Höftfraktur Kortversion

Transkript

1 Höftfraktur Kortversion Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

2 Sammanfattning Syftet med vårdprogrammet är att optimera vården för patienter med höftfraktur. Genom att informera om och belysa vårdkedjan gemensamt ges möjlighet till ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Vårdprogrammet omfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och brutit höften tills denne är färdigrehabiliterad. Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos. Förekomsten ökar med stigande ålder och en kraftig ökning av höftfrakturer har setts de senaste 20 åren. Medelåldern för patientgruppen är nu 83 år och patienterna har ofta ett flertal komplicerande sjukdomar. Frakturen uppkommer vid ett lågenergitrauma och de flesta faller inomhus. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården, med en total kostnad för vård och rehabilitering på cirka 2,3 miljarder kronor per år i Sverige. Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan operation, med start redan på olycksplatsen, för att förbättra patienternas prognos. I särskilda boenden ska vårdpersonalen på boendet behandla patienterna skyndsamt. Vissa omvårdnadsåtgärder ska påbörjas direkt med syfte att förebygga komplikationer. En ökad dödlighet ses hos patienter som får vänta mer än 24 timmar på operation, även hos tidigare friska patienter. En optimerad vårdkedja där raka spår ingår är nödvändig. Demens eller annan nedsatt kognitiv förmåga förekommer hos ett stort antal patienter, vilket starkt påverkar prognosen. Viktigt är att särskilja demens från ett akut förvirrigstillstånd och att strukturerat och regelbundet bedöma och dokumentera den kognitiva förmågan. Tidig mobilisering efter operation är gynnsam för prognosen. En rehabiliteringsplan med tydliga mål bör tas fram tillsammans med patienten för att följa denne genom vårdkedjan. De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både en första höftfraktur och nya frakturer hos patienter som redan brutit sig. Det förebyggande arbetet består i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckor och minska skaderisken vid dessa. Fysisk aktivitet, utevistelse och allsidig kost är viktigt. De rekommendationer som finns för att identifiera riskpatienter för osteoporos och för läkemedelsbehandling av osteoporos följs inte fullt ut och detta är ett mycket angeläget och omfattande utvecklingsområde. Andra utvecklingsområden är tidig mobilisering, rehabilitering, smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter, läkemedelsöversyn, epikrisutformning, livskvalitetsbedömning och förebyggande av komplikationer efter operation. Kvalitetsregistret Rikshöft ska ligga till grund för fortsatt utvecklingsarbete. Vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg sker idag i stor utsträckning enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla rehabiliteringen för patienterna i hela vårdkedjan. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsättningsvis, framför allt arbetet med osteoporos. 1

3 Misstänkt höftfraktur = Omedelbart omhändertagande! Övergripande mål: Att återfå samma fysiska, psykiska och sociala nivå som före frakturen! Inledning I föreliggande kortversion av det lokala vårdprogrammet för patienter med höftfraktur redovisas symtom på en höftfraktur och de aktiviteter som görs av personal vid ambulansen, akutmottagningarna och vårdavdelningarna på Skaraborgs Sjukhus samt av vårdpersonal i kommuner och primärvård i Skaraborg när en patient drabbats av en höftfraktur. För bakgrund och utförligare beskrivning hänvisas till det fullständiga lokala vårdprogrammet. Diagnostik - Symtom på en höftfraktur En höftfraktur föreligger alltid tills motsatsen är bevisad. Symtomen på en höftfraktur efter ett fall, vanligtvis i samma plan inomhus kan vara blygsamma. De vanligaste symtomen är: Utåtroterat och förkortat ben, dock inte vid inkilad höftfraktur. Smärta som är koncentrerad till ljumske och höft/knä, i undantagsfall endast till knät. Smärta vid varje rörelse och när benet belastas. Indirekt smärta som kan utlösas genom en stöt i benets längdriktning. Oförmåga att lyfta benet. Kompressionsömhet över trochanterpartiet av den skadade höften. Även en patient som inte har fallit kan ha en höftfraktur som uppstått spontant på grund av osteoporos eller en tumör. Ibland ses då en tilltagande smärta i höft, ljumske eller knä och oförmåga att belasta benet. Diagnosen ställs vanligtvis med en röntgen av höften. I undantagsfall görs magnetröntgen/mr om den kliniska bilden talar för en höftfraktur men den inte bekräftats med vanlig röntgen. Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation I) Aktiviteter på olycksplatsen och i ambulanstransporten Vid misstänkt höftfraktur, se symtom ovan, ska personen omhändertas omedelbart. Vårdas personen på ett särskilt boende/motsvarande tas omedelbar kontakt med sjuksköterska och ambulans tillkallas. En del av nedanstående omhändertagande bör med fördel utföras av vårdpersonalen på boendet. Det skadade benet immobiliseras med hjälp av kuddar/filtar så att foten inte faller utåt. Distalstatus kontrolleras på det skadade benet: Cirkulation, rörlighet och känsel. Torra kläder tas på vid behov. Underlaget som patienten ligger på ska vara slätt och torrt. 2

4 Anamnes (sjukhistoria) och triagering enligt METTS (nivåbedömning av allvarlighetsgrad), som innefattar BAS-parametrar: Blodtryck, andningsfrekvens och syrgasmättnad i blodet. ID-märkning. Smärta skattas, även på patienter med kognitiv nedsättning. Smärtlindring ges. Intravenös nål sätts och dropp ges enligt behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård. Patientens läkemedelslista, Apodos, dosett och hjälpmedel tas fram och skickas med till sjukhuset. EKG tas i ambulansen och överförs till narkosläkare på SkaS. Ambulanspersonalen ringer akutmottagningen och meddelar med tidsangivelse att en patient med misstänkt höftfraktur anländer. Om patienten bor på särskilt boende, SÄBO, eller är inskriven i hemsjukvård ska en vårdbegäran fyllas i och skickas av vårdpersonalen i boendet/hemsjukvården, i det för samordnad vårdplanering framtagna IT-stödet KLARA SVPL. Patienter med symtom på höftfraktur efter ett falltrauma bör läggas in för observation och utredning på ortopedklinik, oavsett preliminär röntgenbedömning. II) Aktiviteter på akutmottagningen Patientens läggs i en riktig säng med tjock madrass. Lassekuddar används för att stabilisera det skadade benet. Patientens status kontrolleras, så att denne är medicinskt stabil och inte har andra komplicerande symtom/sjukdomar. Röntgenremiss skrivs av sjuksköterska/läkare. Blåsvolym kontrolleras med ultraljud/bladderscan. Femoralisblockad läggs av narkosläkare. Röntgen utförs på röntgenavdelningen. På kontorstid vid röntgenverifierad fraktur går patienten direkt till vårdavdelningen efter röntgen. Övrig tid åter till akutmottagningen efter röntgen. III) Aktiviteter på vårdavdelningen Ankomstsamtal med sjuksköterska, med information om den närmsta planeringen. Kontroll av att prover och EKG är taget och godkänt för operation, och att dokument är klara inför operation. Syrgas ges. Bedömning av smärta, ASA, risk för trycksår och fall, nutritionsstatus och kognitiv förmåga (SPMSQ). Risk/avvikelse åtgärdas. Kontroll av blåsfunktion, KAD sätts vid behov. Anhöriga meddelas. Operationssida ritas. Hibiscrubtvättning, minst två gånger. Lassekuddar skickas med till operation. Inskrivningsmeddelande fylls i och skickas i KLARA SVPL. 3

5 Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation I) Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska, läkare: Fortsatt syrgas ytterligare något dygn. Blodvärde kontrolleras, blodtransfusion ges vid behov enligt ordination. Röntgenkontroll av frakturläge. Smärtskattning med VAS, smärtlindring ges. Förebyggande läkemedel mot blodpropp och infektion ges enligt PM. Trycksårsrisk bedöms med Nortonskala och risk åtgärdas. Kognitiv förmåga bedöms med SPMSQ. Nutritionsstatus bedöms. Vid hotande eller manifest undernäring registreras kaloriintaget dagligen. Mat/vätskelista används. Avvikelser mot ordinerat kaloribehov åtgärdas. Näringsdryck ges, helst två/dygn. KAD tas bort snarast, urinen mäts, blåsvolymkontroll med ultraljud/bladderscan. Vid tecken på urinvägsinfektion tas urinsticka. Förstoppning undviks, laxermedel ges vid behov. Operationssåret kontrolleras, förband byts vid behov. Stygnen tas bort efter cirka två veckor, på vårdavdelningen eller i kommun/primärvård. Mobilisering/rehabilitering påbörjas det första postoperativa dygnet. Individuell rehabiliteringsplan tas fram och följs. Fortsatt behov av vårdinsatser bedöms tillsammans med patient och närstående. Anmälan om behov skrivs in i KLARA SVPL. Läkemedel gås igenom, indikation för behandling övervägs. Vid Waranbehandling skickas information till ansvarig AK-mottagning. II) Aktiviteter av sjukgymnast och arbetsterapeut: Sjukgymnast Genomgång av andningsträning, djupandning och trombosprofylax. Bedömning av förflyttnings- rörelse- och gångförmåga. Träning av förflyttning, balans och gång. Lämpligt hjälpmedel används. Rörelseträningsprogram och trappträning. Hjälpmedel förskrivs. Arbetsterapeut ADL-status planeras och genomförs, framför allt i personlig vård. Behov av hjälpmedel bedöms, på sjukhuset och inför hemgång. Trycksår avlastas med antidecubitusdyna. Fallförebyggande information ges. Sjukgymnast och arbetsterapeut Information muntligt och skriftligt med SkaS-broschyr. Mål för patientens rehabilitering och ADL sätts tillsammans med patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. Uppföljning av rehabiliteringsplan vid teamgenomgång/motsvarande och inför hemgång. Aktivitets/funktionsunderlag skrivs inför samordnad vårdplanering. 4

6 Rehabiliteringsåtgärder på sjukhuset och i kommun/primärvård I) På vårdavdelningen görs följande aktiviteter: Individuell rehabiliteringsplan tas fram med rehabiliteringsmål baserade på patientens medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar. En generell rehabiliteringsplan med tidig postoperativ mobilisering utgör grund. Patient och närstående ska vara delaktiga i den individuella planen. Daglig mobilisering sköts av undersköterskor och sjuksköterskor. Patientens rädsla för att falla på nytt bearbetas. Fallförebyggande information ges muntligt och skriftligt. Rehabiliteringsmålen följs upp regelbundet. Närstående informeras och görs delaktiga i vården. II) I kommunen/primärvården görs följande aktiviteter: Patientens individuella rehabiliteringsplan används som grund i rehabiliteringen. Daglig mobilisering sköts av omvårdnadspersonal och personliga assistenter efter instruktion eller delegation av sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Den individuella rehabiliteringsplanen ska gås igenom samma eller senast nästkommande vardag som patienten kommer till korttidsplats, till sitt särskilda boende eller till hemmet. På ankomstdagen ska patienten mobiliseras på den nivå som han/hon hade på sjukhuset. Om ankomstdagen är fredag eftermiddag ska omvårdnadspersonal fått erforderlig information om patientens rehabiliteringsnivå. Rehabiliteringsplanen ska kontinuerligt följas upp och ändras utifrån patientens mål. Vid vistelse på korttidsplats bör tidiga hembesök göras för att främja rehabiliteringen. Vid återgång till hemmet utan behov av kommunal hälso- och sjukvård sker uppföljning via primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster gällande hjälpmedel, rehabilitering, ADL-aktiviteter och eventuell bostadsanpassning. Vissa behandlingar, exempelvis läkemedel mot blodpropp och suturtagning sker i primärvården eller i kommunen enligt medicinsk epikris. Förebyggande åtgärder De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer och omfattar alla vårdnivåer; kommuner, primärvård och sjukhusvård. Arbetet består i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckor och minska skaderisken vid dessa. Personer som vårdas på institution är en stor riskgrupp. Undernäring förekommer, vilket leder till muskelatrofi, minskad muskelstyrka och sämre rörlighet. 5

7 I) Osteoporos Riskfaktorer åtgärdas med framför allt regelbunden motion som viktbärande aktivitet, allsidig kost och utevistelse. Rörelseövningar stärker muskelstyrka, koordination och balans. Dagliga promenader för äldre och utprovning av gånghjälpmedel! Tillräckligt energiintag med tillräckligt intag av kalcium och vitamin D, speciellt fokus på institutionsboende och äldre med tärande sjukdomar. FRAX 1, ett riskbedömningsinstrument för frakturer, rekommenderas av Socialstyrelsen för att ta ställning till läkemedelsbehandling av osteoporos. Primärvården, sjukhusvården och kommuner bör verka för individers rökstopp. Rekommendationerna i det regionala vårdprogrammet för osteoporos 2 och i Socialstyrelsens riktlinjer från tillämpas inte fullt ut i Skaraborg. Ytterligare arbete krävs i frågan. II) Fall och fallskador Ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete krävs på alla vårdnivåer. Det förebyggande arbetet ska vara riktat mot individuella riskfaktorer hos patienten och mot att generellt minska fallriskerna i omgivningen/på vårdenheten. Kvalitetsregistret Senior alert kan vara en hjälp i det dagliga förebyggande arbetet med äldre. Inom områdena fall, undernäring och trycksår identifieras ökad risk hos patienten, planeras och genomförs förebyggande åtgärder vilka sedan följs upp och utvärderas. Kunskapen och medvetenheten gällande riskförebyggande arbete kan behöva stärkas. Primärvård och sjukhusvård På Skaraborgs Sjukhus ska fallriskbedömning göras på alla höftfrakturpatienter minst en gång under vårdtiden och lämpliga fallförebyggande åtgärder ska sättas in. Även kognitiv förmåga enligt SPMSQ ska bedömas minst en gång under vårdtiden. Ett medicinskt ställningstagande till patientens fortsatta läkemedelsbehov ska göras i slutenvården. Justeringar och utvärdering av läkemedelsbehandling ska initieras på sjukhuset och skrivas in i den medicinska epikrisen för uppföljning i primärvården. Primärvården ansvarar för uppföljning av utskrivna höftfrakturpatienter enligt medföljande epikriser från sjukhuset. Alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom ska genomgå en läkemedelsöversyn minst en gång per år i primärvården. I primärvården åtgärdas fallrisk och hjälpmedel förskrivs vid hembesök av arbetsterapeuter. Sjukgymnaster bedömer individers balans och utformar individuella träningsprogram. Ökade kontraster och starkare färger kan behövas. Markerade dörr- och rollatorhandtag kan öka säkerheten. Kommuner De förebyggande insatserna gäller inom de egna verksamheterna och till allmänheten: 1 FRAX = Fracture Risk Assessment Tool (Socialstyrelsen 2010) 2 VGR. (2005) Regionalt vårdprogram 2005 Osteoporos. Västra Götalandsregionen Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen. 3 Socialstyrelsen. (2010) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar stöd för styrning och ledning. Preliminär version. 6

8 Miljö/yttre faktorer ska åtgärdas med så kallade snubbelronder exempelvis otillräcklig belysning, hala och blöta golv. I boenden ska rutiner finnas för fallriskbedömningar med exempelvis Downton Fall Risk Index, som är en del av Senior Alert. Rutin för när höftskyddsbyxor bör användas ska finnas. Höftskyddsbyxor ska övervägas till fallbenägna, sköra individer på institution. Rutiner för fallförebyggande arbete ska finnas i de verksamheter som kommunen ansvarar för såsom särskilda boenden, korttidsavdelningar och ordinärt boende. Rutinerna kan innehålla: checklistor för att minimera fallrisker i den fysiska miljön, checklista för hemvård/hemtjänst med åtgärder för att säkra hemmen och förhindra fall, individuella vårdplaner där en avvägning görs mellan säkerhet, rörlighet och de risker som patienten, närstående och personal är beredda att acceptera och fysisk aktivitet som är viktbärande, exempelvis promenader. Fallförebyggande åtgärder till allmänheten ska finnas. Åtgärderna kan innefatta: Uppsökande verksamhet till personer över en viss ålder exempelvis 80 år, då checklistor med riskfaktorer gås igenom. Information till pensionärsföreningar och till allmänheten genom exempelvis posterutställningar i allmänna utrymmen och foldrar som delas ut. Olika former av fixartjänst som hjälper till med aktiviteter som innebär fallrisk, exempelvis att byta lampor, byta gardiner och ta ner saker som förvaras högt. På alla vårdnivåer ska avvikelser skrivas vid fallhändelser och fallskador. Ett systematiskt analysarbete av avvikelserna ska göras. Vårdkedjan Om personen med misstänkt höftfraktur vårdas i kommunala boenden/motsvarande ansvarar dess personal för att patienten efter fallet omhändertas snabbt enligt beskriven rutin i Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation. Specialistsjukvårdens ansvar för patienter med höftfrakturer startar vid ambulanspersonalens omhändertagande av patienten på olycksplatsen och fortgår på sjukhuset. Specialistsjukvårdens ansvar lämnas över till kommun/primärvård när patienten lämnar sjukhuset. Patientens fortsatta rehabilitering, medicinska vård och omvårdnad sker i primärvård/kommun med de epikriser och den individuella rehabiliteringsplan som tagits fram på sjukhuset som grund. I de fall det uppstår ortopediska komplikationer som kan härledas till höftfrakturen träder återigen specialistsjukvårdens ansvar in. Samtliga huvudmän ansvarar för att ett fall- och frakturförebyggande arbete drivs systematiskt och kontinuerligt. Arbetet med osteoporos måste utvecklas på alla vårdnivåer så att nationella/regionala riktlinjer följs. I rutinen för Samordnad vårdplanering beskrivs informationsöverföring och samarbete kring utskrivningsklara patienter och rutinen ska följas. 7

9 Närstående Samtliga vårdnivåer ansvarar för att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, vilket innefattar att identifiera anhörig som riskerar att drabbas av ohälsa. Närstående ska stimuleras till att om möjligt aktivt delta i omvårdnad och rehabilitering av patienten på alla vårdnivåer. Behov av information och stöd ska uppmärksammas och mötas. Utöver information om patientens tillstånd ska närstående informeras om vilket stöd som kan ges inom hälso- och sjukvården och vart de kan vända sig för att få stöd av kommunen exempelvis genom anhörigsamordnare. Information ska ges om att personer som är närstående en svårt sjuk kan få ersättning från försäkringskassan om de avstår från förvärvsarbete. Vid dödsfall ska närstående erbjudas samtal för att få tala om den avlidnes sista tid. Kvalitetsutveckling För fortsatt kvalitetsutveckling av vården för patienter med höftfraktur hänvisas till det fullständiga lokala vårdprogrammet. Deltagare i arbetsgruppen Anneli Andersson, enhetschef GOA KSS. Cecilia Bawelin, sjukgymnast Tidaholms kommun/ann-kristin Andrén, MAR Tibro kommun. Kajsa Brenden, sjukgymnast KSS. Linnéa Hultmark, Östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Ulla Johansson, Västra hälso- och sjukvårdsnämnden. Yvonne Johansson, förbättringsledare SkaS, ordförande. Lars-Åke Kristoffersson, distriktsläkare och vårdcentralschef Stenstorps vårdcentral. Kristina Malmgren, verksamhetsutvecklare SIL. Ulf Nyberg, överläkare ortopedi och verksamhetschef ortopedi SkaS/chefsläkare SkaS. Marita Oldén, MAS/sjuksköterska Grästorps kommun. Anette Ohlin Johansson, planeringsledare Hälso- och sjukvårdskansliet. Carina Strand, arbetsterapeut KSS. Slutord Arbetet med det lokala vårdprogrammet visar att vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg idag i stor utsträckning sker enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla övergångarna i vårdkedjan. Ett snabbt omhändertagande av höftfrakturpatienten ska ske i vårdkedjans alla delar och rehabiliteringen ska utvecklas. Patientens kognitiva förmåga bör ägnas större uppmärksamhet. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsättningsvis framför allt arbetet med osteoporos. 8