2 bilagor Rapport gällande medicinsk revision av kataraktoperation inom vårdvalet i Region Skåne

Transkript

1 2 bilagor Rapport gällande medicinsk revision av kataraktoperation inom vårdvalet i Region Skåne Bakgrund till revisionen Region Skåne införde vårdval för kataraktkirurgi (gråstarrsoperation) den 1 mars När uppdraget att genomföra en medicinsk revision av verksamheten formulerades (juni 2014) bedrevs kataraktkirurgi vid 18 enheter vilket var en kraftig ökning jämfört med situationen före vårdvalsinförandet. Antalet operationer ökade starkt under 2012 och 2013 vilket föranlett misstankar om ändrade indikationer för operation. Mot bakgrund av detta samt den tid som förflutit sedan vårdvalet infördes beslöts att genomföra en utvärdering (medicinsk revision) av verksamheten. Revisionen skall omfatta den verksamhet som bedrivits under tiden 1 mars 2012 till 30 juni Revisionen skall omfatta den verksamhet som bedrivs under Vårdval katarakt, inte annan ögonverksamhet eller utvidgat vårdval med komplicerade kataraktoperationer. Syftet med revisionen Det övergripande syftet med revisionen är att utifrån ett patientperspektiv belysa effekterna av ett vårdvalsinförande för katarakt i Region Skåne. Det gäller dels patientens valmöjlighet och väntetid för omhändertagande, dels operationsindikationer och det medicinska resultatet efter operation. I revisionen ingår också att belysa vårdgivarnas följsamhet till gällande ackrediteringsvillkor. Genomförande Samtliga enheter har besökts utom en som avslutade sin verksamhet under 2014 (Ögonspecialisten, Lund). Intervju. Vid besöken har det gjorts en intervju av verksamhetsföreträdare med kunskap om klinikens rutiner för processen Kataraktoperation. Nedan finns en lista med de personer som intervjuats i samband med klinikbesök. Axess Medica: Ida Ankar, Verksamhetschef, ögonsjuksköterska. Globen: Anne Borronha, klinikansvarig, optiker. Helsingborg: Göran Svensson, kirurg, ansvarig för kataraktverksamheten. SUS: Kristina Johansson, sektionschef, läkarchef. Henrik Barth, kirurg, deltog under större delen av intervjun. 1

2 Ängelholm: Cenitha Broman Nilsson (del av intervjun), Anders Neller, kirurg, Agneta Olsson, sekreterare. Österlenkirurgin: Gerd Birch, Koordinator för hela Österlenkirurgin, Tanya Aghai, ögonsjuksköterska, Peter Brodén, verksamhetschef. Ystad: Åsa Olofsson, verksamhetschef för ögonkliniken i både Kristianstad och Ystad, ögonsjuksköterska. Kristianstad: Åsa Olofsson, verksamhetschef för ögonkliniken i både Kristianstad och Ystad, ögonsjuksköterska. Capio Malmö/Lund: Ingela Nilsson, ansvarig för kataraktverksamheten, ögonsjuksköterska Capio Eslöv: Christina Majegård, verksamhetschef, allmänsjuksköterska. Ögonlasern i Lund: Anders Jönsson, verksamhetsansvarig, leg. optiker. Eva Larsson, operationssjuksköterska. Vårda, Malmö: Stefan Helgesson, vd Vårda, Käth Lellky, ögonsjuksköterska, Susanne Lind, undersköterska, Lars Brandt, kirurg. Landskrona: Carina Westerlund, teamledare, operationssköterska och ögonsjuksköterska, Elisabeth Andersen, enhetschef LKRA + HBORG ögonmottagn och operation, allmänsjuksköterska, Elisabeth Svensson, undersköterska. Journalgenomgång. Tio slumpvis valda journaler har kopierats på varje klinik. I samband med klinikbesöket har jag läst igenom journalerna och fört anteckningar. Särskild vikt har lagts vid journalanteckningar gällande: Remiss, Förundersökning, NIKE, Operationsbeslut, Preoperativ synskärpa, Operation, Återbesök. Efter genomgången har journalkopior återlämnats och ett undertecknat dokument gällande min tystnadsplikt har överlämnats till kliniken. Genomgång av data från Nationella Kataraktregistret. Undertecknad har tillgång till all data i Nationella Kataraktregistret. Registerdata har granskats för Region Skåne som helhet samt för alla deltagande kliniker. Jämförelser har gjorts med övriga landet. Medborgarnas tillgång till information om utbud och resultat Flera kliniker är välkända för befolkningen i regionen sedan lång tid. Det gäller ögonklinikerna i Kristianstad, Helsingborg, Ängelholm, Eslöv, Malmö, Landskrona och Ystad. Kliniker som etablerats under senare år har i början annonserat om sin verksamhet (Globen, Capio Lund/Malmö, Specialistsjukhuset Eslöv). Vissa kliniker har marknadsfört sig gentemot optiker (t.ex. Axess Medica, Ögonlasern i Lund) eller haft ett utvecklat samarbete med andra kliniker i regionen (t.ex. Österlenkirurgin). Information till allmänheten finns för flertalet kliniker på Region Skånes hemsida. Några kliniker har broschyrer om kataraktoperation och som riktar sig till patienter. 2

3 De flesta kliniker genererar interna remisser för kataraktoperation från sin egen ögonverksamhet. För vissa kliniker kommer merparten av patienterna som skall opereras för katarakt på remiss från optiker, för andra kliniker är merparten internremisser. Information till allmänheten om resultat av kataraktoperation är ganska rudimentär. Man kan söka uppgifter på 1177, men inte enkelt att hitta för den ovane. Möjlighet för patienterna att välja enhet Vid alla intervjuer har framkommit att man tar emot patienter från hela Region Skåne. Verksamheterna lägger således inga restriktioner på var patienten är skriven inom regionen. Valfriheten kan förstås bara utnyttjas om patienten är medveten om möjligheten. Eventuell ojämlikhet avseende tillgång till operation Någon sådan ojämlikhet har inte kunnat identifieras. Faktiska väntetider och tillgänglighet Medelväntetiden under den granskade tidsperioden var för Region Skåne 1,34 månader att jämföras med 1,61 månader för övriga landet enligt Nationella Kataraktregistrets statistik. Denna väntetid är beräknad som tiden från datum för beslut om operation till datum för operation. Variationen i medelväntetid mellan kliniker i Region Skåne under den granskade tidsperioden var från 0 till 4,66 månader. Denna variabel mäter väntetiden för patienter hos den opererande kliniken. Om patienten först väntat på operation på en klinik och sedan remitterats till en annan klinik av vårdgarantiskäl så mäter variabeln bara den senare väntetiden hos den opererande kliniken. En enskild patients väntetid kan alltså vara längre. Från början var registrets avsikt att mäta väntetiden för enskilda patienter. De senare årens starka fokus på hur kliniker klarar vårdgarantin och kopplingen till ekonomisk ersättning (kö-miljarden) har gjort att variabeln nu mäter klinikers väntetid, inte patienters. En väntetid på 0 månader kan uppstå då en patient kommer på optikerremiss varvid diagnos, beslut om operation och operation sker samma dag. Intervjun av enskilda klinikers verksamhetsansvariga har visat att de kliniker som mottagit s.k. vårdgarantipatienter från andra kliniker haft mycket korta väntetider för dessa patienter. Någon enstaka klinik kan inte erbjuda kataraktoperation för personer med funktionshinder (rullstol) på grund av fastigheten där operation bedrivs. Samtliga kliniker tar emot medborgare från hela Region Skåne. Indikationer för operation med särskild granskning av NIKE-modellen 3

4 Indikationer för operation har granskats när det gäller preoperativ synskärpa, operation av första respektive andra ögat, förekomst av riskfaktorer och NIKE. Kliniska data som är relevanta för indikationer för operation fördelar sig enligt nedanstående för Region Skåne och övriga landet. Data baseras på hela granskningsperioden och är från Nationella Kataraktregistret. Region Skåne Övriga landet Synskärpa på operationsögat, andelen (%) 0,1 11,2 14,1 Synskärpa på bästa ögat, andelen (%) 0,4 17,2 17,9 Annan ögonsjukdom i operationsögat, % 32,7 40,4 Tidigare opererad på ett öga, % 45,6 42,8 Tabellen visar att relativt sett färre patienter har mycket dålig syn på ögat som skall opereras i Region Skåne jämfört med övriga landet. Tabellen visar också att andelen som blir opererade på sitt andra öga (det första ögat redan opererat) är lite högre i Region Skåne än övriga landet. Man ser alltså relativt sett lite bättre före operation och fler får båda ögon opererade i Region Skåne jämfört med övriga landet. För enskilda kliniker inom Region Skåne har följande variation identifierats: Lägsta Högsta Synskärpa på operationsögat, andelen (%) 0,1 6,1 23,5 Synskärpa på bästa öga, andelen (%) 0,4 5,6 30,5 Annan ögonsjukdom i operationsögat, % 0,8 53,4 Tidigare opererad på ett öga, % 39,7 50 Vid journalgenomgången har inte framkommit att man opererar patienter med alltför bra syn före operation. 4

5 Av Nationella Kataraktregistrets data framgår följande när det gäller bra nivåer på synskärpa på operationsögat före operation (data för hela granskningsperioden): Synskärpa med bästa korrektion Region Skåne Övriga landet 0,8 4,3 % 4,5 % 0,9 0,9 % 1,2 % 1,0 1,2 % 1,5 % Tabellen visar att i Region Skåne opereras inte en större andel patienter med god synskärpa före operation än i övriga landet. NIKE NIKE är ett instrument som skapades för att ange olika nivåer av operationsindikation. Instrumentet bygger på patientrapporterade problem att utföra dagliga aktiviteter på grund av dålig syn, kataraktsymptom (bländning o.d.) och hjälpbehov. Kliniska data som synskärpa och medicinska skäl för operation ingår också i bedömningen. Utvärderingen kan resultera i 4 olika nivåer av indikation från svagast (4) till starkast (1). Vid indikationsnivå 4 anses det inte föreligga tillräckligt starkt skäl för operation. Inom Region Skåne har man beslutat att indikationsnivåerna NIKE 1 NIKE 3 skall omfattas av vårdvalet. Många kliniker har uppfattat NIKE enbart som ett prioriteringsinstrument. Som en följd av detta tycker man att om väntetiden är mindre än en månad så behövs ingen prioritering. Man har inte förstått att instrumentet skall användas för att garantera lika och rimliga indikationer för att genomföra en operation. För Region Skåne som helhet finns NIKE gruppering rapporterat till Nationella Kataraktregistret för en mycket stor andel av opererade patienter. Besöken på de olika klinikerna har emellertid visat att bakom dessa siffror förekommer en mycket stor variation i hur man hanterar NIKE. Det förekommer att man skattar en NIKE grupp i NIKEs anda men utan att inhämta vare sig patientrapporterade uppgifter eller kliniska data. Att ge alla patienter en schablonmässig NIKE gradering, t.ex. NIKE 3, förekommer. Det förekommer också att man gör en NIKE gruppering helt korrekt, men missuppfattat hur poängbedömningen görs. På dessa enheter med huvudsakligen NIKE 2 och 3 har 96 % av patienterna rapporterats som NIKE grupp 1, det vill säga högsta indikation. Oklarheterna i hur NIKE skall hanteras förklarar den häpnadsväckande spridningen i NIKE grupper inom Region Skåne som visas i tabellen nedan. 5

6 Fördelning av NIKE grupper inom Region Skåne och övriga landet. Data baseras på hela granskningsperioden och är från Nationella Kataraktregistret. NIKE grupp Region Skåne Övriga landet 1 11,4 % 5,6 % 2 48 % 39,3 % 3 40,4 % 54,7 % 4 0,2 % 0,4 % Variation mellan kliniker i Region Skåne NIKE grupp Lägsta Högsta 1 0,6 % 96,6 % 2 0,4 % 92,4 % 3 0,6 % 73,0 % 4 0 0,4 % Personligen anser jag att NIKE använt som indikationsinstrument är ett utmärkt sätt att dels kunna jämföra vilken typ av patienter som opereras och dels att ha en garanti mot alltför stor indikationsglidning. Rekommendationen är att friska upp alla klinikers insikt i hur instrumentet skall användas så att det blir meningsfullt att granska och jämföra indikationer för operation. Genomförande av vårdtjänsten (uppgifterna baseras på intervjuer av verksamhetsföreträdare) Förundersökning (FUS) Teknisk förundersökning görs av ögonsjuksköterska, optiker eller undersköterska. Läkaren undersöker, diskuterar operation och vilken refraktion man skall sikta på. Dessa aktiviteter sker på vissa kliniker alltid före operationsdagen, på andra kliniker samma dag som operationen äger rum. 6

7 Förundersökningen hanteras lite olika beroende på om det finns en remiss från en ögonspecialist eller om det är en remiss från optiker. Remiss från en ögonspecialist innebär i regel att man tagit operationsindikationen för given och en ögonsjuksköterska eller optiker gör merparten av förundersökningen. Den aktuelle kirurgen träffar patienten på operationsdagen och bestämmer slutrefraktion i samförstånd med patienten. Remiss från en optiker innebär i regel att kirurgen kommer in tidigare i bilden och förundersökningsdag och operationsdag är inte samma dag. Vid vissa kliniker förekommer det dock att man planerar in även dessa patienter för operation och de tas omhand först på operationsdagen. Det kan då resultera i ett antal inställda operationer (5-10 % enligt uppgift) och i dessa fall krävs en utförlig information till patienten. Det förekommer också att patienten kommer på remiss från optiker och blir förundersökt, bedömd och opererad på båda ögon på en och samma dag. Operation Operationen görs i regel på ett öga. På någon klinik förekommer operation på båda ögon samma dag. Operatörerna har genomgående hög kompetens med en stor årlig produktion av operationer. Detta tillförsäkras bland annat genom att kirurger opererar på mer än en enhet. Efterkontroll Efterkontroller görs väldigt olika. På någon enhet erbjuds alla patienter en efterkontroll av kirurg eller annan läkare inom den avtalade tiden. På en enhet ser operatören på patienten operationsdagens eftermiddag, sedan inte mer. På några kliniker sköter ögonsjuksköterska eller optiker återbesöket och då på den egna verksamheten inom avtalad tid. På många enheter erbjuder man efterkontroll vid komplikationer eller vid förekomst av annan försvårande ögonsjukdom vid en tid som bestäms från fall till fall medan okomplicerade rutinoperationer rekommenderas till optiker för eventuella glasögon en viss tid efter operationen. På andra enheter rekommenderar man återbesök till optiker på i stort sett alla patienter. Slutligen förekommer det att man lämnar initiativet till efterkontroller till patienten själv utan att ge någon rekommendation. Sammanfattningsvis kan man säga att om avtalet innebär att enheten skall erbjuda ett återbesök efter operation på egna verksamheten inom 30 dagar så förekommer det många avvikelser från avtalet. Det finns enheter som uppfattat att man har ett ansvar för patienten under 30 dagar efter operation men att det inte behöver omfatta ett besök. Tillgång till kompetens och utrustning Vid alla granskade enheter har man haft erfarna kirurger och sköterskor. Kirurgernas erfarenhet har tillförsäkrats genom att vissa opererat på flera enheter för att tillförsäkra en hög årlig operationsvolym. På alla enheter har funnits personal ansvarig för hygienen på operationsavdelningen. 7

8 Medicinska resultat baserat på data från Nationella Kataraktregistret Kataraktkirurgi i Region Skåne jämfört med övriga landet baserat på Nationella Kataraktregistret. Operationsfrekvens (antal opererade per 1000 inv.) baserat på hemort. Jämförelse mellan Region Skåne och övriga landet: Region * Skåne 9,24 11,62 14,64 14,44 Övriga landet 9,83 9,67 10,71 11,55 *Siffrorna för 2014 baseras på halvårsresultat och är således en prognos. Samtliga Region Skåne kliniker jämfört med övriga landet (ÖL) för ett antal preoperativa och kirurgiska variabler under 1 mars juni Variabel Region Skåne ÖL Antal operationer Medelväntetid (mån) 1,34 1,61 Andel kvinnor (%) 60,6 60,4 Medelålder 74,2 73,9 Synskärpa op.öga, % 0,1 11,2 14,1 Synskärpa bästa öga, % 0,4 17,2 17,9 Annan ögonsjukdom i op.öga, % 32,7 40,4 Tidigare opererad på ett öga % 45,6 42,8 Bilateral operation samma dag, % 1,9 4,0 NIKE gruppering utförd, % 96,4 58,8 NIKE grupp 1 av grupperade, % 11,4 5,6 Kapselkomplikation, % 1,0 1,1 8

9 Utveckling över tid för vissa variabler som är relaterade till indikationer. RS = Region Skåne, ÖL = övriga landet Variabel RS 2012 ÖL 2012 RS 2013 ÖL 2013 RS 2014 ÖL 2014 Väntetid (mån.): 1,75 1,82 1,22 1,56 1,01 1,42 Syn operationsögat 0,1: 12,6% 15,3% 10,9% 13,8% 9,6% 12,9% Syn bästa 0,4: 17,9% 18,9% 17,1% 17,9% 16,2% 16,8% Annan ögonsjukdom: 32,8% 39,9% 33,2% 40,9% 31,7% 40,2% Tidigare opererad: 43,4% 42% 46,4% 43,2% 46,9% 43,2% Av tabellen ovan framgår att synen på det öga som skall opereras blivit bättre över tid, det vill säga andelen med mycket dålig syn har gradvis minskat. Denna minskning har varit mer uttalad i Region Skåne än för övriga landet. Andelen som ser dåligt på sitt bästa öga (här är gränsen satt vid under körkortssyn) har också minskat över tid men ungefär lika i Region Skåne som i övriga landet. Andelen som har en annan ögonsjukdom utöver katarakt har legat ganska still under perioden, men patienterna i Region Skåne ter sig mer ögonfriska (nästan 10 % skillnad). Slutligen opereras fler i Region Skåne på båda ögon jämfört med övriga landet. Väntetiden har minskat i hela landet över perioden, mera i Region Skåne än övriga landet. Sammanfattningsvis ser patienterna i Region Skåne lite bättre vid tiden för operation, de har färre andra ögonsjukdomar och opereras oftare på båda ögon jämfört med övriga landet. Denna skillnad är mest uttalad under Resultat baserat på Nationella Kataraktregistrets utfallsregistrering och patientenkät Region Skåne kliniker jämfört med övriga landet (ÖL). Observera att i Region Skåne har inte alla kliniker deltagit i utfallsregistrering eller patientenkät. Resultatvariabel Region Skåne Övriga landet Synskärpa 0,5 eller bättre 93,3 % 93,5 % Synskärpa 1,0 eller bättre 40,8 % 50,9 % Uppnådd brytkraft inom ±0,5 D. av planerad 71,9 % 74 % Inducerad astigmatism (Naeser, absolut) 0,81 D 0,80 D 9

10 Mindre självrapporterade besvär postoperativt 88,5 % 90,2 % Tabellen visar ganska lika utfall för operationer utförda i Region Skåne och i övriga landet. Enda skillnaden är en högre andel med mycket bra syn efter operation i övriga landet jämfört med Region Skåne. Denna variabel är dock känslig för hur nära efter operation som slutkontrollen görs. Förekomst av utbildning och forskning Forskning förekommer på ett begränsat antal kliniker. Det rör sig om de större sjukhusklinikerna. Utbildning i betydelsen grundläggande utbildning är också relaterat till de större sjukhusklinikerna. Ett visst mått av internutbildning och upplärning å andra sidan förekommer på de flesta enheter. Analys av det samlade utfallet av enhetens kataraktoperationer tycks inte förekomma. De flesta kliniker analyserar sina data i Nationella Kataraktregistret, vanligen med hjälp av de automatiska kvartalsrapporterna som utgår från registret samt i förekommande fall mars-registreringen. Eventuella avvikelser från avtalet Det förekommer avvikelser från avtalet på flera områden. Indikationer: Alla patienter har inte blivit grupperade enligt NIKE. Återbesök: Återbesök på egna verksamheten erbjuds inte till alla patienter, på vissa enheter inte till någon. Deltagande i Nationella Kataraktregistret: Antalet rapporterade operationer är för vissa enheter betydligt lägre än det antal man uppburit ersättning för. Deltagande i uppföljningsregistrering (mars-registrering) har inte alltid ägt rum. Enligt önskemål redovisas avvikelser per enskild klinik i ett separat dokument. Allmänna synpunkter och rekommendationer De kliniker som opererar katarakt inom vårdvalet skiljer sig åt väldigt mycket. Ögonkliniker som SUS, Helsingborg och Kristianstad utför en högt specialiserad ögonsjukvård och genererar många kataraktoperationer på egna patienter med komplicerad ögon ko-morbiditet. I andra ändan av spektrumet finns kliniker som enbart sysslar med kataraktoperation och företrädesvis efter remiss från optiker. Det kan ifrågasättas om samtliga kliniker med så olika förutsättningar skall omfattas av samma typ av avtal. 10

11 Att operera båda ögon samma dag på en patient som kommer på remiss från optiker och inte undersökts förrän under operationsdagen kan te sig väldigt effektivt. Men det ställer stora krav på en väl informerad patient som har förstått vad remissen kan leda till vid första besöket. Personligen skulle jag rekommendera en undersökning och diskussion med patienten före själva operationsdagen för att ge tid till eftertanke. Som påpekats tidigare i detta dokument bör fortsatt användning av NIKE (vilket jag rekommenderar) åtföljas av en uppfriskning av manualen för detta instrument och en rekommendation att följa denna. Avtalets skrivelse om efterkontroll kan skärpas. Således kan man avtala om att enheten skall ge en tid för efterkontroll inom 4 veckor på den egna enheten. Efterkontrollen behöver inte alltid göras av kirurg eller läkare dock. Till god sjukvård enligt min mening hör också att ansvaret inte upphör för de som opererats efter 4 veckor. Intervjuerna har visat att man uppfattat avtalet så att om man tar emot en opererad patient med besvär senare än 4 veckor efter operation så gör man en extra tjänst som man inte behöver då den inte omfattas av avtalet. Om man betraktar de opererade som patienter i sjukvården och inte kunder i servicesektorn så bör ansvaret kvarstå enligt min mening. Journalföringen kan bli bättre. Det skall alltid gå att spåra ett beslut om operation i en medicinsk journal. Kommer för kataraktoperation är inte tillräckligt som beskrivning av operationsbeslutet. Vårdkedjan skall också vara tydlig i journalföringen. Det är inte tillfredställande att den opererande enhetens journalföring bara omfattar delar av förundersökning, operation och efterkontroll och att viktiga delar journalförs på kirurgens privatmottagning utanför enheten. Avtalet omfattar inte medverkan i Nationella Kataraktregistrets patientenkät. Personligen anser jag det vore av värde. En komplett uppföljning av kataraktoperation bör omfatta både kliniskt utfall och patient-rapporterat utfall. Jag är till och med benägen att påstå att det senare är det viktigaste. Karlskrona den 15 januari 2015 Mats Lundström Prof. em. 11

12 Bilaga 1 Intervju med verksamhetsföreträdare/kataraktansvariga i Region Skåne Namn: Datum: Frågor: Hur informeras allmänheten om Er verksamhet? Hur fungerar patientens valfrihet att söka Er för operation? Vilka verksamheter finns på kliniken utöver ren kataraktkirurgi? Bedrivs forskning och utbildning? Arbetets organisation Vem bedömer remisser? Varifrån kommer remisserna? Finns regler för prioritering utöver NIKE? Hur hanteras NIKE? Vem förundersöker? Anamnes, status och biometri Vem diskuterar operation, slutlig refraktion etc. med patienten? Hur många är involverade i kataraktprocessen? Beskriv kompetensen hos kirurger och sköterskor. Vem sköter återbesök? Hur lång tid efter operation görs eventuell efterkontroll? Vem registrerar uppgifter i Kataraktregistret och när? 12

13 Används något särskilt kvalitetssystem för kataraktprocessen? Hur följer man upp klinikens samlade resultat för patienterna? Vilken journaltyp har Ni? Hur hanteras hygien på operationssal? Har man avtal med andra vårdgivare som berör kataraktprocessen? Hur hanteras komplikationer? Under operation Efter operation 13

14 Bilaga 2 Deltagande i Nationella Kataraktregistret NCR No Enhet Antal betalda op. Antal rapporterade op. Delt. Mars 2012 Patientenkät 2012 Delt. Mars 2013 Patientenkät 2013 Delt. Mars Centralsjukh. Kristianstad JA JA JA JA JA JA Ögonmottagning Helsingborgs lasarett 3405 JA JA JA JA JA JA Patientenkät Lasarettet i Landskrona JA NEJ JA JA JA JA 45 Lasarettet i Ystad NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ 49 Aleris specialistvård Ängelholm JA JA JA JA JA JA 62 Capio Medocular Malmö/Lund NEJ NEJ JA JA JA JA 80 SUS Malmö/Lund NEJ NEJ JA NEJ JA JA 85 Globen Malmö NEJ NEJ JA JA NEJ JA 87 Malmö Axess Medica/Aleris 9302* 6232 NEJ NEJ JA JA JA JA 89 Malmö Vårda NEJ NEJ JA JA JA JA 90 Simrishamn Österlenkirurgin NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ 91 Helsingborg Axess Medica/Aleris 3232 NEJ NEJ JA JA JA JA 92 Eslövs Specialistvård Capio NEJ NEJ JA JA JA JA 95 Lund, Ögonspecialisten NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ 102 Kristianstad Axess Medica/Aleris 239 NEJ NEJ NEJ NEJ JA JA 103 Ögonlasern i Lund NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ 105 Ögonoperationskliniken Lund NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ * = Ersättning för alla 3 Axess Medcia kliniker 14

15 RÖD-markerat: Grovt underrapporterat i registret och därmed inte tillförlitligt 15