Kan slutenvårdsstatistik användas som indikator på förändrade alkoholskador i Sverige och i så fall hur?

Transkript

1 Artikel MATS RAMSTEDT Kan slutenvårdsstatistik användas som indikator på förändrade alkoholskador i Sverige och i så fall hur? En analys av utvecklingen åren Inledning Ur politisk synpunkt är det viktigt att följa utvecklingen av alkoholskadorna i befolkningen. Denna studeras ofta med hjälp av data om sluten sjukhusvård (t.ex. Allebeck m.fl. 24; Romelsjö 2). Dessa uppgifter är givetvis värdefulla eftersom de beskriver den faktiska vården och de resurser som den kräver. En annan fråga är dock i vilken utsträckning de har ett värde även som mått på alkoholskadornas förändring i den svenska befolkningen. För att närmare belysa denna fråga kommer förändringar i antal patienter med alkoholdiagnos i sluten vård att ställas mot förändringar i alkoholkonsumtion och andra indikatorer på alkoholskador. Närmare bestämt görs en grafisk beskrivning, kompletterad med korrelationsberäkningar, av sambandet mellan alkoholrelaterad sluten vård, alkoholkonsumtion och alkoholrelaterad dödlighet under perioden Det är väl belagt att hög alkoholkonsumtion ökar risken för många olika sjukdomar och skador (Rehm m.fl. 24). När alkoholkonsumtionen stiger i en befolkning finns det Studien har möjliggjorts genom stöd från Socialdepartementet ABSTRACT M. Ramstedt: Can statistics on inpatient treatment be used as an indicator of changes in alcohol-related harm in Sweden and if so, how? An analysis of the trends in AIMS The study investigates to what extent changes in the numbers of hospital inpatients with an alcohol diagnosis can be used as an indicator of trends in alcohol-related harm in the Swedish population. DATA AND METHODS Changes in alcohol-related inpatient treatment are compared with trends in alcohol consumption and alcoholrelated mortality between 1987 and 23 by means of a graphical presentation and a correlation analysis. The data on alcohol-related inpatient treatment and alcohol-related mortality come from the Centre for Epidemiology at the Swedish National Board of Health and Welfare, and the data on alcohol consumption from both official statistics and survey studies. RESULTS Between 1987 and 1998, the number of patients with an alcohol diagnosis decreased although alcohol consumption and alcoholrelated mortality remained relatively unchanged. After that, alcohol consumption has increased markedly. At the same time, the total number of patients treated has remained unchanged, whilst increases have occurred in the number of patients NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

2 with an alcohol diagnosis in somatic inpatient treatment, in the proportion of patients with an alcohol diagnosis and in the number of patients with alcohol poisoning, liver disease or pancreatitis. At the same time, a decrease has occurred in the number of alcohol patients in psychiatry and the number of patients diagnosed with alcohol dependence. CONCLUSION The total number of inpatients with an alcohol diagnosis should not be used as an indicator of changes in alcohol harm because the decreases in the number of patients in psychiatry seem to be due to the reorganisation of treatment, that is, reductions in bed places and a possible shift towards outpatient treatment. A more stable measure is the number of patients in somatic inpatient treatment, together with a few specific diagnoses, such as liver disease, pancreatitis and alcohol poisoning. A more complete picture of changes in alcohol-related harm in treatment, however, requires more information about the trends in outpatient treatment. därför anledning att förvänta sig en ökning av alkoholrelaterade komplikationer som leder till inläggning på sjukhus. Perioden lämpar sig väl för att undersöka denna fråga eftersom den kännetecknas av stora förändringar i alkoholkonsumtionen. I Sverige konsumerades årligen runt 7 8 liter ren alkohol per vuxen invånare under perioden , men därefter skedde en ökning som innebar att konsumtionen år 23 uppgick till 1,3 liter (Leifman & Gustafsson 23). Uppgången på närmare 3 procent mellan 1996 och 23 är en av de mer dramatiska konsumtionsökningarna någonsin i Sverige och den innebar sannolikt att fler personer fick riskabla alkoholvanor (SOU:25:25). En central hypotes i denna studie är att ökningen av svenskarnas drickande bör ha lett till att fler patienter vårdas för alkoholrelaterade skador inom sluten vård. Det finns dock flera förändringar inom vården som kan tänkas motverka ett samband där utvecklingen av antal patienter med alkoholdiagnos skulle spegla en ökning av vårdbehovet. För det första har antalet slutenvårdsplatser inom sjukvården minskat totalt sett under denna period, från i runda tal 75 år 1987 till 28 år 22 (Sveriges Läkarförbund 24). Nedgången har dock varierat mellan olika slags kliniker och verksamheter. Inom allmänpsykiatrin minskade platserna kontinuerligt från ca 18 platser år 1987 till runt 5 år 22 samtidigt som de kliniker inom psykiatrin som har haft en specialinriktning på vård av alkoholberoende patienter avvecklats eller blivit färre (Landstingsförbundet 1995). För somatisk vård har nedgången inte varit lika stor, med motsvarande nedgång för medicinsk korttidsvård från 17 vårdplatser år 1987 till 11 år 22 (Sveriges Läkarförbund 24). Samtidigt noterar Socialstyrelsen i sina kartläggningar av vård och behandlingsinsatser i Sverige att det generellt sett har blivit vanligare att personer med alkoholmissbruk hänvisas till öppenvård (Socialstyrelsen 23). Det är därför viktigt att finna mått på alkoholrelaterad sluten vård som är mindre påverkade av minskade vårdplatser, neddragningar inom psykiatrin och övergången från öppen till sluten vård. Förutom den totala omfattningen av patienter med alkoholdiagnos inom sluten vård, kommer därför olika indelningar av statistiken att analyseras, såsom t.ex. alkoholrelaterade diagnosers andel av all sluten vård och utvecklingen i antalet patienter med alkoholdiagnos utanför psykiatrin. 34 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

3 Data Sedan 1987 för Socialstyrelsen ett nationellt register över all offentlig sluten sjukhusvård, det s.k. patientregistret. Med sluten vård menas att patienten läggs in på sjukhus och stannar minst en natt. Vilken diagnos som registreras för patienten bestäms av läkare vid utskrivningen från sjukhus och det tillstånd som patienten huvudsakligen utretts och behandlats för kodas som huvuddiagnos, medan andra tillstånd som påverkat vårdtillfället registreras som bidiagnoser (Socialstyrelsen 21). Vid varje vårdtillfälle ges en huvuddiagnos och upp till 1 bidiagnoser. Kodningen av diagnoserna sker med utgångspunkt från WHO:s internationella klassificeringssystem, ICD (International Classification of Diseases). Mellan 1987 till 1996 användes ICD-9 och därefter togs ICD-1 i bruk. För en närmare beskrivning av kvalitet och innehåll i patientregistret, se Socialstyrelsen (23). Denna studie har främst koncentrerat sig på att analysera diagnoser som uttryckligen nämner alkohol och som i texten benämns alkoholdiagnoser. Härmed underskattar man visserligen omfattningen av alkoholens roll inom den slutna vården, eftersom man kan utgå från en underrapportering av alkoholdiagnoser. När det är fråga om förändringar över tid är dock detta ett mindre problem. Förutom alkoholspecifika diagnoser ingår sjukdomarna pankreatit och hela kategorin kronisk leversjukdom, där det är väldokumenterat att alkoholmissbruk är en orsak i en majoritet av fallen. I tabell 1 redovisas inkluderade diagnoser samt respektive kod i ICD-9 och ICD-1. Det finns olika sätt att presentera vårduppgifterna på. Man kan redovisa antal patienter eller antal vårdtillfällen och man kan inkludera bidiagnoser eller bara studera huvuddiagnoser. Eftersom det visade sig att sambandet Tabell 1. Inkluderade alkoholrelaterade diagnoser i ICD-9 och ICD-1 Alkoholspecifika diagnoser ICD-9 Kod ICD-1 Kod Alkoholpsykos Alkoholberoende Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F1.1-F1.9 Alkoholmissbruk 35A Toxisk effekt av alkohol T51 Alkoholförgiftning 98 Akut intoxikation F1. Alkoholpolyneuropati 357F Alkoholutlöst polyneuropati G62.1 Alkoholbetingad kardiomyopati 425F Alkoholkardiomyopati I42.6 Gastrit av alkohol 535D Gastrit orsakad av alkohol K29.2 Alkoholutlöst myopati G72.1 Degeneration i nervsystemet orsakad av alkohol G31.2 Övriga Kronisk leversjukdom 571 Kronisk leversjukdom K7, K74 Pankreatit 577 Pankreatit K85, K86 Källa: EpC, Socialstyrelsen. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

4 mellan de fyra måtten var mycket starkt (Rxy=.98.99), kommer framställningen att baseras på antal patienter med alkoholdiagnos som huvud- och/eller bidiagnos. I jämförelse med antal vårdtillfällen är antal patienter troligen mindre påverkat av förändringar i vårdtider och praxis för att man skrivs in i sluten vård. Om exempelvis vårdtiderna kortas ned (vilket varit fallet) så ökar risken för att en person skrivs in flera gånger under samma år utan att det sker en förändring i storleken på den grupp som behöver vård. Att även inkludera bidiagnoser är ett sätt att minska risken att effekterna av ändringar i praxis för att ange alkoholdiagnos som huvud- eller bidiagnos påverkar statistiken. Tre olika mått på alkoholkonsumtion ingår. För hela perioden används årliga försäljningsdata, här kallat registrerad konsumtion. För delar av perioden, främst för den mest aktuella perioden , inkluderas även skattningar av oregistrerad alkohol, dvs. privatinförsel, smuggling och hemtillverkade alkoholdrycker (se Leifman & Gustafson 23; SOU:25:25). Detta mått benämns estimerad eller skattad total alkoholkonsumtion. Slutligen prövas ett mått som tar hänsyn till att det kan finnas en fördröjning mellan konsumtion och skador och utgångspunkten är då den eftersläpningseffekt som beräknats för sambandet mellan alkoholkonsumtion och utveckling av skrumplever, vilken beräknas som en viktad summa som sträcker sig 1 år tillbaka i tiden (se Norström 1987). Denna variabel benämns viktad alkoholkonsumtion. Eftersom det finns betydande vetenskapligt stöd för hypotesen att hur mycket alkohol som konsumeras i en befolkning har en direkt inverkan på omfattningen av alkoholrelaterade skador i termer av alkoholrelaterad dödlighet (t.ex. Norström 22) ingår även alkoholrelaterade dödsfall i analysen. Dessa data kommer från dödsorsaksregistret (Socialstyrelsen) och inkluderar samma alkoholrelaterade diagnoser som ingår för sluten vård. Resultat Antal och andel patienter med alkoholdiagnos Antal patienter med alkoholdiagnos minskar med 25 % mellan 1987 och 1998 medan både alkoholkonsumtion och alkoholrelaterad dödlighet är relativ oförändrade (se figur 1). Därefter är nivån stabil för sluten vård och dödlighet medan både registrerad och skattad total alkoholkonsumtion ökar. Om man jämför utvecklingen av antalet patienter med alkoholdiagnos med utvecklingen av det totala antalet patienter i sluten vård, så blir den inledande nedgången mindre och en svag uppgång kan noteras under senare år. Andelen patienter med alkoholdiagnos minskade mellan 1987 och 1998 från 3 till 2,6 procent 1998, men har därefter ökat till 2,8 procent år 23. Andelen dödsfall med alkoholdiagnos ligger däremot ganska stabilt runt 2 procent under hela perioden (figur 2). Antal patienter med alkoholdiagnos på olika kliniker Patienter får alkoholdiagnos inte bara på kliniker vars verksamhet uttryckligen definieras som alkoholsjukvård, utan också inom allmänpsykiatrin och på internmedicinska kliniker. Definitionen av en kliniks verksamhet bestäms på respektive landsting/klinik utifrån en förteckning av klinikkoder som administreras av Socialstyrelsen. Under åren vårda- 342 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

5 Figur 1. Antal patienter med alkoholdiagnos i sluten vård per 1 invånare (vänster axel), registerad och estimerad total alkoholkonsumtion (liter per capita 15+, höger axel) samt alkoholspecifik dödlighet per 1 invånare 15+ (höger axel), patienter / 1 invånare alkoholspecifika dödsfall patienter med alkoholspecifik diagnos dödlighet / 1 invånare alkoholkonsumtion liter per capita estimerad total alkoholkonsumtion registrerad alkoholkonsumtion des i genomsnitt 43 % av patienterna med alkoholdiagnos inom allmänpsykiatrin, 22 % inom kliniker som bedriver alkoholsjukvård och 2 % inom internmedicinska och kirurgiska kliniker (betecknas härefter som somatisk klinik). Bland övriga kliniker märks toxikomanivård (4 %), barn och ungdomsmedicin (2,7 %) och narkomanvård (1,7 %). Utvecklingen för perioden 1987 till 23 varierar betydligt mellan olika kliniker. Man kan notera en kraftig nedgång av pa- Figur 2. Andelen patienter med alkoholdiagnos inom sluten vård samt andelen alkoholspecifika dödsfall av samtliga dödsfall. % 4 3 patienter med alkoholdiagnos 2 dödsfall med alkoholdiagnos NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

6 Figur 3. Antal patienter med alkoholdiagnos (per 1 invånare 15+) på olika kliniker patienter med alkoholdiagnos / allmänpsykiatri internmedicin + kirurgi alkoholsjukvård övriga tienter med alkoholdiagnos inom allmänpsykiatrin, med mer än en halvering, från 17 till 7 per 1 invånare (figur 3). Antal fall på somatiska kliniker ökar i början av 199-talet men minskar sedan några år. Från och med år 1999 till år 23 ökar antalet patienter per 1 invånare från 89 till 112, vilket är det högsta antalet under hela perioden. Inom alkoholsjukvården sker en nedgång mellan 1987 och 1996 med nästan 4 procent, men därefter har antalet patienter ökat nästan lika mycket fram till 23. Antal patienter med alkoholdiagnos på övriga kliniker uppvisar däremot endast mindre variationer. Antal patienter med diagnoserna alkoholförgiftning, leverskada, pankreatit och alkoholberoende I figur 4 presenteras utvecklingen för alkoholförgiftningar, leverskador, pankreatit och alkoholberoende. Alkoholförgiftningarnas antal är relativt oförändrat fram till år 1996 och ökar sedan med närmare 2 procent fram till år 23. Antal patienter med leverskador minskar något mellan 1987 och 1999 men ökar sedan med ca 2 procent fram till år 23. Detta gäller både kronisk leversjukdom, där alkohol uttryckligen nämns som orsak, och hela gruppen kronisk leversjukdom, som även inkluderar fall som inte registreras som alkoholrelaterade. Slutligen har antalet patienter som vårdats för pankreatit ökat med 2 procent under hela perioden medan antalet patienter med diagnosen alkoholberoende halverats mellan 1987 och 23. Sambandet mellan alkoholrelaterad sluten vård, alkoholkonsumtion och alkoholrelaterad dödlighet Beräkningar av sambandet (Pearsons korrelationskoefficient) mellan utvecklingen i alkoholrelaterad sluten vård, alkoholkonsumtion och alkoholrelaterad dödlighet för hela perioden samt delperioderna och visas i tabell 2. Förändringarna i antal patienter med alko- 344 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

7 Figur 4. Antal patienter (per 1 invånare 15+) som vårdas för kronisk leversjukdom (totalt och alkoholspecifik), pankreatit, alkoholförgiftning (vänster axel) och alkoholberoende (höger axel), patienter / 1 invånare 16 alkoholberoende patienter / 1 invånare alkoholförgiftning alkoholberoende pankreatit leversjukdom (totalt) leversjukdom (alkoholspecifik) Tabell 2. Samband (Rxy) mellan olika mått på alkoholkonsumtion, alkoholrelaterad dödlighet samt antal och andel personer som vårdas i sluten vård med alkoholdiagnos, totalt samt vid olika kliniktyper, Period/indikator på alkoholskador Alkoholdiagnoser som andel av sluten vård Patienter med alkoholdiagnos på olika kliniker Somatisk vård Antal patienter med alkoholdiagnos Psykiatriskvård Alkoholsjukvård Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Dödlighet (Alkoholindex) Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Dödlighet (Alkoholdiagnoser) Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Totalkonsumtion Dödlighet (Alkoholdiagnoser) NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

8 holdiagnos har inget samband (.4) med den registrerade alkoholkonsumtionens utveckling under hela perioden, sambandet är positivt för delperioden men negativt under Sambandet med den viktade konsumtionsvariabeln är dock positivt både för hela perioden och för perioden men negativt för perioden därefter. Mätt som andel av totala antalet patienter i sluten vård framkommer dock genomgående positiva samband (mellan.3.9) med samtliga mått på alkoholkonsumtion, speciellt starkt under perioden Motsvarande beräkningar för antal patienter med alkoholdiagnos på olika kliniker ger överlag svaga, både positiva och negativa, samband med alkoholkonsumtionen. Ett entydigt positivt samband observeras dock mellan alkoholkonsumtion och patienter med alkoholdiagnos på somatisk klinik respektive inom alkoholsjukvård under perioden med ökad konsumtion, dvs För både registrerad, viktad och skattad total alkoholkonsumtion fås sambandsmått på runt.9 för somatisk vård, medan sambandet med alkoholsjukvård ligger runt.5. Däremot är sambanden mellan samtliga konsumtionsmått och vård på psykiatrisk klinik negativa under samma period. Alkoholrelaterad dödlighet uppvisar generellt sett svaga samband med alkoholrelaterad sluten vård och bara ett fåtal positiva sådana. I tabell 3 presenteras samband mellan utvecklingen av leversjukdom, pankreatit, alkoholförgiftning och alkoholberoende och alkoholkonsumtion respektive dödlighet i samma diagnoser. Inte heller här framträder någon entydig bild och sambanden kan se helt olika under de olika delperioderna, vilket är fallet för t.ex. alkoholkonsumtion och vård för alkoholberoende. Sambanden mellan patienter som vårdas för kronisk leversjukdom och alkoholkonsumtionen är dock genomgående positiva, speciellt tydligt för perioden För diagnoserna pankreatit och alkoholförgiftning är sambanden med konsumtionen också positiva under den senare perioden, men negativa under den tidigare. Man kan även notera att sambandet mellan sjuklighet och dödlighet i de specifika diagnoserna överlag är svagt och att de tre alkoholmåtten uppvisar likartade samband med de olika diagnoserna. Sammanfattning och diskussion Antalet patienter med alkoholdiagnos inom den slutna vården har inte förändrats på det sätt som alkoholkonsumtionens utveckling ger anledning att tro. Man kan konstatera att det har skett en nedgång av antalet patienter mellan trots en relativt oförändrad alkoholkonsumtion. Därefter har antalet vårdade personer varit mer eller mindre oförändrat samtidigt som alkoholkonsumtionen stigit kraftigt. Inte heller utvecklingen i alkoholrelaterad dödlighet och alkoholrelaterad sluten vård uppvisar något enhetligt mönster. En tänkbar orsak till detta är att den totala omfattningen av alkoholrelaterad sluten vård till stor del styrs av tillgången på vårdplatser och alternativa vårdformer snarare än av alkoholskadeutvecklingen. För att i någon mån kontrollera för förändringar i utbudet av sluten vård studerades andelen patienter med alkoholdiagnos av samtliga patienter. Nedgången mellan 1987 och 1997 visade sig då vara mindre och en svag uppgång kunde noteras sedan alkoholkonsumtionen börjar stiga mot slu- 346 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

9 Tabell 3. Samband (Rxy) mellan olika mått på befolkningens alkoholkonsumtion, antal personer som avlider med olika alkoholdiagnoser samt antal personer som vårdas i sluten vård med olika specifika alkoholdiagnoser som huvud- eller bidiagnos, Leversjukdom Alkoholspecifi k leversjukdom Pankreatit Alkoholförgiftning Alkoholberoende Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Specifi k dödlighet Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Specifi k dödlighet Registrerad alkoholkonsumtion Viktad konsumtion Total konsumtion Specifi k dödlighet tet av 199-talet. Även om det ännu inte går att avgöra om den senare uppgången är ett trendbrott eller ligger inom ramen för normala fluktuationer, tyder detta på att vårdbehovet kan ha ökat något mellan 1998 och 23. Det visade sig också att en starkt bidragande orsak till den totala minskningen av patienter med alkoholdiagnos var en kraftig nedgång av patienter med alkoholdiagnos inom de psykiatriska klinikerna, som mer än halverats under perioden Antal patienter inom somatiska kliniker och kliniker som bedriver alkoholsjukvård började däremot öka under slutet av 199-talet. Till viss del skulle ökningen i de somatiska klinikerna och alkoholklinikerna kunna tänkas betingas av nedgången inom psykiatrin, så att personer som tidigare togs in där i stället tas in på somatiska kliniker eller kliniker som bedriver alkoholsjukvård. En beräkning av sambandet mellan årliga förändringar i antal alkoholrelaterade diagnoser inom psykiatrin och alkoholsjukvården ger ett visst stöd för denna hypotes. Sambandet är negativt och relativt starkt (Rxy=-.69) och tyder på att minskningen av patienter som vårdas inom psykiatrin i någon mån kan ha kompenserats med ökad intagning på klinker som bedriver alkoholsjukvård. Sannolikt är också gränsen flytande för huruvida en kliniks verksamhet definieras som alkoholsjukvård eller allmänpsykiatri. Sambandet mellan förändringar i antalet patienter med alkoholdiagnoser inom psykiatriska och somatiska kliniker är dock bara svagt negativt (Rxy=-.2), vilket indikerar att förändringarna på dessa kliniker inte har något direkt samband. Som nämnts tidigare finns det andra tänkbara orsaker till nedgången av alko- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

10 holdiagnoser inom psykiatrin, såsom de kraftiga neddragningarna av vårdplatser och de kliniker inom psykiatrin som har haft en inriktning på vård av alkoholberoende människor. En annan tänkbar förklaring är att antalet behandlingshem, som drivs utanför sjukvårdens ram, har ökat och att nya behandlingsmetoder, såsom Minnesotamodellen, har introducerats. Vidare kan den generella trenden med mer öppen vård kanske vara kraftigare inom den psykiatriska alkoholvården än i den somatiska. Det är således möjligt att personer som främst lider av psykiatriska komplikationer av alkoholmissbruk i allt större utsträckning behandlas inom öppenvården, medan somatiska komplikationer som alkoholförgiftning, pankreatit och kronisk leversjukdom fortfarande kräver att patienten läggs in på sjukhus över natten. Det finns dock inga nationella register över behandling av alkoholproblem inom öppen vård. Sådana skulle vara önskvärda för att få en mer komplett bild av situationen inom vården. Det är värt att notera att ökningen inom somatiska kliniker knappast är ett resultat av fler vårdplatser. Antalet vårdplatser inom medicinsk korttidsvård minskade t.ex. från ca 17 till runt 11 mellan 1987 och 22 (Svenska Läkarsällskapet 24). Det är möjligt att ökningen på somatiska kliniker i samband med de senaste årens konsumtionsökningar beror på att alkoholskadorna faktiskt ökat i Sverige. Vad som är mer säkert är dock, att förändringar i antal psykiatriska alkoholdiagnoser i sjukvården samt antal alkoholfall på psykiatriska kliniker inte kan utgöra underlag för en bedömning av alkoholskadeutvecklingen. Därmed är inte heller mått baserade på samtliga alkoholdiagnoser och kliniker inom sluten vård lämpliga indikatorer. Statistiken över sluten vård är emellertid ett viktigt komplement till andra skademått, t.ex. dödlighet, när man ska följa alkoholskadorna över tid. Sjuklighet är en snabbare indikator än dödlighet och slutenvårdsregistret innehåller dessutom betydligt fler fall. Det är därför viktigt att få mer kunskap om vad förändringar i denna statistik egentligen orsakas av. Mats Ramstedt, Fil. dr Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) Stockholms Universitet Sveaplan, Stockholm E-post: mats.ramstedt@sorad.su.se REFERENSER Allebeck, P. & Andréasson, S. & Bränström, R. & Leifman, H. & Ramstedt, M. & Romelsjö, A. (24): Alkoholen i Stockholm Tillgänglighet, konsumtion, skador. Rapport 24:4. Samhällsmedicin, Epidemiologiska enheten Landstingsförbundet (1995): Sjukvården i Sverige 1995 En rapport om förhållanden inom hälso- och sjukvården Norström T. (ed.) (22): Alcohol in Postwar Europe: Consumption, Drinking Patterns, Consequences and Policy Responses in 15 European Countries. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Pp Rehm, J. & Room, R. & Monteiro, M. & Gmel, G. & Graham, K. & Rehn, N. & Sempos, C.T. & Frick, U. & Jernigan, D. (24): Alcohol use. In: Ezzati, M. & Lopez, A.D. & Rodg- 348 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL

11 ers, A. & Murray, C.J.L. (eds.): Comparative quantification of health risks. Global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Volume 1 (pp ). Geneva: World Health Organization Romelsjö, A. (2): Alcohol-involved mortality and hospitalisation in Sweden In: Holder, H. (ed.): Sweden and the European Union Changes in National Alcohol Policy and their Consequences. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Pp Socialstyrelsen (21): Klassificeringsanvisningar för val av huvuddiagnos vid registrering till patientstatistik, Rapport från socialstyrelsen, Dnr /1 Socialstyrelsen (23): Patientregistret. Utskrivningar från sluten vård Kvalitet och innehåll. Epidemiologisk Centrum, Socialstyrelsen Socialstyrelsen (24): Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 2 april 23. Stockholm, Socialstyrelsen SOU 25:25: Gränslös utmaning alkoholpolitik i ny tid. Slutbetänkande från Alkoholinförselutredningen Sveriges läkarförbund (24): Brist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård. Stockholm: Sveriges Läkarförbund. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL