FÖRSTUDIE. HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 1 (33) Projekt: SLL JPN TK-grupp. Förstudie om tjänstekontrakt för laboratoriesvar

Transkript

1 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 1 (33) FÖRSTUDIE Avseende kartläggning av förutsättningar, informationsbehov och andra krav på utveckling/uppdatering av tjänstekontrakt för laboratoriemedicinsvar - GetLaboratoryOrderOutcome - för att stödja klinisk kemi och mikrobiologi

2 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 2 (33) 1 Dokumentinformation 1.1 Versionshistorik Version Datum Beskrivning av ändringar Författare Skapad, uppdaterad under perioden för möten och intervjuer Sofia Sjölén, Fredrik Ström, Åsa Uppströmer, Marcus Claus Ny mall och sammanställning av material från intervjuer och analyser Uppdaterad med synpunkter och förslag samt rättsorientering Fredrik Ström, Åsa Uppströmer, Viktor Jernelöv Marcus Claus, Khaled Daham, Manólis Nymark Fredrik Ström Kompletterad med modell och informationsbehov Preliminär slutrapport Fredrik Ström Slutredigering efter kommentarer från Fredrik Ström Urban Forsum. Preliminär slutrapport till beställaren SLL för påseende Uppdaterat efter kommentarer Fredrik Ström

3 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 3 (33) 2 Innehåll 1 Dokumentinformation Versionshistorik Innehåll Sammanfattning och rekommendationer Rekommendation: Dokumentera en domänmodell för multidisciplinär laboratoriemedicin Rekommendation: Harmonisera processrelaterad information enligt nationell e-remiss med beställnings- och svarsinformation i tjänstekontraktet för laboratoriesvar Rekommendation: Etablera gemensam utbudskatalog för laboratorieanalyser Rekommendation: Fatta beslut om inriktning vad gäller kodning av information i svar Rekommendation: Överväg att svarets presentation också kan styras av producenten Rekommendation: Ta fram en tillämpningsanvisning för användning av information om laboratoriesvar Rekommendation: Utred hur labbens ackrediteringar påverkas av informationstillgång via tjänsteplattformen Rekommendation: Besluta om laboratorieinformationssystem och/eller journalsystem ska anslutas till tjänstplattformen för laboratoriesvar Rekommendation: Känslig information ställer höga krav på test Inledning Ett förändrat behov av laboratoriemedicinska svar Utredningens tillvägagångssätt Deltagare i förstudien Avgränsningar Förutsättningar Kvalitets- och säkerhetsaspekter som påverkar området Laboratoriernas verksamhet påverkas av deras ackreditering Dagens tjänstekontrakt baseras på gårdagens behov Två huvudkategorier av intressenter påverkar behovet av nytt tjänstekontrakt Konsumenter ställer krav på informationsinnehåll Invånartjänster Vårdtjänster System för uppföljning Producenter har olika möjligheter att skicka information Laboratorieinformationssystem Journalsystem Centralt svarslager Identifierade informationsbehov på nytt tjänstekontrakt... 16

4 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 4 (33) 8.1 Idag saknas struktur som omfattar mikrobiologi En utvecklad struktur för multidisciplinära svar Kodning av information är centralt för interoperabilitet NPU, ett kodverk för laboratorieanalyser Strukturerad angivelse av egenskaper och mätvärden Vidimering sker i journalsystemen Signering sker i laboratorieinformationssystemen Presentation av svar är en patientsäkerhetsfråga Hantering av delsvar och slutsvar är idag oklar Beställnings- och svarsprocess Nationell e-remiss hanterar processen En utbudskatalog är en viktig del i processen Kopiemottagare kan i vissa fall skapa oreda Krav och möjligheter uppdelat på aktörer Informationsmängder som behöver inkluderas i strukturerad och kodad form Informationsdelmängder som behöver uppdateras eller kompletteras till dagens kontrakt GetLaboratoryOrderOutcome Detaljering Tillvägagångssätt: datatyper som kan bära successivt mer kodad information Tillvägagångssätt: etablera gemensamma kodverk där det idag saknas Den gemensamma (nationella) tjänsteplattformen är en viktig komponent Rekommenderad fortsättning Aktivitet: Informatik och informationsarkitektur teknisk utveckling Organisation Tid och kostnad Aktivitet: Framtagande av gemensam utbudskatalog och kodverk och etablering av förvaltning av dem Organisation Tid och kostnad Aktivitet: Utred policy och metodfrågor och formulera anvisning Organisation Tid och kostnad Referenser Bilaga A Rättsorientering Bilaga B - Förteckning över aktörer som har involverats i förstudiearbete... 33

5 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 5 (33) 3 Sammanfattning och rekommendationer Denna utredning konstaterar, liksom andra före denna, att laboratoriemedicinområdet är komplext, och påverkas av flera olika aktörer samt regleras av ett flertal lagar och regelverk. Samtidigt är behovet av att få tillgång till laboratoriesvarsinformation för att utbyta den mellan olika aktörer, presentera den i tjänster/system för vårdpersonal, visa den patienten/invånaren och använda den för uppföljning och utvärdering, mycket stort. Framtagande eller uppdatering av tjänstekontrakt som ska stödja krav och behov från de olika involverade aktörerna är ett omfattande arbete som kräver åtgärder inte bara av tekniskt slag (uppdatering av existerande tjänstekontrakt) utan även andra aktiviteter i syfte att säkerställa kvalitet och ytterst säkerhet för patienten själv. Nedan listas ett de åtgärder som vi rekommenderar att man genomför i samband med eller inför utveckling/uppdatering av tjänstekontrakt. Rekommendationerna omfattar inte bara teknisk utveckling utan även frågeställningar av terminologisk, organisatorisk, juridisk och förvaltande karaktär. Rapporten presenterar förslag på nästa steg; de aktiviteter som behöver genomföras utifrån presenterade rekommendationer och hur de behöver ske parallellt: Informatik och informationsarkitektur teknisk utveckling Framtagande av gemensam utbudskatalog och kodverk och etablering av förvaltning av dem Utred policy och metodfrågor och formulera anvisning Redogörelse för vårt förslag på nästa steg ges i kapitlet 11 Rekommenderad fortsättning. 3.1 Rekommendation: Dokumentera en domänmodell för multidisciplinär laboratoriemedicin I och med de krav som ställs idag, och som kommer att ställas framöver, på möjligheten att läsa laboratoriesvar bör kommande tjänstekontrakt baseras på en struktur som tillåter flera olika discipliner, däribland mikrobiologi som inte stödjs idag av befintligt tjänstekontrakt. Även om multidisciplinära svar, det vill säga svar som innehåller analyser från flera olika laboratoriediscipliner, i dagsläget inte används bör en informationsstruktur vara förberedd på att hantera detta. Arbetet med att utveckla dagens struktur bör genomföras på samma sätt som arbetet som nu genomförs i andra projekt med att utveckla informationsmodellen för läkemedelsområdet, vilket bland annat innebär att ta fram en gemensam informationsmodell med tillhörande regelverk och handledningar i form av en så kallad domänmodell och Informationsspecifikation. Denna ligger sedan till grund för all hantering och kommunikation av information, så som exempelvis via nationella tjänstekontrakt men även annan kommunikation mellan system. Detta kommer att leda till stora samordnings- och kvalitetsvinster.

6 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 6 (33) 3.2 Rekommendation: Harmonisera processrelaterad information enligt nationell e-remiss med beställnings- och svarsinformation i tjänstekontraktet för laboratoriesvar Dagens tjänstekontrakt för hantering av laboratoriesvar (klinisk kemi) omfattar inte hela den laboratoriemedicinska processen, utan fokuserar endast på hantering av svaren. Detta betyder att samordning av beställningar och uppföljning av hela processen inte är möjlig. För att effektivisera hanteringen bör det övervägas att hela den laboratoriemedicinska processen ses över, det vill säga processen som omfattar såväl beställningar som svar. Då projektet nationell e-remiss (NeR) arbetar med nationella tjänster för remiss- och svarshantering bör det tillsammans med det projektet utredas på vilket sätt laboratoriemedicin kan omfattas i det projektet; hur den processrelaterade informationen om beställning och svar harmoniseras och ges lika i NeRs tjänster och tjänsten för laboratoriesvar (GetLaboratoryOrderOutcome). 3.3 Rekommendation: Etablera gemensam utbudskatalog för laboratorieanalyser En förutsättning för en beställnings- och svarsprocess, inom exempelvis NeR-projektet (se föregående avsnitt), är att det finns en utbudskatalog med de olika laboratoriernas utbud finns samlade. En sådan katalog bör utgå från en gemensamt överenskommen uppsättning av analyser som kan genomföras, så att beställare kan beställa laboratorieanalyser oberoende av vilket laboratorium som genomför analysen. En sådan uppsättning med gemensamt överenskomna analyser bör om möjligt baseras på ett gemensamt kodverk som har en koppling till utförda analyser. Här bör det utredas vidare om NPUkodverket kan ligga till grund för en sådan utbudskatalog [1]. 3.4 Rekommendation: Fatta beslut om inriktning vad gäller kodning av information i svar Idag är graden av kodning av information i laboratoriesvar relativt låg, och i de fall information kodas används i hög grad lokala kodverk istället för nationellt överenskomna kodverk. I och med detta minskar möjligheter att jämföra information från olika producenter, vilket kommer att bli ett större behov framöver då fler och fler konsumenter får möjligheten att hämta och sammanställa information från flera håll. Ett av de värden som är av vikt att man kan jämföra i ett laboratoriesvar är resultat av utförda analyser. I dagsläget kodas själva analysen normalt med lokala kodverk, vilket innebär en risk när analyser från olika laboratorier ska jämföras med varandra, eftersom dessa kan ha olika egenskaper som inte framgår av namnet på analysen. Genom att använda ett gemensamt kodverk minskas dessa risker. I dagsläget finns ett nationellt överenskommet kodsystem, NPU, som är spritt på laboratorierna i Sverige, men det används inte fullt ut då det finns ett antal brister som hindrar ett bredare införande. Vad gäller kodning av analyser bör en utredning genomföras i samverkan med Socialstyrelsen och laboratorier med mål att möjliggöra ett breddinförande av ett gemensamt.

7 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 7 (33) 3.5 Rekommendation: Överväg att svarets presentation också kan styras av producenten För att vara säker på att presentationen av ett laboratoriesvar blir helt korrekt är det möjligt att själva presentationen av laboratoriesvaret skickas med i meddelandet i tjänstekontraktet, och på det sättet styrs av producenten av informationen. Man kan använda liknelsen att man tillsammans med den strukturerade informationen skickar med en utskrift av laboratoriesvaret som kan visas upp för användaren. En sådan lösning skulle minska komplexiteten när hela laboratoriesvaret visas upp för en användare, och på så vis minska risken att presentation utförs på ett inkorrekt sätt. När informationen i laboratoriesvaren ska presenteras på annat sätt för användare, så som exempelvis i en laboratorielista, behöver den presentationen följa regler som definieras i tillämpningsanvisningen. Om en sådan teknik används, vilket tekniskt stödjs av tjänsteplattformen, ansvarar producenten för att den strukturerade informationen presenteras på ett korrekt sätt. Förutsättningarna, ur ett tekniskt, organisatoriskt och förvaltningsperspektiv, av en sådan hantering av presentation av laboratoriesvar bör utredas, och tänkbara tekniker 1 bör testas. 3.6 Rekommendation: Ta fram en tillämpningsanvisning för användning av information om laboratoriesvar I och med att kompexiteten i laboratoriesvar är hög är det inte möjligt att med endast en informationsmodell och Informationsspecifikation beskriva hur tjänstekontrakt för laboratoriesvar ska implementeras hos producenter samt tolkas av konsumenter. Det finns ett antal processer och regler som behöver beskrivas mer i detalj, vilket lämpar sig att göras i en tillämpningsanvisning som komplement till Informationsspecifikation och Tjänstekontraktsbeskrivning, alternativt som utvidgning av innehållen i dessa. En sådan tillämpningsanvisning är en guide för hur tjänstekontrakt för laboratoriesvar ska användas, som ett stöd för både producenter och konsumenter. Målgruppen för tillämpningsanvisningen är dels personer som utvecklar tillämpningar och integrerar system men även verksamhetspersonal som behöver en förståelse för hanteringen av laboratoriesvar. En sådan tillämpningsanvisning bör utöver det som nämnts ovan även innehålla: Hur delsvar och slutsvar ska hanteras, så att en nationell normering uppnås. Utan en sådan normering finns det risk att information misstolkas då olika producenter arbetar utifrån egna lokala regelverk, vilket är en påtaglig patientrisk. En vägleding i hur laboratoriesvar ska presenteras för användare. Då komplexiteten är hög finns det risk att konsumenter inte presenterar information på ett korrekt sätt, om det saknas vägledning i hur svaren ska presenteras oberoende av var informationen har skapats. Beskrivningar av hur laboratoriedomänen kan samverka och interagera med andra domäner. 1 Bland tänkbara tekniker återfinns multimediabilagor, så som exempelvis en pdf-fil med själva svaret, eller presentationsformat så som microdata/html5, xml/xslt och docbook.

8 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 8 (33) 3.7 Rekommendation: Utred hur labbens ackrediteringar påverkas av informationstillgång via tjänsteplattformen I och med en övergång till att tillgängliggöra laboratoriesvar via den nationella tjänsteplattformen finns det en risk att det påverkar laboratoriernas ackrediteringar. Hur detta påverkar deras verksamheter, bland annat utifrån frågan om informationsägandeskap, bör utredas i samband med utvecklingen av nya tjänstekontrakt. 3.8 Rekommendation: Besluta om laboratorieinformationssystem och/eller journalsystem ska anslutas till tjänstplattformen för laboratoriesvar Laboratoriesvar finns att tillgå i två huvudtyper av system, dels laboratorieinformationssystem, dels journalsystem. Informationen om laboratoriesvar som finns i dessa två typer av system skiljer sig till del, bland annat vad gäller innehåll samt graden av struktur och kodning. Skillnaderna mellan de olika typerna av system beror till stor del på att dessa har olika syften samt att informationen inte alltid struktureras och kodas när den skickas från laboratorieinformationssystemen till journalsystemen. De tekniska möjligheterna att integrera med den nationella tjänsteplattformen skiljer sig sannolikt mellan huvudtyper av systemen, vilket bör utredas mer i detalj innan det beslutas om varifrån laboratoriesvar ska hämtas. Om laboratoriesvar tillåts att hämtas från båda typerna av producenter medför det att innehållen i de olika svaren kan skilja sig åt, dels vad gäller innehåll, dels vad gäller kodning av information. För att minska risk för misstag och misstolkningar av information i laboratoriesvar kan det beslutas om att begränsa var laboratoriesvar ska hämtas från, antingen från laboratorieinformationssystem eller från journalsystem. Effekterna av ett sådant val behöver dokumenteras i tillämpningsanvisningen. 3.9 Rekommendation: Känslig information ställer höga krav på test I och med att laboratoriemedicinsk information är av känslig karaktär kan fel i hanteringen leda till allvarliga vårdskador. Detta medför att det är viktigt att utveckling av nya tjänstekontrakt, samt införande av dessa i verksamheter, testas grundligt och på ett strukturerat sätt. Sådana tester får inte enbart fokusera på enskilda tekniska komponenter, utan på hela kedjan vid hantering av laboratoriesvar. Det medför att även former för presentation av laboratoriesvar för slutanvändare bör omfattas av sådana tester. Som en del i kvalitetsarbetet bör det definieras ett regelverk för hur system får ansluta sig till tjänstekontrakt för laboratoriesvar på den nationella tjänsteplattformen Se föregående avsnitt). Här bör det regleras hur hela kedjan från producent till konsument testas, vilket även omfattar hur information presenteras för användare.

9 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 9 (33) 4 Inledning Syftet med förstudien är att kartlägga och beskriva de behov som konsumenter (nuvarande såväl som kommande) och producenter har på tjänstekontrakt för läsning av laboratoriemedicinsk information. Fokus ligger på laboratoriesvar från klinisk kemi och klinisk mikrobiologi, och hur det påverkar behovet av en relativt omfattande uppdatering av dagens tjänstekontrakt för att läsa laboratoriesvar (GetLaboratoryOrderOutcome) som idag endast kan bära svar inom klinisk kemi, och även då med en hel del begränsningar som synliggjorts bland annat under utredningsarbetet. Tack vare vedertagna metoder för utformning av tjänstekontrakt, deras innehåll och struktur är det inte osannolikt att även svar från andra laboratoriemedicinska discipliner i framtiden också kan förmedlas av samma tjänstekontrakt, möjligen då med relativt begränsade mindre uppdateringar. Förstudien belyser problematik och resonemang om processen runt beställning och svar inom laboratoriemedicin, de juridiska krav som ställs, behovet av att etablera gemensam utbudskatalog och kodverk för analyser, samt de informationsdelmängder som ett uppdaterat tjänstekontrakt behöver kunna bära. Resultatet av rapporten kommer att ligga till grund för planering av kommande arbete med utveckling/uppdatering av tjänstekontrakt för laboratoriemedicinsk information med inriktning klinisk kemi och klinisk mikrobiologi. 4.1 Ett förändrat behov av laboratoriemedicinska svar Under se senaste åren har det setts förändringar i önskemål och krav på hur hälso- och sjukvårdsrelaterad information används av olika aktörer. Vad gäller kommunikation av laboratoriemedicinsvar via tjänstekontrakt har det nuvarande tjänstekontraktet baserats på ett behov av information som hälso- och sjukvårdspersonal har att få en överblick av en patients laboratoriesvar. Idag finns dels behov av att möjliggöra för invånare att ta del av information och dels ett behov av att kunna automatisera uppföljningar, exempelvis från kvalitetsregister. Dessa behov medför att dagens tjänstekontrakt inte räcker till och behöver vidareutvecklas. De stora brister som finns i dagens kontrakt är framförallt brister i strukturen som gör det omöjligt att överföra mikrobiologisvar, samt en bristfällig hantering av kodad information vilket hindrar automatiserad hantering av informationen. 4.2 Utredningens tillvägagångssätt Arbetet med förstudien har pågått under perioden april till augusti år Arbetet har bedrivits genom att ett stort antal företrädare för de olika aktörerna har intervjuats i syfte att fånga synpunkter och identifiera behov gällande struktur och form på laboratoriemedicinsk information som ett nytt tjänstekontrakt ska förmedla. Fullständig förteckning av de aktörer som har involverats i arbetet återfinns som en bilaga till rapporten.

10 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 10 (33) 4.3 Deltagare i förstudien Denna utredning har utförts och dokumenterats av följande personer: Namn Organisation Roll i utredningen Marcus Claus SLL ehälsa TKgruppen Ansvarig TK-gruppen; frågor kring förutsättningar, aktörer, krav Sofia Sjölén SLL ehälsa TKgruppen Legitimerad sjuksköterska, delprojektledare; planering och genomförande av intervjuaktiviteter under förstudien, dokumentation Fredrik Ström Åsa Uppströmer Viktor Jernelöv Khaled Daham Manólis Nymark SLL ehälsa TKgruppen SLL ehälsa TKgruppen Cambio / Capio S:t Göran SLL ehälsa TKgruppen Senior informatiker; intervjuer och möten, dokumentation, erfarenhet från tidigare informatikarbete inom laboratoriemedicin. Bakgrund som biomedicinsk analytiker; intervjuer och möten, sammanställt och analyserat behov, erfarenhet inom laboratoriemedicin. Informatiker. Stöd i utredning; kompletteringar och granska dokumentationen, informatikfrågor, erfarenhet av implementationer i journalsystem, NPÖ. Arkitekturella rekommendationer, frågor och uppgifter rörande Nationell elektronisk remiss (NeR), med analys av tekniska miljöer. Jurist hos Rättsmedicinalverket; lång erfarenhet från rättsutredningar inom ehälsa för Socialstyrelsen, Inera, SKL m.fl. Kompletterat utredningen med avsnittet om rättsorientering Till utredningens förfogande har också varit ett stort antal personer och representanter för intressenter i ämnet. Dessa listas i Bilaga B - Förteckning över aktörer som har involverats i förstudiearbete. 4.4 Avgränsningar Då utredningens syfte varit att belysa övergripande informationsbehov, förutsättningar och andra krav för att utveckla/uppdatera tjänstekontrakt för laboratoriemedicinsk information omfattar utredningen inte följande: detaljering av de enskilda informationsattribut som kommer att behöva komplettera tjänstekontraktet en färdig och detaljerad informationsmodell och -specifikation beskrivning av hur normering av kodverk, klassifikationer och processer inom den aktuella domänen ska gå till, utan enbart belysa de områden där normering behövs för att åstadkomma verksamhetsnytta. behov som härrör från andra laboratoriediscipliner än klinisk kemi och mikrobiologi

11 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 11 (33) 5 Förutsättningar För att utveckla/uppdatera tjänstekontrakt för att ge tillgång till laboratoriemedicinska svar för flera discipliner, behöver ett antal aspekter belysas och förstås. För att ge en heltäckande bild av på vilket sätt detta skall uppnås har utredningen adresserat ett antal frågeställningar: Informationsbehov: Möjligheter att producera information Informationsbehov: Önskan att konsumera information Informationsbehov: Processrelaterad information för beställning och svar Informationsbehov: Specifik information om utförda analyser Juridiska krav och förutsättningar Behovet av gemensamma kodverk och utbudsinformation Arbetet har skett genom att kontakta och intervjua aktörer/intressenter som representerar olika perspektiv utifrån sina respektive roller; producenter: laboratoriepersonal, vårdgivare, journalsystemägare, systemleverantörer; konsumenter: utvecklare av vård- respektive patient/invånartjänster, intressenter med behov för uppföljning och utvärdering, forskning. 5.1 Kvalitets- och säkerhetsaspekter som påverkar området Laboratoriesvar används inom hälso- och sjukvården bland annat som underlag för att fatta beslut om vård och behandling av patienter, vilket gör att det är av yttersta vikt att information i laboratoriesvaret är korrekt och förstålig. För att säkerställa kvalitet och säkerhet omfattas området av ett flertal lagar och förordningar samt krav på ackreditering av de laboratorier som genomför analyser (se vidare bilaga A). Om informationen innehåller fel eller hanteras på ett felaktigt sätt så att innebörden av informationen inte framgår eller tolkas fel finns det uppenbara risker för allvarliga vårdskador. I och med informationens känslighet är det av yttersta vikt att tekniska lösningar för att förmedla sådan information håller en hög kvalitet samt testas grundligt, vilket måste tas med i beräkningar när tekniska lösningar tas fram. Detta gäller även vid anslutning av producenter och konsumenter till den nationella tjänsteplattformen. Sådana tester får inte enbart fokusera på enskilda tekniska komponenter, utan på hela kedjan vid hantering av laboratoriesvar. Det medför att även presentation av laboratoriesvar för slutanvändare bör omfattas av sådana tester. Kraven på kvalitet och test vid arbete med laboratoriemedicinsk information är högre än för många andra informationsmängder, vilket påverkar omfattningen på testprocedurer som tas fram. Som en del i detta kvalitetsarbete bör det även tas fram regler för hur producenter och konsumenter får ansluta till tjänstekontrakt för laboratoriesvar på den nationella tjänsteplattformen. Som jämförelse kan nämnas det projekt inom SLL som införde en gemensam hantering av laboratoriemedicinska svar som ägnade flera år till framtagande av informationsmodeller, tjänster, tester och införande. Det är även av vikt att experter från vård- och laboratorieverksamheter medverkar vid införande av ett nytt tjänstekontrakt för laboratoriemedicinsk information för att säkerställa kvalitet.

12 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 12 (33) 5.2 Laboratoriernas verksamhet påverkas av deras ackreditering De flesta laboratorieverksamheterna i Sverige är ackrediterade, vilket innebär att de utöver juridiska krav även måste uppfylla en mängd kvalitetskrav, En ackreditering är ett formellt erkännande av att en organisation har kompetensen att utföra vissa specificerade uppgifter inom provning, kontroll och certifiering. Ackreditering innebär en regelbunden och oberoende granskning av kompetens och arbetsrutiner hos det organ som är ackrediterat. Granskningen görs av ett ackrediteringsorgan mot krav som finns i bestämda standarder och olika myndigheters föreskrifter. Ur ett historiskt perspektiv har laboratoriernas ackreditering inneburit att det har ställts krav på att laboratorierna ska ta ansvar för den information som de producerar fram till dess att den på kontrollerat sätt överlämnats till mottagaren. När laboratoriesvar skickas i pappersformat är det relativt enkelt för labben att kvalitetsäkra hur informationen presenteras, men i takt med att man har övergått till elektroniska format har denna kvalitetssäkring försvårats. Det innebär i praktiken att labben tvingas ta ansvar för hur den laboratoriemedicinska informationen presenteras i journalsystemen (och även andra konsumerande system), vilket blir mer och mer orimligt i takt med att antalet olika konsumerande system ökar. Vid diskussioner med företrädare för Karolinska Universitetslaboratoriet framkom en oro över hur man ska kunna styra hur information presenteras på konsumentsidan. Laboratoriernas ackreditering har också inneburit att frågan gällande informationsägarskap har belysts. Man har ansett att laboratoriet är informationsägare för den information som skapas på labb fram till dess att informationen överlämnas till mottagaren. I samband med denna överlämning övertas informationsägarskapet av mottagaren som därefter hanterar laboratoriesvaret som en journalhandling. När svarsprocessen digitaliserades uppstod viss otydlighet kring när denna överlämning sker. Vid övergång till ett nytt sätt att utbyta information, dvs. med tjänstekontrakt via den nationella tjänsteplattformen, är det viktigt att frågan om informationsägarskap belyses. 6 Dagens tjänstekontrakt baseras på gårdagens behov Som nämnts ovan finns det ett tjänstekontrakt framtaget för den nationella tjänsteplattformen som är direkt baserat på de informationsmängder som används av Nationell Patientöversikt, NPÖ [2]. Målgruppen för NPÖs informationsmängd för laboratoriesvar är vårdpersonal som har behov av att ta del av laboratoriemedicinska svar, vilket har medfört att de informationsmodeller som används har en struktur och hantering av information som primärt är avsedd för att läsas av sjukvårdspersonal. Under användandet av NPÖ har det visat sig att strukturen i informationsmängden för laboratoriesvar inte tillåter att svar från mikrobiologiska undersökningar kan skickas, vilket begränsar dess användning till endast kemisvar. Då det framtagna tjänstekontraktet baseras på NPÖs kontrakt betyder det att det har samma struktur och hantering av information, och har således samma begränsningar som NPÖ-kontraktet har. Vid kommunikations mellan laboratorieinformationssystem och journalsystem används idag olika typer av lösningar som är specifika för de olika laboratoriesystemen. Dessa lösningar kan antingen bygga på egenutvecklade protokoll eller överföringsprotokoll så som exempelvis kommunikationsprotokollet EDIFACT. De olika lösningarna för kommunikation sätter olika begränsningar på vilket information som överförs och hur den struktureras och kodas. För laboratorier är det inte ovanligt att olika mottagare av laboratoriesvar använder olika sätt att kommunicera. Detta medför att det är komplicerat och tidsödande att integrera laboratoriesystem och journalsystem med varandra, då det

13 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 13 (33) inte finns en gemensam standardiserad metod och modell att utgå från. Om alla producenter och konsumenter utgår från samma modell, samt använder samma typ av teknisk infrastruktur blir arbetet att integrera system med varandra mindre komplext och enklare att testa. 7 Två huvudkategorier av intressenter påverkar behovet av nytt tjänstekontrakt Det finns två huvudkategorier av intressenter av laboratoriemedicinsk information, vilka påverkar hur ett kommande tjänstekontrakt utformas. Det är dels konsumenter som har behov av information, och som utifrån sina behov ställer krav på innehåll och struktur, dels producenter som utifrån sina möjligheter att producera information påverkar utformningen och innehållet. 7.1 Konsumenter ställer krav på informationsinnehåll Konsumenter kan delas in i tre huvudkategorier; invånartjänster, vårdtjänster samt system för uppföljning. Dessa kategorier har till viss del överlappande behov, men det finns även grundläggande skillnader mellan dessa. Gemensamt för alla konsumenter är att laboratoriesvar måste kunna hanteras på ett sådant sätt så att informationen kan tolkas korrekt av mottagaren. När det gäller människor är det viktigt att informationen presenteras på ett sätt som gör den lättillgänglig och minskar risken för feltolkningar. För automatiserad hantering behöver information vara strukturerad och kodad så att informationen tolkas korrekt Invånartjänster Invånartjänster är ett samlingsnamn på de tillämpningar/applikationer som vänder sig till patienten för att bland annat möjliggöra att denne tar del av sin egen journalinformation. Dessa tjänsters primära syfte är att presentera relevant information på ett begripligt sätt för invånaren så att denne kan ta del av den information som skapats inom hälso- och sjukvården. I en invånartjänst vill patienten i princip se all relevant information som har med patienten själv att göra, på ett sätt som är förståligt för individen. Detta ställer höga krav på struktur och presentation av informationen. Sannolikt kommer även behov av att sammanställa information finnas, vilket ställer krav på kodning av information utifrån gemensamt överenskomna kodverk Exempel: Klamydiatester på nätet Ett antal landsting erbjuder idag en webtjänst för klamydiatester som är tillgänglig för invånarna. För att effektivisera hanteringen av dessa tjänster och möjliggöra att sådana tjänster införs i andra landsting finns det ett behov av att basera webtjänsterna på tjänstekontrakt som hanterar mikrobiologisvar. Liknande behov utifrån andra typer av provsvar kan uppstå i framtiden, så som exempelvis tillgång till svar på PK-analyser, som kan underlätta för patienter som behandlas med blodförtunnande läkemedel.

14 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 14 (33) Vårdtjänster Vårdtjänster är ett samlingsnamn på de tillämpningar/applikationer som vänder sig till hälso- och sjukvårdspersonal i syfte att underlätta för dem att utföra sitt arbete. Behovet av informationen i vårdtjänster är oftast lite snävare än för invånartjänster, eftersom slutkonsumenten oftast bara är intresserad av den information som är relevant för det specifika hälso- eller sjukvårdsärendet. Vårdtjänster har när det gäller laboratoriemedicinsk information behov av minst samma grad av informationsstruktur och kodning som invånartjänster har. Eventuellt kan det finnas intresse av att ta del av information som inte anses relevant att tillgängliggöra för patienten, så som exempelvis metadata som skapas under laboratorieprocessen System för uppföljning Vissa system, så som kvalitetsregister, behöver kunna inhämta, bearbeta och följa upp laboratoriesvar på ett automatiserat sätt. Det förutsätter att inhämtad information är strukturerad och kodad utifrån nationellt överenskomna kodsystem. Nyttan av automatiserade inhämtningar minskar om information kodas utifrån lokala kodverk och risken finns att nyttan helt uteblir om informationen inte är kodad utan istället överförs i textform. Detta ställer högre krav på struktur och kodning av information, än vad som ställs från invånar- och vårdtjänster. Information som idag inte är kodade utifrån gemensamma kodverk, och som kan komma att användas i system för uppföljning, är bland annat utförda analyser, fynd, resistensmönster, lokalisation och analysmetod, se vidare avsnitt Exempel: Kvalitetsregister/NKRR För att underlätta vid insamling av data till kvalitetsregister är det önskvärt att data kan hämtas på ett strukturerat sätt från olika journalsystem. Genom att automatisera inhämtningen av strukturerad och kodad information minskar behoven att dubbelregistering av data, kvaliteten på inmatad information kan höjas och arbetsinsatsen för personal i vården minskar. Genom att använda tjänsteplattformen ser man att antalet tekniska lösningar som måste förvaltas minskar Exempel: Infektionsverktyget Infektionsverktyget är en nationell lösning för registrering, bearbetning och återkoppling av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer. En informationskälla som används är laboratoriesvar, som hämtas från laboratoriesystemen. I och med att kommunikation från laboratoriesystem inte följer någon nationell standard betyder det att kopplingar till varje laboratorium måste anpassas för varje landsting som ansluter Infektionsverktyget. Detta behov skulle minska om laboratoriesvar kunde hämtas från laboratorierna via nationella tjänstekontrakt Exempel: Svebar Svebar är ett system för övervakning av antibiotikaresistens i Sverige, som Folkhälsomyndigheten ansvarar för. Svebar samlar in mikrobiologiska provsvar med odlings- och resistensbestämningsresultat från 15 laboratorier runt om i Sverige. För att kunna ansluta fler laboratorier ser man att anslutningar via standardiserade protokoll och kontrakt skulle underlätta, då det idag krävs specialanpassningar för varje anslutande laboratorium. För att kunna analysera information från

15 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 15 (33) laboratorierna behöver den efterfrågade informationen vara kodad och det är önskvärt att gemensamt överenskomna kodverk används Exempel: NYSA Inom SLL finns ett system för smittspårning, Nysa, som används för spårning av spridning av multiresistenta bakterier. Nysa tar emot laboratoriesvar från ett flertal laboratorier inom Stockholms läns landsting, via ett centralt svarslager för laboratoriesvar, Laboratoriesvarstjänsten. 7.2 Producenter har olika möjligheter att skicka information Laboratoriesvar skaps i laboratoriernas informationssystem, vilka skickar svaren elektroniskt till journalsystem och/eller någon form av centralt svarslager. Detta betyder att laboratoriemedicinsk information finns att tillgå i potentiellt tre olika typer av system, det vill säga laboratorieinformationssystem, journalsystem och svarslager. Informationen som finns i dessa system skiljer sig åt, bland annat beroende på systemen har olika syften. Detta medför att konsumenternas krav, tillsammans med de producerande systemens tekniska möjligheter, behöver styra var laboratoriemedicinsk information bör hämtas. Om laboratoriesvar hämtas från olika typer av producenter finns det risk att dubbletter av laboratoriesvar presenteras för användare. För att minska den risken kan man antingen begränsa tillgången till laboratoriesvar till antingen laboratorieinformationssystemen eller journalsystem/centralt svarslager alternativt att reglera i tillämpningsanvisningen hur informationen ska användas. Nedan beskrivs de olika typerna av producenter, laboratorieinformationssystem, journalsystem och centralt svarslager, samt deras strukturella förutsättningar för att leverera laboratoriemedicinsk information. Huruvida systemen har tekniska möjligheter att leverera laboratoriesvar i enlighet med tekniska krav som ställs på dem från den nationella tjänsteplattformen ligger inte inom ramen för den här förstudien Laboratorieinformationssystem I laboratorieinformationssystem (LIS) används för att ta emot och hantera remisser och prover, hantera och lagra analysresultat och annan information som skapas under processen på labb samt för att skicka elektroniska svar till beställaren och eventuella kopiemottagare. Eftersom laboratorieinformationssystemen är specialiserade system har de i regel en högre grad av informationsstruktur och kodning vad gäller information om remisser och undersökningar än journalsystemen. När ett laboratoriesvar har genererats i ett LIS skickas det till en eller flera mottagare, normalt i form av ett journalsystem. De standarder man använder för att skicka informationen (typiskt EDIFACT eller HL7v2.x) kan i vissa fall skala bort delar av komplexiteten så att enbart det som är relevant för mottagaren kommuniceras, vilket betyder att informationen i regel är mindre omfattande och strukturerad i journalsystemen. Bland sådan information som inte alltid skickas från LIS är de koder som används för bland annat provmaterial, agensnamn och antibiotika, samt information om vem som har signerat svaret. I laboratorieinformationssystemen är information om vem som skapat remissen och vem/vilka som är mottagare inte alltid kodad enligt HSA (Hälso- och sjukvårdens adressregister), vilket är ett krav från vissa konsumenter.

16 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Datum Version 1.0 Sida 16 (33) Journalsystem I och med att journalsystemen tar emot information från laboratorierna, blir strukturen på de laboratoriesvar som de hanterat beroende av omfattningen och strukturen på den information som skickats från laboratorierna. Detta har lett till att man av olika skäl ofta valt att hålla en begränsad grad av struktur på informationen i journalsystemen. De olika leverantörerna av journalsystem som idag finns på marknaden i Sverige har var och en sin egen informationsstruktur för laboratoriemedicinsk information vilket ökar komplexiteten vid hantering och överföring av information, speciellt om det finns behov av att sammanställa information från olika journalsystem. I journalsystemen finns det möjlighet för vårdpersonal att vidimera enskilda analyser i laboratoriesvar. Då detta är något som sker i journalsystemen är det information som endast finns där och inte i laboratorieinformationssystemen, vilken är något som bör beaktas när beslut ska fattas om från vilken typ av producent som information ska hämtas. Se vidare avsnitt Centralt svarslager För att i ett landsting samla alla laboratoriesvar på en plats finns det möjligheter att en central databas lagrar alla laboratoriesvar i samband med att de skickas till journalsystemen. Ett sådant centralt svarslager kan bland annat underlätta hanteringen av svar i komplexa miljöer där det finns flera laboratorier och flera journalsystem. Som exempel finns det hos SLL ett centralt svarslager för laboratoriesvar, Laboratoriesvarstjänsten [3]. Idag används det för lagring av landstingsfinansierade laboratoriesvar, och den baseras på en egenutvecklad informationsmodell, där viss information så som genomförda analyser kodas enligt ett SLL-gemensamt kodverk. 8 Identifierade informationsbehov på nytt tjänstekontrakt Utifrån de intervjuer som genomförts har ett antal områden identifierats som ställs som krav på framtida tjänstekontrakt för laboratoriesvar, utifrån perspektiven konsumenter och producenter. Då det finns ett befintligt tjänstekontrakt för kemisvar bör detta ligga till grund för en ny version av tjänstekontrakt för laboratoriesvar. De identifierade kraven kan man dela in i fyra kategorier: Juridiska krav och förutsättningar Informationsbehov och struktur avseende laboratorieanalysdata Processrelaterad information Behovet av gemensamma kodverk och utbudsinformation En sammanställning av juridiska förutsättningar finns i bilaga A.

17 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 17 (33) 8.1 Idag saknas struktur som omfattar mikrobiologi Dagens tjänstekontrakt för laboratoriesvar är begränsade till endast kemisvar, då kontraktet baseras på den informationsmängd som används av NPÖ, se beskrivning i avsnitt 6. Flertalet konsumenter uttrycker starka behov av att ett kommande tjänstekontrakt även hanterar mikrobiologisvar. Strukturellt är mikrobiologisvar mer komplicerade än kemisvar, vilket innebär att den bakomliggande informationsmodellen behöver utökas. Inera har tidigare genomfört ett inledande arbete med att ta fram en ny informationsmängd för laboratoriesvar som hanterar både kemi- och mikrobiologisvar, men det arbetet avbröts 2012 utan att en färdig modell eller tillämpningsanvisning togs fram. En kommande modell som ska omfatta mikrobiologi kan utgå från bland annat den modellen samt även andra modeller så som den som använts i SLL i en gemensam databas (LDB) för laboratoriesvar, Laboratoriesvarstjänsten [3]. Värt att notera att arbetet med att utveckla dessa modeller har omfattat flera års arbete som involverat ett antal experter inom flera olika områden, så som laboratoriemedicin, informatiker, läkare med mera. 8.2 En utvecklad struktur för multidisciplinära svar Från laboratorier finns det tekniska möjligheter att skicka svar som innehåller Juridik Kodverk analyser från både mikrobiologi och kemi, i ett och samma meddelande, men det Process är en möjlighet som inte används idag, även fast det förekommer multidisciplinära remisser. I framtiden är det rimligt att det kommer uppstå krav på att kunna se sådana multidisciplinära svar. För att möjliggöra sådana multidisciplinära svar behöver de informationsmodeller som ligger till grund för tjänstekontrakten anpassas då dagens tjänstekontrakt inte hanterar detta. Då strukturen i kemi- och mikrobiologisvar skiljer sig åt hanteras presentationen av svaren på olika sätt. Om laboratoriesvar utvecklas så att multidisciplinära svar tillåts kan det komma att påverka komplexiteten i presentationslogik hos konsumenter på ett sätt som gör det mer komplicerat att implementera integration och presentation av laboratoriesvar i applikationer (se avsnitt 8.7). Juridik Struktur Process Struktur Kodverk 8.3 Kodning av information är centralt för interoperabilitet Struktur När information ska användas på annat sätt än för endast mänskligt läsande, så Process som exempelvis jämförelser eller som underlag för grafer, behöver information kodas så att den kan förstås av mottagaren och ligga till grund för en säker och effektiv användning. I ett laboratoriesvar finns det en mängd information som lämpar sig för att kodas, så som utförda analyser, bakterienamn, antibiotika, provmaterial och lokalisation (se vidare avsnitt 9). I dagens laboratoriesvar kodas normalt utförda analyser, medan bakterienamn, antibiotika, provmaterial och lokalisation ofta anges med texter. När man använder kodad information går det bara att på ett säkert sätt jämföra information som är kodad med samma kodsystem. Om man har två olika laboratoriesvar med innehåll som kodats utifrån olika lokala kodsystem går det därmed inte att jämföra dessa på ett säkert sätt. Information i dagens laboratoriesvar kodas idag ofta utifrån lokala kodverk, vilket betyder att dessa inte kan användas utanför den lokala verksamheten för jämförelser och sammanställningar. Detta är ett problem för bland annat kvalitetssystem som arbetar med att jämföra information. Juridik Kodverk

18 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 18 (33) Detta är speciellt ett stort problem vad gäller kodning av utförda analyser. Laboratorier kan använda olika metoder och analysinstrument, vilket kan påverka resultat och referensvärden, och ger dessa utförda analyser koder från lokala kodsystem. Även om namnet på analyser från olika laboratorier ser likadana ut kan de vara olika analyser som inte kan jämföras med varandra. Är man som användare inte insatt i laboratoriemedicin har man inte möjlighet att avgör vilka analyser från olika laboratorier som är jämförbara. Genom att använda gemensamt överenskomna kodsystem kan kodad information användas på ett systematiskt sätt. Exempel på ett sådant kodverk är NPU som används för att koda analyser. Det kodverket är infört i ett stort antal laboratorier i Sverige, men användningen är dock låg för kemianalyser och mycket låg för mikrobiologiska analyser. För att information i laboratoriesvaren ska kunna användas på ett systematiskt sätt bör information kodas i högre utsträckning än idag. Kodning bör ske utifrån gemensamma kodverk, för att öka användbarheten av informationen. Att utgå från gemensamma kodverk är något som flera intressenter, så som exempelvis NPÖs referensgrupp för klinisk kemi, pekar på som mycket viktigt. Se vidare avsnitt 9 för en sammanställning av information i dagens tjänstekontrakt som inte är kodad eller som inte kodas utifrån gemensamma kodsystem NPU, ett kodverk för laboratorieanalyser Nomenclature of properties and units (NPU) är ett register med systematiska, unika benämningar och koder för att systematiskt beskriva en egenskap som mäts eller observeras vid en laboratorieundersökning. NPU används för att ange analysresultat och är inte ämnat för att ange beställningar. I termer som anges i NPU saknas viss information som är av intresse i vissa fall, så som vilken metod som använts vid analysen, typ av prov med mera. Användandet av NPU-kodverket inom laboratoriemedicin i Sverige är relativt spritt, i och med att flertalet laboratorier använder kodverket för att koda vissa analyser. Dock används kodverket inte för alla analyser, speciellt inte inom mikrobiologi där användandet är lågt. Anledningen till att det inte används i högre grad än vad det görs är att det finns ett antal brister i kodsystemet som hindrar ett bredare införande. På Karolinska Universitetslaboratoriet används NPU-koder för färre än hälften av alla analyser inom kemi och inga inom mikrobiologi. För resterade analyser används lokalt definierade koder. Detta bör beaktas vid framtagande av nytt tjänstekontrakt, då effekten av att hantera kodad information blir lägre om inte samma kodverk används av alla producenter. Fram till årsskiftet 2013/14 administrerade Equalis [4] den svenska versionen av registret. Efter det har Socialstyrelsen tagit fram ett förslag om samordning och finansiering av nationellt arbete med laboratoriemedicinsk terminologi baserat på NPU [5]. Beslut om hur man ska gå vidare ligger för närvarande hos Socialdepartementet, vilket betyder att NPU i dagsläget inte har en aktiv förvaltning i Sverige. 8.4 Strukturerad angivelse av egenskaper och mätvärden För att kunna använda mätvärden på ett strukturerat sätt, exempelvis i kvalitetsregister eller för att skapa grafer, behöver dessa anges på ett stringent och Juridik Struktur Process Kodverk

19 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 19 (33) standardiserat sätt. I vissa fall behöver information om mätvärdens egenskaper 2 anges, exempelvis vid resultat av utförda analyser. I fall där egenskaper för utförda analyser ska anges kan det antingen ske genom att använda NPU-koder, som omfattar sådan information om egenskaper, eller genom att explicit ange resultatets egenskap. I dagens tjänstekontrakt anges mätvärden som en text för värdet och en text för värdets enhet, utan möjligheten att explicit ange mätvärdets egenskap. I och med att detta sätt inte följer någon standard för att ange mätvärden finns det risk att olika producenter anger mätvärden på olika sätt, vilket kan leda till att information misstolkas. Det finns internationella standarder för hur mätvärden anges, vilket även bör användas i kommande tjänstkontrakt. 8.5 Vidimering sker i journalsystemen Juridik Struktur Kodverk I journalsystem finns det möjlighet att vidimera 3 Process antingen enskilda analysresultat eller hela svar, vilket innebär att den som vidimerar har tagit del av analysresultatetet eller svaret. I och med att detta är information som skapas i journalsystemen är den inte tillgänglig i laboratorieinformationssystemen. Om information om vidimering av analysresultat ska ligga till grund för utlämnande till patienter betyder det att informationen måste hämtas från journalsystemen, där information om vidimering finns. 8.6 Signering sker i laboratorieinformationssystemen Juridik Struktur Kodverk Process Signering av svar sker på laboratoriet av en ansvarig hälso- och sjukvårdsperson, exempelvis ansvarig labbläkare, vilket innebär att den som signerar styrker riktigheten i svaret. Den informationen överförs inte alltid till journalsystem på ett kodat och strukturerat sätt. 8.7 Presentation av svar är en patientsäkerhetsfråga Strukturen i laboratoriesvar är relativt komplicerad vilket medför att det är svårt att presentera laboratoriesvar på ett korrekt sätt för mänskliga användare. Det finns en risk att informationen presenteras på ett sådant sätt så att den antingen inte är korrekt eller så att den kan misstolkas av användare, vilket är en patientsäkerhetsrisk. I och med att laboratoriesvar med hjälp av tjänstekontrakt enkelt kan samlas från olika producenter ökar risken att små skillnader i producenternas implementationer påverkar möjligheten att presentera information på ett säkert sätt. Detta är ett problem som kommer att bli mer omfattande när mikrobiologisvar inkluderas i laboratoriesvaren, då mikrobiologisvar är betydligt mer komplicerade i sin struktur Denna risk kan minskas på olika sätt. Grunden för att laboratoriesvaren ska kunna presenteras på ett korrekt sätt är att informationen som skickas från producenterna är korrekt och följer ett klart definierat regelverk. Ett sådant regelverk bör definieras i en tillämpningsanvisning, tillsammans med exempel på hur information ska hanteras. 2 Egenskapen kan här ange vad det är som mäts, till skillnad från metoden som analysen använder. Ett exempel är resultatet av S-Natrium som anger mängden natrium i plasma. 3 Användandet av termer för att ta del av är inte klart definierat, och skiljer sig mellan personer och mellan system. Vi har valt att använda termen vidimering, men vidimarkering används också. Termen signering används också, vilket dock inte är korrekt för detta syfte. Signera definieras som påföra signatur i syfte att styrka riktighet och säkerställa spårbarhet enligt Socialstyrelsens termbank.

20 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 20 (33) En sådan tillämpningsanvisning bör även omfatta hur informationen ska presenteras, så att risken för misstolkning och missförstånd minimeras. För att vara säker på att presentationen av ett laboratoriesvar blir helt korrekt är det möjligt att själva presentationen av svaret medföljer i meddelandet i tjänstekontraktet. Om en sådan teknik används, vilket stödjs av tjänsteplattformen, ansvarar producenten för att den strukturerade informationen kan presenteras på ett korrekt sätt. 8.8 Hantering av delsvar och slutsvar är idag oklar När laboratorier skickar laboratoriesvar kan svaren vara av olika typ, vanligtvis preliminär-, del- och slutsvar. De olika svarstyperna kan ha olika innebörd hos olika laboratorier, och innehållet i svaren kan skilja mellan dessa. Olika laboratoriesystem hanterar framför allt delsvar och slutsvar på olika sätt vilket kan gör det komplicerat att jämföra svar från olika producenter och det kan leda till missförstånd i tolkningen av information. Det som kan skilja är när ett slutsvar följer på ett eller flera delsvar, där det i vissa fall är så att slutsvaret innehåller alla analyssvar som genomförts (Figur 1), och i andra fall kan slutsvaret innehålla endast tillkommande analyssvar och inte de analyssvar som skickades i tidigare delsvar (Figur 2). Med den senare metoden betyder det att en konsument är tvungen att läsa alla delsvar och slutsvar för att få en total bild av hela svaret. Detta är ett problem som främst uppstår i kommunikation mellan laboratorieinformationssystem och journalsystem, men som kan få effekter om laboratoriesvar läses från journalsystem. Delsvar Analys A Delsvar Analys B Slutsvar Analys A Analys B Analys C Tid Figur 1 Slutsvaret innehåller alla analyser Delsvar Analys A Delsvar Analys B Slutsvar Analys C Figur 2 Slutsvaret innehåller endast tillkommande analys Tid

21 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 21 (33) För att minska risken för missförstånd i hanteringen av delsvar och slutsvar bör en gemensam regelverk för detta tas fram, så att svar från olika producenter kan jämföras med varandra. 8.9 Beställnings- och svarsprocess Flödet för laboratoriemedicin kan sägas följa en generisk beställnings- och svarsprocess. Lite förenklat kan processen beskrivas som följer: Det börjar med att en vårdverksamhet skickat en remiss till ett laboratorium, oftast tillsammans med ett eller flera prov. Laboratoret tar emot remissen som normalt skickats elektroniskt, och ibland tas prover på patienten på en provtagningsenhet. Remissen registreras i ett laboratorieinformationssystem som i sin tur skickar information om vilken analys som ska utföras till de olika analysutrustningarna. När analysen är utförd skickas resultateten tillbaka till laboratorieinformationssystemet. Då analyser kan ta olika tid och i vissa fall ge tidiga preliminära resultat har informationssystemet möjlighet att skicka preliminära svar och delsvar till beställaren innan slutsvar så slutligen skickas. Figur 3: Bild från Socialstyrelsens rapport [5] Studerar man processen mer noggrant finner man komplexitet med många olika beställare, provtagningsenheter och utförande laboratorier ställer stora krav på gemensamma sätt att beskriva beställningar, analyser och resultat. Dagens gemensamma hantering av laboratoriesvar, bland annat inom NPÖ och tjänstekontrakt, omfattar inte hela den laboratoriemedicinska processen, utan fokuserar endast på hantering av svaren. Detta betyder att samordning av beställningar och uppföljning av hela processen inte är möjlig. För att effektivisera hanteringen bör det övervägas att hela den laboratoriemedicinska processen ses över, helst i samarbete med projektet nationell e-remiss Nationell e-remiss hanterar processen Projektet Nationell elektronisk remiss (NeR) är tänkt att möjliggöra ett helt elektroniskt remissflöde oberoende av teknikplattform hos producerande och konsumerande system. Det elektroniska remissflödet är direkt kopplat till hälso- och sjukvårdsverksamheternas remissflöde, och möjliggör på så sätt de olika scenarier vårdpersonal behöver för att kommunicera kring remisser. Likaså möjliggörs också för patienten att kunna följa sina remisser på deras väg genom vårdsystemet. De tjänstekontrakt som är tillgängliga idag stödjer allmänremisser samt svar på dessa. I och med strukturen på laboratorieremisser och laboratoriesvar skiljer sig strukturmässigt från allmänremisser är det troligt att strukturen i NeR behöver uppdateras om NeR ska ligga till grund för allmänremisser

22 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 22 (33) och den laboratoriemedicinska processen. Det bör även övervägas att förbereda NeR för andra typer av remisser och remissvar En utbudskatalog är en viktig del i processen En förutsättning för elektroniska beställningar är att det finns kännedom hos beställande verksamheter om vilket utbud som finns att beställa från de olika laboratorierna. I en miljö där det är möjligt att beställare kan beställa analyser från flera olika laboratorier är det nödvändigt att det finns en gemensam utbudskatalog. Idag hanteras dock utbudskataloger på lokal nivå, där laboratorier förser lokala journalsystem med information om vad som går att beställa. När det gäller laboratoriemedicin behöver laboratorierna kunna uppvisa för beställarna vilka analyser som kan beställas och utföras på laboratoriet, tillsammans med relevant information om dessa. Informationen behöver vara tillgänglig via tekniska gränssnitt så att de system som beställarna arbetar i kan inhämta och visa upp utbudet så att beställaren ser vad som är möjligt att beställa. Det måste också vara möjligt för laboratorierna att uppdatera utbudskatalogen i takt med att deras utbud förändras. En utbudskatalog behöver innehålla beskrivningar över vilka analyser som är möjliga att beställa och utföra. Dessa beskrivningar måste vara gemensamma för alla laboratorier inom landet om utbyte och sammanställning av information från olika källor ska fungera optimalt. Här bör det utredas vidare om NPU-kodverket kan ligga till grund för en sådan utbudskatalog. Urban Forsum behandlade detta ämne under ett seminarium på Vitalis 2014 [6] Kopiemottagare kan i vissa fall skapa oreda Ett laboratoriesvar kan skickas inte bara till den ordinarie mottagaren, som är samma som beställaren, utan även till en eller flera kopiemottagare. Detta hanteras normalt av journalsystemen om det är så att alla mottagare finns i samma journalsystem. I de fall mottagare och kopiemottagare finns i olika journalsystem finns det en möjlighet att det uppstår oreda, då samma laboratoriesvar med samma identitet finns i olika system. När information om en patients laboratoriesvar hämtas via ett tjänstekontrakt kan det uppstå att samma laboratoriesvar presenteras flera gånger, där varje svar kan ha vidimerats av olika personer. I och med att svaren har samma identitet kan detta hanteras av konsumenten, men hur detta bör ske bör beskrivas i en tillämpningsanvisning som tillhör tjänstekontrakten.

23 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 23 (33) 8.10 Krav och möjligheter uppdelat på aktörer I följande tabell visas övergripande de identifierade informationsbehov som beskrivits ovan, där det framgår producenters möjlighet att tillhandahålla informationen och konsumenters behov av densamma. I tabellen anges producenternas möjligheter och konsumenternas behov med Ja, Nej, Delvis eller Oklart. Med Delvis menas att delar av det identifierade behovet uppfylls. Men Oklart menas att det är i dagsläget oklart i vilken utsträckning behov föreligger. Notera att det tabellen anger möjligheter och krav på en övergripande nivå, och att det kan finnas enskilda system och konsumenter som har avvikande behov och möjligheter. Identifierade behov Behov hos konsumenter System för uppföljning Möjligheter hos producenter Invånartjänster Vårdtjänster Laboratoriesystem Journalsystem Centralt svarslager Struktur för mikrobiologi (0) Struktur för multidisciplinära svar (8.2) Kodning av information (8.3) Strukturerade mätvärden (8.4) Ja Ja Ja Ja Ja Ja Oklart Oklart Oklart Delvis Delvis Delvis Delvis Ja Ja Ja Delvis Delvis Ja Ja Ja Ja Oklart Oklart Vidimering (8.5) Ja Nej Nej Nej Ja Ja Signering (8.6) Nej Nej Delvis Ja Oklart Oklart Presentation av svar (8.7) Delsvar/ slutsvar (8.8) Beställning- och svar (8.9) Ja Ja Nej Oklart Oklart Oklart Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Delvis Delvis Delvis

24 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT 9 Datum Version 1.0 Sida 24 (33) Informationsmängder som behöver inkluderas i strukturerad och kodad form I dagens tjänstekontrakt för laboratoriesvar finns det ett antal informationselement som antingen helt saknas eller som har brister i struktur och/eller kodning. Följande modell är en övergripande och förenklad konceptuell skiss av hur information bör organiseras för ett laboratoriesvar. I modellen illustreras de olika informationsmängder som behöver struktureras och kodas i ett kommande utvecklat eller uppdaterat tjänstekontrakt. Figur 4 Konceptuell modell över multidisciplinära laboratoriesvar 9.1 Informationsdelmängder som behöver uppdateras eller kompletteras till dagens kontrakt GetLaboratoryOrderOutcome För varje informationsmängd behöver det genomföras en fördjupad kravanalys tillsammans med producenter och konsumenter, och nivån på struktur och kodning definieras utifrån dessa krav. De olika informationsmängder som behöver detaljeras när informationsspecifikation och tjänstekontraktsbeskrivning tas fram är:

25 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 25 (33) Informationsmängd Signering Provmaterial Lokalisation Utförd analys Metod Vidimering Analysresultat Referensintervall Referenspopulation Fynd Resistensbestämning Klassificering av resistens, resistensmekanism Beskrivning I strukturen på informationen om signering saknas idag viss information, så som tidpunkt för signering, vilket behöver kompletteras. Provmaterial är det material som en analys utförs på. Provmaterial anges normalt idag som en textsträng, men behöver kodas för att möjliggöra uppföljning och analys. Lokalisation anger var på kroppen provmaterialet togs. Lokalisation anges normalt idag som en textsträng, men behöver kodas för att möjliggöra uppföljning och analys. Utförd analys är den analys som genomförts. I modellen för NPÖ tillåts både kod och text som beskriver analysen. Om analysen anges med text är möjligheten att använda svaret för uppföljning och analys mycket begränsat. Kodat värde behövs för att möjliggöra uppföljning och analys. Metod beskriver med vilken metod en analys genomförts. Information om metod anges normalt idag som en textsträng, men behöver kodas för att möjliggöra uppföljning och analys. Idag saknas information om vidimering av utförda analyser i laboratoriesvar. Behöver kompletteras. Idag regleras inte strukturen på analysresultat, vilket medför en risk att olika producenter anger dessa på olika sätt. Referensintervall anger ett normalintervall för en viss analys anpassat efter en population som motsvarar patienten. Idag anges den informationen som en textsträng, utan format eller kodning. Referenspopulation anger vilken population som referensintervallet gäller för. Anges idag som en text. Fynd av mikroorganismer anges normalt i dagens kontrakt som en text med namnet på organismen. Fynd bör kodas för att möjliggöra uppföljning och analys. I svar anges idag resistensbestämningar av mikroorganismer på ett ostrukturerat och okodat sätt. För att kunna automatisera behandlingen av sådana resistensdata bör informationen struktureras samt ingående information, så som antibiotikanamn, kodas. Viss information som rör resistensmekanismer bör struktureras och kodas, så att dessa kan användas vid automatiserad behandling.

26 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 26 (33) 9.2 Detaljering I nästa steg tas Informationsspecifikation och tjänstekontraktsbeskrivning fram, inklusive (domänmodell), meddelandemodell och fältregler. I detta arbete detaljeras informationen för varje delmängd enligt ovan, och enskilda attributs namn, datatyper, värdemängder och regler dokumenteras. Detta arbete sker utifrån innehåll och struktur hos befintligt kontrakt GetLaboratoryOrderOutome som sålunda blir föremål för en versionsuppdatering. 9.3 Tillvägagångssätt: datatyper som kan bära successivt mer kodad information De idag vedertagna metoderna för utformning av tjänstekontrakt använder datatyper som kan bära kodade värden med information om i förekommande fall kodverk, version av det, kod och namn i klartext, eller angivande av textuellt värde enbart. Denna teknik medger således att kontrakt kan definieras som kan bära textuell information och successivt allt mer högstrukturerade data i takt med att producerande system kan ge det. 9.4 Tillvägagångssätt: etablera gemensamma kodverk där det idag saknas Samtidigt som tjänstekontraktet uppdateras så att det kan bära information med den struktur som beskrivs ovan, så behöver gemensamma kodverk för utbud och kodning av analyser med mera enligt ovan, tas fram.

27 HSF Avdelningen för ehälsa & Strategisk IT Sida 27 (33) 10 Den gemensamma (nationella) tjänsteplattformen är en viktig komponent Den nationella Tjänsteplattformen underlättar integrationer genom att vara navet mellan system och tjänster. När ett system försöker kontakta ett annat är det i själva verket plattformen det får kontakt med. Tjänsteplattformen dirigerar sedan meddelandet vidare till rätt tjänst hos respektive vård- eller omsorgsgivare. Tjänsteplattformen löser de problem som uppstår när man har flera olika konsumenter som behöver kommunicera med fler producenter. Istället för att varje konsument ska integrera med alla producenter behöver konsumenter nu endas koppla sig till tjänsteplattformen. Tjänsteplattformen i sin tur integrerar till alla producenter. Genom att använda väl definierade datamängder i kommunikation mellan systemen, så kallade tjänstekontrakt, kan konsumenter enkelt tolka och använda information från alla producenter. Figur 5 Övergång från traditionell kommunikation till en tjänsteplattformsbaserad strategi All kommunikation mellan producent och konsument som beskrivs i den här rapporten kommer att ske via den gemensamma tjänsteplattformen, enligt RIV Tekniska anvisningar [7].