Peter Olszamowski ST-läkare Östra Vårdcentralen, Löwenströmska sjukhuset 2016

Transkript

1 Finns det evidens för att lokal kortisoninjektion är den bästa behandlingsmetoden, avseende smärta och rörlighet, vid adhesiv kapsulit? En litteraturgenomgång av översiktsartiklar Peter Olszamowski ST-läkare Östra Vårdcentralen, Löwenströmska sjukhuset 2016 Kontaktuppgifter: Adress: Östra vårdcentralen, Löwenströmska sjukhuset Upplands Väsby Vetenskaplig handledare: Caroline Wachtler, Med Dr, ST-läkare, Stuvsta vårdcentral Klinisk handledare: Line Josefsson, specialist i allmänmedicin, Östra vårdcentralen 1

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Smärta från rörelseapparaten är en mycket vanligt förekommande sökorsak i den svenska primärvården. Axelsmärta som är en av de vanligare inom gruppen estimeras vara den tredje vanligaste besöksorsaken efter nack- och ryggsmärta. Diagnosen adhesiv kapsulit (AK) som är en vanligt förekommande orsak till axelsmärta ställs kliniskt, och bilddiagnostisk kan sällan bidra till mer än differentialdiagnostik. Tillståndet är ofta långdraget och orsakar i vissa fall en stor funktionsnedsättning. De allra flesta fall av axelsmärta handläggs inom primärvården i samarbete med fysioterapeuter. De etablerade behandlingarna för detta tillstånd omfattar bland annat lokal kortisoninjektion, fysioterapi samt analgetika. I behandlingsrekommendationer omtalas ofta kortisoninjektion som ett bra behandlingsalternativ, men effekten av injektion är omdiskuterad. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om det finns konsensus i litteraturen för att kortisoninjektion är en effektiv behandling av smärta samt funktionsnedsättning vid AK. Metod Detta är en litteraturstudie där det genomförts en systematisk sökning av samtliga översiktsartiklar publicerade i databaserna Pubmed, SweMed+ samt Cochrane mellan januari 2001 fram till mars Samtliga artiklar är kvalitetsbedömda enligt granskningsmallen AMSTAR, som SBU rekommenderar för bedömning av kvalitet för översiktsartiklar. Resultat och slutsats I denna studie ingick fem artiklar av varierande kvalitet enligt bedömningsmallen AMSTAR. Samtliga fem artiklar konkluderar att kortisoninjektion är fördelaktigt vid behandling av AK avseende smärta i tidigt skede. Vad angår funktionsnedsättning råder stor oenighet och ingen konklusion kan dras. MeSh kortikosteroider, injektioner, bursit, axel, litteraturöversikt 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Innehållsförteckning 3 Bakgrund 4 Frågeställning 5 Material och metod 5 Etiska överväganden 7 Resultat 7 Diskussion 8 Konklusion 10 Referenser 11 Bilagor - 1. Sökmetodik Granskningsmall för översiktsartiklar AMSTAR Granskningstabell Genomgång av inkluderade artiklar 18 3

4 Bakgrund Axelsmärta är ett vanligt förekommande tillstånd i primärvården. Cirka 1 % av alla besök på en distriktsläkarmottagning uppskattas beröra detta besvär, som i den generella populationen har en prevalens på mellan 6,9-21 % (1,2). Orsaken till axelsmärta kan bestå av flera olika sjukdomar och tillstånd. Bland dessa ses impingement, rotatorkuffskador, artros samt adhesiv kapsulit som de vanligaste orsakerna. Adhesiv kapsulit (AK) eller frozen shoulder, som det även kallas, är en vanlig orsak till axelsmärta och uppskattas ha en prevalens på ca 2-5 % (3). Tillståndet är vanligare hos kvinnor än män, och drabbar ofta människor i åldrarna år (9). AK kännetecknas av en gradvis insättande kraftig smärta i axeln samt inskränkning av både passiv samt aktiv rörelseförmåga. Sjukdomen beskrivs ofta genomgå ett förlopp på tre faser. Den första fasen, som varar i ca 3-8 månader, karakteriseras av smärta. Vid den andra fasen, som vanligtvis varar i ca 4-6 månader insätter den rörelseinskränkning och stelhet som är karakteristisk för sjukdomen. Smärtan kvarstår även under denna fas, men är avtagande. Under den sista fasen, som varar mellan 4-24 månader, inträder en remission i funktionsinskränkning varefter sjukdomen spontant läker ut (3,4,5). AK kan behandlas på många olika sätt för att lindra i de olika symptomstadierna. Behandlingarna består bland annat av kortisoninjektion, antiinflammatoriskt analgetika, fysioterapi samt kirurgi. Vilken behandlingsmetod som är mest effektiv är omdiskuterat och ingen konsensus har uppnåtts angående vilken metod som är överlägsen(8). En vanligt förekommande behandlingsmetod i primärvården är intraartikulär kortisoninjektion. I lokala behandlingsriktlinjer för Stockholms län ( skrivs följande: Mycket talar för att tidig (under den initiala smärt-/värkfasen) intraartikulär kortisoninjektion kan bryta förloppet både med avseende på värk och utveckling av dåligt rörelseomfång. (6) Flera systematiska översiktsartiklar har publicerats där argument både för och emot effektiviteten av kortisoninjektioner vid AK framställts (3,4,5,8,9,10). Vid litteratursökning finns dock ingen sammanställning av befintlig litteratur inom detta område. Då det är vanligt 4

5 förekommande att, i primärvården, behandla AK med intraartikulär kortisoninjektion, är det av intresse att fastställa vilken evidens som ligger bakom denna rekommendation. Syftet med denna studie är att undersöka om det finns konsensus i litteraturen för att kortisoninjektion är en effektiv behandling av smärta samt funktionsnedsättning vid AK. Frågeställningen Finns det konsensus i litteraturen för att intraartikulär kortisoninjektion förbättrar tillståndet vid AK med avseende på smärta samt funktionsförmåga? Material och metod För att besvara frågeställningen har en systematisk litteratursökning av översiktsartiklar som finns publicerade på tre olika databaser genomförts. Sökningen har genomförts genom att kombinera MeSh-termer samt fritextsökning. För fullständig metodik se bilaga 1. Material som förekommer i denna studie har samlats in via databaserna Pubmed, SweMed+ samt Cochrane. I de artiklar som inkluderas har även referenslistan i respektive artikel genomgåtts för att säkerställa att det inte finns fler relevanta artiklar som inte kan hittas i de tre databasena som används. Vänligen se figur 1 för urvalsprocessen vid granskning av artiklar funna i Pubmed. Inklusionskriterier: - Översiktsartiklar - Publikationsdatum januari 2001-mars Artiklar som undersöker förbättring av smärta och/eller funktion efter användning av kortisoninjektion som behandling för AK. - Artiklar skrivna på svenska eller engelska. Exklusionskriterier: - Artiklar där kortisoninjektion givits tillsammans med annan behandling. - Artiklar som jämför injektionstekniker och ej kortisons effekt. - Kortisoninjektion i axel för AK där även annan sjukdom förekommer. - Artiklar där abstract saknas. 5

6 207 artiklar i pubmed 45 titlar med sökfilter review 40 titlar på engelska 5 artiklar exkluderas pga. annat språk 33 relevanta titlar 6 artiklar exkluderas pga. inget abstract 27 artiklar med abstract 20 artiklar exkluderas då de inte uppfyller inklusionskriterier eller innehåller exklusionskruterier 7 lästa artiklar 2 artiklar exkluderas då de konkret inte undersöker kortisons effekt 5 Artiklar som inkluderas Figur 1. Sökning i pubmed I denna studie har granskningsmallen, AMSTAR för översiktsartiklar, använts för att bedöma relevans samt kvalitet. AMSTAR är en etablerad och validerad granskningsmall som bland annat rekommenderas av statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) vid granskning av översiktsartiklar. Vänligen se bilaga 2 för AMSTAR. I granskningsmallen kan det maximalt uppnås 11 poäng där 0-4 poäng anses vara låg kvalitet, 5-8 poäng medelhög kvalitet samt 9-11 poäng - hög kvalitet(19). I denna studie fanns 5 artiklar som uppfyllt inklusionskriterierna samt kunnat granskas enligt mallen. 6

7 Etiska överväganden Då denna studie granskar publicerade artiklar har inga individer utsatts för integritetsintrång. Samtliga artiklar som används i denna studie har granskats med SBU:s mall för översiktsartiklar där bland annat intressekonflikter säkrats. Eventuellt jäv hos författarna har beaktats. Publiceringsbias/urvalsbias hos författarna till de inkluderade artiklarna kan inte uteslutas helt. För att undvika bias i denna studie har vi följt inklusions- samt exklusionskriterier och inkluderat samtliga relevanta artiklar. Resultat Litteratursökning i Pubmed gav sju relevanta artiklar, men endast fem av dessa kunde användas till denna studies ändamål. Vänligen se tabell 1 för resultat. Endast en av fem artiklar bedöms hålla hög kvalitet enligt bedömningsmallen AMSTAR, medan övriga fyra bedömdes vara av medelhög kvalitet. Samtliga forskargruppen uppgav att det inte fanns jäv eller sponsorat som skulle kunnat påverka resultatet. I övrigt fanns det inga genomgående brister i de inkluderade artiklarna, utan orsaken till lägre poäng kan till exempel vara brist på redovisnining av inkluderade/exkluderade artiklar i en studie, medan en annan inte gjort bedömning av sannolikhet för publikationsbias. I databasen Cochrane hittades två artiklar vilka redan inkluderats via sökning i Pubmed. I SweMed+ hittades inga artiklar av relevans. Vid genomgång av de inkluderade artiklarna finns dock en klar konsensus om att kortisoninjektion subacromiellt vid AK kan vara av nytta och bättra smärttillståndet tidigt i sjukdomsförloppet. Vad angår rörlighet finns det inte samma konsensus, och någon konklusion kan därmed inte fastställas. Endast två av fem artiklar ställer sig positiva till att kortisoninjektion skulle bättra rörligheten vid AK. Dessa två översiktsartiklar har bedömts hålla medelhög kvalitet. De två artiklar som är mest negativa till att kortisoninjektion skulle hjälpa är av medelhög respektive hög kvalitet. Vänligen se bilaga 3 för fullständigt resultat av respektive artikel. Tabell 1. Resultat - inkluderade studier Författare, årtal, referens Antal inkluderade studier AMSTAR poäng Blanchard, 2010, (10) 6 RCT 9/11 Favejee, 2011, (8) 5 reviews,18 RCT 8/11 Griesser, 2011, (5) 8 RCT 5/11 Shah, 2007, (3) 9 RCT 7/11 Song, 2014, (4) 16 RCT, 7 prospektiva, 2 retrospektiva 7/11 7

8 Diskussion Vid genomgång av de artiklar som inkluderats i denna studie finnes det tydlig konsensus i att kortisoninjektion i tidigt skede i sjukdomsförloppet, bättrar tillståndet avseende smärta vid AK. Författarna är eniga i att en eller flera kortisoninjektioner gynnar patienten när det kommer till smärta. När det kommer till rörelseförmåga, är det mycket delade meningar. Shah et al, konkluderar i sin studie att kortisoninjektion verkar vara gynnsam även vid bättring av den nedsatta rörelseförmågan (3). Blanchard et al, menar å andra sidan att det inte alls finns någon tydlig koppling mellan kortisoninjektion och bättring i rörelseförmågan (10). Vid litteratursökning i de olika medicinska databaserna till denna studie hittades endast fem studier som kunde inkluderas efter granskning. Av dessa fem kan endast, efter granskning med AMSTAR, en studie anses vara av hög kvalitet enligt AMSTAR. Då endast en studie uppnår hög kvalitet, kan validiteten på de övriga studiers olika konklusioner diskuteras. Då alla studier är eniga i att kortisoninjektion är gynnsamt vid smärta, kan detta då oavsett kvalitetsnivån anses som en säker konklusion. När det kommer till om kortisoninjektion bättrar rörelseförmågan är författarna oeniga i detta. De två studier, Favejee et al samt Blanchard et al, som har de högsta kvaliteten, mätt med AMSTAR, är dock eniga i att kortisoninjektion inte förbättrar rörelseförmågan efter kortisoninjektion vid AK. Den samlade bedömningen utifrån de olika studiernas kvalitet samt utfall pekar på att kortisoninjektion rimligen mildrar smärtan, men inte hjälper på rörligheten. En aspekt som diskuteras i i princip samtliga inkluderade artiklar, är när och hur länge kortison skall injiceras. Forskning har visat att kortison har bäst effekt vid akuta eller subakuta tillstånd, och fungerar bäst fram till vecka 12 i sjukdomsförlopp med ortopediska inflammationer (12). Huruvida det är gynnsamt med en eller flera kortisoninjektioner är också omdiskuterat (13). I Shah et al 2007, konstateras att mellan tre och sex injektioner var fördelaktigt i en period på 12 veckor, men att det saknades evidens för att över sex injektioner skulle förbättra smärta eller rörlighet (3). I Blanchard et al, har det studerats huruvida kortisoninjektioner skulle vara bättre jämfört med fysioterapi vid AK. I Blanchards studie konstateras att kortisoninjektion är en bättre behandlingsmetod avseende smärta och rörlighet tidigt i sjukdomsfasen, men att fysioterapi även kan vara fördelaktig vid behandling. Författarna konstaterar vidare att det är bättre att göra något av dessa två jämfört med att inte behandla alls (10). I Favejees et al 2011, jämförs kortisoninjektioner med andra etablerade behandlingsmetoder så som bland annat 8

9 laserbehandling, akupunktur samt fysioterapi. I denna finnes, som i övriga studier, att det i forskningen finns evidens för att kortisoninjektion hjälper bra på smärta i tidigt skede, men att andra metoder så som laserbehandling kan vara likvärdig (8). Utifrån de olika jämförelserna mellan olika typer av behandlingsmetoder kan det misstänkas att en kombination av behandlingar kan vara gynnsamt vid behandling av AK. Det skulle dock behövas fler artiklar som jämför en kombination av behandlingar för att dra en generell konklusion på det området. I flera av artiklarna som inkluderas i denna studie, omtalas att olika typer av kortison används, samt även ibland kortison blandat med analgetika. Det är dock ingen av dessa fem artiklar som konkluderar att någon variant av kortison skulle vara bättre än någon annan. En annan problematik som belyses är osäkerheten i om själva injektionen genomförs korrekt och kortisonet hamnar där det är tänkt att ha sin effekt. Studier har visat att endast cirka 72 % av injektionerna som utförs, genomförs på ett korrekt sätt oavsett klinikerns erfarenhet (14). I flera studier rekommenderas därför att dessa injektioner bör genomföras med ultraljudsvägledning för att öka precision och minska risk för att deponera kortison på felaktigt ställe (15). Samtliga studier som ingår i denna studie följer sina patienter i upp till endast 52 veckor. Vid AK är det välkänt att tillståndet kan vara upp till 4 år varför det skulle vara av intresse att se undersöka hur tillfrisknandet ser ut efter dessa 52 veckor. Vid genomgång av de RCT-artiklar som används som underlag för de fem studier som ingår, är det endast två RCT-artiklar som är genomförda på forskning i primärvården. Övriga artiklar är således genomförda på andra specialistkliniker (16,17). Detta skulle kunna betyda att de resultat som forskarna kommer fram till i de inkluderade artiklarna inte kan appliceras på patienter i primärvården då svårighetsgraden av AK kan skilja på sig hos patienter på specialistklinik samt vårdcentral. Skillnader i kunskaper i injektionsteknik kan även skilja sig mellan slutenvården och primärvården, vilket kan leda till att resultatet av denna studie inte lika applicerbart i primärvård som i slutenvård. Svagheter och styrkor Svagheten i denna studie är att endast fem översiktsartiklar passade in med inklusions/exklusionskriterirna samt att det inte genomförts en metaanalys av de studier som ingår. Styrkan med denna studie är att flera databaser granskats för att inkludera samtliga publicerade artiklar. Detta minskar risken för att relevanta publicerade artiklar förbisetts, och 9

10 därmed kan det rimligen antas att de artiklar som ingår i denna studie representerar den etablerade vetenskapen inom området. För att kontrollera säkerheten i att sökningen samt kvalitetsbedömningen gjorts korrekt, har handledaren till denna studie genomfört stickprovskontroller. Detta får anses som en styrka i denna studie. Framtida studier Endast en av fem artiklar omtalar huruvida studierna är genomförda i primärvård eller i slutenvård. Vid närmare granskning av de artiklar som används i de olika studierna kan det konstateras att endast två är utförda i primärvård (16,17). För att etablera en bättre evidens för behandling av AK i primärvård, skulle flera randomiserade kontrollerade studier behöva genomföras för att höja evidensgraden. Konklusion I denna studie inkluderades fem översiktsartiklar av varierande kvalitet. Endast en studie kan anses ha hög studiekvalitet varför det kan diskuteras hur välgrundat resultatet är. Samtliga fem studier konkluderar dock att kortisoninjektion vid AK kan anses fördelaktigt avseende smärta under de första 4-16 veckorna. Vid långtidsuppföljning sågs ingen signifikant bättring avseende smärta. Avseende rörlighet är författarna till de fem inkluderade studierna oeniga om effekten. På grund av oenigheten, kan det baserat på dessa fem studier inte dras någon slutsats om huruvida kortisoninjektion är gynnsamt i behandlingen av rörelseförmåga vid AK. 10

11 Referenslista 1. Andernord D, Samuelsson K, Karlsson j, ABC om axelsmärta, Läkartidningen Nr volym Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2): Shah N, Lewis M, Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections, British Journal of General Practice, August Song A, Higgins L.D, Newman J., Jain N.B, Glenohumeral corticosteroid injections in adhesive capsulitis: a systematic search and review, PM R Dec;6(12): Griesser M.J, Harris J.D., Campbell J., Jones G.L, Adhesive Capsulitis of the Shoulder A Systematic Review of the Effectiveness of Intra-Articular Corticosteroid Injections, J Bone Joint Surg Am. 2011;93: Internethemsidan: handläggning, rörelseorgan, frusen skuldra, (uppdaterad juni 2013 info hämtat den 17 april 2016) 7. Wittich C.M., Ficalora R.D., Mason T.G., Beckman T.J, Musculoskeletal Injection, Mayo Clin Proc. 2009;84(9): Favejee M.M, Huisstede B. M. A.,Koes B.W., Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions- systematic review, Br J Sports Med 2011:45: Evald AC, Adhesive capsulitis; A review, Am Fam Physician Feb 15;83(4): Blanchard V, Barr S, Cerisola FL.The effectiveness of corticosteroid injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitis: a systematic review, Physiotherapy Jun;96(2): Internethemsidan: Sök: AMSTAR, Info hämtad den 30 augusti C Gaujoux-Viala, M Dougados, L Gossec, Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials, Ann Rheum Dis 2009;68: Gruson KI, Ruchelsman DE, Zuckerman JD, Subacromial corticosteroid injections, J Shoulder Elbow Surg Jan-Feb;17(1 Suppl):118S-130S. 14. Tobola A, Cook C, Cassas KJ, et al. Accuracy of glenohumeral joint injections: comparing approach and experience of provider. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20(7): / j.jse [PubMed: ] 11

12 15. Daley EL, Bajaj S, Bisson LJ, Cole BJ. Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review. Am J Sports Med. 2011; 39(3): / Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, et al. Comparison of physiotherapy, manipulation and corticosteroidinjection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ1997;314(7090): Van der Windt, DAWM,Koes BW,Deville W,et al. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomized trial. BMJ1998;317(7168): Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Seo HJ, Kim KU, Quality assessment of systematic reviews or meta-analyses of nursing interventions conducted by Korean reviewers, BMC Med Res Methodol Aug 28;12:129. doi: /

13 Bilaga 1, Sökmetodik Sökning i databasen Pubmed genomfördes den 15 juni 2016 genom att använda MeSH termer samt fristående ord. För sökkombinationer vänligen se tabell 2. Vid denna sökning hittades totalt 207 titlar. Vid sökning med filter för endast engelska titlar hittades 171 stycken och vidare med review filter 40 stycken. 33 av dessa titlar ansågs relevanta för min studie. Vid närmare granskning kunde dock endast 27 abstracts hittas och därmed exkluderades sex artiklar. Av dessa 27 artiklar inkluderades endast sju artiklar som ansågs kunna bidra till resultatet i denna studie. Artiklar som uteslutits, grundat på lästa abstract, har bland annat varit översiktsartiklar där det studerats effekt av olika typer tekniker vid kortisoninjektioner, injektionstekniker med radiologiska hjälpmedel samt behandling av adhesiv kapsulit där annan konkurrerande sjukdom förekommer. Av de sju lästa artiklarna, inkluderades endast fem artiklar, då två av artiklarna endast omtalar adhesiv kapsulit i allmänhet och ej baserar sitt resultat på konkreta studier. Tabell 2, Sökkombinationer Sökfilter: Review Engelska Svenska Sökord: Corticosterioid injection Steroidinjection MeSH: adrenal cortex hormones steroids injections Boolesk operator: AND/OR Sökord: Frozen shoulder Shoulder Adhesive Capulitis MeSH: bursitis shoulder Till denna studie genomfördes även sökning i Cochrane samt SweMed+. I Cochrane genomfördes sökningen den 15 juni 2016 med söktermonologin: Frozen shoulder, bursitis samt adhesive capsulitis. Vid denna sökning hittades 11 review artiklar, varibland tre titlar ansågs vara relevanta för denna studie. Vid närmare granskning exkluderades en av artiklarna då denna ej specifikt studerade kortisoninjektion, utan generellt behandling av adhesiv kapsulit. De övriga två artiklarna hittades vid sökningen i Pubmed och är redan inkluderade. 13

14 Antal träffar Relevanta titlar Artiklar med abstrakt Lästa abstrakt Lästa artiklar Inkluderade artiklar VESTA 2016 Vid sökning i SweMed+ påträffades vid sökning med terminologin axel samt axelsmärta 11 respektive nio översiktsartiklar. Ingen av dessa handlade om behandling med kortisoninjektion och dessa ansågs därmed inte relevanta för denna studie. För sammanställning av resultat från de olika databaserna vänligen se tabell 3 Tabell 3, Beskrivning av sökning i databaser. Pubmed: review ((((("adrenal cortex hormones"[mesh Terms] OR ("adrenal"[all Fields] AND "cortex"[all Fields] AND "hormones"[all Fields]) OR "adrenal cortex hormones"[all Fields] OR "corticosteroid"[all Fields]) AND ("injections"[mesh Terms] OR "injections"[all Fields] OR "injection"[all Fields])) OR (("steroids"[mesh Terms] OR "steroids"[all Fields] OR "steroid"[all Fields]) AND ("injections"[mesh Terms] OR "injections"[all Fields] OR "injection"[all Fields]))) AND ("bursitis"[mesh Terms] OR "bursitis"[all Fields] OR ("frozen"[all Fields] AND "shoulder"[all Fields]) OR "frozen shoulder"[all Fields])) AND ("shoulder"[mesh Terms] OR "shoulder"[all Fields])) AND ("bursitis"[mesh Terms] OR "bursitis"[all Fields] OR ("adhesive"[all Fields] AND "capsulitis"[all Fields]) OR "adhesive capsulitis"[all Fields]) Cochrane Frozen shoulder/bursitis/adhesive capsulitis SweMed+ Axel, översikt, svenska Axelsmärta, översikt, svenska

15 Bilaga 2, AMSTAR Granskningsmall för systematiska översikter enligt AMSTAR 1. Redovisas en förbestämd studiemetod? Forskningsfrågan och inklusionskriterierna ska vara fastställda innan översikten genomförs. 2. Gjordes studieurval och dataextraktion av två oberoende granskare? Minst två oberoende granskare ska ha utfört dataextraktionen, och ett konsensusförfarande bör vara definierat för att lösa oenigheter. 3. Var litteratursökningen av tillfredsställande omfattning? Sökningen bör göras i minst två elektroniska databaser. Översikten ska ange de årtal och databaser som ingår (t ex Central, Embase och Medline). Ämnesord (keywords) och/eller MESH-termer ska anges och i tillämpliga fall sökstrategin. Alla sökningar bör kompletteras med genomgång av översiktsartiklar, läroböcker, aktuella innehållsförteckningar, ämnesspecifika databaser och register eller rådfrågning av experter, samt av referenslistorna i de framtagna studierna. 4. Användes publikationsformen som ett inklusionskriterium? Om inte alla rapporter som identifierades (vid den systematiska sökningen) inkluderats ska detta anges liksom skälen (publikationsform, språk osv). Författarna bör ange om alla rapporter oavsett publikationsform omfattas av sökningen, inklusive grå litteratur*. * SBU:s kommentar: Med begreppet grå litteratur menas information som producerats på alla nivåer inom statsapparaten, den akademiska sfären, företag eller industri i elektroniskt eller tryckt format som inte är kontrollerade av kommersiell publicering, alltså där publicering inte är det främsta syftet för producenten av texten. 5. Finns en förteckning över studierna i översikten (inkluderade och exkluderade)? En förteckning över medtagna respektive uteslutna studier bör finnas i rapporten version Redovisas de ingående studiernas karakteristika och resultat i översikten? Kända faktorer hos deltagarna i de utvärderade studierna (patient characteristics), såsom ålder, etnicitet, kön, relevanta socioekonomiska data, sjukdomstillstånd, varaktighet, svårighetsgrad och andra sjukdomar, bör anges i rapporten. Uppgifter om deltagarna, åtgärd/ behandling och utfall i studierna bör presenteras i sammanfattad form, t ex i en tabell. 7. Har den vetenskapliga kvaliteten hos de ingående studierna utvärderats och dokumenterats? Förbestämda metoder för kvalitetsvärderingen ska anges. För effektstudier bör exempelvis framgå om författarna valt att bara ta med randomiserade, dubbelblinda studier med 15

16 kontrollgrupper som får placebo eller studier med dold fördelning. För andra typer av studier gäller andra ställningstaganden. 8. Har vederbörlig hänsyn tagits till studiernas vetenskapliga kvalitet vid formulering av slutsatserna? Utvärderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgå i översiktens analys och dess slutsatser, och tydligt anges vid utformning av rekommendationer. 9. Användes lämpliga metoder för sammanvägning av studiernas resultat? Det bör säkerställas om det är lämpligt att lägga samman resultat från olika studier genom en bedömning av de ingående studiernas homogenitet (dvs Chi-2 test för beräkning av homogenitet, I2). Om heterogenitet finns bör man använda en modell som tar hänsyn till slumpeffekter (random effects model) och/eller överväga om det ur klinisk synpunkt är lämpligt att slå ihop resultaten. 10. Har man bedömt sannolikheten för publikations bias *? En bedömning av publikations bias bör omfatta en kombination av grafiska hjälpmedel (t ex funnel plot eller andra tester) och/eller statistiska metoder (t ex Eggers regressionsanalys). *SBU:s kommentar: Publikations bias leder till snedvriden publikation, såsom att positiva resultat publiceras oftare än negativa resultat. 11. Finns eventuella intressekonflikter angivna? Eventuella sponsorer och bidragsgivare bör tillkännages både i den systematiska översikten och i de ingående studierna. 16

17 Bilaga 3 Granskningstabell studie årtal land Shah 2007 England Song 2014 USA Griesser 2012 USA Favejee 2011 Nederländ erna Antal inkluderade studier, antal patienter 9 RCT 476 inkluderade patienter 25 studier totalt - 16 RCT 7 prospektiva 2 retrospektiva 1429 inkluderade patienter 8 RCT 406 inkluderade patienter 5 Cochranestudier 18 RCT Inga data på totalt antal inkluderade patienter. Period för behandling respektive bedömning 2-12v behandlingstid 6-52v bedömning Behandlingstid ej uppgivet. Uppföljning efter 1-56v Behandlingstid ej uppgivet. Uppföljning efter 4-52v. Behandlingstid ej uppgivet. Uppföljning efter 0-3mån, 4-6månader, över 6 mån. Antal injektioner 2-6 injektioner Minst en, men ej uppgivet maxantal. 1 inj:155 av 406 Fler inj: 67 av 406 Ej uppgivet Utfall, skala för bedömning 5/9 artiklar påvisade förbättring i smärta (VAS-skala) samt 7/8 artiklar påvisade bättring i rörlighet(rom) 23/25 artiklar påvisade minskad smärta (VAS-skala) i perioden 1-6 veckor. 7/25 artiklar påvisade bättre rörlighet (SPADI score, SF-36 score, Constant Murley, SDQ samt ROM). 7/8 påvisade bättring i smärta(vas-skala). Signifikant bättring av Rörlighet(SPADI, Constant Murley score, SF-36 score) i perioden vecka /8 artiklar visar bättring av smärta i vecka /6 artiklar visar bättring i rörlighet (ROM) i tidigt skede Bevisvärde, studiekvalitet 7/11p AMSTAR, medelhög kvalitet, Publikationsbias Ej blindade 2/9 studier genomförda i primärvård 7/11p AMSTAR Medelhög kvalitet Icke RCT studier är inkluderade. Urvalsbias Bedömningsbias 5/11p AMSTAR medelhög kvalitet. Enligt författare låga poäng på MCMS samt Quality appraisal tool på 7/8 artiklar. 8/11p AMSTAR medelhög kvalitet Oklart vem/hur/hur många som gjort sökning. Selektionsbias Svårtolkade resultat av respektive artikel. Blanchard 2010 England 6 RCT 407 inkluderade patienter Bedömning efter 6-52veckor. Ej uppgivet 4/5 artiklar visar positiv effekt på smärta (VAS-skala) 2/6 artiklar visar bättring i rörelse, (SPADI, SDQ, SF-36 score, ROM) 9/11p AMSTAR hög kvalitet Selektionsbias Publikationsbias 17

18 Bilaga 4, Genomgång av inkluderade artiklar Shah et al.2007 (3) är en översiktsartikel av medelhög studiekvalitet. I denna studie var det inkluderat 71 relevanta artiklar, men efter granskning kunde endast nio användas. Totalt antal inkluderade patienten i dessa nio artiklar är 476. Den enskilt största studien inkluderade 114 patienten och den minsta 22 patienter. I dessa nio studier bedömdes inklusion samt exklusionskriterierna vara liknande. I studierna följde man patienterna mellan 6-52 veckor, och behandlingarna föregick i mellan två till 12 veckor. I alla studier som ingick har mellan 2-6 injektioner givits, och man fokuserade på bättring i smärta samt rörelse. Endast två av nio var genomförda i primärvård, och resterande på specialistkliniker. I denna studie konkluderades att fem av nio artiklar visat positiv effekt av subacromial injektion med kortison avseende smärta samt sju av åtta artiklar avseende rörlighet i perioden 4-16 veckor. Song et al 2014 (4)är en studie bestående av 25 inkluderade artiklar. 16 av dessa är RCTstudier, sju prospektiva samt två retrospektiva. I denna studie uppges inte specifikt hur många studiedeltagare som ingått eller i hur lång tid respektive studie pågått. Konklusionen av denna studie var att subacromial kortisoninjektion var effektiv avseende smärta under de första 1-6 veckorna. Efter 6 veckor kunder man inte finna någon signifikant förbättring av smärta när man givit kortison jämfört med att inte ge någon behandling alls. Angående rörlighet kunde man endast i sju utav 25 artiklar påvisa en förbättring. I denna studie konkluderas att subacromial kortisoninjektion inte ger bättring på rörlighet eller smärta på lång sikt, utan anses lika effektiv som övriga etablerade behandlingsmetoder. Griesser et al 2012 (5) har studerat åtta RCT-studier med tillsammans 406 inkluderade patienter. Vid granskning av dessa artiklar bedömdes endast en artikel vara av medelhög kvalitet men vid de resterande sju bedömdes kvaliteten som låg. Vad avser smärta observerades en signifikant förbättring i smärta i sju av åtta artiklar. Denna smärtförbättring observerades dock endast vid 4-6 veckorskontrollen och därefter var kortisoninjektion inte bättre än övrig etablerad behandling. Rörligheten observerades även i denna studie bli bättre av kortisoninjektion vid uppföljning 4-10v efter behandlingen. På lång sikt sågs ingen bättre effekt av kortisoninjektion jämfört med placebo eller sjukgymnastik. Favejee et al 2011 (8) är en studie där man inkluderat fem cochraneöversikter samt 18 RCT studier. I denna studie har man jämfört kortisoninjektion med bland annat sjukgymnastik, akupunktur, placebo, laserbehandling, orala steroider samt TENS. På grund av detta kan inte 18

19 alla artiklar i Favejees studie komma i betraktning till denna studie. Konklusivt för Favejees studie var att kortisoninjektion kan vara fördelaktigt vid behandling av smärta i tidigt skede. Vad angår rörlighet var konklusionen inte lika klar. Endast tre av sex artiklar påvisade bättring av rörligheten, men även detta endast i tidigt skede av sjukdomsfasen. Blanchard et al 2010 (10) är en översiktsstudie på 6 stycken RCT artiklar av hög kvalitet. I denna studie jämförs dessa sex artiklar som har likvärdiga inklusions samt exklusionskriterier. Totalt har man en studiepopulation på 406 patienten delat i en grupp som får kortisoninjektion (en eller flera injektioner) samt en grupp med endast sjukgymnastik. I studien redovisas uppföljning i veckorna Man redovisar dock inte frekvensen av injektioner för de patienter som fått flera injektioner. Resultatet är visar att subakromiell kortisoninjetkion är fördelaktigt vid 6-7 veckors kontroll samt veckorskontrollen avseende smärta och rörlighet. Efter vecka 26, ses endast en mycket liten fördel för kortisoninjektion jämfört med sjukgymnastik. Forskarna i denna studie konstaterar även att det finns en fördel i att behandla med antingen kortisoninjektion och/eller sjukgymnastik jämfört med att inte göra något alls. 19