Psykologisk flexibilitet som en prediktor för depression hos patienter med långvarig smärta Effekter av ett multimodalt ACT-baserat behandlingsprogram

Transkript

1 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2012 Psykologisk flexibilitet som en prediktor för depression hos patienter med långvarig smärta Effekter av ett multimodalt ACT-baserat behandlingsprogram Sofia Eriksson & Vania Panes Lundmark Handledare: Cecilia Brant-Lundin, Smärtrehab Danderyds Sjukhus Examinator: Professor Petter Gustavsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2012 Psykologisk flexibilitet som en prediktor för depression hos patienter med långvarig smärta Effekter av ett multimodalt ACT-baserat behandlingsprogram Sammanfattning/abstract Forskning har visat att långvarig smärta är ett vanligt problem i befolkningen, kopplat till bland annat sänkt arbetsförmåga och depression. Behandling för långvarig smärta innehåller vanligtvis ingen särskild depressionsbehandling. Multimodal behandling med Acceptance and Commitment Therapy (ACT) har fått visst forskningsstöd och syftet med den aktuella studien var att undersöka behandlingens effekt på depressionssymptom. Patienter som behandlades i grupp på Danderyds Sjukhus Smärtrehab fyllde i självskattningsskalor för bland annat psykologisk inflexibilitet, acceptans, katastroftänkande och depression före och efter behandlingen. Resultaten visade medelstora och stora förändringseffekter som förklarade en signifikant del (14 %) av förändringen i depression. Tillsammans med tidigare forskning indikerar resultaten att behandlingen har en effekt på konstrukten i riktning mot minskad psykologisk inflexibilitet och katastroftänkande samt ökad acceptans och att dessa förändringar kan medföra en minskning av depressionssymptom. Nyckelord: ACT, depression, långvarig smärta, multimodal behandling Research has shown that chronic pain is a common problem in the population and that it is connected to, among other things, lowered work ability and depression. Treatment for chronic pain normally does not include any special treatment for depression. Multidisciplinary treatment with Acceptance and Commitment Therapy (ACT) has gained some support in research and the purpose of the present study was to investigate the effect of this treatment on symptoms of depression. Patients treated in groups at the Danderyds Hospital pain rehabilitation center filled out self-report questionnaires measuring psychological inflexibility, acceptance, catastrophizing and depression prior to as well as after treatment. The results showed medium to large effects of change, which were able to explain a significant part (14 %) of the change in depression. Along with existing research, the results indicate that the treatment has an effect on the measures towards less psychological inflexibility and catastrophizing as well as more acceptance and that these changes can induce a reduction in symptoms of depression. Keywords: ACT, chronic pain, depression, multidisciplinary treatment

3 3 Psykologisk flexibilitet som en prediktor för depression hos patienter med långvarig smärta Effekter av ett multimodalt ACT-baserat behandlingsprogram Sofia Eriksson & Vania Panes Lundmark Inledning Långvarig, eller kronisk, smärta kallas den smärta som pågått under en given tid, ofta minst tre alternativt sex månader. Det är många faktorer som kan bidra till ett långvarigt smärttillstånd, därför är det nödvändigt med ett multifaktoriellt synsätt som t.ex. den biopsykosociala modellen. Den tar hänsyn till både biologiska (ålder, kön, etnicitet etc.), psykologiska (depression, missbruk, undvikandebeteenden etc.) och sociala (relationer, arbete, ekonomi etc.) faktorer. Samhälleliga konsekvenser av långvarig smärta i befolkningen har visat sig vara bland annat ökade sjukskrivningstal och produktionsbortfall (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2006). Prevalensen för alla typer av långvarig smärta i Sverige ligger enligt studier på % (Andersson, Ejlertsson, Leden, & Rosenberg, 1993; Brattberg, Thorslund, & Wikman, 1989; Gerdle, Björk, Henriksson, & Bengtsson, 2004). En rapport visade att prevalensen för måttlig till svår långvarig smärta var 18 % och gällde då för smärttillstånd som pågått över 6 månader (Smärtföreningen Mundipharma, 2003). Siffran för Europa var enligt en studie 19 % med en tidsmedian för tillståndets varaktighet på 7 år (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006). Artikeln beskrev utifrån detta långvarig smärta som ett stort hälsovårdsproblem. En rapport (Smärtföreningen Mundipharma, 2003) har visat att majoriteten (54 %) av de drabbade är kvinnor. Tidigare undersökningar har fått blandade resultat vad gäller könsskillnader vid långvarig smärta (Andersson et al., 1993; Brattberg et al., 1989; Gerdle et al., 2004). Om det skulle finnas skillnader kan en av förklaringarna vara att kvinnors dubbelarbete, hushållsarbete tillsammans med ett vanligt yrke, skulle bidra till extra belastning och därmed leda till smärta. Krantz och Östergren (2001) undersökte detta hos arbetande svenska kvinnor och visade att dubbelarbete ledde till symptom som smärta, depression och trötthet. En annan studie har visat att kvinnors högre grad av katastroftänkande ger könsskillnader vid smärtupplevelser i vardagen (Edwards, Haythornthwaite, Sullivan, & Fillingim, 2004). Vad gäller skillnader mellan etniska grupper tog SBU:s rapport (2006) upp att det är vanligare med smärttillstånd hos utomnordiska medborgare i Sverige. Rapporten beskriver också eventuella orsaker till detta, som att gruppen generellt i högre utsträckning exponeras för kända riskfaktorer för smärta (traumatiska förhållanden och möjligheter att söka och få vård) samt har sämre möjligheter till vård. Enligt en rapport som har studerat svenska förhållanden (Smärtföreningen Mundipharma, 2003) fick 72 % av personer med långvarig smärta en påverkad arbetssituation, 25 % uppfyllde diagnoskriterierna för depression och 35 % behandlade inte smärtan på något sätt. Samhällskostnaden beräknades i samma rapport till 87,5 miljarder kronor, varav 7,5 miljarder var direkta kostnader som sjukvård och resten var indirekta kostnader som produktionsbortfall. Gerdle et al. (2004) visade att kronisk smärta har tydliga associationer med ökat sökande av hälsovård och minskad arbetsaktivitet. En uppföljningsstudie gjord av Andersson (2004) visade att av de som identifierats med

4 4 långvarig smärta i en kohort hade 85 % fortfarande kvar smärtan efter 12 år, vilket bidrar ytterligare till problematiken kring långvarig smärta och dess konsekvenser. Depression och långvarig smärta Förekomsten av ett samband mellan långvarig smärta och depression är sedan länge bekräftad (Dworkin & Gitlin, 1991; Krishnan et al., 1985; Romano & Turner, 1985). Även om mycket skilda prevalenstal rapporterats, är det tydligt att förekomsten av depression är betydligt högre bland personer med långvarig smärta än hos normalpopulationen (Rudy, Kerns, & Turk, 1988; Sullivan, Reesor, Mikail, & Fisher, 1992). I en litteraturgenomgång rapporterade flertalet studier ett prevalenstal för depression bland människor med långvarig smärta som låg över 50 % (Rudy et al., 1988). Det vanligaste förstämningssyndromet hos patienter med långvarig smärta var i en studie egentlig depression (Dworkin & Gitlin, 1991). De viktigaste diskussionerna inom området rör orsaker bakom sambandet, kausalitet samt huruvida depressionen är smärtans antecedent eller konsekvens, d.v.s. om depression i dessa sammanhang oftast inträder innan, tillsammans med eller som en konsekvens av smärtan. I dagsläget finns inget entydigt stöd för någon modell eller teori, och forskare har påpekat att sambandets egenskaper troligtvis är mycket komplexa och kan variera mellan olika individer (Dworkin & Gitlin, 1991). En av de vanligaste modellerna är the cognitive-behavioral mediation model, som har fått stöd i ett flertal studier (Kerns & Haythornthwaite, 1988; Rudy et al., 1988). Modellen söker finna orsakssamband och menar att depression är en konsekvens, inte av smärtan i sig utan istället av negativa kognitioner som den för med sig (Rudy et al., 1988). Negativa kognitioner uppstår då försök att lindra smärtan eller utföra aktiviteter misslyckas. Dessa består bland annat av upplevelser av hjälplöshet och sänkt förmåga att kontrollera egna emotioner, beteende och önskningar i syfte att uppnå olika livsmål. Källor till positiv förstärkning i omgivningen tros också försvinna i takt med att den långvariga smärtan begränsar individens beteenderepertoar. Enligt denna modell är depression en förståelig psykologisk reaktion på långvarig smärta och det funktionshämmande fysiska tillstånd som den innebär (Rudy et al., 1988). De flesta deprimerade patienter med långvarig smärta erbjuds rehabilitering som inte innehåller särskild behandling för depressionen, vilket har kritiserats av forskare som menar att smärtbehandling inte är nog för dessa patienter (Dworkin & Gitlin, 1991; Rush, Polatin, & Gatchel, 2000; Sullivan et al., 1992). Depressionen tycks dock inte utgöra något hinder för deltagande i rehabiliteringsåtgärder och studier har funnit att grad av depression vid påbörjad rehabilitering inte påverkar resultatet av interventionen hos patienter med långvarig smärta (Kerns & Haythornthwaite, 1988; Kramlinger, Swanson, & Maruta, 1983). Katastroftänkande Katastroftänkande ( catastrophizing ) är en maladaptiv copingstil som kan definieras som en kognitiv process, kännetecknad av brist på självförtroende och kontroll samt återkommande negativa förväntningar (Sullivan & D Eon, 1990). Studier har visat att grad av katastroftänkande korrelerar positivt med grad av depression hos patienter med långvarig smärta. Ett visst positivt samband har även funnits mellan katastroftänkande och upplevd smärtintensitet (Sullivan & D Eon, 1990). Forskare har föreslagit att katastroftankar medierar förhållandet mellan depression och de värderande och affektiva aspekterna av smärta (Geisser, Robinson, Keefe, & Weiner, 1994). Av denna anledning skulle reduktion av katastroftankar vara ett viktigt mål för behandlingar av långvarig smärta (Geisser et al., 1994). Hög grad av katastroftankar har även satts i samband med svårigheter att styra uppmärksamheten bort från smärtsamma cues och stimuli (Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004). Svårighet att skifta fokus från smärta till andra stimuli i omgivningen skulle

5 5 kunna utgöra en viktig faktor i vidmakthållande av smärta och nedsatt funktion hos individer med långvarig smärta. Denna svårighet skulle även kunna öka smärtupplevelsen och förekomsten av undvikande samt oro och annan emotionell problematik. Eftersom förmågan att kunna hantera både smärta och andra stimuli och krav i omgivningen har visat sig vara central för smärt-coping, är det viktigt att behandlingar mot långvarig smärta strävar efter att sänka frekvensen av katastroftankar (Van Damme et al., 2004). Behandling Rehabilitering av långvarig smärta kan delas upp i tre olika nivåer; unimodal (enstaka åtgärd), intermediär (flera, ej samordnade åtgärder), och multimodal (flera åtgärder, samordnat teamarbete). Multimodal rehabilitering är en metod som riktar sig till patienter med stora och komplexa behov. Den bygger på den biopsykosociala modellen vilken tar hänsyn till biologiska, psykologiska och sociala förhållanden som påverkar individens smärtupplevelse och smärtbeteenden. Alla professioner som ingår i teamet arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål som bestäms i samråd med patienten (Nationella Medicinska Indikationer, 2011). En rapport har visat att multimodal rehabilitering förbättrar förutsättningarna för patienten att återgå till arbete jämfört med om denne inte genomgått någon rehabilitering alls alternativt en mindre omfattande rehabilitering. Mer forskning behövs dock för att kunna säkerställa evidensen för effekten av multimodal rehabilitering, vilka komponenter som bidrar till effekten samt slutsatser om metodens kostnadseffektivitet. En av anledningarna till att det inte finns tillräcklig evidens kan vara att även om olika studier undersökt effekten av multimodal rehabilitering, varierar insatser och upplägg av arbetet mycket mellan studierna. Dock har flera av de multimodala metoderna som visat sig vara effektiva haft med tydliga psykologiska delar i form av kognitiv terapi och eller beteendeterapi (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2010). Acceptance and Commitment Therapy (ACT) är en tredje vågens kognitiv beteendeterapi (KBT) som bland annat används för att behandla långvarig smärta (Hayes, 2004). ACT fokuserar på att förändra tolkning av och relation till tankar och känslor snarare än, som i klassisk KBT, tankars innehåll och frekvens (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Inom ACT ses upplevelsemässigt undvikande som den huvudsakliga grunden till problematik. Det är inte symptom eller tankar i sig utan förhållandet till och tolkningen av dem som ger upphov till olika typer av svårigheter. I smärtsammanhang innebär upplevelsemässigt undvikande en ovilja att vara i kontakt med särskilda tankar och sensationer vilken leder till åtgärder för att förändra dessa upplevelsers frekvens och karaktär, samt undvikande av de sammanhang då de obehagliga upplevelserna uppstår. Upplevelsemässigt undvikande motverkas inom ACT genom arbete mot bland annat ökad acceptans, kognitiv defusion, medveten närvaro och värderingar (Hayes et al., 1999). Acceptans innebär en villighet att uppleva t.ex. smärta utan att försöka kontrollera eller undvika den (McCracken & Vowles, 2007). Kognitiv defusion inkluderar separation av tankars innehåll från de händelser som de beskriver samt en utökning av individens responsalternativ och medveten närvaro är ett sätt att styra uppmärksamheten för att behålla kontakten med varje ögonblick på ett sätt som är accepterande och fritt från tolkningar och värderingar. Definition av personliga värderingar är en ACT-komponent som syftar till att skapa beteende styrt av patientens egna långsiktiga mål och syften (McCracken & Vowles, 2007). De centrala komponenterna i ACT är alla delar av det överordnade konceptet psykologisk flexibilitet; förmågan att handla målmedvetet utifrån personliga värderingar även i närvaro av störande tankar, emotioner och kroppsliga förnimmelser (Wicksell, Olsson, & Hayes, 2010). Syftet med att öka psykologisk flexibilitet genom ACT är att utöka

6 6 beteenderepertoaren i situationer som tidigare varit kraftigt psykiskt eller fysiskt utmanande och därigenom förbättra patienters funktionsnivå och livskvalitet (Wicksell, Olsson, et al., 2010). Forskningsstödet för ACT som en effektiv behandling mot långvarig smärta växer och smärtbehandlingar baserade på ACT har visat positiva effekter på bland annat livskvalitet, psykosocial och fysisk funktionsnivå samt minskning av depression, undvikande, katastroftänkande och smärtrelaterad ångest (McCracken, 1998; McCracken & Gutiérrez- Martínez, 2011; McCracken & Velleman, 2010; McCracken, Vowles, & Eccleston, 2005; Vowles, McCracken, & Eccleston, 2007; Vowles, McCracken, & O Brien, 2011; Wicksell, Olsson, et al., 2010). ACT-behandling korrelerar med minskat antal läkarbesök och sjukdagar vid uppföljning (Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004). En studie som följde upp ACTresultat efter tre år visade dessutom att effekterna av behandlingen är hållbara över tid (Vowles et al., 2011). Två aspekter av psykologisk flexibilitet; acceptans och kognitiv defusion, har identifierats som verksamma komponenter som medierar ett flertal positiva effekter av ACT (Wicksell, Olsson, et al., 2010). Förändringar i centrala ACT-komponenter har även visat sig kunna förklara en större del av positiva behandlingseffekter än vad förändring i smärtintensitet kan (Dahl et al., 2004; McCracken & Gutiérrez-Martínez, 2011; Vowles et al., 2007). På Danderyds Sjukhus Smärtrehab i Stockholm har man utvecklat en multimodal, ACTbaserad behandling för att rehabilitera patienter med långvarig smärta. Genom arbete med centrala ACT-komponenter eftersträvar denna behandling, till skillnad från sedvanlig smärtrehabilitering som syftar till minskad smärta, att hjälpa patienter mot ett liv som i högre grad innefattar det som är viktigt för den enskilda individen. Syfte och hypoteser Den aktuella studiens syfte var att undersöka effekten av multimodal ACT-baserad behandling på depression hos patienter med långvarig smärta som rehabiliterats på Danderyds Sjukhus Smärtrehab. Frågeställningen var om förändring på centrala ACT-komponenter kunde predicera förändring i depressionssymptom. I enlighet med refererade studier förväntades behandlingen resultera i signifikanta skillnader i form av ökad psykologisk flexibilitet och acceptans samt minskat katastroftänkande (H1), och dessa skillnaders storlek förväntades kunna predicera reduktion av depressionssymptom (H2). Metod Undersökningsdeltagare Undersökningsdeltagarna var 80 kvinnor (95.2 %) och 4 män (4.8 %) mellan 31 och 55 år (M = 43.4 år, SD = 6.0 år) från norra Stockholms län som remitterats av sin husläkare eller specialistläkare till Smärtrehab på Danderyds Sjukhus. Samtliga deltagare hade långvarig smärta. Av deltagarna hade de flesta (64.3 %) den primära diagnosen fibromyalgi. Bland övriga deltagare fanns 13 andra primära diagnoser representerade. Merparten av deltagarna (59.5%) var av svensk härkomst. Övriga kom från utomeuropeiska länder (31.0 %), europeiska länder utanför Norden (7.1 %) eller andra nordiska länder (2.4 %). En majoritet (52.4 %) av deltagarna hade en gymnasie- eller yrkesutbildning (minst 2 år). De andra deltagarna hade utbildning på universitet- eller högskolenivå (32.1 %), grundskolenivå (7.1 %) eller någon annan typ av utbildning (8.3 %). Alla deltagare genomgick ett ACT-baserat multimodalt behandlingsprogram mot långvarig smärta. Behandlingen skedde huvudsakligen i grupp och varje grupp innehöll i medeltal 7 patienter. Data från elva behandlingsgrupper, som behandlades konsekutivt över en treårsperiod, ingick i studien.

7 7 Inklusionskriterierna för deltagande i behandlingen var att patienten skulle ha ett tydligt behov av en samlad multimodal teambaserad rehabilitering på grund av en svår komplex medicinsk, psykologisk, social och arbetsrelaterad problematik. Det krävdes även förbättringspotential, motivation och praktiska möjligheter för patienten att förbättra graden av funktions- och aktivitetsförmåga i vardag och arbete. Allmänna förutsättningar för behandlingen krävde att patienten gick med på att delta i gruppinterventioner, behärskade språket på en sådan nivå att denne kunde tillgodogöra sig interventionerna samt hade tid och möjlighet att delta. Smärtans karaktär avgjorde också om behandlingen i fråga var lämplig för patienten, som skulle ha en etablerad långvarig smärta (>3 månader) eller en tydligt ökad risk för att utveckla långvarig smärta. Smärtan och dess konsekvenser skulle vara av sådan dignitet att de i hög grad påverkade patientens dagliga liv. Dessutom krävdes att annan medicinsk utredning avslutats, att enskilda farmakologiska/kirurgiska och fysioterapeutiska behandlingsmetoder bedömts inte kunna medföra ytterligare förbättringar av funktionstillståndet, samt att naturalförlopp för akuta tillstånd passerats. Det fanns även vissa exklusionskriterier. Graviditet, pågående missbruksbeteende eller annan somatisk eller psykiatrisk sjukdom som utgjorde hinder för rehabilitering ansågs inte förenligt med behandlingen. Rehabiliteringen fick inte heller kräva slutenvård. Material För mätning av konstrukten användes fyra olika självskattningsskalor. Den data som användes innehöll endast totala resultat från skalan och eventuella delskalor. Det fanns inte tillgång till mer kompletta data med resultat för enskilda item. På grund av detta fanns ingen möjlighet att beräkna intern konsistens för skalorna och nedan redovisas istället fynd från tidigare studier. The Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) mäter psykologisk inflexibilitet och är speciellt framtagen för patienter med smärta (Wicksell, Renöfält, Olsson, Bond, & Melin, 2008). Instrumentet består av 12 item uppdelade på två delskalor; undvikande (8 item) och kognitiv fusion (4 item) (Wicksell, Lekander, Sorjonen, & Olsson, 2010). Båda skalorna innehåller påståenden som skattas på en 7-punkts Likertskala från stämmer aldrig (1) till stämmer alltid (7). Högre poäng indikerar större kognitiv inflexibilitet. Undvikandeskalan mäter den självrapporterade tendensen att ägna sig åt särskilda beteenden som leder till undvikande av smärta och smärtrelaterad oro (t.ex. Jag måste förstå vad som är fel för att kunna gå vidare ). Kognitiv fusion-skalan mäter patientens upplevda förekomst av tankar som, om de leder till beteende, sannolikt leder till undvikande (t.ex På grund av min smärta undviker jag att planera in aktiviteter ). En svensk studie har visat att PIPS i den svenska versionen har goda psykometriska egenskaper och acceptabel intern konsistens (α =.87) (Wicksell, Lekander, et al., 2010). Skalan har även visat sig vara känslig för förändringar till följd av exponerings- och acceptansbaserad behandling (Wicksell, Olsson, et al., 2010). The Cronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) mäter acceptans hos personer med långvarig smärta (McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004). Instrumentet består av 20 item och är uppdelat i två delskalor; Engagemang i aktivitet (11 item) och Villighet att ha smärta (9 item) (McCracken et al., 2004). Varje item utgörs av ett påstående som skattas på en skala från Aldrig sant (0) till Alltid sant (6). Ju lägre poäng desto sämre acceptans. Den första delskalan, Engagemang i aktivitet, mäter till vilken grad man utövar vardagliga aktiviteter oberoende av smärtan (t.ex. Jag fortsätter att leva som vanligt oberoende av hur mycket smärta jag har ). Den andra, Villighet att ha smärta, mäter till vilken grad man är villig att ha smärta utan att försöka kontrollera den (t.ex. Det är OK att uppleva smärta ). Totalpoängen som kan uppnås på skalan är 120. Studier har visat stöd för att skalan är en valid och reliabel mätmetod för konstruktet (Mason, Mathias, & Skevington, 2008; McCracken et al., 2004;

8 8 Vowles, McCracken, McLeod, & Eccleston, 2008). Den interna konsistensen var acceptabel (α =.78.82) i en av studierna (McCracken et al., 2004). En översättning av skalan till svenska har utvärderats, dock exkluderat item 16, med god intern konsistens (α =.91) för den totala skalan som resultat (Wicksell, Olsson, & Melin, 2009). The Pain Catastrophizing Scale (PCS) är ett instrument som mäter förekomsten av katastroftänkande i relation till smärta (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). Formuläret består av 13 item och har tre delskalor som mäter ruminering (4 item), förstoring (3 item) respektive hjälplöshet (6 item). Item är påståenden som alla inleds med när jag har ont och som skattas genom att välja ett av fem svarsalternativ (0: inte alls, 1: i liten utsträckning, 2: i måttlig utsträckning, 3: i stor utsträckning, 4: hela tiden). Högre resultat indikerar större förekomst av katastroftankar. Rumineringsskalan mäter förekomst av smärtrelaterat grubbel och oro samt oförmåga att inhibera smärtrelaterade tankar. Förstoringsskalan mäter förstoring av obehag i smärtfulla situationer och förekomsten av negativa förväntningar. Hjälplöshetsskalan mäter användning av copingstrategier och oförmåga att hantera smärtfulla situationer (Sullivan et al., 1995). Studier har visat att PCS har goda psykometriska egenskaper och acceptabel intern konsistens (α =.85.93) (Osman et al., 1997; Sullivan et al., 1995; Van Damme, Crombez, Bijttebier, Goubert, & Van Houdenhove, 2002). The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) är ett reliabelt instrument för bedömning av svårighetsgrad av ångest och depression (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002). Skalan utvecklades för att identifiera fall av ångest och depression hos patienter på sjukhus (Zigmond & Snaith, 1983). Item som syftar till somatiska symptom har därför eliminerats eftersom dessa skulle kunna tillskrivas sjukdomen alternativt behandlingen (Lisspers, Nygren, & Söderman, 1997). Instrumentet består av 14 item med delskalorna ångest (HAD-A; 7 item) och depression (HAD-D; 7 item). Varje item är formulerat som ett påstående (t.ex. Jag känner mig spänd och nervös som tillhör ångestskalan och Jag uppskattar fortfarande saker jag tidigare uppskattat som tillhör depressionsskalan) och skattas på en Likertskala från 0-3. Totalt kan man få max 21 poäng på HAD-A respektive HAD-D. Bjelland et al. (2002) rekommenderade att en cut off på 8 används för respektive delskala. En utvärdering av den svenska versionen av HAD har visat att skalan har goda psykometriska egenskaper, inklusive intern konsistens (α =.82), för HAD-D (Lisspers et al., 1997). Procedur Behandlingen som utvärderades var en multimodal smärtrehabilitering på Danderyds Sjukhus Smärtrehab, bestående av ett ACT-baserat, nio veckor långt program. I behandlingsteamet ingick psykolog, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska och interventionerna bestod främst av sjukgymnastik, arbetsterapi och psykologisk behandling. Sjukgymnastiken innehöll basal kroppskännedom samt andra fysiska moment medan arbetsterapin handlade om aktivitetsutförande, främst i olika vardagsaktiviteter (t.ex. kök och datoranvändande) men även arbete i trädgårdsmiljö och kreativt skapande. Samtliga interventioner innehöll beteendeanalys samt byggde på centrala förändringsprocesser i ACT med fokus på medveten närvaro. Den psykologiska behandlingen innefattade även samtal, upplevelsebaserade övningar och rollspel med fokus på medveten närvaro, acceptans, värderingar, psykologisk flexibilitet, kognitiv defusion och personligt åtagande. Behandlingen var i första hand gruppbaserad men det förekom även individuella sessioner. Inför det första bedömningstillfället fick deltagarna fylla i ett formulär som bland annat innehöll CPAQ och HAD-D. Detta formulär skickades till deltagarna med post och fylldes i hemma. Om det första besökstillfället ledde till bedömningen att personen var en lämplig

9 9 kandidat för behandlingen fick denne med sig PCS och PIPS att fylla i hemma inför fortsatta individuella bedömningssamtal med samtliga behandlare i teamet. I slutet av behandlingen fanns en gemensam tid avsatt då deltagarna hade tillgång till en sal där de kunde sitta och fylla i samtliga formulär på nytt, detta för att öka sannolikheten att få in data. Det fanns dock även möjlighet för deltagarna att ta med sig formulären, fylla i dem hemma och skicka tillbaka dem till kliniken. I samband med att patienterna fyllde i formulären fick de skriva under ett samtycke till att uppgifterna databearbetas, lagras i Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS) samt kan användas för framtida forskningsprojekt. I dokumentet fanns information om NRS och dess syfte att utvärdera rehabilitering vid långvarig smärta för att kunna förbättra patientomhändertagande på sikt. Då denna undersökning är en intern utvärdering baserad på avidentifierad registerdata gjordes bedömningen att etiska krav tillgodosetts och att en etikprövning ej behövde genomföras. Uppgifterna om deltagarna samt data från formulären fanns samlade i en datafil som hämtades från Danderyds Sjukhus Smärtrehab den 12 mars Statistiska analyser Den första hypotesen (H1) testades genom paired samples t-test för varje skala. Testet analyserar skillnaden i poäng mellan det första och andra mättillfället och om medelskillnaden är signifikant skild från noll enligt följande formel: t = Sd n(sd 2 )- (Sd) 2 n-1 I den här formeln står Σd för summan av skillnaden mellan paren av variabler från de olika mättillfällena och n står för antalet variabelpar. Bortfall hanterades genom att exkludera par där data saknades för minst ett av mättillfällena ( pairwise deletion ). Effektstorlekar räknades ut med hjälp av den data som användes för paired samples t-test. Som mått på effektstorlek användes Cohens d som beräknas med följande formel: d = x 1 - x 2 s p I den här formeln står x 1 för stickprovets medelvärde vid det första mättillfället, x 2 för medelvärdet vid det andra mättillfället och s p för den poolade standardavvikelsen, som är den kombinerade standardavvikelsen för båda mättillfällena. Multipel regressionsanalys användes för att testa om den beroende variabeln, förändring i depressionssymptom, kunde prediceras av de oberoende variablerna; förändring i psykologisk inflexibilitet, acceptans samt katastroftänkande (H2). Slutligen genomfördes tre enkla regressionsanalyser för att undersöka prediktorernas enskilda styrkor. I regressionsanalyserna användes förändring i psykologisk inflexibilitet, acceptans respektive katastroftänkande som oberoende variabel och förändring i depressionssymptom som beroende variabel. I samtliga regressionsanalyser hanterades bortfall genom listwise deletion som innebär att en individ som saknar värden för något mått utesluts ur analysen. Där data saknades berodde detta oftast på bristande rutin som gjort att patienten inte fått tillgång till materialet. Därför gjordes bedömningen att bortfallet var slumpmässigt och inte

10 10 påverkades av gruppskillnader. Samtliga statistiska analyser gjordes i IBM SPSS Statistics 20 för Mac. Resultat Hypotes 1 bekräftades, då deltagarna efter avslutad behandling hade signifikant mindre psykologisk inflexibilitet, ökad acceptans och minskat katastroftänkande. Deltagarna uppvisade även signifikant färre depressionssymptom vid det andra mättillfället. Se Tabell 1 för mer utförliga data. Tabell 1. Valida N samt medelvärde och standardavvikelse från de båda mättillfällena (före och efter behandling) samt uppmätt förändring för varje mått. Tabellen visar också effektstorlek för den signifikanta förändringen på varje skala. En effektstorlek 0.2 indikerar en liten effekt, 0.5 medelstor effekt och 0.8 stor effekt (Cohen, 1988). Före. Efter. Förändring. Effektstorlek N M SD M SD M SD Cohen s d Psykologisk inflexibilitet (PIPS) * Acceptans (CPAQ) * Katastroftänkande (PCS) * Depression (HAD-D) * *Storleken på förändringen är signifikant (p <.001). Vid det första mättillfället, innan påbörjad behandling, hade majoriteten av deltagarna (71.1 %) ett HAD-D-värde som låg över det rekommenderade cut off-värdet ( 8) för klinisk depression. Efter avslutad behandling låg de flesta av deltagarna (58.4 %) under detta värde. Hypotes 2 bekräftades delvis. Resultaten av den multipla regressionsanalysen indikerade att de tre prediktorerna tillsammans förklarade en signifikant del (R 2 adjusted = 14 %) av variansen, R 2 =.19, F(3,42) = 3.36, p =.03. Ingen av prediktorerna kunde ensamt förklara en unik del av variansen; psykologisk inflexibilitet, β =.35, p =.07, acceptans, β = -.16, p =.36 och katastroftänkande β = -.04, p =.83. Det fanns inga problem med kollinearitet. Enkel regressionsanalys visade att negativ förändring i psykologisk inflexibilitet förklarade en signifikant del (12 %) av förändringen i depressionssymptom, β(51) =.35, p =.01. Detsamma gällde för positiv förändring i acceptans (16 %), β(63) = -.40, p <.001. Förändring i katastroftänkande var inte en signifikant prediktor, β(70) =.18, p =.13. Diskussion Resultaten visade att deltagarna, efter avslutad behandling, uppvisade signifikant mindre psykologisk inflexibilitet, större acceptans och minskat katastroftänkande jämfört med det första mättillfället. En signifikant reduktion av depressionssymptom uppmättes också. Effekterna var medelstora till stora. Tillsammans förklarade förändringar i psykologisk inflexibilitet, acceptans och katastroftänkande en signifikant del (14 %) av förändringen i depression. Kontrollerat för de andra prediktorerna kunde förändring i något av konstrukten inte ensamt förklara någon signifikant, unik del av förändringen i depressionsvariabeln. När de analyserades för sig kunde förändring i psykologisk flexibilitet och acceptans, men inte

11 11 katastroftänkande, förklara signifikanta delar (12 respektive 16 %) av depressionsvariabelns förändring. Resultaten bekräftar hypotesen att ACT-behandlingen borde resultera i signifikanta skillnader i form av ökad psykologisk flexibilitet och acceptans samt minskat katastroftänkande. Effektstorlekarna för skillnaderna i mätningarna av konstrukten före och efter behandling kan jämföras med resultat från tidigare studier som undersökt effekten av multimodal ACT-behandling på samma konstrukt. Förändring i CPAQ har i studier med samma upplägg som denna visat effektstorlekar på (McCracken & Gutiérrez- Martínez, 2011; Vowles et al., 2007) vilka räknas till en stor effekt likt effektstorleken i denna studie på 1.2. I en studie av multimodal ACT-behandling för patienter med långvarig smärta utan kontrollgrupp hade förändring i PCS en effektstorlek på 0.67 (Vowles et al., 2007) vilken ligger nära effektstorleken, 0.68, som uppmättes i denna studie. I samma studie mättes depressionssymptom med skalan Beck Depression Inventory, BDI, och förändringen på skalan hade effektstorleken 0.9. HAD-D korrelerar enligt en studie starkt (0.7) med BDI (Lisspers et al., 1997) och därför görs bedömningen att det går att jämföra effektstorlekar mellan HAD-D och BDI. I denna studie hade förändring av HAD-D en effektstorlek på 0.7. Någon studie med jämförbara värden har inte hittats för varken HAD-D eller PIPS. Mycket tyder på att de signifikanta förändringarna mellan det första och andra mättillfället inte var slumpmässiga, utan snarare effekter av behandlingen. Som andra forskare tidigare påpekat, är denna en patientgrupp som tenderar att under lång tid ha ihållande besvär som vanligtvis inte lindras utan behandlingsinsatser (McCracken et al., 2005). Den aktuella behandlingens uttalade fokus på förbättring av just psykologisk flexibilitet, acceptans och förekomst av katastroftankar talar också för att förändring i dessa faktiskt kan attribueras till behandlingen. Avsaknaden av en kontrollgrupp försvårar dock slutsatsen att det är behandlingen, snarare än tiden mellan mättillfällena, som orsakat förändringarna. Hypotesen att storleken på förändringar i psykologisk inflexibilitet, acceptans och katastroftänkande mellan det första och det andra mättillfället (före och efter behandling) kan predicera reduktion av depressionssymptom bekräftades också. CPAQ och PIPS har visat sig korrelera starkt, vilket tolkats som att skalorna på ett adekvat sätt mäter olika aspekter av det underliggande konstruktet psykologisk flexibilitet (Wicksell, Lekander, et al., 2010). Det är därför inte förvånande att de inte enskilt kunde förklara någon unik del av förändringen i depressionsvariabeln. Den aktuella studien har vissa metodologiska begränsningar som bör beaktas i värderingen av de rapporterade resultaten. Det är till exempel inte möjligt att, utifrån analyserna i denna studie, uttala sig om några orsakssamband eftersom kontrollgrupp saknades. Förändringar i de olika variablerna kan inte med säkerhet tillskrivas behandlingen och kausaliteten för det funna sambandet mellan förändring i ACT-komponenterna och förändring i depression kan inte fastställas. Detta är en av studiens primära svagheter. Patientgruppen som genomgått behandlingen har dock sådana omfattande problem att det inte ansågs vara etiskt försvarbart att låta dem stå på väntelista för behandlingen. Urvalsgruppen var kanske inte representativ för populationen människor med långvarig smärta eftersom den var hårt selekterad. Troligtvis hade deltagarna också större problem av smärtan eftersom ett av inklusionskriterierna innebar att de skulle ha provat alla andra tillgängliga behandlingar utan resultat. Om urvalet representerade en grupp med svårare tillstånd kan det ha medfört att gruppen var svårare att behandla och därmed en underskattning av interventionens effektivitet. Antalet män var mycket lågt (4.9 %) och resultaten från denna studie kan därför inte generaliseras till att gälla även män. Fastän studien varken har ett randomiserat urval eller en kontrollgrupp är det en styrka att det är verkliga patienter som själva sökt vård under standardiserade kliniska omständigheter vilket stärker den ekologiska validiteten. Patienterna har innan studien haft

12 12 problem under en mycket lång period och, som finns angivet ovan, provat alla behandlingar som finns att tillgå utan resultat innan de börjar med den aktuella behandlingen. Detta kan ses som ett tecken på att förbättringarna av konstrukten är associerade med behandlingen och att effekterna inte kan attribueras tidsaspekter eller andra sammanfallande händelser. Det är också en styrka att behandlingen utförts på samma ställe under en längre period eftersom värdena blir mer jämförbara och felaktiga slutsatser orsakade av confounding kan undvikas. För att kunna dra slutsatser om kausalitet hade en matchad kontrollgrupp varit att önska. Data som analyserades i denna studie innehöll endast totalpoäng på skalorna, vilket gjorde att intern konsistens baserad på det aktuella dataunderlaget inte kunde beräknas för någon av de skalor som användes. Även om samtliga skalor har visat på godtagbar intern konsistens i andra studier (vilket redovisats under Material), är detta ingen garanti för att samma sak gäller i denna studie. Detta skulle kunna vara extra problematiskt för den svenska versionen av CPAQ eftersom en studie (Wicksell, Olsson, & Melin, 2009) visat att item 16 bör exkluderas. Skalan som användes i den här studien innehöll item 16, vilket skulle kunna försämra både validitet och reliabilitet. För PCS finns i nuläget, såvitt vi vet, inte heller någon valideringsstudie av den svenska versionen. I regressionsanalyserna hanterades bortfall genom listwise deletion, vilket innebär att de som saknar värde för någon variabel tas bort från analysen. Detta medförde att antalet deltagare minskade markant från 77 till 46 för den multipla regressionsanalysen med alla tre prediktorer. Risken blir att värdefull information inte beaktas och om bortfallet ej är helt slumpmässigt är det inte säkert att den återstående informationen är representativ. Den främsta anledningen till att data saknades var bristande rutin som gjorde att alla patienter inte fick tillgång till och kunde fylla i alla skalor. En betydligt mindre del av bortfallen berodde på att patienten inte fyllt i en given skala, varför skillnader mellan deltagarna troligtvis inte påverkat databortfallet. Det går dock inte att utesluta att bortfallet ändå var systematiskt i något avseende. De stora förändringarna i psykologisk inflexibilitet och acceptans som den här studien fann indikerar att den utvärderade behandlingen uppfyller sitt primära syfte i form av ökad psykologisk flexibilitet. I den här studien ingick dock inga funktions- eller hälsovariabler utöver depression, och förändringar i t.ex. livskvalitet, sjukfrånvaro samt social eller fysisk funktionsnivå förblir okända. Tidigare studier (redovisade under Behandling) har visat på samband mellan förändring i psykologisk flexibilitet och dessa, samt en mängd andra, positiva effekter. Givet att förändringarna i den här studien följer samma mönster, är det rimligt att anta att denna behandling även uppfyller målet att rehabilitera patienter, öka deras funktionsnivå och skapa målinriktat beteende som möjliggör ett liv som inte är centrerat kring smärta. Den aktuella studien innehöll endast data från två mättillfällen, varav det senare var direkt efter avslutad behandling. På grund av detta förblir effekternas hållbarhet över tid oviss. En uppföljningsstudie av en liknande behandling har dock visat att ACT-relaterade effekter är hållbara över en treårsperiod (Vowles et al., 2011). Fler hälsovariabler och ytterligare mättillfällen (t.ex. ettårsuppföljning) hade kunnat bidra till en mer komplett utvärdering av behandlingen. Det finns anledning att tro att förändring i depressionsvariabeln i det här fallet kan hänföras förändring i olika delkomponenter av psykologisk flexibilitet. Tidigare studier av ACT mot långvarig smärta har redovisat positiva effekter på depression (McCracken, 1998; McCracken et al., 2005; Morley, Eccleston, & Williams, 1999; Vowles et al., 2007, 2011), och forskningsfynd som pekar ut acceptans och kognitiv defusion som medierande faktorer i ACT-baserad behandling (Wicksell, Olsson, et al., 2010) ger ytterligare stöd för att kausaliteten går i denna riktning. Att rehabiliteringsprogrammet i denna studie inte innehöll någon specifik depressionsbehandling, men intensivt arbete med psykologisk flexibilitet, stöder också denna slutsats. Ytterligare forskning krävs dock för att utreda sambandet vidare,

13 13 och möjligheten bör inte uteslutas att samvariationen medieras av någon okänd, underliggande variabel. Eftersom prediktorerna som analyserades i den här studien endast kunde förklara 14 % av variansen i depressionssymptom, krävs vidare forskning också för att undersöka vilka andra faktorer i denna och liknande behandlingar som påverkar denna förändring. Resultaten från denna studie ger stöd för hypotesen att det finns en kognitiv länk mellan depression och långvarig smärta ( the cognitive-behavioral mediation model ). Samtidigt får rivaliserande hypoteser som stipulerar att depression är en direkt konsekvens av smärta, att långvarig smärta är en maskerad depression eller en variant av depression, eller att den långvariga smärtan är sekundär i förhållande till depressionen inget stöd i den här studien. Behandlingen som utvärderades här arbetade mot ökad psykologisk flexibilitet och inte minskad smärta hos deltagarna, varför det är rimligt att anta att förändring i depressionsvariabeln inte berodde på minskad smärta. Det funna sambandet mellan behandling av psykologisk inflexibilitet och reduktion av depressionssymptom tyder också på att depressionen skulle vara sekundär till smärtan snarare än det motsatta. Liknande studier har tidigare undersökt om de uppmätta positiva effekterna skulle kunna bero på minskad smärta snarare än förändring i olika kognitiva variabler (Dahl et al., 2004; McCracken, 1998; McCracken & Gutiérrez-Martínez, 2011; Vowles et al., 2007). Fynd från dessa studier har dock visat att positiva förändringar är oberoende av smärtintensitet (Dahl et al., 2004; McCracken, 1998) och att förändring i olika aspekter av psykologisk flexibilitet förklarar en större del av variansen på olika hälsomått än vad förändring i smärtintensitet gör (McCracken & Gutiérrez-Martínez, 2011; Vowles et al., 2007). Patientgruppens tidigare nämnda egenskaper tillsammans med det faktum att den aktuella behandlingen inte syftade till att minska smärta kan också användas som argument emot denna hypotes. För att bekräfta dessa resultat och kunna dra några slutsatser i frågan hade denna studie behövt innehålla mätningar av smärtintensitet vid båda mättillfällena. Det är anmärkningsvärt att förändring i katastroftänkandevariabeln inte kunde förklara en signifikant del av förändringen i depression i denna analys. Konstruktet katastroftänkande har tidigare ifrågasatts och kritiserats för att det påminner alltför mycket om depression (Geisser et al., 1994; Sullivan & D Eon, 1990). Andra forskare har föreslagit att katastroftankar medierar förhållandet mellan depression och vissa aspekter av smärta (Geisser, Robinson, Keefe, & Weiner, 1994). Enligt båda dessa synsätt hade ett signifikant samband mellan förändring i katastroftänkande och förändring i depression varit ett förväntat resultat i denna studie. Avsaknaden av ett signifikant samband tyder på att katastroftänkande, som bl.a. Geisser et al. (1994) poängterar, verkligen är ett unikt konstrukt och inte ett mått på en viss aspekt av depression. Förändringen i katastroftänkande var medelstor i den här studien, medan förändringarna i psykologisk inflexibilitet och acceptans var stora. Detta skulle kunna bero på att den utvärderade interventionen endast behandlade katastroftänkande indirekt genom psykologisk inflexibilitet. Minskad psykologisk inflexibilitet har visat sig påverka förekomst av katastroftänkande negativt (Wicksell, Olsson, et al., 2010), vilket får stöd i den här studien där förändring i psykologisk inflexibilitet kunde förklara en signifikant del (29 %) av förändringen i katastroftänkande, β(50) =.54, p <.001. Prevalensen för depression innan påbörjad behandling var i det här stickprovet hela 71 %, vilket tyder på att depression hos patienter med långvarig smärta är ett problem som bör tas hänsyn till. 71 % är ett högre prevalenstal än vad de flesta andra studier rapporterat (Rudy et al., 1988; Smärtföreningen Mundipharma, 2003). Den höga prevalensen i den här studien skulle kunna bero på den metod som användes för att mäta depression. Deltagarna fyllde i självskattningsskalan HAD-D och ett cut off-värde på 8 användes för att klassificera klinisk depression. Tidigare forskning har ifrågasatt användbarheten hos självskattningsformulär för

14 14 diagnosticering av depression (Turk & Okifuji, 1994) och studier har visat att depressionsprevalens uppmätt med sådana formulär är upp till 3 gånger så stor som när diagnoskriterier och klinisk bedömning används (Sullivan et al., 1992). Det råder även en viss osäkerhet kring det optimala cut off-värdet på HAD-D för personer med långvarig smärta, och studier har föreslagit att ett högre, justerat värde bör användas för denna patientgrupp (Bjelland et al., 2002). För att kunna dra slutsatser om sambandet mellan smärta och depression hade det varit optimalt att inkludera mätningar av depression bland matchade kontroller, utan långvarig smärta, i studien. Forskare har uttryckt en oro för att depression går obehandlad hos patienter med långvarig smärta (Dworkin & Gitlin, 1991; Rush et al., 2000; Sullivan et al., 1992). Smärtrehabiliteringen i den här studien innehöll ingen renodlad depressionsbehandling, men samvarierade ändå med en signifikant reduktion av depressionssymtom hos deltagarna. Under tiden för behandlingen gick majoriteten av deltagarna från att ligga ovanför cut off-värdet ( 8) till att ligga under det och medelförändringen på HAD-D var -3 på en 21-gradig skala (medelstor effekt). Efter avslutad behandling låg dock en betydande del av deltagarna (42 %) fortfarande ovanför cut off-värdet. Dessa resultat antyder att behandlingar som denna skulle kunna vara verksamma för patienter som ligger strax ovanför cut off-värdet på HAD-D, medan ytterligare insatser eventuellt behövs för att behandla depression hos patienter med högre värden. Screening skulle i framtiden kunna användas som en del av bedömningsprocessen för att utvärdera patientens behov av särskild depressionsbehandling. Även om det enligt en rapport behövs mer studier för hälsoekonomiska effekter av multimodal behandling av långvarig smärta (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2010) har det gjorts estimat av samhällskostnaden för långvarig smärta där den största delen, 80 miljarder av totalt 87,5 miljarder, tillskrivs indirekta kostnader som produktionsbortfall (Smärtföreningen Mundipharma, 2003). Tidigare studier har visat att långvarig smärta är associerat med bland annat minskad arbetsförmåga (Breivik et al., 2006; Gerdle et al., 2004; Smith et al., 2001). Behandling som fokuserar på att öka acceptansen hos patienterna har haft signifikanta effekter på emotionellt, socialt och fysiskt fungerande vilka har visats hållbara över tid (McCracken et al., 2005). Ökad acceptans är även associerat med bättre jobbstatus för gruppen med långvarig smärta (McCracken, 1998). Detta indikerar att samhället kan ha mycket att vinna på multimodal ACT-behandling för patientgruppen, men fler studier som undersöker de hälsoekonomiska aspekterna behövs. En rapport har visat att många studier som gjorts på multimodal behandling inte tillräckligt tydligt beskriver vilka processer som kännetecknar programmet och vilken kontext som omger det. Multimodal behandling innehåller därtill flera olika delar som inte behöver vara lika mellan studierna och resultatet kan därför inte med säkerhet kopplas till kontrollerbara variabler (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2006). Detta kan medföra att behandlingen kan vara svår att replikera fullt ut och resultaten blir inte lika generaliserbara. I och med datalagringen i Nationella Registret över Smärtrehabilitering möjliggörs bättre framtida utvärdering där man kan jämföra olika behandlingar för svenska patientgrupper och tillsammans med tydlig information om behandlingarnas processer bättre säkerställa effekterna. Referenser Andersson, H. I. (2004). The course of non-malignant chronic pain: A 12-year follow-up of a cohort from the general population. European Journal of Pain, 8,

15 15 Andersson, H. I., Ejlertsson, G., Leden, I., & Rosenberg, C. (1993). Chronic pain in a geographically defined general population: Sudies of differences in age, gender, social class, and pain localization. The Clinical Journal of Pain, 9, Bjelland, I., Dahl, A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, Brattberg, G., Thorslund, M., & Wikman, A. (1989). The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a county of Sweden. Pain, 37, Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Pevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10, Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.) New York: Routledge. Dahl, J., Wilson, K., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35, Dworkin, R. H., & Gitlin, M. J. (1991, June). Clinical aspects of depression in chronic pain patients. The Clinical Journal of Pain, 7, Edwards, R. R., Haythornthwaite, J., Sullivan, M. J., & Fillingim, R. B. (2004). Catastrophizing as a mediator of sex differences in pain: differential effects for daily pain versus laboratory-induced pain. Pain, 111, Geisser, M. E., Robinson, M. E., Keefe, F. J., & Weiner, M. L. (1994). Catastrophizing, depression and the sensory, affective and evaluative aspects of chronic pain. Pain, 59, Gerdle, B., Björk, J., Henriksson, C., & Bengtsson, A. (2004). The prevalence of current and chronic pain and their influences upon work and healthcare-seeking: A population study. The Journal of Rheumatology, 31, Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies, Behavior Therapy, 35, Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy - an experiential approach to behavior change. New York: The Guildford Press. Kerns, R. D., & Haythornthwaite, J. A. (1988). Depression among chronic pain patients: Cognitive-behavioral analysis and effect on rehabilitation outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, Kramlinger, K. G., Swanson, D. W., & Maruta, T. (1983). Are patients with chronic pain depressed? The American Journal of Psychiatry, 140, Krantz, G., & Östergren, P. O. (2001). Double exposure. The combined impact of domestic responsibilities and job strain on common symptoms in employed Swedish women. European Journal of Public Health, 11, Krishnan, K. R., France, R. D., Pelton, S., McCann, U. D., Davidson, J., & Urban, B. J. (1985). Chronic pain and depression. I. Classification of depression in chronic low back pain patients. Pain, 22, Lisspers, J., Nygren, A., & Söderman, E. (1997). Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): Some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, Mason, V. L., Mathias, B., & Skevington, S. M. (2008). Accepting low back pain: Is it related to a good quality of life? The Clinical Journal of Pain, 24, McCracken, L. M. (1998). Learning to live with the pain: Acceptance of pain predicts adjustment in persons with chronic pain. Pain, 74,

16 16 McCracken, L. M., & Gutiérrez-Martínez, O. (2011). Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behaviour Research and Therapy, 49, McCracken, L. M., & Velleman, S. C. (2010). Psychological flexibility in adults with chronic pain: A study of acceptance, mindfulness, and values-based action in primary care. Pain, 148, McCracken, L. M., & Vowles, K. E. (2007). Psychological flexibility and traditional pain management strategies in relation to patient functioning with chronic pain: An examination of a revised instrument. The Journal of Pain, 8, McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic pain : Component analysis and a revised assessment method. Psychological Record, 107, McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: A preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour Research and Therapy, 43, Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, Nationella Medicinska Indikationer. (2011). Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (Nationella Medicinska Indikatorer 2011:02) Rapport. Osman, A., Barrios, F. X., Kopper, B. A., Hauptmann, W., Jones, J., & O Neill, E. (1997). Factor structure, reliability, and validity of the Pain Catastrophizing Scale. Journal of Behavioral Medicine, 20, Romano, J. M., & Turner, J. A. (1985). Chronic pain and depression: Does the evidence support a relationship? Psychological Bulletin, 97, Rudy, T. E., Kerns, R. D., & Turk, D. C. (1988). Chronic pain and depression: Toward a cognitive-behavioral mediation model. Pain, 35, Rush, A. J., Polatin, P., & Gatchel, R. J. (2000). Depression and chronic low back pain: Establishing priorities in treatment. Spine, 25, Smith, B. H., Elliott, A. M., Chambers, W. A., Smith, W. C., Hannaford, P. C., Penny, K., Bh, S., et al. (2001). The impact of chronic pain in the community. Family Practice, 18, Smärtföreningen Mundipharma. (2003). Pain in Europe/Den svenska undersökningen. Göteborg: Svenska Smärtföreningen/Mundipharma. Rapport. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 177/1+2. Rapport. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 198. Rapport. Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7, Sullivan, M. J. L., & D Eon, J. L. (1990). Relation between catastrophizing and depression in chronic pain patients. Journal of Abnormal Psychology, 99, Sullivan, M. J. L., Reesor, K., Mikail, S., & Fisher, R. (1992). The treatment of depression in chronic low back pain: Review and recommendations. Pain, 50, Turk, D. C., & Okifuji, A. (1994). Detecting depression in chronic pain patients: Adequacy of self-reports. Behaviour Research and Therapy, 32, 9-16.

17 17 Van Damme, S., Crombez, G., Bijttebier, P., Goubert, L., & Van Houdenhove, B. (2002). A confirmatory factor analysis of the Pain Catastrophizing Scale: Invariant factor structure across clinical and non-clinical populations. Pain, 96, Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2004). Disengagement from pain: The role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, Vowles, K. E., McCracken, L. M., & Eccleston, C. (2007). Processes of change in treatment for chronic pain: the contributions of pain, acceptance, and catastrophizing. European Journal of Pain, 11, Vowles, K. E., McCracken, L. M., McLeod, C., & Eccleston, C. (2008). The Chronic Pain Acceptance Questionnaire: Confirmatory factor analysis and identification of patient subgroups. Pain, 140, Vowles, K. E., McCracken, L. M., & O Brien, J. Z. (2011). Acceptance and values-based action in chronic pain: A three-year follow-up analysis of treatment effectiveness and process. Behaviour Research and Therapy, 49, Wicksell, R. K., Lekander, M., Sorjonen, K., & Olsson, G. L. (2010). The Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS)--statistical properties and model fit of an instrument to assess change processes in pain related disability. European Journal of Pain, 14, 771.e1-771.e14. Wicksell, R. K., Olsson, G. L., & Hayes, S. C. (2010). Psychological flexibility as a mediator of improvement in Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of Pain, 14, 1059.e e11. Wicksell, R. K., Olsson, G. L., & Melin, L. (2009). The chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ)-further validation including a confirmatory factor analysis and a comparison with the Tampa Scale of Kinesiophobia. European Journal of Pain, 13, Wicksell, R. K., Renöfält, J., Olsson, G. L., Bond, F. W., & Melin, L. (2008). Avoidance and cognitive fusion--central components in pain related disability? Development and preliminary validation of the Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). European Journal of Pain, 12, Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67,