Den lokala kulturen av GBL-missbruk i Bollnäs kommun

Transkript

1 FoU rapport 2014:1 Den lokala kulturen av GBL-missbruk i Bollnäs kommun En studie av erfarenheter och upplevelser bland droganvändare och föräldrar Kaj Gustafsson

2

3 Den lokala kulturen av GBL-missbruk i Bollnäs kommun En studie av erfarenheter och upplevelser bland droganvändare och föräldrar Kaj Gustafsson

4 FoU Rapport 2014:1 FoU Välfärd Region Gävleborg Layout: Gunilla Bloom Lundqvist Tryck: Backman Info, Gävle ISSN:

5 Förord Syftet med studien har varit att få fördjupad kunskap om den lokala kulturen av GBL-missbruk i Bollnäs. För att utveckla våra resurser för stöd, vård och behandling av missbrukare av GBL behövs kunskap. Det är bakgrunden till den brukarstudie som nu presenteras. I Bollnäs har vi haft ovanligt många fall av missbruk av GBL. I dag tycks det som om missbruket begränsats till en grupp av yngre svenska män och missbruket av GBL har minskat. Mer kompetens tillsammans med utvecklade samarbetsmetoder mellan polis, sjukvård och kommun kan begränsa användandet av GBL. Vi behöver ett omfattande förebyggande arbete mot droger och där måste vi arbeta tillsammans. Det är min förhoppning att denna brukarstudie ska ge oss kunskap i det fortsatta arbetet mot droger. Bollnäs i mars 2014 Marie Centerwall Kommunstyrelsens ordförande (S)

6

7 4 Innehållsförteckning FÖRORD... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 SAMMANFATTNING INLEDNING... 7 Begreppsdefinitioner... 7 Rapportens innehåll en läsanvisning... 7 Utvecklingsarbetet i Bollnäs och studiens bakgrund... 8 Det västsvenska referensnätverket... 8 Studiens syfte och inriktning STUDIENS METOD OCH GENOMFÖRANDE...11 Urval av informanter...11 Kriterier för inklusion av informanter Avgränsningar Kriterier för exklusion Intervjuernas genomförande Analys av det insamlade materialet Resultatens generaliserbarhet Forskningsetiska överväganden FAKTA OM PREPARATEN I GHB-FAMILJEN...15 GHB, GBL och 1,4 butandiol ruset och de kliniska effekterna...16 Detektering av preparaten i blod och urin...17 Skadeverkningar och dödsfall vid missbruk av GHB, GBL och 1,4 butandiol...17 Den nationella spridningen av GHB, GBL och 1,4 butandiol...18 Narkotikaklassning av GBL och 1,4 butandiol KUNSKAPSLÄGET KRING MISSBRUK AV DROGERNA I GHB-FAMILJEN PRESENTATION AV MATERIALET FRÅN INTERVJUERNA MED PERSONER SOM HAR EGEN ERFARENHET AV ATT MISSBRUKA DROGER I GHB-FAMILJEN...21 Beskrivning av informantgruppen...21 Introduktionen av GBL i de intervjuades liv...23 Upplevelser av ruset...24 Beroendeutveckling och avmattad rusupplevelse Drogens påverkan på sexualiteten...26 Sociala umgängesmönster i drogkretsarna...26 Missbruksmönster...27 Blandning av GBL med andra droger och alkohol Avtändning och abstinenssymtom...29 Psykoser Skadeverkningar...29 Intoxikationerna...31 Vård och behandling...33 Abstinensbehandling Kontakten med socialtjänsten och öppenvårdsbehandling...34 Sluten behandling Utslussning och eftervård Kontakten med psykiatrin Drogens spridningsmönster...38 Varför Bollnäs?... 39

8 5 Den illegala organiseringen kring anskaffning och spridning av GBL Spridning i närområdet Om narkotikaklassning av GBL och 1,4 BD PRESENTATION AV MATERIALET FRÅN INTERVJUERNA MED FÖRÄLDRAR...42 Upptäckten av drogandet...42 Vikten av tidig upptäckt och tidiga insatser för att stoppa missbruket Föräldrarnas inblickar i GBL-missbruket och dess skadeverkningar...43 Intoxikationerna...44 Föräldrars känslor och reaktioner kring sonens eller dotterns missbruk...45 Kontakten med socialtjänsten...45 Erfarenheter av resurserna för missbruks- och beroendevård...47 Erfarenheter av psykiatrin...48 Stöd till anhöriga ANALYS OCH REFLEKTION...51 Missbruket och spridningen av GBL...51 Kliniska effekter och skadeverkningar av GBL-missbruk Varför finns det en GBL-kultur i Bollnäs? Den illegala organiseringen för handel och spridning av GBL i Bollnäs Spridningsrisker av GBL lokalt och i närområdet Spridningsprevention Resurser för stöd, vård och behandling...57 Kontakten med socialtjänsten Abstinensbehandling vid GBL-missbruk Öppenvård och sluten behandling Utslussning, eftervård och upprätthållande insatser Nätverksperspektiv Samtidig behandling för missbruk och psykisk ohälsa Avslutade kommentar till avsnittet om stöd, vård och behandling Stöd till närstående AVSLUTANDE DISKUSSION...67 Allmänt förebyggande arbete och tidig upptäckt Begränsning av tillgången på GBL och andra droger i Bollnäs Stöd, vård och behandling Brukarmedverkan och empowerment Framåtblickar i det fortsatta utvecklingsarbetet REFERENSER...72

9 6 Sammanfattning Syftet med denna studie är att få en fördjupad kunskap om den lokala kulturen av GBLmissbruk i Bollnäs, som kan bidra till ökad förståelse för drogernas missbruksmönster och spridning, samt möjligheterna att utveckla resurser för stöd, vård och behandling. Studien har ett starkt brukarperspektiv och baseras på intervjuer med personer i Bollnäs som har egen erfarenhet av GBL-missbruk samt föräldrar till personer med sådan problematik. Studiens resultat visar att preparaten GBL och GHB introducerades i kroppsbyggarkretsar under början av 1990-talet och sedan spridits till andra användargrupper på orten. Efter att GHB narkotikaklassades 2000, verkar det uteslutande vara GBL som missbrukas. Det finns inga tydliga indikationer på att GBL-missbruket spridit sig i någon nämnvärd omfattning till andra kommuner i länet. Under perioden förekom den största epidemin i Bollnäs, då ungdomar och unga vuxna i stor omfattning använde preparaten som en partydrog. Efter en kontinuerlig ström av personer till akutmottagningen som överdoserat GBL samt ett dödsfall under slutet av 2009, har drogens status minskat påtagligt. I nuläget tycks det vara ca personer, så gott som uteslutande etniskt, svenska män i åldern år, som i någon utsträckning använder GBL. Studiens resultat tyder på att drogen i nuläget inte används experimentellt av ungdomar, att det finns en grupp individer med ett periodmässigt missbruk, samt att endast en handfull personer uppvisar ett dagligt intag av GBL som huvuddrog. Studiens resultat tyder på att nivån av GBL-missbruk minskat avsevärt i Bollnäs under det senaste året. Upplevelserna från informanterna med egen erfarenhet av GBL-missbruk, visar att preparatet framkallar ett starkt beroende och leder till allvarliga skadeverkningar i form av bland annat ångestproblematik, sömnrubbningar, fysiska komplikationer, intoxikationer och psykostillstånd. Vid ett utvecklat beroende av GBL krävs omfattande abstinensbehandling som följs av sluten behandling under lång tid, inte sällan är det nödvändigt med inledande vård enligt LVM för att bryta missbruket. Under behandlingen krävs ofta en medicinering för sömnrubbningar, ångest och kramper. Både föräldrar och de med egen erfarenhet av GBL-missbruk, upplever att det efter behandlingen, krävs upprätthållande insatser med ett stort mått av struktur och psykosocialt stöd. Föräldrarna som intervjuats har alla vuxna barn i årsåldern som har missbrukat eller missbrukar GBL. De upplever överlag ett behov av en mer sammanhållen vårdkedja, samt ett ökat mått av familje- och nätverksperspektiv inom socialtjänsten och behandlingsverksamheter. Studiens resultat tyder på att det finns behov av fortsatt utvecklingsarbete inom framförallt följande områden, vilka beskrivs närmare i rapporten: Allmänt förebyggande arbete och tidig upptäckt; Abstinensbehandling, grundläggande behandling och upprätthållande insatser för personer med utpräglat beroende av GBL; Polisens arbete för att begränsa tillgången på GBL och andra droger; Brukarmedverkan för klienter och närstående inom missbruksområdet.

10 7 1. Inledning Mycket tyder på att missbruk av preparaten GHB (gammahydroxybuturat) och framförallt GBL (gammabutyrolakton), förekommit i Bollnäs kommun ända sedan början av 1990-talet. Däremot verkar dessa droger inte ha spridits i någon nämnvärd omfattning till andra kommuner i länet. Missbruket av de aktuella preparaten började uppmärksammas i allt större utsträckning på orten under början av 2000-talet, inte minst med anledning av att personer kontinuerligt inkom till akutmottagningen vid ortens sjukhus efter intoxikationer av GBL. Vid många tillfällen har det också uppstått livshotande tillstånd som krävt vård vid intensivvårdsavdelningen. Under 2009 inträffade ett dödsfall relaterat till en överdos av GBL som ytterligare underströk drogens farlighet. GBL-missbruket på orten har engagerat socialtjänst, polis, sjukvård och andra berörda verksamheter samt fått stort utrymme i lokalpolitiken och massmedia. Under de senaste två åren har det pågått ett riktat utvecklingsarbete kring GBL-missbruket, där FoU Välfärd medverkat genom vetenskapliga studier och i rollen som följeforskare. Denna rapport redovisar resultatet av en studie där djupintervjuer genomförts med personer i Bollnäs som har egen erfarenhet av GBL-missbruk samt föräldrar till sådana personer. Studien som presenteras har starka drag av aktionsforskning, och är nära kopplad till följeforskningsuppdraget genom sin inriktning att utvinna kunskap som kan användas direkt i det pågående utvecklingsarbetet. Begreppsdefinitioner Begreppet GBL (gammabutyrolakton) används i de flesta sammanhang där Bollnäs åsyftas då det uteslutande verkar vara detta preparat som missbrukas på orten. Ibland förekommer begreppen drogerna i GHB-familjen eller GHB-drogerna. Då avses alla tre preparaten, GHB, GBL och 1,4 butandiol (BD). Det sammanförda begreppet GBL/GHB förekommer också ibland för att inkludera båda dessa preparat. Begreppen intoxikationer och förkortningen intoxer används för att beteckna förgiftningsfall och överdoser. Rapportens innehåll en läsanvisning Den följande framställningen inleds med en bakgrundsbeskrivning av det utvecklingsarbete som ännu pågår i Bollnäs med anledning av GBL-problematiken. Detta avsnitt är tänkt att ge en förståelse för studiens upprinnelse och kontext. Därefter beskrivs studiens syfte och frågeställningar. I kapitel två presenteras studiens metodologi och genomförande. Kapitel tre innehåller fakta kring drogerna i GHB-familjen och kapitel fyra en genomgång av relevant forskning inom området. I kapitel fem och sex redovisas resultatet av intervjuerna med personer som har egen erfarenhet av GBL-missbruk, respektive föräldrar. Genomgången av materialet från intervjuerna görs relativt fylligt utifrån en strävan att lyfta fram nyanser och stärka studiens brukarperspektiv. I kapitel sju analyseras studiens resultat utifrån centrala teman med bäring på studiens syfte och frågeställningar. I det avslutande kapitel åtta, förs en sammanfattande diskussion som innehåller slutsatser och tankar kring möjligheter och behov i det framtida utvecklingsarbetet.

11 8 Utvecklingsarbetet i Bollnäs och studiens bakgrund Under våren 2012 genomförde FoU Välfärd en studie av GBL-problematiken i Bollnäs kommun som var inriktad på intervjuer med professionella från socialtjänst, akutmottagning, polis, beroendevård och andra berörda verksamheter (Gustafsson, 2012). Studiens resultat visade sammanfattningsvis att metoderna och samarbetsformerna i arbetet med den lokala kulturen av GBL-missbruk ständigt utvecklats, men att det kunde identifieras behov av utvecklingsarbete inom några centrala områden: Sjukvårdens rapportering till socialtjänsten vid inkomna GBL-intoxikationer; Polisens narkotikainriktade arbete; Intern samverkan i Bollnäs kommun och samordning av det drogförebyggande arbetet; Utveckling av metoder och resurser för vård och behandling av personer som missbrukar GBL. Mot bakgrund av studiens identifierade utvecklingsområden har det bedrivits ett riktat utvecklingsprojekt under 2013 i nära samverkan mellan Bollnäs kommun, polisen, Bollnäs sjukhus (Aleris), länsstyrelsen och FoU Välfärd. Projektet organiserades med styrgrupp, projektledare och en projektgrupp, som utifrån arbetsgrupper arbetade operativt med utvecklingsarbetet inom respektive utvecklingsområde. FoU Välfärd anlitades efter beslut i Bollnäs kommunstyrelse för att genomföra ett uppdrag enligt nedanstående inriktning: Löpande utvärdering och processtöd med en följeforskningsansats 1 i anslutning till det pågående utvecklingsprojektet; Genomförande av en studie där personer med egen erfarenhet av GBL-missbruk samt närstående till sådana personer intervjuades för att öka kunskapen kring den aktuella missbrukskulturen. FoU Välfärds medverkan i utvecklingsprojektet samfinansierades av Bollnäs kommun och länsstyrelsen i Gävleborgs län. Det västsvenska referensnätverket För att ge projektet ytterligare input bildades ett referensnätverk med professionella från Göteborgsområdet med stor erfarenhet av GHB-relaterad problematik. Nätverket sattes samman av personer verksamma inom socialtjänst, behandlingsverksamhet, hälso- och sjukvård, länsstyrelse samt FoU-verksamhet. Målsättningen med detta var att ta tillvara de erfarenheter och kunskaper som genererats i Göteborgstrakten, där GHB-drogerna haft sitt starkaste fäste och merparten av den nationella kunskapsutvecklingen ägt rum. Under juni 2013 genomfördes ett erfarenhetsutbyte, där projektledaren, följeforskaren, en forskningsassistent, personal från socialtjänsten, beroendecentrum och akutmottagningen i Bollnäs samt länsstyrelsens ANDTsamordnare, utbytte erfarenheter med representanterna i det västsvenska referensnätverket under två dagar i Göteborg. Erfarenhetsutbytet var inriktat på vård, behandling, förebyggande arbete samt utveckling av former för framtida samverkan och kunskapsutveckling inom GHBområdet. Nedan illustreras GBL-projektets organisation. 1 Följeforskning är en metodik för löpande utvärdering av projekt. Metoden benämns ibland också lärande utvärdering eller on going evaluation.

12 9 POLITISK REFERENSGRUPP STYRGRUPP REFERENSNÄTVERK FRÅN VÄSTSVERIGE PROJEKTLEDARE FOU VÄLFÄRD PROJEKTGRUPP GRUPP ARBETS- ARBETS- GRUPP Forskningsläget internationellt och nationellt kring missbruk av drogerna i GHB-familjen visar att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur dessa droger sprids, deras missbruksmönster och vilka grupper som är i riskzonen att dras in i ett missbruk. Vi vet också litet om i vilka avseenden det finns likheter och skillnader kring vilka individer och grupper som missbrukar drogerna i Sverige och internationellt. När det gäller stöd, vård och behandling för personer som utvecklat ett missbruk/beroende av de aktuella drogerna, är även forskningen sparsam. Den nationella forskning, där data samlats in genom intervjuer med personer som miss- ARBETS- GRUPP Figur 1. Projektets organisation. Projektets styrgrupp utvecklades efter hand och formerades slutligen av övergripande chefer från berörda kommunala förvaltningar, polisen, Bollnäs sjukhus (Aleris), länsstyrelsens ANDT-samordnare samt kommunstyrelsens ordförande och ett oppositionsråd. Projektgruppen organiserades av verksamhetsnära chefer och operativ personal från socialtjänst, akutmottagning, polis och beroendemottagning. Rollen som projektledare hade kommunens ANDT-samordnare. Till projektet kopplades även en politisk referensgrupp som utgjordes av kommunens folkhälsoråd, vilket är sammansatt av ordföranden i de kommunala nämnderna. FoU Välfärds medverkan i utvecklingsprojektet innebar att en utredare/utvecklare vid denna verksamhet arbetade både med den brukar- och närståendeorienterade studien samt följeforskningsuppdraget. Följeforskningen i anslutning till projektet präglades av ett interaktivt och processtödjande arbetssätt, där följeforskaren kontinuerligt följde aktiviteter, processer och samspel under utvecklingsarbetet. En central del i arbetet var att fortlöpande ge återkopplingar av observationer och reflektioner kring projektets utveckling i förhållande till både projektprocessen och de förväntade resultaten. Målsättningen med detta arbetssätt var att uppnå ett lärande, under den pågående utvecklingsprocessen som var direkt användbart i verksamheten (se utgångspunkterna inom lärande utvärdering i exempelvis Svensson et.al. 2009). Studiens syfte och inriktning

13 10 brukat GHB-drogerna, är i stor utsträckning kopplad till Göteborgsområdet (exempelvis Kuosmanen och Gullberg, 2010). Det saknas därför kunskap om det existerar skillnader i missbruks- och spridningsmönster mellan den GHB-kultur som studerats i Göteborgsområdet, och sådana kulturer i andra delar av landet. Gustafssons (2012) studie i Bollnäs där professionella inom berörda verksamheter intervjuades, visade att det fanns behov av ytterligare kunskap kring den lokala GBL-kulturen i Bollnäs som underlag för det lokala utvecklingsarbetet. Både gällande spridnings- och missbruksmönster, samt hur de som själva missbrukar GBL, och deras närstående upplever sin situation och sina behov. Det bedömdes värdefullt för såväl utvecklingsarbetet i Bollnäs, som för den nationella kunskapsutvecklingen inom området, att genomföra en brukar- och närståendeorienterad studie av GBL-problematiken i Bollnäs. Inte minst för att utvinna kunskaper hur förutsättningarna för vård, behandling och samverkan ser ut på en mindre ort i södra Norrland. Syftet med studien är att få fördjupad kunskap om en lokal kultur av GBL-missbruk i Bollnäs, som kan bidra till ökad förståelse för drogernas missbruksmönster och spridning, samt möjligheterna att utveckla resurser för stöd, vård och behandling. De underliggande frågeställningarna är: Hur ser missbruks- och spridningsmönstren av GHB-drogerna ut i Bollnäs kommun? Vilka faktorer och mekanismer har bidragit till att GHB-drogerna introducerats och fått fäste i Bollnäs kommun? Vilka upplevelser, berättelser och resonemang finns bland de som missbrukar GHB-drogerna kring möjligheterna samt svårigheterna att komma ur denna problematik? Vilka upplevelser, berättelser och resonemang finns bland närstående om samhällets organisering av resurser för stöd, vård och behandling? Hur är relationerna och det sociala samspelet utformat i de kretsar som missbrukar GBL? Hur ser män och kvinnors situation ut i drogkretsarna utifrån ett genus- och sexualitetsperspektiv?

14 11 2. Studiens metod och genomförande Studiens utformning är kvalitativ med en explorativ karaktär. Datainsamlingen har skett genom semistrukturerade intervjuer utifrån en övergripande intervjuguide (Kvale, 1997) med både specifika och gemensamma frågeområden för respektive informantgrupp. Urval av informanter De personer som intervjuats tillhör två grupper: Personer med egen erfarenhet av att missbruka GBL; Föräldrar till personer i Bollnäs som har missbrukat eller missbrukar GBL. Bevekelsegrunderna för att samla in data från både personer med egen erfarenhet av GBLmissbruk och föräldrar, var att dessa informantgrupper har olika perspektiv och inblickar i problematiken som kan komplettera varandra. Nämnas kan att det inte tidigare gjorts en studie inom GHB-området nationellt som inrymmer ett närståendeperspektiv. Urvalet av informanter ur båda grupperna har gjorts strategiskt, där personer med goda inblickar i den aktuella drogproblematiken inkluderats. Inriktningen gällande urvalet i gruppen med egen erfarenhet av GBL-missbruk, var även att uppnå en spridning gällande ålder, problemtyngd och kön. Etableringen av kontakter med potentiella informanter gjordes i två steg: STEG 1: Inledningsvis etablerades kontakt med personer i föräldragruppen. Detta gjordes praktiskt genom att föreningen Föräldrakraft på orten kontaktades. Denna förening har bildats av föräldrar till unga personer som missbrukar narkotika. Personal vid socialtjänsten och beroendemottagningen i Bollnäs förmedlade också kontakter till föräldrar i den aktuella målgruppen. De informanter som uttryckt vilja att delta i studien fick via e-post och telefonsamtal en skriftlig och muntlig information om studien utformning, samt vad det innebar att medverka. STEG 2: Som nästa steg initierades kontakter med personer i Bollnäs som hade egen erfarenhet av GBL-missbruk. Detta gjordes via ett mellanled av professionella från polis socialtjänst och beroendemottagning. Tillvägagångssättet var att dessa mellanhänder tillfrågade potentiella informanter, som de hade eller hade haft kontakt med, om de ville medverka i studien. I detta skede gav de en muntlig och skriftlig information om studien och vad en medverkan innebar. De som uttryckte en vilja att intervjuas lämnade ut sitt telefonnummer till mellanhanden, som i sin tur förmedlade detta till forskaren. Forskaren ringde därefter upp den aktuella personen och bokade en tid för sammanträffande. Vid första sammanträffandet lämnades ytterligare information om studien. Ett skriftligt samtycke till medverkan inhämtades också vid detta tillfälle. Kriterier för inklusion av informanter För att stärka studiens validitet samt upprätta en grundläggande beskrivning av informanternas erfarenheter av ett eget GBL-missbruk, samt föräldrarnas inblickar i sådan problematik, gjordes en förhandsbedömning i samband med urvalet. Kriterierna för urvalet i föräldragrup-

15 12 pen, var att de kunde bedömas ha erfarenheter och inblickar i barnens missbruk av GBL, som var av värde för studiens frågeställningar. Kriterierna för inklusion av informanter med egen erfarenhet av GBL-missbruk var att dessa kunde antas ha erfarenhet av att missbruka preparatet i den omfattning som DSM-IV 2 benämner substansmissbruk eller substansberoende. För att säkerställa detta användes bedömningsinstrumentet DUDIT-E 3 (Drug Use Disorders Identification Test) för att screena intervjupersonernas tidigare erfarenheter av olika narkotiska preparat och läkemedel. DUDITscreeningen kompletterades med särskilda frågor om hur omfattningen av GBL-missbruket sett ut i förhållande till missbruk av andra droger, alkohol och läkemedel. Totalt inkluderades fyra föräldrar i studien, en man och tre kvinnor. Gruppen av personer med egen erfarenhet av GBL-missbruk utgjordes av sju personer, fem män och två kvinnor. Informanterna beskrivs närmare i kapitel fem och sex. Avgränsningar Informanterna med egen erfarenhet av att missbruka GBL uppvisar i stor utsträckning en missbruks- eller beroendeproblematik. Även de föräldrar som intervjuats har barn med denna typ av problematik. Detta val har gjorts för att kunna samla in data kring bland annat beroendeutveckling, skadeverkningar samt behoven av vård och behandling. Studien har, genom urvalet av informanter, inte inriktningen att studera grupper som endast testat eller använder GHB-droger på ett rekreationellt sätt. Kriterier för exklusion Personer ur båda grupperna av informanter som med anledning av en påfrestande psykosocial situation befarades uppleva medverkan i studien som alltför påfrestande, exkluderades. Det samma gällde personer under 18 år. Intervjuernas genomförande Inledningsvis genomfördes intervjuer med föräldrar. Strategin med detta förfarande, var att generera en grundläggande förståelse för GBL-missbruket och samhällets resurser för vård och behandling, innan intervjuerna med de som hade egen erfarenhet av GBL-missbruk. Inför intervjuerna genomfördes vissa förberedelser för att gynna förutsättningarna för informationsutbytet. Dessa bestod i telefonsamtal samt något förmöte i syfte att uppnå en grundläggande och trygghet i kontakten mellan forskaren och intervjupersonerna. Intervjuerna med föräldrarna genomfördes uteslutande i deras bostäder. Två av föräldrarna intervjuades enskilt och två av dem, ett par, tillsammans. Gällande informantgruppen med egen erfarenhet av GBL-missbruk, hade forskaren tillgång till neutrala lokaler i centrala Bollnäs där fyra av intervjuerna gjordes. En av intervjuerna gjordes i informantens bostad, en på ett behandlingshem samt slutligen en via telefon, då den aktuella personen befann sig på ett avlägset beläget behandlingshem. 2 3 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) är en handbok för psykiatrin, som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd, bland annat beroendetillstånd. Washington: American Psychatric Association.. Bergman, Bergman & Palmstjärna & Schlyter (2002). DUDIT: Instrumentet har utvecklats i Sverige (Karolinska Institutet) och används som ett screeninginstrument inom missbruksvård- och behandling..

16 13 Intervjuerna i båda informantgrupperna var i medelvärde runt två timmar långa och spelades in på en digital recorder. Det inspelade materialet skrevs ut ordagrant och motsvarade ca 300 sidor text. Analys av det insamlade materialet Inriktningen i analysen har varit ett explorativt förhållningssätt med fokus på kontextuella faktorer och mekanismer som bidragit till utvecklingen, spridningen och upprätthållandet av den lokala kulturen med GBL-missbruk i Bollnäs. Analysen av hur de intervjuade upplever kontakten med myndigheter och resurser för vård och behandling, har gjorts med stor uppmärksamhet på deras subjektiva erfarenheter. Texterna från intervjuerna har tematiserats och sammanfattats utifrån återkommande utsagor och upplevelser under centrala teman (meningskategorisering och meningskoncentrering) som svarar upp mot studiens syfte och frågeställningar (Kvale, 1997). Vid återgivningen av citat har utsagorna vid behov redigerats varsamt för att uppnå större tydlighet och att få fram det avsedda budskapet. Resultatens generaliserbarhet Studien omfattar ett material om djupintervjuer med sju personer som själva missbrukat GBL, och fyra föräldrar vars vuxna barn har eller har haft denna problematik. Urvalet av informanterna, dvs. de enskilda personerna som medverkat, påverkar naturligtvis studiens resultat. Underlaget i gruppen av personer med egen missbrukserfarenhet är större, vilket talar för en högre grad av generaliserbarhet av resultaten till hela gruppen som missbrukar GBL i Bollnäs. Föräldraintervjuerna spänner över ett mindre antal informanter och är därför känsligare för enskilda personers påverkan. Utsagorna från de enskilda informanterna har dock en relativt stor samstämmighet i båda informantgrupperna, som får anses stärka studiens resultat. Under analysen har resultaten från studien jämförts med erfarenheter kring GHB- problematik i Västsverige och uppvisat stora likheter. Detta bygger upp resultatens generaliserbarhet när det gäller förståelsen för spridnings- och missbruksmönster, samt vilka behov av vård och behandling som finns vid missbruk och beroende av drogerna i GHB- familjen. Forskningsetiska överväganden Studien har utgått från Vetenskapsrådets (2002) fyra etiska grundkrav för humanistisk- och samhällsvetenskaplig forskning. Studiens utformning och etiska övervägande har etikprövats samt godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala Nedan beskrivs de grundläggande etiska överväganden som gjorts. Informanterna har fått skriftlig och muntlig information om studiens organisering, genomförande, syfte, publicering och de villkor som gäller för medverkan, samt att denna är frivillig och kan avbrytas när som helst. I anslutning till detta har informanternas samtycke till medverkan inhämtas skriftligt (informations- och samtyckekravet). Efter att ljudupptagningarna från intervjuerna bearbetats och analyserats har ljudfilerna och textutskrifterna arkiverats på ett sådant sätt att obehöriga inte kan få tillgång till dem. Ljudupptagningar, intervjuutskrifter och screeningen med (DUDIT-E) innehåller inte några personuppgifter. Studiens resultat har redovisats på ett sådant sätt att de intervjuades identitet ska skyddas. Som ett led i detta har uppgifter om platser, tidpunkter och andra kännetecken för individerna, ibland ändrats eller tagits bort. Studiens resultat redovisas under olika teman i stället för i form av fallbeskrivningar. Inga personuppgifter har i övrigt samlats in under stu-

17 14 dien. Därmed garanteras att data från studien inte kan användas som underlag till beslut om åtgärder som direkt påverkar den enskilde, exempelvis i fråga om vård, behandling eller myndighetsbeslut (konfidentialitets- och nyttjandekravet). Vid skrivandet av rapporten har citat och texter från intervjuerna, där innehållet bedömts känsligt eller nära kopplat till den aktuella personen, skickats till informanten för godkännande och möjlighet till förslag på ändringar.

18 15 3. Fakta om preparaten i GHB-familjen GHB är en förkortning av gammahydroxibutyrat eller med en annan benämning gammahydroxismörsyra. Preparatet framställdes för första gången på 1960-talet i syfte att utveckla ett nytt narkosmedel. Biverkningarna, bland annat illamående, var dock för stora. Det visade sig också att medlet var svårt att dosera i rätt mängd (Hillebrand m.fl. 2008). GHB såldes fritt av hälsokostbutiker i USA som en produkt med positiva effekter för bland annat muskeltillväxt, avslappning/sömn och bantning fram till Preparatet förbjöds då det började användas som rusmedel (Schep et.al. 2012). Substansen GHB är kroppsegen och förekommer i de flesta av kroppens vävnader. Preparatet påverkar en rad centrala funktioner som vakenhet, sömn och temperaturreglering, liksom aggressivitet och sexualitet. Drogen GHB är en färglös och luktlös vätska. Lösningen är lite oljig och smakar aningen salt. GHB av sämre kvalitet kan dock vara grumlig, lukta syntetiskt och smaka fränt. GHB är lätt att tillverka och recept kan laddas ned på internet. De huvudsakliga ingredienserna är destillerat vatten, kaustiksoda och gammabutyrolakton (GBL). I informationsskrifter om GHB anges ofta att preparatet också förekommer i pulverform på den illegala marknaden, även om det inte verkar ha uppmärksammats i någon större utsträckning i Sverige. Vid intag löses pulvret upp i vatten eller annan vätska och intas oralt. Det finns även uppgifter om att drogen kan injiceras, vilket även framkommer i denna studie. GHB existerar i tablettform som det i Sverige godkända läkemedlet Xyrem. Detta läkemedel används främst för behandling av vuxna personer med narkolepsi (sömnsjuka) som besväras av plötslig och kortvarig kraftlöshet i musklerna. (Kousmanen och Gullberg, 2010). Under 1990-talet tilltog det nationella missbruket av GHB, vilket ledde till att substansen klassades som narkotika i februari För att undvika riskerna att dömas för narkotikabrott, tilltog missbruket av substanserna gammabutyrolakton GBL och 1,4-butandiol (1,4-BD), som omvandlas till GHB i kroppen och därför ger ett liknande rus. GBL är en genomskinlig lösning som är mer flyktig än GHB. Enligt intervjuade i denna studie luktar preparatet ungefär som naturavfettningsmedel. GBL används i huvudsak industriellt för att tillverka andra kemikalier, vid tillverkning av polymerer, som rengöringsmedel och i klottersaneringsvätska. Preparatet kan drickas rent men har en frätande effekt på slemhinnorna och smakar illa. 1,4 butandiol är en klarröd eller blåaktig vätska utan tydlig lukt eller smak, möjligen luktar det som linoleummatta. Det förekommer också uppgifter om att detta preparat kan vara ofärgat. Den röda varianten kallas bland ungdomarna i Västsverige ofta för hallonsoda, hallongobbe eller hallonsaft. Preparatet används i huvudsak för att tillverka andra kemikalier och plaster (Knudsen et.al. 2005; Drugnews, 2014).

19 16 GHB, GBL och 1,4 butandiol ruset och de kliniska effekterna Enligt Statens folkhälsoinstitutets (2011) kunskapsinventering kring riskbruk, missbruk och beroende av GHB och närbesläktade preparat, verkar det finnas få studier specifikt inriktade på missbruk av GBL och 1,4 butandiol. De som finns tyder dock på att dessa preparat ger snarlika ruseffekter och innebär motsvarande hälsorisker som GHB (Schep et.al. 2012; Knudsen et.al. 2010; Palmer, 2004; Zvosec, Smith, Mc Cutcheon, Spillane, Hall & Peacock, 2001). Koncentrationen GHB i färdig lösning varierar vanligen mellan 20 och 40 procent. GHBdoserna mäts ofta upp med korken på en petflaska, vilken rymmer ca fem sex ml, därav begreppet korka. Ett rus uppnås för den ovane användaren vid intag av en eller två korkar. En van användare dricker två till sex korkar för ett rus, vilket vanligen framkallar djup medvetslöshet hos den ovane. Intervjuerna i denna studie med personer i Bollnäs som uteslutande missbrukat GBL, tyder på att doseringen vid en koncentration på 50 % GBL är ungefär den samma som den beskrivna för GHB. Det har inte gått att hitta några säkra uppgifter kring doseringen av 1,4 butandiol. En uppgift kring detta kommer dock från Mickelsson (2005) som studerat möjligheterna att reglera hanteringen av GBL och 1,4 butandiol i Sverige. Hon menar att mängden substans som behöver intas för att uppnå ruseffekter skiljer sig något mellan drogerna i GHBfamiljen. Hennes slutsats är att GHB är mer potent än GBL, som i sin tur är kraftfullare än 1,4 butandiol. Schep (et.al. 2012) anger att 1,4 butandiol har ett långsammare påslag och inte når samma berusningstopp som GHB men sitter i längre. Rusupplevelsen vid intag av GHB och de analoga preparaten sätter in efter ungefär 15 minuter, och koncentrationen av det verksamma ämnet i kroppen är som högst efter ca minuter vid oralt intag. Effekten kan variera från avslappning, ökat självförtroende, större sexuell lust och upprymdhet, till sömn, muskelspasmer och medvetslöshet. Effekterna avtar efter 3 4 timmar. Även vid doser som leder till djup sömn eller medvetslöshet, känner sig användaren relativt pigg efter uppvaknandet. Det förekommer att den som plötsligt vaknar upp ur ett djupt GHB-rus drabbas av panik och blir aggressiv mot sin omgivning (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Efter en tids användning av GHB och dess analoger inträder en toleransökning som innebär att det behövs mer av drogen för att uppnå samma effekt som tidigare. Till slut uppstår inte längre de uppskattade effekterna. De tidigare positiva effekterna med en känsla av självsäkerhet i kombination med social och sexuell potens, vänds till att användaren blir osäker, socialt tillbakadragen och förlorar sin sexuella förmåga. Toleransökningen och ett tilltagande beroende innebär också att kraftiga abstinensbesvär inträder om inte drogen tillförs kontinuerligt. Det har visat sig att substansen GHB efter en tids missbruk framkallar ett utpräglat fysiskt beroende. Avbrott i tillförseln av drogen framkallar svåra abstinensbesvär i form av stark ångest, panikattacker, social fobi, sömnrubbningar, svettningar, kramper och hjärtklappning mm. Ofta krävs medicinsk, inneliggande avgiftning under flera veckor. Ibland måste patienterna inledningsvis sövas under abstinensbehandlingen. Det förekommer också psykosliknande tillstånd med hallucinationer och paranoida vanföreställningar som kan kräva behandling inom den

20 17 psykiatriska vården (Schep et.al. 2012; Statens folkhälsoinstitut, 2011; Knudsen et.al. 2005; Kousmanen och Gullberg, 2010). Detektering av preparaten i blod och urin För att spåra förekomsten i urin och blod talar man om ett 12-timmars fönster, det vill säga inom den tidsram där man säkert kan fastställa ett intag av drogerna i GHB-familjen. Numer finns ett snabbtest för detektering av substansen GHB. Tidigare var upptäckten av de aktuella preparaten betydligt svårare, då det krävdes en särskild laboratorieanalys. Detta tycks ha inneburit att många som missbrukat GHB eller analogerna, kunnat fortsätta med detta utan upptäckt trots regelbundna drogtester vid exempelvis beroendemottagningar och frivården. Med anledning av den korta detekteringstiden i blod och urin har analyser av hår diskuterats särskilt vid brottsutredningar. Vid håranalys är det möjligt att upptäcka intag av GHB-substansen ca en månad tillbaka i tiden (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Skadeverkningar och dödsfall vid missbruk av GHB, GBL och 1,4 butandiol Listan över olika negativa fysiska och psykiska följder vid missbruk av de aktuella preparaten kan göras lång. Sömnproblem och minnessvårigheter är vanligt och ökar med längre tids missbruk. Dåligt tillverkad GHB och GBL i oblandad form är starkt frätande, vilket kan ge tillfälliga och ibland bestående skador i svalg och i mage. Det är inte heller ovanligt med olyckor i samband med påverkan. Detta gäller inte minst vid bilkörning som verkar upplevas som en speciell kick, vilket leder till vårdslöshet och risktagande. Även på arbetsplatser med exempelvis farliga maskiner eller arbetsmoment, är riskerna uppenbara för olyckor. Om den positiva sidan av ruset är att självsäkerheten och den sexuella lusten ökar, kan den negativa sidan vara att sexuella handlingar utförs under ruset som sedan ångras. Riskerna att bli utsatt för förnedrande handlingar och sexuella övergrepp är stora, inte minst för flickor/kvinnor som umgås i GHB-kretsar. Orsakerna till detta är att drogen förstärker den sexuella potensen, samtidigt som den suddar ut de vanliga normativa gränserna. (Kousmanen och Gullberg, 2010; Statens folkhälsoinstitut, 2011; Persson, 2003; Bergkvist och Bergdahl, 2005). Vid för hög dos av substansen GHB, och framförallt i samband med samtidigt intag av alkohol, bensodiazepiner, opiater eller andra s.k. centraldepressiva medel 4, inträder negativa effekter och ibland livshotande tillstånd. Dessa kan vara medvetslöshet, långsam hjärtrytm (bradykardi), andningsbesvär, krampanfall, sänkt kroppstemperatur (hypotermi), kräkningar och förlust av kräkreflex. Något direkt motgift vid förgiftningstillstånd av GHB finns inte och magsköljning har liten effekt då GHB tas upp så snabbt av vävnaderna i kroppen. Överläkare Kai Knudsen vid Sahlgrenska sjukhuset har studerat intoxikationer och dödsfall i Västsverige relaterade till GHB eller de analoga preparaten 5. Resultaten av studierna visar att det under perioden inkom 579 patienter till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg efter överdoser av de aktuella preparaten. Under samma tidsperiod avled 21 män och två kvinnor 4 5 Centraldepressiva preparat har en lugnade och dämpande inverkan på det centrala nervsystemet. Till denna grupp hör bland annat alkohol, olika bensodiazepiner, barbiturater samt även drogerna i GHB-familjen. Det är svårt att avgöra om det är GBL eller 1,4 butandiol som intagits vid dödsfall då dessa preparat omvandlas till substansen GHB av kroppens metabolism.

21 18 med en medianålder på 25 år. Knudsens slutsatser är att risken för dödsfall i överdoser är hög vid intag av GHB-drogerna och jämförbar med de som orsakas efter överdoser av opiater. Studien visar att GHB-substansen i sig själv har sådana egenskaper att den kan orsaka dödsfall, men att en kombination med opiater, bensodiazepiner och alkohol låg bakom merparten av dödsfallen (Knudsen et al. 2010). Den nationella spridningen av GHB, GBL och 1,4 butandiol Mycket tyder på att GHB introducerades i Sverige under början av 1990-talet i Göteborgsområdet. Preparatet hade inledningsvis ett rykte om att kunna öka produktionen av tillväxthormon och stimulera muskeltillväxten, vilket gjorde det populärt i kroppsbyggarkretsar. Drogen spred sig sedan under 1990-talet som en partydrog och började användas av ungdomar, exempelvis i ravekretsar, och därefter av personer med allmän missbrukseller beroendeproblematik (Kousmanen och Gullberg, 2010; Schep et.al., 2012). Det geografiska spridningsmönstret i Sverige av drogerna i GHB-familjen är inte studerat i någon större utsträckning. Det fåtal svenska studier som studerat missbruk och spridning av GHB och de analoga preparaten, hänvisar till Mickelssons (2005) geografiska analys av polisens beslagsstatistik. Denna statistik visar att beslagen av de aktuella preparaten under perioden i stor utsträckning var koncentrerade till Västsverige, men också förekom i Västernorrland, Skåne och Stockholmsområdet. I stort sett alla beslag av preparatet GHB gjordes i Västsverige medan GBL och 1,4 BD hade en större geografisk spridning. Statistiken kan dock diskuteras då den är helt avhängig polisens arbetsmetoder, inriktning och resurser. Uppgifterna är också i nuläget tio år gamla och skulle behöva uppdateras. Mot bakgrund av detta går det inte med något vetenskapligt stöd att uttala sig om de aktuella drogernas nuvarande geografiska spridningsmönster. Gustafssons (2012) studie och materialet i intervjuerna från denna studie tyder på att GHB och framförallt GBL, introducerats i Bollnäs redan i början av 1990 talet, alltså samtidigt med att preparaten uppmärksammades i Göteborgstrakten. Bollnäs verkar sedan dess haft en stabil kultur med missbruk av GBL utan tecken på att drogerna spridit sig nämnvärt till andra delar av Gävleborgs län. Under denna studie har polisledningen i Västernorrland kontaktats med förfrågningar om förekomsten av de aktuella drogerna i detta län. Utifrån de uppgifter som lämnats, verkar inte polisen uppmärksamma att det förekommer ett särskilt utbrett missbruk i nuläget. Liknande uppgifter lämnades under 2012 av ANDT-samordnaren vid länsstyrelsen i Västernorrlands län. Hon hade efter diskussion med personal inom polisen, behandlingshem och socialtjänsten, uppfattningen att det sedan slutet av 1990-talet till och från förekommit missbruk av GHB och analogerna framförallt i Sundsvall och Härnösand. Den senaste epidemin av större omfattning var runt Noteras kan att resultatet av intervjuerna i denna studie innehåller uppgifter om att missbruk av drogerna alltjämt förekommer i Sundsvall och Härnösand.

22 19 Under denna studie har en summarisk genomgång av nyhetsklipp gällande händelser relaterade till drogerna i GHB-familjen gjorts. Under det senaste året (2013) har media rapporterat om missbruk, beslag och intoxikationer av GHB-droger i bland annat Värmland och Dalsland. En utblick västerut mot Norge, visar att tre personer avled under mars 2013 efter förgiftningar av 1,4 butandiol i Telemark. Narkotikaklassning av GBL och 1,4 butandiol Narkotikautredningen lade 2008 fram ett betänkande 6 där man föreslog att GBL och 1,4 BD skulle narkotikaklassas. På senare år har frågan aktualiserats ytterligare genom bland annat påtryckningar från Gävleborgspolitiker. I november 2011 ställde riksdagsledamoten Hans Backman (FP) från Gävleborgs län, en skriftlig fråga till justitieminister Beatrice Ask om narkotikaklassning av GBL. I svaret som lämnades angavs att regeringen påbörjat processen med narkotikaklassning och ämnade behandla frågan skyndsamt. I november 2013 skickade Hälsingerådet 7 en skrivelse till socialdepartementet, och betonade värdet av att narkotikaklassa GBL samt 1,4-butandiol med särskild utgångspunkt i de skadeverkningar och dödsfall preparatet GBL orsakat i Bollnäs kommun. I sitt svar till Hälsingerådet meddelar Socialdepartementet att en narkotikaklassning av preparaten är under utredning. Departementssekreteraren Bo Pettersson skriver att regeringen delar uppfattningen att preparaten bör klassas som narkotika. Processen har dock komplicerats av att GBL och 1,4-butandiol i stor utsträckning används inom industrin och ingår i lagliga produkter. För att beslutet om narkotikaklassning skall fungera rent praktiskt behöver en rad undantagsregler utarbetas av Läkemedelsverket, som har ansvar för tillståndsgivning avseende hantering av narkotiska substanser. Detta arbete pågår i skrivande stund. 6 7 SOU 2008:120. Hälsingerådet är en politisk plattform för samarbete mellan de sex Hälsingekommunerna Bollnäs, Söderhamn, Ljusdal, Hudiksvall, Nordanstig och Ovanåker.

23 20 4. Kunskapsläget kring missbruk av drogerna i GHB-familjen Missbruk av preparaten i GHB-familjen är en relativt ny företeelse både internationellt och nationellt, vilket betyder att forskningen inom området ännu är sparsam. Statens folkhälsoinstitut (2011) har genomfört en internationell och nationell kunskapsöversikt inom området riskbruk, missbruk och beroende av drogerna i GHB-familjen. Resultatet av forskningsgenomgången, visar att användningen av GHB i många länder i Europa samt i USA uppstått i gymmiljöer (Hillebrand m.fl. 2008), i bi- och homosexuella kulturer samt i heterosexuella sammanhang på dansställen och klubbar (McCambridge m.fl. 2007; Camacho, m.fl. 2005; Gahlinger 2004). Vid studier i flera länder har man kommit fram till att de som använder GHB inte sällan är socialt och ekonomiskt etablerade personer. Det är fler män än kvinnor som använder drogen (Camacho 2005, Duff 2005, Barker m.fl. 2007). I flera av de internationella studierna konstateras att GHB med tiden spridit sig från klubbsammanhang till andra ungdomar (Duff 2005). De internationella studierna visar att allt fler negativa sidor av drogen framkommit på senare år, vilket minskat dess popularitet, i alla fall i socialt etablerade kretsar. Det låga priset, som i vissa sammanhang uppfattas som en fördel, upplevs inom andra potentiella brukargrupper som billigt och statussänkande. (ibid). Den nationella kunskapsbildningen inom området missbruk av GHB och de analoga preparaten omfattar en handfull studier samt FoU-arbeten, som i stor utsträckning utförts i Västsverige där drogen haft sitt starkaste fäste. Kuosmanen och Gullbergs (2010) studie: Användning, spridning och samhällsinsatser, är den mest omfattande. Studien visar att GHB initierades under början av 1990-talet i gymmiljöer, på klubbar och ravepartyn, samt i socialt relativt stabila villaförorter i Göteborgstrakten. Därefter har drogen spridits till andra orter i Västsverige. Kousmanen och Gullberg väger in modern forskning och teori inom sexualitet och genus vid analysen av GHB-missbruket. De konstaterar att drogen används av män i relativt stor utsträckning för att uppnå starkare sexuell lust och förmåga. Vidare att gränserna för en sund sexualitet och övergrepp tänjs ut under GHB-rus, vilket ökar risken för sexuella övergrepp eller sexuella handlingar som ångras i efterhand. I studien görs bedömningen att användarna av GHB och de andra preparaten i denna familj i nuläget till stor del är ungdomar och unga vuxna med en allmän missbruksproblematik utan kopplingar till gym- eller klubbkulturer. Merparten av användarna är unga män av etniskt, svenskt ursprung. De brukargrupper av GHB och analogerna som har identifierats i Sverige, skiljer sig från dem som uppmärksammats i stora delar av den internationella forskningen. Nationellt verkar det, utifrån studierna i Göteborgsområdet, som om drogerna i GHB- familjen i nuläget används generellt i missbrukskretsar på de orter där drogen har fäste. Gustafssons (2012) studie av en lokal kultur med missbruk av preparatet GBL i Bollnäs, visar liknande resultat. De internationella studierna ger däremot i stor utsträckning en bild av ett experimentellt, rekreationsmässigt och klubborienterat missbruk inom subkulturer och socialt relativt stabila grupper. I Statens folkhälsoinstituts kunskapsöversikt (2011) frågar man sig, om det nationella missbruksmönstret är något specifikt för Sverige, eller om det finns blinda fläckar och kunskapsluckor i både den internationella och nationella forskningen?

24 21 5. Presentation av materialet från intervjuerna med personer som har egen erfarenhet av att missbruka droger i GHB-familjen I detta avsnitt redovisas materialet från intervjuerna med personerna som har egen erfarenhet av GBL-missbruk. Inledningsvis görs en övergripanden beskrivning av informantgruppen utifrån ålder, drogerfarenhet, missbruksbild och behandlingshistoria. Därefter presenteras resultatet från intervjuerna under centrala teman med nära koppling till studiens frågeställningar. Det förekommer även utsagor från de intervjuade föräldrarna när det bedömts gynna helheten i presentationen. Beskrivning av informantgruppen Fem av de sju informanter som intervjuades genomförde en screening med DUDIT-E, där de fick fylla i blankettens första modul om användarfrekvens av olika narkotiska preparat. Två personer genomförde aldrig screeningen av olika orsaker. Dessa och de övriga informanterna lämnade dock så pass utförliga uppgifter kring sin erfarenhet av olika droger under intervjuerna, att deras erfarenhet av olika narkotiska preparat ändå framgår på ett tillfredställande sätt. De som genomförde DUDIT-screening ombads att ange användningsfrekvensen av preparaten utifrån tidpunkten då de var inne i ett pågående missbruk av GBL. Flera av informanterna uppgav sig vara drogfria i nuläget. Uppgifter om aktuell drogstatus bygger på de intervjuades egna utsagor och faktiska omständigheter som exempelvis pågående behandlingshemsvistelse. Gällande informanternas totala erfarenhet av olika droger, avser denna hela deras drogkarriär. I nedanstående tabell presenteras en sammanställning av de sju intervjuade personernas karaktäristika. Kön anges inte som ett led i att skydda deras identitet. Tabellen visar att alla informanter utom en (nr. 7) har relativt stor erfarenhet av olika narkotiska preparat. Denna person berättar att den egna problematiken är relaterad till alkohol. De andra har sammantaget testat eller mer frekvent använt flertalet av de nio olika preparaten som listas i DUDIT. Två av informanterna uppger att de har injicerat olika typer av narkotika (amfetamin opiater, läkemedel samt GHB). Utöver drogerna som listas i DUDIT, anger två av informanterna att de använt olika typer av s.k. internetdroger. Alla informanterna har mer eller mindre stor erfarenhet av alkoholdrickande. Tabellens tredje kolumn anger vilka preparat de intervjuade använt oftare än 2 3 gånger/vecka, vilket måste anses indikera ett missbruk eller beroende enligt kriterierna i DSM IV. Det kan konstateras att de flesta av informanterna uppvisade ett utpräglat blandmissbruk under sin drogaktiva period, där GBL, lugnande-, sömngivande, och smärtstillande läkemedel, utgör stommen. Två av dem har även använt amfetamin, kokain och opiater med denna frekvens.

25 22 Tabell 1. Informant Informanternas missbruksbild och aktuell drogstatus. Total drogerfarenhet 1: 29 år Can., amf., kok.,op, hal., lösn.,gbl., sömn/lugn., smärtst. Använt mer än 2-3 gg/vecka Amf, kok.,gbl, sömn/lugn.,smärtst, Debut och erfarenhet av GBL-missbruk Tog GBL första gången vid 19-årsålder ( ) och missbrukade detta preparat under ca ett år övergick sedan till amfetamin och endast sporadiskt GBLmissbruk. Aktuell drogstatus Har varit på längre behandling och nyligen slussats ut. Uppger total nykterhet. Har erfarenhet av flera sluten- och öppenvårdsbehandlingar enligt SoL. 2: 30 år Can.,amf.,kok.,op., hal., GBL, sömn/lugn., smärtst samt internet-droger. GBL, smärtst., sömn/lugn., can. Tog GBL första gången vid ca 20-årsålder (2003). Har sedan missbrukat preparatet till och från i perioder fram till nuläget. De längsta perioderna med dagligt missbruk har varat ca sex veckor Oklar drogstatus. Uppger sig endast ha genomfört en öppenvårdsavgiftning men ingen övrig behandling. 3: 24 år Can.,amf.,kok.,op., hal., GBL., sömn/lugn. GBL.,sömn/lugn. Testade GBL första gången i 18-årsåldern (2007). Har därefter missbrukat preparatet periodvis. Under ett år i åldern var det dagligt missbruk. Uppger sig vara drogfri sedan ca ett år tillbaka. Har inte genomfört missbruksbehandling 4: 26 år Can.,amf.,op., hal.,lösn.m., GBL, sömn/lugn., smärst. GBL, sömn/lugn. Testade GBL första gången i 18-årsåldern (2005). Har därefter missbrukat preparatet till och från periodvis. I 22- årsåldern var det dagligen under en hel sommar Oklar drogstatus. Har inte genomfört missbruksbehandling enligt egen uppgift. 5: 25 år Can., op., amf., GBL, sömn/lugn., smärtst., GBL, amf., sömn/lugn.,smärtst., Testade första gången i årsåldern (2005). Har haft GBL som huvuddrog under fem sex år, sedan i kombination med benso och opiater. Missbruksperioderna har varit upp till sex månader utan avbrott. Är på behandlingshem sedan hösten Har tidigare genomfört flera öppen- och slutenvårds-behandlingar enligt SoL och LVM. 6: 23 år. Can.,amf.,op., hal., GBL., sömn/lugn., smärtst.och internetdroger. GBL, op., sömn/lugn., Internetdroger. Testade GBL första gången i 17-årsåldern (2007). Hade preparatet som huvuddrog i 21-årsåldern, därefter i kombination med benso och opiater. 7: 23 år GBL GBL Testade GBL första gången i årsåldern (2007). Därefter periodvis under helger och någon gång i veckan. Är på utslussningshem efter genomförd LVM-vård. Har tidigare genomfört flera öppen- och slutenvårdsbehandlingar enligt SoL och LVM. Uppger sig vara drogfri sedan ca ett år tillbaka. Har tidigare varit på sluten behandling för alkoholberoende samt haft viss kontakt med öppenvård (provt.) Förkortningar av preparaten i DUDIT: Cannabis (can), amfetamin (amf), kokain (kok), opiater (op), hallucinogener (hal), lösningsmedel (lösn.m), GHB och analogerna (GBL), sedativa och sömngivande läkemedel (sömn/ lugn), smärtstillande läkemedel (smärtst.)

26 23 Materialet från intervjuerna visar att i alla fall fem av informanterna (nr. 2 6) under sina perioder av GBL-missbruk, utvecklat ett sådant beroende av preparatet att svåra abstinenssymtom inträtt vid avbruten tillförsel. De övriga två uppger att de haft andra droger som huvuddrog, bensodiazepiner respektive alkohol, och använt GBL som komplement eller sporadiskt. Introduktionen av GBL i de intervjuades liv I materialet framträder en bild av att de intervjuade började testa olika droger i årsåldern, exempelvis cannabis, bensodiazepiner och ecstacy, innan debuten på GBL. Under denna fas var också alkoholdrickande ett vanligt inslag. Informanterna uppger att de tog GBL första gången i ca årsåldern. En av dem debuterade senare, vid 21 års ålder. Beroende på deras nuvarande ålder, som spänner över intervallet år, inträffade debuten under tidsperioden De två äldsta informanterna kom i kontakt med drogen första gången redan 2003, och de andra fem mellan 2005 och Första introduktionen av GBL var för två av de intervjuade männen kopplade till gymkultur, dvs. de fick tillgång till preparatet via kamrater i bodybuildingkretsar. Den ena av dem uttrycker: Jag höll på att gymma och träna mycket och då var det där ett bra alternativ till alkohol. Den andra som vid den aktuella tidpunkten inte själv gick på gym säger: Äldre kroppsbyggare i den här stan drack det tidigare och på vägen var det väl då, att man lärde känna folk som kände folk, man fick smaka en kork liksom. Flera berättar att det var på en alkoholrelaterad fest som de första gången blev erbjudna att testa drogen. En av de intervjuade männen kom i kontakt med drogen då han hade bakrus. Hans kamrat sa att GBL skulle hjälpa mot bakfyllan, och det gjorde det också, berättar han. Den var som bortblåst på någon sekund, all ångest och sådant där bara försvann. En annan av de intervjuade beskriver att han hade amfetamin som huvuddrog, men ålades att lämna urinprov i sin kontakt med frivården. Han gick då över till GBL som inte kunde spåras i deras drogtester (snabbtester). Det verkar som det uteslutande varit preparatet GBL som missbrukats i Bollnäs. En av de intervjuade säger att han varit inblandad i all kokning av GHB, och att detta preparat inte varit särskilt förekommande, framförallt inte på senare år. På frågor om motiven att koka om GBL vid de tillfällen det gjorts, svarar en av de intervjuade: Vi kokade om GBL:en till GHB, varför kommer jag inte ihåg alltså, det kan ha varit att man kände påverkan på mage och inte var sig själv riktigt. Anledningarna till den ringa förekomsten av GHB anges av informanterna vara, dels att detta preparat är narkotikaklassat, men också en uppfattning bland användarna att rusupplevelsen av GBL är bättre. Det förekommer också berättelser om att man dragit sig för att koka om GBL, då det innebär risker att misslyckas så att slutprodukten innehåller för mycket kaustiksoda.

27 24 1,4 butandiol är det endast en av de intervjuade som nämner. De andra har, med ett undantag, aldrig hört talas om detta preparat. Den förstnämnde personen misstänker att det den senaste tiden kan ha förekommit 1,4 butandiol eller något liknande i Bollnäs. Han har inga direkta belägg för detta, men menar att ruseffekterna av det preparat som säljs i nuläget är sämre än av den GBL som tidigare florerade. Han uttrycker i detta sammanhang: Det här som funnits nu på slutet tror jag är någonting annat som sagt, antingen fulkokat GBL eller butandiol. Jag köpte alltid från Holland och det var klockrent, hur bra som helst, då fick man maxad eufori, liksom som att bli ead (ecstacyrus). Nej, nu är det oftast den sämre som det festas på. Det krävs mindre av den för att komma till ruset och du somnar, men du får aldrig ett lika bra rus, plus att du mår mycket sämre så fort skiten går ur. Det beror på att det är ett annat ämne. Sammantaget kan konstateras att det inte verkar finnas någon efterfrågan på vare sig GHB eller 1,4 butandiol i Bollnäs. Den lokala missbrukskulturen är helt orienterad mot GBL. Upplevelser av ruset Det framträder en relativt samstämmig bild i materialet kring vilka positiva effekter som eftersträvas under ett rus av GBL. De intervjuade beskriver att de får en lyckokänsla, blir avslappnade, mer öppna och sociala med ökat självförtroende. De talar också om att sexualiteten förstärks under ruset. Ytterligare fördelar som nämns är att ett GBL-missbruk kan döljas, då det inte luktar något eller ger tydliga drogtecken. Flera av informanterna berättar att de passerat genom drogtester utan problem trots att de tagit GBL kvällen innan. Detta verkar särskilt ha förekommit innan snabbtest som detekterar GHB tagits i bruk under senare år. Att drogen, i alla fall till en början, inte ger något bakrus, är också en av de positiva effekter som nämns. En av de intervjuade beskriver den önskade rusupplevelsen på följande sätt: Det slår på som en hammare i huvudet och man känner liksom hur hela världen sköljer över en, men vad man är ute efter? Jag vet inte, det är väl ett välbehag och eufori. En annan berättar om fördelen att slippa bakrus: Till en början gick det ju bra som sagt, då klarade vi alla det, då var det skitbra. Tänk dig själv att du kan vara på krogen på onsdagen till kl. två, tre på natten, åker hem, sover två timmar och så går du upp och jobbar som om ingenting har hänt. I början mådde man bättre dagen efter, du fick nästan ett bakrus som var bättre än normalskick, kan jag säga. En av de intervjuade beskriver en intressant teori om drogens koppling till bodybuilding: Den drogen ger det där övermodet och allt det där som du även söker när du bygger muskler, självförtroende och du får en kåthet och en aggressiv ton i skallen liksom. Det kanske hänger samman väldigt mycket med vad personen på gymmet vill åstadkomma där har vi länken. Ruset av GBL tycks ha vissa likheter med alkoholrus, men de intervjuade markerar alla en stark skillnad gentemot alkoholruset. Flera av de intervjuade berättar att de gjort dumma saker, fått minnesluckor och andra problem av alkohol som de sluppit vid missbruk av GBL. Flera av de intervjuade beskriver även att de blivit aggressiva under alkoholrus men inte upplever att GBL har den effekten, snarare att de blir glada och tillmötesgående.

28 25 Nedanstående utsagor ringar in de upplevda skillnaderna gentemot ett alkoholrus: Det går inte att jämföra med en fylla, då blir du odräglig och helt personlighetsförändrad. Dricker du GBL i de rätta doserna då är du samma människa, du är klar i skallen men du är på G, man blir peppad, saker och ting blir roligt, du klarar av att göra saker som du annars skiter i. För mig blev det som en medicin istället för ADHD medicinen och jag klarade av att göra allt som jag behövde, ringa myndigheter, fylla i papper, alltså sådana där saker som för mig annars har varit jävligt tungt, som jag inte pallade med, saker som jag bara skjutit upp och lagt på hög. Under intervjuerna ställdes frågor om eventuella rusmässiga skillnader mellan GBL och GHB. Det är fyra av de intervjuade som uppger att de testat GHB. Två upplever GBL-ruset slå hårdare och ge en bättre kick, en att GHB-ruset är starkare och den fjärde att det inte är några större skillnader. En av dem som föredrar GBL-ruset uttrycker sig på det här sättet: Dricker du GBL och går över till GHB så blir du besviken för GBL är mycket tyngre. Jag tror inte att det spelar någon roll hur mycket du doserar med GHB, så kommer du aldrig upp i samma rus som med GBL, du bara somnar. Den enda av informanterna som upplever GHB-ruset kraftfullare säger: Ja men alltså, GHB, då känner man sig oövervinnlig, att jag kan gå genom den här väggen, inga problem alltså, det var ett starkare och snabbare rus av GHB. Beroendeutveckling och avmattad rusupplevelse I det föregående avsnittet har GBL-rusets eftersträvansvärda effekter beskrivits. Det är svårt att utläsa några mönster i intervjumaterialet kring hur omfattande och frekvent missbruk av GBL som krävs, för att ett beroende ska utvecklas som ger tydliga abstinensreaktioner vid avbrott i tillförseln. Sannolikt påverkas beroendeutveckling av en mängd faktorer, både individuella och sociala mm. På frågor kring möjligheten av missbruka GBL på ett rekreationsmässigt eller sporadiskt sätt utan att utveckla ett beroende, framkommer nedanstående utsaga från en av informanterna: Du kan säkert dricka liksom en kväll och kanske på helgerna och fortsätta så en bra stund, vakna upp och må bättre än en bakfylla i alla fall, och du tar ingen återdosering, men till sist så är du ju där nonstop och tar var tredje timme. I takt med att ett beroende av GBL utvecklats beskriver informanterna samstämmigt att rusets positiva effekter minskar, och att missbruket får mer funktionen av en självmedicinering för att förhindra abstinenssymtom, klara vardagliga sysslor och socialt umgänge. En av de intervjuade uttrycker: Ja jag vet inte om det är för att jag har blivit så jävla ingådd på det eller om det är andra grejer nu, men jag får typ inget rus längre, det enda som händer är att min ångest försvinner i stort sett, men jag får inget rus som jag kunde få i början. Det kan lika gärna vara jag som skapat någon slags tolerans. Detta hände efter några år. Nu tar jag det för att bli människa i stort sett En intressant aspekt på rusupplevelsen som inte kan hittas i de Göteborgsorienterade studierna, är att flera informanter diskuterar kring natriumbrist som en av orsakerna till minskade berusningseffekter av GBL. En av de intervjuade beskriver detta fenomen nedan:

29 26 När kroppen saknar natrium, för så kan det bli ibland, då biter inte korken alls. Det är ju så att när du kokar om GBL till GHB, så blandar du natrium och GBL med vatten, samma process görs i kroppen, bara det att natriumet måste du få i dig. Äter du dåligt så att du inte har natrium, då slutar korken att bita efter ett tag alltså. En annan av informanterna förklarar natriumbristen på följande sätt: Kroppen skriker efter mat och godis när du har det där i dig och det är troligtvis för att det suger ur natriumet, och då säger kroppen åt dig att skaffa nytt, antar jag. Drogens påverkan på sexualiteten Under intervjuerna i denna studie framhöll inte de intervjuade spontant drogens sexuella effekter som de primärt eftersträvade. De berättade snarare om ett kamratmässigt umgänge. Överhuvudtaget måste konstateras att missbruket av GBL i nuläget tycks vara en i stor utsträckning manlig företeelse i Bollnäs. Det går dock inte att bortse från att kvinnor, även om de inte missbrukar GBL, finns med i dessa kretsar, exempelvis som flickvänner eller kompisar. På frågorna under intervjuerna om sexualitet och GBL-missbruk, framkom dock en del information. Centralt i berättelserna är att den sexuella lusten och upplevelsen av sexuellt umgänge förhöjs. Det diskuteras enbart kring heterosexuella relationer. Drivkraften att uppnå sexuella kontakter verkar förstärkas särskilt för männen. Ytterligare en central aspekt som framträder i intervjumaterialet är att gränsen för normalitet tänjs ut och att trösklarna för sexuell utlevelse blir lägre. I de intervjuade männens utsagor talas mycket om tillfälliga sexuella upplevelser, medan detta inte verkar vara lika intressant för kvinnor som missbrukar GBL. Nedan följer några utsagor från intervjuerna som ger en bild av drogens sexuella effekter: Alltså som tjej och speciellt om man är med en kille, då frigör man ju sina lustar ganska rejält, om man säger så. Man släpper ju hämningarna, njutningen blir ju höjd liksom och ska vi hård dra det så gör man i stort sett övergrepp på sig själv, för man gör ju sådana saker som man aldrig skulle göra annars. Jag vet ju att det har varit en del gruppsex. Då är det väl kanske så att tjejen inte velat vara med, eller hon kanske inte har velat att det skulle komma en till, och så har dom fullföljt ändå. En av de intervjuade männen resonerade med ilska kring att kvinnor/flickor i Bollnäs drogats med GBL för att kunna utnyttjas sexuellt. Det framkom dock inte när detta inträffat. Han säger: Det blir ohämmat sex och så vidare, sen är det en massa äckel i den här stan som lurar tjejer, tippar i dom och sen helt enkelt sätter på dom. Det har också förekommit sådan skit liksom. Sociala umgängesmönster i drogkretsarna Materialet från intervjuerna visar två aspekter av det sociala mönstret vid GBL-missbruk. Dels att de som tagit drogen gärna vill umgås med andra, festa eller utföra olika typer av aktiviteter, dels att drogandet vid ett utvecklat beroende ofta sker enskilt eftersom drogen måste tillföras dygnet runt för att undvika avtändningsbesvär och möjliggöra sömn. Det verkar som om drogandet med GBL i Bollnäs tidigare varit mer förknippat med att gå ut på lokal och i partysammanhang. Detta fenomen kunde observeras framförallt runt åren och var knutet till personer som ännu inte hunnit utveckla en utpräglad beroendeproblematik. På senare år tycks missbruket framförallt ske i privatbostäder och på privata fester. Intervjumateri-

30 27 alet tyder på att kretsarna som missbrukar GBL i Bollnäs är täta kamratgrupper där man känner varandra väl. Nedanstående röster illustrerar olika aspekter av de sociala umgängesmönstren vid missbruk av GBL: Har man ett rus på kork då är man inte själv, då vill man ju ringa runt till polare och tjejer, man blir ju kåt av det. Men är man nergången i skiten då vill man inte träffa någon. Nej, då vill man bara kolka i sig så att man blir folk liksom. Man blir social, väldigt social, tycker att det är kul att bara vara ute och gå och prata, alltså ett gäng eller så. Hemma hos mig har det varit stora fester, tio personer kanske, men oftast har vi varit högst fyra, fem som sitter och lyssnar på lite låg musik och pratar bara. En av informanterna som haft ett omfattande missbruk av GBL under flera år beskriver de sociala baksidorna med drogen på detta sätt: Jag hade flickvän men det strulade till sig. Jag fick återfall hela tiden. Det var ju drogerna som förstörde. Så fort jag inte tog det så mådde jag dåligt, bara gnällde hur dåligt jag mådde, och hade jag inte abstinens så hade jag sådan jävla ångest, men ja, det var det som förstörde allting. Det förstörde min relation till familjen också. Missbruksmönster Som tidigare nämnts tycks det uteslutande vara GBL som förekommer i Bollnäs. Det existerar olika koncentration på det preparat som florerar. Det verkar som att de flesta föredrar att köpa koncentrerad GBL (ca 99 % renhet) och blanda ut den själv till ca 50 % styrka eller dricka den ren. Den utblandade GBL som säljs i gatuledet brukar enligt de intervjuade ha en koncentration på 25 35%. Motivet till spädning är förstås ekonomiskt. En av informanterna beskriver fördelen med koncentrerad GBL: Det är bättre med koncentrerad GBL, mindre chans att somna, det är när dom blandar ut för svagt som dom tar för många korkar för att komma upp till ruset, då somnar du. Innan den ena korken smäller på så fyller dom på, PANG! Sen kommer allt på en gång. Det är ett helt klart bättre rus på ren GBL och du håller igång, du blir inte den här som sitter och nickar och somnar vart du än är. Informanternas utsagor tyder på att en normal dos för den ovane utgörs av ca fem ml GBL med en koncentration på 50 % (en kork). När det gäller dosering vid ett utvecklat beroende framkommer att det krävs en dos ungefär var tredje timme beroende på grad av beroende, toleransökning och preparatets koncentration. För att kunna sova, om inte koma inträffat tidigare, intas ofta en och en halv eller dubbel dos, exempelvis nattetid. Detta brukar ge tre, fyra timmars sömn. En av de intervjuade beskriver sin toleransökning: Jag drack koncentrerat. På slutet nu den här gången så tog jag en hel kork koncentrerat utan att slockna. Jag var tvungen att ta två korkar rent för att kunna sova. Tar en vanlig människa det så är det bara att skjutsa den till akuten liksom, men det var inga problem för mig. Detta innebär att personen ovan intog ca 10 ml koncentrerad GBL vid ett dostillfälle.

31 28 Flerparten av de intervjuade berättar att de brukar blanda preparatet med Fun Light eller annan saft, en använder också citron, för att minska den starka och otrevliga smaken. De som dricker koncentrerad GBL sköljer ofta ned den med någon annan dryck. En av de intervjuade säger: GBL smakar äckligt, och bränner, det luktar som naturavfettningsmedel. De intervjuades noggrannhet med att mäta upp doserna varierar. Några dricker direkt ur petflaskan och måttar rätt mängd med munnen, medan andra är noga med att mäta upp exakt i korken till en petflaska. En av de intervjuade berättar att han mäter upp rätt mängd med pumpen till en injektionsspruta. I materialet från intervjuerna förekommer endast en utsaga om ett annat intagningssätt av drogen än oralt. Notera att det är det mer PH - neutrala preparatet GHB som avses: En gång har jag skjutit GHB. Efteråt så bröt jag ihop rätt duktigt med tanke på vad jag hade gjort, just för att jag inte är sprutnarkoman på det viset överhuvudtaget. Blandning av GBL med andra droger och alkohol Under intervjuerna ställdes frågor om i vilken utsträckning andra droger eller alkohol intogs samtidigt med GBL. I utsagorna framträder en bild av att de andra preparaten i stor utsträckning används komplementärt och inte vid samma tillfälle. När det gäller att blanda GBL och alkohol, säger samtliga att de är försiktiga, men kan dricka någon öl eller cider för att se normala ut och smälta in på krogen. De verkar som att de flesta är restriktiva med att använda bensodiazepiner, alkohol och opiater tillsammans med GBL med anledning av risken för intoxikationer och dödsfall. Kunskapsnivån kring vilka preparat som är farliga att kombinera med GBL verkar vara hög bland de intervjuade. En av de intervjuade säger: Dricker man kork så räcker det gott och väl till. Har jag druckit kork så skulle jag knappast dunka i mig oxycontin (ett morfinliknande preparat), då väntar jag verkligen ut timmarna annars är man kanske döende. Centraldepressiva preparat som är nedåtgående, som opiater, alkohol och benso, dom är ingen höjdare att kombinera med GBL. Det är nog rent av dödligt. I intervjumaterialet framkommer att användningen av bensodiazepiner, opiater och olika läkemedel, exempelvis smärtstillande och sömngivande, sker framförallt vid avtändning från GBL-missbruket. Dessa preparat används också för att få vila då ett utpräglat GBL-missbruk är intensivt och påfrestande för kroppen. Två av informanterna berättar dock att de efter en tids omfattande missbruk börjat blanda GBL mer vårdslöst med exempelvis bensodiazepiner och opiater. Dessa två personer har vårdats vid akutmottagningen och IVA vid ett flertal tillfällen med anledning av intoxikationer och livshotande tillstånd. En av dem uttrycker: Ja, det var en massa benso, imovane, cocillana och alkohol, plus GBL. Då fick jag LVM. Jag mådde så jävla dåligt så att jag blandade vad som helst. En annan av de intervjuade säger angående risken för dödsfall: Ibland har man gått på någonting så pass länge så att man inte bryr sig om man stryker med, man kommer till den gränsen alltså.

32 29 Det framkom även uppgifter om att ett par av personerna hade erfarenhet av att kombinera GBL med ecstacy och amfetamin, men detta verkar inte vara vanligt förekommande i Bollnäs. Avtändning och abstinenssymtom De intervjuade berättar entydigt att de första abstinenssymtomen vid ett intensivt GBL-missbruk, inträder redan några timmar efter senaste tillförseln av drogen. En av dem uttrycker: Alltså först blir man ju klen, det går ur efter några timmar och då vrider det sig lite i magen, man har en klump i magen typ. I vart fall fyra av de intervjuade har upplevt svåra abstinenssymtom vid avtändning från ett intensivt och långvarigt GBL-missbruk. En av dem beskriver abstinenssymtomen på följande sätt: Skakningar, det kryper i kroppen, hallucinationer, alltså det är bara att tänka alkoholmissbruk och delirium, alltså svettningar, frossa, rubbet, det är det värsta du kan tänka dig tror jag. En annan informant säger: Det är extrem hjärtklappning, det är som att du har högsta febern, ledvärk fast värre, svettningar, ont i kroppen, du kan knappt röra dig och hela kroppen skakar. Det syns verkligen att någonting är på väg ut ur kroppen, och genom att det sätter sig så extremt fysiskt, så blir det dubbelt upp psykiskt under avtändningen. Ja alltså det man känner är att man vill dö, rent ut sagt, sådan smärta blir det fysiskt och psykiskt. Alltså du får sådan ångest, riktig ångest alltså. Psykoser Två av de intervjuade har vid flera tillfällen utvecklat psykosliknande symtom vid avtändning från GBL-missbruk som krävt sjukvård. Bland annat vid Bollnäs sjukhus och slutenpsykiatrin på Hudiksvalls sjukhus. Även de övriga berättar utförligt om kamrater som fått sådana komplikationer under avtändning. De två aktuella informanterna uttrycker i detta sammanhang att psykostillstånd i stort sett är obligatoriskt vid drogavbrott efter en längre tids GBL-missbruk. Nedan följer en utsaga som beskriver psykosproblematiken: Oftast sitter jag och pratar med folk som inte ens finns, så kan jag hålla på i två tre dagar tills jag slocknar. Det var en gång när jag hade kört sex månader och blev häktad, åkte in i psykos två veckor. Först några dagar i anhållningen och sen en och en halv vecka på häktet. Dom vågade inte ens komma in och ge mig mat i cellen för jag var så sjuk, jag såg råttor och grejer som jagade mig och jag stod och pratade med folk genom fönstret. Skadeverkningar Under intervjuerna tillfrågades informanterna kring sina upplevelser av egna eller bekantas skadeverkningar som följd av GBL-missbruk. Frågeställningarna handlade om både fysiska och psykiska skadeverkningar samt påverkan på kognitiva förmågor och minnesfunktioner mm. När det gäller de psykiska skadeverkningarna, nämndes en lång rad tillstånd som till stor del överensstämmer med symtomen som inträder vid avtändning från GBL. Det vill säga

33 30 olika typer av ångesttillstånd, sömnrubbningar, psykoser, social fobi (exempelvis stora svårigheter att gå till en affär och handla) och depressioner. Flera uttalade att ångestproblematiken sitter i länge, kanske upp till ett år efter uppnådd drogfrihet. När det gäller drogens påverkan på minnesfunktionen och andra kognitiva funktioner framkommer dock förvånansvärt lite. Nedanstående dialog med en person som haft ett tungt GBL-missbruk är ett exempel på detta: I: Du det här med minnet då, minnesfunktionen, har du märkt på andra eller på dig själv att det påverkas på något vis? Kommer man ihåg sämre? IP: Nej det vill jag inte påstå faktiskt, man är väldigt klar när man tar den här drogen om du inte har hållit på för länge och beroende på vilken person det är. Det är ju också en positiv grej i det negativa med den här drogen, att du är väldigt klar och medveten om vad du gör, om du inte har tagit för mycket. En annan säger: Dagarna kan flyta ihop när man håller på, men man är ändå ganska klar över vad som har hänt. En av de intervjuade som vid intervjutillfället varit på behandling ett par veckor efter ett intensivt GBL-missbruk, uppfattar heller inte att minnesfunktionen påverkats särskilt mycket. Noteras kan dock att det under intervjun med denna informant var svårt att fastställa tidpunkterna för olika händelser, exempelvis behandlingshemsvistelser. Med anledning av de frätande egenskaperna GBL har, ställdes frågor om eventuella besvär med mun-hals (matstrupe) och mage. Två av informanterna berättar att de spytt på morgnarna och att en närstående fått magsår. En annan av informanterna berättar att hans tandställning frätts sönder helt av GBL-drickande. Några informanter upplevder inga direkta problem med preparatets frätande egenskaper. I intervjuerna med föräldrar berättar en av dem att sonen haft frätskador kring munnen som sannolikt orsakats av GBL-missbruk. I övrigt när det gäller fysiska skadeverkningar återkom berättelser om fallolyckor i samband med GBL-rus som plötsligt övergår i sömn. En av de intervjuade berättar: Man kan ju somna ståendes. En gång vaknade jag då hade jag korkat omkull och låg dubbelvikt över ett staket, jag somnade också en gång stående inne i en affär och ramlade i golvet. Ytterligare en risk för skadeverkningar som återkommer är att gobba omkull utomhus när det är kallt. En av de intervjuade berättar att denne somnat i en snödriva och hämtats med ambulans. På temat risker för olyckor under GBL-rus berättar flera av informanterna om riskabla bilfärder där avåkningar, kollisioner eller andra incidenter varit nära att inträffa. Gemensamt för dessa berättelser är hur omdömet avtrubbas och leder till höga hastigheter och allmän vårdslöshet. En av de intervjuade ger uttryck för en stark olust och skuldkänsla över att han utsatt så många för risker genom att köra bil påverkad av GBL: Tänk om man hade kört ihjäl ett barn, säger han.

34 31 Intoxikationerna Fem av de intervjuade har intoxikerat GBL vid ett eller flera tillfällen och vårdats vid akutmottagningen och/eller IVA på Bollnäs sjukhus. Två av dem har införts till Bollnäs sjukhus vid tillfällen vid intoxikationer och vårdats i respirator flera gånger. De frågor som är intressanta att ställa är naturligtvis; vilka faktorerna är som ökar risken för intoxikationer? Vilka personer som intoxikerar, och hur de som missbrukar GBL resonerar kring riskerna för akuta förgiftningstillstånd? De intervjuade personerna använder i liten utsträckning begreppet intoxikation. De talar oftare om att gobba omkull, koma eller somna. De gör en stark skillnad mellan det som sjukvården kallar intoxikation, dvs. en förgiftning, och de tillstånd som innebär att somna djupt. De berättar att djup sömn alltid ligger nära och lätt kan inträffa vid stark påverkan av GBL, särskilt om personen håller sig stilla. Att vara i rörelse, när man som en av informanterna uttryckte det, är rejält korkad, motverkar i viss utsträckning sömntillstånd som är under uppsegling. Det verkar som att de intervjuade många gånger anser att de skulle vaknat av sig själva efter några timmar, och upplevt det onödigt att bli förda till akutmottagningen. En av de intervjuade uttrycker i detta sammanhang: Innan hade jag många överdoser, som dom kallar det på sjukhuset, men jag kallar det för att gobba omkull, man sover tre timmar, sen vaknar man när man inte blandar med någonting. För mig känns det inte som någon fara. Gränsdragningen för det de intervjuade bedömer som farligt är framförallt när den som somnat får långa andningsuppehåll, vilket de som drogar tillsammans verkar vara uppmärksamma på att kontrollera. När någon somnat djupt är det vanligt att andningen kontrolleras regelbundet genom att någon exempelvis känner med handen på den sovandes mage. På frågan vilka som intoxikerar framkommer uppfattningar som tyder på, att det förutom ströpersoner som tagit GBL någon enstaka gång, är de som missbrukat länge, är slitna och psykiskt sköra, samt personer som blandar GBL med centraldepressiva preparat. Det verkar i stor uträckning vara samma personer som inkommer till akuten. En av de intervjuade som intoxikerat många gånger berättar: Ja, 2012 då hade jag 7 stycken livshotande intoxsituationer, stod det i pappren i alla fall. Men det var ju i samband med att jag började blanda med andra grejer, benso och alkohol, ibland var det väl lite opiater också. Ibland har jag haft andningsuppehåll i trettio sekunder och sen UHHHHHHHHH! hoppar jag igång av mig själv, men då blir dom nojiga på sjukhuset, om man ligger där och slutar andas. Under en av intervjuerna utspelar sig följande dialog om vilka som intoxikerar: I: Vilka är det som hamnar på akuten, tror du? IP: Dom som har druckit två månader i sträck. Du går ju ner dig till slut, blir less och skjuter upp avtändningen, det är ju därför du fortsätter. Dom känner av avtändningen i kroppen väldigt fort, då tar dom en kork, men dom har inget tålamod, dom stoppar i sig en kork till direkt shuuut! Så somnar dom. I: Det är inte så att alla förr eller senare hamnar på akuten? IP: Nej! Det är många som aldrig har varit på sjukhuset överhuvudtaget.

35 32 Intressant med denna utsaga är att akutmottagningens statistik över intoxikationer kanske inte kan användas som ett säkert mått på nivån av GBL-missbruk i Bollnäs. Av de som intervjuades i denna studie var det två som aldrig förts in till akuten för intoxer trots att de uppgav sig ha missbrukat GBL relativt mycket. Båda dessa berättade att de varit mycket försiktiga, mätt upp noggrant, väntat ut den första dosen ordentligt innan återdosering, och undvikit att blanda med andra droger. Flera av de intervjuade säger, som tidigare berörts i avsnittet om intaget av drogen, att det ökar risken för överdosering om man dricker GBL som är alltför utblandad och därigenom tvingas dosera ofta för att upprätthålla ett rus. Det verkar ha utvecklats en relativt stor erfarenhet och kunskap kring hur situationer med djup koma och andningsuppehåll ska hanteras. En av de intervjuade berättar på ett utförligt sätt hur kamraternas agerande kan se ut när någon fått problem med andningen: Vi har ju slagit igång några stycken när dom slutat andas, andningen tar emot inåt, såhär, EhEhEh, så att det blir pipigt och om det fortsätter så får dom inte tillräckligt med syre. Då försöker man ju oftast väcka personen så att den kan få in syre. Ja jag brukar lyfta upp, slår väl lite på kinderna. Ibland vaknar dom, PLUPP! klarvaken, ibland får man hålla på ett tag eftersom dom sover så djupt. Det räcker med att resa upp dom, prata och höja rösten så att dom hajar till liksom. Samma informant beskriver hur man kan slå i gång någon som slutat andas: En kompis till mig fick en sån här PANG! (knytnävsslag) rakt i bröstet så han började andas. Det har dom gjort på min sambo och även på mig. Man slår hårt i bröstet liksom? Även fast du inte är vaken, så sätts andningen igång igen liksom. I situationer när de närvarande inte klarar att få igång sin kamrat tillkallas ambulans. Man kan i detta sammanhang fundera över hur ofta personer med intoxliknande tillstånd behandlas av kamrater, i förhållande till de som inkommer till akuten. En rädsla för dödsfall vid överdoseringar är inte något som framträder i intervjumaterialet. Sammantaget uttrycker de intervjuade att de känner sig relativt säkra på att vakna om de endast överdoserat GBL i rimliga mängder. Parallellt med detta säger dock flera, som tidigare framkommit, att de under en period av tungt missbruk blir avtrubbade och inte bryr sig så mycket om riskerna att dö.

36 33 Vård och behandling Personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk som intervjuats i denna studie, har varierande erfarenhet av vård och behandling 8. Sammanfattningsvis kan sägas att de flesta har erfarenhet av någon form av öppenvårds- eller sluten behandling. Två har omfattande erfarenhet av sluten behandling av GBL-missbruk, både på frivillig basis och med stöd av LVM. Två andra har missbrukat GBL men behandlats både i öppen och sluten form för primärt beroende av amfetamin och bensodiazepiner, respektive alkohol. En av informanterna har endast genomfört en avgiftning i öppenvård samt haft sporadiska kontakter med ortens beroendemottagning. Två har aldrig enligt egen utsaga deltagit i öppen eller sluten behandling trots ett periodvis omfattande missbruk av GBL. Sammantaget har de intervjuade vistats på ett tiotal behandlingshem, olika enheter för avgiftning och haft kontakt med Bollnäs beroendecentrum samt annan öppenvårdsbehandling på orten. Utöver detta har flera av dem erfarenhet av mycket kontakter med öppenvårdspsykiatrin i Bollnäs. Abstinensbehandling Materialet från intervjuerna visar med stor tydlighet att ett GBL-missbruk leder till ett starkt utvecklat beroende, svåra abstinenssymtom och inte sällan psykostillstånd vid drogavbrott. Informanternas berättelser tyder på att detta skapar en påtaglig rädsla för att avbryta tillförseln av GBL, vilket i sin tur påverkar motivationen att delta i olika behandlingsinsatser. Under intervjuerna framträder en bild av att de som är inne i ett utvecklat beroende av GBL känner en bristande tillit till den avgiftning som samhället kan erbjuda. En av de intervjuade diskuterar på det här sättet: Alltså det är det som är grejen, det är många som vet att det är enklare att avgifta sig själv nästan för då kan man bestämma doserna. Lindalen och Self Help erbjuder ju ganska höga doser benso till dom som behöver det, men jag vet inte om det är tillräckligt. Det beror på hur länge man har hållit på, det är så individuellt. Det skulle finnas någon avgiftning som gör det mer individuellt beroende på hur länge man har hållit på. Har man druckit sex månader i sträck så räcker det inte med 80 milligram stesolid om dagen, då hamnar du ju i psykos ändå liksom. Om dom visste att dom fick en avgiftning som gjorde att dom slapp må dåligt när dom ska lägga av och göra en behandling, då tror jag att det skulle vara fler som la in sig. För det är jobbigt och ställa in sig på en avgiftning. Dom tänker, ja, nu vet jag att jag inte kommer att få den medicin jag behöver och att sitta här och skaka och må dåligt i två veckor liksom. Under intervjuerna var det flera som berättade att de i stor utsträckning lyssnar på hur andra personer med egna missbruksproblem upplever avgiftningsenheter och olika behandlingshem, snarare än vad socialsekreteraren eller personalen på beroendemottagningen säger. De menar i detta sammanhang att tilliten för en avgiftningsenhet skulle öka betydligt om det började pratas inom missbrukskretsar att den fungerade bra. Två av informanterna som missbrukat GBL intensivt under långa perioder anser att det är omöjligt att själv hantera abstinensproblematiken efter en längre tids missbruk av GBL. En av dessa säger: Jag försökte avgifta mig hemma så jag käkade imovane och exanor och tradolan. Alkohol och imovane är ju det som funkar bäst, men när man har kört för länge, i 8 Uppgifterna om behandlingserfarenhet bygger på informanternas egna utsagor.

37 34 tre, fyra månader varje dag, då har jag har aldrig stött på någonting som hjälper. Det är bara att bli nedsövd i stort sett, för man åker på en psykos, alltså inom ett dygn är du inne i en grov jävla psykos. Den andra har en liknande uppfattning: Man blir psykiskt instabil efter om man har gått på GBL ett tag. Man börjar liksom svikta psykiskt när man får avtändning, man blir paranoid och hör och ser saker som inte är där. Plus att man korkar omkull överallt, man får gå runt med en skylt runt halsen som det står Bollnäs Narkolepsiförbund på. Men när man har druckit GBL så länge så är det bara att knata till akuten när man känner av det där. Jag har ju testat att avgifta mig själv, men när man har gått så länge på GBL då går det inte att fixa det själv. Ett intressant fynd i denna studie som kontrasterar mot erfarenheterna från Västsverige, är att tre av informanterna uppger att de klarat att avgifta sig själva efter en tids missbruk av GBL. De berättar att de efter kortare perioder, upp till någon månad, lyckats bryta på egen hand. Två av de intervjuade säger sig också ha brutit på egen hand efter missbruk under en hel sommar, respektive ett års dagligt missbruk. Metoderna som används vid egenavgiftning är relativt entydiga i intervjumaterialet. Nedanstående utsaga visar den återkommande uppfattningen om hur abstinensproblematiken vid avtändningen ska hanteras: En kombination av benso och insomningstabletter är det bästa som man kan använda vid avtändning, just imovane är klockrent även på dagtid för det händer någonting här uppe, antagligen för att det slutar hagla så mycket, att dopaminerna inte rasar ner på något vis i nervcentrat. Även alkohol tycks användas som ett komplement till de ovan angivna preparaten vid avtändning. En av de intervjuade berättar att han gärna tar två imovane och någon starkcider för att kunna sova under avtändningen. En annan säger att det är lättare att kliva av korken om man festat och druckit sig ordentligt berusad kvällen innan. En av de intervjuade har vid flera tillfällen hjälpt till att häva psykostillstånd som närstående utvecklat efter långvarigt GBL-missbruk och säger: A och O är att få dom att somna, somnar dom och sover några timmar, då är dom inte i psykos när dom vaknar. Dom blir så envisa när dom är i psykos, kan inte sitta still, bara går omkring, så att man måste liksom få i dom något. Det går inte att ge dom vad som helst för då kan du förvärra hela situationen. Benso är det som kan funka bäst, speciellt att ta dom som är kramplösande, just för att förhindra ett krampanfall. Kontakten med socialtjänsten och öppenvårdsbehandling Flerparten av de intervjuade säger att de i stor utsträckning lekt katt och råtta med socialtjänsten och beroendemottagningen, då de egentligen inte varit motiverade att bryta sitt missbruk. De berättar att de inser att beroendemottagningen försökt hjälpa dem och gjort sitt bästa, men att de själva inte varit motiverade. De beskriver att deras samspel med myndigheter många gånger varit inriktat på att dölja missbruket och krångla sig ur kontakterna. Drivkraften att medverka i exempelvis öppenvårdsbehandling har också många gånger varit att slippa mer omfattande insatser, som exempelvis vård enligt LVM. Flera berättar att de gått på beroende-

38 35 mottagningen och lämnat urinprov som visat negativt resultat trots att de tagit GBL kvällen innan. En berättar att han regelmässigt tog imovane för att klara abstinensen innan han lämnat urinprovet och åter kunde ta GBL. En av de intervjuade berättar på detta sätt om kontakten med Bollnäs beroendecentrum: Nej alltså, de försökte hjälpa mig, men jag har ju aldrig varit villig till någonting i stort sett, jag har ju bara gjort det för att slippa LVM. Jag tog hela tiden GBL men de kunde inte se det på sina drogtester. De såg att jag var påverkad men jag förnekade. I diskussionen kring värdet av uppsökande och motiverande arbete verkar det som om många tror det är svårt att nå fram under ett pågående beroende av GBL. De framgångsfaktorer som framkommer, är att försöka etablera kontakt med de aktuella personerna då de befinner sig i abstinensfasen och mår som sämst. En av de intervjuade menar att polisen vid ingripanden för narkotikabrott, exempelvis eget bruk, borde slussa till avgiftning i stället för att bara släppa personen efter lagföring för eget bruk av narkotika eller liknande. Några av de intervjuade uttalar att de inte tycker att grupporienterad behandling fungerar särskilt väl för personer som missbrukar GBL, i alla fall inte inledningsvis, då det upplevs som mycket påfrestande att umgås med människor och att tala inför en grupp. En av de intervjuade säger att åldersblandningar och en mix av personer som varit drogfria länge med andra som bara har någon veckas drogfrihet, är problematisk. Denna person hade varit på en längre sluten behandling och upplevde sig få backa i måendet under behandlingen i öppenvårdsgruppen på orten, som hade denna struktur. En annan av de intervjuade upplever däremot att det är positivt med åldersblandningar och personer som har lång livserfarenhet. En av de intervjuade är tveksam till 12 stegbehandling och uttrycker: Alltså de som jag vet håller på med GBL, dom ser 12-steg som en religiös grej, de vägrar ju 12-steg. Nej dom flesta vill inte det, det funkar ju på vissa men det är många som fått den här bilden av att man måste bli kristen. Under intervjuerna framkommer sammantaget en uppfattning att de som har haft ett omfattande GBL-missbruk, behöver en sluten behandling för att bryta sitt missbruk. En av de intervjuade som själv haft ett långvarigt GBL-missbruk säger: Jag tror att jag har svårt för öppenvård, klarar inte att vara på hemmaplan liksom. Jag vill vara en bit hemifrån för att det ska funka, för annars blir det så lätt att man får någon impuls. Blir jag erbjuden GBL kan jag tacka nej ett tag, men till slut klarar jag det inte och tänker att jag att jag kan testa och ta en gång. Under studien är det endast en av informanterna som berättar att han lyckats bryta ett pågående GBL-missbruk genom öppenvård. Han fick då medicinsk hjälp av beroendemottagningen att avgifta sig från några veckors dagligt GBL-missbruk.

39 36 Sluten behandling Det framkommer inte under intervjuerna att något behandlingshem upplevs direkt bättre än något annat, men att längre behandlingar anses nödvändiga. Några verkar också, som beskrivits ovan, ha ett motstånd mot 12-stegsbehandlingar och alltför grupporienterade modeller. En unison bild som framträder i intervjumaterialet är behovet av en relativt omfattande behandling och mycket stöd vid utslussning och eftervård. En av de intervjuade sammanfattar detta i följande kritiska utsaga: Jag kan ju känna lite så här att om Bollnäs skickar iväg någon på behandling så skickar de gärna iväg dom till Self Help i Söderhamn, så kommer de hem och så är det samma sak igen och så iväg till Self Help igen. Det där borde dom ju ha fattat för många år sedan att det inte är ett vinnande koncept. Det krävs längre, genomgripande behandlingar och inte de här snabba korta lösningarna. Det är bortkastade pengar, då kan de lika gärna sluta att skicka iväg folk på behandling. Flera av informanterna diskuterade kring vikten av att behandlingshem tillåter nödvändig medicinering för ångest och sömnproblematik. En av de intervjuade som varit på flera behandlingshem, både frivilligt och med stöd av LVM uppger: Man behöver hjälp med ångesten, som man får av GBL, någon slags medicinering i alla fall under första halvåret eller året för att klara av att göra en behandling, att kunna ta in det som sägs. För går man runt med för grov ångest hela tiden då märker man inte ens vad som händer runtomkring en. Alltså hjärnan blir liksom avstängd, man tar inte in någonting. Man sitter bara och känner, åh vad dåligt jag mår! Jag tror att det gäller majoriteten, även när man varit nykter länge, så har man ångesten kvar. Man ska inte behöva ha några höga doser när man är avgiftad, för det behövs inte för att ta bort ångest, bara normala medicindoser som alla andra människor får för ångest liksom. De intervjuades utsagor om LVM-vård är kluvna. En av dem som vårdats enligt LVM säger: Jag tror jag att folk är lite rädda för att kontakta soc. För nu på slutet har dom börjat slänga ut så mycket LVM, så att jag tror att folk är rädda för att erkänna att dom håller på med GBL. Parallellt med denna utsaga säger dock samma person att han har behövt LVM-vård för att kunna bryta sitt GBL-missbruk. Även den andra av de intervjuade som har erfarenhet av LVM-vård, anser i efterhand att det var nödvändigt med sådan vård. Gemensamt för dessa två informanter är dock att de inte upplevde innehållet i vården vid SiS-institutionerna som bra, utan snarare som en förvaring. De säger att de gärna hade överförts till en öppen institution så snart som möjligt. En tredje av informanterna, som själv inte varit på LVM-vård, anser det nödvändigt med tvångsvård, eller i vart fall att hot om sådan vård används som påtryckningsmedel, för att ett pågående beroende av GBL ska kunna brytas. En av de kvinnor med egen erfarenhet av missbruksproblematik som intervjuats, resonerar kring värdet av sluten behandling uppdelad på kön. Hon menar att det för många med ett missbruksbeteende kan vara nära till hands att byta ut detta beteende mot sex på ett behandlingshem för både män och kvinnor.

40 37 Utslussning och eftervård Tre av de intervjuade betonar svårigheterna och de omfattande behoven av stöd vid utslussning från sluten behandling. De har själva erfarenhet av flera återfall i missbruk under denna fas. Ett återkommande resonemang är att själva drogfriheten inte är det svåraste att uppnå. Problemen kommer när man ska ut i samhället, ta tag i alla praktiska frågor och bryta kontakten med de tidigare vännerna som fortfarande drogar. De beskriver att varje liten motgång blir stor och att det råder ett ständigt behov av stöd. Flera betonar vikten av att känna trygghet i kontakten med myndighetspersoner och behandlingspersonal, att dessa bekräftar framgångar och visar att de tror på den enskildes förmåga att ta sig ur missbruket. En av informanterna säger: En bra utslussning tycker jag är att man följer upp under lång tid. Man är kanske hemma ett par dagar och kommer tillbaka till behandlingshemmet, så att man har den där tryggheten att kunna åka tillbaka. Så man vet att man verkligen får känna sig för. Det är ingenting som har förändrats när man kommer hem förutom en själv. Man ska bygga upp tilliten till familjen. Det är skittufft det. Det brukar ju inte vara positiva ord från dom som missbrukar, utan snarare att dom tycker man mest är konstig. En annan uttrycker på detta tema: Säg att du har varit på ett LVM ett halvår, så är det utslussningsvård någonstans några månader till och sen kommer du hem till Bollnäs, så får du gå på beroendemottagningen, kanske varje dag mellan nio och tolv, jag vet inte, och sen har du inget jobb. Det är då det blir svårt, sitter du själv i lägenheten på kvällarna eller umgås med kompisar som dricker, då blir det lätt att trilla dit igen. När det gäller utslussning efter genomgången extern behandling, finns olika uppfattningar bland de intervjuade kring om det är lämpligt med en återkomst till Bollnäs eller inte. Två av de intervjuade ger uttryck för att de inte skulle klara en drogfrihet i Bollnäs pga. närheten till kamrater som missbrukar GBL och tillgången på drogen. En annan menar att det inte spelar någon roll med en geografisk flykt och säger: Visst korken är jävligt starkt beroendeframkallande, men man hittar ett substitut om man vill det. Kontakten med psykiatrin Tre av de intervjuade har eller har tidigare haft relativt omfattande kontakt med öppenpsykiatrin på orten samt viss kontakt med slutenpsykiatrin vid Hudiksvalls sjukhus. Deras upplevelser av kontakten med öppenpsykiatrin är genomgående negativa. Återkommande i utsagorna är bristen på samarbete/samordning mellan psykiatrin, socialtjänsten och behandlingshem. Även överförskrivning av bensodiazepiner är återkommande teman i berättelserna. En av de intervjuade som i dag är drogfri efter en längre behandling berättar på följande sätt om överförskrivning av bensodiazepiner: Jag åt otroligt mycket benso, för jag hade överläkaren här i Bollnäs och han skrev ju ut. Hade man ett hundrapack liksom, så sålde man väl och bytte lite och sådär och då tog det ju slut ganska fort. Ja, men då var det bara att ringa så fick jag nya. Jag är inte den enda han har gjort så med.

41 38 En annan berättelse handlar om problem kring medicinering som ställts in på en SiS-institution under LVM vård och sedan avbrutits av den psykiatriska öppenvården på orten: Jag tog jag ett återfall på GBL och då klippte dom medicinerna och tänkte att jag skulle vara nykter tre månader för att få tillbaka medicinen. Men hur ska jag klara av att vara nykter när jag inte får de mediciner som jag behöver för mina diagnoser (bl.a. ADHD-diagnos)? Jag ville bara fortsätta äta medicinerna och skita i det där återfallet, men dom klippte medicinerna direkt, då hade jag inget val, så jag fortsatte med GBL. Flera av de intervjuade upplever att de har en psykisk ohälsa och/eller neuropsykiatrisk problematik i botten som till stor del bidragit till missbruksproblematiken. Ett bärande tema i flera av berättelserna är utsagorna om att använda GBL som självmedicinering för att lindra ångest, klara av vardagssysslor och fungera socialt. Även flera av föräldrarna har denna bild av GBL-missbrukets karaktär. En av dem säger: Alltså det är ju många som missbrukar som har någon slags diagnos. Det kan vara så enkelt att det räcker med att dom kan ge rätt diagnos och medicinering. Själv fick jag ju en utredning när jag hade LVM. Jag hade ju för fan sex stycken diagnoser. Drogens spridningsmönster De med egen erfarenhet av GBL-missbruk som intervjuats i denna studie är som äldst ca 30 år. Dessa två personer uppger att deras första kontakt med GBL var runt En av dem, som har många kontakter inom kroppsbyggarkretsar, har uppfattningen att drogen kan ha förekommit på orten redan i början av 1990-talet. De övriga fem testade drogen första gången mellan Materialet från intervjuerna i denna studie tyder på att den största epidemin av GBL-missbruk inträffade under åren , då preparatet hade status som en partydrog och användes av ungdomar och unga vuxna utan direkt social problematik. De intervjuade beskriver sammantaget att preparatet GBL sedan några år tillbaka har en låg status, särskilt sedan det förorsakat ett dödsfall i slutet av 2009 och en mängd allvarliga förgiftningsfall som krävt sjukvårdsinsatser. En av de intervjuade säger: Nu är det mer så här att vanliga människor, eller vad man ska kalla det, inte umgås med någon som tagit GBL, dom säger upp kontakten i stort sett för att få dom att sluta. Förut var det mer som att ingen brydde sig, det var typ som alkohol tyckte folk, men nu har det blivit tvärtom. Det betraktas som smuts. Man är en lortig människa om man håller på med GBL som dom inte vill vara i närheten av. Alla de intervjuade ansluter sig till uppfattningar i denna riktning och flera menar att det anses mer normalt och accepterat att använda kokain eller amfetamin. Under intervjuerna ställdes frågor om hur många personer och vilka användargrupper av GBL som finns i nuläget. Den förhärskande uppfattningen bland informanterna är att antalet som missbrukar preparatet, framförallt under de senaste åren minskat betydligt. En av de intervjuade säger att nittio procent av hans bekanta som missbrukade GBL i slutet av 2011, har lagt av. Det förekommer dock utsagor som tyder på att det kan finnas användargrupper som använder GBL periodvis, exempelvis den nedanstående som framkom under en diskussion om möjligheten att själv bryta ett GBL-missbruk:

42 39 Ja alltså det finns inte så många som kör så hårt direkt, som kör länge, dom flesta kör ju bara tre, fyra, fem dagar och sen tar dom uppehåll på några dagar och sen kör dom igen, bara för att dom vet att det är sådan jobbig abstinens. Ytterligare en av de intervjuade uttrycker en uppfattning att det finns personer som bara använder GBL sporadiskt, exempelvis över en helg. På frågor om det totala antalet personer i nuläget som i någon grad använder GBL, framkommer relativt samstämmiga uppfattningar. Flera reserverar sig dock och menar att det kan finnas användare de inte känner till. En av de intervjuade, som verkar ha goda inblickar, gör följande analys av läget som i stor utsträckning överensstämmer med de övrigas utsagor: Människor åker in och ut på behandlingshem och kåken och ibland så blir det mer. Under sommaren är det nog mer kork än vad det är på vintern. De som håller på är nog mellan 20 och 40 år och ungefär lika många, någonstans mellan 20 och 40 personer, skulle jag gissa, men som sagt det varierar. Just nu tror jag inte att det är mer än en handfull som dricker kork dagligen. På frågeställningen huruvida minskningen av GBL-missbruket kommer att fortsätta, förekommer olika uppfattningar bland informanterna. De flesta tror att det är frågan om en varaktig minskning, medan ett par av dem anser att det är en tillfällig variation. En av informanterna har en teori om att missbruket i Bollnäs växlar mellan två huvudsakliga droger. Han säger följande: Bollnäs är en periodarstad när det gäller missbruk. Det finns två droger som folk går på och det är amfetamin och GBL. Jag vet att det är så för jag känner dom som missbrukar, och när det inte är GBL, då är det amfetamin folk går på och sen byts det. När det gäller kön och etnicitet på de som använder GBL framkommer att det företrädesvis är män och endast etniskt, svenska personer. Det lämnas inga uppgifter om några kvinnor som i nuläget befinner sig i ett pågående missbruk av GBL. Intervjuerna med föräldrarna ger samma bild. Varför Bollnäs? Vilka faktorer och mekanismer som bidragit till att drogerna i GHB-familjen kunnat introduceras och därefter verkar ha missbrukats kontinuerligt av skiftande användargrupper de senaste ca tjugo åren, är en mycket intressant fråga. I denna studie diskuterades detta under intervjuerna med båda informantgrupperna. Den centrala uppfattning som framkom var, liksom i Gustafssons (2012) tidigare studie, att drogens introducerades i kroppsbyggarkretsar och sedan spridits till andra användargrupper på orten. Gällande orsakerna till att GBL-missbruket kunnat upprätthållas över så lång tid menar samtliga informanter att det alltid funnits en stabil tillgång på GBL i Bollnäs. Ytterligare en aspekt som lyfts fram är att det under åren utvecklats en marknad för GBL, dvs. den grupp personer som är beroende av drogen. Detta ger ekonomiska incitament för individer som anskaffar och säljer preparatet.

43 40 En av informanterna framhåller att den kultur och kunskap som utvecklats kring hur GBL i Bollnäs, kan vara en bidragande orsak till att drogen fått nya användare över tid. Han menar i det här sammanhanget, att en nybörjare alltid har någon att fråga i Bollnäs hur de ska handskas med preparatet. Den illegala organiseringen kring anskaffning och spridning av GBL Hur anskaffning och distribution av GBL sker, liksom förekomsten av kranar och langare, var av förklarliga skäl inte helt lätt att diskutera under intervjuerna. I samtalen som hölls på en principiell nivå, framkom dock att det under lång tid funnits ett fåtal men stabila kranar på orten som garanterat tillgången på GBL. I sammanhanget nämns också att företag, exempelvis i saneringsbranschen, har tillgång på GBL. Det verkar också ha förekommit en del egenimport av GBL via sajter som säljer fälgrengöring och liknande produkter på nätet. Tyskland, England, Polen, Holland och Kina, tycks enligt de intervjuade vara de vanligaste importländerna. Flera av informanterna har dock uppfattningen att förutsättningarna ändrats för import via nätet den senaste tiden, framförallt genom att risken för upptäckt ökat. En av de intervjuade berättar att han beställde via nätet och han bad leverantören att märka om varorna till någon form av vanligt rengöringsmedel. Trots detta fastnade paketet i tullen. Han blev också dömd för olaglig import av hälsofarliga varor. Under intervjuerna framkommer även att import av GBL kan ske via bil eller båtfrakt, på samma sätt som när man smugglar sprit. En av informanterna uttrycker hur detta kan gå till: Ungefär som när man korkar om vinflaskor och fyller dem med sprit, det har man ju gjort i alla tider Intressant i sammanhanget är att flera av informanterna uttrycker att vem som helst utan särskilda kontakter eller mellanled, kan handla direkt från källan och bli kran på GBL. Det enda som krävs är att ta risken att beställa via nätet. Det var inte helt lätt att få fram prisuppgifter på GBL under intervjuerna. Flera ville inte av olika anledningar diskutera detta. Kanske berodde det på att de sålt preparatet själv eller på olika sätt var rädda att lämna uppgifter som skulle kunna skada andra. De uppgifter som framkommer, tyder på att en halv liter ren GBL kostar ca 2000 kronor på gatan i Bollnäs. För de som kan beställa direkt från leverantören själva är det naturligtvis ett lägre pris. Det omvända gäller vid inköp av mindre mängder och utblandad form. Resultatet av intervjuerna tyder på att det spelar stor roll vilka kontakter man har för prisbilden. Om prisuppgiften ovan stämmer, kan man göra följande beräkning av priset för en dos: 500 ml/2,5 ml = 200 doser kr/200 = 10 kr per dos. Noteras kan att det krävs ca tio femton doser/dygn vid ett utvecklat beroende av GBL. Spridning i närområdet På frågor om spridning av GBL i närområdet tror de flesta inte att preparatet spridits i någon större utsträckning till andra orter i länet. En av informanterna har dock uppfattningen att det finns en viss spridning i närområdet och resonerar på följande sätt: Lite har tagit sig till Söderhamn, så har dom testat det och gobbat omkull. Jag skulle tro att det är så för många som har testat. Dom har slagit omkull i början och blivit rädda liksom innan dom hunnit få kärleken för det, men det dricks ju garanterat både i Gävle och Sandviken, Härnösand, Sundsvall och Timrå garanterat, Uppsala också. Sundsvall har en hel del. Jag vet att det är ett jävla sug efter det där och höga priser.

44 41 Alla informanterna tillfrågades om de trodde att det skulle gå att introducera GHB-drogerna på andra orter i länet. Några hade uppfattningen att det var möjligt om rätt personer började använda dem. En av dem uttrycker: Det handlar bara om att du bjuder rätt person och på rätt dos vid rätt tillfälle. Wow! Det här måste du testa och sen är det igång. Om folk får en positiv upplevelse första gången av en drog är det större risk att de fastnar för den än om du får åka ambulans, så är det ju. Om narkotikaklassning av GBL och 1,4 BD Under intervjuerna diskuterades betydelsen av att narkotikaklassa GBL. Samtliga av de intervjuade ur båda informantgrupperna, anser att detta skulle få en effekt på den illegala hanteringen av preparatet, särskilt i distributionsled. Detta då kranar och smugglare skulle dra sig för hanteringen med anledning av risken för kännbara straff. Däremot förutser de intervjuade inga omedelbara effekter i brukarledet. Resonemangen gick dock i riktningen att en klassning skulle innebära minskad tillgång till preparatet, vilket i sin tur skulle leda till ett minskat missbruk. En av de intervjuade uttryckter sina tankar kring en narkotikaklassning på följande sätt: Jag tror inte att folk kommer att våga, typ det här med nätet. Jag skulle inte beställa något som är narkotikaklassat, då torskar du ju på smuggling också. GHB är ju narkotikaklassat, jag har inte stött på något GHB i Bollnäs och det är säkert för att det är narkotikaklassat. Folk vågar inte för det är ett jävla straff på GHB. Du kan ju få kåken för en liten skvätt, är du kriminell liksom, och har någonting i papperen, då behövs det inte mycket för att få en månad liksom.

45 42 6. Presentation av materialet från intervjuerna med föräldrar De föräldrar, tre kvinnor och en man, som intervjuats i denna studie är föräldrar till personer som missbrukar eller har missbrukat GBL. Sammantaget har föräldrarna relationer till sex personer i åldern ca år, fyra män och två kvinnor, med tidigare eller pågående GBLmissbruk. Kring merparten av dessa personer tror de närstående att missbruket alltjämt pågår eller uttrycker osäkerhet kring barnets drogstatus. Alla de intervjuade föräldrarna upplever sig vara inne i en process där deras barns missbruksproblematik har stark påverkan på familjens situation. Föräldrarna har inom många områden likartade upplevelser och uppfattningar som personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk. Inriktningen vid redovisningen är därför att lyfta fram det specifika erfarenhets- och kunskapsmaterial, som de närstående förfogar över genom sina inblickar i den aktuella problematiken. I detta avsnitt redovisas resultatet av intervjuerna under centrala teman. Upptäckten av drogandet Utmärkande i intervjuerna med föräldrarna är att de anser att barnens missbruk av narkotika upptäcktes för sent. De tecken alla kan se i efterhand är framförallt frånvaro i skolan och avbrutna gymnasiestudier, byte av kamratkrets och förändrade intressen. För de flestas barn inträffade detta i årsåldern. En återkommande utsaga är i stil med den nedanstående: Det är ju det som är lite läskigt. Om man tittar på det jag kunde se, var det att umgänget förändrades. Det reagerade jag på och konfronterade henne också med. Vart är alla gamla kompisar? Att sonen eller dottern använde narkotika klarlades dock i de flesta fallen något år senare, när drogproblematiken hunnit utvecklas ytterligare. Flera av de intervjuade upplevde upptäckten av sonen/dotterns narkotikamissbruk som chockartad och svår att acceptera. En av de intervjuade föräldrarna beskriver denna känsla på följande sätt: När jag tittar ut nu, så är det något annat utanför fönstret än det var innan jag fått veta att min son höll på med droger, då var det en annan värld här utanför. De närstående har i stor utsträckning fått en rekonstruerad bild av hur sonen eller dotterns drogkarriär inleddes, dels genom socialtjänstens utredningar, dels via egna samtal med sitt barn. De har sammantaget uppfattningen att drogandet för många började med alkohol, hasch, och bensodiazepiner, i något fall även amfetamin och ecstacy, innan debuten på GBL. Detta stämmer väl med utsagorna från de med egen erfarenhet av missbruk. Två av de intervjuade föräldrarna berättar att deras barn fått egen lägenhet/elevhemsboende i 17 årsåldern, bland annat för att läsa vid ett gymnasium på annan ort. Det har i samband med det egna boendet blivit mycket fester, bristande närvaro i skolan, samt som de förstått i efterhand, också droger.

46 43 En av föräldrarna berättar att hon av en slump såg en facebook kommunikation där sonen skrivit att han använde GBL. Hon gick då in på dennes rum, hittade en halvliters petflaska med GBL och hällde ut den. Sonen som var hemma hos föräldrarna på besök under en helg blev efter ett par dagar mycket abstinens och åkte tillbaka till sin lägenhet, där han fortsatte missbruket. Återkommande i materialet från föräldraintervjuerna är att ett missbruk av GBL går att hålla på en låg nivå utan att det ger några direkta tecken på drogpåverkan. Flera av dem förstår i efterhand att barnet varit påverkat av GBL utan att de märkt det. Vikten av tidig upptäckt och tidiga insatser för att stoppa missbruket Flera av föräldrarna uttrycker att de inledningsvis, vid de första svaga tecknen på sonen/dotterns drogande, varken trodde, eller kanske snarare inte ville tro, att det egna barnet fastnat i ett narkotikamissbruk. Någon berättar också att de till en början ville försöka lösa problemen inom familjen. Det sammantagna budskapet de intervjuade föräldrarna förmedlar, är vikten av tidig upptäckt och tidiga insatser som verkligen fungerar. Flera av dem resonerar kring värdet av att utbilda både föräldrar och personal inom skolan, så att de får kunskaper att upptäcka drogmissbruk i ett tidigt skede. De efterlyser även tydliga handlingsplaner och rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas vid upptäckt av ungdomar som missbrukar narkotika. Alla de intervjuade föräldrarnas upplevelse är att de första insatserna var alltför ringa för att stoppa den negativa utvecklingen. Deras bärande tankegångar är att det skulle ha krävts ett mer tight åtgärdsprogram, och menar att ungdomar som börjar använda narkotika har gått över en gräns som indikerar att det finns stor risk för en negativ utveckling. Deras samlade erfarenhet är att enstaka samtal med den unge och familjen vid socialtjänsten inte räcker. De efterfrågar kraftfullare insatser och ett heltäckande program över relativt lång tid, som förutom arbete med drogproblematiken, inriktas på att stärka områden som skola/sysselsättning, fritid och nätverk. Föräldrarnas inblickar i GBL-missbruket och dess skadeverkningar Föräldrarna som intervjuats har i olika omfattning sett tecken på sonens/dotterns missbruk av GBL och andra droger. De berättar att deras inblickar i GBL-missbruket ofta skett genom akuta situationer i samband med abstinenssymtom, psykoser, intoxikationer och andra komplikationer. De har vid flera tillfällen varit med om situationer som föranlett vård av sonen/ dottern på exempelvis akuten, och IVA vid Bollnäs sjukhus samt i några fall psykiatriavdelning 10 vid Hudiksvalls sjukhus. En av berättelserna handlar om en mor, som misstänkte att sonen och kamrater till honom, befann sig i en lägenhet och missbrukade droger. Hon var mycket orolig, åkte dit och försökte komma in, men de öppnade inte. Polisen kontaktades men hade inga befogenheter att gå in i bostaden. Senare på kvällen fick hon besked om att en ambulans tillkallats till lägenheten och hämtat hennes son samt ytterligare en ung man, som var medvetslösa efter drogintoxikationer. Bägge fick vårdas i respirator. En annan av föräldrarna berättar om ett scenario när dottern och pojkvännen fick föras till akuten: Hon var inte medvetslös när hon kom in på sjukhuset utan snarare okontaktbar, hysterisk och bara skrek, så dom fick söva ner henne. Han var medvetslös och man trodde att det var det som hade triggat igång henne att bli så.

47 44 En av de intervjuade föräldrarna beskriver hur dottern skadade sig allvarligt när hon somnade stående i köket: Hon började skrika vad konstig jag är, så ramlade hon ihop, krampade och slog sig sönder och samman i ansiktet mot golvet. Vid flera av berättelserna kring svåra abstinensbesvär, hallucinationer och psykoser har föräldrar befunnit sig i bilen tillsammans med sonen eller dottern. Ibland har det handlat om resor till akuten eller enheter för avgiftning efter att sonen/dottern börjat få abstinenssymtom, men ibland också på väg till eller från sociala aktiviteter, exempelvis träffar med släkten. Nedanstående utsaga handlar om en situation då sonen utvecklade en psykos med paranoida föreställningar i samband med avtändning från GBL: Jo, men undrar om inte jag skjutsade in honom för han vart så dålig. Han började hallucinera i bilen och när vi kom in då hade han hög hjärtfrekvens men vägrade ta lugnande. Alltså dom skulle ju sänka pulsen med lugnande medicin men han vägrade, för då var ju alla i konspiration mot honom. Det här med konspirationsteorier, jag vet inte om det är vanligt men han har ju fått det två gånger när jag har varit med på sjukhuset. Paranoid något grymt. En förälder berättar att sonen blev mycket påverkad av GBL under ett besök hos en släkting: Det märktes inte ett dyft när han klev in i bilen men han måste ha stjälpt i sig sådan där kork för att kunna följa med. Han satt och tuppade av, höll på att ramla av stolen. Det var jätteläskigt att se på och veta att han överdoserat. Intoxikationerna Under studien framkommer att föräldrar haft kontakt med akutmottagningen för att understryka vikten av att inkomna intoxikationer av GBL rapporteras till socialtjänsten. Vid ett tillfälle besökte föräldrar mottagningen tillsammans med en landstingspolitiker och träffade överläkaren, chefen samt en sjuksköterska som varit med vid många intoxikationer. De upplevde mötet som bra men en av de intervjuade föräldrarna berättar att det ändå varit svårt att få rapporteringen att fungera: Hon berättar i detta sammanhang att hennes son intoxikerat GBL vid ett flertal tillfällen och att hon varje gång upplever sig fått trycka på för att en anmälan skulle göras till socialtjänsten. Vid ett tillfälle var sonen hemma på en vistelse enligt 27 LVM 9 och återföll i GBL-missbruk, intoxikerade samt fördes in till akutmottagningen. Detta var under en fredag eller lördag. Under söndagen berättade sonen för modern om sitt återfall och fick under dagen svåra abstinensbesvär med inslag av paranoida vanföreställningar. Modern åkte då in med honom till akuten. Han fördes sedan över till IVA där de sövde honom. Hon uttrycker i anslutning till denna berättelse sin förvåning över den bristande kommunikationen mellan sjukvården och socialtjänsten: Här har man en unge som är hemma på LVM-hem på en P 27:a och så kommer han in på akuten och förs till och med över till IVA, men dom har ingen aning om att han är under LVM-vård. Hade de vetat det, så hade de ju ringt socialjouren. På söndagen när jag var in med honom då hamnade han ju på IVA för dom sövde ju ho LVM innebär att klienten under en del av sin vårdtid kan bo och få behandling utanför den låsta SISinstitutionen. I det här fallet på hemorten.

48 45 nom. Det finns ett LVM på honom, så jag kommer att ringa socialjouren nu, sa jag. Jag fick ju sitta där och ringa, annars hade de ju inte heller vetat om det. (Kommentar: Detta hände under hösten 2012.) Föräldrars känslor och reaktioner kring sonens eller dotterns missbruk De intervjuade föräldrarna beskriver alla att sonen/dotterns missbruk framkallat en rad olika känslor som exempelvis, oro, rädsla, ilska, frustration och sorg. Flera av dem berättar om att en ständigt närvarande oro över att det egna barnet ska dö alltid hänger över familjen. Akuta händelser har också ofta inträffat som gjort att de fått gå upp mitt i natten för att hämta sonen/dottern på någon plats eller bege sig till akutmottagningen. En av de intervjuade föräldrarna berättar att hon bara kan sova ordentligt på nätterna när hennes son är på behandlingshem. En utsaga som illustrerar förälderns alltid närvarande oro och ibland intuitiva känsla att det hänt det egna barnet något, är nedanstående: Det kändes i magen att någonting var fel så jag ringde akuten vid tolvtiden på natten och frågade om han hade kommit in, då sökte de och kollade över hela länet, men det hade han inte gjort. Sen vid fyra på morgonen, då ringde de och sa att han kommit in. Utmärkande i föräldrarnas utsagor är upplevelsen av att det hela tiden är en balansgång mellan att vilja hjälpa sin son/dotter och att inte ta över ansvar och kontrollera för mycket. Någon talar i termer av att kontrollerandet är en del av en medberoendeproblematik. Gemensamt för alla de intervjuade föräldrarnas känslor och upplevelser är sorg och frustration över det egna barnets missbruksproblematik. En av dem uttrycker i detta sammanhang: För hur det än är så tror jag aldrig att man accepterar att ens barn går in i ett missbruk och sen liksom stannar där, man vänjer sig men jag tror aldrig att man accepterar det. Kontakten med socialtjänsten Alla de intervjuade föräldrarna har haft relativt mycket kontakt med socialtjänsten genom telefonsamtal, möten och orosanmälningar. Utsagorna ger en bild av att kontakten inte sällan präglats av frustration och ett visst mått av konflikt. Detta verkar gälla särskilt vid orosanmälningar som de inte upplever tagits på allvar, eller när de påtalat behovet av någon insats eller åtgärd utan upplevd framgång. En av föräldrarna säger: Alltså man sliter ju så ont emot socialtjänsten. För man försöker och försöker, man tar diskussioner och möter bara motstånd. Man får känslan att de inte tar tillvara det man säger utan har sin egen sanning på något vis, och det är den vi ska följa. Ett centralt tema i utsagorna från flera föräldrar är frustrationen över att inte inkluderas i planeringen kring sonen/dottern med anledning av sekretessbestämmelser. De upplever sammantaget att detta blivit påtagligare sedan deras barn fyllt 18 år. En av föräldrarna uttrycker angående detta: Innan man tar upp telefonen och ringer till socialtjänsten är det en stor vånda, liksom en brygga man ska ta sig över. Det är allvarligt om en anhörig ringer. Jag tycker att man borde ta tillvara resurserna som vi anhöriga är mycket bättre. Även om man har en ungdom som är över 18 år, så kan de bjuda in och prata med oss.

49 46 Två av föräldrarna säger att de, i alla fall periodvis, har haft ett medgivande av sonen/dottern till delaktighet och insyn i socialtjänstens arbete och upplevt detta som positivt. En av föräldrarna är mer positiv till kontakten med socialtjänsten: Jag har haft väldigt bra samarbete med socialtjänsten och tycker att jag har blivit bra bemött där. Sen så tycker jag att de många gånger har kunnat ha tydligare handlingsplaner för den här typen av problematik och ett bättre samarbete med andra instanser, som t ex arbetsförmedling, polis och sjukvård. En annan av föräldrarna berättar att hon helt stängts ute från socialtjänstens arbete av sin son. Hon upplever dock inte detta som enbart negativt, då hon sluppit veta allt och gräva ned sig, som hon sett andra föräldrar göra. Flera av föräldrarna berättar att de varit tvungna att ta rollen som ombud och utöva påtryckningar på socialtjänsten, för att sonen/dottern ska få de stöd- och behandlingsinsatser som de upplevt nödvändiga. En av föräldrarna berättar i detta sammanhang att sonen och en kompis tagit en överdos och fått vård på sjukhus. Hon gjorde en anmälan till socialtjänsten med följden att sonen kom in i behandling, medan kompisen inte blev föremål för några behandlingsinsatser. Sonen blev i detta läge arg på sin mor för att hon gjort en anmälan. Modern svarade honom att hon tänkte göra en anmälan varje gång hon såg honom påverkad, för att det var hennes skyldighet. Hur det än är, även om han ibland varit arg, så tror jag han förstått att det är för hans skull, säger hon i anslutning till detta. En återkommande upplevelse är också att personer med missbruksproblematik behandlas på ett annat sätt och lättare kan föra fram sin sak under besöket på socialkontoret, om de har med sig en anhörig. En av föräldrarna säger i anslutning till detta: Har man en anhörig som kan driva på, göra rätt saker och som kan inge respekt, då blir det ett annat bemötande, än om de sitter där själv. En av föräldrarna är kritisk till socialtjänstens planering och framförhållning i samband med att sonen skulle slussas ut från LVM-vård och berättar: Det var inte ordnat någon praktikplats åt honom, bara daglig behandling på beroendemottagningen, fyra dagar i veckan, tre timmar om dagen, och så ingenting mer. Där tycker jag att socialtjänsten agerat väldigt dåligt. Det har inte fungerat det här med samarbete mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen. I stället ska jag som förälder slå mig fram och kämpa med näbbar och klor. Jag fick fixa praktikplats åt honom själv. Han kan ju inte vara sysslolös, tänkte jag. Det är ju liksom rena rama döden att inte ha någonting att göra, då kan han ju umgås med sina gamla kompisar. (Kommentar: Sonen tog ett återfall och fördes tillbaka till SIS-institutionen). Samma förälder uttrycker: Jag tror att socialtjänsten skulle kunna göra jättemycket mera om de hade mer resurser och kunde jobba intensivt med de personer dom får in.

50 47 Erfarenheter av resurserna för missbruks- och beroendevård Alla de intervjuade föräldrarna har erfarenhet av att deras son/dotter varit på olika typer av öppna och slutna behandlingar för sin missbruksproblematik. De är också mycket angelägna att, utifrån sina erfarenheter, medverka till att vård- och resurskedjan i Bollnäs för personer med missbruksproblematik förbättras. Flera av dem uttrycker att de är nöjda med beroendemottagningen och det bemötande de fått där. De är sammantaget dock överens om att öppenvårdens i sin nuvarande utformning inte fungerar särskilt bra för personer med ett utvecklat beroende av GBL. Dessa slutsatser drar de utifrån erfarenheter kring behandlingsavbrott och återfall under sådan behandling. De menar att öppenvårdsbehandlingen innehåller för lite schemalagd tid för att kunna ge den nödvändiga strukturen och stabiliteten som en person med utvecklat beroende av GBL behöver. En av föräldrarna uttrycker på detta tema: Ja, den behandlingen du får på beroendecentrum är att lämna urinprov ett par gånger i veckan och sen finns det ju behandling där dom sitter i grupper och pratar några timmar, tre, fyra gånger i veckan. För en som är inne i GHB- eller amfetaminmissbruk, så räcker ju inte den behandlingen långt. Ett förslag som lämnas från flera föräldrar är att bygga ut öppenvårdsbehandlingen över hela dagarna och integrera den i någon form av sysselsättnings- eller utbildningsverksamhet. De talar också om behovet av stödjande insatser under kvällar och helger I anslutning till diskussionen om vård och behandlingsinsatser på hemmaplan, framför de intervjuade föräldrarna också mycket tankar kring att insatserna vid utslussning och eftervård behöver förstärkas. Flera av de intervjuade föräldrarna har upplevt återfall och behandlingshaverier under utslussnings- eller eftervårdsfasen. De samlade åsikterna som framförs liknar i stor utsträckning de som personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk uttrycker. Det vill säga, att det krävs ett ökat mått av stödjande struktur, framförallt i form av boende, sysselsättning och insatser som motverkar att den aktuella personen åter börjar umgås i de gamla drogkretsarna. Materialet från föräldraintervjuerna innehåller också utsagor om behandlingsavbrott som orsakats av hastiga utskrivningar från behandlingshem pga. återfall i missbruk eller exempelvis konflikter på institutionen. Detta har föranlett att barnet plötsligt befunnit sig på hemorten utan att någon form av stödstruktur hunnit upprättas. Återkommande i föräldrarnas utsagor kring viktiga aspekter efter en behandling, är att ungdomarna ska känna sig behövda, få möjlighet att göra någonting meningsfullt och uppleva sig ha en plats i samhället. Flera uttrycker riskerna med att bli sittandes ensam i sin bostad på kvällarna med endast de gamla kontakterna och drogen som en livlina när det dåliga måendet kommer. En av de intervjuade föräldrarna berättar följande i anslutning till svårigheterna att få ett arbete om man har haft en missbruksproblematik: Jag minns att han (sonen) kom hem till mig efter ett besök på Arbetsförmedlingen och sa: Jag är på femtonde plats jämt när jag kliver in på Arbetsförmedlingen. Jag skulle vilja bli integrerad i mitt eget land, sa han, för då har jag förtur. De intervjuade föräldrarna har varierande uppfattningar om huruvida personer som varit på extern behandling för GBL-missbruk, bör slussas ut till Bollnäs. Två av dem är tveksamma till detta med anledning av risken att dras till de gamla kamratkretsarna. Andra ser utslussning till Bollnäs som möjlig om det finns tillräckligt bra stödjande insatser.

51 48 Ett återkommande tema i föräldrarnas utsagor är behovet av samordning mellan socialtjänst, sjukvård, polis, arbetsförmedling och andra berörda verksamheter. Flera framhåller behovet av att någon tjänsteman har uppgiften av att vara samordnare i GBL-ärenden, så att det blir ett fungerande informationsflöde mellan de olika verksamheterna. De intervjuade föräldrarna efterfrågar sammantaget mer familj- och nätverksperspektiv under behandlingen av sonens eller dotters drogproblematik. Detta gäller både vid öppenvården på hemmaplan och vid behandlingar på externa institutioner. De har upplevt det mycket värdefullt med de familje- och nätverksträffar som ordnats på hemmaplan via socialtjänsten och beroendemottagningen. En av föräldrarna säger: Jag tror ingen missbrukare liksom är en ensam ö heller, det sprids som ringar på vattnet. Det finns ju inte bara en mamma och pappa, det är syskon, far- och morföräldrar, alla är ju inblandade i det här. En annan av föräldrarna fortsätter på detta tema: Det är bra att samla familjen till en sådan här intervention, det tror jag på, för ju fler man är kring den här missbrukande ungdomen, desto större chans att lyckas. Ovanstående förälder resonerar också i termer av familjerådslag och värdet av att inventera resurser av trygga vuxna i det utökade nätverket av släktingar och närstående. Hennes utgångspunkt är att det finns ett stort värde i att flera närstående sluter upp och visar att de vill engagera sig. Hon menar också att föräldrar ibland kan stå för nära sitt barn för att kunna hjälpa till på bästa sätt. Likaså att det finns fördelar med att utvidga kontaktnätet runt den unge, då det ger ökade chanser att hitta lösningar kring exempelvis sysselsättning och boende. Erfarenheter av psykiatrin Framförallt två av de intervjuade föräldrarna har haft mycket kontakter med den psykiatriska öppenvårdsmottagningen på orten, med anledning av att deras tre vuxna barn varit/är aktuella där. De är båda kritiska till vad de upplever som övermedicinering och mottagningens bristande samarbete med socialtjänsten och andra verksamheter för missbruksbehandling. En av föräldrarna framhåller att rätt medicinering för sonens psykiatriska och neuropsykiatriska diagnoser, är mycket betydelsefull för dennes möjligheter att upprätthålla nykterhet. Denna förälder berättar om en situation då sonen slussats ut från en behandling på LVM-institution. Han beskriver att sonen mådde mycket bra på de mediciner som ställts in under behandlingen. Han säger att sonen för första gången i sitt liv upplevde det möjligt att fullfölja en tanke och aldrig mått så bra tidigare. Sonen fick en projektanställning och fungerade mycket bra under två veckor. Fadern beskriver sedan följande förlopp: Så kom han upp på psykiatrin och behövde få ut mer mediciner. Då säger läkaren, hörru du sådana här doser och den här variationen använder inte vi i Bollnäs, och stryper samtliga mediciner som han hade när han kom ut från behandlingshemmet. Det tog en vecka sedan låg han i fosterställning under fyra dagar med abstinens och plågor. Vi sa till läkaren att det här går inte, för nu gör han vad som helst, och mycket riktigt så hamnade han på sjukhuset med en intox, ja, dom fick till och med lägga honom i respirator. Sedan var han tillbaka i det gamla missbruket. I kontrast till ovanstående berättelse, där problemet bestod i ett avbrott av medicinering, anser de två föräldrarna med erfarenhet av psykiatrin, att deras vuxna barn generellt sett övermedi-

52 49 cinerats och felbehandlats inom psykiatrin. Detta då de upplever att deras beroendeproblematik inte vägts in vid ordinationer av bensodiazepiner och liknande preparat. Kvinnan berättar att hennes dotter ordinerats sex eller sju mediciner om sammanlagt 19 tabletter/dag trots att hon bara är 21 år. De menar att psykiatrin redan efter första kontakten med en ung människa ofta skriver ut mediciner, i stället för att reflektera över att det dåliga måendet kan bero på avhopp från skolan, brist på meningsfull sysselsättning eller känslan av ett allmänt utanförskap. En av dem beskriver sin uppfattning om öppenpsykiatrins ordinationer av beroendeframkallande mediciner i det kritiska resonemanget nedan: De skriver ut starka mediciner utan att blinka. Det är ju så att det är ett missbruk i medicineringen, för till och från tar dom för mycket för att få en kick. Dom missbrukar sin egen medicinering och drivs in i ett starkare beroende. Medicineringen leder till att felaktiga diagnoser ställs gång på gång. Till slut mår dom så dåligt så att det inte spelar någon roll vad dom får i sig, bara dom kan få någon timme och slappna av och vara som en människa. Dom drivs på något konstigt vis in i ett värre tillstånd än vad de sökte hjälp för. Stöd till anhöriga De flesta men i synnerhet två av föräldrarna har erfarenhet av anhörigstöd med inriktning på missbruks- och beroendeproblematik. De två som utmärker sig har deltagit i anhörigbehandlingar/utbildningar och samtal vid ortens beroendecentrum samt anhörigveckor/dagar vid behandlingshem. Dessa två har också på eget initiativ haft samtalskontakter med en kurator vid hälsocentralen till och från under lång tid. Utmärkande för alla föräldrarna är att missbruksproblematiken i familjen i stor utsträckning påverkat det egna måendet. Flera har också varit sjukskrivna, som ett resultat av detta. Sammantaget verkar de intervjuade föräldrarna nöjda med de anhörigstödjande insatser de fått. En av dem uttrycker: Alltså jag tror ju på anhöriggrupper, att träffa andra, men samtidigt så tror jag på enskild konsultation också över lång tid. Det är så långvarigt, som en process det här att ta sig från A till något sånär ett B, det tar flera år det. Man kan bli otroligt tjatig på sin omgivning om man inte har någon att prata med. Det blir ett ältande liksom, för det löser sig ju aldrig. Under intervjuerna framkommer att flera av föräldrarna upplever att särskilt två personer, en polis och en behandlare på orten, betytt mycket för att stödja dem. Under samtalen beskriver de egenskaper och förhållningssätt hos dessa personer som bidragit till den goda kontakten. En av föräldrarna formulerar detta på följande sätt: Ja dels är dom väldigt medmänskliga båda två, sen tror jag att dom har en människokännedom som gör att dom vågar släppa lite på ramarna. För det här är ju ett område som är väldigt omgärdat med sekretess, så på det sättet har det varit bra att dom varit öppna och använt det dom vet på ett sätt med förnuft. Man känner att dom lyssnar, jag tror att det är viktigt att bli tagen på allvar. Det är faktiskt allvarligt, dom bekräftar den där känslan hos en, att man är rädd för är att barnen ska dö, och den lever man ju med liksom dygnet runt.

53 50 Flera av föräldrarna beskriver en längtan efter mer empati från omgivningen kring den smärta det innebär att ha barn som riskerar att gå under i ett narkotikamissbruk. Någon uttrycker att missbrukande barn nästan osynliggörs. I anslutning till detta diskuteras att föräldrar med barn som har kroppliga sjukdomar i regel får ett mer empatiskt bemötande, exempelvis inom sjukvården. Under föräldraintervjuerna framförs vikten av att personal vid myndigheter och sjukvård reflekterar över sina attityder till personer som missbrukar droger, och betänker att dessa är människor som en gång också haft ett friskt liv. En av de intervjuade uttrycker i det här sammanhanget: Man får en känsla av att de tycker att missbrukare får skylla sig själva och att det måste vara något fel på de här föräldrarna, när dom har fått missbrukande ungar.

54 51 7. Analys och reflektion I de föregående avsnitten har resultatet från intervjuerna med personer som missbrukat GBL, och föräldrar refererats relativt fylligt för att lyfta fram olika nyanser och uppfattningar. Detta avsnitt har inriktningen att sammanfatta och analysera resultaten från intervjuerna utifrån studiens grundläggande frågeställningar. Analysen är indelad i tre teman: Missbruket och spridningen av GBL; Resurser för stöd, vård och behandling för personer som missbrukar GBL; Stöd till närstående. Missbruket och spridningen av GBL Frågeställningarna kring hur GBL spridits till olika användargrupper i Bollnäs och hur drogerna missbrukas är nära sammankopplade. Detta då olika grupper av användare i Bollnäs, historiskt har missbrukat de aktuella preparaten på olika sätt. Både denna och Gustafssons (2012) tidigare studie, där professionella från socialtjänst, polis, akutsjukvård och andra berörda verksamheter intervjuades, tyder på att drogerna i GHBfamiljen kan ha introducerats så tidigt som i början av 1990-talet i Bollnäs kroppsbyggarkretsar. Inledningsvis verkar det ha förekommit GHB i större utsträckning framförallt efter narkotikaklassningen 2000, i stort sett uteslutande handla om preparatet GBL. 1,4 butandiol verkar inte enligt de intervjuade ha förekommit historiskt, även om en av informanterna tror att det kan göra det i nuläget. Poliser och personal från socialtjänsten som intervjuades i Gustafssons (ibid) studie, uppgav att det var i början på 2000-talet som de började uppmärksamma en spridning av drogen från kroppsbyggarkretsar till ungdomar och unga vuxna utan koppling till sådan verksamhet. Detta stämmer väl med resultatet i denna studie, där två av informanterna uppgav att de kom i kontakt med drogen första gången runt Dessa personer hade inga kopplingar till gymkulturen. Materialet i denna studie tyder i likhet med uppfattningen från de professionella i ovan nämnd studie på, att den största epidemin av GBL-missbruk i Bollnäs inträffade under åren Under denna period tycks användarna av drogen i stor utsträckning ha jämfört den normalitetsmässigt med alkohol. Efter dödsfallet då en ung kvinna avled efter en överdos av GBL 10 under hösten 2009, verkar synsättet på preparatet bland potentiella användare ha ändrats från en populär partydrog, till en drog med mycket låg status där användarna stigmatiseras som tunga missbrukare. Den population som i nuläget använder GBL i någon omfattning, verkar enligt resultatet av denna studie vara i intervallet personer i åldern ca år. Detta stämmer med de professionellas uppfattning i Gustafssons (2012) studie. Det tycks också förekomma variationer i antalet personer som aktivt missbrukar GBL som påverkas av bland annat vilka som är på behandlingshem eller avtjänar fängelsestraff. Antagligen påverkas tillgången på preparatet, om den som är ute ur leken är kran. Det framkommer också uppfattningar att missbruket på orten periodvis skiftar mellan preparaten amfetamin och GBL, vilket är intressant. 10 GBL anges i texten även om det inte går att utesluta att det var preparatet GHB som orsakade dödsfallet.

55 52 Informanterna med egen erfarenhet av GBL-missbruk och flera av de intervjuade föräldrarna, tror sammantaget att omfattningen av missbruket minskat de senaste åren, och att det i nuläget rör sig om endast en handfull personer som dricker kork dagligen. Den övervägande uppfattningen bland studiens informanter är att den upplevda minskningen av GBL-missbruket på orten är bestående. I likhet med erfarenheterna på nationell nivå, tyder denna studies resultat på att det i första hand är etniskt svenska män som använder drogen. Det framkommer inga uppgifter om kvinnor som är inne i ett pågående missbruk av GBL i Bollnäs. Intervjuerna innehåller dock utsagor som gör det möjligt att identifiera fyra kvinnor i årsåldern som för ett till två år sedan missbrukat GBL. Materialet från intervjuerna ger en bild av att det förekommer olika missbruksmönster bland de som använder GBL i Bollnäs. Framförallt kan tre olika mönster identifieras: Det första missbruksmönstret utgörs av ett kontinuerligt och omfattande GBL-missbruk där drogen intas dygnet runt ca var tredje timme. Denna grupp använder bensodiazepiner, insomningstabletter och opiater som komplement, och i viss utsträckning samtidigt med GBL; Det andra är ett periodmässigt missbruk av GBL som avbryts med hjälp av bensodiazepiner, insomningstabletter och alkohol. I vart fall tre av de intervjuade uppger att de hade missbrukat GBL på detta sätt. Dessa personer uppvisade under sin drogaktiva tid sammantaget ett utpräglat blandmissbruk, där amfetamin, kokain, opiater, cannabis, bensodiazepiner och smärtstillande läkemedel, ingick i lite olika kombinationer. Mycket tyder på att dessa personer i stor utsträckning uppvisar en allmän beroendeproblematik. De lyckas dock tända av från GBL-missbruket innan ett sådant beroende av preparatet utvecklats att de mest svårhanterliga abstinenssymtomen uppstår; Utöver dessa två missbruksmönster framkommer möjligheten av att det förekommer ett tredje sätt att missbruka drogen. Denna analys görs mot bakgrund av några utsagor från informanterna som anger att det finns personer som använder GBL tillfälligt endast några dagar och sedan bryter pga. rädsla för beroendeutveckling och abstinensproblematik. Detta gör att man måste man vara öppen för att det kan finnas en grupp som på ett mer sporadiskt sätt använder drogen, kanske också som tillfälligt komplement till eller ersättning av andra droger eller alkohol. Det har dock inte gått att få några säkra uppgifter kring hur många personer som i så fall uppvisar detta missbruksmönster. Det har inte framkommit några uppgifter under studien om förekomsten av ett experimentellt missbruk där yngre personer i Bollnäs testar att använda GBL. En aspekt som framkom i studien och är allmänt känd genom de nationella erfarenheterna är att missbruket av GBL kan döljas, då preparatet vid rätt dosering inte ger några tydliga symtom på drogpåverkan. Detta bör vägas in i diskussionen om eventuella mörkertal gällande individer som använder drogen. Intervjumaterialet tyder också på, som tidigare beskrivits, att alla som missbrukar GBL inte intoxikerar och därigenom hamnar i akutmottagningens statistik. I Kousmanen och Gullbergs (2010) studie framkom att GHB ofta användes som komplement för att förstärka eller förlänga effekten av centralstimulerande preparat som amfetamin och kokain. Inget i denna studie tyder på att detta är särskilt vanligt förekommande i Bollnäs. En intressant aspekt i denna studie är att den lokala missbrukskulturen i Bollnäs uteslutande tycks vara orienterad mot preparatet GBL. Skälet till detta verkar inte bara vara att preparatet

56 53 ej är narkotikaklassat, utan även att ruseffekterna av GBL upplevs starkare och bättre. Denna uppfattning överensstämmer med vissa utsagor från de intervjuade i ovan nämnda studie, men kontrasterar mot Mickelssons (2005) uppfattning att GHB är mer potent än GBL. Informanterna med egen erfarenhet av GBL-missbruk beskriver att missbruket av drogen sker i täta kamratgäng, vilket stämmer med de nationella erfarenheterna. Kanske sluter sig dessa kretsar än mer med anledning av drogens låga status och stigma? De sexuella effekterna av drogen och förekomsten av negativa konsekvenser i form av övergrepp och destruktivt sexuellt utagerande, dateras i stor utsträckning tillbaka i tiden av informanterna. Det gör det svårt att analysera hur det sexuella samspelet ser ut inom drogkretsarna i nuläget. Det bör dock riktas uppmärksamhet mot situationen för särskilt flickor/kvinnor som identifieras i sammanhang där GBL missbrukas. En studie som gjordes bland flickor i Mölndal som umgicks i GHB-kretsar, visade att de hade upplevt sexuella övergrepp som de varken hade bearbetat eller sökt hjälp för (Bergkvist och Bergdahl, 2005). Kliniska effekter och skadeverkningar av GBL-missbruk Den forskning som finns kring missbruk av GHB-drogerna i Sverige har som utgångspunkt att GBL och 1,4 butandiol ger liknande effekter som GHB, då de omvandlas till detta ämne i människokroppen (se exempelvis Knudsen et.al. 2005; Schep et.al. 2012; Statens folkhälsoinstitut, 2011). Resultatet från denna studie tyder också på att effekter och skadeverkningar vid ett GBL-missbruk liknar dem som angivits för GHB. De skillnader gentemot GHB som framförs av flera informanter, är att GBL upplevs slå hårdare och ge ett snurrigare rus. När det gäller de upplevda negativa effekterna och skadeverkningarna av GBL-missbruk, överensstämmer de också med de som anges för GHB. Den beroendeskapande kraften och risken för intoxikationer, tycks vara minst lika stor som vid GHB-missbruk. Studier av dödsfall relaterade till missbruk av GHB och analogerna (Knudsen et.al och Schep et.al. 2012) visar att risken för dödsfall under missbruk av drogerna i GHB-familjen ökar betydligt vid ett blandmissbruk där opiater och/eller bensodiazepiner förekommer. Resultatet från denna studie visar att det finns personer i Bollnäs som uppvisar denna missbruksbild, även om de flesta verkar undvika dessa drogkombinationer. Mot bakgrund av detta är det viktigt att vara uppmärksam på hur den lokala drogkulturen utvecklas, särskilt i förhållande till förekomsten av opiater. Skulle det uppstå en kultur av opiatmissbruk parallellt med det rådande GBL-missbruket på orten ökar sannolikt riskerna för framtida dödsfall. Informanterna med egen erfarenhet av avtändning från GBL beskriver abstinensbesvär helt i enlighet med de som konstaterats vid GHB-missbruk. Det vill säga; svår ångest, svettningar, hjärtklappning, kramper, sömnrubbningar, social fobi samt psykoser, särskilt i samband med långvarigt missbruk och avtändning. De informanter som gått länge på GBL beskriver att de blir mycket slitna och får allt lättare för att somna under ruset i alla möjliga situationer. GBL avviker i ett avseende kemiskt från GHB och 1,4 butandiol genom att det är frätande. Några, men förvånande nog inte alla informanterna med egen erfarenhet av GBL-missbruk, uppgav att de haft känningar i mage och munhåla. Ett resultat i denna studie som förvånar, är att det framkom få upplevelser av minnesrubbningar bland de som missbrukat preparatet. I en diskussion kring detta med Mattias Gullberg

57 54 vid Mini Maria 11, som har en tydlig upplevelse av att minnesfunktionen försämras vid missbruk av GHB-drogerna, uttrycker denne: Kanske har de glömt att de glömt. Varför finns det en GBL-kultur i Bollnäs? Frågeställningen i rubriken innehåller egentligen två grundläggande frågor. Dels vad som bidragit till att drogerna kunnat introduceras i Bollnäs? Dels hur den lokala kulturen av GBLmissbruk kunnat upprätthållas och reproduceras de senaste ca 20 åren? På samma sätt är det intressant att fråga sig varför just Göteborg och Västsverige är ett fäste för de aktuella drogerna, liksom varför de förekommer, eller i vart fall har förekommit i Västernorrland? Detta resonemang leder vidare till ytterligare frågor kring vilka mekanismer och faktorer som bidragit till GHB-drogernas lokala spridningsmönster, och om dessa är gemensamma för de orter där GHB-droger missbrukas? Det finns få studier av GHB-drogernas nationella spridning, om ens någon, som inriktats på att identifiera mekanismer och faktorer som skapar förutsättningar för etablerandet av missbrukskulturer knutna till dessa preparat. Kousmanen och Gullberg (2010) försöker utifrån sin studie av GHB-drogernas spridning i Västsverige, att resonera kring detta ämne. De menar att det handlar om en kombination av både tillfälligheter och vissa specifika sociokulturella mönster som bidrar till den här typen av lokala GHB-kulturer. De sociokulturella mönster de anser gynnar etablerandet av GHB-drogerna är en utpräglad alkoholkultur med inslag av hembränning. Utgångspunkten är att alkoholdrickande och tillverkning av sprit som företeelse liknar drickande respektive egentillverkning av GHB. Utöver detta pekar de på social utsatthet i kombination med tidigare erfarenheter av droger, och inte minst av alkohol, som faktorer vilka kan göra en individ benägen att ta till sig de aktuella drogerna. Det senare resonemanget bör dock stämma gällande benägenheten att missbruka all typ av narkotika. I detta sammanhang kan man reflektera över att förutsättningarna för introduktion av GHBdrogerna sannolikt ändrats över tid i takt med att drogens status förändrats. Den nationella kunskapsutvecklingen, tyder på att GHB inledningsvis börjades användas av unga män i socialt stabila och homogena villaområden utanför Göteborg. Vid denna tidpunkt hade drogen en hög status genom sin koppling till bodybuilding och människor som inte upplevdes marginaliserade i samhället. Preparatet hade sannolikt inte heller en status som narkotika utan mer som ett preparat vilket gynnade muskeltillväxt och återhämtning vid hård träning. Det faktum att GHB användes av personer som satsade sin fritid på att bygga upp kroppen, måste också ha gett drogen en viss ofarlighetsstämpel. I exempelvis Lindome, Torslanda och Lilla Edet utanför Göteborg, där drogen introducerades under 1990-talet, var säkert alkoholdrickandet en rådande kultur, men den sociala utsattheten kan knappast ha varit särskilt utpräglad. Drogen hade dock, som ovan nämnts, en helt annan status vid denna tidpunkt. I nuläget krävs sannolikt ett stort mått av social utsatthet och marginalisering bland de potentiella användarna för att acceptera det stigma användandet av drogen innebär. Mot bakgrund av de ovan nämnda teorierna och det som framkommit under både Gustafssons (2012) tidigare studie och denna, kan man bygga en förklaringsmodell kring varför det 11 Mattias Gullberg har studerat GHB-problematiken i Västsverige samt arbetar som behandlare vid Mini Maria i Gbg. Han ingår i det referensnätverk kring GHB-drogerna som bildats i samarbete mellan Västsverige och Bollnäs kommun.

58 55 etablerats en GBL-kultur i Bollnäs. Denna modell utgör dock endast antaganden som man bör vara öppen för att komplettera eller ompröva. De centrala och samverkande faktorer som framträder kring varför det har etablerats och upprätthållits en GBL-kultur i Bollnäs tycks vara de nedanstående: Det fanns vid introduktionen av GHB-drogerna i början av 1990-talet, och finns ännu i dag, en alkoholkulturell kontext i Bollnäs; Bollnäs hade en utpräglad kroppsbyggarkultur vid tidpunkten för den förmodade introduktionen av GHB-drogerna under 1990-talet; Tillfälligheter, som exempelvis att det funnits nära kopplingar mellan kroppsbyggare i Västsverige och Bollnäs, kan ha bidragit till att drogen introducerades; Spridningen av drogen från kroppsbyggarkretsar gick via en gruppering av socialt marginaliserade ungdomar under början av 2000-talet; Det tycks ha funnits en stabil tillgång på framförallt GBL i Bollnäs de senaste 20 åren genom ett mindre antal kranar ; Under åren har det utvecklats en GBL-kultur och en kunskap kring hur drogen ska användas som bidrar till att preparetet får nya användare och att missbruket reproduceras över tid; Det finns en marknad av personer som missbrukar GBL, vilket ger ekonomiska incitament för den illegala anskaffningen och spridningen av preparatet; KOMMENTAR: En intressant frågeställning är varför drogen introducerades i just Bollnäs kroppsbyggarkretsar? Sådana kulturer har ju funnits och finns på en mängd orter i landet. Det hade varit intressant att intervjua äldre personer med de rätta inblickarna som var aktiva inom bodybuilding i Bollnäs under början av 1990-talet. Sådana informanter har det dock inte varit möjligt att etablera kontakt med i denna studie. Den illegala organiseringen för handel och spridning av GBL i Bollnäs Hur den illegala organiseringen kring anskaffning/smuggling och spridning av GBL ser ut i Bollnäs, har inte varit en primär frågeställning i denna studie och skulle ha krävt andra data, exempelvis från polis och tullverksamhet. Personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk som intervjuats, har sannolikt heller inte känt sig fria att berätta om detta. Lägger man samman det som framkommer i denna studie med resultatet av Gustafssons (2012) tidigare intervjuer med professionella på orten, framträder dock en viss bild av hur den illegala organiseringen kan se ut i Bollnäs. Som tidigare nämnts i avsnittet ovan, verkar det finnas ett mindre antal kranar som verkat under en längre tid. Preparatet GBL tycks också, i varje fall tidigare, ha beställts direkt av användarna via internet. Flera av de intervjuade i informantgruppen med egen erfarenhet av missbruk, har dock uppfattningen att riskerna att bli upptäckt vid internetbeställningar ökat betydligt på senare tid. I Rikskriminalpolisens och Tullverkets (2013) rapport om drogutvecklingen i Sverige, görs emellertid analysen att drogen införs nästan uteslutande med posttransport från utlandet i liters- eller halvlitersförpackningar. Vidare att beslagen av GHB och GBL är på en låg men jämn nivå. I de postbeslag som görs är GBL betydligt vanligare än GHB, vilket tyder på att omkokningen till GHB sker i Sverige. Traditionellt sett när det gäller andra typer av narkotika, exempelvis amfetamin och cannabis, krävs en organisering med flera mellanled från produktionen av drogen, till större handlare, kranar och langare, som sprider drogen i brukarledet. Däremot kan vem som helst bli kran på GBL, då det enda som krävs är att ta risken och beställa ett parti på internet. San-

59 56 nolikt gäller detta resonemang även de nya droger som i allt större utsträckning säljs via internet. I denna och Gustafssons (2012) tidigare studie, framkommer också uppgifter som tyder på att personer med koppling till Bollnäs, rest till länder (oklart vilka) där preparatet säljs fritt, handlat och fört hem partiet med bil eller båtfrakt. I ovan nämnda rapport från Rikskriminalpolisen och Tullverket, relateras en fallbeskrivning där 200 liter GBL inhandlats på ett företag i Tyskland och stoppades på sin färd till Sverige av tullen i Helsingborg. I denna studie, liksom i Gustafssons intervjuer med professionella (2012), framkommer att företag i Bollnäs närområde med tillstånd att hantera GBL kan vara inblandade i den illegala distributionen av preparatet. Om så är fallet, kan denna distributionskanal haft stor betydelse för den lokala tillgången på GBL. Spridningsrisker av GBL lokalt och i närområdet I denna studie har det endast framkommit knapphändiga uppgifter om spridning av GBL till andra kommuner i Gävleborgs län. Några av informanterna i gruppen med egen erfarenhet av missbruk, har uppfattningen att det i viss utsträckning förekommer GBL i Söderhamn och Ovanåker, liksom i Gävle och Sandviken. De har också uppfattningen att de aktuella drogerna missbrukas i Sundsvall, Härnösand och Timrå. Det finns dock inga uppgifter från polis och socialtjänst i dessa kommuner som tyder på att det uppmärksammats ett missbruk av GBL eller de analoga drogerna. Hur missbruket av GHB-drogerna historiskt sett ut i Västernorland och situationen i nuläget, är oklar då det inte gjorts några studier av detta. De uppgifter som lämnats av polisledningen i detta län tyder på att inget påtagligt missbruk av de aktuella drogerna uppmärksammats från polisens horisont. Frågan kring risker för spridning av GBL i länet och närområdet är angelägen men inte helt lätt att svara på. Svensson (2005) som studerat spridning av heroin, menar att drogers spridning påverkas av preparatens upplevda för- och nackdelar utifrån den potentiella användarens, nybörjarens och den mer vana användarens perspektiv. Även drogens ekonomiska betydelse för dem som använder den som handelsvara spelar naturligtvis in. Rikskriminalpolisen och Tullverket (2010) betonar även spridningsfaktorer som förekomsten av kriminella aktörer, graden av marknadsföring och produktionskvantiteter. Eventuella interventioner av myndigheter har en motverkande effekt på spridningen. Den grupp av personer med egen erfarenhet av GBL-missbruk som intervjuats i studien, kom i kontakt med preparetet under perioden , då drogen hade relativt hög status. I nuläget tycks GBL ha en mycket låg status och betraktas som en smutsig drog, vilket borde motverka en nyrekrytering av i vart fall yngre användare. Däremot kan man anta att den grupp som redan är starkt socialt marginaliserad och beroende av drogen inte påverkas i lika hög utsträckning. Nackdelarna med GBL har blivit allt tydligare genom intoxikationer, dödsfall och stor uppmärksamhet i media. Flera av informanterna i studien menar att en starkt bidragande orsak till att GBL inte verkar ha spridits i länet, är att risken för intoxikationer har en avskräckande effekt. Det bör heller inte finnas så stor ekonomisk vinning i försäljningen av preparatet. Ytterligare faktorer som motverkar spridning är att GHB-drogerna är skrymmande att förvara och frakta. De faktorer som talar för en spridningsrisk är att GHB-drogerna har ett lågt pris per dos och att GBL samt 1,4 butandiol dessutom inte är narkotikaklassade. De sistnämnda preparaten kan

60 57 också relativt lätt beställas på nätet genom några knapptryckningar, även om risken finns att bli upptäckt av tull eller polis. Den nationella kunskapsutvecklingen tyder på att GHB- drogerna i stor utsträckning sprids inom ramen för täta kamratkretsar och lokala nätverk, s.k. spontanspridning snarare än en planerad spridning via organiserad droghandel. Detta innebär, i alla fall rent teoretiskt, att GBL-missbruket borde kunna spridas genom att personer som använder drogen flyttar till en annan ort och introducerar preparatet för sina nya kamrater. I denna studie har betydelsen av att narkotikaklassa GBL och 1,4 butandiol diskuterats med informanterna. Den sammantagna uppfattningen är att en klassning skulle störa den kriminella organiseringen kring anskaffning och spridning. Hur regeringen beslutar i denna fråga kommer sannolikt att påverka riskerna för framtida spridning av dessa preparat, både lokalt och nationellt. Spridningsprevention Av de lokala faktorer som kan minska spridningen av GBL både i Bollnäs och regionalt, bör polisens arbete vara av stor vikt för att begränsa tillgången på preparatet, inte minst genom att störa kranar och langares verksamhet. Socialtjänsten arbete med vård och behandling har också en stor betydelse för att påverka antalet personer som befinner sig i ett aktivt missbruk, och därigenom bidrar till att upprätthålla den aktuella drogkulturen. Ett genomtänkt förebyggande arbete inom drogområdet, som vilar på tydliga inriktningsbeslut och god samverkan mellan aktörerna, är även centralt för att generellt minska nyrekryteringen till missbruk på orten. I diskussionerna med det västsvenska GHB-nätverket framkom en del idéer kring hur ett riktat arbete för prevention och tidig upptäckt av GHB-missbruk kan utformas. De bärande tankegångarna var: Att genom samarbete och olika arbetsmetoder, exempelvis fältarbete, upptäckargrupper och bred samverkan få kunskap om ungdomskulturen på orten och eventuella spridningstendenser bland riskgrupper; Det diskuterades också kring vikten av att integrera ungdomsmottagning, skola/skolhälsovård, fritidsgårdar, brukare, brukarorganisationer, föräldrar på stan och andra ideella aktörer i detta arbete. Resurser för stöd, vård och behandling Under detta tema framkom ett omfattande material under intervjuerna med personerna ur båda informantgrupperna. I detta avsnitt diskuteras informanternas upplevelser och erfarenheter i kontakten med myndigheter och olika typer av vård och behandling. Kontakten med socialtjänsten Socialtjänsten har en nyckelroll när det gäller att planera och samordna resurser, samt garantera en kontinuitet under klienternas kontakter med olika resurser i vårdkedjan. Socialtjänsten är också den verksamhet som har det yttersta ansvaret och alltid finns kvar för den enskilde, medan verksamheter för vård och behandling växlar över tid. Slående i denna studie är att alla av de intervjuade föräldrarna upplever att de inte upptäckt det egna barnets missbruk av droger i tid och att de första insatserna var otillräckliga. Den grundläggande analys föräldrarna gör är att det skulle ha krävts ett mer heltäckande program med insatser som riktats mot skola, fritid, familjen, och missbruksproblematiken mm. Centralt

61 58 i berättelserna är att samtal med den unge och familjen vid socialtjänsten, som ofta varit den första interventionen, inte upplevts hjälpa. Problematiken har i stället eskalerat under något år, innan mer omfattande åtgärder som exempelvis placeringar och tvångsvård vidtagits. Det tycks mot bakgrund av detta mönster finnas ett behov av att utveckla metoder i glappet mellan de första relativt ringa insatserna och de mest genomgripande, som exempelvis tvångsvård. I intervjuerna med föräldrarna framträder en relativt konfliktfylld och problematisk bild av kontakten med socialtjänsten. De orsaker som anges, är bland annat en upplevelse av bristande delaktighet och insyn i myndighetens arbete pga. sekretessbestämmelser, framförallt sedan barnen fyllt 18 år. Även upplevelser av att inte orosanmälningar och information som lämnas tas på allvar och används i planeringen, samt konflikter kring hur stöd, vård och behandlingsinsatser bör utformas, är återkommande i föräldrarnas utsagor. Framträdande är också en känsla av ett ojämnbördigt förhållande, där socialtjänsten ger sig tolkningsföreträdet och rätten att definiera verkligheten. Denna upplevelse verkar i stor utsträckning vara knuten till systemet snarare än till enskilda tjänstemän. Föräldrarna är också sammantaget kritiska till socialtjänstens samarbete med andra resurser, som exempelvis sjukvård, arbetsförmedling, psykiatri, polis och andra berörda verksamheter i arbetet med personer som missbrukar droger. Flera talar i termer av att det skulle behövas en sorts case management runt varje klient, dvs. ett strukturerat arbete där en person är ansvarig för att samordna de olika verksamheternas resurser. Under intervjuerna med informanterna i den andra gruppen, dvs. de med egen erfarenhet av GBL-missbruk, framkom inte samma kritiska inställning. Där diskuterades mer kring att kontakten med socialtjänsten präglats av ett undvikande och förnekande av missbruket från deras egen sida. Även om flera av informanterna periodvis haft konflikter med socialtjänsten eller varit kritiska till olika ingripanden, som exempelvis LVM-vård, verkar det som att särskilt de med stor erfarenhet av behandling, var ganska positiva till sin kontakt med denna myndighet och de enskilda tjänstemännen. Föräldrarnas kritik måste förstås utifrån den kontext som råder, dvs. att de har barn som missbrukar droger och hela tiden är fyllda av en oro för att förlora dem. Detta leder till en stark drivkraft att försöka påverka socialtjänsten och andra myndigheter så att deras barn ska få den bästa tänkbara hjälpen. En annan del i kontexten är att socialtjänsten som myndighet har det yttersta ansvaret för människor som missbrukar och måste följa gällande lagstiftning, exempelvis sociallagarna, förvaltningslagen och offentlighets- och sekretesslagen i sitt arbete. Detta begränsar i viss utsträckning manöverutrymmet och möjligheten till kommunikation med de anhöriga. De fyra intervjuade föräldrarnas upplevelser av kontakten med socialtjänsten bör betraktas som ett bra underlag för socialtjänstens utvecklingsarbete. Sannolikt är det en framkomlig väg att arbeta för en ökad grad av brukarinflytande, både inom gruppen närstående och bland de som har egen erfarenhet av att missbruka GBL. Ett sådant brukarinflytande kan förstås utifrån två nivåer. Dels ett inflytande i det arbete som berör den egna personen eller familjen, dels ett inflytande när det gäller att utveckla arbetet inom missbruks- och beroendevården på samhällsnivå. Brukarinflytande är också viktigt för att förbättra bemötandet och göra vården mer attraktiv så att fler personer med missbruk eller beroende frivilligt söker hjälp. Utifrån båda nivåerna ska närstående och klienterna med en missbruksproblematik betraktas som en kunskapskälla. (SOU 2011:35 Missbruksutredningen).

62 59 Den senaste tidens diskussioner om en evidensbaserad praktik (EBP) inom socialtjänsten tar avstamp i en kunskapsmodell enligt nedan. Figur 2. Modell för evidensbaserad praktik, Socialstyrelsen (2014). Som figuren visar utgör brukarnas erfarenheter och önskemål samt situation och kontextuella omständigheter en betydande del av basen för EBP. Till denna kunskapskälla fogas de professionellas expertis och den bästa tillgängliga kunskapen från forskning. I kommunernas vardagliga socialtjänstarbete tycks det dock i stor utsträckning fortfarande saknas modeller för en kontinuerlig kunskapsproduktion enligt EBP-modellen, inte minst när det gäller att systematisera erfarenheterna i det dagliga arbetet med klienterna och deras anhöriga. Detta är ett angeläget område att utveckla rent generellt för att öka socialtjänstens kvalitet (Bergmark, Bergmark och Lundström, 2011). De medverkande informanternas stora engagemang och vilja att bidra till kunskapsutvecklingen under denna studie, tyder på att det finns goda förutsättningar för ökad brukarmedverkan. Både personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk och föräldrarna förfogar över betydande erfarenheter och kunskap från olika perspektiv, som är angelägen att använda i det framtida utvecklingsarbetet. Abstinensbehandling vid GBL-missbruk Studiens resultat visar tydligt att en längre tids GBL-missbruk kräver inneliggande och relativt omfattande abstinensbehandling. I Göteborg har det utvecklats en stor kunskap kring abstinensbehandling av patienter som missbrukar GHB. På avgiftningsavdelning 306 vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har man utifrån ett stort underlag av GHB-patienter, utvecklat metoder och arbetssätt som måste anses vara ledande i landet. Den rådande uppfattningen vid avdelningen är vikten av att de aktuella patienterna får en specifikt utformad avgiftning. Den samlade erfarenheten från avdelning 306 är också att slutenvård är nödvändig för de som utvecklat ett beroende av GHB-substansen. Detta med anledning av de svåra abstinenssymtomen vilka innebär betydande risker för behandlingsavbrott. Under erfarenhetsutbytet med professionella i Göteborgsområdet i juni 2013 diskuterades ämnet avgiftning ingående. Ulf Sammels från avdelning 306, som deltog, har haft en framträdande roll i både avdelningens verksamhet och det externa informationsarbetet kring avgiftning av personer som missbrukar GHB. Han berättade att det redan efter ett dygn visar sig om den aktuella personen är beroende av GHB-substansen. Detta då mycket svåra abstinenssymtom uppträder. Det är

63 60 därför en bra utredningsmetod att lägga in dessa patienter och observera dem under ett dygn. Han berättade vidare att de som har ett utvecklat beroende av drogerna i GHB-familjen måste behandlas med ibland 200 mg stesolid per dygn i upp till två veckor. Abstinenssymtomen kan kvarstå så länge som sex veckor och avgiftningen kräver ett stort mått av omsorg och omhändertagande. Sammels betonade i detta sammanhang vikten av ett nära samarbete mellan avgiftningsenheten och socialtjänsten. I Kousmanen och Gullbergs (2010) studie där personer från Västsverige som missbrukat GHB-drogerna intervjuades, framkom uppgifter kring avgiftningsbehoven som helt överensstämmer med de ovanstående. De konstaterade också att det finns en stor rädsla hos personer som missbrukar GHB-drogerna för abstinenssymtomen och konsekvenserna ett liv utan droger innebär på kort och lång sikt. De ovanstående utsagorna i denna studie som beskriver egenavgiftning från periodvis missbruk av GBL med bensodiazepiner, insomningstabletter och alkohol, måste betraktas som indikationer på ett ständigt pågående blandmissbruk. Det är dock möjligt att personer med denna missbruksbild, där ett utpräglat beroende av GBL inte råder, kan avgiftas polikliniskt. Resultatet av intervjuerna med personer i Bollnäs som själv missbrukat GBL, visade att det också hos dem finns en rädsla att lägga in sig för avgiftning. Denna rädsla verkar i stor utsträckning vara sammankopplad med en bristande tillit till den medicinska behandlingen vid de avgiftningsenheter som är aktuella i länet. Då avgiftning utgör den första länken i kedjan mot drogfrihet, bör det vara av stor vikt att utveckla en välfungerande abstinensbehandling av personer som missbrukar GBL i Bollnäs. Idealläget vore om det kunde spridas information bland de som missbrukar GBL att det finns en bra avgiftning som flera blivit hjälpta av. Avdelning 306 i Göteborg bör vara en god samarbetspartner i detta utvecklingsarbete. I denna studie har personer med egen erfarenhet av GBL-missbruk framfört att det kan finnas en ökad motivationsnivå för att lägga in sig på avgiftning, i situationer med dåligt mående och abstinenssymtom. Vidare att det vid polisingripanden relaterade till narkotikabrott, är bra om slussning till avgiftning kan ske på ett smidigt sätt. Detta talar för både att utveckla samarbetet mellan polis och socialtjänst/beroendecentrum, och att bedriva uppsökande arbete mot de som är inne i ett GBL-missbruk. Öppenvård och sluten behandling Studiens resultat visar tydligt att det vid ett långvarigt och kontinuerligt missbruk av GBL, inledningsvis krävs sluten behandling under relativt lång tid med ett stort mått av struktur. Dessa erfarenheter förmedlas från både föräldrar och informanterna med egen erfarenhet av GBL-missbruk och olika typer av behandlingsformer. Denna slutsats stämmer väl med det som framkommer i Kousmanen och Gullbergs (ibid) intervjuer med GHB-missbrukare i Göteborgområdet. Vid det erfarenhetsutbyte som genomfördes med professionella inom GHBområdet i Göteborg, framkom mycket erfarenheter kring utformningen av behandling för personer som missbrukar GHB-drogerna. Nedan relateras de viktigaste erfarenheterna som gjorts av bland annat socialtjänsten i Mölndal, avdelning 306 på Sahlgrenska och personal vid öppenvården Mini Maria i Göteborg: Omvårdnad och en trygg miljö är inledningsvis viktigare än bearbetande behandling för personer som missbrukat GHB-drogerna. Under de ca sex första månaderna verkar det finnas ett primärt behov av en trygg miljö. Socialtjänsten i Mölndal använder gärna omvårdnads- och stödboenden till en lägre kostnad, som därför kan erbjudas under längre tid. Un-

64 61 der denna fas görs en kartläggning och vidare planering av behandlingen. Lyckade fall verkar kräva behandling i upp till två år. Under behandlingens första halvår är det viktigt med ett här och nu fokus. Detta då minnesstörning, ångest och social känslighet föreligger. En uppfattning som förmedlas är att ångesten och den sociala rädslan är större bland GHB-missbrukare än bland personer som missbrukat andra preparat. Personer som missbrukat GHB-droger vill bli normala, dvs. ha utbildning, arbete, praktikplats och in i samhället snabbt. Med anledning av den sociala rädslan och ångesten bör gruppsittningar undvikas under det första halvåret. Någon uttryckte att det är ren tortyr att sätta GHB-missbrukare i gruppbehandling innan hjärnan har återhämtat sig. Behandlingen av personer som missbrukar GHB-droger måste inrymma möjligheten att ordinera sömngivande läkemedel och medicinering mot muskelryckningar. Behandlingshem som inte accepterar denna typ av medicinering ska undvikas. Vården för GHB- missbrukare måste vara individualiserad. Behandlingshemmens motstånd mot medicinering bottnar ofta i okunskap. Det är viktigt med ett anhörigperspektiv, både för initiering av kontakt med personer som missbrukar GHB-droger, och under behandlingen. Det är av stort värde att även erbjuda stöd till familj och anhöriga. Som beskrivits ovan verkar inte öppenvård fungera särskilt bra som inledande behandling för personer med ett utvecklat beroende av GBL. Diskussionen med det västsvenska nätverket kring GHB, landade i att öppenvård kan fungera vid missbruk av GHB-droger om inte ett fysiskt beroende av substansen utvecklats (jfr. kriterierna för missbruk i DSM IV). Öppenvårdsverksamheten vid Bollnäs beroendecentrum måste emellertid anses ha en viktig roll som en länk i vårdkedjan. Frågan är kanske inte om personer med GBL-missbruk kan behandlas i öppenvård, utan snarare hur öppenvården kan etablera kontakt och bärande relationer med dem, så att rätt typ av behandling kan planeras på sikt. Ett viktigt inslag i detta är naturligtvis motivationsarbete. Öppenvården har också stora möjligheter att utifrån hur de enskilda svarar upp mot behandlingskontakterna, utreda deras problematik och behov. Detta inte minst då många personer som missbrukar narkotika som ett första steg kommer i kontakt med öppenvård. Efter extern behandling har också öppenvården på orten en central funktion när det gäller eftervård och andra upprätthållande insatser. Utslussning, eftervård och upprätthållande insatser En kommuns narkomanvård kräver generellt sett olika typer av upprätthållande arbetsmetoder på hemmaplan, exempelvis eftervård och psykosociala stödinsatser över tid. Det finns samhällsekonomiska skäl som talar starkt emot att lägga ned stora pengar på extern behandling, och sedan inte arbeta med tillräckligt mycket upprätthållande insatser på hemmaplan. När det gäller personer som missbrukar drogerna i GHB-familjen, förekommer olika uppfattningar i denna studie kring hur utslussningen efter behandlingen ska utformas. Några av personerna med egen erfarenhet av GBL-missbruk och föräldrarna, förespråkar utslussning till andra orter. Det grundläggande motivet till detta är att de täta kamratgrupperna på orten som aktivt missbrukar GBL, utövar en stark, negativ påverkan på de som uppnått nykterhet. Andra intervjuade resonerar mer i termer av att de upprätthållande insatsernas utformning är viktigare än utslussningsort. I Kousmanen och Gullbergs (2010) studie framkom liknande uppfattningar. Sannolikt måste utformningen av utslussningen planeras individuellt med hänsynstagande till situations- och kontextfaktorer runt den enskilde.

65 62 I denna studie framkommer i stort sett samstämmiga uppgifter från båda informantgrupperna kring vilka faktorer som krävs för att upprätthålla nykterhet efter en behandling. Det som betonas är ett stort mått av struktur och psykosocialt stöd som inbegriper hela livssituationen. Det tycks också vara en framgångsfaktor att utslussningen från ett behandlingshem sker succesivt, där institutionen hela tiden finns i bakgrunden att falla tillbaka på om det uppstår problem. Erfarenheter om värdet av ett nära samspel mellan öppen- och slutenvård lyfts också i referensnätverket från Västsverige. Utsagorna i denna studie framhåller vikten av att i återgången till ett nyktert liv, få möjlighet göra någonting meningsfullt och uppleva sig ha en plats i samhället. Kamrattrycket från de gamla vännerna som fortfarande dricker kork, är en stark påverkansfaktor som måste motverkas genom krafter i både det privata och det professionella nätverket. Ser man på detta ur ett salutogent perspektiv, bör arbetet inriktas på att främja och stärka friskfaktorer, dvs. det som är fungerande hos individen och nätverket. Kanske kan detta handla om relationer i det privata nätverket, gamla kamratkontakter från barndomen, intressen som tidigare funnits eller olika begåvningar hos individen. Nätverksperspektiv Under intervjuerna med föräldrarna har det framkommit att de efterfrågar ett större mått av familje- och nätverksperspektiv under behandlingen. Skårner (2001, 2012) och Svensson (2007) resonerar på ett klargörande sätt kring betydelsen av friska krafter i det privata nätverket och samhället i stort, vid upphörandet av ett narkotikamissbruk. De menar sammantaget att ett avbrott i missbruket inte bara innebär att välja bort narkotikan, utan också är ett val mellan två olika sociala världar, en missbruksvärld och vad vi kan kalla den vanliga världen. Den som ska bryta ett narkotikamissbruk befinner sig i ett kraftfält, där styrkan och värdet av relationer och sociala band i respektive värld utövar påverkan. Man kan också se på detta som att leva i två världar samtidigt. Slitningarna mellan de olika världarna tar mycket kraft och innebär en psykologisk, social och kulturell kluvenhet. Ofta är upplevelsen av utanförskap i den konventionella världen påtaglig, särskilt i början av processen att bryta missbruket. Hur balansen mellan de olika världarna förändras över tid utgör en grundförutsättning för möjligheterna att bryta ett missbruk och upprätthålla nykterhet. Skårner (2012) uttrycker att vägen ur ett missbruk är direkt sammanflätad med vägen in i samhället. Hon menar att behandlingsinsatser endast utgör en begränsad del i människors liv, även om de kan vara betydelsefulla som punktinsatser. I det längre perspektivet, är det väsentliga för hur förändringsprocessen kommer att förlöpa, vad som sker utanför behandlingssfären i klientens vardagliga liv och sociala nätverk. Hon menar i detta sammanhang att det inte bara är en vårdfråga att få en människa att lämna sitt missbruk. Det är också i stor utsträckning en politisk och social fråga, som handlar om hur samhället möter de som försöker lämna sitt missbruk. Ovanstående utgångspunkter talar stark för att arbeta med ett familje- och nätverksperspektiv inom missbruksvården. Utmaningen i detta är, som framkommit i denna studie, att hitta fungerande arbetsformer som inte begränsas av exempelvis sekretesslagstiftningen. Topor (2001) som studerat mekanismer och faktorer för återhämtning efter psykisk ohälsa, konstaterar att de friska nätverken kring personer med psykosocial problematik ofta reduceras och tunnas ut över tid. Detta borde även gälla personer med missbruksproblematik, vilket talar för vikten av att ta tillvara nätverket som en resurs under den tidiga fasen av ett missbruk.

66 63 Samtidig behandling för missbruk och psykisk ohälsa I intervjuerna med både föräldrar och personer som missbrukat GBL, träder det fram en bild av att psykiatrin har en viktig roll i missbruksbehandlingen. Detta då flera av de intervjuade med missbrukserfarenhet uppger att de inom ramen för den psykiatriska öppenvårdsmottagningen på orten, haft medicinska behandlingar för exempelvis neuropsykiatriska diagnoser, ångest, panikattacker, sömnsvårigheter och andra typer av psykisk ohälsa. Den psykiska problematiken och de neuropsykiatriska diagnoserna, exempelvis ADHD, verkar i stor utsträckning vara sammankopplade med och starkt påverka missbruksproblematiken. Bo Söderpalm är professor i psykiatri och arbetar vid beroendekliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han har särskilt intresserat sig för behandling av personer med ADHD-diagnos och samtidiga missbruksproblem. Söderpalm (2012) konstaterar att medicinering med centralstimulerande preparat har visat sig göra stor nytta för personer med ADHDdiagnos och missbruksproblematik. Då det finns en risk för att läkemedlet missbrukas bör dock behandlingen ske under kontrollerade former, och av verksamheter som har erfarenhet av sådan behandling och den aktuella patientgruppen. Prevalensen av missbruk bland personer med vuxen-adhd har uppskattats till ca 50 % (Sullivan och Rudnik-Leven, 2001). Fridell (et.al. 2009) menar att diskussionen kring samsjuklighet mellan missbruk/beroende och psykisk ohälsa ofta har fokuserat på personer med framför allt psykossjukdomar. Människor som lider av ångestproblematik, depression, personlighetsstörning och neuropsykiatriska syndrom, har inte alltid inkluderats i den grupp som kommuner och landsting planerat gemensamma stöd- och behandlingsinsatser för. Historiskt har det funnits ett relativt skarpt gränssnitt mellan psykiatri och missbruksbehandling. Den forskning som finns visar samstämmigt vikten av att psykiatrisk behandling sker samtidigt och integrerat med missbruksbehandlingen. Det är i detta sammanhang betydelsefullt att det görs en noggrann bedömning av såväl det psykiska tillståndet som missbruksproblematiken. (Meuser et.al, 2003; Socialstyrelsen, 2007). I den här studien framkommer uppgifter som visar att samarbetet mellan ortens psykiatriska öppenvårdsmottagning och socialtjänsten behöver stärkas. Det som bör diskuteras är framförallt hur samarbetsformerna kring patienter som både är aktuella vid psykiatrin och inom olika verksamheter för missbruksbehandling kan utformas på bästa sätt. Även psykiatrins medicinska ordinationer till personer som har en utvecklad beroendeproblematik, både förskrivningar av bensodiazepiner och andra läkemedel, är ett område som behöver genomlysas. Ett centralt problem som lyfts upp i denna studie är hur medicinering för ADHD-diagnoser och liknande tillstånd ska hanteras vid återfall och sidomissbruk. Det optimala är sannolikt att försöka bilda en samarbetsgrupp mellan psykatrin och socialtjänsten, där samarbetsformerna kan arbetas fram utifrån båda verksamheternas kompetenser och förutsättningar. Avslutade kommentar till avsnittet om stöd, vård och behandling Arbetet med personer som missbrukar narkotika och särskilt unga vuxna, innebär ofta behandlingsavbrott, återfall och sviktande motivation. Behandlingsverksamheten bör ses som en lång och resurskrävande process. För att arbeta med personer som har ett tungt missbruk och saknar social struktur i form av boende och sysselsättning samt har bristande sociala förmågor, krävs en sammanhållen och välfungerande vårdkedja. Detta förutsätter i sin tur politiska prioriteringar och ekonomiska resurser. Mycket tyder på att behandlingen av personer som missbrukar drogerna i GHB-familjen kräver specifika medicinska inslag, som beskrivits

67 64 ovan. De kontextuella faktorerna, exempelvis social situation och nätverk, samt hur kontakten mellan klient och behandlare ser ut, är dock också av väsentlig betydelse. I detta sammanhang kan man dra paralleller till stora metastudier där effekten av olika psykoterapeutiska metoder studerats. Dessa visar att generella faktorer, som exempelvis den terapeutiska alliansen och att klienten tror på behandlingsformen, har större betydelse för behandlingsresultatet än vilken specifik metod som används (Wampold, 2001). Frånvaron av skillnader mellan olika interventioners effektivitet kallas inom psykoterapiforskningen för drontens domslut. Uttrycket kommer från en berättelse i Caroll, L. och Oxenbury, H. (1920) bok: Alice i underlandet, där Alice och en skara av olika sorters djur lekt vid en sjö och blivit blöta. De ville sedan hitta ett sätt att bli torra. Dronten 12, som var ett av djuren, utlyste med anledning av detta en löpning där alla skulle springa runt en bana tills de torkat. Efter en halv timmes språngmarsch var alla torra och frågande dronten vem som vunnit. Allihop har vunnit och alla måste få pris, svarade dronten (Caroll, L. och Oxenbury, H., 1920, s 46). Slutsatser kring betydelsen av generella faktorer, som exempelvis det mellanmänskliga samspelet mellan klient och behandlare, har under senare år överförts alltmer i diskussionen om vilka metoder inom socialt arbete, exempelvis missbruksbehandling, som är effektiva. Detta synsätt utgör den kontextuella modellen inom EBP-rörelsen och är en motvikt till den medicinska modellen, som har starkt metodfokus, och framhåller att det är specifika inslag i själva interventionen, exempelvis ett behandlingsprogram, som är verksamma (Bergmark, Bergmark och Lundström, 2011; Bergmark och Lundström, 2011). Dront Mot bakgrund av ovanstående resonemang bedöms det vara av stort värde att arbeta med specifika metoder för behandling av GBL-missbruk kombinerat med en bemötandekultur vid socialtjänsten, beroendemottagningen och andra behandlingsverksamheter, som på alla sätt kan gynna utvecklandet av allianser och goda samspel mellan professionella, klienter och närstående. Stöd till närstående Flera av de intervjuade föräldrarna i denna studie har erfarenhet av olika stödinsatser med anledning av barnens missbruk av narkotika. Barnen är till största delen unga vuxna i årsåldern. När det gäller olika typer av stödinsatser som anhörigbehandling/utbildning, anhörigdagar/vecka på behandlingshem och enskilda samtal, är föräldrarna med erfarenhet av detta, sammantaget nöjda. Det verkar som om grupporienterade stödformer med erfarenhetsutbyte föräldrar emellan uppskattas, men också att enskilda samtalskontakter över tid upplevs både stödjande och bearbetande. När det gäller enskilda samtalskontakter, verkar en kurator på hälsocentralen kunna utgöra en viktig kontakt. Sannolikt är det bra om denna typ av samtalskontakt görs tillgänglig för närstående, och särskilt för de som inte söker sådana kontakter på egen hand. Alla föräldrarna upplever att processen att bearbeta sina upplevelser och känslor kring det egna barnets missbruk och socialt nedbrytande beteende är lång. Stöd i olika former till de närstående är en viktig förutsättning, både för att de ska upprätthålla sin egen 12 Dronten är en fågel som är utdöd sedan 1680 men tidigare levde på Mauritius.

68 65 hälsa och kunna utgöra en resurs i nätverket runt barnet. I materialet från föräldraintervjuerna tycks det finnas tre behovsdimensioner: Den ena dimensionen är ett behov av insatser med särskild inriktning och specialisering på stöd och bearbetning av anhörigproblematik. Som ovan beskrivits verkar dessa stödformer i nuläget tillgodose föräldrarnas behov på ett tillfredställande sätt; Den andra dimensionen handlar om ett behov av att bli inkluderad och delaktig i planeringen kring det egna barnets vård och behandling. I detta sammanhang finns också ett behov av att, utifrån sina specifika erfarenheter, erkännas som en kunskapskälla. Inom denna dimension verkar det finnas ett behov av utvecklingsarbete och ökad brukarmedverkan; Den tredje dimensionen handlar om ett behov att känna ett generellt sett stödjande, empatiskt och mellanmänskligt bra samspel i kontakterna med professionella vid myndigheter, verksamheter för missbruksvård och sjukvården. När det gäller denna dimension, verkar föräldrarna i stor utsträckning uppleva brister. De tre dimensionerna av föräldrarnas behov är sammanflätade och beroende av varandra i hög utsträckning. Den tredje behovsdimensionen som handlar om bemötande och relationella aspekter, verkar dock vara grundläggande för att behoven inom de andra dimensionerna ska kunna tillgodoses. En utsaga från intervjuerna med föräldrarna, innehåller en rad begrepp som kan öka förståelsen för det förhållningssätt från professionella som efterfrågas. Texten handlar om en polis och en socialarbetare som verkar ha etablerat en god allians och tillitsfull relation till flera av föräldrarna inom ramen för sin professionalitet. De centrala begreppen är markerade med understrykning: Ja dels är dom väldigt medmänskliga båda två, sen tror jag att dom har en människokännedom som gör att dom vågar släppa lite på ramarna. För det här är ju ett område som är väldigt omgärdat med sekretess, så på det sättet har det varit bra att dom varit öppna och använt det dom vet på ett sätt med förnuft. Man känner att dom lyssnar, jag tror att det är viktigt att bli tagen på allvar. Det är faktiskt allvarligt, dom bekräftar den där känslan hos en, att man är rädd för är att barnen ska dö, och den lever man ju med liksom dygnet runt. Att vara närstående till någon som missbrukar narkotika och riskerar att förstöra sitt liv eller i värsta fall dö av missbrukets skadeverkningar, innebär en komplicerad och påfrestande situation. Skårner (2001) har undersökt narkotikamissbrukares sociala relationer och nätverk. Hon resonerar kring att föräldrars ansvar och förpliktelser brukar upphöra när barnen blir vuxna, men att denna process sätts ur spel när det vuxna barnet missbrukar. Sonen eller dotterns missbruksproblematik gör att föräldrarnas ansvarsroll hela tiden förlängs. I denna situation känner föräldrarna ett starkt behov av att stödja sina barn men kan samtidigt bli anklagande och kontrollerande. Hon beskriver att det i relationen mellan de missbrukande barnen och deras föräldrar ofta kan uppstå ett komplext och destruktivt samspel som präglas av misstro, skuld, ambivalens, förvirring och beroende. Föreningen Föräldrakraft har bildats i Bollnäs med inriktningen att stödja närstående till unga personer som missbrukar narkotika. Sannolikt kan en sådan verksamhet fylla ett stort behov när det gäller att komplettera de anhörigstödjande insatser som finns inom socialtjänsten och olika behandlingsverksamheter. Ideella verksamheter kan generellt sett arbeta på ett annat och friare sätt än exempelvis kommunala verksamheter, som regleras av lagstiftning i stor utsträckning. Verksamheter som drivs av personer med egen erfarenhet av den aktuella

69 problematiken, har också en kunskap inifrån, samt kan bekräfta och känna igen upplevelser och känslor på ett sätt som är värdefullt. Föreningen Föräldrakraft innebär även en organisering och mobilisering av målgruppen närstående till unga narkotikamissbrukare, som kan bidra till effekter både på individ- och samhällsnivå. Verksamheten utgör en resurs inriktad på stöd och bearbetning för enskilda som befinner sig i en svår situation. Föreningen, bör också genom en ackumulering av erfarenheter och kunskaper från ett brukarperspektiv, kunna bidra till att kommunens missbruksvård utvecklas i en sådan riktning att den i större utsträckning möter de rådande behoven. 66

70 67 8. Avslutande diskussion Under 2013 har det pågått ett förstärkt utvecklingsarbete i projektform för att minska missbruket av GBL i Bollnäs. De utvecklingsområden som varit i fokus är de som konstaterades i Gustafssons (2012) studie. Under utvecklingsprojektet har FoU Välfärd haft två roller, dels att löpande stödja och utvärdera projektet med en följeforskningsansats, dels att genomföra den brukarorienterade studie som redovisats i denna rapport. För att uppnå en helhetsbild integreras slutsatser och reflektioner från följeforskningen i diskussionen kring de behov och utvecklingsmöjligheter som framträtt under intervjuerna i denna studie. Som ett led i att lägga en grund för den avslutande diskussionen, är det på sin plats att i korthet beskriva inriktningen på det utvecklingsarbete som bedrivits inom ramen för projektet under Nedanstående områden har varit i särskilt fokus för utvecklingsprojektet: Organisering av samarbetsformer mellan de berörda verksamheterna på strategisk och operativ nivå; Utveckling av rutiner för sjukvårdens rapportering och arbetssätt vid GBL-intoxikationer; Polisens narkotikainriktade verksamhet och informationsflöde till socialtjänsten; Organisering och inriktning på arbetet inom ANDT-området; Utformning av avgiftning för personer som missbrukar GBL; Samarbete mellan polis och socialtjänst/beroendecentrum vid ingripanden mot narkotikabrott; Utformning av uppsökande och motiverande arbete gentemot personer som missbrukar GBL; Formering av ett bedömningsteam som kan användas i arbetet med personer som missbrukar GBL. Det framtida utvecklingsarbetet i Bollnäs måste bedrivas med ett avstamp i kommunens styrkor och möjligheter. Det som varit utmärkande under utvecklingsprojektet är att det fungerat bra att upprätta samarbetsformer både på lednings- och operativ nivå mellan kommun, polis, hälso- och sjukvård samt andra berörda aktörer. Det finns också bland alla aktörer ett stort intresse för att komma tillrätta med det lokala missbruket av GBL. Utmärkande är att de berörda verksamheternas tjänstemannaledning och den politiska ledningen i Bollnäs står bakom arbetet. Under denna studie har intervjuerna med föräldrar och personer som missbrukat GBL, visat att det på brukarnivå finns ett stort engagemang att dela med sig av erfarenheter och medverka i det fortsatta utvecklingsarbetet. Det har också påbörjats en mobilisering av resurser bland närstående till unga personer som missbrukar narkotika genom starten av föreningen Föräldrakraft.

71 68 Under analysen av studiens resultat framträder fyra övergripande områden som verkar särskilt angelägna i det fortsatta utvecklingsarbetet. De illustreras i nedanstående figur. Figur 3. Områden för fortsatt utvecklingsarbete. Som figuren visar råder det ett nära samspel mellan verksamheterna inom respektive utvecklingsområde. Det förebyggande och riktade arbetet för tidig upptäckt utgör en viktig grund som direkt påverkar nyrekryteringen till missbruk. Polisens arbete har i sin tur en inverkan på tillgången av droger. Verksamheten med stöd, vård och behandling, är av stor betydelse för att minska antalet människor som befinner sig i ett aktivt missbruk. Sist men inte minst, utgör brukarnas erfarenheter och medverkan en viktig resurs och förutsättning i utvecklingsarbetet. I den följande framställningen kommenteras de framtida utvecklingsbehoven inom respektive område: Allmänt förebyggande arbete och tidig upptäckt Bollnäs har tidigare haft problem med den strategiska styrningen av ANDT-arbetet, vilket konstaterades i Gustafssons (2012) studie. Kommunen har under GBL-projektet kommit långt i utvecklingen av arbetet inom ANDT-området. Det finns inriktningsbeslut och det har påbörjats en organisering och planering hur arbetet ska ledas och genomföras. Under det förstärkta utvecklingsprojektet kring GBL-problematiken organiserades en styr- och projektgrupp som har fungerat bra. Det krävs en liknande organisering av det förebyggande arbetet, dvs. en strategisk ledning med övergripande chefer och en gruppering av verksamhetsnära chefer som kan vara en motor i det operativa arbetet. Det krävs också en ANDT-samordnare som ges möjlighet att koordinera arbetet, stödja utvecklingsprocesserna och följa upp resultaten av arbetet. ANDT-samordnaren har också en viktig roll i att arbeta proaktivt och bedriva omvärldsbevakning, som kan ge kommunen input kring drogutvecklingen på orten och den nationella kunskapsut-