RIKTLINJER VID UTREDNING AV BAKRE/PANUVEITER

Transkript

1 RIKTLINJER VID UTREDNING AV BAKRE/PANUVEITER Tänk alltid på: Anamnes (frågeformulär): systemiska sjukdomar, infektioner, reumatiska sjukdomar, hud, tarm, slemhinnor, riskfaktorer, levnadsvanor, resor, trauma, insekter. Komplett bilateral ögonundersökning med synskärpa, IOP, ögonbottenundersökning, (skleral imprimering vid behov) Fluoresceinangiografi, ICG och OCT vid behov Rutinprover: Blodstatus, urinprov, syfilisdiagnostik, SR/CRP, lungröntgen Utvidgad provtagning: Riktad utredning mot misstänkt diagnos (var god se nedan) Remiss till andra specialistkollegor vid behov (reumatolog, infektionsläkare). Klassifikationen av uveit baserar sig på den primära anatomiska lokalisationen av inflammationen och baserar sig på Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) (se referenser). Det är viktigt att tänka på att inflammationer ofta sprider sig till närliggande segment vilket kan förvirra diagnostiken. Till exempel ger intermediär uveit ofta en främre retning och främre uveit kan ge celler i glaskropp och makulaödem. Klassifikation av uveiter enligt SUN. Typ Lokalisation / inflammation Inkluderar Anterior uveit Främre kammare Irit Iridocyklit Anterior cyklit Intermediär uveit Glaskropp Pars planit Posterior cyklit Hyalit Posterior uveit Retina eller choroidea Fokal, multifokal eller diffus choroidit. Panuveit Främre kammare, glaskropp och retina eller choroidea. Chorioretinit Retinochoroidit Retinit Neuroretinit Godkänd

2 BEHANDLING Tänk alltid på att utesluta infektiös genes/maskeradsyndrom. Vid icke-infektiös uveit är kortison förstahandsalternativ. (Var god se vårdprogram) Alltså viktigast att först utesluta infektiösa orsaker som har en specifik behandling, när detta har uteslutits kan man inleda kortison / immunosuppressiv behandling. Infektiösa uveiter ger i sin tur ofta sekundär immunologisk reaktion som kan kräva långvarig steroid/immunosuppressiv behandling efter infektiöst agens har behandlats. De vanligaste felen vid utredning av uveitpatienten: Otillräcklig anamnes (använd frågeformulär) Otillräcklig undersökning av ögonen (dilatera alltid) För bred provtagning Missar infektiös genes/maskerad Svårighet att hantera komplikationer (primära, sekundära) Behandling för sen, och otillräcklig dos Brister i kommunikation över specialistgränser Typiska diagnoser vid respektive ålder: < 20 år JIA, Toxoplasma, Borrelia, Sarkoidos, Toxocara år Toxoplasma, Syfilis, Borrelia, APMPPE, MEWDS, PIC, MFC, Sarkoidos, CMV, ARN, Behcet, Serpinginös. > 55 år Birdshot, Lymfom, Tuberkulos, Sarkoidos, Syfilis, Toxoplasma. Godkänd

3 A) INFEKTIÖSA UVEITER ) AKUT RETINAL NEKROS Utgör 2% av bakre uveiterna. Drabbar ofta immunkompetenta unga-gamla individer. /3 bilaterala inom månader år. Etiologi/patogenes: oftast Herpes Zoster men även Simplex och sällan CMV. Symtom: Debuterar vanligen med konjunktivit under en veckas tid. Därefter uppstår ofta papillödem och smygande irit som följs av akut retinit med synnedsättning, obehagskänsla eller värk, och fotofobi. Godkänd

4 Fynd: Retinit (titta i mittperiferin) vitrit och ev. spillover i främre kammare med ljusväg och precipitat. Tillståndet är snabbt progredierande och utvecklas ofta till välavgränsade ödematösa infiltrat i perifera retina som konfluerar och rör sig mot centrum med nekros. Ofta rejäl vitrit. Hemorragisk, ocklusiv vaskulit (artärer+vener). Ev. sklerit. Kompliceras med optikusneurit, makulaödem och amotio (ca 50%). Utredning/Diagnos Klinisk diagnos men bekräftas av positiv serologi (IgM, IgG för herpes), eventuellt PCR i glaskropp. Diagnoskriterier enligt American Uveitis Society: En eller flera foci av retinal nekros, ofta utanför kärlbågar Snabb progress Spridning circumferentiellt Ocklusiv vaskulit med arterit Ofta uttalad vitrit/spill-over i främre kammare Differential diagnos: Endoftalmit, Behcet, Syfilis, Tuberkulos, Toxoplasma, CMV, Sympatisk oftalmi, Lymfom PORN (progressive outer retinal necrosis): Liknande men är mer aggressiv och har främst retinala lesioner men ingen vaskulit / vitrit, ses ofta hos immunosupprimerade pat. (HIV+). Behandling: Obs: skall sättas in AKUT! Acyklovir i.v. 0 mg/kg x 3 i 7 dagar följt av Acyklovir 800 mg x5 per os eller Valaciklovir g x 3. Behandlingseffekt styr behandlingstid. Tillägg med prednisolon 0,5 mg/kg efter -2 dygn, trappas ut enligt vårdprogram. Om resistens: Foscarnet, Cidofovir Vid behov: Foscarnet 2,4 mg intravitrealt. Ev laseravgränsning av perifer retinal atrofi för att minska risken för amotio. Prognos: Ofta dålig, speciellt om behandlingen fördröjs. Godkänd

5 ) CMV Den vanligaste opportunistiska infektionen vid immunosuppression och HIV+. Har minskat sedan man införde HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Symtom: Synstörningar, floaters ibland värk. Kan vara utan symtom! Fynd: Indolent retinit: långsam med små blödningar, ingen vaskulit, granulära förändringar i fundus. Fulminant retinit: lätt vitrit, vaskulit, geografiska område med retinal infiltration med blödningar, pizza-pie utseende, frosted branch angiitis. Typiskt är debut i ett öga i periferin med successiv centralisering och senare bilateralisering. Utredning/Diagnos: Klinik, serologi, PCR från glaskroppen. Om HIV (vanligt) kontakt med infektionskliniken för kontroll CD4/CD8. Leta immunosuppression om ingen känd, utred för HIV. Differentialdiagnos: Herpes simplex, Herpes Zoster, Syphilis, Toxoplasmos. Godkänd

6 Behandling: Ganciclovir i.v.: Standarddosering vid behandling av CMV-retinit Induktionsbehandling: 5 mg/kg ges som en i.v. infusion under en timme, var 2:e timme i 0-4 dagar hos patienter med normal njurfunktion. Underhållsbehandling: 5 mg/kg ges som en i.v. infusion under en timme, gång dagligen 7 dagar i veckan eller 6 mg/kg gång dagligen 5 dagar i veckan. Vid CMV-retinit kan sjukdomen progrediera även vid underhållsbehandling. Ny induktionsbehandling kan då insättas. Alternativ: Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir. Ganciklovir implant intravitrealt. Eventuellt vitrektomi om retinal traktion. Prognos: Risk för näthinneavlossning. Dålig prognos om ingen behandling. 3) TOXOPLASMA Bild Bild 2 Etiologi/Patogenes: Toxoplasma Gondii är en strikt intracellulär protozo. Man uppskattar att ca/3 av världens befolkning är smittad med hög prevalens i Sydamerika, Afrika och Asien, men förekommer över hela världen. Aggressivitet varierar mellan olika stammar. Vid primär infektion (orent vatten, kött, osköljda grönsaker) vandrar parasiten via blodet till företrädesvis tvärstrimmig muskulatur, hjärta, hjärna och öga. Vilar sedan i form av bradyzoiter i vävnadscystor hela livet som kan reaktiveras. Tidigare uppfattning var att huvudsaklig smitta skedde perinatalt. Senare studier har visat att ca 2/3 av okulär toxoplasmos uppstår efter en primär infektion, postnatalt. Tänk på prevention! Reaktivering av parasiten ses ofta nära den primära lokalisationen, men kan också ske i det kontralaterala ögat. Inflammationen börjar i de ytliga skikten av näthinnan och sprider sig ofta på djupet. Utgör upp till 40% av bakre uveiter och är därav den vanligaste orsaken till posterior uveit. Godkänd

7 Symtom: Floaters, dimsyn och synnedsättning, central skotom, ibland värk. Fynd: Primärinfektion är oftast symtomfri men kan ge retinit med vitaktigt område och omkringliggande vaskulit (se bild ). Lesionen övergår sedan i retinal nekros med senare hyper- eller hypopigmentering. Kan förekomma kraftig vitrit (fyrljus i dimman). Recidiv (vanligast!): nära gamla ärr (se bild 2). Ofta är ett gammalt atrofiskt ärr (vitt och/eller svart) synligt bredvid, eller i det kontralaterala ögat. Andra fynd är granulomatös irit, neuroretinit, papillödem, lokaliserad vaskulit, grenven eller artär ocklusion i det inflammerade området, vitrit och precipitat. Ofta tryckstegring. (Var inte rädd att dilatera om tryckstegring och uveit kan dölja sig en toxoplasmos) Utredning/Diagnos: ögonundersökning + toxoplasmaserologi, ev PCR från främre kammaren, glaskropp med i atypiska fall, bestämning av Witmer- Goldman koefficient : Toxoplasma IgG/total IgG (kammarvätska) / Toxoplasma IgG/total IgG (serum) >2 positivt. Differentialdiagnos: TBC (PPD, quantiferon, event lungröntgen), Syfilis (FTA-ab), toxocara (utseende, barn, toxocara ELISA), sarkoidos, CMV, serpinginös chorioretinit, akut retinal nekros Vid atypisk presentation med lite reaktion: tänk eventuellt på AIDS Behandling: Det finns ingen behandling som har övertygande effekt i studier, men vid synhotande toxoplasmos (lesioner nära papill, makula eller stora kärl) rekommenderas trippelterapi med Daraprim, för att hålla lesionen så liten som möjligt: T Daraprim à 25 mg, 50 mg i två dagar därefter 25 mg dagligen (4-6v). Kontroll av Hb, Röda, Vita, Diff och Trombocyter -2 ggr/vecka (Daraprim är benmärgtoxiskt, avsluta om: leukocyter < 4,0 0 9 /L, trombocyter < /L ) T Folacin à 5 mg två gånger i veckan (undvika biverkningar av Daraprim) T Azitromax à 250 mg x 2 dag, därefter x (4-6 v) (Kan ersättas av sulfa) OBS! Daraprim och Azitromax är teratogent Prednisolon vid behov, 0,5 - mg/kg/dag efter 2-3 dagar, högdos i 5-7 dagar och därefter nedtrappning För alternativ terapi, var god se vårdprogram Toxoplasmos. Främre retning utgörs av immunologisk reaktion. Behandlas med topikala steroider; ofta Isopto-Maxidex x 3, Cyklogyl x3. Barn behandlas i samråd med pediatriker. Immunosuppressiv patient i samråd med infektionsläkare Gravid i samråd med obstetriker. Godkänd

8 Komplikationer: Amotio, kärlocklusion, retinal kärlnybildning, CNV, epiretinala membraner, makulaödem, ftis, optikuatrofi. 4) TOXOCARA Etiologi: toxocara canis, intestinal ascerid, speciellt hos barn; 2-4 år gamla. 3% av bakre uveiter, ovanlig i Sverige. Symtom: Debut med synnedsättning (vanligtvis monolat ibland bilat), ibland leukokoria. Fynd: Granulom perifert i bakre polen med luddigt, vitt utseende med fibrotiskt band och dragning mot makula (se bild). Kan simulera endoftalmit. Diagnos: klinik + Serologi Differentialdiagnos: pars planit, retinoblastom, ROP, toxoplasma. Behandling: piperazin, tiabendazol, ivermectin. Exempel: diethylcarbamazine (-3 mg/kg 2 gånger dagligen i 3 veckor). Vanligen krävs steroider för att hämma sekundär immunologisk reaktion. Vitrektomi. Godkänd

9 ) TUBERKULOS (TBC) Etiologi/patogenes Mycobacterium Tuberculosis Primär infektion i lungorna och därifrån sprids den via blodet: miliär TB (ofta unga invandrare från endemiska områden eller immunosupprimerade); sekundär / tertiär TB: olika organlokalisationer med typiska granulomatösa lesioner (lungor, lymfkörtlar, ögat, njurar, skelett), ofta hos äldre europeér. Symtom: Alla symtom från en främre, bakre, panuveit, med ofta långdragen anamnes. Godkänd

10 Fynd Konjunktivala granulom; Parinaud syndrom (okuloglandulärt syndrom); fliktenulär keratit, stromal keratit fibrinös irit, noduli (Köppe/Busacca). Panuveit, ofta bilat; oftast retinal vaskulit med vitrit (kan vara de enda fynden), koroidala granulom, papillgranulom och subretinala infiltrat. Miliär TB: små multipla infiltrat i choroidea. Recidiv, eller sekundär/tertiär TB: stora granulom, ofta ett enda med mycket vitrit och långdragna besvär. Atypiska kalla former: serpiginginös eller multifokal-liknande koroidala lesioner. Utredning / Diagnos: Mantoux (PPD), QuantiFeron, Rtg / CT lungor, sputum med odling och PCR, PCR i främre kammare/glaskropp. Diagnosen kan stödjas av positiv effekt på tillståndet av isoniazid. Differential diagnos: Alla granulomatösa uveiter, toxoplasmos, sarkoidos, syfilis. Behandling: full behandling enligt WHO med quadruppel terapi (Rifampicin, Pirazinamide, Isoniazide, Etambutol / Streptomicin) i 2-3 månader, därefter dubbelterapi i upp till ett år (samma behandling som lung-tbc men längre, se WHO rekommendationer). Rek ta stöd infektionsläkare /lungmedicinare. Om det behövs kan man lägga till kortisonbehandling. Prognos: Beroende på eventuellt makulaengagemang. Risk för kronisk inflammation om ej tidigt/väl behandlat. 6) SYFILIS Etiologi/patogenes. Treponema Pallidum. Långsam infektion. Primär / sekundär / tertiär / quarternär syfilis. Förekomst ökar med ökat resande. Godkänd

11 Symtom: synnedsättning, plus ev. symtom från främre retning (ljuskänslighet, värk, rodnad mm). Fynd: - granulomatös, främre retning med dilaterade kapillärer (roseolae), och noduler, - steroidresistens - granulär utspridd multifokal retinokoroidit - subretinala vita infiltrat - retinal vaskulit (periflebit) - vitrit - neuroretinit - papillit - uttalad pigmentering i fundus (se bild) Utredning / Diagnos: serologi (VDRL, FTA-Ab) plus kompatibel klinik. Differential diagnos: alla granulomatösa uveiter. Behandling: som neurosyfilis Penicillin är förstahandsmedel vid behandling av syfilis. Tidig syfilis (< 2 år från smittotillfället) behandlas med benzatinpenicillin (licenspreparat) 2,4 miljoner enheter intramuskulärt vid 2 tillfällen med veckas intervall, medan sen syfilis (> 2 år) behandlas med 3 injektioner. Även intramuskulär injektion med prokainpenicillin (licenspreparat) kan ges dagligen i 0 dagar vid tidig syfilis och i 5 dagar vid sen syfilis. Vid känd eller misstänkt penicillinallergi ges doxycyklin 0, g 2 gånger/dag i 5 dagar vid tidig syfilis och i 30 dagar vid sen syfilis. Prognos: beroende på skadorna i makula och synnerven. Godkänd

12 ) BORRELIA (Lyme s disease) Etiologi/patogenes: infektion av en spirocheta (Borrelia Burgdorferi); sprids via fästingar; finns i hela världen. Symtom: Prodromiska symtom: erytema migrans, ledvärk, feber, lymfadenopati. Disseminerade fasen: öga, hjärta, Sena komplikationer: öga, hjärta, hjärna/nervsystem. Ögonsymtom: retning, värk, rodnad, ljuskänslighet, myodesopsier, synnedsättning. Fynd: Kan debutera med isolerad papillit. Tidigt: follikulär konjunctivit, främre, intermediär eller bakre uveit / panuveit. Sen: stromal keratit, iridocyklit, vitrit, intermediär uveit, exudativ retinit, amotio, makula ödem, retinal vaskulit, pigmentepitelförändringar (som liknar APMPPE), papillödem (jmf NAION), perineuritis optica, optikusneurit, optikus atrofi, pupillära förändringar, kranialnervspares, sklerit, orbital myosit, reversibel Horner. Diagnos/utredning: Kronisk, bilat, svårdiagnostiserad, många olika kliniska utseenden, ofta svår anamnes. Serologin ej helt tillförlitlig, kan resultera i falska positiva och negativa. Ibland behövs lumbalpunktion (antikroppar i liquor). Differential Diagnos: härmar många olika sjukdomar, differential diagnos i de flesta uveiter och orsaker för t.ex. papillödem Godkänd

13 Behandling: Betraktas som neuroborrelios. Ex: amoxicyllin per os 500 mg x 3 x 3veckor; doxicyllin (00 mg x 2 x 3 veckor), penicillin i.v. höga doser eller ceftriaxon 2g/die x 2-4 veckor. Steroider för uveiten. Prognos: varierande. 8) ÖGONMANIFESTATIONER VID HIV Bakgrund: Fler än 40 miljoner människor i världen är smittade av HIV, ca % drabbas av en ögonkomplikation. Antalet CD4+ T-celler styr huvudsakligen hur känslig individen är för olika HIV komplikationer. CD4+ T-celler < 500 celler/mm 3 är associerat med Kaposis sarkom, lymfom och tuberkulos. < 250 celler/mm 3 är associerat med pneumocystis och toxoplasmos. < 00 celler/mm 3 ökar risk för retinal eller konjunktival mikrovaskulopati, CMV retinit, Zoster retinit, Mycobacterium avium, cryptococcus, microsporidios, HIV encefalopati och progressiv multifokal leukoencefalopati. Manifestationer från adnexa: - Zoster oftalmicus - Kaposis sarkom - Molluscum contagiosum - Konjunktival mikroangiopati Manifestationer från främre segmentet ( > 50 %) - Keratokonjunktivitis sicca (20 %) - Keratit vanlig etiologi: herpesvirusgruppen, svamp, microsporodium - Irit ofta orsakad av virus, infektion Manifestationer från bakre segmentet (> 50 %) - HIV retinopati (se nedan) - CMV (se särskild beskrivning) - IRU - Immune recovery uveitis (se nedan) - ARN (se särskild beskrivning) - PORN - progressive outer retinal necrosis (se nedan) - Syfilis (se särskild beskrivning) - Tuberkulos (se särskild beskrivning) - Pneumocystis carinii retinit - Cryptococcal retinit Godkänd

14 HIV retinopati: Drabbar % av HIV patienter och leder till mjuka bomullsexudat i retina, beroende på en mikrovaskulopati orsakad av hiv-viruset. IRU (Immune Recovery Uveitis): Uppstår då CD4+ T celler återhämtar sig snabbt och CMV finns kvar i kroppen. Immunologisk reaktion mot CMV antigen uppstår och kan ge en kraftfull inflammation med retinit och vaskulit. Behandlas med kombinerad anti-viral och anti-inflammatorisk terapi. PORN (Progressive outer retinal necrosis): Bara beskrivet hos HIV patienter. Snabbt progredierande, nekrotiserande retinopati som ses efter VZV infektion. Debuterar unilateralt, och till skillnad från ARN mer centralt i retina med mindre uttalad vitrit och vaskulit. Drabbar båda ögonen i 70%. Behandlas med Aciklovir, Ganciklovir eller Foscarnet. Sannolikt orsakad av en immunologisk reaktion mot viruset. 70% får amotio. 9) OKULÄR CANDIDA / CANDIDA ENDOFTALMIT Godkänd

15 Etiologi/Patogenes: Candida Albicans. Metastatisk spridning från kateter, intravenös narkotika (Obs! Missbruk), parenteral nutrition, kroniska lungsjukdomar, efter stora operationer (buk), prematura barn, postpartum, diabetiker, immunosupprimerade. (Obs! Pat kan komma hemifrån, utan pågående intensivvård) Symtom: synnedsättning/dimsyn Tecken: vita, bomullsliknande koroidala men även retinala infiltrat som engagerar glaskroppen, endoftalmit, ofta inflammatoriska celler i pallisadformationer, vaskulit. 2/3 ÄR BILATERALA. Diagnos/Utredning: Anamnes, Odling från: blod, urin, glaskropp, CSF. Direktmikroskopi/PCR Differentialdiagnos: Andra svampendoftalmiter (Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis); CMV. Behandling: Diflukan (flukonazol) intravenöst eller oralt som har god penetration i ögat ( mg per os första dagen, därefter /dagligen i åtminstone 4 veckor); amfotericin B intravenöst (dålig penetration i ögat) eller intravitrealt (5-0 mikrogram, ev högre doser men risk för retinal toxicitet). En ny liposomal beredning av amfotericin B (AmBisome) har visat mindre toxicitet i systemiskt bruk och orsakar sannolikt mindre toxicitet vid intravitreal användning. Vid resistens: Vorikonazol (Vfend) 6 mg/kg i.v. eller 800 mg p.os dag ; sen 400 mg /dagligen i 3-3 veckor. Vitrektomi vid uttalad vitrit/amotio Behandlingen skall pågå tills odling är negativ, alternativt om ingen positivitet på odlingen fås så länge man ser kliniska tecken på infektion. 0. BARTONELLA CAT SCRATCH DISEASE Godkänd

16 Etiologi: Bartonella Henselae, smitta från katter, andra djur. Symtom: Erytematösa papler, influensasymtom, lymfkörtelsvullnad. Synnedsättning. Tecken: Neuroretinit, retinochoroidit Utredning/Diagnos: Serologi, PCR Differentialdiagnos: Syfilis, Borrelia, Tb, Toxoplasma, Toxocara, Leptospiros, sarkoidos, HSV, HZV, pseudotumor, AION, leukemi. Behandling: Ingen säkert effektiv behandling. Doxycyklin, erytromycin, ciprofloxacin i kombination med steroider (0,5 mg/kg dygn initialt, trappas ut enligt vårdprogram) B) ICKE-INFEKTIÖSA UVEITER ) SARKOIDOS Etiologi/Patogenes: Multisystemisk, granulömatös sjd, okänd etiologi, diffus i hela världen, mer i Skandinavien, England, USA och Afrika. Vanligast hos åringar, men kan debutera i vilken ålder som helst, båda kön. Drabbar främst: lungorna, thorakala lymfkörtlar, hud, öga (25-75%). Förekommer som akut (/3), subakut (/3) med utläkning, eller kronisk (/3). Godkänd

17 Symtom: Värk, rodnad, fotofobi (akut irit), floaters och dimsyn (vitrit), synnedsättning (bakre uveit, neuro-sarkoidos). Systemiska symtom: andningsbesvär, facialispares, förstoring av parotid och lymfkörtlar, erytema nodosum, fotledsartrit. Fynd: Barn: Irit (akut icke-granulomatös, senare granulomatös) år: Intermediär uveit >50 år: Multifokal chorioretinopati med punched-out lesioner. - Orbita: granulom - Tårkörtel: svullnad - Sklera: granulomatös sklerit - Konjunktiva: noduli - Främre uvea (vanlig): akut icke-granulomatös eller kronisk granulomatös irit - Intermediär uveit - Glaskroppen: celler, myrägg eller snöbollar - Retina: periflebit, blödningar, ödem, ocklusioner, candle-wax exudat, proliferationer - Koroidea: granulom, depigmenterade, platta infiltrat, små utspridda runda lesioner, CNV - N. opticus: papillödem, papill granulom, retrobulbära förändringar neurosarkoidos! Diagnos/Utredning: ACE i serum, kammarvatten, liquor (låg specificitet, ofta negativ om sjd endast i ögat eller neurosarkoidos). Lysozym Calcemi/calciuri Röntgen lungor, CT thorax (HRCT), Scintigrafi (gallium, octreotid) huvud hals thorax för att söka granulom och lymfoadenit. PET. Men enda verkliga bekräftelse: PAD från noduli. Differential diagnos: TBC, syfilis, sympatisk oftalmi, MS, borrelia, birdshot, lymfom, MFC, VKH. Behandling: svarar bra på kortisonbehandling: fulldos systemisk om synhotande bakre/panuveit (papill/makula eller kärlpåverkan); möjligt även parabulbär behandling. Topikala steroider och cykloplegi om främre retning. Ca månads behandling sen uttrappning om inflammationen är under kontroll. Om längre behandlingstids behövs, tänk på steroid-sparande läkemedel (cyklosporin, methotrexate). Behandling av komplikationer: glaukom, CME, CNV, retinala neovaskularisationer. Godkänd

18 Prognos: varierande. BIRDSHOT KOROIDOPATI Etiologi/Patogenes: Ovanlig korioretinit kopplad till HLA A29 (80 93 %).(De flesta personer positiva för HLAA29 har inte birdshot) Även viss koppling till HLAB2 har noterats. Man har sett tecken till retinal autoimmunitet. Drabbar vanligtvis kvinnor i års ålder, men kan även förekomma hos yngre män. Symtom: Synnedsättning, floaters, nedsatt mörkerseende, ibland fotopsier. Fynd: Kan finnas lätt retning i främre kammare, icke-granulomatös. Multipla recidiverande runda vitaktiga-gula subretinala infiltrat i bakre polen och periferi. Ofta belägna nasalt om papillen och utanför kärlbågarna. Senare: retinal vaskulit och vitrit. Inte sällan papill- och makulaödem, med risk för optikusatrofi och CNV. Ibland initialt vitrit med vaskulit utan retinala infiltrat, kan ta upp till 8 år för dessa att visa sig. Utredning/Diagnostik: Kliniska fynd, HLAA29+. FA: Retinala lesioner ofta hyperfluorescerande i senare bilder, ffa om aktiva. Läckage från synnerv och makula i vissa fall. ICG: En utsådd (fler än i kliniken eller vid FA) av hyopfluorescerande fläckar i mittfas. OCT: fotoreceptoratrofi kan noteras och i dessa områden, även atrofi av RPE ERG/EOG: Patologiska Godkänd

19 Differentialdiagnos: Sarkoidos, andra fläcksjukor, POHS Behandling: Kräver ofta systemisk terapi, ett fåtal läker spontant. Steroider i initial högdos och nedtrappning till högst 0 mg/dag. Inte alla svarar på steroider. Ofta krävs tillägg med cyklosporin, börja med 2,5 mg/kg/d max 5 mg/kg/d. Eventuell annan immunospuppression. Komplikationer: Optikusatrofi, retinal atrofi, kroniskt makulaödem. 3) APMPPE (Acute posterior multifocal placoid pigment epiteliopaty) Etiologi/Patogenes: Etiologi okänd. RPE inflammation. Unga vuxna < 30 år. Bilat men asymmetrisk. Viral hypotes. Influenza liknande syndrom. Symtom: Huvudvärk, synnedsättning, metamorfopsia, paracentrala skotom. Fynd: krämiga vitgula lesioner i bakre polen och medelperiferi, ofta ca en papilldiameter i storlek. Kan ha vaskulit, vitrit och främre retning. Diagnostik: Klinisk bild tillsammans med typiskt FA-utseende. Utredning u.a. Differentialdiagnostik: Voght Koyanagi Harada, MEWDS, Birdshot koridopati mm. Behandling: Vanligtvis ingen behandling. Läker efter 3-8 veckor med pigmentepitel förändringar. Om makulaengagemang och visuspåverkan, ev prednisolon 0,5 mg/kg i 3-5 dagar. Vid främre retning, sedvanlig topikal steroid-terapi. Godkänd

20 Prognos: Vanligtvis godartat och självläkande, kan gå över i mer kronisk form. 4) MEWDS (Multiple evanescent white dot syndrome) Etiologi/Patogenes Okänd. Postviral? Ensidig, ofta unga kvinnor i ålder 20-40, Kvinnor : män 4: Symtom Plötslig synnedsättning (ensidig 80 %), dimsyn, flimmer, skotom, förstoring av blinda fläcken. Ofta prodromalt förkylnings liknande symtom. Fynd Peripapillärt ödem, många små vita lesioner i bakre polen och medelperiferi, ibland lätt vaskulit, lätt vitrit, lätt främre retning, RPE granulering i fovea. Obs! Icke-korresponderande lesioner på FA och ICG. Ofta fler (hypofluorescerande) lesioner vid ICG än vad som noteras vid FA. Diagnos/Utredning Anamnes, fundus, FA, ICG, ev nedsatt EOG och ERG. Differentialdiagnos: APMPPE, MFC, Sarkoidos mm Behandling: Ingen (tendens att läka själv och fläckarna försvinner). Prognos: God Godkänd

21 ) MFC (Multifocal choroiditis with vitritis) Etiologi/Patogenes Okänd. Teori om EBV infektion, annan virus (HSV). Inflammation i koroidea och pigmentepitelet. Unga pat (20-30 år), ofta lätt myopa. Debuterar ofta med ensidiga symtom, men 80 % bilaterala) Symtom Plötslig synnedsättning, dimsyn, flimmer, skotom, förstoring av blinda fläcken. Ev.anamnes av förkylningsliknande symtom. Fynd Koroidit med multipla infiltrat, peripapillära, makulära, och perifera. Ofta atrofiska och pigmenterade. Papillödem. Progressiv/recidiverande, ofta vitrit och spillover i främre kammare. Möjlig subretinal fibros och risk för CNV. Diagnos/Utredning: Klinisk bild, FA: tidig blockering, sent läckage. ICG: Mitt-fas hypofluorescenser, fler i antalet än vid FA. Differentialdiagnos: POHS (ingen vitrit), Birdshot (HLAA29), MEWDS (ingen vitrit), PIC (ingen vitrit), Sarkoidos, HSV. Godkänd

22 Behandling: Oenighet. Primärt steroider och om sviktande effekt eller långvarig inflammation, tillägg med annan immunosuppression, t.ex. methotrexate, cyklosporin. Vid CNV: anti-vegf. Prognos: Beroende på ev makulapåverkan. 6) PIC (posterior inner choriodopathy Etiologi: Okänd. Kan finnas koppling med herpes och sarkoidos. Drabbar unga (5-55) myopa kvinnor (K:M / 49:) Ca 2/3 bilaterala vid diagnos. Symtom: Synnedsättning, metamorfopsier, scotom. Fynd: Beroende på stadium, små ljusgula korioretinala lesioner, äldre lesioner kan vara lite pigmenterade. Ibland ses även större lesioner, dock aldrig vitrit/irit! Relativt stor risk för CNV (ca % av patienter) Utredning/Diagnostik: Kliniska fynd. Spridda gul-vita lesioner, µm. FA : lesioner hyperfluorescerar tidigt med staining i sena bilder. ICG : lesioner hypofluorescerar, om CNV läckage. ERG vanligtvis normalt. Differentialdiagnostik: MFC (vitrit), POHS, Diffus subretinal fibros, alla fläcksjukor. Behandling: Aktiva lesioner skall steroidbehandlas, systemiskt eller lokalt. Vid inakiva lesioner kan man förorda exspektans, dock noggrann uppföljning (angiografi) avseende utveckling av CNV. Vid CNV; steroider och anti-vegf behandling har visat god effekt. Komplikationer: Synhotande tillstånd. Ärrbildningar. Subretinal fibros kan ge grav synnedsättning. Godkänd

23 ) SERPIGINÖS KOROIDIT Etiologi/patogenes: okända; autoimmun sjukdom. En del har TB som etiologi (serpiginouslike eller ampiginous) år. Bilat men asymmetrisk. Progressiv förlust av RPE och koriokapillaris. Lång duration med möjlighet till progress efter många år. Symtom: Synnedsättning och synfältsbortfall om de centrala områdena är drabbade. Kan länge vara asymtomatisk. Fynd: Serpiginösa inflammatoriska koroidala lesioner som börjar vid papillen och sprider sig perifert; omvandlas så småningom till fullständig atrofi. Utredning / Diagnos: Klinisk diagnos, utesluta TB. Differential diagnos: Fläcksjukor, TBC mm Behandling: OBS: innan behandlingen inleds skall TBC uteslutas. Ingen beprövad behandling, men vanligtvis vid akuta skedet höga doser steroider + immunosuppression; beskriven och använd är trippel terapin (steroider+cyklosporin+azathioprin), eller nyare läkemedel som mychofenolate mofetil (Cellcept), anti TNF alfa (infliximab, adalimumab och andra, som ges i.v. var 2-4 vecka, ta hjälp av reumatologen). Godkänd

24 Prognos: dålig eftersom det kan reaktiveras och progrediera tills makula skadas. 8 ) POHS (presumed ocular histoplasmosis syndrome) Etiologi endast förmodad diagnos, ovanlig. I USA-->Histoplasma capsulatum, förekommer med pulmonella och cerebrala lesioner. I Europa endast ögat. I Sverige förväxlas ofta med sarkoidos eller herpes. Bilat, unga vuxna (20-40 år). Symptom: Synnedsättning eller asymtomatisk. Fynd: Punched-out koroidala lesioner (små depigmenterade lesioner), peripapillärt RPE förändringar, ingen främre retning, ingen vitrit, Hög risk för CNV. 60% bilaterala. Utredning / Diagnos FA+ICG för neovaskularisationer. Differential diagnos: Fläcksjukor Behandling: eventuell steroidbehandling. Om CNV: antivegf, PDT behandling, ev. kombination med steroider. Prognos beroende på makulaengagemang, god om lesioner väl extrafoveolärt. Godkänd

25 ) BEHCET Etiologi/Patogenes: Multisystemisk autoimmun ocklusiv vaskulit. Etiologi okänd. Genetisk predisposition (HLAB5 vanligare hos medelhavspopulationer). Hög incidens i Asien, Nordafrika, Medelhavseuropa, högst i Japan och Turkiet. Oftare unga män (5-25 år). Oftast akut eller hyperakut, och recidiverande. Symtom: Värk, rodnad, fotofobi, synnedsättning., dimsyn. Fynd: Iridocyklit med hypopyon, chorioretinit, retinal vaskulit som drabbar både vener och artärer och som kan vara akut/kronisk och leda till skleros. Blödningar, retinala infiltrat, retinalt ödem, papillhyperemi. Kan kompliceras vid tidiga skedet med neovaskulärt glaukom. Till slut: opticusatrofi, avstängda kärl, glios. Diagnos/utredning: Klinisk diagnos (HLAB5+ ger starkare misstanke, men sällan hos skandinaver). Godkänd

26 Diagnoskriterierna från International Study Group for Behçet s disease är återkommande sår i munnen som ska ha setts av läkare och har återkommit minst 3 gånger under ett år plus minst två av följande symtom ögoninflammationer positivt patergitest återkommande sår på könsorganen varfyllda utslag eller knölros Viktigt att utesluta andra möjliga etiologier. Differential diagnos: Sarkoidos, HLA-B27 uveit, SLE och andra kollagenopatier, ARN, Wegener, Syfilis. Behandling: Högdos steroider (systemiska) i början samt därefter låga doser tillsammans med en adekvat immunosuppression (methotrexate, azathioprin, cyklosporin, interferon-alfa2a, anti TNF-alfa) doserna beror på kliniska svaret. Behandlas i samråd med reumatolog. Prognos: Dålig. 20% blinda trots behandling. Godkänd

27 ) VOGT KONAYAGI HARADA (VKH) Etiologi/Patogenes Systemiskt syndrom, sannolikt autoimmun reaktion mot melanocyter. Mer frekvent hos asiater, hispanoamerikaner osv. Symtom: Ofta i början influenza syndrom, därefter utvecklas de andra symtomen. Skall innehålla ett symtom/tecken av åtminstone 3 grupper: Panuveit (bilateral, granulomatös) CNS (meningism, huvudvärk, pleocytos i liquor) Öra (hörselnedsättning, tinnitus) Hud (vitiligo, alopecia, polios (vita ögonfransar)). Godkänd

28 Fynd: Uveit: första gång ev. icke granulömatös irit, vid recidiv granulomatös iridocyklit, plus bakre uveit: diffus koroidal infiltration, multifokal serös retinalavlossning med papillödem: salmon pink disc, amotio. RPE atrofi (sunset glow fundus), pigmentförändringar, Dalen-Fuchs noduler, polios och vitiligo. Komplikationer: katarakt, glaukom, CNV, opticusatrofi. Diagnos/Utredning: Klinisk bild (se ovan). FA/ICG: Multifokal läckage från choriodea, ej retina. LP: Pleocytos. Differential diagnos: Sympatisk oftalmi (anamnes), APMPPE, andra granulomatösa uveiter (syfilis, sarkoidos, TBC). Behandling: Är känslig för kortison och är ofta steroidberoende. Högdos kortison under akuta fasen (ev mg/dagligen metylprednisolon i 3 dagar). Kombinera från början med steroidsparande (cyklosporin, methotrexat, azathioprine). Prognos Kan recidivera. 20% blinda. Godkänd

29 ) SYMPATISK OFTALMI (SO) Etiologi/Patogenes Okulär autoimmun reaktion efter trauma som har exponerat koroidea. Drabbar det friska ögat efter varierande tid (6 månader flera år!). Nu mycket mer sällsynt. Symtom Värk, fotofobi, synnedsättning, rodnad. Fynd Alla inflammatoriska tillstånd i ett öga efter ett trauma i det andra ögat. Uttalad granulomatös iridocyklit med feta precipitat, små depigmenterade noduler i RPE (Dalen-Fuchs noduler), men alla möjliga uveittecken av varierande grad kan finnas. Tecken på trauma/kirurgi i andra ögat. Kan även utvecklas efter enukleation av det skadade ögat. Godkänd

30 Diagnos/Utredning: Klinisk bild av en uveit; kräver okulär trauma eller kirurgi i anamnesen. Differential diagnos: VKH, fakoanafylaktisk reaktion, sarkoidos, syfilis. Behandling: Enukleation av det traumatiserade öga. Steroid plus immunosuppressiv behandling. Prognos: Dålig. 2)AZOOR (Acute Zonal Occult Outer Retinopathy) Tillstånd som överlappar flera diagnoser såsom: MEWDS, PIC, MFC, APMPPE Etiologi: Okänd. Ca 30% känd immunologisk sjukdom. Förmodad virusinfektion. Godkänd

31 Symtom: Fotopsier, synnedsättning, synfältsdefekt Fynd: Pigmentepitelförändring med depigmentering (områden med synfältsdefekter). Förtunnade/inskidade blodkärl. Mild vitrit. Ibland makulaödem. Utredning: Synfält, ERG (sänkta svar), FA : akut fas fördröjd fyllnadsfas. Sen fas diffus hyperfluorescens, RPE-atrofi. Differentialdiagnos: Optikusneurit, intrakraniell tumör, CAR Behandling: Observation. Eventuellt steroider, immunosuppression, anti-virala. DIFFERENTIAL DIAGNOS TILL INFEKTIÖSA UVEITER: MASKERAD SYNDROM: ) LYMFOM: Misstänka om första retning hos pat > 60-års åldern, uttalad vitrit men relativt bra visus. Symtom: Floaters, dimsyn, rött öga, eller fotofobi Fynd: Lätt främre retning, vitrit med cell infiltration i slöjor, multipla stora vitgula infiltrat under RPE/ i koroidea. Diagnos/Utredning: Vitreal biopsi för cytologi, ev retinokoroidal biopsi. CNS: CT/MR, CSF: cytologi. Godkänd

32 Behandling: Strålning och kemoterapi (hematologen). - Andra neoplasier Leukemi: infiltration i näthinnan, iris och synnerven. Serös avlossning, Roths spots, retinala blödningar. Amelanotic melanoma: intraokulär ljus mass, diagnostiseras med ultraljud och FA. Metastaser: från lungor och bröst, 2) OCULAR ISCHEMIC SYNDROME Etiologi/Patogenes: Grav kronisk arteriell hypoperfusion. Symtom: Synnedsättning, antingen successiv över veckor-år, eller akut; värk i 40% av fallen. Fynd: Främre segment: Iris neovaskularisation, eventuellt kornealödem om högt IOP, irit med få celler, precipitat, vid sent skede katarakt. Fundoskopi: förtunnade artärer, dilaterade vener (men ej krokiga), retinala blödningar och mikroaneurysmer, retinala proliferationer, cherry red spot i makula, mjuka exudat, pulsering av retinala artärer. Diagnos/Utredning: FA (långsam oregelbunden fyllning, längre arterovenös fas > sec); ERG (nedsatt a + b våg, medan i CRAO a-vågen är besparad); color doppler av retrobulbär cirkulation samt halskärl. Differentialdiagnos: RVO, CRAO, DR, A-AION, främre uveiter. Behandling: Karotis endarterektomi Prognos: Dålig. Godkänd

33 RETINALA VASKULITER Etiologi: Inflammation i retinas blodkärl orsakad av lokal eller systemisk sjukdom. De vanligaste systemiska orsakerna är Behcet, sarkoidos och multipel scleros. Man har också sett samband med Wegeners granulomatos, SLE, PAN och andra autoimmuna tillstånd. Infektiösa orsaker kan vara toxoplasmos, syfilis, tuberkulos, virus (herpes, CMV) och toxocara. Ibland kan man se frosted branch angiitis sekundärt till maligniteter. Rena okulär orsaker kan vara Eales disease, pars planit och birdshots koridopati. Symtom: Synnedsättning, floaters, skotom, metamorfopsier (makulaengagemang). Fynd: Eventuellt främre retning, ofta vitrit av olika grad. Spridda blödningar i fundus och inskidade blodkärl. Exudat, såväl hårda som mjuka. Avsmalnade kärl med kaliberväxlingar och ibland nybildade blodkärl. Vanligare med vaskulit på vensida jmf med artärsida. (se nedan). Ofta papill- och makulaödem. Venös vaskulit MS Sarkoidos Toxoplasmos Pars Planit Behcet Många posteriora uveiter Arterit (ofta + venös vaskulit) SLE PAN TB ARN Behcet CMV Utredning/diagnostik: Relativt ovanligt med systemiskt engagemang, men måste ALLTID uteslutas. Vid behov, ta hjälp av invärtesmedicinkollega/reumatolog. Blodstatus, lungröntgen, vaskulitprover, njurfunktion, inflammationsparametrar, HLAB5 (Behcet) mm. Tänk på infektiösa tillstånd ARN, CMV, Toxoplasmos, Syfilis, Tuberkulos. Godkänd

34 FA/ICG för att definiera utbredning av vaskulit, ev ischemi och choroidalt engagemang som kan tala för choroidit. Behandling: Beroende på grad av vaskulit, i lindriga fall exspektans, annars ofta lokala eller systemiska steroider och vid behov kompletterande immunosuppression. Vid svåra vaskuliter (Wegeners granulomatos mm) kan cyklofosfamid rekommenderas (i samråd med reumatolog), annars även azatioprin, methotrexate, cyklosporin t.ex. Ev kärlnybildning kan vara inflammatorisk eller ischemisk, FA hjälper vid diagnostik. Vid behov, om ischemisk neovaskularisation, kan scatterfotokoagulation vara nödvändig. Vitrektomi vid persisterande glaskroppsblödning. Komplikationer: Ischemi med neovaskularisation, blödningar, makulaskador av ischemi, kroniskt makulaödem, optikusatrofi. Godkänd

35 Referenser: Böcker: Kanski Ophthalmology Nussenblatt et al. Uveitis: Fundamentals and clinical practice Secchi A, Pivetti Pezzi P Uveiti Yanoff M, Duker JS Ophthalmology section 0 Uveitis The Wills Eye Manual Artiklar: SUN; Standardization of Uveitis Nomenclature for Reporting Clinical Data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;40: Amer R, Lois N.: Major Review: Punctate Inner Choroidopathy Survey Ohthalmology 20 jan feb vol 56, nr, Lim WK, Buggage R, Nussenblatt R Serpiginous Coroiditis Major review, Survey 2005 mayjune, vol 50, nr 2, Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm 2009 May-Jun; 7(3):60-9. Cannon J, Fiscella R et al. Comparative Toxicity and Concentrations of Intravitreal Amphotericin B Formulations in a Rabbit Model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:22 27) Gupta V, Gupta A, Rao N. Intraocular Tuberculosis An Update. Survey Of Ophthalmology 2007 (nov-dec, Vol. 52, Nr 6) Evereklioglu C. Current Concepts in the Etiology and Treatment of Behcet Disease Survey Of Ophthalmology 2005 (Jul-Aug, Vol 50, Nr 4) Japa A, Cheeb S-P. Immunosuppressive therapy for ocular diseases. Current Opinion in Ophthalmology 2008, 9: Godkänd

36 Montan P. State of the Art: Endoftalmit. Sveriges ögonläkarföreningens hemsida: w ww.swedeye.org Okada A. Immunomodulatory Therapy for Ocular Inflammatory Disease: A Basic Manual and Review of the Literature. Ocular Immunology and Inflammation, 3:335 35, 2005 Michalova K, Lim L. Biologic Agents in the Management of Inflammatory Eye Diseases Current Allergy and Asthma Reports 2008, 8: Monnet D, Brezin AP. Birdshot chorioretinopathy. Current Opinion in Ophthalmology 2006, 7: Hooper C, McCluskey P. Intraocular Infl ammation: Its Causes and Investigations Current Allergy and Asthma Reports 2008, 8: Perez V, Chavala SH, Ahmed M et al. Ocular Manifestations and Concepts of Systemic Vasculitides. Surv Ophthalmol 49:399 48, 2004 Web sidor: - E-medicine - Medscape.com Godkänd