Ett väl fungerande familjeläkarsystem

Transkript

1 Ett väl fungerande familjeläkarsystem Mikael Stolt Göran Sjönell Fammi Februari 2004

2 2

3 Innehåll Sammanfattning 3 Bakgrund 7 Skapa trygghet 8 Målgrupp för familjeläkares verksamhet 10 Ett centralt begrepp Personlig vård egen familjeläkare 11 Fyra grundläggande kvaliteter Kontinuitet 12 Tillgänglighet 13 Familjeläkaren är generalist 14 Familjeläkarens individexpertis 15 Avgörande kriterier Medicinsk kvalitet och säkerhet 16 Familjeläkaren är lots i sjukvårdssystemet 17 Grindvaktsfunktion-gatekeeping 18 Listning 19 Ekonomisk ersättning per capita och åtgärd 21 Tydligt uppdrag avtal med enskilda familjeläkare 23 Ökad mångfald av driftformer 25 Tydliga och långsiktiga etableringsregler 26 Hållbart över tid och rum vård på lika villkor 27 Diskussion 29 Referenser 31 3

4 4

5 Sammanfattning Familjeläkares (=allmänläkares) verksamhet i Sverige har sedan 70-talet karaktäriserats av en oklar roll, ett otydligt uppdrag och av att stå i skuggan av organ- och åldersspecialistläkarna. En orsak är att vårdcentralerna, där familjeläkarna arbetar, organiserades med sjukhusmottagningen som förebild. Man byggde redan från början in en konflikt mellan sjukhusens arbetssätt och den internationellt vanliga och väldokumenterade modellen med personliga familjeläkare. Sjukhusen arbetar med selekterade patienter och låg tillgänglighet, medan en personlig familjeläkare är lätt att träffa för alla de personer som är listade. Familjeläkaren tar emot alla fall direkt utan att någon sortering eller sållning gjorts. Ett flertal beskrivningar av uppdrag och arbetsinnehåll har under åren formulerats av politiker, landstingstjänstemän, sjukhusläkare, sjuksköterskor och familjeläkare. Ingen har dock nått allmän acceptans eller fått fullt genomslag i verkligheten. Uppdrag och arbetsinnehåll har också skiftat, till synes planlöst. Avgörande faktorer för att skapa en stabil och stark yrkeskår inom hälso- och sjukvården är att ha kontroll över arbetet, säkra professionell status samt att utveckla professionell kunskap som tydliggör en grupps yrkesmässiga område. Man kan konstatera att Sveriges familjeläkare i allt för liten utsträckning haft dessa grundförutsättningar för väl fungerande yrkesutövare. För familjeläkaren är det människan som står i fokus och inte den sjukdom människan har eller kanske riskerar få. Det betyder att det viktigaste är att människan mår så bra som möjligt och är tillfreds på kort och lång sikt, inte att olika biomedicinska mätvärden uppnås genom medicinsk behandling. Ett mjukt mål som att skapa trygghet, som beror på det individuella och patientens livssituation som helhet, passar bättre ihop med en sådan verksamhet än hårda mål som t. ex. att vissa patienter uppnått ett visst mätvärde. Familjeläkare och primärvården strävar efter att stärka individernas och befolkningens kunskap om och självförtroende att hantera relevanta hälso- och sjukvårdsproblem, vilket också bidrar till att skapa trygghet. Flera olika kvaliteter och inslag i sjukvården samspelar för att den ska fungera på ett sådant sätt att den verkligen skapar trygghet. När det gäller familjeläkarverksamhet finns det enligt svenska och internationella erfarenheter väsentliga delar i ett väl fungerande system. De kan delas in enligt följande. Det övergripande målet är: Att skapa trygghet när det gäller individens hälsa 5

6 Det centrala begreppet är: Personlig vård - en egen familjeläkare För att uppnå det behövs: Kontinuitet Tillgänglighet Familjeläkaren som generalist Familjeläkarens individexpertis Det är avgörande med: Medicinsk kvalitet och säkerhet Familjeläkaren som lots i sjukvårdssystemet Grindvaktsfunktion gatekeeping Listning Ekonomisk ersättning per capita och åtgärd Tydligt uppdrag avtal med enskilda familjeläkare Ökad mångfald av driftformer Tydliga och långsiktiga etableringsregler Hållbart över tid och rum vård på lika villkor Grundbulten för att skapa trygghet och kvalitet i familjeläkarverksamheten är den personliga och långsiktiga relationen mellan läkaren och patienten. Att kunna ha en fast och trygg kontakt med en familjeläkare man valt, som man lär känna och som lär känna en själv, anses av många vara det centrala i en väl fungerande primärvård. Det grundläggande i den fasta familjeläkarkontakten är kontinuitet, lättillgänglighet, att läkaren är generalist och har individexpertis. Dessa fyra kvaliteter hänger nära samman. För att ha hög tillgänglighet och ta hand om de flesta av de första kontakterna med sjukvården för sina patienter och därigenom uppnå hög kontinuitet och individexpertis är det en förutsättning att familjeläkaren är generalist. Det är i den första kontakten med sjukvården som den första viktiga prioriteringen av vårdbehov kan göras, och för att det ska fungera krävs hög tillgänglighet. En egen vald familjeläkare som erbjuder hög kontinuitet och tillgänglighet ger bäst folkhälsa, bäst kostnadskontroll och nöjdast befolkning enligt de erfarenheter som finns dokumenterade. Lots- och grindvaktsfunktionerna i sjukvårdssystemet är väsentliga då de erbjuder patienter högre kvalitet i den initiala kontakten med sjukvården jämfört med att gå direkt till en specialist. De innebär också att patienterna får sin vård bättre samordnad och att de får bättre information. De fyra grundläggande kvaliteterna är viktiga även i detta sammanhang. Grindvaktsfunktionen kan dessutom, i kombination med ett minskat utbud 6

7 av specialisttjänster, ge lägre sjukvårdskostnader. Införandet av ett grindvaktsystem kan i Sverige vara lämpligt att göra successivt landstingsvis under t.ex. tre år beroende på lokala förhållanden, framför allt tillgången på familjeläkare. Utan medicinsk kvalitet och säkerhet kan självklart inte någon trygg vård erbjudas. Grundoch vidareutbildning samt fortbildning ger det biomedicinska fundamentet. De måste också tillgodose behovet och utvecklingen av den specifika kunskap som krävs av familjeläkare. Det egna ansvaret för och inflytandet över sin fortbildning är också central. Listning, ekonomisk ersättning per capita och åtgärd, tydligt uppdrag avtal med enskilda familjeläkare, ökad mångfald av driftsformer, tydliga och långsiktiga etableringsregler och att systemet ska vara hållbart över tid och rum och ge vård på lika villkor handlar framför allt om hur man bäst organiserar familjeläkarnas verksamhet. Så att man utformar en organisation som ger goda förutsättningar för att kunna skapa trygghet genom personlig vård av en egen familjeläkare. En tolkning av vetenskap och beprövad erfarenhet är att de bästa förutsättningarna ges enligt följande: Människor bör kunna välja sin familjeläkare, som bör upprätta en lista över vilka individer han eller hon ansvarar för. De som inte valt och inte aktivt sagt ifrån bör påföras en läkares lista. Mycket talar för att en mindre del av ersättningen bör ges per listad individ och en större del per enskilt besök och åtgärd. Svenska familjeläkare är mest vana vid övervägande kapitationsersättning. Ett sätt att prova sig fram vore att familjeläkaren vid avtalsskrivande kan välja mellan två prestationsersättningssystem, ett med övervägande delen som kapitation och ett annat med övervägande delen som åtgärdsersättning. Det kan vara rimligt att systemet med mest åtgärdsersättning är något mer ekonomiskt förmånligt som en slags riskpremie, eftersom de intäkterna är mindre säkra. Dessa system skulle kunna justeras årligen och utvärderas efter t. ex. tre år. Uppdrag och ersättning bör regleras i rättsligt hållbara avtal mellan enskilda doktorer och sjukvårdshuvudmännen. Uppdrag och ansvar bör förhandlas fram mellan uppdragsgivaren och representanter för familjeläkarna på nationell och lokal nivå. Det möjliggör för båda parter att balansera önskemål och behov med möjligheter och resurser. De enskilda läkarna bör kunna välja i vilken driftform de vill arbeta, privat eller offentlig. Reglerna för hur läkarna kan etablera sig bör vara enkla, tydliga och långsiktiga för både doktorer och uppdragsgivare. Det är angeläget att skapa ett alternativ till dagens upphandlingar av familjeläkarverksamhet och primärvård. Familjeläkarsystemet bör vara stabilt och likformigt över landet. Därigenom underlättas en positiv utveckling för familjeläkarkåren vilket stärker rekryteringen. Det betyder i sin tur att befolkningen kan få rättvis vård och hjälp av familjeläkare med god och lika kvalitet i hela landet. 7

8 Sverige har en speciell och fördelaktig situation genom att flera olika yrkesgrupper är samlade i ett nära samarbete, framförallt på vårdcentraler med gemensam arbetsgivare. Denna nära samverkan är viktig att värna om vid en vidareutveckling av primärvården som här beskrivits. Olika modeller för teamarbete kan utvecklas lokalt. 8

9 Bakgrund Familjeläkares (=allmänläkares) verksamhet i Sverige har sedan 70-talet karaktäriserats av en oklar roll, ett otydligt uppdrag och av att stå i skuggan av organ- och åldersspecialistläkarna. En orsak är att vårdcentralerna där familjeläkarna arbetar organiserades med sjukhusmottagningen som förebild (1). Man byggde redan från början in en konflikt mellan sjukhusens arbetssätt och den internationellt vanliga och väldokumenterade modellen med personliga familjeläkare (2). Sjukhusen arbetar med selekterade patienter och låg tillgänglighet medan en personlig familjeläkare är lätt att träffa för alla de personer som är listade. Familjeläkaren tar emot alla fall direkt utan att någon sortering eller sållning gjorts. Ett flertal beskrivningar av uppdrag och arbetsinnehåll har under åren formulerats av politiker, landstingstjänstemän, sjukhusläkare, sjuksköterskor och familjeläkare. Ingen har dock nått allmän acceptans eller fått fullt genomslag i verkligheten. Uppdrag och arbetsinnehåll har också skiftat till synes planlöst. Avgörande faktorer för att skapa en stabil och stark yrkeskår inom hälso- och sjukvården är att ha kontroll över arbetet, säkra professionell status samt att utveckla professionell kunskap som tydliggör en grupps yrkesmässiga område (3). Man kan konstatera att Sveriges familjeläkare i allt för liten utsträckning haft dessa grundförutsättningar för väl fungerande yrkesutövare. Ett försök har gjorts i Sverige att åstadkomma en nationell organisation av familjeläkarna som skulle skapa en stark och väl fungerande yrkeskår, och förbättra servicen till befolkningen. Husläkarlagen som stiftades 1993 gav möjlighet till fritt val av och listning på familjeläkare för befolkningen och fri etablering med rätt att driva sin mottagning privat (4). Tiden var uppenbarligen inte mogen Ett stort antal, troligen en majoritet av familjeläkarna, ansåg inte att lagen innebar de förbättringar den syftade till. Partipolitiskt blev lagen också en stridsfråga och slutade gälla from 1 januari Husläkarlagen innebar även att man i bland annat Västmanland och delar av Stockholm bibehöll listning, ersättningssystem som byggde på listningen, möjlighet att driva verksamheten privat och/eller konkurrensneutrala villkor mellan offentligt och privat drivna enheter. Vi har därmed idag en tioårig erfarenhet av dessa familjeläkarsystem i Sverige (5, 6). Vidare finns det en omfattande internationell kunskap om framgångfaktorer för familjeläkarverksamhet och primärvård. Den av riksdagen antagna nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården, kom år 2000 (7) och innebar en förnyad fokusering på att förbättra förutsättningarna för att familjeläkarna och primärvården ska kunna tillgodose befolkningens behov och önskemål. Alla medborgares rätt att välja fast läkare med specialistkompetens i allmänmedicin är också lagstadgad sedan 1995 (8). 9

10 I Norge har man skapat ett enhetligt nationellt ersättningssystem med enskilda avtal för familjeläkare, den s.k. Fastlegeordningen. Den infördes den 1 juni 2001 och erfarenheterna är hittills övervägande positiva. Antalet familjeläkare har ökat kraftigt och därför har 98% av norrmännen idag en fast läkarkontakt (9). Majoriteten av läkarna har valt privat drift och ca 10% är offentligt anställda. Möjligheten att välja finns (10). I Sverige har Distriktsläkarföreningen, Svensk förening för allmänmedicin, Svenska privatläkarföreningen och Sveriges yngre läkares förening arbetat fram ett förslag till ett nationellt familjeläkarsystem (11). Dessa och andra inslag i utvecklingen i Sverige och vårt närområde de sista åren, har aktualiserat behovet av en samlad genomgång av vilka faktorer som enligt svensk och internationell erfarenhet kan leda till en väl fungerande organisation för svenska familjeläkare. Rapporten bygger på egna erfarenheter som familjeläkare i sammanlagt 50 yrkesår, många internationella kontakter och studiebesök, den egna bokhyllan, personliga meddelanden och sökning i MEDLINE. Skapa trygghet Att det övergripande målet för familjeläkare och primärvården, liksom i stor utsträckning även för sjukvården som helhet, är att skapa trygghet när det gäller individernas hälsa, kan uppfattas som diffust och högtravande. Men det är högst konkret och vardagligt. För alla de med krämpor och sjukdomar är det ju närmast självklart att en väl fungerande sjukvård ökar tryggheten i vardagen. I en svensk intervjustudie av patienter med långvarig sjukdom eller andra långvariga besvär drar man slutsatsen att en långsiktig och förtroendefull relation med en fast läkare i primärvården innebar för patienterna tryggheten i att känna sammanhang, tilltro till vården, att bli förstådd och respekterad och med möjlighet till kontakt (12). Men även den alltid friska 20-åringen kan uppleva att det känns säkert och tryggt att veta att om hon skulle bli orolig för att hon fått en allvarlig sjukdom t. ex. hudcancer finns det en bra och lättillgänglig sjukvård till hands. Eller om han får halsfluss två dagar innan flyget ut på jorden runt resan. För familjeläkaren är det människan som står i fokus och inte den sjukdom människan har eller kanske riskerar få. Det betyder att det viktigaste är att människan mår så bra som möjligt och är tillfreds på kort och lång sikt, inte att olika biomedicinska mätvärden uppnås genom medicinsk behandling. Ett mjukt mål som att skapa trygghet, som beror på det individuella och patientens livssituation som helhet, passar bättre ihop med en sådan verksamhet än hårda mål som t. ex. att vissa patienter uppnått ett visst mätvärde. När det gäller sökandet efter olika sjukdomar eller risker för sjukdomar genom screening (hälsokontroller) är det naturligt att familjeläkaren med sitt individperspektiv tillsammans 10

11 med den enskilde patienten noga väger fördelarna mot nackdelarna och inte skapar onödig oro och otrygghet i samband med det. I en nyligen publicerad artikel ifrågasätts om det är etiskt försvarbart att en läkare letar efter olika tecken på ökad sjukdomsrisk då en patient kommer på besök utan att det är detta patienten söker för, s.k. opportunistisk screening (13). Det kan vara att doktorn kontrollerar blodtrycket då någon söker för en stukad tumme eller eksem. Författarna konstaterar att antalet möjliga förebyggande hälso- och sjukvårdsåtgärder har ökat kraftigt de senaste tjugo åren. De anser att beslut om förebyggande åtgärder kräver ordentlig diskussion om både fördelar och nackdelar. En omfattande förebyggande agenda anses avleda dialogen mellan patienten och läkaren från viktiga sociala frågor och relationsfrågor som kan vara relevanta för patientens hälsa. De hävdar att rutinmässig opportunistisk screening inte är etiskt försvarbar i nutida västerländsk sjukvård (13). Familjeläkare och primärvården strävar efter att stärka individernas och befolkningens kunskap om och självförtroende att hantera relevanta hälso- och sjukvårdsproblem, vilket också bidrar till att skapa trygghet. Man kan hävda att en avsevärd del av värdet med hög tillgänglighet och kontinuitet i primärvården är att tryggheten i att veta att det är lätt att få kontakt med och hjälp av en för individen känd familjeläkare eller distriktssköterska gör att många människor kan vänta med att söka vård - att våga mer egenvård. Flera olika kvaliteter och inslag i sjukvården samspelar för att den ska fungera på ett sådant sätt att den verkligen skapar trygghet. När det gäller familjeläkarverksamhet finns det enligt svenska och internationella erfarenheter essentiella delar i ett ändamålsenligt system. De kommer att beskrivas i fortsättningen av denna text och delas då in i: Ett centralt begrepp: Personlig vård - en egen familjeläkare Fyra grundläggande kvaliteter: Kontinuitet Tillgänglighet Familjeläkaren som generalist Familjeläkarens individexpertis Vidare ett antal kriterier: Medicinsk kvalitet och säkerhet Familjeläkaren är lots i sjukvårdssystemet Grindvaktsfunktion gatekeeping Listning Ekonomisk ersättning per capita och åtgärd 11

12 Tydligt uppdrag avtal med enskilda familjeläkare Ökad mångfald av driftformer Tydliga och långsiktiga etableringsregler Hållbart över tid och rum vård på lika villkor Målgrupp för familjeläkares verksamhet För att först klargöra den yttre ramen och förutsättningen för familjeläkarens arbete följer här ett resonemang om målgruppen. Hur målgruppen definieras är avgörande för en familjeläkares verksamhet. I Sverige varierar definitionen och två synsätt har dominerat diskussionen de senaste decennierna. Det ena huvudalternativet är att människorna hänvisas till en vårdcentral eller familjeläkare beroende på var de bor. De erbjuds inte att själva välja vilken familjeläkare de kan besöka. I många fall har ändå patienter fått möjlighet att efter eget önskemål träffa en viss doktor. Målgruppen är dock i det här alternativet till största delen en befolkningsgrupp utan någon anknytning till en bestämd doktor. Eller som utan valmöjlighet blivit tilldelad en läkare. Enligt det andra huvudalternativet erbjuds människorna att välja en fast familjeläkare. De träffar i princip samma doktor varje gång de besöker familjeläkarmottagningen. Familjeläkaren har en lista där alla medborgare som ingår i uppdraget finns namngivna. En familjeläkare med lista kan träffa omkring två tredjedelar av sina listade personer varje år (14). Målet är att de flesta på listan kan namnet på sin doktor. I Sverige har den senare modellen blivit allt vanligare på den förras bekostnad. Det beror på husläkarlagens införande och att rätten till egen familjeläkare lagstadgades. En inte lika uppenbar men viktig skillnad i definition av målgruppen är om familjeläkaren ska ta hand om alla människor som ingår i uppdraget eller främst vara tillgänglig för vissa grupper t. ex. de med kroniska sjukdomar. Primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvården (7, 8). Konkret innebär det att familjeläkarna och primärvården ska vara första linjens sjukvård, den sjukvårdsinstans som alla i befolkningen söker sig till i första hand. Då blir det uppenbart att alla människor säkert och lätt måste kunna få kontakt och hjälp av sin familjeläkare. Detta är också den modell som sedan decennier finns i t. ex. Storbritannien, Danmark och Nederländerna. De erfarenheter som finns dokumenterade talar för att det som ger bäst folkhälsa, bäst kostnadskontroll och nöjdast befolkning är de senare alternativen med vald familjeläkare, hög kontinuitet och hög tillgänglighet för alla (2, 15). 12

13 Ett centralt begrepp Personlig vård egen familjeläkare Att kunna ha en fast och trygg kontakt med en familjeläkare man valt, som man lär känna och som lär känna en själv, anses av många vara det centrala i en väl fungerande primärvård. I den svenska intervjustudien av patienter med långvarig sjukdom eller andra långvariga besvär fann man att en fast kontakt med en familjeläkare ger patienterna trygghet. Tryggheten baseras på känslor av sammanhang, tilltro till vården, en förtroendefull relation och goda möjligheter att kontakta vården. (12). Känslan av sammanhang beror på att den fasta läkaren har kunskap om sjukdomshistorien, ser förändringar i hur patienten mår och kan bedöma helheten. Att inte ha en fast läkarkontakt kan innebära känslor av osäkerhet och oro, av att vara utlämnad och av att ha blivit kränkt. (12). Tilltron till vården bygger på att en fast läkare tar ansvar för och håller samman vården och att läkaren uppfattas som kompetent. Dålig läkarkontinuitet leder till en splittrad vård utan en långsiktig plan, vilket skapar oro och funderingar om det är rätt vård. (12). Den förtroendefulla relationen växer fram genom att patienten blir sedd och respekterad, blir bemött med förståelse och empati, blir trodd och tagen på allvar och upplever samarbete och delaktighet. Detta kan ge patienten kraft att själv försöka påverka sin situation. Några patienter hade inte känt sig trodda av tillfälliga läkare. (12). Goda kontaktmöjligheter är viktiga och skapar lugn hos patienterna. Patienterna ska lätt kunna nå läkaren för t. ex. rådfrågning. (12). Patienterna uttryckte också att det är tryggt att gå till samma distriktssköterska. Men de ansåg inte att kontinuiteten med sköterskan kan ersätta kontinuiteten med läkaren. Patienterna ville ändå ha kontinuitet i kontakten med en fast läkare. (12). Betydelsen av patient - läkarrelationen för tillfrisknandet illustreras av resultaten i en studie där patienter sökte familjeläkarmottagningar i Ontario, Kanada. Patienterna hade nyligen uppkomna magbesvär, nack- och ryggbesvär, bröstsmärtor, trötthet, huvudvärk, ögonbesvär och blod i avföringen. Man fann att graden av symtomlindring eller behov av sjukskrivning inte påverkades av hur kroppsundersökningen gick till, hur mycket laboratorieprover som togs eller hur mycket medicin som skrevs ut. Förbättringen av besvären påverkades däremot starkt av om läkare och patient var överens om problemet som patienten sökte för och dess karaktär. Att läkaren uppmärksammade och förstod patientens psykosociala situation och problem medförde också en större chans att tillfriskna (16). 13

14 I en intervjuundersökning, Allmänhetens inställning till familjeläkare, gjord på uppdrag av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) av Temo 2001, tyckte 73% att det skulle vara bra att ha en egen familjeläkare. Bara 44% av de intervjuade hade en egen familjeläkare (17) angav 42% av de svarande i en befolkningsenkät gjord av Socialstyrelsen att de hade en fast läkare vid en vårdcentral att vända sig till. 67% tyckte att det var viktigt att ha en sådan fast läkare. Andelen av befolkningen som hade fast läkarkontakt hade minskat från 50% år 1995 (18). Det grundläggande i den fasta familjeläkarkontakten är kontinuitet, lättillgänglighet, att läkaren är generalist och att läkaren har individexpertis. Vikten av kontinuitet, lättillgänglighet och individexpertis framgår direkt av patientintervjuerna (12) och generalistkompetensen krävs för att kunna hantera helheten och ta ansvar för och hålla samman vården för en patient. Familjeläkaren får med tiden ett ansikte på, och lär allt mer känna, personerna på listan genom att ta emot dem med alla sorters stora och små problem med symtom, krämpor och sjukdomar. De tas emot utan någon föregående sortering utifrån ålder, kön eller sjukdom. När en person har behov av råd, hjälp eller behandling av en läkare är det naturliga att i första hand vända sig till sin familjeläkare. Familjeläkaren ska vara lätt att få tag på per telefon och lätt att få träffa på mottagningen eller via hembesök. Fyra grundläggande kvaliteter Kontinuitet Kontinuitet (longitudinality) innebär en långsiktigt bestående personlig relation mellan läkare eller annan sjukvårdspersonal och deras patienter, oavsett typen av hälsoproblem eller även närvaron av hälsoproblem (2). Hög kontinuitet i relationen mellan läkare och deras patienter har visat sig leda till att patienternas behov och problem uppmärksammas bättre, att diagnostiken blir bättre och att patienterna följer behandlingsråd bättre. Vidare blir sjukhusinläggningar färre, sjukvårdskostnader lägre och att det förebyggande arbetet bättre. (2) När man har studerat kontinuitetens betydelse, särskilt för familjeläkare och deras patienter, fann man att hög kontinuitet dessutom gav nöjdare patienter (19-21). Det konstaterades även att psykosociala problem uppmärksammades bättre (22) och att familjeläkarna hade bättre kunskap om patienternas sjukhistoria, personlighet och sociala nätverk (23). I en studie av hur familjeläkares kunskap om sina patienter påverkade användningen av olika resurser deltog 131 norska familjeläkare som registrerade 3918 konsultationer. Resultaten visade att ju bättre kunskap läkarna hade om patienterna desto mer tid sparades. Laboratorietester ordinerades mer än tio gånger oftare när kunskapen om 14

15 patienterna var knapphändig. God kunskap resulterade i mer medveten avvaktan (aktiv exspektans) i handläggningen, något lägre användande av recept på läkemedel medan andelen sjukskrivna och vidareremitterade ökade (24). En nyligen publicerad, och i viss mån omdiskuterad, studie visar även lägre totala sjukvårdskostnader vid hög kontinuitet hos familjeläkare (25). Att patienter känner tillit till den läkare de besöker och behandlas av är viktigt. Patienter som känner tillit till sin läkare är mest nöjda med läkarbesöken och behandlingen (26, 27). Den tillit patienter känner för en familjeläkare hänger nära samman med att det är en egen känd familjeläkare patienten träffar (26). Hur länge relationen mellan patienten och läkaren varat har visat sig påverka tilliten till läkare i allmänhet och familjeläkare i synnerhet. Ju längre relationen varat desto mera tillit upplevde patienterna (28, 29). Hög kontinuitet i relationen mellan familjeläkare och patient leder som förväntat till att tilliten dem emellan blir stark (30). Även möjligheten att själv välja läkare ökar tilliten (28, 29). Farhågor om att hög kontinuitet skulle sänka kvaliteten på vården har inte kunnat beläggas (2). Tillgänglighet För att kunna upprätthålla kontinuiteten i patient - läkarrelationen i en primärvård som är det naturliga förstahandsvalet vid behov av kontakt med sjukvården krävs att läkaren är lätt att komma i kontakt med per telefon, fax, mejl, på mottagningen eller i patientens hem. Det har visats att hög tillgänglighet till familjeläkare medför att dessa tar hand om fler första kontakter med sjukvården och att kontinuiteten är bättre jämfört med låg tillgänglighet (31). Att första kontakten med sjukvården sker med familjeläkaren är viktigt. Med samma tänkta patientproblematik i en första kontakt framför sig är det visat att familjeläkare ordinerar färre prover och andra undersökningar jämfört med specialister och ändå får lika bra eller bättre resultat i form av rätt diagnos (32). Orsaken är att familjeläkaren är tränad att bedöma patienter som har låg sannolikhet att ha ovanliga eller svåra sjukdomar. Och så är fallet i en osorterad grupp patienter som för första gången tar kontakt med sjukvården. Specialisterna däremot är tränade att ta emot patienter som är sorterade på olika sätt innan de kommer och som därför har högre sannolikhet att vara sjuka. Hur mycket man kan lita på ett diagnostiskt test beror på hur vanligt det man letar efter är i den grupp patienter man testar. Om ett sådant tillstånd är ovanligt vilket oftast är fallet i en grupp första kontakter med sjukvården är risken för felaktiga testresultat hög. Om det däremot är vanligt, som hos specialistsjukvården, kan man i mycket högre utsträckning lita på testresultatet. Om en patient som tar sin första kontakt med sjukvården kommer direkt till en specialist behandlas patienten ibland felaktigt som om hon har hög risk för sjukdom och får genomgå en lång rad undersökningar, som alltså ger mycket osäkra resultat och ofta leder till onödiga behandlingar. 15

16 Av detta följer att det inte finns några s.k. onödiga besök till familjeläkare. Alla som upplever behov av sjukvård måste snabbt och enkelt kunna få kontakt för en första bedömning och råd. Om det inte räcker med telefonkontakt resulterar det i läkarbesök. Familjeläkarna och primärvården är den del av sjukvården som har till uppgift att vara den första kontaktpunkten med sjukvården i dessa fall. Det är i denna första kontakt med sjukvården som den första viktiga prioriteringen av vårdbehov kan göras, och för att det ska fungera krävs hög tillgänglighet. Flera undersökningar visar emellertid att familjeläkare såväl i Sverige som utomlands uppfattas ha dålig tillgänglighet (33-38). En brittisk studie visar att tillfredsställande tillgänglighet var att få komma senast dagen efter, vänta högst 6-10 minuter i väntrummet och att för det mesta träffa samma familjeläkare (39). För att möta kraven på tillgänglighet görs försök att förbättra den. I Sverige har Landstingsförbundet tagit initiativ till s.k. Genombrottsprojekt (40). I USA, Storbritannien och även här i Sverige görs försök med s.k. Advanced access som innebär att patienter som ringer och beställer läkartid erbjuds tid samma dag. En förutsättning för att det ska fungera är att efterfrågan på läkarbesök inte ständigt är högre än möjligheterna att erbjuda läkartid. (36, 37, 41, 42). Exempel på att man lyckats, men också misslyckats, med att införa Advanced access på mottagningar i primärvård finns beskrivna (43). När tillgängligheten till en vårdcentral kraftigt förbättrades med bl. a. personliga telefontider och öppen mottagning till familjeläkare och distriktssköterskor minskade det totala antalet inkommande telefonsamtal (44). En möjlig förklaring till det är att hög tillgänglighet och kontinuitet i primärvården, d.v.s. vetskapen hos individerna i befolkningen att det är lätt att få kontakt med och hjälp av en känd familjeläkare eller distriktssköterska, skapar trygghet och gör att många människor kan vänta med att söka vård - att de vågar mer egenvård. Tiden i väntrummet kan också reduceras genom att omorganisera patientbokning och andra mottagningsrutiner (45). Familjeläkaren är generalist Att arbeta som generalist och ha generalistkompetens inom det medicinska området innebär att i första hand se och hjälpa människan, inte endast koncentrera sig på sjukdomen eller de olika organen. Att sätta in sjukdomen, krämpan eller oron i den helhet och det sammanhang som individen utgör i samspel med sitt förflutna, sina personliga relationer och samhället. Det innebär att ta emot alla individer man som familjeläkare har ansvar för oavsett sjukdom, ålder och kön och oavsett sjukdomens, krämpans eller orons svårighetsgrad. Generalistkompetensen grundläggs och utvecklas i arbetet som familjeläkare. I personliga möten med patienter som har låg sannolikhet att vara sjuka i ovanliga eller svåra 16

17 sjukdomar, krävs ett annat arbetssätt än specialistens vars sorterade patienter har en betydligt högre sannolikhet för att vara sjuka. Det innebär bl. a. att vara beredd på det oväntade och att kunna se vad som avviker från det förväntade (46). Generalistkompetensen innebär också att ha en bred medicinsk kunskap inom varje enskilt specialistområde och att ha fördjupad kunskap om kopplingar mellan olika specialistområden. En familjeläkare utvecklar förmågan att göra avvägningar mellan en mångfald av hänsyn på individnivå. Generalisten ser kopplingar mellan medicinska problem, sociala, kulturella och ekonomiska förhållanden på individnivå, och ser mönster i beteenden och symtom som inte upptäcks med specialiserade metoder och arbetssätt. Att arbeta som generalist innebär också att samordna olika insatser och organisationer genom ett aktivt nätverk. Att formulera helhetslösningar, som behandlar eller åtgärdar flera problem samtidigt. Det har visats att generalister inte överanvänder diagnostiska och terapeutiska åtgärder som många specialister gör. En överanvändning leder till ökade kostnader utan att vara till någon nytta, eller till och med är till skada, för patienterna (15, 47-49). Generalister har även bättre kontinuitet och tillgänglighet än specialister som arbetar som primärvårdsläkare (31). Familjeläkarens individexpertis Familjeläkaren och forskaren Carl Edvard Rudebeck har formulerat begreppet individexpertis (46). Familjeläkarens expertkompetens är individperspektivet liksom de kirurgiska teknikerna är kirurgens. Med expertkompetens menas det kunnande inom den kliniska praktiken, där den kunniga allmänläkaren i förhållande till andra specialister, är expert. Individexpertisen innehåller och innebär kroppsempati, patientcentrering, att se människan i sitt sammanhang och att ha en hög närvaro i mötet med patienten. Kroppsempati är läkarens samlade förmåga att sätta sig in i patientens kroppsupplevelse. Den är viktig för att familjeläkaren med inlevelse ska kunna bedöma de upplevelser patienten presenterar. Den ger också möjlighet till förståelse för vad en viss sjukdom betyder för en viss patient. Patientcentrering, är en till kliniken anpassad samtalskonst, där läkaren målmedvetet ger patienten möjlighet att formulera sina idéer, förväntningar, känslor och farhågor. Genom att patienten blir delaktig stärks patientläkarrelationen och olika beslut och åtgärder förankras i samförstånd. Patientens egen förmåga respekteras och förstärks. Familjeläkaren ser människan i sitt sammanhang; Uppkomsten, innebörden och följderna av symtom och sjukdomar blir begripliga först när de nära och viktiga 17

18 relationerna går att urskilja, eller när det framgår att de mer eller mindre saknas. Familjeperspektivet och socioekonomiska förhållanden i vidare mening belyser detta och är viktiga. Närvaron, är dialogens väsen i djupare mening. Närvaron innebär att läkaren blir delaktig i det patienten presenterar och därmed bättre kan förstå och svara. Kontinuitet, tillgänglighet och att familjeläkaren är generalist och har individexpertis hänger nära samman. För att ha hög tillgänglighet och ta hand om de flesta första kontakterna med sjukvården för sina patienter och därigenom uppnå hög kontinuitet (32) och individexpertis är det en förutsättning att familjeläkaren är generalist. Avgörande kriterier Medicinsk kvalitet och säkerhet Läkarutbildningen, inklusive allmäntjänstgöringen, i Sverige anses hålla hög internationell nivå. Den innebär en grundläggande garanti för den medicinska kvaliteten i familjeläkarnas verksamhet. En viktig del i familjeläkarens vidareutbildning till specialist i allmänmedicin är tillämpningen av den huvudsakligen organspecialist- och biomedicinskt inriktade grundutbildningens kunskaper på den vanliga befolkningens sjukvårdsbehov. Särskilt viktigt att utveckla är skillnaden mellan att arbeta med anonyma selekterade (utvalda) patientgrupper och en oselekterad (osorterad) grupp individer, som läkaren har en mer eller mindre utvecklad personlig relation till. Grunden för medicinsk kvalitet och säkerhet i familjeläkarnas verksamhet är vars och ens eget ansvar för lärande och utveckling (50). Huvuddelen av lärandet sker normalt i det vardagliga arbetet. Ett modernt sätt att organisera arbetet är att den enskildes roll i ett ständigt förbättringsarbete fokuseras. Det är en viktig bas för kunskapsutvecklingen. Fortbildning innebär de formella och informella aktiviteter som ingår i den livslånga läroprocess som en läkare deltar i, för att upprätthålla och utveckla sin kompetens efter uppnådd specialistkompetens (51) och den är central i detta sammanhang. För att optimera möjligheten för varje enskild familjeläkare att ta ansvar för den medicinska kvaliteten och säkerheten krävs därför att familjeläkarnas verksamhet organiseras så att ansvaret och den därmed sammanhängande beslutsrätten eller makten på ett naturligt sätt kan utövas i vardagsarbetet. Genom avvikelserapportering kan det kanske viktigaste materialet för arbetet med medicinsk säkerhet samlas och ligga till grund för åtgärder för att förbättra kvalitet och säkerhet. Denna rapportering är dock ofta är bristfällig och hämmas av risken för individuell bestraffning och skuldbeläggning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. 18

19 Ett kompletterande sätt att möjliggöra kvalitetsutveckling är audit (52). Grundtanken i audit är en självgranskning genom reflexion tillsammans med kollegor om det man gör i praktiken. Denna process ska sedan leda till utveckling. Forskning och erfarenheter visar att instruktioner och pekpinnar från ovan inte leder till någon tydlig utveckling. Audit bygger på frivillighet och sekretess. Deltagarna registrerar strukturerat hur de handlägger olika moment i vardagsarbetet. Sedan bearbetas svaren och när audit är avslutad ges en detaljerad sammanställning över varje individs och hela gruppens resultat. Vars och ens material och resultat får ingen annan tillgång till om inte deltagarna själva visar sina resultat för varandra. Ett viktigt och utvecklande steg är att tillsammans med kollegor reflektera över resultatet och gå vidare med konkreta åtgärder på vägen mot förbättring av klinisk praxis. För att få ut mesta möjliga av självgranskningen bör den göras om efter cirka ett år. Då kan var och en se om kvaliteten och säkerheten har förbättrats eller om nya åtgärder måste till. (52). Familjeläkaren är lots i sjukvårdssystemet En viktig funktion för familjeläkaren har beskrivits som att vara patientens lots i sjukvården. Det handlar om att koordinera och integrera alla hälsorelaterade tjänster som patienterna utnyttjar. För att klara detta måste familjeläkaren känna till det mesta om den enskilde patienten och dennes problem; det som har med patientens hälsa att göra. Kännedom om patientens familj, nära nätverk, arbete, studier, bostad och annat väsentligt i den sociala situationen är viktig. Familjeläkarens arbete underlättas också av att vara informerad om besök, behandlingar och andra åtgärder som görs även utan hans eller hennes direkta inblandning. Förutom god kännedom om patienten är denna lotsfunktion beroende av bra kunskap om, och god kommunikation med, alla de vårdgivare patienterna kommer i kontakt med inom och utom primärvården. Koordinationen av vården för enskilda patienter är bristfällig, visar de flesta utvärderingar (2). I en undersökning av brittiska familjeläkares remisser till specialister fann man att de flesta handlade om kortvariga konsultations- och behandlingsinsatser. Därefter skulle patienten återvända direkt tillbaka till familjeläkaren (53). I Sverige återkopplas ofta inte informationen i form av remissvar. När man undersökte engelska patienters erfarenheter av kontakten mellan primärvård och sekundärvård framkom en dominerande kvalitetsbrist som benämndes left in limbo, att hamna i ovisshet eller i ingenmansland (54). Det kan gälla att vänta på besked som man inte vet när det kommer eller att inte ha någon som hjälper och förklarar på vägen genom sjukvårdssystemet. En god relation mellan patienten och familjeläkaren och bra kontinuitet motverkade detta. Liksom information, som familjeläkaren förmedlade bäst. En hög kontinuitet i kontakterna med patienterna ger familjeläkarna bättre kunskap om patienternas sjukhistoria, personlighet och sociala nätverk (23). Bättre kontinuitet har i flera studier visat sig ge familjeläkarna bättre kunskap om, och kontroll över, den samlade 19

20 informationen om sina patienter (2). God tillgänglighet är avgörande för att upprätthålla en bra kontinuitet (31). Som tidigare beskrivits är god tillgänglighet och att första kontakten med sjukvården sker hos familjeläkaren viktigt. Familjeläkare ordinerar färre prover och andra undersökningar jämfört med specialister och får ändå lika bra eller bättre resultat i form av rätt diagnos (32). Samordning av remisser, remissvar, laboratoriesvar och journalanteckningar med utnyttjande av modern informationsteknologi kan förbättra möjligheterna till samarbete och integration. Nya rutiner i samarbetet kan ge förbättringar. Patienter i primärvård med besvär från muskler, ben och leder som bedömts och behandlats av familjeläkare och ortopedkirurg vid gemensamma läkarbesök jämfördes med likadana patienter som handlades som vanligt av familjeläkare. De patienter som tagits om hand av familjeläkare och ortopedkirurg tillsammans visade sig ha remitterats, och skickats på olika undersökningar, i signifikant lägre grad utan några nackdelar för hälsan eller funktionen (55). Familjeläkaren är tränad att bedöma patienter som har låg sannolikhet att vara sjuka i ovanliga eller svåra sjukdomar. Så är fallet i en osorterad grupp patienter som för första gången tar kontakt med sjukvården. Familjeläkaren har därför bäst förutsättningar att koppla in rätt sjukvårdsresurser, lotsa patienten rätt i sjukvårdssystemet och samordna vården för den enskilde patienten. Grindvaktsfunktion-gatekeeping Att familjeläkaren fungerar som grindvakt (gatekeeping) innebär att i princip alla sjukvårdsfall utom ambulansfall först ska bedömas av den egna familjeläkaren. Konkret innebär det ofta att det krävs remiss från familjeläkaren för att kunna söka en organ- eller åldersspecialist. Även ekonomiska incitament istället för remisstvång har prövats. Rollerna som grindvakt och lots ligger mycket nära varandra och är beroende av god tillgänglighet. Det är lättare att fungera som lots om man samtidigt är grindvakt och därigenom träffar de allra flesta patienter som tar sin första kontakt med sjukvården. I de flesta sjukvårdssystem förutsätts att det ska finnas en särskild väg in i sjukvårdsapparaten för alla nya vårdbehov som uppkommer och att denna väg in ska vara lättillgänglig (2). I Sverige är det primärvården och familjeläkarna som ska utgöra denna väg in i sjukvården, åtminstone enligt lagstiftarna i riksdagen. För att få rätt vård av rätt vårdgivare är det i de flesta fall nödvändigt att träffa en familjeläkare som kan ge råd och vägledning. Familjeläkare är mer vana och tränade i att träffa patienter med stor variation i tecken och symtom på sjukdom än specialister. De arbetar dessutom ute i bostadsområdena och kan lättare identifiera eventuella samband med sociala faktorer, som kan vara avgörande att känna till, för att kunna hjälpa och behandla på bästa sätt. (2). 20

21 Grindvaktens huvudsyfte är att stödja, skydda och stärka de enskilda patienterna och att ge varje patient möjligheten att först bli bedömd av en husläkare och därefter, om så behövs, bli remitterad till rätt specialist. På så sätt garanteras patienten att överdriven och onödig vård, behandling och utredning inte sker (56). I Europa hade 1998 länder med grindvaktsfunktion lägre sjukvårdsutgifter räknat i andel av BNP jämfört med länder med direkt tillgänglighet till specialister (7,8% jämfört med 8,6%) (57, 58). Storbritannien, Nederländerna, Danmark och Norge har alla grindvaktssystem. I USA gör patienter i grindvaktssystem färre besök hos specialister än patienter med rätt att söka specialist direkt (59-61). De läggs in på sjukhus 30-40% mer sällan (62), blir mer sällan elektivt opererade (63) och det görs färre laboratorietest på dem (64). Förebyggande hälsovård får dessa individer i samma utsträckning som de som kan söka fritt (64). I slutet på 80-talet kunde man i USA se kostnadsbesparingar genom att grindvaktsystemet begränsade besöken till specialister (59). Även i de 22 OECD-länderna sammantagna har man kunnat se motsvarande lägre kostnader till följd av ett remissförfarande från familjeläkarna (65). Enligt senare erfarenheter i USA är det tveksamt om grindvaktsystem verkligen minskar specialstutnyttjande och kostnader (66). En tolkning i denna studie är att det inte är genom ransonering av specialistvård med grindvakt, utan genom lägre utbud av specialisttjänster som t.ex. i Storbritannien, som lägre totala sjukvårdskostnader kan noteras jämfört med länder utan grindvaktsystem. Minskat utbud av specialistsjukvård är det effektiva sättet att sänka sjukvårdskostnaderna. Samtidigt framhålls en annan viktig aspekt av grindvaktssystem. Detta resulterar i att en större andel av befolkningen kommer i kontakt med primärvården. Familjeläkarna kan därigenom fungera som en lots i specialistvården. Det är en viktig kvalitet i sig. Patienter som går direkt till organspecialist är mindre sjuka än de som remitteras och löper därmed en ökad risk att utsättas för diagnostik och behandling på ett olämpligt sätt med risk för komplikationer och därmed sämre slutresultat. (66). Listning I Sverige önskar en majoritet av befolkningen en egen fast familjeläkare (17, 18). Enligt lagen har de även rätt att välja en sådan (8). För att läkaren ska veta vilka patienter han eller hon har ansvar för upprättas en lista över dessa. Detta kallas listning. De individer som själva aktivt har valt en läkare blir s.k. aktivt listade. De som ej valt och inte heller aktivt valt att stå utanför systemet, blir tilldelade en läkare och detta kallas passiv listning. I Sverige började listning användas i flera landsting eller delar av landsting då husläkarlagen infördes har femton landsting listningssystem och omfattningen har ökat från år 2001 då nio hade det (67). 21

22 Utredaren Kerstin Einevik-Bäckstrand gjorde i början av 90-talet, på uppdrag av socialdepartementet och Stockholms läns landsting, en omfattande genomgång av familjeläkarsystemen i England, Nederländerna och Danmark. Denna genomgång, och en beskrivning av det norska familjeläkarsystemet som infördes 2001 tillika med svenska erfarenheter finns sammanställda i två utredningsrapporter från 2002 och I England, Nederländerna, Danmark och numera Norge tillämpas listning fullt ut. (5, 6). Systemet med listning har flera olika funktioner. För invånarna handlar det om att skapa en fast och förtroendefull läkarkontakt i primärvården. För läkarna handlar det om att tydliggöra och avgränsa åtagandet och arbetsbördan, samt om att lägga grunden för den ekonomiska ersättningen. I förhållande till invånarna har beställaren/sjukvårdshuvudmannen ansvar för att kunna erbjuda en fast läkarkontakt inom primärvården. För beställaren/huvudmannen är listningen ett av flera verktyg för styrning av verksamheten och en grund för fördelning av ekonomiska resurser. (5, 6). Såväl i Sverige som i Norge har fördelar och nackdelar med listning diskuterats livligt provades ett familjeläkarsystem med listning i fyra norska kommuner, det s.k. fastlegeförsöket. De norska familjeläkarna i försöket upplevde ökad arbetsbelastning, de kvinnliga i högre grad än de manliga (68, 69). Missnöjet med arbetsbelastningen minskade dock när rätten att sätta tak på listorna vid 1500 individer infördes. Det rapporteras också om bättre tillgänglighet, minskat utnyttjande av jourläkarmottagningar, nöjda patienter och två tredjedelar nöjda familjeläkare (70). De flesta familjeläkare tyckte att systemet ställde större krav, samtidigt som en majoritet ansåg att det ökade förutsättningarna för att göra ett bra arbete. 68% ville permanenta systemet medan 14% motsatte sig det (71). Listningen i Storbritannien, Nederländerna, Danmark och Norge fungerar så att läkaren inte har rätt att säga nej till den som vill stå på listan om den inte är fulltecknad. Det finns regler för hur listning och byte av läkare ska ske. De som inte aktivt valt att stå utanför systemet fördelas mellan läkare som har plats på sina listor (6), alltså passiv listning. Det saknas heltäckande uppgifter om hur många individer som de svenska familjeläkarna i förekommande fall har på sina listor. Antal invånare per familjeläkare varierade 2002 i olika beräkningar mellan 1450 och 2480 i de olika landstingen (67). Dessa siffror kan dock inte jämföras med antal individer på familjeläkares listor. T. ex. upplevde endast 35% av invånarna i ett landsting med 1460 invånare per familjeläkare att de hade fast läkarkontakt i primärvården (67). Engelska familjeläkare har mellan ca 1300 och 2700 individer på sina listor (72). I Norge är det normala att en heltidsarbetande familjeläkare har ca 1500, och i Danmark ca 1600, personer på sina listor (5, 6). Användandet av passiv listning varierar i Sverige mellan olika landsting och områden. Passiv listning brukar ske utifrån en geografisk indelning. Ett argument mot passiv listning är att huvudmannen inte tycker att det är rimligt att betala för någon som inte använder familjeläkarens tjänster. Bland dem som inte valt sig en familjeläkare kan det finnas 22

23 många patienter med tung social och medicinsk problematik vilket talar för att alla bör listas. De som aktivt motsätter sig detta ska ha möjlighet att säga ifrån. Utan passiv listning riskerar många människor att hamna mellan stolarna när ett vårdbehov uppstår. De riskerar då att inte tas om hand av en familjeläkare, som är generalist, när de tar sina första kontakter med sjukvården. De kan hamna på sjukhusens akutmottagningar eller jourmottagningar som bemannas med AT-läkare och organspecialister. Som beskrivits tidigare är kvaliteten högre när en generalist tar hand om de första kontakterna med sjukvården jämfört med när en specialist gör det. I Norge har man gjort erfarenheten att det är av stort värde att reservera en mindre del av listan för passiv listning så att den inte uteslutande består av aktiva patienter dvs. individer med regelbundet vårdbehov. Det har också framhållits att passiv listning signalerar att huvudmannen lägger stor vikt vid att familjeläkarsystemet ska fungera och vara basen inom hälso- och sjukvården och det är en förutsättning för en fungerande grindvakts- och lotsfunktion. Ekonomisk ersättning per capita och åtgärd I svensk primärvård ges den ekonomiska ersättningen till vårdenheter huvudsakligen på två sätt. Antingen med en fast summa pengar för ett visst åtagande oavsett vad som utförs, s.k. anslagsfinansiering, eller med ersättning baserad på utfört uppdrag mätt på olika sätt, s.k. prestationsersättning. Prestationsersättning kan t. ex. baseras på antal listade individer, antal besök och utförda specifika hälso- och sjukvårdsåtgärder som provtagning, EKG och småoperationer. I prestationsersättning inkluderas i denna beskrivning såväl ersättning för att läkaren ansvarar för att finnas till hands för de listade individerna i uppdraget, under viss tid (kapitationsersättning), som ersättning för enskilda arbetsmoment, t. ex. besök och specifika åtgärder (åtgärdsersättning). I andra sammanhang betecknas ofta enbart ersättning för enskilda arbetsmoment som prestationsersättning dvs. utförda prestationer vid patientbesök. Ansvaret för att finnas till hands är tydligt relaterat till familjeläkarens arbetsinsats, och har större likhet med enskilda arbetsmoment än med det mer ospecifika åtagande som oftast är kopplat till finansiering med anslag. I en rapport från Landstingsförbundet poängteras att Ersättningarna utgör den ekonomiska länken i samspelet mellan beställare och utförare och det är därför viktigt att ersättningarna utformas på ett sådant sätt att de stimulerar och underlättar denna samverkan. Utvecklingen av prestationsbaserad ersättning påbörjades redan på talet När beställar utförarmodellerna infördes i början av 1990-talet ingick förändringar av ersättningssystemet som ett viktigt element. Utvecklingen gick dock inte särskilt snabbt (73). 23