Epidemiologisk studie om elektromagnetiska fält och barnleukemi. Basgrupp

Transkript

1 Epidemiologisk studie om elektromagnetiska fält och barnleukemi Basgrupp Johan Franzén Hanna Gröning Martin Holmbom Elin Karlsson Johan Kugelberg Frida Svensson

2 Bakgrund Elektromagnetiska fält Det finns både naturliga och icke naturliga elektromagnetiska fält. Till de naturliga hör åskväder och till de icke naturliga hör t.ex. elektriska och magnetiska fält kring kraftledningar, eluttag, elektriska apparater m.m. Radiovågor faller också inom ramen för elektromagnetiska fält. De används huvudsakligen till att trådlöst överföra bild och ljud från t.ex. mobiltelefoner, master och TV-apparater (WHO 2009). Det råder delade meningar om huruvida elektromagnetiska fält är farliga eller inte. Internationella strålskyddskommissionen, ICNIRP (International Commission on Non- Ionizing Radiation Protection) rapporterar att exponering av lågfrekventa elektromagnetiska fält ej kan kopplas ihop med sjukdom, men det finns eventuellt ett skadligt samband mellan högfrekvent exponering och sjukdom (Vecchia et al 2009). Definition elektromagnetiska fält Elektromagnetiska fält uppstår då elektriska laddningar försätts i rörelse eller bromsas. Ett elektromagnetiskt fält består dels av ett elektriskt fält som uppstår då det råder skillnader i spänning samt ett magnetiskt fält som uppstår då ström flyter igenom det elektriska fältet. Våra elektriska apparater bildar alltså ett elektriskt fält som omger apparaten, när vi slår på apparaten bildas även ett magnetiskt fält. Styrkan i fältet är starkast ju närmare källan du befinner dig och avtar snabbt då avståndet växer. För att kunna mäta och definiera olika elektromagnetiska fält använder man enheten Tesla (T) den anger magnetfältets flödestäthet, som påverkas av källans strömstyrka och avståndet till rådande källa (Strålsäkerhetsmyndigheten 2009). Toxicitet Elektromagnetiska fält kan bilda strömmar genom människor eller alstra värme genom att de sätter elektriska laddningar i kroppen i rörelse. Det påverkar olika personer olika mycket. Hur människor påverkas beror på fältens frekvens. Då elektriska laddningar i kroppen rör sig kommer det att ge upphov till ström. Då denna ström blir för hög ger den upphov till skador. Hur stora strömmarna blir beror på olika ledningsförmågor i kroppens olika organ, men särskilt känsliga är nervceller i hjärna och ryggmärg som skadas lätt. Skador p.g.a. strömmar i kroppen uppkommer vid elektriska och magnetiska fält med en frekvens lägre än 10 miljoner Hz. Det ger upphov till nerv- och muskelryckningar samt blixtar för ögonen. Då de elektromagnetiska fälten är över 100 khz leder det inte bara till strömalstring utan även till att värme bildas. Det beror på att vid inverkan av elektromagnetiska fält börjar molekyler i människokroppen att röra sig och det ger upphov till friktion. Det är främst molekyler, vars positiva och negativa laddningar är skilda åt, som påverkas som till exempel vattenmolekyler. Då fältens frekvens överstiger 10 miljoner Hz sker enbart värmepåverkan. Symtom vid sådan värmepåverkan är obehagskänsla och feberlik temperaturökning i kroppen. Det är mycket ovanligt att elektromagnetiska fält ger upphov till permanenta skador. Till stor del beror det på att det krävs mycket höga fält för att något ska hända och sådana fält finns bara i direkt anslutning till t.ex. mikrovågstorkar, radarantenner, radio- och TV-sändare. Det är också ovanligt att man i ett yrke exponeras för värden som överstiger gränsvärdena. De exempel som finns är där man använder mycket höga strömmar eller spänningar som vid stora

3 elektriska smält- och härdugnar, större svetsutrustningar samt mikrovågsutrustning för torkning och smältning (Arbetsmiljöverket 2009). I studier har man sett att de sjukdomar som man riskerar att drabbas av efter långvarig exponering för elektromagnetiska fält (EMF) är elöverkänslighet, cancer, reproduktionsstörningar och neurodegenerativa sjukdomar. Dessa sjukdomar ökar i relation till exponering. Elöverkänslighet har ökat under de senaste åren i takt med att exponeringen av elektromagnetiska fält har ökat. Det har blivit ett folkhälsoproblem då flertalet människor klagar på yrsel, huvudvärk, hjärtklappning, hudproblem m.m. Man har valt att dela in besvären i tre grupper: ögon, hud och CNS-besvär. Det finns också epidemiologiska studier som visar på ett samband mellan elektromagnetiska fält och hjärntumörer, bröstcancer, lymfom, maligna melanom och leukemi. Det klaraste sambandet har i epidemiologiska studier visat sig vara det mellan exponering av EMF och leukemi hos barn. Där har man sett en fördubblad risk om barnet bor nära en kraftledning. Man har uppskattat att 2 barn i Sverige får leukemi på grund av exponering av EMF varje år (Edling et al. 2003). The International Agency for research on cancer (IARC) klassificerar dock sambandet mellan lågfrekventa elektromagnetiska fält och cancer som "Möjligen carcinogen för människor". Det betyder att de funnit att det stöd för sambandet som finns är begränsat. Denna klassificering publicerades 2002, men även senare har andra så som WHO och SSI kommit med samma slutsats efter att ha tagit del av senare forskning (Arbetsmiljöverket 2009). Carcinogena effekter Det finns olika tänkbara mekanismer bakom de elektromagnetiska fältens carcinogena effekter. Forskningen och undersökningarna som gjorts visar att det inte är troligt att de elektromagnetiska fält, EMF, som människor i vårt samhälle utsätts för är tillräckligt starka för att direkt orsaka cancer. Dock är det möjligt att EMF indirekt kan påverka ämnen, såsom fria radikaler i hänseende av produktion och koncentration, som kan verka carcinogent och öka skador på bland annat DNA och cellens kromosomer. Resultatet kan också bli en negativ DNA-reparationsförmåga och försämrad DNA-replikationsmekanism där förluster av vitala DNA segment och mutationer är vanligare. Vidare tror man att EMFs kapacitet till att initiera en cancer är liten, det är däremot troligare att EMF kan ha effekt och möjlighet till att accelerera en redan befintlig cancerogen process. Man menar att EMF kan agera som promotor och stimulera celler till proliferation och progression till neoplasibildning. Det är dock viktigt att poängtera att samtliga resultat från forskning av ämnet EMF och dess påverkan på cancerutveckling är högst osäker. Det finns inga klara, av forskning fastställda, kausala samband mellan cancer och EMF och än mindre klara tecken på vad som hos EMF kan orsaka cancern på cellulär nivå (Lacy- Hulbert, Metcalfe och Hesketh 1998). Mätning av elektromagnetiska fält Elektromagnetiska fält i vår omgivning kan inte uppfattas av människans sinnen så ifall man vill veta hur starka de är måste man mäta dem. De fall då man mäter elektromagnetiska fält är då det finns risk att gränsvärden överskrids och mätningar görs då av specialister inom området och inte av t.ex. företagshälsovården. Anledningen till det är att det är mycket svårt

4 att mäta elektromagnetiska fält. Det kräver stor mängd kunskap, både praktiskt och teoretiskt, och det finns en lång rad olika mätinstrument. Dessutom måste man veta vad som ger upphov till fälten, hur fälten ser ut, hur de varierar med tid och ifall det är elektriska eller magnetiska fält samt vilken frekvens fälten har. Det är svårt att mäta värmeutveckling och strömmar inuti människokroppen och istället använder man sig av olika teoretiska metoder. I dessa metoder gör man en människomodell i en dator och varierar sedan ett animerat fält så att man kan bestämma strömmarna i kroppen. Då kan man bestämma den maximala strömtätheten och jämföra de med strömtätheter som man vet ger upphov till olika effekter (Arbetsmiljöverket 2009). Gränsvärden för elektromagnetiska fält För att se hur elektromagnetiska fält påverkar människor använder man dosimetri. Det beskriver vad exponering av elektromagnetiska fält har för effekter på kroppen och huruvida det leder till strömmar och/eller värme. Kroppens påverkan delas in i fyra olika frekvensintervall. Idag finns det i Sverige endast gränsvärden för högfrekventa elektromagnetiska fält, frekvenser 3MHz-300 GHz, men det saknas rekommendationer för lågfrekventa magnetiska fält publicerade EU direktiv om skydd mot skadlig exponering för arbetstagare vid elektromagnetiska fält. Dessa skulle vara uppfyllda april 2008, men är i Sverige uppskjutna till april 2012 på grund av svårigheter att uppfylla kraven när det kommer till användning av MRI inom sjukvården. Syftet med direktiven är att skydda arbetstagare från kända negativa konsekvenser av elektromagnetisk strålning under arbetet (Arbetsmiljöverket 2009). Rekommendationer Mot bakgrund av de vetenskapliga studier som tyder på samband mellan lågfrekventa fält och barnleukemi presenterade 1996 en vägledning för beslutsfattare av Arbetarskyddsstyrelsen, Boverket, Elsäkerhetsverket, Socialstyrelsen och Strålskyddsinstitutet som kallas Myndigheternas försiktighetsprincip om lågfrekventa elektriska och magnetiska fält. Det som rekommenderades i denna vägledning är åtgärder som minskar exponeringen till rimliga kostnader och utan för stor påverkan på miljön, vid planering av t.ex. elanläggningar. Försiktighetsprincipen innebär begränsning av exponering för lågfrekventa, lågintensiva magnetiska fält (Arbetsmiljöverket 2009). Leukemi Leukemi, cancersjukdom som drabbar blodkropparna och innefattar olika typer av både akuta och kroniska former (Berterö 1996)(Kumar et. al. 2007)(Klasén McGrath 2009). Man delar ofta in leukemi i två stora grupper: Lymfoid leukemi, som uppstår ur lymfocyterna, och myeloid leukemi, som påverkar stamcellerna involverade i produktionen av erytrocyter, monocyter, trombocyter och granulocyter. Dessa former kan i sin tur delas in i tidigare nämnd akut och kronisk form och även i mindre subtyper (Berterö 1996)(Kumar et. al. 2007). Den kroniska formen har ett långsammare förlopp än den akuta och även symtomen skiljer formerna åt. De olika formerna kräver olika typer av behandling och för vissa former har utsikterna till bot kraftigt förbättrats under den senaste tiden (Klasén McGrath 2009). WHO har formulerat ett allmänt accepterat klassificeringsschema över olika typer av neoplasier av blodkroppar som bygger på en kombination av morfologi, fenotyp, genotyp och kliniska drag (Kumar et. al. 2007).

5 Myeloida leukemier De myeloida neoplasierna uppstår från de hematopoetiska stamcellerna och leder till monoklonala proliferationer. Inom kategorin myelodia leukemier finns tre olika större subtyper som, även de, överlappar varandra i sin presentation (Kumar et. al. 2007). Vid alla former blockeras cellerna i något av de tidigare stadierna i sin cellutveckling. Dessa kommer sedan ansamlas i benmärgen och även cirkulera i perifert blod (Kumar et. al. 2007). Myeloida leukemier drabbar fr.a. vuxna, och sällan barn (Kumar et. al. 2007)(Klasén McGrath 2009). Lymfoida leukemier Lymfoida neoplasier består av en rad olika grupper som varierar i klinisk presentation och beteende. Vissa uppstår som klassisk leukemi, dvs. tumörer som involverar benmärgen med spill av neoplastiska celler ut i perifera blodbanan, och andra som lymfom, dvs. tumörer som producerar massor i lymfkörtlar och andra vävnader. En annan typ är plasmacellstumörer som oftast presenteras i skelettet som massor och orsakar systemiska symtom relaterade till produktion av totala eller partiella monoklonala immunoglobuliner. Oavsett typ har alla lymfoida neoplasier potential att spridas till lymfkörtlar och andra vävnader i kroppen, framförallt till lever, mjälte och benmärg. I vissa fall kan lymfom eller plasmacelltumörer överföras till perifera blodbanan och leukemier av lymfocyter från benmärgen överföras till lymfkörtlar och andra vävnader. Detta gör att man måste klassificera sjukdomen efter utseende och molekylära karakteristika hos tumörcellerna, oavsett var i kroppen de påträffas (Kumar et. al. 2007). Alla lymfoida neoplasmer kommer från en enda omvandlad cell och tumörerna är därför monoklonala. Detta gör att man ofta analyserar antigenreceptorgener och deras proteinprodukter för att differentiera monoklonala neoplasmer från polyklonala, reaktiva processer (Kumar et. al. 2007). Lymfoida neoplasier stör ofta de normala immuna regulatoriska mekanismerna och kan därför ge upphov till både ökad känslighet för infektioner och autoimmunitet (Kumar et. al. 2007). Akuta lymfoblastiska leukemier och lymfom (ALL) Akuta lymfoblastiska leukemier/lymfom (ALL) är aggressiva tumörer som består av omogna lymfocyter och lymfoblaster, både från B- och T-cellsföregångare. De olika typerna är morfologiskt ej urskiljbara och orsakar ofta liknande symtom (Kumar et. al. 2007). Dessa typer av leukemi är ovanlig bland vuxna och uppstår fr.a. hos barn och ungdomar (Berterö 1996)(Kumar 2007). B-cellsvarianten står för ca 85 % av alla akuta leukemier hos barn och T- cellsvarianten för ca 15 %. T-cellsvarianter står även för ca 40 % av alla lymfom hos barn. Summan av detta blir att som hel grupp står ALL för ca 80 % av alla leukemier hos barn med en peakincidens vid 4 års ålder (Kumar et. al. 2007). Den principiella patogenesen för akut leukemi generellt sett är en blockering i differentieringen av cellerna. Detta leder till en ansamling av omogna lymfoblaster i benmärgen som trycker ner funktionen av de normala stamcellerna, dels genom att de fysiskt ersätter stamcellerna men även andra okända mekanismer tros ha en roll. Detta leder till slut till benmärgssvikt (Kumar et. al. 2007)(Klasén McGrath 2009). Utvecklingen av barnleukemi är en multistegsprocess och involverar olika faktorer. Hos 45 % av patienter med ALL ses specifika onkogen-associerade translokationer och andra

6 abnormaliteter. Hos 25 % har slumpmässiga translokationer påträffats medan 30 % av barn med ALL inte har några specifika genetiska förändringar. Faktorer som predisponerar för utvecklingen av leukemi hos barn är genetiska sjukdomar så som Downs syndrom, defekter i DNAreparation och medfödd märgsvikt, familjehistoria, joniserande strålning och kemoterapeutiska medel. Utöver dessa kända riskfaktorer finns ett stort antal misstänkta riksfaktorer, exempel på dessa är postnatala infektioner som tros kunna utlösa rekrytering och proliferation av odifferentierade B- och T-celler och exogena miljöfaktorer som t.ex. rökning och medicinering av barnet själv eller modern (Brain et. al. 2003). Akut leukemi har ett snabbt förlopp. Symtom som beror på benmärgssvikten är t.ex. trötthet, feber och blödningar, som alstras av anemi, infektioner och trombocytopeni. Smärta och ömhet i skelettet kan uppstå som ett resultat av expansion och infiltration av subperiosteum. Generell lymfadenopati, splenomegali och hepatomegali reflekterar spridning av leukemicellerna. Cellerna kan även spridas meningealt och orsaka huvudvärk, kräkningar och nervförlamning, dessa symtom är vanligare hos barn (Kumar et. al. 2007)(Klasén McGrath 2009). Som definition av ALL består mer än 25 % av allt cellmaterial i benmärgen av omogna blaster. Immunfenotypning används vid subtypning av ALL för att skilja dem från andra former, exempelvis uttrycks enzymet terminalt deoxytransferas av B- och T-cellsföregångare och uttrycks i mer än 95 % av fallen (Kumar et. al. 2007). Orsakerna bakom akut leukemi är ej helt kartlagt men joniserande- och radioaktivstrålning och kemiska ämnen tros ha en roll i utvecklingen (Klasén McGrath 2009). I Sverige drabbas varje år ca 70 barn och ca 350 vuxna av akut leukemi (Klasén McGrath 2009). Prognosen hos barn är bättre än hus vuxna (Klasén McGrath 2009) och barn som är 2-10 år har den bästa prognosen (Kumar et. al. 2007). Inom onkologin har behandlingsmöjligheter utvecklats och fått en stor framgång den senaste tiden (Kumar et. al. 2007), fr.a. vad gäller barn och akut lymfatisk leukemi där ca % botas i Sverige (Klasén McGrath 2009). Elektromagnetiska fält och leukemi Huruvida ökade hälsorisker kan resultera från exponering av kraftledningar med elektriska eller magnetiska fält förblir oklart. Många epidemiologiska studier, fr.a. fall-kontroll studier, har gjorts som visar ett samband mellan EMF och leukemi hos barn. Det är dock möjligt att dessa samband är påverkade av bias eller olika confounders och mekanismerna bakom de funna sambanden är fortfarande inte förklarade. Länken mellan EMF och leukemi har inte fått något stöd från laboratoriska data eller experimentella studier (Brain et. al. 2003).

7 Epidemiologisk studie Frågeställning Ger elektromagnetiska fält från kraftledningar en ökad förekomst av leukemi hos yngre barn? Hypotes H0 H1 Det föreligger ingen skillnad i fall av leukemi hos yngre barn som gått på dagis eller bott under en kraftledning och yngre barn som inte gått på dagis eller bott under en kraftledning. Det föreligger skillnad i fall av leukemi och hos yngre barn som gått på dagis eller bott under en kraftledning och yngre barn som inte har gått på dagis eller bott under en kraftledning. Studiedesign Vi avser att göra en fallkontrollstudie då vi vill undersöka en ovanlig sjukdom i förhållande till en relativt vanlig exponering. En kohortstudie skulle vara önskvärt men undersökningen skulle bli ohanterligt och orimligt stor och det skulle ta alldeles för lång tid. Därför anser vi att vi inte har en tillräcklig stor studiepopulation för att kunna göra en kohortstudie. Ett alternativ skulle kunna vara en tvärsnittsstudie, men detta väljer vi bort då vi vill mäta samband och vid en tvärsnittsstudie mäter man exponering och utfall på samma gång och kan inte dra några slutsatser. Att göra en prospektiv studie angående potentiellt cancerogena ämnen hos barn anser vi inte vara etiskt korrekt. Därför lämpar det sig bättre med en fall-kontrollstudie med retrospektiva data. Vi inser att det kan finns problem med att hitta en representativ kontrollgrupp, men anser ändå att fördelarna övervinner nackdelarna. Fall- och kontrolldefinitioner FN:s barnkonvention definierar barn som individer mellan 0-18 år och yngre barn som individer mellan 0-12 år. Barn leukemi har som tidigare nämnts en incidenspeak på mellan 0-4 år. I Sverige drabbas årligen ungefär 70 barn av leukemi, därav räknar vi med att få cirka 315 barn med leukemi till vår studie. Fallen av barnleukemi får vi tag på genom sjukhuskontakter. Det vi får från sjukhusen är personuppgifter på barnen, därav kan vi hitta alla uppgifter vi behöver från folkbokföringen etc. Definition av leukemi: En grupp tumörsjukdomar i blodbildande organ, i regel med stor ökning av antalet vita blodkroppar och/eller deras förstadier i blodet med undanträngande av produktion av andra blodkroppar. (Lindskog 2004) Definition av fall: Alla barn mellan 0-12 år i Sverige som diagnostiserats med leukemi mellan år Definition av studiebas: Alla barn i Sverige mellan 0-12 år mellan år 1992 och 1996.

8 Definition av kontrollgrupp: Enligt Beaglehole, Burita och Kjellström bör kontrollgruppen bestå av personer som skulle ha utvalts till fallgruppen om de skulle fått sjukdomen (Beaglehole et al. 1995). Vår kontrollgrupp består av slumpmässigt utvalda yngre barn under perioden Vi hittar dem genom folkbokföringen och använder ett dataprogram som slumpmässigt väljer ut våra kontroller. Kontrollgruppen innehåller 1000 yngre barn. Vårt slumpmässiga urval representerar exponeringen i populationen (vilket är 15 %) och därför fick vi fördelningen 150 exponerade respektive 850 oexponerade yngre barn i kontrollgruppen. Definition av exponeringen: Exponeringen innebär att man under den angivna tidsperioden har gått på dagis eller bott inom 50 meter från en kraftledning, under minst sex månader. Vid mer än 50 meter från kraftledningen kan man inte längre skilja på fält som kommer från kraftledningen och fält som kommer från hushållsapparater och dylikt. Kraftledning definieras som högspänningsledning som leder mellan kv. Vid de kraftigaste ledningarna är magnetfältet ungefär 15 T (STUK 2009). När vi ska ta reda på var folk har bott och gått på dagis så tar vi hjälp av folkbokföringen och lantmäteriet. Genom det kan vi ta reda på var samtliga barn i vår studie bor eller har bott samt hur dessa hem ligger i förhållande till kraftledningar. För att få fram vad de gått på dagis använder vi oss av de olika kommunernas information om vad dagisen ligger samt var respektive barn har gått. Med dagis menar vi den verksamhet som ansvarar för barnet under föräldrarnas arbetstid ex. dagis, förskola, daghem och dagmamma. Då våra fall kommer från en studiebas som representerar hela Sverige anser vi att det inte finns något forum/enhet som vi skulle kunna hämta våra kontroller ifrån. En fördel med vår kontrollgrupp är att den representerar hela Sverige och vi hoppas därav att vi får en rättvis bild av hur det ser ut i landet. Å andra sidan kan vi se vissa problem med att området och vår populations utsträckning kräver mer arbete att identifiera. Dock behövs ett stort material då sjukdomen är så pass ovanlig. Enligt Ahlbom och Norell är de problem som kan uppstå ofta mindre vid befolkningskontroller än sjukhuskontroller (Ahlbom och Norell 1987). Det är också en fördel att använda en randominiserad kontrollgrupp för att minska risken för confounders. Definition av studiebas Vår studiebas består av alla yngre barn mellan 0-12 år under tidsperioden Anledningen till att vi har valt studieperioden mellan är att vi vill studera relativt aktuella förhållanden. Enligt vår planering avsåg vi att vara redo att tolka våra resultat år Då har alla yngre barn i vår studie hunnit fylla 12 år. Därmed har vi en tidsperiodperiod då vi avvaktar på tolv år för att de yngsta barnen skall hinna fylla 12 år. Därmed får vi med eventuell sjukdomsutveckling som kommer efter att vi har upphört att mäta exponeringen.

9 Självklart kan vår studiegrupp även efter att de fyllt tolv år utveckla leukemi. Dock kommer de inte i det fallet att ingå i vår studie. Vi har valt att enbart fokusera på ålder då vi valt att undersöka yngre barn. Ur vårt avseende finns det ingen anledning att undersöka skillnader mellan könen och vi vill studera fall av leukemi hos alla yngre barn. Precision Vi tror att vårt val av en så pass stor kontrollgrupp gör att vi minskar risken för slumpmässiga fel. Vi siktar på att studien ska få ett p-värde på 5 % och en power på 80 %. Felklassificering Inklusionskriterier: Alla barn mellan 0-12 år under år Exklusionskriterier: Barn som tidigare eller under studieperioden utvecklar annan typ av cancer. Alla barn som föds efter 1/ Alla barn mellan 0-12 år som har exponerats i upp till sex månader exkluderas ur studien. Alla barn som har strålbehandlats av någon anledning. Vi har klart för oss att det kan förekomma fall av exponering som vi inte är medvetna om. Exempelvis kan ett dagis ligga mer än 50 meter från en högspänningsledning dock vet vi inte var alla lekplatser och andra områden som barnen besöker ligger. Något annat som man måste vara medveten om är att barn går olika tid på dagis. Självklart föreligger det en skillnad i exponering mellan ett yngre barn som går på dagis tre timmar per dag och ett yngre barn som går på dagis åtta timmar per dag. Likaväl som det föreligger en skillnad i antal timmar som de yngre barnen är hemma. Vår tanke är också att senare stratifiera för olika tidsexponering så att vi kan se om det föreligger någon skillnad mellan exponering under ett år och exponering under två år och så vidare. Vi tror inte att det föreligger några feldiagnostiseringar av leukemi då det finns tydliga diagnoskriterier för leukemi, sen tar vi också in alla olika typer av leukemi i vår studie och tror därför inte att vi missar något fall. I vår studie litar vi på att den data angående våra mätvärden och den information som vi använder är korrekt. Om det ändå skulle kunna förekomma felaktigheter i dessa data kan det självklart ha betydelse för vår studie. Ett exempel skulle kunna vara att lantmäteriet har mätt ut fel avstånd mellan en kraftledning och ett hus och därav kan vissa fall antingen felaktigt uteslutas eller inkluderas. Confounders En tänkbar confounder i vår studie är exponering för miljörök. Vi utgår från att våra fall inte röker, då de som maximalt är 12 år gamla. Dock kan det vara så att våra fall har föräldrar som röker eller att dagispersonalen röker på arbetsplatsen vilket då kan påverka våra fall. Vi tror att det kan föreligga skillnader i rökvanor mellan olika socioekonomiska grupper och att det

10 eventuellt kan vara så att områden under kraftledningar har lägre huspriser och kan därför ha en ökad frekvens av individer av en lägre socioekonomisk klass. Även föda kan vara en confounder och även där kan socioekonomisk klass spela in. För att undkomma dessa confounders så försöker vi försäkra oss om att våra fall och kontroller har en jämn fördelning av socioekonomiska grupper. Här måste vi utgå från våra fall och se till deras föräldrars tillgångar och därefter delar vi in dem i tre grupper: höginkomsttagare, medelinkomsttagare och låginkomsttagare. Denna information får vi från skatteverket. Efter vår uppdelning av fallen matchar vi kontrollerna efter detta så att en lika stor andel av dem kommer från respektiver grupp, likt fallen. Det görs samtidigt som det slumpmässiga urvalet av kontrollerna med hjälp av dataprogrammet. Bortfall ur studiematerialet Ett tänkbart bortfall kan vara att ett barn inte kan följas upp då familjen exempelvis flyttar utomlands. Ett annat bortfall kan vara dödsfall, vilket man tyvärr inte kan förutse. Vi förväntar oss inte att våra eventuella bortfall kommer att påverka vårt resultat på studien. Det finns inga egentliga krav som läggs över på deltagarna i vår studie. Därför tror vi inte att det kommer förekomma några problem med att deltagare som väljer att inte deltaga. Mått på sjukdomsförekomst/risker För att mäta sjukdomsförekomsten i relation till exponeringen skulle vi i vår studie använda oss av en oddskvot. Det visar oddsen att få sjukdomen med den exponering som vi har jämfört med oddsen att få sjukdomen om man är oexponerad. Vi skulle också vilja räkna ut den etiologiska fraktionen detta då vi tycker att det är intressant att se hur många yngre barn som skulle kunna undvika att drabbas av leukemi om exponeringen i form av elektromagnetiska fält från kraftledningar undanröjdes. För att få den etiologiska fraktionen måste vi också få fram en relativ risk. För att få fram den relativa risken väljer vi att beräkna incidensraten. För att få ytterligare kunskap om hur vår exponering påverkar insjuknandet i leukemi väljer vi att stratifiera för exponeringstid. Detta för att se om det föreligger någon skillnad i fall bland de som har exponerats under ett år och de som exponerats under två år etc. Åtgärder/preventiva insatser Om vår studie visar på ett kausalt samband mellan exponering av elektromagnetiska fält och utvecklandet av barnleukemi anser vi att det finns skäl att beakta detta i fortsatt samhällsplanering. Man bör även tänka över att investera i att gräva ned dessa kraftledningar i marken och att undvika att dra kraftledningar genom bostadsområden. Man kanske även bör överväga om det är lämpligt att placera ut dagis på dessa platser. Även om vi i vår studie eventuellt inte skulle kunna bevisa att det föreligger ett kausalt samband mellan elektromagnetiska fält och barnleukemi anser vi att man ändå bör idka en försiktighetsprincip. Det bör föreligga en marginal mellan den exponering man anser har direkta skadliga effekter och den man inte ser ge någon effekt.

11 Källförteckning Ahlbom och Norell (1987) Grunderna i epidemiologi, Studentlitteratur, LUND Arbetsmiljöverket (2009) Kontaktperson: Marinko, tillgängligt: Beaglehole, Bonita och Kjellström (1995) Grundläggande epidemiologi, Studentlitteratur, Lund Berterö (1996) Living with Leukaemia. Diss. Linköpings universitet, Sverige. LJ Foto & Montage, Linköping/Åtvidabergs Bok & Tryck, Åtvidaberg 1996 Brain, Kavet, McCormick, Poole, Silverman, Smith, Valberg, Van Etten och Weaver (2003). Childhood Leukemia: Electric and Magnetic Fields as Possible Risk Factors. Environmental Helath Perspectives Volume 111, number 7, June Edling, Nordberg, Nordberg ( ) Arbets- och miljömedicin en lärobok om hälsa och miljö 2:a upplagan, Studentlitteratur, Danmark Klasén McGrath (2009) Ansvarig redaktör: Jessika Bjurel, Vårdguiden, Granskare: Robert Hast, professor, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset. Leukemi Blodcancer (Vårdguiden) tillgängligt: Senast uppdaterad: , Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell (2007) Robbins Basic Pathology, 8 th edition. Saunders Elsevier. Kina Lacy- Hulbert, Metcalfe och Hesketh (1998) Biological responses to electromagnetic fields, The FASED journal, volym 12. Lindskog (2004) Medicinsk terminologi, Nordiska bokhandelns förlag och Nordstedts akademiska förlag, Vällingby Strålsäkerhetsmyndigheten (2009) tillgängligt: STUK, (2009) tillgängligt: ( ) Vecchia, Matthes, Ziegelberger, Lin, Saunders och Swerdlow (2009), Exposure to high frequency electromagnetic fields, biological effects and health consequences (100 khz-300 Ghz), tillgängligt: World Health Organization (2009), Vad är elektromagnetiska fält?, tillgängligt: