Höftfraktur

Transkript

1 Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Lokalt VÅRDPROGRAM Höftfraktur Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

2 1. Sammanfattning Syftet med vårdprogrammet är att optimera vården för patienter med höftfraktur. Genom att informera om och belysa vårdkedjan gemensamt ges möjlighet till ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Vårdprogrammet omfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och brutit höften tills denne är färdigrehabiliterad. Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos. Förekomsten ökar med stigande ålder och en kraftig ökning av höftfrakturer har setts de senaste 20 åren. Medelåldern för patientgruppen är nu 83 år och patienterna har ofta ett flertal komplicerande sjukdomar. Frakturen uppkommer vid ett lågenergitrauma och de flesta faller inomhus. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården, med en total kostnad för vård och rehabilitering på cirka 2,3 miljarder kronor per år i Sverige. Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan operation, med start redan på olycksplatsen, för att förbättra patienternas prognos. I särskilda boenden ska vårdpersonalen på boendet behandla patienterna skyndsamt. Vissa omvårdnadsåtgärder ska påbörjas med syfte att förebygga komplikationer. En ökad dödlighet ses hos patienter som får vänta mer än 24 timmar på operation, även hos tidigare friska patienter. En optimerad vårdkedja där raka spår ingår är nödvändig. Demens eller annan nedsatt kognitiv förmåga förekommer hos ett stort antal patienter, vilket starkt påverkar prognosen. Viktigt är att särskilja demens från ett akut förvirrigstillstånd och att strukturerat och regelbundet bedöma och dokumentera den kognitiva förmågan. Tidig mobilisering efter operation är gynnsam för prognosen. En rehabiliteringsplan med tydliga mål bör tas fram tillsammans med patienten för att följa denne genom vårdkedjan. De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både en första höftfraktur och nya frakturer hos patienter som redan brutit sig. Det förebyggande arbetet består i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckor och minska skaderisken vid dessa. Fysisk aktivitet, utevistelse och allsidig kost är viktigt. De rekommendationer som finns för att identifiera riskpatienter för osteoporos och för läkemedelsbehandling av osteoporos följs inte fullt ut och detta är ett mycket angeläget och omfattande utvecklingsområde. Andra utvecklingsområden är tidig mobilisering, rehabilitering, smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter, läkemedelsöversyn, epikrisutformning, livskvalitetsbedömning och komplikationer efter operation. Kvalitetsregistret Rikshöft ska ligga till grund för fortsatt utvecklingsarbete. Vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg sker idag i stor utsträckning enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla rehabiliteringen för patienterna i hela vårdkedjan. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsättningsvis, framför allt arbetet med osteoporos. 1

3 2

4 2. Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 1 2. Innehållsförteckning 3 3. Inledning 5 Definitioner 6 Avgränsningar 7 Syfte med vårdprogrammet 7 Historik 7 4. Diagnostik Behandling 15 Vård innan operation 15 Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation 16 Operativ behandling av frakturen 17 Skaraborgs Sjukhus - operation 18 Rehabilitering och vård efter operationen 18 Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation Förebyggande åtgärder 22 Riskfaktorer för osteoporos och höftfraktur 22 Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfraktur 23 Skaraborg förebyggande åtgärder vid osteoporos 24 Förebyggande åtgärder vid fall och fallskador 24 Skaraborg förebyggande åtgärder vid fall och fallskador Rekommendation för sjukskrivning Vårdkedjan Mål för omhändertagande av patienter med höftfraktur Uppföljning/utvärdering Kvalitetsutveckling Implementering Fortbildningsinsatser Närstående Medborgarperspektiv 30 Referenser 31 Bilagor Processöversikt, SIPOC Bilaga 1 SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnarie/Pfeiffer test Bilaga 2 Modifierad Nortonskala Bilaga 3 3

5 4

6 3. Inledning Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos (benskörhet). Låg bentäthet är tillsammans med hög ålder de viktigaste riskfaktorerna för att få en fraktur (VGR 2005). Vid 50 års ålder är risken att få en höftfraktur senare i livet 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. Förekomsten av höftfrakturer ökar med stigande ålder och en kraftig ökning av höftfrakturer har setts sedan slutet av 1990-talet. Patientgruppen som drabbas av en höftfraktur är äldre personer med en medelålder på 83 år och vanligtvis med ett flertal komplicerande sjukdomar. I regel uppstår frakturen vid ett så kallat lågenergitrauma, som innebär att patienten faller från sittande, stående eller gående. De flesta faller inomhus. Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan operation och en snabb mobilisering efter operationen för att förbättra prognosen för patienterna (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården. Kostnaden för vård och rehabilitering uppgår till 2,3 miljarder kronor per år i Sverige (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2009, Rikshöft 2010). Beräknad samhällskostnad per individ är minst kronor det första året efter frakturen (Gustafson, Jarnlo & Nordell 2006). Arbetet med föreliggande lokala vårdprogram har utgått från Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer från 2003 och från aktuell forskning. Socialstyrelsens riktlinjer syftar till att ge patienter en kunskapsbaserad, likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. Riktlinjerna innehåller en bred och aktuell kunskapsöversikt som i stora delar bygger på tidigare publicerade systematiska litteraturöversikter. Ett vårdprogram är en lokal anpassning av riktlinjerna och grunden för hur aktuell sjukdom ska behandlas och vården organiseras (Socialstyrelsen 2003). Med utgångspunkt i det lokala vårdprogrammet ska individuella vårdplaner göras tillsammans med patienten. Information ska ges om vilka vårdinsatser som planeras, när de ska ske, vad patienten kan göra själv för att hantera sin sjukdom och vilka insatser som behövs och bör samordnas mellan vårdgivare, patient och dennes närstående. Syftet är att patienten själv ska kunna följa och påverka vården, behandlingen och rehabiliteringen (Socialstyrelsen 2003). Ett lokalt vårdprogram i Skaraborg är en strävan efter att skapa en så smidig och effektiv vårdkedja som möjligt och att generellt öka kunskapsnivån inom aktuellt område. Kontaktytor, patientflöden och ansvarsfördelningen mellan vårdnivåer/specialiteter liksom evidensbaserad aktuell diagnostik och behandling ska beskrivas. Ett vårdprogram utgör en del i kvalitetssäkringsarbetet enligt SOSFS 2005:12 1 (Vårdpolicygruppen 2009). I december 2009 påbörjades det lokala vårdprogramarbetet om höftfrakturer i Skaraborg. Representanter från de yrkeskategorier som vårdar patienterna från Skaraborgs Sjukhus (SkaS), primärvården (PV) och kommunerna har deltagit i arbetet. Medborgarperspektivet har beaktats genom att politiker från hälso- och sjukvårdsnämnderna och en tjänsteman från hälso- och sjukvårdskansliet medverkat. I arbetet har en processkartläggning av patientens hela vårdkedja gjorts, både som övergripande SIPOC 2, bilaga 1, och på en större detaljnivå. 1 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 2 SIPOC ger en övergripande bild av en process, Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customer översatt Leverantörer-Indata- Process-Utdata-Kunder (Brassard, Finn, Ginn & Ritter 2003). 5

7 Deltagare i arbetsgruppen Anneli Andersson, enhetschef GOA KSS. Cecilia Bawelin, sjukgymnast Tidaholms kommun/ann-kristin Andrén, MAR Tibro kommun. Kajsa Brenden, sjukgymnast KSS. Linnéa Hultmark, Östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Ulla Johansson, Västra hälso- och sjukvårdsnämnden. Yvonne Johansson, förbättringsledare SkaS, ordförande. Lars-Åke Kristoffersson, distriktsläkare och vårdcentralschef Stenstorps vårdcentral. Kristina Malmgren, verksamhetsutvecklare SIL. Ulf Nyberg, överläkare ortopedi och verksamhetschef ortopedi SkaS/chefsläkare SkaS. Marita Oldén, MAS/sjuksköterska Grästorps kommun. Anette Ohlin Johansson, planeringsledare Hälso- och sjukvårdskansliet. Carina Strand, arbetsterapeut KSS. Definitioner ADL: Activities of Daily Living, översätts med allmän daglig livsföring och innefattar exempelvis skötsel av hygien, påklädning, matlagning, arbete, skötsel av hemmet och fritidsaktiviteter. Förmågan eller oförmågan att utföra ADL kan användas som ett praktiskt mått på förmåga eller funktionshinder vid många sjukdomar (Söderqvist 2007, MedicineNet.com 2010). ASA-klassificering: American Society of Anesthesiologists, ASA, graderar patientens sjuklighet bedömd av narkosläkare innan operation (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010): 1 = Helt frisk. 2 = Väl kontrollerad sjukdom, som inte påverkar dagligt liv exempelvis högt blodtryck. 3 = Symtomgivande sjukdom med lindriga restriktioner i dagligt liv exempelvis mild diabetes. 4 = Symtomgivande sjukdom som ger allvarliga restriktioner i dagligt liv exempelvis svår kronisk bronkit eller instabil diabetes. 5 = Döende. Kognitiv förmåga: Med kognitiv förmåga avses intellektuella funktioner som minne, tänkande, omdöme, varseblivning och begreppsbildning. Vanligtvis menas orienteringsgrad som omfattar minnesfunktion och förmåga att relatera händelser till dess orsak och att förstå orsak och verkan (Söderqvist 2007). Multisviktande: Multisviktande är enligt Gurner och Thorslund (2001 s. 2597) personer som är 75 år eller äldre, har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Osteoporos: Osteoporos, benskörhet, är en skelettsjukdom som gör skelettet mindre kalkhaltigt och därmed skörare. Den minskade hållfastheten i skelettet ger en ökad risk för frakturer. Låg bentäthet förekommer i olika grader (VGR 2005, Socialstyrelsen 2010). Osteoporos delas in i primär och sekundär osteoporos. Vid primär osteoporos föreligger ingen bakomliggande sjukdom medan sekundär osteoporos beror på andra sjukdomar exempelvis giftstruma, eller på läkemedelsbehandling framför allt cortisonbehandling. Primär osteoporos drabbar äldre människor, särskilt kvinnor efter menopaus. Sekundär osteoporos är vanligast hos yngre individer och hos män (VGR 2005). 6

8 Avgränsningar Det lokala vårdprogrammet för höftfraktur omfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och ådragit sig en höftfraktur tills patienten är färdigrehabiliterad. Vårdprogrammet omfattar även preventiva åtgärder på alla vårdniver. Aktiviteter som sker på operation, postopavdelning och på röntgenavdelningen beskrivs dock inte i vårdprogrammet. En utförligare beskrivning, diagnostik och behandling av osteoporos ingår inte i vårdprogrammet. För en mer omfattade redogörelse hänvisas till det regionala vårdprogrammet för osteoporos i Västra Götalandsregionen (VGR 2005), som för närvarande revideras, och till Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen 2010). En beskrivning av hur samordnad vårdplanering ska ske görs inte. För riktlinjer och rutiner kring samordnad vårdplanering hänvisas till dokumentet Samordnad vårdplanering SVPL. Gemensam rutin i Västra Götaland (VGR & VästKom 2007), med grund i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 (M och S) 3. Som stöd finns nu IT-programmet KLARA SVPL. Syfte med vårdprogrammet Vårdprogrammet syftar till att optimera vården för patienter med höftfraktur genom information och belysning av vårdkedjan tillsammans med ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Historik Förekomst av höftfrakturer En höftfraktur är en akut skada som uppkommer efter ett fall, vilket vanligen sker inomhus i samma plan, så kallat lågenergivåld (Socialstyrelsen 2003). Personer som drabbas av en höftfraktur är i huvudsak äldre. Medelåldern för patientgruppen har ökat från mitten av 1990-talet och är nu 83 år (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Förekomsten av höftfrakturer har ökat kraftigt från slutet av 1990-talet. Det beräknas att ökningen kommer att fortsätta, framför allt på grund av den ökande andelen äldre i befolkningen (Socialstyrelsen 2003). Samtidigt ökar förekomsten av höftfraktur från 50-årsåldern och alltmer med stigande ålder. Idag opereras årligen mer än höftfrakturer i landet (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010), därav cirka 3500 i Västra Götalandsregionen (VGR 2004). Cirka 70 procent av patienterna är kvinnor, beroende på att det finns fler kvinnor i åldersgruppen och på en mer uttalad benskörhet hos kvinnorna. Dock ses en viss ökning av andelen män sedan mitten av 1990-talet (Rikshöft 2010). Livstidsrisken för en kvinna att få en höftfraktur har beräknats till cirka 20 procent, och bland de kvinnor som når 90 års ålder har nästan varannan haft en höftfraktur (Socialstyrelsen 2003). Bakomliggande orsaker till en höftfraktur är osteoporos och falltendens. Den viktigaste riskfaktorn är osteoporos tillsammans med hög ålder (VGR 2005). 3 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. 7

9 Förekomst av osteoporos Den normala skelettmassan minskar med stigande ålder. Diagnosen osteoporos som definierades av Världshälsoorganisationen först 1994 ställs med hjälp av bentäthetsmätning. Sjukdomen är symtomlös innan den första frakturen uppträder (VGR 2005). Osteoporos är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män, beroende på kvinnors mindre benmassa och på hormonella förändringar vid menopaus (Socialstyrelsen 2003). Förekomsten av osteoporos hos kvinnor ökar från 2-3 procent i 50-årsåldern till 50 procent i 80-årsåldern. Vid 70 års ålder är sjukdomen osteoporos lika vanlig hos kvinnor som högt blodtryck (VGR 2005). Manlig osteoporos är dock ett växande problem som beräknas ta allt större vårdresurser i anspråk. Män med psykisk ohälsa och social utsatthet är överrepresenterade. Trots mäns högre hållfasthet i skelettet minskar även den med stigande ålder. Den kliniska medvetenheten om manlig osteoporos behöver ökas (Åkesson & Holmberg 2006). Den högst kända förekomsten av osteoporosrelaterade frakturer finns i Skandinavien, framför allt i Sverige och Norge. Möjliga orsaker till detta kan vara ett samband mellan ärftlighet, kroppsbyggnad och livsstilsfaktorer som låg fysisk aktivitet, kostvanor och tobaksrökning samt på en sämre bildning av vitamin D, som bildas vid solens bestrålning av huden. För att bibehålla ett normalt skelett är god fysisk aktivitet avgörande (VGR 2005). I Sverige drabbas varje år cirka personer av osteoporosrelaterade frakturer i höft, ryggkotor, överarm och underarm. Uppskattningsvis får varannan kvinna och var fjärde man en fraktur under sin livstid (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005). Höftfrakturen är den allvarligaste och mest resurskrävande osteoporosrelaterade frakturen. Risken att få en höftfraktur är högre hos stadsbefolkning jämfört med landsbygdsbefolkning. I Västra Götalandsregionen, VGR, är risken att drabbas av en höftfraktur högst i Göteborg (VGR 2005). Personer som redan haft en osteoporosrelaterad fraktur har en dubbelt så hög risk att få flera frakturer även vid lindrigt våld. Studier har visat att både kvinnliga och manliga höftfrakturpatienter har en ökad frakturrisk i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen. De vanligaste frakturerna är kotfrakturer och nya höftfrakturer (Friesendorff von 2010). I det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) framgår att samhällskostnaderna för alla osteoporosrelaterade frakturer uppskattas till 3,5 miljarder kronor i landet per år och till 595 miljoner kronor i VGR. Patienter med höftfraktur står för mer än hälften av alla frakturrelaterade direkta vårdkostnader (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Läkemedelsbehandling vid osteoporos syftar till att minska risken för frakturer. Det är aldrig för sent att behandla osteoporos. Olika läkemedel rekommenderas beroende på grad av osteoporos och på patientens status och riskfaktorer för fall. Osteoporosbehandling ska riktas mot patientgrupper som har högst risk för fraktur och/eller nya frakturer. De två viktigaste grupperna är patienter med nya frakturer och patienter som under en längre tid (tre månader) ska behandlas med kortison i tablettform. Osteoporosbehandling av äldre har mycket hög evidensbaserad dokumentation. Flest frakturer förebyggs vid behandling av äldre med uttalad etablerad osteoporos. Trots att sjukdomen är en av de stora folksjukdomarna är den troligtvis den mest underdiagnostiserade och underbehandlade sjukdomen i landet och så även i VGR. I VGR förskrivs dock betydligt mer läkemedel för behandling av osteoporos än i landet för övrigt, men förskrivningen varierar mellan kommunerna i regionen (VGR 2005). Även Socialstyrelsen och SKL uppmärksammar under- 8

10 behandlingen vid osteoporos och påtalar att ett ökat antal behandlade på sikt skulle ge färre frakturer och stora hälsoekonomiska vinster (2010). Patientgruppen Många av patienterna som drabbas av en höftfraktur är multipelt sjuka, har en komplex problembild av symtom och är multisviktande, vilket kan öka risken för en ny fraktur och försvåra rehabiliteringen (SBU 2003). Patienterna behandlas mer på sjukhus året innan fallolyckan, de har en sämre ADL-förmåga och en sämre gångförmåga både inom- och utomhus innan frakturen och de använder mer gånghjälpmedel jämfört med personer i samma åldersgrupp (Landstingsförbundet 2003, Socialstyrelsen 2003). Höftfrakturpatienter framstår som äldre och sköra med en nedsatt kognitiv och motorisk förmåga. I jämförelse med strokepatienter uppfattas höftfrakturpatienter som kognitivt sämre och med en nedsatt förmåga att kompensera sitt handikapp (Landstingsförbundet 2003). På grund av stigande medelålder i befolkningen ökar antalet personer med demens. För cirka fem procent av befolkningen över 65 år och för 20 procent över 80 år utgör demenssjukdom ett handikapp (SBU 2003). Stort fokus har de senaste åren satts på den kognitiva förmågans betydelse för patienter med höftfrakturer. Studier har visat att prognosen gällande gångförmåga, ADL-funktion och mortalitet starkt påverkas av den kognitiva förmågan (Socialstyrelsen 2003, Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008, Samuelsson 2011). Män med nedsatt kognitiv förmåga har flera andra sjukdomar och en sämre förmåga till återhämtning jämfört med kvinnor (Samuelsson 2011). En tredjedel av de akut inlagda patienterna med höftfraktur är tillfälligt eller kroniskt förvirrade vid ankomsten till sjukhuset. Ytterligare en tredjedel utvecklar ett akut förvirringstillstånd de första dagarna på sjukhuset, vilket utgör stora påfrestningar på kroppen och ökar risken för komplikationer. En ökning av vårdtiden kan också ses. Socialstyrelsen framhåller att de omvårdnadsproblem som föreligger vid en höftfraktur oftast inte är relaterade till frakturen utan till att patienten är dement eller tillfälligt förvirrad. Basala omvårdnadssituationer uppfattas inte sällan av dessa patienter som ingrepp i den personliga integriteten. Socialstyrelsen understryker att patienternas kognitiva tillstånd är avgörande för hur omhändertagandet bör utformas, eftersom det påverkar prognos samt kort- och långsiktigt resursutnyttjande. Bedömning och dokumentation av orienteringsgrad bör ske fortlöpande (Socialstyrelsen 2003). Flera aktuella studier visar på vikten av att skilja på demens och akut förvirring som även kallas ACS 4. Ett akut förvirringstillstånd har alltid en utlösande faktor och är övergående. Orsaker kan vara smärta, stress, infektion, vätskebrist, syrebrist, läkemedel, feber och trauma. Tillståndet är plågsamt för patienten och ökar risken för komplikationer exempelvis trycksår, infektioner och tidiga omoperationer. Ett akut förvirringstillstånd kan förebyggas och behandlas, men det krävs fokus på området (Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008). Söderqvist (2007) påtalar att mentalt status dokumenteras subjektivt och knapphändigt i journalen av både läkare och sjuksköterskor. Författaren rekommenderar att ett validerat bedömningsinstrument används för att bedöma kognitiv förmåga och visar att SPMSQ 5, även kallad Pfeiffer test, är lämplig, bilaga 2. SPMSQ som består av tio frågor är enkelt att använda och kräver inte att patienten ska skriva eller rita som i andra bedömningsinstrument. 4 ACS = Acute confusional state (Olofsson 2007). 5 SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire (Söderqvist 2007). 9

11 Kunskapen kring demens och förvirringstillstånd behöver ökas bland alla personalkategorier och på alla vårdnivåer (Olofsson 2007, Rydholm Hedman 2007). I en studie framkom att närstående till patienter med nedsatt kognitiv förmåga ansåg att vårdpersonal på akuta avdelningar borde ha en mer respektfull attityd mot patienter och närstående (Rydholm Hedman 2007). Socialstyrelsen (2003) påpekar att den sköra patientgruppen är mer känslig för rubbningar i vätske- och saltbalans än yngre individer. Personer som vårdas på institution kan vara undernärda och undervätskade redan från början, ett förhållande som troligtvis gäller även för dementa personer i självständigt boende. Hommel (2007) påvisar att fler trycksår utvecklas av patienter som är dementa eller förvirrade vid ankomsten till sjukhuset och de har också oftare tecken på undernäring. Samuelsson (2011) påvisar även att förekomsten av trycksår ökar ju längre patienten får vänta på operation. Patienterna har innan de kommer till sjukhuset varit utsatta för många timmars ofrivillig fasta. Viktigt är att patienternas näringsstatus bedöms och åtgärdas med ett högt energiintag för att främja ben- och sårläkning och för att förhindra komplikationer (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). Samuelsson (2011) anger att det kan vara möjligt att förbättra patienternas återhämtning genom att ge kolhydratrik dryck några timmar innan operationen. Dödligheten är ökad hos patienter med höftfraktur i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen (Friesendorff von 2010). Det första året efter frakturen, framför allt de närmaste månaderna efter skadan, anges att procent avlider. Högst dödlighet ses hos dem som vårdats på institution före frakturen och hos dem som har en grav kognitiv nedsättning (Socialstyrelsen 2003, Söderqvist 2007). Även män har en högre dödlighet (Hommel 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008). Hos män med betydande sjukdomar och en grav kognitiv nedsättning påvisade Söderqvist (2007) en så hög dödlighet som 76 procent inom två år efter skadan. I Hommels studie (2007) konstateras även en ökad dödlighet hos friska patienter som får vänta på operation längre tid än 24 timmar efter ankomst till sjukhus och där väntetiden beror på administrativa orsaker. Faktorer som gör att patienterna återhämtar sig sämre och har en sämre överlevnad är utöver nedsatt kognitiv förmåga och manligt kön, ålder över 85 år, ASA-klass 3-4 och intag av mer än fyra läkemedel. Även faktorer som låg syremättnad i blodet, lågt blodvärde och fasta mer än tolv timmar i samband med skadan är förknippat med en sämre prognos. Om de påverkbara faktorerna åtgärdas i ett tidigt skede kan prognosen förbättras (Björkman Björkelund 2008). Samuelsson (2011) påvisar i en studie att mer än hälften av patienterna drabbas av komplikationer såsom urinvägsinfektion, trycksår, hjärtsvikt och lunginflammation i samband med höftfrakturen. Risken för komplikationer ökar vid lång väntetid till operation, vid nedsatt kognitiv förmåga och vid hjärt-lungsjukdom. Däremot minskar risken för komplikationer med kortare väntetid till operation. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna i sjukvården. Patientgruppen är den största diagnosgruppen som behandlas inom ortopedin och gruppen konsumerar 25 procent av ortopedins vårddagar. Vårdtiderna är sedan ett tiotal år i medeltal cirka 10 dygn och har sedan 1980-talet nästan halverats, från 18 dagar. Innan direkt belastning av det opererade benet infördes i mitten av 1970-talet var medelvårdtiden cirka 30 dagar (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Minskningen av vårdtiden har i stort sett kunnat möta den stora ökningen av höftfrakturer som beror på förändringar i åldersstrukturen, utan tillskott av resurser (VGR 2004, Rikshöft 2010). Socialstyrelsens (2003) antagande är dock att en kostnadsökning kommer att ske på längre sikt på grund av det ökande antalet äldre i befolkningen. 10

12 Att drabbas av en höftfraktur initierar ofta ett stort vårdbehov. Genom förbättrade behandlingsmetoder och aktiv rehabilitering har patienternas prognos förbättrats betydligt. Cirka hälften av patienterna kan återvända till sitt ursprungliga boende (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Genom att införa multidisciplinära vårdprogram som omfattar hela vårdkedjan och som baseras på Socialstyrelsens riktlinjer och nyare forskning förbättras patienternas vård. Risken för akut förvirring och dagarna i det minskas, liksom risken för trycksår, fall och infektioner. Möjligheten att återfå tidigare funktionsnivå förbättras också (Hommel 2007). Genus/könsperspektiv Data i Rikshöft 6 analyseras sedan många år könsuppdelat, tabell 1. Männen är några år yngre än kvinnorna när de bryter höften och de uppvisar en högre sjuklighet enligt ASAklassificeringen. En mycket större andel av kvinnorna lever ensamma. Trots det är medelvårdtiderna ungefär lika långa och en lika stor andel skrivs ut till sitt ursprungsboende. Frakturtyperna liksom operationsmetoderna visar samma fördelning mellan könen. Fyra månader efter frakturen anger män och kvinnor lika mycket smärta från den opererade höften. De med svår smärta väntar vanligtvis på omoperation (Rikshöft 2010). Tabell 1. Könsuppdelad data för år 2009 (Rikshöft riket, 2010). Rikshöft riket 2009 års data Kvinnor Män Andel 69 % 31 % Ålder 84,2 år 81,5 år Ensamboende 53 % 37 % Medelvårdtid 9,8 dagar 10,7 dagar Utskrivna ursprungsboende 52 % 51 % Åldersperspektiv Rikshöfts data analyseras även åldersuppdelat. Nästan hälften av patienterna är i åldersintervallet år. Andelen kvinnor ökar successivt med stigande ålder och andelen ensamboende ökar. Medelvårdtiderna liksom väntetiden till operation är förhållandevis lika mellan åldergrupperna. Andelen som skrivs ut till sitt ursprungsboende minskar med ökande ålder. Med stigande ålder minskar andelen cervikalfrakturer 7, och andelen trochantära frakturer ökar. Detta avspeglar troligtvis den ökande osteoporosgraden med stigande ålder och inverkan av ändrat fallmönster. På grund av detta skiljer sig operationsmetoderna åt vid stigande ålder, men även på grund av den ökande osteoporosgraden och förväntad ytterligare överlevnad. Sjukligheten hos patienterna ökar med stigande ålder. Gångförmågan före frakturen är avsevärt sämre för de äldsta åldergrupperna, vilket avspeglar sämre muskelstyrka, koordination och balans. Möjligheten att gå fyra månader efter frakturen minskar hos de äldsta och ickegångarna utgör 18 procent i åldersgruppen år. Smärtupplevelsen fyra månader efter operationen är relativt lika mellan åldersgrupperna, frånsett att de utan smärta är fler i den högre åldergruppen. En större andel av de äldsta kan inte svara på frågan (Rikshöft 2010). 6 Rikshöft är det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturer. Se avsnittet Kvalitetsuppföljning i Rikshöft. 7 Förklaring av frakturer, se kapitel 4 Diagnostik. 11

13 Vårdkedja och organisation Socialstyrelsen (2003) framhåller att det är oerhört viktigt att den stora och vårdkrävande gruppen äldre med höftfraktur inte bara behandlas i akutfasen. Minst lika viktigt är att behandlingen även inriktas mot prevention och rehabilitering. Likaså är ett snabbt omhändertagande av den sköra patientgruppen med höftfraktur nödvändigt. Hög kompetens vid det akuta omhändertagandet, vid rehabilitering och vid uppföljning har avgörande betydelse för patienternas funktionsnivå och livskvalitet (Socialstyrelsen 2003). Socialstyrelsen betonar också att vård av personer med höftfrakturer omfattar hela vårdkedjan, och att en väl fungerande vårdkedja mellan sjukhus, primärvård och kommun är en förutsättning för hög kvalitet i vården. Vidare understryks att en kritisk del av vårdkedjan är den vård som sker efter att patienten skrivits ut från akutsjukhuset till annan vård eller boendeform. Olofsson (2007) menar att rehabiliteringsfasen kan behöva fortsätta minst ett år efter operationen för vissa patienter. Kraven på ortopediska vårdinsatser kommer att öka de närmaste åren, på grund av en ökad efterfrågan av vård. De geriatriska ortopediska patienterna som är multipelt sjuka är i behov av ett kvalificerat medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande vilket ställer stora krav på verksamheten (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007, Olofsson 2007). Olofsson (2007) framhåller att patienterna är en eftersatt grupp som i många fall behöver ett avancerat omhändertagande, precis som vården av patienter med nedsatt autonomi i början av livet. Akutsjukvårdens organisation är uppbyggd på mycket rutiner och hög genomströmning av patienter vilket kan vara ett hinder kring vården av dementa patienter (Eriksson & Saveman 2002). Inom demensvården talas om att fånga stunden (Almberg & Jansson 2003), men en akut vårdmiljö uppfattas som snabbhetens kultur (Andershed & Ternstedt 1997, s. 48). Svårigheter att förena de båda perspektiven har framkommit i flera studier (Eriksson & Saveman 2002, Johansson & Nielsen 2004). Vanligtvis finns också ett krav att skynda på rehabiliteringen för att minska vårdtiderna. Vårdpersonal som vårdar dementa patienter i en akut vårdmiljö saknar ofta utbildning i geriatrisk omvårdnad (Eriksson & Saveman 2002). Akutvården för äldre behöver fokusera på patientens fysiska miljö för att underlätta ADL-funktionerna men sjukhusmiljön inom akutvården har vanligtvis inte den vårdmiljö som krävs. Funktionella försämringar för patienten kan bli resultatet (Eriksson & Saveman 2002, SBU 2003). Den organisation av vården som enligt Socialstyrelsen (2003) ger störst värde för patienter med höftfraktur är en avdelning med både ortopedisk och geriatrisk kompetens som präglas av kontinuitet mellan personal och patient genom hela vårdtillfället. Samarbete med geriatriker tyder på tidigare funktionellt oberoende, kortare vårdtider, bättre omhändertagande av medicinska tillstånd och mindre behov av framtida institutionsvård. Hommel (2007) påvisar att patienter som på grund av platsbrist inte vårdas på en avdelning med ortopedisk kompetens drabbas av signifikant fler komplikationer, de får en längre vårdtid och det dröjer längre tid innan de är tillbaks i sitt ursprungliga boende. Socialstyrelsen (2008) påtalar patientsäkerhetsrisker med utlokaliserade patienter och menar att det är särskilt angeläget att antalet minimeras. SBU (2003, s. 271) uttrycker att systematisk och genomtänkt geriatrik, helst på särskilda enheter, ger bättre resultat vad gäller överlevnad och fysisk funktionsförmåga hos äldre jämfört med utfallet av vård på vårdenheter utan geriatriskt inslag. Vården på Skaraborgs Sjukhus Den akuta vården av patienter med höftfraktur sker på Skaraborgs Sjukhus på Kärnsjukhuset i Skövde, KSS, och på Sjukhuset i Lidköping, SIL. Vården sker i huvudsak på samma sätt på 12

14 sjukhusen, men mindre skillnader föreligger då vården är olika organiserad. I stort följs de rekommendationer som ges av Socialstyrelsen (2003) och senare års studier och avhandlingar. Fortsatta förbättringar och utvärdering av vården är dock möjlig och nödvändig. Med syftet att öka vårdkvaliteten för äldre patienter med bland annat höftfraktur startades den geriatriska ortopediska akutvårdsavdelningen, GOA, på Kärnsjukhuset i september Två allmänläkare med geriatrisk kompetens och intresse är anställda vid avdelningen som organisatoriskt lyder under verksamhetsområde ortopedi. Flera förbättringsprojekt har drivits på avdelningen, bland annat två Black-Beltprojekt 8, ett genombrottsprojekt 9 och för närvarande raka spåret 10 som omfattar ambulansverksamheten och akutmottagningen. I Östra närsjukvårdsområdet drivs sedan 2008 projektet geriatrisk ortopedisk rehabilitering som omfattar patienter med höftfraktur. På SIL vårdas patienter med höftfraktur på ortopedavdelningen. Under 2010 har ett Black Beltprojekt 11 resulterat i att det raka spåret implementerats, där målsättningen är att patienten så snabbt och smidigt som möjligt får rätt behandling på rätt vårdnivå. Årligen opereras cirka 500 patienter med höftfraktur på Skaraborgs Sjukhus, 350 på KSS och 150 på SIL. Patienternas medelålder och medelvårdtider är likvärdiga de nationella. Kvalitetsuppföljning i Rikshöft Rikshöft, ett nationellt kvalitetsregister för uppföljning av patienter med höftfraktur finns i Sverige sedan Registret möjliggör en kontinuerlig kvalitetskontroll och utgör en bas för verksamhetsutveckling och lokala förbättringsarbeten. Rikshöft har successivt utvecklats och från 1999 samordnats med SAHFE, Standardised Audit of Hip Fractures in Europe. Antalet sjukhus i landet som opererar patienter med höftfrakturer har de senaste 15 åren minskat från cirka 90 till 50. Majoriteten av sjukhusen deltar i Rikshöft. På Skaraborgs Sjukhus deltar sedan 1988 Kärnsjukhuset och sedan 2006 Sjukhuset i Lidköping. Kvalitetsregistret omfattar vårdkonsumtion, funktionsresultat och registrering av vårdkedjan under de fyra första månaderna efter frakturen, data som inte finns i något annat system i vården. Uppföljningen fyra månader efter operation görs med en patientenkät där patienten anger gångförmåga, boendeform, gånghjälpmedel och smärta i höften. Vid en eventuell omoperation fylls ytterligare ett formulär i. Dataprogrammet i Rikshöft gör det sedan några år tillbaks möjligt att följa inmatade uppgifter on-line (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Verksamhetsutveckling med optimerad höftfrakturvård sker med data från Rikshöft på flera ställen i landet, bland annat i Lund och Umeå där flera studier 12 genomförts. 8 Berg A. Höftfrakturpatienten på akutmottagningen KSS (2006). Wetterteg A-L., Jonasson A., Strand C., Näslund C-G., Wallskog I. & Skoogh T. (2007) Höftfrakturprocessen GOA. Kärnsjukhuset Skövde. 9 Jansson S., Axén A., Janneskog C., Löfving K., Toftby L., Nyberg U. & Karlberg Å. (2008). Lårbensbrott ger genombrott, operation/anestesi Kärnsjukhuset Skövde. 10 Projekt Raka spåret, projektledare Fransson E, akutmottagningen KSS. 11 Malmgren, K. (2010) Slutrapport Black Beltprojekt Minska vistelsetiden på akutmottagningen för patienter med höftskada. Sjukhuset i Lidköping Exempelvis Hommel (2007) och Björkman Björkelund (2008). 13

15 4. Diagnostik En höftfraktur föreligger alltid tills motsatsen är bevisad. Symtomen på en höftfraktur efter ett fall, vanligtvis i samma plan inomhus kan vara blygsamma. De vanligaste symtomen är: Utåtroterat och förkortat ben, dock inte vid inkilad höftfraktur. Smärta som är koncentrerad till ljumske och höft/knä, i undantagsfall endast till knät. Smärta vid varje rörelse och när benet belastas. Indirekt smärta som kan utlösas genom en stöt i benets längdriktning. Oförmåga att lyfta benet. Kompressionsömhet över trochanterpartiet av den skadade höften. Även en patient som inte har fallit kan ha en höftfraktur som uppstått spontant på grund av osteoporos eller en tumör. Ibland ses då en tilltagande smärta i höft, ljumske eller knä och oförmåga att belasta benet (Socialstyrelsen 2003). Diagnosen höftfraktur ställs vanligtvis med en röntgen av höften. I undantagsfall görs magnetröntgen, MR, om den kliniska bilden talar för en höftfraktur men den inte bekräftats med vanlig röntgen (Socialstyrelsen 2003). Höftfrakturerna delas in i tre olika typer, beroende på var de är lokaliserade anatomiskt, se figur 1. Den viktigaste skiljelinjen är om frakturen går igenom lårbenshalsen (cervikala frakturer), eller om den går igenom den övre delen av lårbenet, trochanterpartiet (per- och subtrochantära frakturer). Cervikala frakturer delas in i olika typer beroende på felställning i frakturen; odislocerad fraktur som innebär en mindre felställning i frakturen och dislocerad fraktur som innebär en mer omfattande felställning. Trochantära frakturer delas in i tvåfragmentsfrakturer som är stabila och flerfragmentsfrakturer som är instabila. De cervikala frakturerna är vanligast och utgör cirka 56 procent av höftfrakturerna (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Figur 1. Indelning av höftfrakturer i frakturtyper i olika områden av övre lårbensändan samt operationsmetoder. Källa: SkaS (2007) 13. Illustration: Roland Rusch läkare ortopedi KSS. Cervikala frakturer ger ofta en försämrad blodtillförsel till lårbenshuvudet, vilket kan ge läkningskomplikationer i frakturområdet. Frakturer i trochanterområdet har en god blodförsörj- 13 SkaS (2007). Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS. 14

16 ning, men om de är splittrade i flera fragment kan de ge stabilitetsproblem (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Frakturtyperna visar ett stabilt mönster under senare år, vilket anses naturligt eftersom inga plötsliga förändringar i fallmönster eller osteoporosgrad kan förväntas (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). 5. Behandling Vård innan operation I Socialstyrelsens rekommendationer (2003) framgår att flera omvårdnadsåtgärder ska genomföras eller påbörjas direkt, redan före patientens ankomst till sjukhus. I avvaktan på ambulans ska det skadade benet stödjas/stabiliseras med kuddar i ett bekvämt läge. Adekvat smärtlindring ges som injektioner på olycksplatsen av ambulanspersonal eller av annan sjukvårdspersonal. Infartsnål sätts. Trycksårsprofylax påbörjas med mjukt underlag, kudde mellan knäna och bakom ryggen. Syrgasbehandling övervägs. Gånghjälpmedel, dosett och/eller läkemedelslista tas med till sjukhuset. Från särskilt boende bör en formell överföringsblankett finnas. Socialstyrelsen (2003) betonar vikten av att patientgruppen får ett snabbt omhändertagande på akutmottagning och röntgen. Andra samtidiga sjukdomar, nutritionsläget före frakturen, liksom äldre människors svårighet att plötsligt anpassa sig till nya miljöer, kan bidra till förvirring och snabb försämring av allmäntillståndet. Dessutom påverkas patienten av smärta från frakturområdet. Patientens smärta och effekt av smärtlindring bör följas och dokumenteras med exempelvis VAS 14. För kognitivt nedsatta patienter bör en beteenderelaterad skattning av smärta göras, olika skattningsskalor finns framtagna för detta (Vårdhandboken 2010). När patienten anlänt till akutmottagningen bör en sjuksköterska helst inom fem minuter bedöma allmäntillstånd och behov av åtgärder, inklusive smärtlindring. En läkarundersökning och röntgenundersökning bör helst ske inom 30 minuter från ankomst. Den initiala bedömningen bör utöver den ortopediska skadan även omfatta allmänmedicinskt tillstånd, behov av omvårdnad och sociala faktorer som påverkar rehabiliteringsresultatet (Socialstyrelsen 2003). Många åtgärder kan påbörjas på akutmottagningen och fullföljas senare. Övervakning och kontroller bör ske kontinuerligt. Förekomst av samtidig hjärtinfarkt, stroke eller annan orsak till fallet som resulterade i höftfrakturen bör beaktas. Tidigt insatt syrgasbehandling anses förebygga akut förvirring och kan minska trycksårsrisk och underlätta sårläkning (Socialstyrelsen 2003). En låg syrgasmättnad hos patienterna var i Björkman Björkelunds studie (2008) förknippad med en sämre prognos. 14 VAS = Visuell Analog Skala, används för att skatta patienters smärta (Vårdhandboken 2010). 15

17 Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation I) Aktiviteter på olycksplatsen/i ambulanstransporten Vid misstänkt höftfraktur, se symtom kapitel 4 Diagnostik, ska personen omhändertas omedelbart. Vårdas personen på ett särskilt boende/motsvarande tas omedelbar kontakt med sjuksköterska och ambulans tillkallas. En del av nedanstående omhändertagande bör med fördel utföras av vårdpersonalen på boendet. Immobilisering av det skadade benet så foten inte faller utåt. Distalstatus kontrolleras. Torra kläder tas på. Underlaget ska vara slätt och torrt. Anamnes (sjukhistoria) och triagering enligt METTS (nivåbedömning av allvarlighetsgrad), som innefattar BAS-parametrar: Blodtryck, andningsfrekvens och syrgasmättnad. ID-märkning. Syrgas ges. Smärta skattas, även på patienter med kognitiv nedsättning, och smärtlindring ges enligt behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård 15. Intravenös nål sätts och dropp ges enligt behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård. Läkemedelslista, Apodos, dosett och eventuella hjälpmedel tas med till sjukhuset. EKG tas i ambulansen och överförs till narkosläkare på SkaS. Ambulanspersonalen ringer akutmottagningen och meddelar med tidsangivelse att en patient med misstänkt höftfraktur anländer. Om patienten bor på särskilt boende, SÄBO, eller är inskriven i hemsjukvård ska en vårdbegäran fyllas i och skickas av vårdpersonalen i boendet/hemsjukvården, i det för samordnad vårdplanering framtagna IT-stödet KLARA SVPL. Patienter med symtom på höftfraktur efter ett falltrauma bör läggas in för observation och utredning på ortopedklinik, oavsett preliminär röntgenbedömning. II) Aktiviteter på akutmottagningen Patienten läggs i en riktig säng med tjock madrass. Det brutna benet stabiliseras med särskilda kuddar/lassekuddar. Patientens status kontrolleras, så att denne är stabil och inte har andra komplicerande symtom/sjukdomar. Sjuksköterska/läkare skriver röntgenremiss. Blåsvolym kontrolleras med ultraljud/bladderscan. A) På kontorstid tillämpas det så kallade raka spåret på KSS och SIL. På akutmottagningen lägger en narkosläkare en nervblockad till höften, femoralisblockad. Blockaden läggs för att dämpa smärtan från frakturen och för att göra röntgenundersökningen och andra aktiviteter före operationen mer skonsamma för patienten. Ytterligare syfte med blockaden är att minska tillförseln av centralt verkande smärtstillande läkemedel, vilka kan ge förvirringstillstånd. Om röntgenundersökningen påvisar en fraktur hämtas patienten av personal från vårdavdelningen och patienten överförs direkt dit, istället för att återgå till akutmottagningen. B) Övrig tid återvänder patienten till akutmottagningen efter röntgenundersökningen och hämtas efter inskrivningen därifrån till vårdavdelningen. 15 På olycksplatsen och i ambulansen gäller behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård (SkaS 2010). För övrigt gäller PM för akutmottagningarna KSS och SIL och inom verksamhetsområde An/op/IVA, kirurgi och ortopedi på SkaS. 16

18 Raka spåret bör successivt införas över hela dygnet. III) Aktiviteter på vårdavdelningarna på SkaS innan operation Ankomstsamtal med sjuksköterska, då patienten bland annat informeras om den närmaste planeringen. Kontroll av att prover är tagna och godkända för operation, att EKG är taget, bedömt och godkänt för operation och att övriga dokument är klara inför operation. Syrgas ges. Bedömning av patientens smärta, ASA-grad, risk för trycksår och fall, nutritionsstatus och kognitiv förmåga enligt särskilda bedömningsinstrument, exempelvis SPMSQ. Risker/avvikelser åtgärdas. Kontroll av blåsfunktion. Urinkateter (KAD) sätts vid behov. Anhöriga meddelas om de inte närvarar. Patienten operationssida ritas. För att minska infektionsrisken tvättas skadeområdet med särskild desinfektionstvål, Hibiscrub, minst två gånger. Särskilda kuddar/lassekuddar skickas med till operation för att stötta benet och förebygga tryckskador efter operationen. Ett inskrivningsmeddelande fylls i och skickas i det för samordnad vårdplanering framtagna IT-stödet KLARA SVPL. Operativ behandling av frakturen Alla patienter med höftfraktur behöver en akut operation. Anestesiologisk bedömning ska göras tidigt. Operationen ska, för medicinskt stabila patienter, ske inom 24 timmar från ankomsten till sjukhuset, och helst inom sex timmar. En fördröjning av operationen ökar risken för cirkulationsstörningar till lårbenshuvudet och ger en förlängd rehabilitering, fler komplikationer, sämre funktionellt resultat fyra månader efter operationen, en ökad sjukdomsförekomst och ökad dödlighet (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). Även medicinskt friska patienter som inte opererades inom 24 timmar från ankomsten till sjukhuset hade i en studie en högre dödlighet fyra månader efter operationen jämfört med friska individer som opererades inom 24 timmar (Hommel 2007). När patienterna får vänta många timmar på operation upplever de oro, rädsla, uppgivenhet och en frustrerande väntetid till skillnad mot om patienterna opereras samma dag som de kommer in (Kock & Persson 2008). Flertalet frakturer opereras med reposition och osteosyntes, vilket innebär att frakturen läggs tillrätta och sammanfogas med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. De mest felställda frakturerna på lårbenshalsen hos äldre patienter opereras i allt större omfattning med en halvprotes, då den övre lårbensänden byts ut mot en metallkula (Socialstyrelsen 2003). Studier har visat bättre resultat med en halvprotes jämfört med osteosyntes, även för dementa patienter, vilket lett till att behandlingsmodellen i Sverige har ändrats det senaste decenniet. Andelen protesopererade har ökat från 11 till 59 procent (Socialstyrelsen & SKL 2010). Enligt Socialstyrelsen och SKL (2010) bör procent av patienterna med felställda cervikala höftfrakturer opereras med en halvprotes. Detta ställer stora krav på verksamheterna, med bland annat ökad kirurgisk kompetens. En protesoperation medför förlängda operationstider och ökade proteskostnader, vilket kompenseras av den betydligt lägre frekvensen omoperationer. Hälsoekonomiska analyser av en primär höftprotes som beaktat patientens mindre smärta, lättare rehabilitering och bättre hälsorelaterade livskvalitet visar att den nya behandlingsmodellen ger markant förbättrad kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen & SKL 2010). 17

19 Skaraborgs Sjukhus - operation På Skaraborgs Sjukhus är patienter med höftfraktur en prioriterad grupp till operation. På KSS finns veckans alla dagar en operationssal avsatt på morgonen för att operera patienter med höftfrakturer. På SkaS opereras patienter även kvällstid, men endast i undantagsfall nattetid. Operationsmetoderna är olika beroende på frakturtyp: De cervikala frakturerna med mindre felställning opereras med skruvar. På cervikala frakturer med stor felställning sätts en hel- eller halvprotes in i höften. Pertrochantära frakturer med två fragment opereras med glidskruv och platta. På pertrochantära frakturer med flera fragment sätts en märgspik in i lårbenet. De subtrochantära frakturerna opereras med en märgspik. Rehabilitering och vård efter operationen Mobilisering och rehabilitering av patienter med höftfraktur kräver ett tvärprofessionellt arbete med gemensamma mål (Socialstyrelsen 2003), där patientens egna förutsättningar och uppfattningar utgör grunden (Olsson 2006). Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har specialkompetens gällande bedömning, träning, behandling och uppföljning av aktivitets- och funktionsnedsättningar samt utprovning av hjälpmedel. Daglig mobilisering genomförs i huvudsak av sjuksköterskor och undersköterskor. De tillgodoser även patientens alla omvårdnadsbehov och utför medicinsk vård och komplikationsprofylax (Socialstyrelsen 2003). Tidig mobilisering efter operation framstår som allt viktigare för att förhindra komplikationer och för att återfå tidigare funktionsstatus. Mobiliseringen bör påbörjas omedelbart efter operationen (Socialstyrelsen 2003, Lind 2009). Vid immobilisering minskar äldre personers muskelstyrka med 1-3 procent dagligen. Äldre personers marginaler är mindre och immobilisering kan medföra svårigheter att tillfriskna igen (Olsson, 2006). Dagen efter operation ska patienten, om det medicinska tillståndet tillåter, stå upp och helst gå några steg. Patienten ska därefter successivt efter förmåga öka på sin träning genom att sitta uppe, gå till matsal/toalett och gångträna längre sträckor med allt färre och mindre gånghjälpmedel (Socialstyrelsen 2003). Begreppet tidig mobilisering är inte enhetligt och definitionerna är olika i olika studier, vilket försvårar jämförelser (Lind 2009). Linds studie (2009) ger indikationer om att mobilisering inom 12 timmar från ankomst till vårdavdelningen efter operation tillsammans med operation inom 24 timmar från ankomst till sjukhus ger färre komplikationer och kortare vårdtid. Övergripande mål för alla patienter är att återfå samma fysiska, psykiska och sociala nivå som före frakturen. Väsentligt är att den enskilde patientens rehabiliteringsmål individualiseras och baseras på dennes medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar, för att inte sätta upp orealistiska behandlingsmål och för att använda resurserna optimal. Ålder, status före frakturen, oberoende i ADL, gångförmåga, andra sjukdomar, kognitiv förmåga och rädsla för nya fall kan påverka rehabiliteringen. Viktigt är att personalkategorierna har gemensamma mål för varje patient och att nivåerna dokumenteras så de kan följas. En rehabiliteringsplan bör därför göras som sedan följer patienten genom hela vårdkedjan (Socialstyrelsen 2003). Olsson (2006) påvisar att en standardiserad rehabiliteringsplan i olika steg med mobilisering redan på operationsdagen eller morgonen därpå och där patienten är delaktig i målsättningen är gynnsam. En större andel patienter får tillbaks tidigare ADL-förmåga, får färre medicinska komplikationer och återvänder i större utsträckning till sitt ursprungliga boende, jämfört med 18

20 mer traditionell rehabilitering. I Olssons studie framkommer att om rehabiliteringen sker mer försiktigt utan tydliga mål, vårdas patienterna längre tid på sjukhuset för träning men får ändå ett sämre resultat. En negativ spiral kan uppstå för de patienter som framstår som alltför sköra för att mobiliseras och som genom immobiliseringen förlorar än mer av sin muskelkraft. Viktigt är att utifrån patientens förutsättningar hitta en balans mellan träning och vila. Under den första veckan efter operation sker den största förbättringen i ADL-förmågan, medan rörligheten förbättras konstant under cirka två veckor. Detta kan vara vägledande vid målsättning och utskrivning (Latham, Jette, Warren & Wirtalla 2006). Tange Kristensen (2010) har använt olika bedömningsinstrument för att kunna förutsäga patienternas förmåga till rehabilitering och därigenom kunna individualisera patienternas träning mera. Instrumenten behöver testas ytterligare, vilket Rikshöft gör i ett projekt under Rydholm Hedman (2007) visar att patienter med nedsatt kognitiv förmåga i regel beter sig på två olika sätt efter en höftfrakturoperation. En grupp tar inga initiativ till sin rehabilitering medan den andra gruppen går upp och går som vanligt. Författaren framhåller att anhöriga till patienter som bor i särskilt boende anser att boendet har den bästa miljön för rehabilitering. Tillfrågade anhöriga i studien anser dock att boendenas kompetens och information om att rehabiliteringsplan finns kan förbättras. I Rydholm Hedmans studie (2007) påvisas att patienter med nedsatt kognitiv förmåga i högre utsträckning än kognitivt intakta förlorat ADLfunktioner och rörlighet sex månader efter en höftfrakturoperation. Att ha fallit och brutit höften utlöser rädsla för att falla på nytt och oro inför hemgången. Patienten måste få hjälp att bearbeta rädslan. Skriftligt material är ett bra komplement (Socialstyrelsen 2003, Kock & Persson 2008, Anderstrand Nevelius & Larsson 2009). Patienterna behöver mer uppmärksamhet och mer emotionellt stöd än vad de får idag, redan i samband med inläggningen. Viktigt är att patienten tidigt informeras om att denne kommer att kunna stå och gå igen (Olsson 2006). Eftersom många patienter kan vara undernärda ska näringsintaget vara högt och näringsdrycker med protein ska ges som mellanmål (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). I förebyggande syfte mot komplikationer som sårinfektioner och blodproppar ges alltid antibiotika och blodproppsförebyggande läkemedel. Patienterna ska även mobiliseras tidigt. Djupa sårinfektioner förekommer hos 1-2 procent av patienterna och ytliga sårinfektioner hos cirka 5 procent, i huvudsak hos patienter med kognitiv nedsättning (Socialstyrelsen 2003). Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation I) Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska och läkare efter operationen Syrgasbehandling ytterligare någon dag. Blodvärde kontrolleras, vid behov ges blodtransfusion enligt ordination. Röntgenkontroll av frakturläget. Smärta skattas med VAS. Smärtlindring enligt PM med individuell anpassning. Läkemedel för att förhindra blodproppsbildning ges som injektioner enligt PM, vilka sätts in före eller i samband med operation och ges under fyra veckor. För att förebygga infektioner ges enligt PM antibiotika som injektioner operationsdygnet. 19