Förgiftningar med missbruksmedel (mest nätdroger ) Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

Transkript

1 Förgiftningar med missbruksmedel (mest nätdroger ) Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

2 Nätdroger Farmakologiska prober Indragna läkemedel Veterinärmedicinska preparat Läkemedel som aldrig blev nåt Nya Psykoaktuiva Substanser Modifierade kända narkotikasubstanser

3

4 Pfizerpatentets barn 5-10% av alla sjukvårdskontakter till GIC MDMB-CHMICA

5 Pfizerpatentets barn

6 Nätdroger

7 Spice Road

8 Nätdroger

9 Data från GIC GIFTINFORMATIONSCENTRALEN (t.o.m. 8/10) Antal förfrågningar Amfetamin Cannabis Ecstasy GHB Kokain LSD Opioider Drog i drink Hallucinogena svampar Övrigt År

10 Data EMCDDA 2017 Nya droger i Europa

11 Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers

12 Badsalt = syntetiska katinoner

13 Fenetylamin = grundbulten Metamfetamin Fenetylamin MDMA (ecstasy) Amfetamin

14 Badsalt = syntetiska katinoner Amfetamin Katinon

15 Badsalt = Syntetiska katinoner

16 Badsalt = Syntetiska katinoner 20% av alla NPS ofta > 50% av NPS-beslag

17 Monoaminerga system Målorgan för läkemedel: Antidepressiva (TCA, SSRI, SNRI) ADHD-mediciner (ritalina, amfetamin) Neuroleptika (haldol)

18 Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Psykostimulantia: Amfetamin Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ego-inflation

19 Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Empatogener: Ecstasy Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ökad empati

20 Empatogener vs psykostimulantia Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

21 Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers

22 Spice = Syntetiska cannabinoider 40% av alla NPS ofta > 50% av NPSbeslag

23 Cannabinoider Verkar på särskilda cannabisreceptorer endocannabinoida systemet CB-1-receptorn talrik i frontal-cortex + mellanhjärna

24 Cannabinoider Receptorn presynaptisk, signalen postsynaptisk retrograd modulering av transmission.

25 Syntetiska cannabinoider THC = den huvudsakliga naturliga cannabinoiden THC = partiell agonist på CB1-recepton spice = fulla agonister på CB1-receptron + HÖG affinitet spice = THC x 5-10 (- 100)

26 Spice - fall Tre män som samtliga vistas på ett behandlingshem för narkotikamissbrukare uppsöker personalen påtagligt förvirrade Uppger att de tagit krokodil, spice eller badsalt Samtliga börjar kräkas och faller ihop med epileptiska kramper

27 Spice - fall Samtliga fortsätter att ha epileptiska kramper under ambulanstransporten till sjukhus Samtliga behöver assisterad andning (med mask och blåsa) under transporten Två av patienterna behöver vård i respirator över natten En patient vaknar på akutrummet

28 Spice - fall Först ett år efter incidenten har analysmetod för att detektera den inblandade substansen utvecklats MDMB-CHMICA

29 Syntetiska cannabinoider Kraftigt ökad risk för överdosering/biverkningar: Ångest/förvirring/akuta psykoser Epileptiska kramper Medvetandeförlust

30 SEX dödsfall med MDMB-CHMICA i blodet hösten 2014 TVÅ där inga andra möjliga bidragande dödsorsaker hittats

31 De farligaste drogerna leder till Andningsstillestånd eller medvetslöshet med risk för kvävning De drabbade dör utanför sjukhus

32 Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers

33 16 Juni 2015

34 Opioidepidemin i USA Grafik NY-Times, Data CDC

35 All cause mortality Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112: by National Academy of Sciences

36 Mortality by cause, white non-hispanics ages Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112: by National Academy of Sciences

37 2000-talets Pablo Escobar? Familjen Sackler (Beverly och Raymond). USA:s 16 rikaste 2014 enligt Forbes

38 Smärtstillande läkemedel i USA

39 Situationen i Sverige 60-80% av LAROpatienter har läckt någonsin¹ 20-40% under senaste månaden¹ 70% anser att risken för upptäckt vid läckage är låg² 85% av LAROpatienter anser att läckage RÄDDAR liv² Opioiddödsfall bland narkotikamissbrukare i Norden: ¹Richert & Johnson: Diversion of methadone and buprenorphine by patients in opioid substitution treatment in Sweden: prevalence estimatesand risk factors. Int J Drug Policy 2015;26: ²Richert & Johnson: Diversion of methadone and buprenorphine from opioid substitution treatment: the importance of patients attitudesand norms. J Substance Abuse Treatment 2015;54:50-55

40 Nätopioider

41 Nätopioider

42

43 Fentanylanalog som nässpray Nätopioider

44 Vi förenklar: tre fenotyper 1. Andningspåverkan 2. Agiterat delirium 3. Serotonergt syndrom

45 Nätdroger: fenotyp 2 Agiterat Delirium

46 Nätdroger agitation och förvirring! Många typer av nätdroger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad!

47 Nätdroger agitation och förvirring! Många typer av nätdroger kan ge agiterat delirium Droger som stimulerar dopamin störst risk för fullskaligt AGITERAT DELIRIUM

48 Vad alla MÅSTE förstå: Agitation är farligt!

49 Simulerad gripandesituation Brottning med heavy bag : ph 7.06 (efter vila i 10 min) Laktat 18 mmol/l (efter vila i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

50 Verklig gripandesituation Kompression av thorax: Koldioxidretention dekompenserad acidos Hypoxi laktatbildning, risk för arytmier

51 Verklig gripandesituation Kompression av vena cava inferior: Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli ( Bezold-Jarish reflexen ) Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

52 MDPV Katinonderivat Saknar nästan helt aktivitet på serotoninsystemet Dopaminselektivt! 10 x mera potent än kokain

53 MDPV ökat vårdbehov i Västerås Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland. Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012 VLT 31:a maj 2012

54 Behandling av Agiterat Delirium Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!

55 Behandling av Agiterat Delirium SEDERA PATIENTEN Använd Bensodiazepiner iv Neuroleptika im Propofol vb

56 Bensodiazepiner Motverkar agiterat delirium & sympatomimetiskt syndrom genom: Aktivering av inhibitoriska interneuron i CNS Perifera effekter via bensodiazepinreceptorer i hjärta och binjure Dosering: SÅ MYCKET SOM BEHÖVS! Stesolid 5-10 mg i.v, upprepas var 3-5:e minut Mål = lugn patient. >1mg/kg kan behövas! Goldfrank s Toxicologic Emgergencies. 9:ed A24

57 Neuroleptika Snabbare sedering Mindre behov av rescue - medicinering Mindre översedering Preparat: haldol/olanzapin 5-10 mg im. Chan et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitaded patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emerg Med 2013;61(1):72-81

58 Neuroleptika Sänker kramptröskeln undvik om krampanamnes! Förlänger QTc kontrollera EKG! Kan leda till sämre värmeavgivning sällan kliniskt relevant Ett flertal studier visar god säkerhet: Manini, Hoffman et al. Agitated delirium and risk of adverse cardiovascular events following acute overdose. Clin Tox 2012;50(4) Abstract 159 Isbister et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol vs midazolam for violence and acute behavioral disorder: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):

59 Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg im kan övervägas vid uttalad agitation där intravenös infart ej kan etableras Ketalar?

60 Dexmedetomidin? Minskar aktiviteten i monoaminerga system i CNS teoretiskt antidot! Motverkar perifera sympaticuseffekter av kokain (små humanstudier) 1 Enstaka publicerade fall närmast mirakulös effekt mot agitation 2 1 Menon et al. Central Sympatholysis as a Novel Countermeasure for Cocaine-Induced Sympathetic Activation and Vasoconstriction in Humans. J Am Coll Cardiol 2007;50: Tobias, JD. Dexmetomidine to Control Agitation and Delirium from Toxic Ingestions in Adolescents.

61 Intensivvård Intensivvårdshjälp: Omedelbart vid extrem agitation Agitation som ej snabbt viker (mål 15 min) Temp > 39 / uttalad cirkulatorisk påverkan /rabdomyolys

62 Don ts Bältesläggning är FARLIGT Anv. INTE β-blockad (risk för hjärtsvikt) Missa inte DIFF-DIAGNOSER (hypoglykemi, skall-trauma, infektion mm) MONITORERA sederad patient (andning, cirk, temp)

63 Nätdroger: fenotyp 3 Serotonergt Syndrom

64 Serotonergt syndrom Agitation, förvirring och takykardi vanligt liksom vid AD + pat sprittiga ökade senreflexer tremor klonus (även okulär) muskelstelhet Hypertermi - SVÅR Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42

65 Serotonergt syndrom Empatogener frisätter serotonin risk Vissa varianter = serotoninfrisättande + MAO-hämmare Risk för livshotande hypertermi och multiorgansvikt

66 Serotonergt syndrom Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89: Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4

67 Serotonergt syndrom Anisolja (anethol)

68 Serotonergt syndrom PMMA 27 döda i Norge döda i Israel döda i Kanada IT 14 döda i Sverige ,4 -DMAR 19 döda på Nordirland 2013 Rosa superman julen = sju svenska dödsfall (på en vecka).

69 Metedron 24-årig man besöker en kompis Försvinner in i duschen i 30 minuter Skrik hörs & pat påträffas medvetslös och muskelstel Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal

70 Metedron På akutrummet temp 42, puls 180, blodtryck 55 och SpO 2 80%. Multiorgansvikt, avlider i asystoli 16 timmar efter ankomst Rättsmedicin: β-keto PMMA Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal

71 Serotonergt syndrom Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63

72 Värmeslag Core temperture > 40 + CNSsymptom (agitation/kramper/koma) Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem multiorgansvikt DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada Mortalitet % Överlevare ofta permanenta neurologiska skador Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):

73 Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84

74 Dexmedetomidin? MDMA + hypertermi + dex kroppstemp sjönk från 41.2 till minuter efter laddningsdos (1μg/kg) Tobias, JD. Dexmetomidine to Control Agitation and Delirium from Toxic Ingestions in Adolescents. J Pediatric Pharmacol Ther 2010;15:43-48