möten i resursgruppen? Träffar du brukaren regelbundet för att genomföra, stödja och följa upp utvecklingsplanen? Ändras utvecklingsplanen utifrån vad som bestäms under resursgruppsmötena? Har du arbetat med någon specifik utbildning utgående från din brukares behov, t ex om den psykiska sjukdomen, medicinering, problemlösningstekniker och kommunikationsträning? Har du använt arbetsblad och metoder från manualen? Poäng Viktning poäng x 6= (poängsättning: ja på 9 frågor = 4; ja på 6-8 frågor = 3; ja på 3-5 frågor = 2; ja på 1-2 frågor = 1; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej Punkt 4. Stresshantering för brukare och resursgruppen A Har du arbetat med hur brukaren och resursgruppen bättre skall kunna hantera stress? Poäng Viktning poäng x 4= (poängsättning: ja på 1 fråga = 4; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej Punkt 5. Läkemedelsbehandling (se punkt 9 nedan om somatiska insatser) A B C D Finns det utarbetade strategier (rutiner) vad gäller brukarens medicinering? Har brukaren utbildats om sin medicinering? Har brukaren informerats om eventuella biverkningar och har ni tillsammans skattat dessa? Finns koncentrationsbestämningar eller andra laboratorieprover för att finna minsta effektiva doseringen av läkemedel? Poäng Viktning poäng x 6= (poängsättning: ja på 4 frågor = 4; ja på 3 frågor = 3; ja på 2 frågor = 2; ja på 1 frågor = 1; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej 118

119 Punkt 6. Social träning A B C D Har ni arbetat aktivt med social träning (t ex ESL eller motsvarande)? Genomförs social träning i samhället för att uppnå brukarens och närståendes mål när behov finns? Finns belägg för att uppnådda färdigheter används i det dagliga livet? Följs den sociala träningen upp vid möten i resursgruppen? Poäng Viktning poäng x 2= (poängsättning: ja på 4 frågor = 4; ja på 3 frågor = 3; ja på 2 frågor = 2; ja på 1 fråga = 1; ja på 0 frågor = 0) Ja Nej Punkt 7. Specifika psykologiska strategier A Har någon kunnig person arbetat med brukaren och utnyttjat någon specifik psykologisk, pedagogisk behandlings- eller stödjande metodik såsom t ex KBT eller motsvarande mot ångest, depressiva symtom, rösthallucinationer, paranoida symtom, aggressivitet eller annat? Poäng Viktning poäng x 1= (poängsättning: ja på frågan = 4 poäng; nej på frågan = 0 poäng) Ja Nej Punkt 8. Krishantering A B Är brukaren och resursgruppen införstådd med tidiga varningstecken och vad han/hon och deltagarna i resursgruppen skall göra om en försämring i tillståndet uppstår? Finns det en krisplan om hur man hanterar en krissituation? Poäng Viktning poäng x 2= (poängsättning: ja på 2 frågor = 4 poäng; ja på 1 fråga = 2 poäng; ja på 0 frågor = 0 poäng) Ja Nej Punkt 9. Kroppslig hälsa A B Har du skapat en god uppfattning om brukarens kroppsliga hälsa. Genomförs regelbundna somatiska kontroller inklusive tandvård (om du bedömer att det finns behov av detta)? Finns det en namngiven primärvårdsläkare och/eller specialist för brukarens kroppslig hälsa? Poäng Viktning poäng x 1= (poängsättning: ja på 2 frågor = 4 poäng; ja på 1 fråga = 2 poäng; ja på 0 frågor = 0 poäng) Ja Nej Protokoll Summa viktade poäng Maximal summa viktade poäng 100 Programtrohet i % 119

120 Ordlista samt förkortningar ACT Assertive Community Treatment Står för en noga specificerad metodik och modell för samhällsbaserad behandling inom psykiatri. Grunden är små aktivt uppsökande psykiatriska team där Case managers är utförare. Act Acceptance and Commitment Therapy ACT grundar sig på relational frame theory (RFT) som är en beteendeanalytisk teori om mänskligt språk och kognition. Målet för ACT är att öka livskvaliteten snarare än att försöka få bort smärtsamma upplevelser. Inom ACT definieras lidande som negativa tankar och känslor inför, under och efter dessa upplevelser. Förnekande definieras som besatthet av dessa upplevelser, vilket ökar lidandet och minskar möjligheten till framtida tillfredsställelse och lycka. Acceptans syftar på en ovillkorlig acceptans av alla ens upplevelser, särskilt smärtsamma sådana. Den kognitiva delen består av ett antal tekniker för att hantera det psykologiska lidandet, speciellt när det känns outhärdligt, ohanterligt och oändligt. Till skillnad från klassisk KBT där man som patient ska granska rimligheten i ens egna tankar och därmed avfärda de som är orimliga, går ACT istället ut på att ändra sitt förhållningssätt till sina tankar. En spridd ACT-teknik är mindfulness, som går ut på att uppleva det som händer i just den situation man befinner sig, snarare än att fundera på sådant som varken är närvarande eller sker i själva situationen. Acceptans innebär att acceptera ens upplevelser av vad som hänt och händer. Det innebär inte att acceptera att något händer utan att ingripa, t.ex. om någon far illa. Acceptans handlar om att inte förneka eller fastna i den smärta händelsen gett upphov till. Ett grundläggande begrepp i ACT är värderad riktning som innebär att man bör reflektera över och gradera vad man värderar (av exempelvis vänner, familj, sysselsättning med mera). Dessa värden uttrycks inte som enskilda mål utan som mer allmänna inriktningar. Syftet med att identifiera riktningar snarare än mål är att när målen väl uppfyllts kan känslor av tomhet, förvirring och meningslöshet uppstå. Riktningar däremot kan ta sig många olika uttryck, vilket gör att man kan skapa nya mål när de gamla uppfyllts eller inte längre kan uppfyllas. Commitment (hängivenhet, förpliktelse) i ACT syftar till att motivera sig att agera efter ens värderade riktningar. En viktig del av detta är att lära sig hantera misslyckanden och fortsätta trots dessa. Case Manager. Engelska: Clinical Case Management Inom RACT (tidigare Integrerad psykiatri) har denne en tät personlig kontakt med brukaren samt leder det resursgruppsbaserade arbetssättet. Case managern (CMaren) är en av berörda verksamhetsledningar utsedd person som fått i uppdrag att ansvara för, planera, organisera, leda och utvärdera vård och stöd i samarbete med den enskilde brukaren. De viktigaste uppgifterna för en case manager inom RACT är att: arbeta tillsammans med brukaren och dennes sociala nätverk; säkerställa kontinuitet i personliga kontakter; att tillsammans med brukaren utse resurspersoner och organisera dessa i brukarens egen resursgrupp; själv genomföra vissa vård- eller stödinsatser; göra bedömningar och utvärderingar samt ansvara för intern kvalitetskontroll; se till att procedurer för ett gemensamt beslutsfattande genomförs; ta ett samlat ansvar för all samordning; pedagogiskt förmedla kunskaper i kommunikation, problemlösning; planera för krishantering. Alternativa beteckningar för funktionen är exempelvis Vård och stödsamordnare. ConSat Skattning av brukarens nöjdhet med insatserna inom RACT. 120

121 ESL, Ett självständigt liv Pedagogisk modell för ökande av färdigheter ursprungligen formulerat av Robert Liberman. Psykolog Per Borell har utformat och helt omarbetat manualen Steg för steg för svenska förhållanden. Metodiken rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Evidensbaserad praktik Innebär en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor för beslut om insatser: den bästa tillgängliga kunskapen, den professionelles expertis, berörda personens situation, erfarenhet och önskemål. Hur informationen från de olika kunskapskällorna vägs samman bestäms av det nationella och lokala sammanhanget, till exempel vilken tillgång som finns vad gäller lagstiftning på området, riktlinjer och sammanställning av lokal kunskap. Expressed Emotion (känsloklimat eller uttryckt känsla) Begrepp som används för att beskriva om, hur mycket och på vilket sätt man uttrycker sina känslor i familjer där det finns en medlem som behandlas för schizofreni eller annan allvarlig psykiatrisk ohälsa. Inom forskningen har man funnit ett samband mellan ett mönster av överbeskyddande eller starkt kritisk hållning från familjemedlemmarnas sida och en ökad risk för återfall. FACT. Flexibel ACT Inom FACT i Holland är den diagnos som är vanligast bland patienterna är schizofreni, men även patienter med affektiv sjukdom, ångestsyndrom, depression, alkoholmissbruk, narkotikamissbruk, autismspektrumstörning och personlighetsstörning behandlas i teamen. Man utgår inte från diagnosen utan från behovet av vård. Det finns flera olika styrande principer för arbetet utifrån FACT: - Att finnas där behoven finns, exempelvis på arbetsplatsen, i hemmet osv. - Kontinuitet och utvecklat samarbete mellan öppen och sluten vård. - Mera omfattande insatser utifrån ACT vid behov. Patienter aktualiseras till dessa vid risk för återinsjuknande, tvångsvård, efter utskrivning från slutenvård samt vid livskriser. - Evidensbaserade metoder för behandling. - En Case manager leder arbetet kring varje patient. I ett FACT team finns följande kompetenser representerade: sjuksköterska, psykiater, psykolog, brukarspecialist (Peer CM), socialarbetare, specialist i beroendevård, specialist på metoden Supported Employment enligt IPS modellen (Individual placement and support) samt en chef för teamet. GAF-skalan Syftar till att bedöma en persons funktionsförmåga socialt, psykologisk och yrkesmässigt på en 100-gradig, endimensionell skala. Skalan är indelad i 10-poängs-intervall, och innehåller beskrivningar av funktionsbrister samt symptom. I skattningen skall bedömaren alltid fokusera på det som ger den lägsta GAF-poängen, oavsett om detta gäller funktion eller symptom. Grovt beskrivet så får en patient med allvarliga symptom poäng under 50 på GAFskalan Genomförandeplan Se utvecklingsplan. 121

122 ICF, International Classification of Function, Disability and Health (sv översättning Internationell klassifikation av funktionstillstånd och hälsa, 2003). ICFs målsättning är att skapa ett gemensamt språkbruk för att förstå hälsa och hälsotillstånd. Detta gemensamma språkbruk ska underlätta diskussioner mellan forskare, vårdpersonal, politiker och allmänhet inklusive personer med funktionshinder. En analys med ICF ger möjlighet till förståelse av var ett funktionshinder uppenbarar sig (omgivningen eller nedsättning av en funktion hos personen eller i en kombination av dessa). Modellen utgår från variablerna funktion, delaktighet, aktivitet samt omgivningsfaktorer. Integrerad psykiatri Tidigare, och parallell, benämning för Resursgrupps-ACT. Kontaktman Arbetsbeskrivning framför allt för den person inom kommunal socialpsykiatri som har närmast kontakt med brukaren. Ansvarar bland annat för planering och upprättande av genomförandeplaner med mera. Termen används dock även inom behandlande enheter och då med i stort samma innehåll. Kontaktperson Insats utifrån Socialtjänstlagen. Av 3 kap. 6 tredje stycket framgår att nämnden bl.a. kan utse en särskild person (kontaktperson) med uppgift att hjälpa den den enskilde i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. En kontaktpersons väsentligaste uppgift skall vara att fungera som ett personligt stöd. Krisplan/krisintervention Se tidiga tecken. KSI Programtrohetsmätning av till vilken grad den strukturerade metodiken inom RACT har genomförts i det enskilda fallet. Mätningen graderas i procent. KSI står för Kliniska Strategier: Implementering. Kvalitetsstjärnan Kvalitetsstjärnan är ett kvalitetsregister för uppföljning av psykiatrisk vård. Registret är ett kliniskt användbart system för kontinuerlig mätning och systematisk användning av utfallsmått vid psykiatriska tillstånd. Kvalitetsstjärnan syftar till att följa dels utvecklingen av patienten, dels verksamheternas programtrohet till önskvärda arbetsmodeller. På så sätt kan resultat och effekter på olika nivåer samt vad som påverkar utfallet följas. I Kvalitetsstjärnan beaktas behandlarens bedömning, patientens upplevelser och anhörigas upplevelser. Kvalitetsstjärnan kan användas för att utveckla vården för den enskilda patienten, men också för utvecklingen av enskilda enheter. Nätverk Se resursgrupp. Problemlösning Strukturerad stegvis modell för att lösa olika dagliga problem. Modellen har mycket gott evidensstöd och är en av hörnstenarna i både ESL-pedagogiken och RACT. Psykiska funktionsnedsättningar Nedsättning av psykiska (kognitiva) funktioner som en konsekvens av allvarlig psykisk ohälsa. Se ICF. En person kan ha en funktionsnedsättning, men personen själv är inte funktionsnedsatt. Psykiska funktionshinder Är det som sker i mötet mellan en individ med funktionsnedsättningar och miljön t ex hinder i boendet, sysselsättning, egenvård eller annat som individen anser viktigt. Funktionshindrad kan betyda att det finns svårigheter som gör att en person blir hindrad i samhället, men personen själv är inte funktionshindrad. Psykisk funktionsvariation Funktionsvariation är ett sätt att beskriva funktionsnedsättning där alla har en funktion. Men funktionen kan vara olika. 122

123 Resursgrupps-ACT Benämning som ersätter termen Integrerad psykiatri. Utveckling av ACT för svenska förhållanden av Ulf Malm samt Stiftelsen schizofrenibistånd. SIP, Samordnad Individuell Planering Sedan den 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet i både HSL (3 f ) och SoL (2 kap. 7 ) som innebär att huvudmännen tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behov av stöd med samordningen av insatserna från båda huvudmännen. Syftet är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildes behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Samordnad individuell plan förutsätter att den enskilde/vårdnadshavare samtycker, och bör påbörjas utan dröjsmål. Sociogram Ungefär nätverksanalys. Ett sociogram är ett diagram som avbildar sociala kontakter i en grupp eller ett socialt nätverk av människor. Syftar till att förstå en persons sociala kontakter Sociogrammet, som är en typ av nätdiagram, utvecklades av den österrikiskamerikanske socialpsykologen Jacob Moreno ( ). Stiftelsen Schizofrenibistånd Stiftelse som ansvarar för utveckling av RACT i Sverige samt vidareutveckling av manualen för RACT (eaboken). Nuvarande medlemmar: Ulf Malm, Wolfgang Ruitz, Lars Erdner, Nisse Berglund, Pia Rydell, Lennart Lundin, Bo Ivarsson och Mats Borell. Stress, stresshantering Stress är fysiologisk-hormonella anpassningsreaktioner i kroppens organsystem som utlöses av fysiska och mentala påfrestningar, stressorer. Den kan ha flera olika orsaker; inklusive smärta, nedkylning, rädsla och flykt. Ur evolutionär synpunkt är stress ett mycket viktigt svar som är bevarat i alla högre djurarter. En människa kan känna stress inte bara av överstimulering, utan även av understimulering. Stress kan yttra sig bland annat som en akut stressreaktion eller ge kvarstående men som posttraumatiskt stressyndrom. Stress kan på kort sikt vara positiv och förbättra arbetsresultat. Långvarig negativ stress är dock en kraftigt bidragande orsak till flera sjukdomar. Tidiga varningstecken på återinsjuknande Flera vetenskapliga undersökningar, pekar på att olika tecken och förändringar i patientens sinnesstämning, tankar och uppträdande föregått ett insjuknande i psykos. Detsamma gäller så gott som samtliga återkommande psykiatriska diagnoser. Dessa tidiga tecken uppträder i en förutsägbar ordning, med icke-psykotiska tecken först, som exempelvis försämrad funktion i vardagen eller ökad isolering. Följt av ökande emotionella tecken som depression eller onormal uppvarvad rastlöshet för att slutligen resultera i utveckling av klara psykotiska symtom. Ofta sker denna utveckling under en period på mindre än fyra veckor. Intervjuerna har också visat att det finns en stor personlig variation på vilka tecken som föregår ett återinsjuknande, hur patienten hanterar dessa och i vilken ordning de uppträder. Därför är det av stor vikt att varje patient lär sig att känna igen och hantera sin personliga profil alltså sitt unika mönster av tidiga varningstecken, för att kunna förebygg ett sjukdomsskov. Utvecklingsplan Beteckningen för planering på kort sikt, exempelvis till nästa resursgruppsmöte inom RACT. Motsvarar genomförandeplan inom kommunal socialpsykiatri och till vissa delar behandlingsplan inom psykiatrisk behandling. Annan liknande benämning som används inom psykiatrisk behandling är vårdplan. För det konkreta arbetet tillsammans med brukaren är det av stor vikt att eventuella samtidiga olika planer inom olika organisationer genomförs i samförstånd och på ett sätt som blir tydligt och förutsägbart för alla inblandade. 123

124 Validering Anna Kåver och Åsa Nilsonne beskriver den så kallade valideringsstegen med sju olika steg som används för att bekräfta samtalspartnern (här är Kåvers och Nilsonnes term klient utbytt mot hen, dvs den vi samtalar med): - Lyssna utan att döma. - Summera, spegla, återge, förmedla korrekt förståense av hens budskap. - Läs av hen, förmedla förståelse av det outsagda. - Gör hens reaktioner begripliga utifrån tidigare erfarenheten tidigare inlärning. - Gör hens reaktioner begripliga utifrån nuet och/eller normalt biologiskt fungerande. - Gör hens reaktioner begripliga utifrån ett allmänmänskligt perspektiv. - Förmedla det gemensamma ansvaret och dela upplevelsen av mänsklig sårbarhet, utan att förlora fokus på hen. Vård- och stödsamordnare Används ibland synonymt med Case manager. Se Case manager. Återfall/återinsjuknande Se tidiga tecken ovan. 124

125 Bilaga Länkar CM/RACT Gävleborg Processkarta Samtyckeblankett Kort om CM/RACT i Gävleborg Föreningsnätverket Gästrikland intresseföreningarna för psykisk hälsa i vårt närområde är organiserade på olika sätt. Här är ett exempel från föreningarna i Gästrikland. Även om inte samma nätverk finns i Hälsingland så är detta kontaktuppgifter som kan leda till föreningarna där. Föreningarnas verksamheter är ett ofta ovärderligt inslag i en CMares arbete. Länkar är vår hemsida där massor av bra länkar finns samt lästips, utbildningsfilmer, styrdokument, minnesanteckningar, kalender m m. Här finns även CM/RACT Manual Gävleborg i pdf format och informationsfoldern för utskrift. 125

126 CM-RACT Gävleborg processkarta 126

127 SAMTYCKE - Till samarbete och informationsutbyte Jag ger mitt samtycke till samarbete och informationsutbyte mellan: Namn:... Organisation:... Namn:... Organisation:... Samtycket gäller två år framåt men kan återkallas. Datum:... Namnteckning:... Namnförtydligande:... Samtycket återkallat: Datum:... Namnteckning:... Namnförtydligande:

128 Kort om CM-RACT Gävleborg Implementeringsorganisation Projektägare är Ledningsgrupp överenskommelse psykisk hälsa på delegation från Länsledning. I organisationen ingår även i projektledare, Styrgrupp Gästrikland, Styrgrupp Hälsingland samt arbetsgrupper vid behov. Styrgrupperna styr och ansvarar över implementeringen och består huvudsakligen av 1:a linjens chef inom regionens vuxenpsykiatri samt kommunens socialpsykiatri d.v.s. de chefer som har utbildat och har aktiva CMare och därmed är direkt berörda. Även 2:a linjens chef kan delta. I styrgruppen Gästrikland är även brukarorganisationerna representerade. Styrgruppen ansvarar för att ta fram rätt struktur för samverkan i samband med CM/RACT, målgruppskriterier, rätt förutsättningar för medarbetarna/cm:arna i form av tid, flexibilitet och mandat. Styrgruppen följer kvalitetsuppföljningar och utvärderingar på ett övergripande plan för sitt landskap. Styrgruppen ansvarar även för att CM/RACT Manual Gävleborg revideras varje år. Styrgruppen ger projektledaren uppdrag samtidigt som deltagarna i styrgruppen rapporterar till projektledaren. Projektledaren är en övergripande resursperson för samtliga deltagare och verksamheter i styrgrupperna, sakkunnig i ämnet, omvärldsbevakare samt utbildad metodhandledare. Projektledaren har även som uppdrag från Ledningsgrupp överenskommelse psykisk hälsa att arbeta för att samtliga kommuner deltar i implementeringsprocessen och utbildar CM:are för att tillgodose behovet hos samtliga Gävleborgs brukare inom målgruppen. Projektledaren arrangerar utbildning, metodhandledning, informationsinsatser i olika konstellationer. Styrdokument Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning Regionen i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner, Reviderad Handlingsplan 2017 för utveckling av insatser inom området psykisk hälsa - utifrån den nationella överenskommelsen Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa Kommunerna och regionen i Gävleborgs län Införandet av arbetsmetoden CM/RACT i Gävleborg Projektplan samt uppdragsbeskrivning för projektledaren/implementeringsledaren Syfte Att erbjuda stöd och vård till brukaren utifrån arbetsmetoden CM/RACT. Att erbjuda ett långsiktigt och kvalitativt arbetssätt till utvald grupp brukare. Att arbeta utifrån metoden för att möjliggöra återhämtning hos brukaren. Att öka livskvalitén hos brukaren Att förbättra vård och stöd för en specifik målgrupp. Att öka samverkan mellan verksamheter internt och externt med brukaren i fokus. Att erbjuda en evidensbaserad metod med stort fokus på brukarinflytande och hög struktur. Mål Att varje CMmedarbetare ska ha minst ett pågående ärende. Att metoden kontinuerligt följs upp enligt fastställda utvärderingsmått. Att metoden utgör en naturlig del i vardagsarbetet Att alla brukare i behov av CM/RACT ska erbjudas metoden. 128

129 Målgrupp brukare Målgruppen brukare är vuxna personer med psykisk ohälsa som idag är aktuella inom kommunernas socialpsykiatri och/eller regionens öppenvård i Gävleborg enligt kriterier nedan; Har en betydande funktionsnedsättning pga allvarlig psykisk sjukdom Har svårigheter som omöjliggör ett självständigt liv ute i samhället Har en minst årslång svår problematik När inte annat stöd eller vård och behandling ger önskad effekt Har ett stort behov av samordnade insatser från kommun och region Kan ha en samsjuklighet med missbruk Att brukaren vill ta emot erbjudandet om CM som arbetsmetod, arbetssättet bygger på frivillighet. Brukaren är ensam och saknar stöd av närstående och/eller att närståendes liv påverkas (Urval sker vid behov i samverkan, men ej genom gemensam remissgrupp.) Utbildning, metodhandledning, information Gävleborgs kommuner och regionen samverkar och samarrangerar både utbildning, fortbildning, chefsutbildning och metodhandledning. Informationsinsatser och material som broschyren görs i samverkan. Hemsidan administreras av projektledaren. Ekonomi Varje huvudman står för sina kostnader. Projektledaren på 100% i tre år är anställd av alla 11 huvudmännen. CMaren: är en utvald medarbetare som har gått CM/RACT grundutbildning deltar aktivt i obligatorisk metodhandledning ca en gång i månaden arbetar utifrån CM/RACT Manual Gävleborg arbetar självständigt och tar eget ansvar arbetar med CM/RACT integrerat i sin tjänst med minst en brukare förväntas inte vara tillgänglig för brukaren dygnet runt fortsätter sin kontakt med brukaren vid ev inläggning på sluten vård. CMaren ska ses som den naturliga kontaktpersonen även för slutenvården. ska utföra programtrohetsmätning/ksi var 6:e månad enligt metoden. ska utföra kvartalsrapportering/brukartillfredställelse var 3:e månad enligt metoden. ska kunna redovisa sitt arbete var tredje månad till närmsta chef. ska dokumentera sitt arbete enligt respektive verksamhets rutiner. Chefen: ska ha tillit till CMarens självständiga arbete ska ge CMaren feedback på sitt arbete ska skapa rätt förutsättningar för CMaren att kunna arbeta enligt metoden ska prioritera CMarens arbetsuppgifter vid behov ska kontinuerligt följa upp CMarens arbete ska aktivt delta i styrgruppen ska aktivt arbeta utifrån överenskommelsen ska delta aktivt i urval- och ärendefördelningsprocessen ska kommunicera beslut från styrgruppen som rör implementeringsarbetet ska se till att medarbetare i den egna organisationen utöver de redan utbildade ska delta kostnadsfritt i resursgruppsarbete om de blir inbjudna till detta. 129

130 CMarnas praktiska förutsättningar: Tid Det är en grundförutsättning att CMaren har tid att arbeta med metoden både när hen arbetar direkt med brukaren, men också tid till kringarbetet t ex resursgruppsskapande, förberedelser, efterarbete, handledning. Närmsta chef ska i kommunikation med CMaren prioritera och omfördela bland övriga arbetsuppgifter för att möjliggöra detta. Införandet av metoden ska inte ske på bekostnad av övriga brukare eller beviljade insatser och behandling. Hur många timmar/vecka som är aktuellt avgörs löpande från fall till fall. Det är viktigt att veta att i och med den här metoden finns det en acceptans för att CMarbetet är ett kvalitativt, långsiktigt arbete som vissa veckor kräver fler timmar än i annat ordinärt arbete. Flexibilitet Metoden förutsätter att CMaren ska ha möjlighet till ökad flexibilitet när det gäller t ex att följa med brukaren till andra vård och stödgivare. Metoden förespråkar även att möten ska ske där brukaren väljer, gärna hembesök. Flexibilitet krävs även av övriga medarbetare för att delta i resursgruppsarbete, ofta i brukarens hem, när detta blir aktuellt. Deltagandet i resursgrupp ska ej debiteras brukaren. Flexibilitet innebär även att vara följsam med brukaren. CMaren arbetar sin ordinarie arbetstid, men om t ex en resursgrupp endast kan träffas seneftermiddag/kväll ska detta vara möjligt för CMaren. CMaren ska vara lättillgänglig för brukaren under sin arbetstid men inte utöver detta. Mandat Mandat är en förutsättning för att CMaren ska kunna genomföra arbetet som samordnare av vård och stöd i sin egen organisation men även i den andra huvudmannens. Om otydligheter skulle uppstå om CMarens roll ska hänvisning ske till närmsta chef. Ansvar för förankring och informationsspridning, vilket ökar mandaten om metoden ligger på CM styrgrupperna. Sekretess och dokumentation Medarbetarna dokumenterar enligt aktuella rutiner i respektive verksamhet. Arbetsblad och liknande material som produceras under arbetets gång ses som arbetsmaterial och förvaras hos brukaren eller medarbetaren. Sekretess och tystnadsplikt gäller enligt aktuella lagar och rutiner för respektive verksamhet. Samtyckeblankett ska ifyllas skriftligt mellan medarbetaren och brukaren när det blir aktuellt under arbetets gång. Det är av största vikt att CMaren som tar kontakt kan uppvisa aktuellt samtycke från brukaren till detta samt att varje organisation dokumenterar att CMare finns på tydlig och lättillgänglig plats i journalen. Detta är t ex viktigt vid inläggning. CM/RACT i förhållande till SIP Alliansbyggande, motivationsarbete, kartläggning av nätverk behövs ibland innan en SIP kan göras för brukarna i vår utvalda målgrupp. Vi ser CM-arbetet som en god grund för en SIP. Målet med CM- insatsen är inte att uppnå SIP utan en Resursgrupp. CMaren har möjlighet att initiera en SIP vid behov. En undertecknad Personlig Utvecklingsplan enligt CM/RACT kan räknas som en SIP. Tillgängliga lokala rapporter jan 2018: Se vår hemsida för aktuella samt äldre rapporter och utvärderingar. 130

131 Första revideringen september 2015 Revideringen är gjord utifrån vår gemensamma praktiska erfarenhet efter att ha använt CM-RACT Manual Gävleborg under samt uppdateringar utifrån socialstyrelsens rekommendationer. Vi har framförallt lagt till arbetsblad och verktyg mer än vi dragit ifrån. Möjligheten att göra detta har prövats mot nuvarande evidensläge genom Mats Borell. Vi har varit noga med att inte hitta på eget. På grund av datatekniska skäl är layouten annorlunda jämfört med första versionen. Innehåll och rubriker har inte påverkats av detta så ni kommer hitta det ni söker. I del 2 hittar ni de flesta ändringarna; Arbetsbladet QLS, Audit och Dudit, har tillkommit. Tidigare avsnitt om Skattning av funktionsnedsättningar utifrån Lennart Lundin har utgått till förmån för ett Självskattningsinstrument utifrån ICF. ICF innebär några nya termer för oss och är nödvändigt att ta in då det nu finns rekommendationer från socialstyrelsen att det är detta instrument alla ska använda. Eva-Lena Borell har på ett pedagogiskt sätt anpassat ICF till vårt ändamål. Avsnittet om Skattning av färdigheter har bytts ut till arbetsbladet om färdigheter utifrån Steg för steg/esl. Detta för att vi ska få ett tydligt verktyg som finns tillgänglig i vår manual och inte som tidigare då vi hänvisades till olika verktyg att söka själv. I del 5 Kvalitetsutvärdering är nu lilla kvalitetsstjärnan borttagen och ersatt av kvartalsrapporten. I kvartalsrapporten ingår förutom Egen Consat/brukartillfredställelse, även skattningsskalor på livskvalité, psykiska besvär och fysiska besvär, SATS skalan samt dagar i slutenvård (psykisk, somatisk, missbruk). Programtrohetsmätningen som vi gör en gång i halvåret (KSI) kvarstår men det är den mer lättillgängliga versionen med nedbrutna frågor som nu finns med i vår manual. Det är glädjande att vi nu är fler kommuner i Gävleborg som deltar i implementeringen av CM som arbetsmetod, där av fler loggor på framsidan. Landstinget Gävleborg har även bytt namn till Region Gävleborg vilket har medfört ändringar i texten. Gävle , Anna Öhman, Mats Borell Andra revideringen januari 2017 Första CM/RACT grundutbildningen i Gävleborg påbörjades startade implementeringen av RACT i Gävleborg som ett länsövergripande projekt på 3 år underställt Länsledning Gävleborg. Det betyder bl a att resurser finns för att revidera CM/RACT Manual Gävleborg varje år under projekttiden. Andra revideringen januari 2017 är projektledare Anna Öhman ensam redaktör till. Nu är hela Gävleborg med, 10 kommuner och regionens vuxenpsykiatri! Uppdatering har gjorts av arbetsbladen Kartlägg dina resurser samt Självskattning av psykiska funktioner. I manualen i stort är begreppet bedöma ersatt av gemensamt kartlägga likaså begreppet utredning är ersatt av kartläggning, detta för att undvika missförstånd då bedöma och utreda kan ge fel associationer som inte hör hemma i RACT och då manualen läses av fler än de som är utbildade, är det viktigt att markera genom att byta ut begreppen. I takt med implementeringen av RACT i Gävleborg har behov funnits att skapa eget material eller hänvisa till annat. Lathundarna Sammanfatta kartläggningen - gemensam förståelse samt Personlig utvecklingsplan är exempel på detta. I bilagan hittar ni en mall för Samtycke samt CM/RACT Gävleborgs Processkarta. Där återfinns även länkhänvisningar, en kort beskrivning om Gävleborgs upplägg och förutsättningar för CM/RACT, Gävleborgs informationsbroschyr och avslutningsvis Kontaktlista till intresseföreningarna för psykisk hälsa. Jag vill rikta att stort tack till Gävleborgs CMare som genom sitt användande av manualen och sitt aktiva deltagande i metodhandledningen har lyft fram förbättringar av manualen. Arbetet och vårt samarbete med detta fortsätter! Jag vill även passa på att tacka kollegorna runt om i Sverige som så generöst har delat med sig av sitt material som inspiration både till diskussion och konkret i manualen; Dalarna, Örebro, Västra Götalandsregionen, Kungälv mfl. Sist men inte minst tack Mats Borell för all ämnesspecifksupport samt till Jeanette Sundin för stor hjälp med layouten. Gävle, januari 2017, Anna Öhman 131

132 Föreningsnätverket Föreningens logotyp Gemensam kontaktlista - Föreningsnätverket för psykisk hälsa Gästrikland Om du söker en förening i Hälsingland kan du höra av dig till motsvarande förening i Gästrikland så hjälper de dig rätt! (uppdaterad okt 2017) Föreningens namn Attention Gävle Inkluderar Sandviken, Hofors och Ockelbo. Kontaktuppgifter: Hemsida, E-post, telefon Hemsida: E-post: kansliet@attention-gavle.se Kontaktperson: Anders Simu, Vice Ordförande. Mobil: E-post: anders.simu@attentiongavle.se Målgrupp Intresseorganisation för personer med NPF (ADHD, ASD/Asperger, Tourette, Språkstörning, Dyslexi, Dyskalkyli, NLD och OCD) anhöriga och yrkesverksamma. Verksamhet: Vad erbjuder vi våra medlemmar? Vad gör vi? I vår lokalförening kan man träffa andra NPF medlemmar. Tillsammans arrangerar vi grupper, aktiviteter, föreläsningar, utbildningar eller pratar, fikar och umgås. Autism-och Aspergerföreningen Hemsida: Personer med olika typer av autism och deras föräldrar. Verksamheten i Gävleborg just nu inriktad på bad samt föreläsningar. Föreningen Balans Gävle Hemsida: E-post: balans.gavle@hotmail.com Besöksadress: Södra Köpmangatan 27, 1 trappa ned, Gävle Mobil: Personer mer bipolär, unipolär och PTSD. Varje onsdag har vi en öppen samtalsgrupp för egenerfarna. Vi erbjuder även öppen samtalsgrupp för egenerfarna och anhöriga ihop. Vi har föreläsningar och programkvällar för att öka acceptansen för sjukdomen i samhället. 132

133 Frisk & Fri Riksföreningen mot ätstörningar Hemsida: E-post: Kontaktperson: Bo Kåresjö (Ordf.) Mobil: Adress: Frisk & Fri, FYSHUSET, Södra Skeppsbron 28, Gävle Drabbade av ätstörningar. Närstående till drabbade. Alla som vill lära sig mer om ätstörningsproblematik Vi är aktiva över hela Region Gävleborg. Vi stöder, utbildar och påverkar över hela samhället. Qvinnokällan Rfhl (Rättigheter Frigörelse Hälsa Likabehandling) RSMH (Riksförbundet för Social och Mental Hälsa) Hemsida: E-post: Kontaktperson: Kristina Eriksson Mobil: Adress: Södra Stapeltorgsgatan 13, Gävle Hemsida: E-post: Kontaktperson: Mobil: Adress: Brunnsgatan 54 Hemsida: E-post: Kontaktperson: Lasse Linder, ordf tel: Adress: Norra Köpmang. 32 B, Gävle Utsatta kvinnor med beroende, medberoende, ensamstående mamma, våldsutsatt, lever i socialt utanförskap, anhörig. Människor som lever i eller nära läkemedelseller missbruksproblematik. Vi är en förening för alla och speciellt för Dig som har, eller har haft, psykiska och/eller sociala problem Gemensamma aktiviteter i och utanför lokalen. Må braaktiviteter, gemenskap, föräldrautbildning KOMET, föreläsningar, pyssel, handarbeten, tjejsnack, filmvisning, kulturella arrangemang, Råd och stöd Träffpunkt är på Brunnsgatan 54. Bemannat Gemensamma luncher, biobesök, boule, biljard, bowling, "Socialpolitisk soppa", "Spel o Filmkafé" och cirklar som behandlar psykisk hälsa. Vi står i ständig dialog med politiker och andra aktörer som främjar eller kan främja oss alla föreningar med psykisk ohälsa och utanförskap på agendan. Träffpunkt på Norra Köpmangatan 32B. Vi bedriver kamratstödjande verksamhet med gemensamma aktiviteter som t ex studiecirklar utflykter och resor 133

134 Schizofreniföreningen Hemsida: E-post: Kontaktperson: Janet Ohlslid, ordf. Lena Sjödahl, Barbro Carlestam, Mobil: ( Janet) Vi finns för dem som lever med schizofreni, psykos eller psykosliknande tillstånd. Schizofreniföreningen arbetar för ökad kunskap om schizofreni och liknande psykossjukdomar samt de funktionsnedsättningar som sjukdomen för med sig. SHEDO (Self Harming Eating Disorder Organisation) Hemsida: Föreningen just nu vilande lokalt. Se hemsidan. Verdandi ÅSS (Ångest Syndrom Sällskapet) Hemsida: E-post: verdandigavle@gmail.com. verdandi.gavleborg@gmail.com Kontaktperson: Birgitta Öberg Ulla Gyllenskepp Gunilla Holmstedt Carina Ragnarsson Adress: Tordönsgatan 4 b, Gävle Hemsida: E-post: gavle@angest.se tel: Adress: Drottninggatan 6, Gävle (vuxenskolans lokaler, 1 trappa upp) Vi vänder oss till personer mellan 0-99 år som lever i eller runt ett socialt utanförskap. Personer med specifika fobier, social fobi, paniksyndrom ( panikångest ) och/eller generaliserat ångestsyndrom samt anhöriga Jul i gemenskap, svenska cirklar. Kvinnogrupp, stödgrupp för de som har barn omhändertagna, kamratstödjande verksamhet för att hitta tillbaka. Olika cirklar och lägerverksamhet på skolloven i vår lägergård. Träffar på måndagar kl 18 i vuxenskolans lokal. Samtalsgrupper varannan måndag. Musikafton, bio 2 ggr/år, öppet hus med föreläsare, fika och restaurangbesök. 134