Dagens huvudtema; Kommunikation och samarbete i teamet

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Dagens huvudtema; Kommunikation och samarbete i teamet"

Transkript

1 SAMTIT - Svensk Användarförening för Medicinsk Teknik och IT Årsmöte och utbildningsdagar, 2010 Strandbaden, Falkenberg april Dag 1 Dagens huvudtema; Kommunikation och samarbete i teamet Måndag 26 april 2010 Moderator, Mikael Rehnström ordförande i SAMTIT 14:15-15:00 Registrering 15:00-15:15 Invigning 15:15-17:30 Kommunikation; Kristina Risén, ledarskapskonsult Göteborg 17:30-17:45 PAUS Abstract Kristina Risén 17:45-19:00 Medlemsprojekt 19:00-20:00 Buffé med utställningsbesök 20:00-ff Presentation av utbildningsfilmer och interaktiva utbildningsmaterial 1

2 SAMTIT - Svensk Användarförening för Medicinsk Teknik och IT Årsmöte och utbildningsdagar, 2010 Strandbaden, Falkenberg april Dag 2 Dagens huvudtema; Patientsäkerhet, Video och IT Tisdag 27 april 2010 Moderator, 08:15-08:30 Registrering av daggäster 08:30-09:15 Nationell händelse/riskanalysdatabas; Eva-Lena Ahlberg, projektledare/verksamhetsutvecklare Linköping Att patienter skadas i vården är ett välkänt faktum och flera internationella studier har belyst problemets storlek. I 5-10 % av alla vårdkontakter uppkommer någon form av vårdskada (från dödsfall till mindre allvarliga skador som exempelvis lindriga vårdrelaterade infektioner). Många av vårdskadorna skulle kunna undvikas om kännedom fanns om bakomliggande orsaker till händelsen. Orsaker återfinns oftast inom vårdsystemet och kan exempelvis vara brister i rutiner, kommunikation, informationsöverföring samt otydlig ansvarsfördelning. Då en patient skadats allvarligt bör en händelseanalys utföras. En händelseanalys är en systematisk metod som ska ge svar på frågan vad som hände, varför det hände och hur vården ska arbeta för att händelsen inte ska upprepas. Till Socialstyrelsen anmäls negativa händelser i sjukvården (enligt Lex Maria). I samband med dessa anmälningar har sjukvården börjat utföra händelseanalyser som bifogas anmälan. Socialstyrelsen använder sig av samma metod när de utför sina interna analyser av de anmälda fallen. Även den kommunala omsorgen använder händelseanalysmetoden vid Lex Sarah-anmälningar. Nuvarande avvikelsehanteringssystem är inte utformade för avancerade händelseanalyser vilket talar för behovet av utvecklandet av en nationell databas. Idag dokumenteras analysstegen i bästa fall i egna lokala datafiler. Den nationella spridningen av erfarenheter och lärandet försvåras eftersom aggregerade data är svåra att ta fram. År 2008 beslutade Beställarfunktionen för Nationell IT inom vård och omsorg (SKL), via sin Beställarledning, att inleda ett arbete med utveckling av ett nationellt IT-stöd för händelseanalys. 2

3 09:15-10:00 Video som ett redskap i lärandet; Lars-Göran Larsson, överläkare kirurgkliniken USÖ Det internetbaserade videoarkivet vid kirurgiska kliniken USÖ har rönt stort nationellt intresse sedan det introducerades Arkivet har årligen ca besökare och filmerna spelas upp ca ggr/år. Vi har 30 % internationella besökare trots att sidan är svensk. Filmmediet attraherar många och är en effektiv "budbärare i tiden" jmf youtube.med enkel och förhållandevis billig teknik produceras filmer hämtade från vardagsarbetet. Nya och redan etablerade operationstekniker demonstreras, operativa riskmoment och komplikationer visas, nya instrument och teknisk utrustning presenteras mm och vi producerar även en hel del patientinformationsfilmer som användes i det kliniska vardagsarbetet. Genom att man kan nå filmerna över internet kan personal och patienter själva bestämma när dom vill ta del av informationen och webstatistiken som följs via webstat visar att hälften av filmerna spelas upp under icke arbetstid. Under presentationen kommer jag att redogöra för hur det hela startade och hur det utvecklats och vilken utrustning som krävs för att kunna jobba med denna teknik. 10:00-11:00 Kaffe i utställningshallen 11:00-11:45 MIDS 2 - samarbete och samverkan kring medicintekniska informationssystem; Torbjörn Westman, medicinteknisk ingenjör Borås 11:45-12:30 Samtit:s Årsmöte "Svensk förening för Medicinsk Teknik och Fysik har precis publicerat den andra delen av sin MIDS-rapport. Målet med rapporten är att underlätta hanteringen av de informationssystem som klassas som medicintekniska. Samverkan mellan bl.a. användare, medicintekniska företrädare och sjukvårdens IT-avdelningar är vägen till framgång inom området. Föreläsningen syftar till att ge SAMTIT:s medlemmar möjlighet att reflektera över sin roll och sitt ansvar relaterat till de aktiviteter som rapporten ger exempel på" 12:30-13:30 Lunch med utställningsbesök 13:30-15:45 Patientsäkerhet ur flera perspektiv; Michael Sjöö flygkapten/läkare Stockholm Abstract Michael Sjöö 15:45-16:30 Kaffe i utställningshallen Parallella föreläsningar 16:30-17:30 Hur man kan skapa bra e-utbildningen med enkla verktyg; Ulf Eklund, konsult i lärande med digitala metoder Lund 3

4 Du kommer att få se exempel på "1:a pris vinnande" e-utbildning med kort produktionstid och följaktligen till låg kostnad. Vi bryter sedan ner detta i konkreta exempel på hur du visualiserar ditt budskap, hur man skapar ett djuplärande med hjälp av reflektion och interaktion. Vi ska också titta på hur man påverkas av det vi ser på skärmen och hur vi kan använda det på ett bra sätt. M.a.o. hur skapar vi bra e-utbildningen med enkla medel genom att känna till ett antal grundläggande aspekter rörande inlärning, interaktion, visualisering, kursnavigation, hjärnans informationshantering, m.m. 16:30-17:00 Hälsorisker med diatermirök; Sara Andreasson, operationssjuksköterska med. mag. Uppsala Under kirurgiska ingrepp används ofta diatermi. Vid stor cancerkirurgi som peritonektomi används en styrka på watt, vilket bidrar till att en stor mängd rök alstras. I en studie jämfördes mängden ultrafina partiklar (UFP) i röken från dessa operationer med UFP alstrade under kolorektala standardingrepp (diatermi watt). Resultatet visade att användning av diatermi med högre wattstyrka genererade en högre mängd UFP. I ytterligare en studie studerades operationssjuksköterskors och kirurgers upplevelser av vad som styr deras beteende vid val av skyddsutrustning vid diatermianvändning. Resultatet visade att båda yrkesgrupperna hade goda kunskaper om risker med diatermi och den rök som alstras men att teoretisk kunskap inte omsätts i klinisk praktik." 19:30-ff Kvällsaktivitet SAMTIT - Svensk Användarförening för Medicinsk Teknik och IT Årsmöte och utbildningsdagar, 2010 Strandbaden, Falkenberg april Dag 3 Dagens huvudtema; Hygien, inlärning och IT Onsdag 28 april 2009 Moderator, 08:45-09:00 Registrering av daggäster 4

5 09:00-09:45 Varningsinformation i vårdsystem (nationellt); Rikard Lövström, företagsläkare IT-konsult Borås Varningsinformation beskriver vilka individuella risker som en patient bär med sig. Vården måste vara medveten om informationen för att kunna anpassa den annars rutinmässiga handläggningen så att inte patienten riskerar att skadas eller rentav dö. Varningsinformation kan röra till exempel en allvarlig läkemedelsöverskänslighet, en ovanlig men allvarlig sjukdom, en allvarlig behandling som också kräver särskild hänsyn. Användaren behöver uppmärksammas på detta utan att alarmtrötthet (alert fatigue) uppstår. För att motverka alert fatigue krävs en rad evidensbaserade principer i designen. Föreläsningen kommer att beskriva hur vi kommit fram till den föreslagna modellen av varningsinformation, läget för implementeringen i Sverige och standardiseringsarbetet inom CEN och ISO. 09:45-10:45 Hjärna och lärande; Åke Pålshammar, universitetslektor Uppsala Hjärnan beskrivs som plastisk. Vad menas med det och hur fungerar det i olika åldrar? Vad händer mer exakt i hjärnan när vi lär? Vad underlättar och vad stör lärandet? Vilken betydelse har känslor och stress för lärande? Kan man få hjärnskador och minnesstörningar av stress? Går det att reparera? Vad betyder olikheter mellan människor ur ett lärandeperspektiv? 10:45-11:45 Kaffe i utställningshallen 11:45-12:30 Teamutveckling genom återkoppling vid simuleringskurser; Klas Karlgren, fil. dr. Stockholm Ett effektivt samarbete och tydlig kommunikation mellan deltagare i medicinska team kan vara helt avgörande för patientsäkerheten i akuta situationer. En viktig komponent i kurser som arrangerar simulatorträning av medicinska team är därför att utveckla teamens förmåga att analysera sina aktiviteter. På kurserna analyseras videoinspelningar av teamens prestationer i simuleringsövningar regelmässigt i debriefingar som följer omedelbart efter simuleringarna under överinseende av instruktörer vars roll är att ge återkoppling men också att stödja teamen i att utveckla sin egen förmåga att analysera teamarbetet. Genom detaljerade videoanalyser av simuleringskurser och särskilt av debriefingarna har vi kunnat studera vilka interaktioner mellan instruktörer och kursdeltagare som särskilt bidrar till att kvaliteten på analyserandet utvecklas. 5

6 12:30-13:30 Lunch med utställningsbesök 13:30-14:30 Hygien i pandemiernas tid; Kerstin Mannerquist, rikshygiensjuksköterska Stockholm 14:30-15:00 Avslutning av utbildningsdagarna 2010 med prisutdelning Presentation Kristina Risén Detta är en kort genomgång av mål med och innehåll i den föreläsning Kristina Risén kommer att hålla den 26/ på SAMTIT, samt information om Kristina Risén själv. Målet med presentationen 26/4-10 (SAMTIT) Framgångsrik teamutveckling ge en modell att orientera dig efter Skapa nya insikter om hinder i kommunikation och relationsskapande Skapa medvetenhet om kommunikations- och konfliktstilar som möjliggör ett ökat ansvarstagande i relationer Visa Coahens/ledarens betydelse för utvecklingen av framgångsrika team Genomgång av en enkel modell för hur team kan bevisa sina framgångar och kommunicera vad de åstadkommit Innehåll i presentationen 26/ Teamutveckling vad är det? Den enkla Firo-modellen (strukturen i teamutvecklingen) Från pseudo till ett verkligt/dynamiskt team vad utgör skillnaden? Kommunikation och relationsskapande 2. Målet med framgångsrik teamutveckling 6

7 3. Kommunikation och relationsskapande i team Barriärer i kommunikation Förmågan till ett dynamiskt aktivt lyssnande Modell för relationsskapande i team 4. Kommunikations och konfliktstilar akilleshälen i relationen Beskrivning av olika kommunikations och konflikstilar inklusive de stressrelaterade störningarna i kommunikationen (primär och sekundär konfliktstil) Hur kan du känna igen, ta ansvar för och påverka dina stressrelaterade konfliktstilar 5. Coachens/ledarens betydelse för framgångsrika team Skillnader i defensiva och dynamiska ledarstilar (den avgörande mentala skillnaden mellan att vara i kontroll över andra och att ha kontroll i samspel med andra ) Den resultatorienterade coachingen en motor i teamutvecklingen 6. På vilket sätt kan teamet bevisa framgång? Målstyrning mot resultatvision för teamet Mätning av antalet fullbordade förbättringar per teammedlem och år Teamet och coachens/ledarens gemensamma utveckling av ledarstilen för teamet 7. Sju tankar om kommunikation, relation och teamutveckling Tillbaka till första sidan 7

8 Sammanfattning föredrag patientsäkerhet av Michael Sjöö Ämnet mänskliga faktorn har under senare år hamnat mer i fokus och det med all rätt. Ca % av alla flyghaverier idag beror på denna orsak. Inom sjukvården vilken är ännu mer komplex borde dessa orsaker till misstag vara minst lika höga. Troligtvis ännu högre än vid flygning då man inom vården har ännu fler människor involverade vilket leder till fler möjligheter till misstag. Träningen i flyget och sjukvården har stora skillnader där man som legitimerad inom sjukvården i princip är legitimerad hela livet utan att några framtida kompetenskrav är satta. Inom trafikflyget har en pilot i princip bara sex månaders förtroende innan man måste bevisa att man uppnår de krav som bolag och myndigheter har satt. Både via teoretiska prov samt praktiska prov vilka äger rum var 6: e månad. Sjukvårdspersonal vilka har legitimation handhar också medicinsk utrustning för vilken man många gånger inte har någon formell utbildning. Det förväntas att man skall lära sig hur den fungerar. Men var finns den tiden avsatt och vilka konsekvenser får självstudier för handhavandet. Skall avvikelse störningar standardiseras centralt inom sjukvården och skall dessa resultat användas för riskhanteringen och som fallbeskrivningar inom utbildningen? Varför görs detta inte idag? Sådana system ger förtroende och skapar en enorm erfarenhets & kompetens överföring till andra. För att detta skall fungera behövs dock en blame free culture vilken inte går ut på att hitta syndabockar utan att hitta systemfelen för att få en säkrare arbetsmiljö f.a för patienten. Det behöver inte ha hänt en skada eller dödsfall för att avvikelserapport skall skrivas. Bestraffning för den som gjort ett fel eller ett misstag och skrivit en rapport är mycket sällsynt inom flyget. Luftfartsmyndigheten har deklarerat att de som grovt och/eller medvetet brutit mot gällande bestämmelser skall straffas. I övrigt skall systemet ändras för att höja säkerheten. Jämför detta med vad som sker i vården idag där individer skall straffas och syndabockar utses när de försökt utöva sitt yrke på bästa sätt. Det mest tragiska är att misstag vilka skett i arbetet nu hamnar i domstol. Vi har både Kalmar fallet det som skett på Astrid Lindgrens barnsjukhus i färskt minne. Tillbaka till sidan tre 8

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Samtitdagarna. Samtit UTGÅVA. för elfte gången i Falkenberg. Ny databas. ska förbättra patientsäkerheten. Skärpta hygienkrav i pandemitider

Samtitdagarna. Samtit UTGÅVA. för elfte gången i Falkenberg. Ny databas. ska förbättra patientsäkerheten. Skärpta hygienkrav i pandemitider fo r u m fö r sve n s k m e di c i n t e k n i k h å l l e r d i g u p p dat e r ad i n o m b r a n s ch e n Samtit UTGÅVA 2010 Samtitdagarna för elfte gången i Falkenberg Ny databas ska förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Cecilia Söderberg Handledare: Maria Hansby Sammanfattning

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Kommunikation för bättre ledarskap

Kommunikation för bättre ledarskap Kommunikation för bättre ledarskap Lönsamma och livskraftiga företag med medarbetare som jobbar mot gemensamma mål och som mår bra skapas av medvetna, lyhörda och tydliga chefer. För att nå dit är det

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter 2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner

Läs mer

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker

Läs mer

Sjukgymnastens nya roll och funktion

Sjukgymnastens nya roll och funktion Sjukgymnastens nya roll och funktion Inbjudan till konferens i Stockholm den 17-18 mars 2010 TALARE FRÅN Ordförande Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Sara Holm Primärvården Landstinget Uppsala län

Läs mer

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går

Läs mer

Resultat Röntgenkliniken

Resultat Röntgenkliniken Resultat 155 13-03-13-15:07 SÄKER VÅRD 2012 Översikt patientsäkerhetsarbete 1500 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 1200 900 600 300 0 933 Med tanke på vår kliniks storlek får 857 835 antalet

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Till Hälso och sjukvårdsnämnden

Till Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom

Läs mer

Ledarskap och kommunikation med NLP

Ledarskap och kommunikation med NLP Ledarskap och kommunikation med NLP Lev, lär, träna och förändra utbildningen som ger dig helt nya perspektiv och resultat NLP Business Practitioner är utbildningen för dig som vill utvecklas som ledare

Läs mer

Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård

Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård 2019-02-28 1 (15) Ansvarig Helen Hansson Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hansson Malmgren Upprättad den 2019-02-28 Reviderad den Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada Medarbetarstöd vid vårdskada 1 En händelseanalys leder ofta till att den eller de personer som varit inblandade i en incident känner att bördan lyfts bort från deras axlar, då de flesta händelseanalyser

Läs mer

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017. Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström Organisationsstruktur och säkerhet SFOG Kristianstad 2012-08-27 Harald Almström Patientsäkerhetslagen jan 2011 Ersatte lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdspersonal 1998 VÅRDGIVAREN ska * planera,

Läs mer

FÖRELÄSNINGAR OCH KURSER GÖTEBORG HÖSTEN 2013. Föreläsningar som förändrar.

FÖRELÄSNINGAR OCH KURSER GÖTEBORG HÖSTEN 2013. Föreläsningar som förändrar. FÖRELÄSNINGAR OCH KURSER GÖTEBORG HÖSTEN 2013 Föreläsningar som förändrar. Lära för Livet Seminarier Utbildning Talarförmedling Er partner inom individ-, ledarskaps- och teamutveckling Sveriges bästa talare

Läs mer

Ledarutvecklingsprogram

Ledarutvecklingsprogram Kalmarsundsregionens arbetsgivarring erbjuder i samverkan med Indigo Management Ledarutvecklingsprogram UGL + 2+2+2+2+1 dagar Hur hanterar du att bli chef över dina tidigare kollegor? Vilken ledarstil

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017 Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes

Läs mer

5. Målgrupp Kursen vänder sig främst till ST-fysiker, men alla som på något sätt arbetar med EMF och MRsäkerhet

5. Målgrupp Kursen vänder sig främst till ST-fysiker, men alla som på något sätt arbetar med EMF och MRsäkerhet KURSBESKRIVNING 1. Utbildningens titel Elektromagnetiska fält och MR-säkerhet för sjukhusfysiker Implementering av AFS 2016:3 2. Typ av utbildning CPD/ST-kurs 3. Ämnesområde Icke-joniserande strålning,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Spridning av säkrare praxis

Spridning av säkrare praxis Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Checklista utbildningar och andra möten. Best practice 2013, Mongara AB

Checklista utbildningar och andra möten. Best practice 2013, Mongara AB Checklista utbildningar och andra möten Best practice 2013, Mongara AB Vi vill med detta dokument ge dig som håller föreläsningar, informationsmöten och utbildningar några tips som ger dig möjlighet att

Läs mer

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet Crew Resource Management

Läs mer

Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet

Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet Namn:.. Personnummer:... Kurs:. Vårdenhet:.. Tidsperiod:.. Halvtidsdiskussion den: Avslutande bedömningsdiskussion

Läs mer

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer

Läs mer

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som

Läs mer

Lärande från olyckor och insatser

Lärande från olyckor och insatser Lärande från olyckor och insatser Lärande från olyckor och insatser After Action Review Händelserapport Olycksundersökning Bostadsbrandsundersökning Dödsbrandsrapport After Action Review, AAR är: - en

Läs mer

FÖR FÖRBUNDSCHEFER. Utgångspunkter Utbildningen kommer att vara upplagd i fyra olika men sammanflätade delar.

FÖR FÖRBUNDSCHEFER. Utgångspunkter Utbildningen kommer att vara upplagd i fyra olika men sammanflätade delar. UTVECKLINGSPROGRAM FÖR FÖRBUNDSCHEFER Bakgrund Nationella rådet och Samordningsförbundet Göteborg Hisingen, DELTA erbjuder tillsammans med Framtidens Ledare vid Göteborgsregionens kommunalförbund (GR)

Läs mer

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård Sida 1 (6) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-05-22 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård, omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-012-02

Läs mer

NLP Practitioner med INLPTA Certifikat Höstterminen 2012.

NLP Practitioner med INLPTA Certifikat Höstterminen 2012. NLP Practitioner med INLPTA Certifikat Höstterminen 2012. NLP Practitioner kurs För personligt ledarskap och utveckling En internationellt certifierad kurs 4 långhelger, 16 dagar Vill du: Kommunicera bättre

Läs mer

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller

Läs mer

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården En patientförsäkring för alla När en patient skadas i vården När en patient skadas i vården 1. Förklara vad som hänt 2. Lyssna på patientens upplevelse av skadan 3. Beklaga att patienten fått en skada

Läs mer

Bengts seminariemeny 2016

Bengts seminariemeny 2016 Bengts seminariemeny 2016 Bengt Kallenberg Bengt Kallenberg, civilingenjör som sedan 2006 arbetar med ledarutveckling, coaching, grupputveckling, seminarier och föredrag. Han har många års erfarenhet från

Läs mer

Meningen med avvikelser?

Meningen med avvikelser? Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera

Läs mer

Coachande ledarskap. Enköpingshälsans Ledarfrukost 21 november. Enköpingshälsan AB 2011-08-18

Coachande ledarskap. Enköpingshälsans Ledarfrukost 21 november. Enköpingshälsan AB 2011-08-18 Coachande ledarskap Enköpingshälsans Ledarfrukost 21 november Enköpingshälsan AB 2011-08-18 Psyko nånting? Medvetande Intellekt Beteende Tankar Känslor Perception Minne Vilja Vad är coaching? Att samtala

Läs mer

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014

Läs mer

SAMTIT:s kongress april 2018 Svenska mässan, Göteborg

SAMTIT:s kongress april 2018 Svenska mässan, Göteborg SAMTIT:s kongress 25-27 april 2018 Svenska mässan, Göteborg Program med abstract Onsdagen den 25 april moderator Mikael Rehnström, SAMTIT:s ordförande 13:00-14:00 Registrering med kaffe och smörgås samt

Läs mer

Sammanställning av utvärdering och erfarenheter. av en utbildningsinsats för förskolor. i Malmö Stad, SDF Centrum 2010/2011

Sammanställning av utvärdering och erfarenheter. av en utbildningsinsats för förskolor. i Malmö Stad, SDF Centrum 2010/2011 Sammanställning av utvärdering och erfarenheter av en utbildningsinsats för förskolor i Malmö Stad, SDF Centrum 2010/2011 SJÄLVKÄNSLA & VÄRDEGRUND I CENTRUM Ovillkorlig kärlek Jag är älskad oavsett hur

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Hållbart förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister

Hållbart förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Hållbart förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Hur arbetar vi för att åstad komma den bästa vården för våra patienter? Forskning om förbättringsarbete visar att det multiprofessionella teamet

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns

Läs mer

Medarbetarskap och säkerhet

Medarbetarskap och säkerhet Medarbetarskap och säkerhet Undersökningsperiod 2016-09-12 -- 2016-10-02 Resultatåterföring - Region Jönköpings län 2016-10-19 (Rosensalen) Resultatåterföring -verksamhetsområden fr o m vecka 43 Workshops

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Rutin Avvikelsehantering

Rutin Avvikelsehantering Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Avvikelsehantering Gäller från: 2017-05-09 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp Utarbetad av: MAS och SAS Revideras

Läs mer

Handlingsprogram avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Utbildningsdag i Uppsala om förvärvad hjärnskada

Utbildningsdag i Uppsala om förvärvad hjärnskada Utbildar INBJUDAN till Utbildningsdag i Uppsala om förvärvad hjärnskada Tema: Konsekvenser vid förvärvad hjärnskada. Plats: Missionskyrkan i Uppsala. Tid: Tisdagen den 8 mars 2016 kl. 9.00 17.00 (registrering

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Djursjukvården en bransch i utveckling

Djursjukvården en bransch i utveckling Djursjukvården en bransch i utveckling Inbjudan till konferens i Stockholm den 8-9 september TALARE SLA Skogs- och Lantarbetsgivareförbundet Katarina Novák Regiondjursjukhuset Strömsholm Anders Thunberg

Läs mer

Säkert och effektivt teamarbete - CRM 2013-11-05

Säkert och effektivt teamarbete - CRM 2013-11-05 Säkert och effektivt teamarbete - CRM 1 Grundprincip för all vårdverksamhet. Ingen patient ska skadas i vården. Trots detta drabbas cirka 100 000 patienter av vårdskador varje år i Sverige. Socialstyrelsen

Läs mer