Nationell informationsstruktur 2015:2. Bilaga 5: Tillämpningsanvisning

Transkript

1 Nationell informationsstruktur 2015:2 Bilaga 5: Tillämpningsanvisning

2

3 Inledning Detta användarstöd riktar sig till den gemensamma informations-strukturens intressenter. Syftet med användarstödet är att ge ett entydigt stöd vid tillämpning av den nationella informationsstrukturen (NI) för att strukturera information i vård och omsorg. Målet är att utifrån en nationell och gemensam struktur uppnå en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation. NI består av tre olika modelltyper: process-, begrepps- och informationsmodeller. De tre modelltyperna återfinns i två olika beskrivningsnivåer, en generaliserad nivå för vård- och omsorg samt en specialiserad nivå för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Tillsammans bildar de nio modellerna ett sammanhållet ramverk av modeller över de uttryckliga dokumentationskraven som behöver hållas inom vård- och omsorgstagarens individanpassade process. Processmodellerna visar den process som alla vård- och omsorgstagare, det vill säga patienter eller brukare, genomgår oavsett vilket behov de har och är organisationsoberoende. Den faktiska process som en patient eller brukare genomgår benämns som en individanpassad vårdprocess respektive en individanpassad process inom socialtjänst. För en individanpassad vårdprocess kan processmodellen vara iterativ. Begreppsmodellerna visar de begrepp som ger upphov till ett dokumentationsbehov. Begreppen kan förekomma och återkomma i olika delar inom patientens eller brukarens individanpassade process. Begreppsmodellerna visar också hur de olika begreppen relaterar till varandra och begreppen definieras både terminologiskt samt utifrån sina relationer till andra begrepp i begreppsmodellerna. Varje begrepp som återfinns i begreppsmodellerna måste dokumenteras entydigt och strukturerat. Informationsmodellerna visar vilken information som behöver hållas om begreppen i begreppsmodellerna och hur de ska dokumenteras för att informationen ska kunna återanvändas i flera syften inom de individanpassade processerna för att kunna jämföras och utbytas enligt en nationell, gemensam struktur. NATIONELL INFORMATIONSSTRUKTUR 2015:2 3

4 Tillämpningsanvisning Steg 1 Processmodellera Det första steget innebär att utifrån NI:s generiska processmodell identifiera var i patientens eller brukarens individanpassade process som informationsbehovet föreligger. Det är viktigt att läsa processmodellens beskrivningstext för att entydigt tillämpa de olika processtegen på ett konsekvent sätt. Resultatet blir en tilllämpad process- och/eller flödesmodell 1 som visar det aktuella informationsbehovet i form av funktionalitet. De tillämpade modellerna ska ge stöd i att identifiera vilka begrepp som är centrala att hålla information om utifrån det aktuella informationsbehovet samt ge stöd i att identifiera vilken information som bör eller kan ha dokumenterats tidigare i den individanpassade processen och därmed kan återanvändas istället för att dokumenteras på nytt. 1 Flödesmodeller kompletterar processmodeller genom att också beskriva det logistiska perspektivet för de aktiviteter som utförs, det vill säga förutom i vilken ordning de utförs också vem som utför dem. Fokus ligger på hur olika aktörer samverkar i processens aktiviteter för att åstadkomma mervärde för vård- och omsorgstagaren. 4 NATIONELL INFORMATIONSSTRUKTUR 2015:2

5 Steg 2 Begreppsmodellera Utifrån NI:s begreppsmodeller kan intressenterna identifiera vilka begrepp som det måste hållas information om för det aktuella verksamhetsbehovet. Här är det viktigt att läsa begreppens definition eller beskrivning för att säkerställa att rätt begrepp används på ett entydigt sätt. De flesta begreppen i NI:s begreppsmodeller återfinns också i Socialstyrelsens termbank. Intressenten måste också beskriva de specifika relationerna mellan de identifierade begreppen utifrån den efterfrågade funktionaliteten eller behovet. De relationer som redan finns beskrivna i NI:s begreppsmodeller är till för att definiera begreppen och beskriva hur den bakomliggande företeelsen relaterar till andra begrepp och företeelser. I varje användningsfall kommer det att krävas att de faktiska relationerna för att uppnå funktionaliteten ritas ut och beskrivs. Alla mellanliggande begrepp från NI:s begreppsmodell behöver inte ritas ut, utan bara de som behövs för den relevanta tillämpningen. Om begrepp saknas i NI:s begreppsmodeller kan dessa läggas till, både lokalt hos intressenten och nationellt av Socialstyrelsen. Om ett begrepp ska läggas till av Socialstyrelsen krävs att behovet möter NI:s kvalitetskriterier och att det finns stöd för begreppet i något av de perspektiv som NI stödjer. NATIONELL INFORMATIONSSTRUKTUR 2015:2 5

6 Steg 3 Informationsmodellera Utifrån de framtagna, tillämpade begreppsmodellerna som visar en viss funktionalitet ska sedan en tillämpad informationsmodell tas fram. Den tillämpade informationsmodellen är ett instansdiagram av NI:s informationsmodell och visar vilka informationsklasser och attribut som representerar behovet. Rapporterna NI 2015:1 och NI 2015:2 ger stöd i övergången från begrepp till informationsklass genom att beskriva hur de olika begreppen i begreppsmodellerna representeras i informationsmodellerna och vilka begrepp som kan representeras av informationsklasserna i informationsmodellen. Informationsstrukturen som finns beskriven i NI:s informationsmodell visar de totala dokumentationskraven utifrån de perspektiv som NI utvecklas utifrån. Endast de attribut och informationsklasser som är aktuella i den specifika tilllämpningen ska inkluderas i de tillämpade modellerna. De specifika relationer som identifierats i de tillämpade begreppsmodellerna hanteras i de tillämpande informationsmodellerna genom informationsklasserna samband och deltagande. Genom att beskriva och rita ut mellan vilka informationsklasser som det finns relationer i form av samband eller deltagande och ge varje relation ett kodat värde blir det möjligt att illustrera funktionaliteten på ett sätt som också är maskinläsbart elektroniskt. Sambands- och deltagandekodverk finns som urval i den svenska versionen av Snomed CT. Vid behov av nya kodade värden för samband eller deltagande ska dessa behov rapporteras till Socialstyrelsen. 6 NATIONELL INFORMATIONSSTRUKTUR 2015:2

7 Steg 4 Terminologibinda De framtagna, tillämpande informationsmodellerna måste också terminologibindas för att, förutom att beskriva vilken typ av information som måste dokumenteras, också beskriva hur informationen ska dokumenteras med hjälp av nationellt fackspråk (NF). Varje attribut i informationsmodellen kan begränsas genom att de tillåtna värdemängderna anges för det specifika användningsfallet. Exempelvis är det en annan uppsättning Snomed CT-begrepp som används för att dokumentera en kärlkrampskirurgi än att dokumentera en leverbiopsi, även om de båda informationsmängderna är aktiviteter. Begränsningarna av värdemängder för de enskilda attributen är också specifika för de olika användningsområden, exempelvis kanske inte det som ska rapporteras in till Socialstyrelsens nationella, lagstadgade statistikregister såsom patientregistret är tillräckligt detaljerat för journaldokumentationen hos vårdgivaren. För en översiktlig vägledning av hur NI och nationellt fackspråk ska användas tillsammans se nedan tabell. Kodverk NI Attribut Kommentar ICD-10-SE Observation.värde Tillsammans med typ av diagnos i Observation.typ vid exempelvis rapportering till Socialstyrelsens patientregister ICF/ICF-CY Observation.värde Snomed CT från hierarkin Kliniskt fynd Observation.värde Snomed CT från hierarkin Observerbar företeelse Observation.typ Tillsammans med mätvärde (exempelvis 184 cm) i Observation.värde KVÅ Aktivitet.kod Snomed CT från hierarkin Åtgärd Aktivitet.kod KSI Aktivitet.kod NATIONELL INFORMATIONSSTRUKTUR 2015:2 7