Behandling av diabetes typ 2 med liraglutid (Victoza )

Transkript

1 Behandling av diabetes typ 2 med liraglutid (Victoza ) En journalstudie av patienter vid Närhälsan Skara vårdcentral Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg Författare: Staffan Hasan, ST-läkare Närhälsan Skara vårdcentral

2 Rapport 2014:4 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent, FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Alexander Chakhunashvili, projektledare, tekn.dr Processtöd/FoUU Skaraborgs sjukhus

3 Sammanfattning Bakgrund Diabetes mellitus typ 2 är en vanlig kronisk sjukdom i Sverige. Det är ibland svårt att nå god blodsockerkontroll med peroral läkemedelsbehandling. En del behöver insulin som tillägg vilket kan ha viktuppgång som bieffekt och kan leda till en ond cirkel med ökande insulindoser. Liraglutid (Victoza ) kan vara ett alternativ som bryter denna onda cirkel. Metod Retrospektiv journalstudie av individer med diabetes typ 2 som behandlades med liraglutid under vid Skara vårdcentral. Hos alla registrerades HbA1c (glykosylerat hemoglobin), blodtryck, vikt, och BMI från journal. Resultat Det fanns 660 patienter med diabetes typ 2 i åldersgruppen år på vårdcentralen 2011, 20 av dessa behandlades med liraglutid. Två patienter exkluderades då de inte hade egen insulinproduktion. Tre patienter som inte slutförde behandlingen ingick inte i analysen. En intention to treat-analys gjordes av resterande 15 patienter varav fyra avbröt behandlingen under året. Dessutom gjordes en per protokoll-analys av de elva som fullföljde behandlingen året ut. Analys enligt intention to treat visade ingen signifikant skillnad i HbA1c men däremot lägre vikt/bmi efter 6 och 12 månader (p<0,001). Enligt analysen per protokoll hade åtta (72 %) minskat i HbA1c jämfört med vid start av behandling, p=0,041. Även vikt (p=0,001) och body mass index (p=0,001) hade minskat hos dessa. Konklusion Behandling med liraglutid under 1 år hos typ 2-diabetiker på Skara vårdcentral resulterade inte i signifikant minskning av HbA1c men i vikt- och BMI-nedgång jämfört med utgångsvärdena. Andelen behandlingsavbrott var hög och ett par patienter utan egen insulinproduktion fick liraglutid. Nyckelord Diabetes mellitus typ 2, primärvård, läkemedel, HbA1c, vikt, BMI.

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Diabetes mellitus... 1 Symtom och diagnos vid rubbningar i glukosomsättningen... 1 Komplikationer till diabetes mellitus... 2 Diabetes mellitus typ Body mass index (BMI), övervikt och obesitas... 3 Behandling av diabetes mellitus typ Läkemedelsbehandling av diabetes mellitus typ Liraglutid (Victoza )... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Studiedesign... 5 Urval... 5 Datainsamling och analys... 5 Resultat... 6 Diskussion... 8 Slutsats... 9 Referenser... 10

5 Bakgrund Diabetes mellitus Diabetes (grekiska) betyder genompasserande och mellitus (latin) betyder honung [1]. Sjukdomen karakteriseras av kroniskt förhöjt blodsocker. Diabetes mellitus, tidigare kallad sockersjuka, är ett samlingsnamn på flera tillstånd som leder till ökad halt av socker i blodet på grund av nedsatt insulinproduktion, försämrad insulineffekt eller en kombination av båda dessa. Orsaken till diabetes mellitus är oklar. Sjukdomen är komplex och beror på både genetiska faktorer och miljöfaktorer. Flera huvudgrupper finns (tabell 1) men förutom dessa kan pankreassjukdomar, hormonella rubbningar, läkemedel eller kemiska substanser samt infektioner såsom coxsackie, cytomegalvirus och kongenital rubella också orsaka diabetes. Tabell 1. Karaktäristik och förekomst av olika typer av diabetes mellitus Typ Karaktäristik Förekomst av all diabetes mellitus Typ 1 Destruktion av betaceller ingen insulinproduktion, bevarad insulinkänslighet % Typ 2 LADA, latent autoimmune diabetes of the adult Gestationsdiabetes Graviditetsdiabetes MODY maturity onset diabetes of the young Bevarad insulinproduktion, nedsatt insulinkänslighet Gradvis destruktion av betaceller Diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet Flera typer av ärftlig monogen diabetes med tidig debut % 5 % 1 2 % av alla graviditeter <1 % Diabetes mellitus är en vanlig sjukdom och man räknar att 382 millioner människor över världen, eller 8,3 % av alla vuxna, har diabetes år Man tror att antalet personer med diabetes kommer att öka till 592 millioner år 2035, eller en av tio vuxna, detta motsvarar ungefär tre nya fall var tionde sekund eller nästan 10 miljoner per år. Var sjätte sekund dör en människa pga. diabetes. År 2013 avled 5,1 miljoner av diabetes [2]. Symtom och diagnos vid rubbningar i glukosomsättningen Diabetes ger framförallt symptom såsom törst och stora urinmängder pga. den ökade sockerhalten i blodet och därmed utsöndringen i urinen. Trötthet är också vanligt och viktnedgång ses framförallt hos patienter med typ 1-diabetes. Diabetessjukdomen kan också vara symptomfattig och upptäcks då vid screening av riskgrupper (t.ex. patienter med högt blodtryck, fetma och hjärtkärlsjukdom). 1

6 Även andra rubbningar i glukosomsättningen kan finnas och utgör risk för utveckling av diabetes. Diagnosen ställs efter kontroll av plasmasocker eller HbA1c (glykosylerat hemoglobin) [3,4], se faktaruta. Faktaruta. Blodsocker och HbA1c (glykosylerat hemoglobin) vid olika rubbningar i sockeromsättningen Diabetes mellitus 1. fp-glukos 7,0 mmol/l x 2 eller vid ett tillfälle och symptom. 2. P-Glukos 12,2 mmol/l (kapillärt) x 2 eller 3. P-Glukos 12,2 mmol/l (kapillärt) alt > 11 mmol/l (venöst) 2 timmar efter peroral glukosbelastning (OGTT). 4. HbA1c 48 mmol/mol x 2 eller ett enstaka värde i kombination med förhöjt fastande-, slump- eller p-glukos efter OGTT vid misstanke om typ 2-diabetes. Förhöjt fasteglukos (IFG, impaired fasting glucose) fp-glukos 6,1 6,9 mmol/l (venöst). Nedsatt glukostolerans (IGT, impaired glucose tolerance) P-Glukos 8,7 12,1 mmol/l (kapillärt)/ 7,8 11 mmol/l (venöst) 2 timmar efter per oral glukosbelastning. Graviditetsdiabetes P-Glukos > 10,0 mmol/ (kapillärt) 2 timmar efter per oral glukosbelastning. Komplikationer till diabetes mellitus Diabetes mellitus medför risk för skador på de små kärlen (mikrovaskulära) såsom retinopati, nefropati och neuropati, men också på de större kärlen (makrovaskulära) vilket kan leda till kranskärlssjukdom och stroke, vilket är relaterat till hög sjuklighet och dödlighet [5]. Diabetes medför också stora personliga omställningar och krav på ändringar i livsstil hos den enskilde individen. Sjukdomen är dessutom kostsam för både sjukvården och samhället i övrigt och det beror på sjukdomskomplikationerna som leder till lidande, sjukskrivning och behov av omsorg och vård [6]. Diabetes mellitus typ 2 Förekomsten av diabetes mellitus i Sverige ligger på cirka 4 5 %. År 2011 fanns cirka personer med diabetes i Sverige, av dessa har 85 % typ 2-diabetes (DM2) [7]. Åldern spelar stor roll, medelåldern vid insjuknandet är lägre för män än för kvinnor [8]. Prevalensen ökar med stigande ålder. Förekomsten av DM2 ökar starkt i åldrarna över 35 år [9]. Mer än 20 % av personer äldre än 65 år har diabetes och de utgör mer än 40 % av alla diabetiker, de allra flesta har DM2 med uttalad manlig dominans (60 %) [10]. Under perioden ökade andelen personer med DM2 som har ett HbA1c-värde över 73 mmol/mol. Ett högt HbA1c-värde medför en kraftig ökad 2

7 risk för diabeteskomplikationer, varför Socialstyrelsen rekommenderar att minska andelen personer med diabetes som har ett HbA1c-värde över 73 mmol/mol [7]. Body mass index (BMI), övervikt och obesitas Body mass index (BMI) är ett praktiskt användbart sätt att bestämma kroppsmassa. Det är lätt att mäta och räknas ut som en kvot med kroppsvikt i kilo dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat, kg/m 2 [11]. BMI är inte lika användbart för alla kroppskonstitutioner, muskulösa personer kan få högt BMI utan att ha ökad mängd fettmassa. Bukfetma med ökat midjemått är viktigt att mäta av denna anledning. Klassifikation av body mass index, världshälsoorganisationen (WHO) [11], ses i tabell 2. Tabell 2. Definition av undervikt, normal vikt, övervikt och fetma enligt WHO baserat på body mass index, BMI kg/m 2 BMI (kg/m 2 ) > 18,5 Undervikt 18,5 24,9 Normal vikt 25,0 29,9 Övervikt 30,0 39,9 Fetma Över 40 Mycket uttalad fetma Obesitas eller fetma definieras som BMI 30 kg/m 2 och/eller bukomfång 102 cm för män och 88 cm för kvinnor. Det innebär att kroppsmassan utgörs av en patologiskt stor andel fettvävnad. Obesitas leder till ökad insulinresistens och ökad produktion av insulin (hyperinsulinemi) och detta spelar en mycket stor roll för utvecklingen av DM2. Detta gäller framför allt bukfetma. Bukfetma ger upphov till att stora kvantiteter fria fettsyror som via portablodet når levern och ökar dess utsläpp av glukos till blodet. Detta ökar insulinresistensen i kroppens vävnader och påverkar även betacellerna, vilka reagerar sämre på det höga sockret än normalt och minskar sin insulinproduktion. Högt blodsocker leder därför till en ond cirkel med minskad produktion av insulin och ytterligare ökning av blodsockret [9]. Fetma ökar i hela värden och i Sverige räknar man med att omkring 15 % av befolkningen har ett BMI 30 kg/m 2 vilket är en klar ökning jämför med för tio år sedan [12]. Övervikt och obesitas förekommer hos % av alla patienter med DM2 i Sverige. Bland personer med DM2 i Sverige har 2,5 % av männen och 5,6 % av kvinnorna ett BMI över 40 kg/m 2. Fetma är en viktig orsak till uppkomsten av diabetes och vikten har delvis pga. den blodglukossänkande behandling en tendens att öka senare än att minska. Det är belagt att viktreduktion sker långsammare och blir inte lika framgångsrik vid övervikt och fetma hos personer med typ 2-diabetes jämfört med andra. Till detta bidrar att många läkemedel (sulfonider, metaglinider, glitazoner och insulin) ofta ökar vikten [6]. Fetma anses utgöra den starkaste icke ärftliga faktorn för typ 2-diabetes. Studier från olika länder och etniska grupper har visat på ett orsakssamband mellan fetma och typ 2-diabetes. Relativa risken för diabetes insjuknandet förhöjd omkring 20 gånger vid BMI >30 och omkring 40 gånger vid BMI >35 [13]. 3

8 Behandling av diabetes mellitus typ 2 Överkonsumtion av mat och bristande fysisk aktivitet kan göra att DM2 bryter ut tidigare. Ökar dessa personer sin kroppsliga aktivitet och samtidigt lyckas minska födointaget minskar samtidigt insulinresistensen. En viktminskning på 4 6 kilo har god effekt på behandlingskontroll och sjukdomsprogression [14]. Övervikt och fetma är dock svårbehandlade och en av de stora utmaningarna i diabetesvården. Även högt blodtryck och blodfettrubbningen är viktigt att behandla för att minska risken för komplikationer [6]. Läkemedelsbehandling av diabetes mellitus typ 2 Förutom livsstilsförändringar behandlas DM2 från debuten med läkemedlet metformin som förstahandsval, sulfonureider (SU) eller insulin som andrahandsval och GLP-1-(glukagon-like peptid-1) analoger eller DPP4- (dipeptidyl peptidas-4) hämmare som tredjehandsval [6,15,16]. Metformin minskar nybildningen av glukos i levern och ger ett ökat glukosupptag och ökar insulinkänsligheten i muskulaturen och förbättrar på så sätt perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen. Metformin fördröjer också glukosabsorptionen i tarmen. Nackdelar är det påverkar mag-tarm-kanalens funktion och kan ge besvär med magsmärtor och diarré. Laktacidos (för mycket mjölksyra i blodet) är en ovanlig, men mycket allvarlig biverkan. Metformin ska inte användas vid nedsatt njurfunktion [17]. Sulfonylurea (SU) ökar frisättningen av insulin från bukspottkörteln och är förstahandsmedel när metformin inte kan användas. Nackdelen med SU är att det kan orsaka hypoglykemier (lågt blodsocker) och viktuppgång [17]. GLP-1-analoger binder till och aktiverar GLP-1-receptorn, vilket resulterar i en glukosberoende ökad insöndring av insulin samtidigt som produktionen av glukagon minskar. Detta leder till en blodsockersänkande effekt. I den blodglukossänkande mekanismen ingår även en mindre fördröjning av magsäckens tömning, minskad hunger, sänkt energiintag och minskad kroppsvikt och kroppsfettmassa. GLP-1-analoger kan ges som tillägg till metformin eller SU efter att man provat första- och andrahandsläkemedel enligt lokala rekommendationer och inte lyckats minska HbA1c [15,17]. Kan prövas under 3 6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier [16]. DPP-4-hämmare är en klass av läkemedel som blockerar dipeptidyl peptidas-4. Dessa kan användas vid DM2. Mekanismen bakom läkemedlet är att det förhindrar att DPP-4 bryter ned GLP-1 [17]. Liraglutid (Victoza ) Liraglutid är en GLP-1-analog godkänd för behandling av vuxna med DM2 som inte erhållit tillräcklig glukoskontroll vid behandling med högsta tolererbara doser av första- och andrahandsläkemedel [15,16,17]. Preparatet ges som en subkutan injektion en gång per dag oberoende av måltider. Startdosen är 0,6 mg liraglutid dagligen. Efter minst en vecka ska dosen ökas till 1,2 mg [15,17]. 4

9 Syfte Att studera behandling med liraglutid av patienter med DM2 vid Skara vårdcentral under Frågeställningar Hur stor andel av patienter listade vid Skara vårdcentral har DM2? Hur stor andel av patienterna med DM2 behandlades med liraglutid? Hur stor nedgång i HbA1c hade patienter med behandling med liraglutid? Hur stor viktnedgång hade patienter med behandling av liraglutid? Hur många av patienterna har fått avbryta sin behandling med liraglutid? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie under vid Skara vårdcentral. Urval Med hjälp av funktionen Min extraktor identifierades individer med DM2 mellan år, som kontrollerats för sin diabetes från 1 januari 2011 till 31 december Vid vårdcentralen användes journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden) och selektionen gjordes via diagnoskod för DM2 (ICD: E14-P; E11.8P; E11.9). Kriterier för inkludering av dessa individer till studien var debut av diabetes i vuxen ålder ( 30 år och 75 år) samt tidigare tablettbehandlad diabetes. För patienter som behandlats med liraglutid (n=20) noterades HbA1c, vikt, BMI före behandling och efter 6 och 12 månaders behandling, andra diabetesläkemedel och skäl för utsättning av liraglutid. Datainsamling och analys Informationen extraherades ur journalerna och noterades på papper i avidentifierad form (se bilaga). Analyser gjordes både enligt intention to treat (last observation carried forward) och per protokoll i statistikprogrammet Minitab (Minitab Inc version 16) med hjälp av statistiker vid FoUcentrum, Skaraborgs sjukhus Skövde. Resultatet redovisades som deskriptiv statistik. Skillnader i kontinuerliga variabler undersöktes med parat T-test. Signifikansnivån sattes till p <0,05. För att undersöka eventuellt bortfall av patienter gjordes en sökning i journalsystemet av patienter som fått förskrivet liraglutid. Två patienter hittades som förskrivits preparatet, men som behandlas vid andra kliniker. Etiska aspekter Etisk prövning har inte gjorts då studien bedömdes vara uppföljning av ordinarie verksamhet och ett projekt i specialistutbildningen. Patientens integritet skyddas genom att varken patientens personnummer eller namn användes vid insamling av data. Patienter skulle kunna uppleva integritetsintrång av att veta att någon annan än behandlande läkare läste deras journal och den behandlande läkaren skulle kunna uppleva det som ett integritetsintrång att bli granskad av kollega. 5

10 Antal Resultat Av cirka listade patienter vid Skara vårdcentral under 2011 och 2012, fanns totalt 660 individer i åldersgruppen 30 till 74 år med diagnosen DM2, vilket motsvarar en förekomst av 5,5 % av alla listade patienter vid vårdcentralen. Könsfördelning var 62 % män (n = 408) och 38 % kvinnor (n = 252). Ålder och könsfördelning av patienter med DM2 vid Skara vårdcentral visade att diabetes var vanligare i högre åldrar och att i alla åldrarna var DM2 vanligast bland män (figur 1) år år år år män kvinnor Figur 1. Ålder- och könsfördelning för patienter med diabetes typ 2 vid Skara vårdcentral Under tiden hade 20 av 660 (3 %) patienter med DM2 behandlats med liraglutid, 14 män (70 %) och 6 kvinnor (30 %). Två patienter exkluderades då de inte hade egen insulinproduktion. Tre patienter som inte slutförde behandlingen ingick inte i analysen. En intention to treat-analys gjordes av resterande 15 patienter varav fyra avbröt behandlingen under året. Dessutom gjordes en per protokoll-analys av de elva som fullföljde behandlingen året ut. Totalt avbröt sex patienter behandlingen (30 %) (avsaknad av insulinproduktion, n=2; otillräcklig effekt, n=2; biverkningar, n=1; dålig följsamhet, n=1). 6

11 Figur 2. Patienter med diabetes typ 2 som ingick i studien av behandling med liraglutid vid Skara vårdcentral Analys enligt intention to treat av alla patienter som hade indikation för behandling (n=15) med liraglutid (de två som visade sig vara utan egen insulinproduktion exkluderades) genomfördes, tabell 3. Analysen visade ingen signifikant skillnad i HbA1c efter 6 eller 12 månader, men en minskning av vikt och BMI vid 6 månader som höll i sig efter 12 månaders behandling -6,1±4,6 kg, p<0,000 respektive -2.4±1,8 kg/m², p<0,001. Hos de 11 patienterna som behandlades med liraglutid sågs vid analys per protokoll en minskning av HbA1c efter 6 månader jämfört med innan behandling, tabell 3. Efter 12 månaders behandling hade HbA1c hos dessa minskat ytterligare något dock inte statistiskt signifikant jämfört med vid 6 månader. Vidare hade de 11 patienterna en minskning av vikt och BMI efter 6 månaders behandling som höll i sig efter 12 månaders behandling -6,4±4,8 kg, p=0,001 och BMI -2.5±1,9 kg/m², p=0,001. 7

12 Tabell 3. Effekt av liraglutid hos patienter vid Skara vårdcentral med typ 2 diabetes Analys Start Efter 6 månader Efter 12 månader Intention to treat n=15 p-värden 0 6 månader p-värden 6 12 månader p-värden 0 12 månader HbA1c 65,9 64,5 p=0,708 63,4 p=0,537 p=0,517 Vikt 105,5 100,3 p<0,000 99,4 p=0,245 p<0,001 BMI 34,8 32,7 p<0,000 32,4 p=0,207 p<0,001 Per protokoll n=11 HbA1c 64,3 57,8 p=0,041 56,3 p=0,544 p=0,023 Vikt 105,5 100,4 p=0,003 99,2 p=0,250 p=0,001 BMI 35,3 33,2 p=0,002 32,8 p=0,211 p=0,001 Diskussion Av de 20 patienter som ursprungligen sattes in på liraglutid sågs en effekt på HbA1c endast hos dem som fortsatte behandling med liraglutid, medan vikt och BMI minskade hos hela gruppen. Bortfallet under behandlingen var stort och antalet patienter blev därför för begränsat för att kunna visa på en sänkning av HbA1c. Det visade sig också att 2 patienter inte hade egen insulinproduktion och liraglutid sattes därför ut. Patienterna behandlades av läkare med olika erfarenheter av diabetes och speciellt av behandling med liraglutid och kunskapen om vikten att mäta patientens egen produktion av insulin innan man startar med behandlingen, vilket lett till att några patienter slutade tidigt med behandlingen. Under hade 660 patienter mellan 30 och 75 år fått diagnosen diabetes typ 2 på Skara vårdcentral. Detta motsvarade ungefär 5,5 % av alla listade patienter vid vårdcentralen. Ålder och könsfördelning av patienter med diabetes typ 2 vid Skara vårdcentral visade att diabetes ökade med ålder och i alla medelåldrarna förekom diabetes mest bland män. Att diabetes typ 2 var vanligare bland män i studien (61,1%) har också visats i tidigare studier [6]. I båda typer av analyser (per protokoll och intention to treat) sågs en minskning av vikten och BMI med liraglutid. Effekten var störst de första 6 månaderna men höll sig efter 12 månader. Att denna effekt sågs även hos dem som avbröt behandlingen skulle kunna bero på att en del patienter avslutade annan diabetesbehandling som ger viktökning t.ex. insulin eller SU-behandling. Det kan 8

13 också bero på att patienten ändrat livsföring i samband med byte av läkemedelsbehandling. Data angående sådana effekter fanns dock inte tillgängliga i denna studie. Nackdelarna med studien var att den var liten och att avhoppen från behandling var relativt många varför en behandlingseffekt på HbA1c kan missas på grund av för liten statistisk styrka i materialet. Viktnedgången var dock tydlig och höll i sig under 12 månader. Behandling med liraglutid är dyrbar och långtidsdata om eventuell minskning av risk för komplikationer till diabetes saknas ännu så länge. Behandlingen kan dock passa bra till t.ex. yrkeschaufförer eller patienter med oregelbunden arbetstid eller skiftarbete med svårighet att reglera tiden för insulininjektioner, samt för patienter som går upp i vikt med insulin eller SU-behandling. Slutsats Man bör utreda patienter med DM2 grundligt för att se om de är lämpade för behandling med liraglutid innan man sätter in läkemedlet. Viktnedgång kunde ses i denna studie hos alla patienter som påbörjade behandlingen även om HbA1csänkning bara sågs hos dem som fullföljde behandlingen under ett år. 9

14 Referenser 1. Alvarsson M. et al. Diabetes. Förlag: Karolinska institutet University Press ISBN International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Sixth edition. The global burden. [åtkomst ]. 3. Three doctors. PM: praktisk medicin år 2013: terapikompendium i allmänmedicin. 21., [rev.] uppl. Uddevalla: Three doctors förlag; Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. World Health Organization. WHO/NMH/CHP/CPM/ [Åtkomst ]. 5. Agardh C, Berne C, editors. Diabetes. 4., [rev.] uppl. Stockholm: Liber; Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, ISBN Socialstyrelsen. Nationell utvärdering DIABETESVÅRD. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. [Åtkomst ]. 8. Nationella Diabetesregistret (NDR). Årsrapport 2012 årsresultat. Göteborg: Västra Götalandsregionen ISSN Grefberg N, Johansson Lars-Göran, editors. Medicinboken: vård av patienter med invärtes sjukdomar. 2. uppl. Stockholm: Hagman; Sakharova OV, Inzucchi SE. Treatment of diabetes in the elderly. Addressing its complexities in this high-risk group. Postgrad Med. 2005; 118:19-26, World Health Organization, BMI classification. [Åtkomst ]. 12. Mulder H. Diabetes mellitus: ett metabolt perspektiv på en växande folksjukdom. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; SBU-rapport Fetma - problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Rapport NR ISBN x. 14. Hunskår S, Hovelius B, editors. Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur; Läkemedelsverket. Information från läkemedelsverket 4:2010. Uppsala: Läkemedelsverket, ISSN: P

15 16. Medicinska riktlinjer av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregion. Diabetes typ 2. Göteborg: Västra Götalandsregionen Fass.se. [Åtkomst ]. 11

16 Bilaga Protokoll Löpnr: Kön: Man Kvinna Ålder: Vikt i kg Före behandling med Victoza : Efter 6 månaders behandling med Victoza : Efter12 månaders behandling med Victoza : BMI i kg/m² Före behandling med Victoza : Efter 6 månaders behandling med Victoza : Efter12 månaders behandling med Victoza : HbA1c mmol/mol Före behandling med Victoza : Efter 6 månaders behandling med Victoza : Efter12 månaders behandling med Victoza: Blodtryck i mmhg Före behandling med Victoza : Efter 1 års behandling med Victoza : Tidigare behandling mot diabetes: Skäl för utsättning av Victoza :

17 Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, Skövde E-post: Hemsida: