Nr 2 årgång OROFACIAL MEDICIN. Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin

Transkript

1 Nr 2 årgång OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin

2 OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin ISSN: Plusgiro: Bankgiro: Org.nummer: Upplaga 600 ex Adress: c/o Agne Nihlson Järnvägsgatan Karlstad Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM) Från vänster: Sten Hellström, kassör. Bengt Hasséus, ledamot. Karin Garming Legert, vice ordf. Fredrik Gränse, ledamot. Inger von Bültzingslöwen, ordf Magnus Almgren, övrig ledamot. Helen Harnesk Nygren, sekreterare. Redaktörer Agne Nihlson Anders Levén Layout Sten Hellström Ekonomi, fakturering Vetenskaplig rådgivare Tony Axell manus utgivning nr1 v6 v10 nr2 v19 v23 nr3 v36 v40 nr4 v45 v49 texter. Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi princip publiceras inte material med sådant förbehåll Ansvarig utgivare Karin Garming Legert karin.garming.legert@ki.se 250 kr/år Omslagbild: Söderköpings Brunn. Foto: Bo Pettersson Tryck 2

3 OROFACIAL MEDICIN Innehåll nr2 årgång LEDARE Ordförande i SOM, Inger von Bültzingslöwen har ordet. Sid 5 VårSOM 2013 Vårmöteskommittén i Söderköping skapade några fantastiska dagar med spännande föreläsningar och trevliga sociala aktiviteter. Tack vare våra ST i Orofacial Medicin kan vi redan i detta nummer läsa några av referaten från mötet. Sid 7 CERTIFIERING I OROFA- CIAL MEDICIN Årets certifiand Ebba Kjellström klarade den muntliga delen av sin certifiering med glans Sid 17 CERTIFIERINGSFÖRELÄS- NINGEN Under VårSOM höll Ebba sin föreläsning. Fredrik Thyberg har gjort ett referat Sid 18 SOMdag 2013 Christina Runow Stark var en av de cirka 40 deltagarna denna dag på hotel Sheraton i Stockholm som handlade om HPV Sid 21 ANTIBIOTIKAPROFYLAX OCH BISFOSFONATER Katarina Sparrman Fröjd har gjort en gedigen litteraturstudie i detta ämne inom ramen för en sommarkurs i farmakologi vid Umeå Universitet Sid23 ORALMEDICINSKT FALL I detta nummer är det Valentina Plazinic vid medicinsk Tandvård på SöS som presenterar ett fall med snusläsion på grund av nikotinfritt snus Sid 31 KALENDARIUM /6 ISOO/MASCC, Berlin 28-31/8 FDI, Istanbul 4-6/9 European meeting on Oral Diseases, Amsterdam 6-8/11 NFH, Lilleström, Norge 14-16/11 Riksstämma, Stockholm /1 NFH, Svenska sektionen, Stockholm 9-10/4 EAOM/AAOM/World Workshop on Oral Medicine, Orlando, Florida 22-24/5 VårSOM, Uppsala Juni ISOO/MASCC, Miami, Florida 2-4/10 IADH, Berlin 13-15/11 Riksstämma, Stockholm 3

4 ORDFÖRANDE HAR ORDET Bästa SOMare! Ett viktigt möte har ägt rum föreningens vår- SOMmöte i Söderköping! Viktigt därför att det är det tillfälle under året som flest föreningsmedlemmar träffas. Många var de som från båda de gamla föreningarna tycktes ha hittat hem i den nya föreningen, liksom nya unga medlemmar, vårdområdets och föreningens framtid. En varm stämning infann sig redan från början. Viktigt därför att det var en sammahållen kurs under mötet, ett starkt önskemål. Kursen ingick i utbildningen för de tandläkare som går utbildning motsvarande ST-nivå. Dessa fick också möjlighet att träffa styrelsen tillsammans med sina handledare och diskutera utbildningsfrågor. Viktigt därför att arrangemangen flöt på perfekt och kvällsaktiviteterna var mycket lyckade. Som professor Peter Lockhart sa, t.o.m. regnet vid Stegeborg gjorde sig... det fick en att förstå hur tufft det var en gång i tiden för dem som bodde på slottet. Ett varmt tack till organisationskommittén som gjort ett fint jobb där inget lämnats åt slumpen. Tack också till Folktandvården Östergötland som stöttade arrangemanget och till utställarna. Ytterligare ett betydelsefullt möte ägde som ni vet rum för ett par månader sedan, SOM-dagen med Stina Syrjänen i Stockholm. Dagen blev mycket lyckad och innebar en djupdykning i ämnet HPV. rattis till certi eringen Stort grattis till Ebba Kjellström som genomförde sin certifieringsföreläsning i oralmedicin. Tack till MedaOTC som stödjer certifieringsprocessen och som överlämnade ett glasäpple till Ebba. Grattis till stipendium Angelika Lantto har tilldelats föreningens forskningsstipendium 2013 med :-. Vi önskar Angelika lycka till med sin forskning! Fluorkoncentration i gel SOM har i skrivelse uppmärksammat APL Pharma Specials om att deras NaF/klorgexidingel 0,2/0,2% innehåller för lite fluor. Pia Gabre har väckt frågan och varit sakkunnig. NaF 0,2% motsvarar 900 ppm. Vi har framfört önskemål om att APL ökar fluorinnehållet i gelen, åtminstone till 1450 ppm. NaF-koncentrationen bör därmed höjas från 0,2% till 0,3%. Klorhexidinkoncentrationen behålls på 0,2%. SOM har fått ett positivt svar som innebär att man från APL arbetar på att förändra koncentrationen. Lagrådsremiss Under föreningsmötet i Söderköping nämnde jag den lagrådsremiss som regeringen nu skickat med anledning av 2009 års Behörighetsutredning, Kompetens och ansvar (SOU 2010:65) gällande hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Två frågor gällde specifikt tandvård, tandhygienistutbildningens innehåll och omfattning hur tandläkarnas specialiseringstjänstgöring bör regleras. Regeringen gör bedömningen att tandhygienistutbildningen inte bör förlängas. Detta ter sig märkligt när man samtidigt understryker att det från remissinstanserna finns stöd för utredningens förslag att förlänga tandhygienistutbildningen. Regeringen föreslår en ny bestämmelse i tandvårdslagen som reglerar landstingens ansvar att 5

5 erbjuda möjlighet till anställning för tandläkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av tandläkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. SOM kommer att följa den fortsatta utvecklingen på detta område. SOM gav ett remissvar på utredningen, vilket i regeringens sammanfattning av inkomna remisssvar sammanfattas på följande sätt: Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM) anser att det finns behov av en specialistutbildning inom ämnesområdet Orofacial medicin för att säkerställa en god och säker vård för vuxna med allvarliga sjukdomar och svåra funktionshinder. Stora steg har redan tagits mot en etablering av en specialitet, men formellt beslut har inte fattats. Flera landsting har redan påbörjat en 3-årig utbildning inom området, som utformats enligt strukturen för specialistutbildning. Målbeskrivning har också utformats i enlighet med vad som krävs för etablerade specialiteter. Beskrivning av utbildning inom vårt ämnesområde Under föreningsmötet gav jag också en bild av utbildning inom vårt ämnesområde. Den övre bilden (till höger) illustrerar den väg många äldre kollegor har tagit för att få en samlad kompetens; genom mångårig klinisk erfarenhet och ett stort antal egenvalda kurser. Den undre bilden visar vägen för en tandläkare som vidareutbildar sig genom den utbildning på ST-nivå i Orofacial Medicin som nu bedrivs i flera landsting (se även Utredningen om Treårig Försöksutbildning för Tandläkare inom Orofacial Medicin från 2004, föreningens hemsida under Utbildning/STutbildning ). I båda fallen torde den verksamhet, som bedrivs vid den klinik man arbetar, komma att prägla tandläkarens vidare yrkesfördjupning (illustrerat av de ljusblå pilarna). Det kan röra sig om Oralmedicin, Geriatrik, Små o Mindre Kända Handikapp, Tandvårdsfobi/beteendevetenskap, Psykiatri mm, områden som man ska få kunskap om i sin treåriga utbildning men som man sedan fördjupar sig i. När det gäller Oralmedicin finns genom föreningen en strukturerad process för fördjupning genom certifieringen. Fördjupning Fördjupning 3-årig utb på ST-nivå Yrkesverksamhet Tdl-utbildn Tiden går fort när man har roligt! Vid årets slut avslutar två av styrelsens medlemmar sina uppdrag i föreningen, Bengt Hasséus och jag själv. Nya krafter ska leda föreningen framåt. Spännande tider ligger framom oss. Varm hälsning! Inger v Bültzingslöwen Ordförande SOM 6

6 VårSOM 2013 Så var det dags för föreningens tredje VårSOM. Efter att ha besökt Ystad och Waxholm var det nu dags för Söderköping att ta emot drygt nittio av föreningens medlemmar. Årets tema var Infektioner och infektionsbehandling med föreläsare från både Sverige och USA. Mötet inleddes med sedvanligt Come together på onsdagskvällen där brunnsorkestern underhöll. Torsdagskvällen bjöd tyvärr på en del regn men det förtog inte den glada stämmningen när vi med bussar for iväg till Stegeborgs slottsruin för en guidad tur runt en av det medeltida Sveriges viktigaste platser. I hamnkrogen avnjöts en god buffé. Fredagens Vårmiddag på Söderköpings Brunn var som vanligt väldigt god och trevlig där vi bland annat bjöds på en uppsluppen presentation av våra ST-tandläkare. Dansen pågick sedan fram på småtimmarna. Förutom det trevliga sociala programmet bjöd dagarna på flera intressanta och spännande föreläsningar. Tack vare en stor insats från ST-tandläkarna i Orofacial Medicin kan vi nu förmedla referat från alla föreläsningarna. Allt får inte rum i detta nummer av Orofacial Medicin utan fortsättning följer i nästa. (red.) Farmakologisk behandling av infektioner Först ut som föreläsare vid 2013 års vårmöte var Anita Hellgren, universitetsöverläkare vid infektionskliniken i Östergötland. Hon höll en trevlig och genomarbetad presentation under rubriken Farmakologisk behandling av infektioner, där hon blandade patientfall med fakta. Hon inledde med iakttagelsen att fokus har skiftat de senaste 30 åren. Från att tidigare varit mycket mera generös med antimikrobiell terapi måste vi nu ha ett modernt tankesätt vilket handlar om att se både den patient man har framför sig och att se till att det finns ett verksamt antibiotikum för nästa. Detta görs genom att undvika användning av resistensdrivande antibiotika, att hålla sig till en adekvat dosering med korta kurer samt att väga individnytta mot globalt behov av effektiv antibiotikabehandling. Historik Anita Hellgren drog en kort historik kring antibiotika där vi påmindes om hur olika typer av infektioner var ledande dödsorsaker så sent som förra sekelskiftet och hur jakten på the magic bullet, dvs. ett ämne som dödade de skadliga mikroorganismerna i ett slag men lämnade patienten utan sidoeffekter, många gånger i själva verkat gav allvarliga konsekvenser 7

7 Anita Hellgren för den drabbade. Bland annat användes arsenik mot syfilis vilket gav svåra biverkningar och begreppet boten värre än soten förekom flitigt. När så Ernst B. Chain och Sir Howard Florey under 1900-talets första hälft funnit metoder för att koncentrera och framställa penicillin för kommersiellt bruk ökade medellivslängden i USA med 10 år. Allt sedan dess har antibiotikan haft en stor roll för folkhälsan. Verkningsmekanismer Efter ett kort stycke om antibiotikas verkningsmekanismer; cellväggssyntesen, proteinsyntesen och vilka antibiotika som finns under respektive mekanism och vilka bakterier de slår mot, gick hon vidare till hur man doserar på bästa sätt. Där betonade hon sambandet mellan värden och dess försvar mot mikroorganismerna, farmakodynamiken mellan mikroorganismerna och antibiotika samt farmakokinetiken hos värden och det aktuella antibiotikat. För att konkretisera visade hon kurvor på hur penicillinets avdödning av streptokocker är oberoende av koncentrationen så länge den är över MIC (= minsta inhibitoriska koncentration). Tiden över MIC är den farmakokinetiska/ farmakodynamiska parameter som har störst betydelse för avdödning av bakterier för betalaktamantibiotika och sannolikt även för makrolider, klindamycin och vancomycin. Antibiotikakoncentrationen bör vara över MIC > 50% av dygnet. Det är därför man på senare tid rekommenderar att dela upp dosen på flera små i stället för färre med högre styrka. Här uppkom en spontan frågestund där Anita Hällgren redde ut begrepp och rätade ut våra frågetecken kring doseringar och doseringsintervall. Antibiotikaresistens Nästa avsnitt handlade om antibiotikaresistens och hur det uppstår. Vi blev påminda om naturlig resistens där naturliga förutsättningar för att ett antibiotikum ska vara verksamt saknas, och så det betydligt mer skrämmande, den förvärvade resistensen som uppkommer genom mutation eller överföring av resistens mellan bakterier. Dessutom sker en selektion där antibiotikabehandling selekterar resistenta subpopulationer i den naturliga floran och sedan rullar det på genom smitta där antibio- 8

8 Torsdagskvällens utflykt till Stegeborgs slottsruin bjöd på regn och en annorlunda guidning genom en del av Sveriges historia tikaresistenta mikroorganismer sprids från person till person, ofta av vårdpersonal. MRSA, VRE, ESBL MRSA- Meticillinresistent Staphylococcus aureus, vilket innebär att de är resistenta mot alla betalaktamantibiotika dvs penicilliner, cefalosporiner, karmapenemer med flera. Samhällsförvärvad MRSA ökar i Sverige och smittan sker både inhemskt samt förs in från utlandet registrerades 1884 nya fall varav 774 smittades i Sverige och 701 i utlandet. Smitt- och hygienfaktorer är förmodligen de viktigaste elementen för att begränsa MRSAs förekomst. VRE vancomycinresistenta enterokocker har en förvärvad resistens mot vankomycin, men oftast även mot ampicillin och aminoglykosider. De sprids på sjukhus där de orsakar utbrott och man har då mycket få behandlingsalternativ att tillgå. ESBL Extended spectrum betalactamases har en resistensmekanism i form av ett enzym som bryter ner flertalet betalaktamantibiotika. ESBL förekommer hos gramnegativa tarmbakterier och är sannolika samhällsförvärvad i första hand. Man registrerar tusentals nya fall per år i Sverige men många är koloniserade utan att vi vet om det. Framtida hot Sedan fick vi oss en del skrämmande framtidsscenarion till livs: ESBL-Carba som även bryter ner karbapenemer och ofta är multi- eller panresistenta, (dvs. de är resistenta mot alla tillgängliga antibiotika) och NDM-1 (New Delhi metallobetalaktamas-1) där inga betalaktamantibiotika fungerar. NDM-1 är extremt spridningsbenägna och man har inga bra perorala alternativ, endast ett fåtal intravenösa antibiotika finns som kan fungera. NDM-1 har man hittat i dricksvatten i New Delhi. Anita Hellgren gav oss också information om Resenärsstudien vilket är en prospektiv studie där man rekryterat deltagare från vaccinationsmottagningar vid infektionsklinikerna i Jönköping, Linköping och Kalmar. Syftet med studien är en undersökning av faecesfloran före och efter utlandsvistelse för kartläggning av förekomst av ESBL-producerande tarmbakterier. Resultaten visar att cirka 30 % av resenärer till länder utanför Norden förvärvar ESBLproducerande tarmbakterier till sin tarmflora under resan. Risken att koloniseras varierar stort mellan länder och resmålet är en dominerande riskfaktor där den indiska subkontinenten ligger i topp. Avslutningsvis fick vi en fin genomgång av antibiotika i tandvården, där hon tryckte lite extra på att man alltid ska dränera om man kan och se antibiotika som en tilläggsbehandling i sådana fall. Durationen av antibiotikaterapi kom upp igen och penicillin är fortfarande förstahandsvalet vid odontogena infektioner. Rekommendationen är att dosera tätt snarare än högt, det vill säga, 1,6 g PcV x3 i 7 dagar till vuxna och 25mg/kg PcV x3i 7dagar till barn. anna.hartwig@orebroll.se ST Orofacial Medicin 9

9 Antibiotika profylax mot endokardit vid tandingrepp Går vi åt rätt håll? Peter B. Lockhart, professor i oral medicin vid Carolina Medical Center, Charlotte, NC, USA, rådgivande tandläkare till American Heart Association(AHA) i frågor om antibiotikaprofylax (ABP), höll ett mycket uppskattat föredrag om antibiotikaprofylax mot endokardit. Han började med en historisk tillbakablick. Teorier om fokalinfektion är nästan lika gamla som den medicinska vetenskapen. Det tidiga 1900-talet var en tuff tid för många svårt sjuka då teorier om systemsjukdomars ursprung i munhålan orsakade radikala extraktioner av friska tänder, utan att patienterna för den delen blev friskare. Denna fördom har sedan pyrt inom det medicinska fältet och återuppstått i olika former. Det positiva med detta medicinska, och i viss mån mediala, fokus på munhålan är den förbättring av allmänhetens orala hälsa som det medfört. Dock vill Peter betona att för vissa specifika åkommor finns det starkt stöd för att orsaken till infektionen kommer från munhålan så som vid exempelvis aspirationspneumonier och hjärnabscesser. Många artiklar har publicerats om sambandet mellan arterioskleros och parodontit. Men för andra idéer så som exempelvis ledprotesinfektioner finns inget vetenskapligt stöd. Om man gör en genomgång av litteraturen så finner man så mycket som 25 patientgrupper som har rekommenderats ABP vid tandbehandlingar. Det är också mycket heterogena rekommendationer som skiljer sig stort mellan olika professioner. AHA:s rekommendationer är det mest lästa och de mest använda internationellt sätt. Då vi vet att alla tandrelaterade procedurer, inklusive tuggning och tandborstning, ger övergående bakteriemi, vem skall vi då ge ABP? frågar Lockhart retoriskt. I AHA:s rekommendationer valde de att ge ABP till de som troligen hade högst risk att dö av endokardit. De hade mycket svårt att bestämma inför vilka ingrep ABP skulle ges då de flesta ger bakteriemi. Peter betonar att AHA: rekommendationer är baserade på mycket kunniga personer som har suttit tillsammans och gjort kvalificerade gissningar. Man har använt bakteriemi som mått för att försöka skatta risken för endokardit. Bakteriemi är ett surrogatmått som inte är entydigt kopplat till endokardit men det är det bästa måttet vi Då vi vet att alla tandrelaterade procedurer, inklusive tuggning och tandborstning, ger övergående bakteriemi, vem skall vi då ge antibiotikaprofylax? Peter Lockhart har att tillgå. Kring bakteriemi finns det ett fåtal små och dåligt designade studier, inga RCT-studier. Många läkare, internationellt sett, önskar ABP och det finns en uppsjö av riktlinjer och rekommendationer som är radikalt olika. Peter förklarar att denna förvirring beror på att det vetenskapliga underlaget är dåligt, så mycket av rekommendationerna bygger på gissningar och teoretiska modeller. Det finns även dokumenterat över 50 fall där patienter har fått endokardit trots ABP, detta antyder att ABP inte är något 100% skydd. I England slutade man radikalt med ABP när NICE rekommendationerna förändrades, ABP sjönk till 18% och man kunde inte se någon skillnad i endokarditförekomsten. Borde vi i sådana fall inte sluta med endokarditprofylaxen? frågar Peter åter retoriskt. Troligen inte just nu! Analys av de 18% som fortfarande får ABP visar att det troligen är de sjukaste som fortfarande får ABP. Tänk om ABP är effektivt 10

10 Efter en synnerligen originell guidning bjöds på en god buffé och trevlig samvaro i stugvärmen i Stegeborgs hamnkrog på dessa patienter Detta gör att vi inte vet om ABP har någon effekt på de mest sjuka, de som i teorin har högst risk för endokardit. En intensiv debatt pågår just nu i England över NICE rekommendationerna. 48% av hjärtläkarna är inte nöjda med rekommendationerna och upp till 60% av hjärtläkarna följer dem inte. De yngre läkarna följer rekommendationerna medan de äldre inte gör det (föga förvånande, förf. anm). En myt som totalt saknar vetenskapligt stöd som dessvärre återfinns i flera rekommendationer är att sköljning med 0,5% Klorhexedin inför tandingrepp minskar risken för endokardit. Denna faktoid kom in utan vetenskapligt stöd i en tidig rekommendation då det kunde vara en bra ide och har sedan refererats så mycket att det nu tas för sanning. Det finns dock vetenskapligt stöd för att ABP för endocardit inte är kostnadseffektivt. Om man går till tandläkaren 2ggr/år och tuggar och borstar tusentals gånger per år, varför skall man då ha ABP vid tandläkarbesök? frågar Lockhart retoriskt? Detta innebär en stor kostnad för samhället som inte täcker vinsten av att eventuellt skydda mot endokardit. Lockhart säger att det finns ett window of infectivity för endokardit efter munhåleingrepp och att detta är relativt litet, genomsnittstiden är 10 dagar och skulle en endokardit uppstå mer än 2 veckor efter tandingreppet är det osannolikt att det är tandingreppet som är orsaken. Detta faktum har missats i många studier. Peter Lockhart poängterar att detta är en viktig sak vi skall ta upp om vi blir ombedda att vittna som expertvittnen, då detta har räddat ett flertal (amerikanska) kolleger från att stämmas. Vad är skillnaden mellan tandborstning och extraktion? Varför ABP vid det ena och inte det andra? frågar Lockhart. Teorier finns om att det kanske är längden på bakteriemin som avgör risken för att utveckla endokardit? Då man i flertalet studier kan finna bakterier i blodet upp till 1h efter tandborstning blir nog svaret på denna teori Nej, enligt Lockhart. Den sjuka gingivala fickan är ett 11

11 väl belyst och utforskat område, men vad händer nere vid apex? Med ny röntgenteknik börjar vi se betydligt fler apikala förändringar, men det finns ingen forskning som belyser hur detta påverkar hjärtat. Många går med parodontit och vi har mycket viridansstreptokocker i tandköttsfickan. Tandborstning frisätter endokarditassocierade bakterier i blodet i 23% av fallen, för extraktion är siffran 33%. Vi vet att ca 30% av alla endokarditer är orsakade av orala bakterier. Det finns studier som antyder att upp till 45% av icke sjukhusassocierade endokarditer kan vara relaterade till munhålan. Just nu väntar expertgrupperna NICE och AHA på ny data. Alla lutar åt mer restriktiva rekommendationer men ingen vågar komma ut med nya då det saknas stora definitiva studier. Vi har försökt med små studier under 75år, men det behövs stora RCT för att komma vidare och dessvärre saknas pengar för detta i nuläget. Peter rundar av med att konstatera att vi kanske fokuserar på fel saker, kanske borde inte fokus ligga på de 10% sjukaste endokarditpatienterna, Kanske borde vi satsa på profylax för de andra 90%. Att förbättra parodstatus och munhygienen hos dessa individer är kanske viktigare och Herpes virus in the cancerpatient. Herpesvirus hos cancerpatienter var ämnet för en som hölls av Dr. Mike Brennan, professor vid Departement of Oral Medicine, Carolina Medical Center, Charlotte NC, USA. Föredraget började med en genomgång av herpesfamiljens Mike Brennan olika grupper och typer av virus. Han beskrev hur primärinfektion och reaktivering yttrar sig hos friska, samt hos cancerpatienter under cytostatikabehandling. Alfavirusgruppen består av de vanligt förekommande herpes simplex typ 1 och 2 och VZV (varicella-zoster virus) där typ 1 är av större betydelse för munslemhinnan, då typ 2 i princip endast förekommer nedanför midjan. mer effektivt? Dessvärre är det vetenskaplig stödet för denna teori svagt, då det finns väldigt få studier på området. Dock vet vi att det finns en tydlig association mellan parodontit, bakteriemi och endokarditassocierade bakterier, då sjukare fickor lättare leder in bakterier i blodomloppet. De gamla käpphästarna kan fortfarande vara de rätta, Hygien Hygien Hygien. markus.hoglund@lio.se ST Orofacial Medicin HSV-1 HSV-1 har en prevalens på 90 % men endast % av friska individer har symtom på reaktiveringar, det vill säga återkommande sår. Primärinfektionen, herpetisk gingivostomatit, ger ofta sår på hela munslemhinnan medan den vid reaktivering vanligtvis engagerar läppar eller fast mucosa. Personer med sänkt immunförsvar kan ha en atypisk bild vid reaktivering med mer omfattande engagemang och långsammare läkning. Antiviral behandling rekommenderas hos de som har sänkt immunförsvar eller vid svåra fall hos individer som i övrigt ses som friska. VZV VZV primära insjuknande är vattkoppor på huden, samt i gom och bucca. För friska ges ingen behandling. För vuxna som inte haft vattkoppor i barndomen, kan sjukdomen bli allvarligare, varför vaccination kan övervägas. Vid vattkoppor hos immunosuprimerade kan intravenös acyklovirbehandling vara indicerat. VZV reaktiverade form, herpes 12

12 På fredagskvällen åts en sedvanlig Vårmiddag. Söderköpings Brunn visade sig från den bästa sidan med mat och dryck. Under middagen hölls trevliga tal och den efterföljande dansen varade in på småtimmarna. zoster, bältros, yttrar sig som blåsor på rodnad botten som håller sig på en sida av kroppen och följer ett dermatom och är ofta smärtsamt. Vanligare efter 50 årsåldern. Antiviral terapi kan möjligen minska smärta och sjukdomskänsla, eventuellt mildra förloppet och minska risken för utvecklandet av postherpetisk smärta. Betagruppen Betagruppens virus består av CMV, HHV-6 och HHV-7. CMV är en mycket vanlig infektion, hos de allra flesta går den obemärkt förbi men kan orsaka feber, halsinfektion och lymfkörtelförstoring. Ingen behandling är indicerad hos annars friska personer. Hos immunosupprimerade kan CMV förekomma både som nyinfektion och reaktivering och kan då ge allvarliga skador, eventuellt fatala, på flera organ. I munnen yttrar det sig som petekier i gommen, orala sår och förstorade lymfkörtlar submandibulärt. HHV HHV-6, humant herpesvirus-6, förekommer i saliven hos de flesta i en frisk befolkning. Primärinfektionen sker ofta innan 2 årsåldern. Den har ett typiskt förlopp med feber i 3 dagar följt av maculapapulöst utslag ( Tredagarsfeber ). Hos friska vuxna kan primärinfektionen ge en mononukleosliknande sjukdomsbild, men sällan en svårare bild med encefalit. På immunosupprimerade däremot kan reaktivering medföra fatala komplikationer i form av encephalopati. HHV-7, humant herpes virus-7 liknar HHV-6 men har ofta ett mildare förlopp. Vid svårare sjukdomstillstånd kan antiviral terapi komma ifråga både hos HHV -6 och -7, men vanligtvis behövs det inte. Gammaherpes gruppen Gammaherpes gruppen består av Epstein Barr Virus och HHV-8. EBV är mycket vanligt förekommande virus, primärinfektionen är ofta asymtomatisk men framförallt tonåringar kan få mononukleos med halsont, lymfkörtelsförstoring och feber. Ingen antiviral terapi är aktuell. EBV virus är associerat till vissa andra benigna och maligna tillstånd. Oral Hårig Leukoplaki är ett sådant som förekommer vid HIV, men också utan HIV.association, och kan behandlas med acyklovir. EBV kopplas också till lymfom (både Non-Hodgkins och Burkitt s ) samt carcinom i nasofarynx. HHV-8 är det virus som orsakar Kaposis Sarcom som ofta associeras med AIDS. Sjukdomen visar sig som ofta asymtomatiska blåaktiga fläckar i hårda gommen. Man behandlar med 13

13 Under middagen presenterades sig STtandläkarna i Orofacial Medicin med att gå på Catwalken med Anders Levén som konferencier. Från vänster Fredric Thyberg, Ida Vastesson, Vegard Garsjö, Markus Höglund, Anna Kohlén antiretrovirala medel eller högaktiva dito (ART/HAART). Behandlingsstrategier Efter genomgången av herpesfamiljen fortsatte framställningen med presentation av arbetet med att få fram evidensbaserade behandlingsstrategier för orala komplikationer av cancerbehandling. En grupp som arbetar systematiskt med detta är Oral Care Study Group inom MASCC/ISOO ( Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology) Fler ST-tandläkare. Från vänster Anna Hartwig, Katarina Sparrman Fröjd, Agneta Almgren Gustafsson, Sanin Nukovic, Ulrika Nilsson Syftet med gruppens arbete är att samla uppgifter kring prevalensen av de olika orala komplikationerna som uppstår vid cancerbehandling, utvärdera de olika komplikationernas betydelse för vårdkostnader och livskvalité hos de drabbade samt att utvärdera det vetenskapliga stödet för olika behandlingsstrategier. Gruppen genomförde en litteratursökning på MEDLI- NE, Cancer Lit, EMBASE, Cochrane Library och Best Evidence som omfattade åren Bisphosphonate osteonecrosis(bronj), påverkan på smaksinnet, orala svampinfektioner, orala virusinfektioner, tandsjukdomar, osteoradionekros(orn), trismus, oral smärta och muntorrhet 14

14 är komplikationer som gruppen utifrån befintlig litteratur definierat, beräknat prevalensen och bedömt de behandlingsstrategier som beskrivits. En redogörelse lämnades därefter för gruppens nuvarande rekommendationer angående orala virala komplikationer till cancerbehandling. Den vägda prevalensen av HSV-1 infektion, sammanräknade prevalensen av flera studier(där varje studies kvalitet också vägts in), blev för patienter behandlade med cytostatiska för hemataologska maligniteter ca 50% men så låg som 0 % hos de som bara strålbehandlats(en studie). Behandlingsrekommendationen är att både aciklovir och valaciklovir är indicerat för att förhindra HSV-1 infektion, hög grad av rekommendation. Och då i doserna 800 mg/dag för acyklovir och mg / dag för valcyklovir med viss fördel för valcyklovir. Nya studier Mike Brennan presenterades tre nyare studier kring herpesvirus och mucosit. Den första studien (van der Beek et al. Viral loads and antiviral resistance of herpesviruses and oral ulcerations in hematopoetic stem cell transplant recipients. BMT Sep, 47(9):1222-8) visade att om man kunde påvisa HSV-1 eller EBV DNA i sköljvätska från munnen så är det en signifikant prediktor för sår på keratiniserad mukosa. Den andra redovisade studien (Chen YK et al. The impact of oral herpessimplex virus infection and candidiasis on chemotherapy-induced oral mucositis among patients with hematological malignancies. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2011 Jun ;30(6):753-9) har försökt klarlägga betydelsen av infektioner av candida eller HSV-1 vid kemoterapiinducerad oral mucosit(om). Här tog man prov från alla atraumatiska sår som uppkommit efter cellgiftsbehandling. 513 sår uppstod vid 1327 kemoterapier. Av de sår som båda prov togs från var 47 % ickeinfektiösa, 22% var positiva för enbart svamp, 21% för enbart HSV-typ1 och 10% för både svamp och HSV-1, Ska man ta prov från OM? Oklart vilken etiologisk roll svamp och HSV-1 spelar vid utveckling av mucosit. Den tredje studien(djuric M et al. Prevalence of oral herpes simplex virus reactivation in cancer patients: a comparison of different techniques of viral detection. J Oral Pathol Med Feb;38(2): ) undersökte olika sätt att påvisa HSV reaktivering hos cancerpatienter. Av 60 patienter som fått kemoterapi hade 53% OM, 91.7 % var seropositiva för HSV-1. Vid virusidentifiering med cellkultur visade 33% infektion före kemoterapi och 40% efter. Vid kontroll av antikroppar mot HSV-1 var 3.3 % positiva före kemoterapi och 11.7 % efter. Med PCR teknik kunde viralt DNA påvisas hos 72% före kemoterapi och 85 % efter. Infektionsfrekvensnivå avgörs mycket av vilken analys metod som väljs. Ingen skillnad i infektionsfrekvens kunde ses hos de som hade mucosit eller inte. Slutsats HSV-1 reaktivering var vanlig men kopplingen till mucosit fortsatt oklar. Nuvarande rekommendationer kring mucosit är att antiviral behandling inte kan rekommenderas profylaktiskt. Slutligen berördes områden där kunskapsbrister finns och ytterligare forskning är nödvändig. Det behövs prospektiva multicenterstudier, ökad kunskap om incidens, grad av påverkan på individen, längden av sjukdomsförloppet, påverkan på livssituationen(qol) samt ekonomiska konsekvenser knutna till behandling. RCT studier om prevention och behandlingsstrategier behövs också liksom nya strategier för läkemedelsbehandling. Några nystartade projekt kan kanske ge bidrag till detta. Tre större projekt är redan igång; ORASTEM i Sverige bl.a. PEDS ORASTEM i, Singapore, USA och ORARAD som finansieras av NIH, och genomförs i USA. katarina.sparrman. frojd@lvn.se ST Orofacial Medicin 15

15 CERTIFIERING ORAL MEDICIN Ebba Kjellström, årets enda certifieringskandidat, genomgick den muntliga delen av certifieringen i oral medicin, torsdagen den 14 mars i år. Förutsättningen för den muntliga examinationen är att man först har godkänts i den skriftliga delen, vilket för Ebbas del skedde i höstas. Ulf Mattsson, representant för examinationsrådet, inledde med att presentera utbildningsprocessen och hälsade alla välkomna. Ulf har också varit handledare för certifieringskandidaten och med aktiv studievägledning stöttat Ebba genom utbildningsprocessen. Den muntliga delen är offentlig och ett trettiotal åhörare infann sig för att lyssna till examinationsnämndens frågor kring 30 utvalda patientfall som Ebba handlagt och behandlat. Under knappt 2 timmar fördes en dialog mellan examinationsnämndens ledamöter, Tony Axell och Gunnar Warfvinge, kring fallen, som speglade både bredd och djup inom det oralmedicinska arbetsfältet Efter en kort överläggning efter förhöret meddelade examinationsnämndens ledamöter att Ebba Kjellström godkänts och sammanfattade med att nämnden bedömde att Ebba har mycket goda teoretiska och kliniska kunskaper för att självständigt kunna utreda, diagnostisera och handlägga patienter med oralmedicinska frågeställningar. Hon hade med bravur klarat det tidigare skriftliga förhöret och nu också det muntliga. Det sista momentet i certifieringsprocessen är att hålla en certifieringsföreläsning. Denna höll Ebba i samband med årets VårSOM i Söderköping. Fredric Thyberg har skrivit ett kort referat på följande sidor. Glada miner efter en lyckad examination. Ebba flankeras av Tony Axell och Gunnar Warfvinge. 17

16 CERTIFIERINGS- FÖRELÄSNING 2013 Ämnet Ebba Kjellström hade valt för sin föreläsning var slemhinneförändringar hos patienter med maligna blodsjukdomar. Ebba tjänstgör på Akademiska sjukhuset i Uppsala som sjukhustandläkare. Där möter hon många patienter med hematologiska maligniteter. Den första delen handlade om hur det kan se ut när en malign sjukdom i blodsystemet debuterar. Flertalet av de patienter som hon undersöker har inte några särskilda symptom från munhålan utan ser ut som oss andra. Men Ebba visade några fall med symptom från munslemhinnan, som lett till att man kunnat fånga upp patienterna och sedan ställt diagnosen. Det första fallet var en ung kvinna som anamnestiskt hade haft några infektioner under de senaste månaderna. Hon hade nu sökt på vårdcentralen för att hon hade feber, var trött och hade ont i halsen sedan en vecka tillbaks. På vårdcentralen konstaterade man en virusinfektion. Efter ytterligare några dagar hade det börjat blöda från tandköttet när hon borstade tänderna och tandköttet kändes svullet och konstigt. Patienten hade också problem kring tanden 48. Hon tog då kontakt med sin tandläkare som förstod att det inte rörde sig om någon vanlig gingivit, utan sände henne tillbaks till vårdcentralen för fortsatt utredning. Provtagningsresultaten visade sig vara onormala och man skrev en remiss till hematologen där diagnosen akut leukemi ställdes. Det andra fallet hon visade var en vårdrädd förståndshandikappad man som haft nattsvettningar den senaste tiden och feber av och till. Han hade väldigt svullna läppar, förstorade körtlar på halsen och han hade svårt att äta och dricka. På öronkliniken tog man prover, och det visade sig att han hade en akut myeloisk leukemi. Efter en veckas cytostatikabehandling började svullnaden i läpparna klinga av. Den andra delen av föreläsningen handlade om patienter som är under behandling. Förr var det vanligare med mukositer än det är idag. Som ett brev på posten vid cytostatikabehandling får man en sänkning av leukocyter, erytrocyter, trombocyter. Den anemi man får kan maskera en slemhinneförändring i munnen. Man kan se echymoser och petekier i munslemhinnan, detta kan vara en följd av både sjukdomen och behandlingen. De som behandlas med cytostatika får ofta svåra blödningsproblem på grund av brist på trombocyter. Man ser då epiteliala eller subepiteliala blödningar med t ex. blåmärken på tungan. När immunförsvaret sviktar kan patienterna också få många andra problem exempelvis rejäla svampinfektioner om man missar svampprofylaxen. De kan drabbas av sepsis och det som då ofta är farligt är den egna mikrofloran eller det som finns i närmiljön. 18

17 Ebba pratade lite extra om infektioner med Cytomegalovirus (CMV), som kan bli svåra infektioner hos immunosupprimerade patienter och till och med leda till döden. CMV är en vanlig infektion som 80 % av alla vuxna har antikroppar mot, som tecken på tidigare infektion. Man smittas ofta tidigt i livet, primärinfektionen kan gå helt utan symptom. CMV utsöndras i kroppsvätskor och finns kvar livslångt. De vita blodkropparna sjunker ofta ner till omätbara värden under cytostatikabehandlingen. Då kan man ibland se neutropena sår. Typiskt för dessa är att de kliniskt ser utstansade ut och är smärtsamma. De läker dock oftast utan ärrbildning bara de vitablodkropparna stiger. Behandlingen riktas mot lindring av symptomen. Ebba Kjellström visade ett fall med en pojke som led av aplastisk anemi, vilket är en ovanlig sjukdom som kan utlösas av autoimmunitet, läkemedel och joniserande strålning. Behandlingen av aplastisk anemi är antitymocytgammaglobulin i kombination med cyklosporin A och kortison som man ger under ganska lång tid för att försöka att starta om den egna benmärgen. Men ibland blir det nödvändigt med benmärgstransplantation. Vid kronisk leukemi kan det ibland bildas leukemiska infiltrat i munslemhinnan. Det händer Efter föreläsningen gratulerades Ebba med blommar från föreningen ocj kunskapens äpple fån MEDA OTC som stöder certifieringsprocessen. att man ställer diagnosen på leukemiska infiltrat från biopsier tagna i munhålan. Prognosen för hematologiska maligniteter är inte så bra trots att man har gjort stora framsteg under de senaste trettio åren. På 60-talet var en blodmalignitet en säker död. Idag är det ändå många som botas. Graft versus Host Disease Det är T-cellerna som är engagerade när man får en Graft versus host disease (GvH). GvH är ett kvitto på att den nya benmärgen fungerar. GvH är en fördröjd överkänslighetsreaktion som ger en oral lichen planus-liknande bild i slemhinnan. Även histologiskt liknar GvH en OLP. Ebba gav en förklarning på GvH reaktionen. Det är benmärgen som reagerar mot kroppen vilket är både ett önskat och ett oönskat tillstånd. Man vill ha en reaktion men man vill inte att den ska vara för häftig, då kan den vara dödlig. Den första reaktionen är viktig och den ser man framförallt i huden på handflator och fotsulor. Även de små spottkörtlarna kan involveras i GvH och då ser det ut som mini-mukocelen i gommen, det är ganska vanligt att man ser detta hos denna grupp av patienter. Den kroniska GvH reaktionen drabbar även den huden, mag-tarmkanalen, levern och ibland lungorna precis som en akut GvH. Typiskt är den tunna nästan glasartade munslemhinnan som är mycket känsliga, vilket gör så att patienterna får svårt att äta och hålla rent. De svarar ofta bra på klobetasolgel. Man vill helst behandla lokalt då man inte vill att de ska stå på systemiska immunhämmande preparat under längre tid. Efter en stamcellstransplantation kan man i allmänhet sätta ut immunhämmande medicineringen helt, till skillnad från om man fått ett annat organ. Ebba visade också ett fall där en flicka som transplanterades vid två års ålder. Hon behandlades då endast med cytostatika. De tänder som var under utveckling vid tidpunkten för cytostatikabehandlingen utvecklades inte normalt utan blev mikrodontiska. I övrigt är hon frisk och helt fri från medicinering. En annan sen effekt som man kan se är leukoplakier. fredric.thyberg@liv.se ST Orofacial Medicin 19

18 Velkommen til Nordiske Møte og Generalforsamling Thon Hotell Arena, Lillestrøm (utenfor Oslo), Norge November Arrangører: Norsk seksjon av NFH og Norsk Forening for Pedodonti (NFP) På programmet står bl.a.: Barn på sykehus Ernæringsproblematikk Hjerteproblematikk på barn Karies i melketannsettet Presentasjon av NOT-gruppens arbeid og planer for fremtiden Musikk i arbeidet (tannbehandling) med funksjonshemmede barn (musikkterapi) Søvn og søvnforstyrrelser på barn Dato: november 2013 Sted: Thon Hotell Arena, Lillestrøm (utenfor Oslo), Norge Påmelding senest 1. september Etter dette dato debiteres ytterligere NOK 300,- til deltageravgiften. NB! Begrenset antall passer så prinsippet Påmelding skjer på vår hjemmeside Oppdatert program samt praktiske opplysninger rundt kongressen finner du også her. European Meeting on Oral Diseases - Diagnosis and management 4 6 September, 2013 Amsterdam, The Netherlands ANNOUNCEMENT Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Pathology VU university medical center / ACTA, Amsterdam Fullständig information finns på NFH svenska sektion Januari symposium den 20/ Plats: Westmanska palatset, Stockholm Tema: Fungerar kognitiv beteendeterapi - förhållningssätt vid tandvårdsrädsla och behandlingsproblem Leg. psykolog Shervin Shahnavaz, Stockholm, författare till boken Tandvårdspsykologi, föreläser på förmiddagen om kognitiv beteendeterapi. Eftermiddagen ägnas åt tandvårdssituationen där tandvårdsrädsla och behandlingsproblem kommer att belysas av tandvårdspersonal ur både barn- och vuxenperspektiv. Mer information kommer att finnas på 20

19 SOM-dag 2013 I skarpt solsken samlades SOM deltagarna på Sheraton i Stockholm för årets SOM dag, den första i sitt slag i nya föreningen. Temat är mycket aktuellt och frågeställningar om HPV- indicerade tumörer belystets och besvarades. Föreläsaren, professor Stina Syrjänen, avd för oral Patologi, vid Odontologiska Institutionen Åbo Universitet och moderator Professor Mats Jontell hälsades välkomna av föreningens ordförande Inger von Bultzingslöven. Professor Stina Syrjänen gav en gedigen heldag i ämnet Humana Papillomavirus med dess påverkan på tumörutveckling. Redan 1977 presenterades evidens för HPV och cervix cancer av Harald zur Hansen som fick Stina Syrjänen Nobel pris Man har nu kartlagt 156 olika typer av HPV varav HPV-16 är den mest prevalenta i oral mucosa. Viruspartikeln integrerar i den mänskliga cellen och aktiveras senare av strålning t.ex och startar en mutation. Viruset HPV-16 förändrar inte ytan på sin värdcell, och immunsystemet kan inte finna den infekterade cellen. Blodprov ger inte svar på om infektion finns, men ett vävnadsprov kan ge svar. En omfattande studie görs i Finland på asymptomatisk infektion med kartläggning av potentiella smittvägar. Ursprunget för vävnaden kan ha betydelse för benägenheten att utveckla en tumör. Övergången mellan ektodermal vävnad och endodermal vävnad fungerar som en zon för infektion. Tonsillregionen, cervixmukosan och kontakteptielet i tandköttsfickan har samma typ av vävnadsövergång. Under 2001 till 2007 har HPV-relaterade tungbascancerfall ökat markant. Vaccinering kan ha en utsläckande effekt på spridning av viruset, men om täckningen bland kvinnor är otillräcklig så kommer inte cancerprevalensen att minska. Naturligtvis kan inte en enkel text ge rättvisa åt en så fördjupad föreläsning som denna. Jag lyssnade till Stina Syrjänen vid SOMS-dagen i Malmö 2008 och blev då mycket imponerad över hennes pedagogiska presentation och aktuella frågeställningar. Det är berikande för vår förening med föreläsningar av internationella forskare och jag önskar verkligen att fler deltar i SOMs aktiviteter. Christina Runow Stark 21

20 ANTIBIOTIKA- PROFYLAX OCH BISFOSFONATER. Skall antibiotikaprofylax användas vid tandbehandling för att undvika osteonekros hos bisfosfonatbehandlade patienter? För tio år sedan uppmärksammades osteonekroser i käken som kunde relateras till bisfosfonatbehandling, Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ). Denna litteraturstudie hade som syfte att ta reda på om det finns vetenskapligt stöd för att antibiotikaprofylax vid tandbehandling förebygger uppkomsten av BRONJ. Rådande teorier rörande BRONJ redovisas kortfattat. Sökningar i databaserna PubMed, Google Scholar och Cochrane Library genomfördes under juli - augusti Ett fåtal studier hittades om antibiotikaskydd, inga om endos-profylax. Antibiotikaskydd förefaller kunna ha ett värde om benskadande ingrepp utförts hos högriskpatienter. Tandvårdspatienter har ofta sjukdomar och/eller är behandlade med läkemedel som har betydelse för deras tandhälsa och vid handläggningen inom tandvården. Inom sjukhustandvården gäller detta i en särskilt hög grad. En relativt ny grupp läkemedel att beakta inom tandvården är bisfosfonater. Det är samlingsnamnet för läkemedel innehållande fosfor som motverkar bennedbrytning i skelettet. Mekanismen bakom detta är en hämning av osteoklasterna, de bennedbrytande cellerna, samt av angiogenesen i benet. Bisfosfonaterna binds i benet och stannar kvar mycket lång tid (1,2). Läkemedlet ges både peroralt och intravenöst. Den perorala formen används framför allt vid behandling av osteoporos t ex postmenopausalt eller efter långvarig steroidbehandling. Den intravenösa formen används framför allt vid malign sjukdom som påverkar benvävnaden, t ex vid multipelt myelom och skelettmetastaser vid bröstoch prostatacancer. På senare år har även intravenös bisfosfonatadministration godkänts för behandling av osteoporos, men då i lägre doser och mindre frekvent än vid malignitet kom de första rapporterna om bennekros i käkarna efter behandling med bisfosfonater. Det uppfattades som en återupptäckt av de bennekroser man sett på 1800-talets hos arbetare i tändsticksfabriker. Den åkomman kallades då för fosfornekros (2,3). Den återupptäckta sjukdomen benämndes Bisphosphonate-Related OsteoNecrosis of the Jaw, BRONJ. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMFS) presenterade 2009 en allmänt erkänd definition på BRONJ: 1) pågående eller tidigare behandling med bisfosfonater 2) blottat ben i mer än 8 veckor 3) ej tidigare strålning i området (3,4). 23