CELLABDAGARNA 2017 CELLABVECKAN 2015

Transkript

1 CELLABDAGARNA 2017 CELLABVECKAN 2015 Cellabdagarna är ett evenemang som i år arrangerades för sjunde året i rad. Första dagen ägnades åt cytologi och de andra två dagarna hade histologi på programmet. Deltagare från hela Sverige bjöds på intressanta föreläsningar kring relevanta och intressanta ämnen. Tid fanns också till diskussion och utbyte av erfarenheter. HISTOLOGI ONSDAG 4/10 Immunterapier hur påverkas diagnostiken. Nytt om lymfkörtelstatus. Intressanta kombinationer av kontroller. Docent Anders Höög, Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Linköping. inte makrofagen. Samma mekanism gör att tumörceller inhiberar T-celler. Antikroppsbehandling bryter kopplingen PD-1/PD-L1 och T-cellen aktiveras och attackerar tumörcellen. Andra dagen på Cellabdagarna inleddes av Docent Anders Höög, Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Linköping som delgav sin kunskap under rubrikerna immunterapier hur påverkas diagnostiken? Nytt om lymfkörtelstatus. Intressanta kombinationer av kontroller. Immunterapi syftar till att bota/lindra sjukdomar genom att stimulera immunsystemet att angripa tumörceller. Det kan ske genom att öka igenkännandet av tumörceller, öka antalet T-celler eller minska blockeringar i immunsystemet. Läkemedel som ger denna effekt fungerar bland annat genom påverkan av PD1/PD-L1 systemet. Makrofager, som städar upp genom att äta främmande celler, förändras beroende på vad de får i sig. För att inte uppfattas som en främmande cell har de förmågan att stänga av T-cellen genom PD-L1 och via PD-1 som binder till T-cellens yta. T-cellen blockeras och angriper Anders Höög I vissa tumörtyper kan effekten av behandlingen förutsägas genom en immunhistokemisk analys av PD-L1 (t ex lungcancer). PD-L1-analysen påverkas av antikroppspecificitet, analysutrustning på patologilaboratorier, protokoll och guidelines för laboratoriearbete. Glöm inte att analysen också kan störas av makrofager som kan ge PD-L1 positivt resultat.

2 PD-L1 analyser är en behandlingsgrundande analys och förlitar sig på en immunhistokemisk analys i ett steg. Det finns ingen uppföljande kompletterande analys som t.ex. FISH som vid HER2 vid bröstcancer. Eftersom det är behandlingsavgörande så finns många regleringar kring analysen inte minst vad gäller krav på materialet, immunhistokemin och utvärderingen. PD-L1 analyser kräver vävnadssnitt dvs. biopsimaterial, vanligt cytologiskt utstryksmaterial går inte att använda. Viss möjlighet finns om cytologiskt material bäddas till cellblock och snittas, här pågår metodutveckling. Man kan konstatera att cirka 10 ggr mer DNA och RNA kan utvinnas om formalinfixering undviks. Proverna måste tas hand om på andra sätt vid immunterapi. De biopsier som tas bör ha en hög andel tumörceller, som går till mutationsanalys med Next Generation Sequencing technique (NGS). Vid immunhistokemisk analys kan utvärderingen ske vid en blandning av normal och tumörvävnad. Om det finns tillräckligt många lungbiopsier bör de särbäddas i två fraktioner för att spara på provmaterial. Dessutom underlättas analyserna vid särbäddning i flera klotsar. För bra lungcancervård behövs följande svar på biopsierna; benign eller malign, småcellig eller icke småcellig och tumörtyp: adenocancer eller skivepitelcancer. För bra lungcancervård behövs också flera olika mutationsanalyser, om möjligt, med NGS. För NGS kan såväl cytologi- som biopsimaterial användas. Formalinfixering och inbäddning går bra men cytologifixeringen är mildare och bevarar mer DNA/ RNA. PD-L1 analys kräver snittat material, antingen som biopsi eller cellblock. Vävnadsbiopsi är standard, för cellblock pågår utvärdering. Nytt om lymfkörtelstatus. När man undersöker lymfkörtlarna efter metastaser så fås ett svar på tumörens förmåga att sprida sig. TNM-systemet är till för prognos och planering av behandling. Det är ett internationellt system och gör att behandlingen kan individualiseras och jämföras. Systemet bygger på tre olika informationer; T = Tumörstorlek och ibland utbredning/ spridning N = Node = lymfkörtel: om det finns metastaser och ibland hur många eller var de är belägna M = Metastaser = fjärrmetastaser: lunga, skelett osv N-status i TNM är en mycket viktig faktor, framför allt när man går från ingen metastas N0 (N-Noll) till metastas N1. I takt med att man arbetar noggrannare och ökar antalet undersökta körtlar ökar risken/ chansen att hitta någon metastas. Allt fler går från N0 till N1 vilket ger annan prognos jämfört med det historiska jämförelse- materialet och därför blir det en trappstegseffekt, allt fler patienter med N1 hittas, eftersom antalet funna/ tillvaratagna lymfkörtlar ökar. Därför finns ett intresse för Lymph Node Ratio (LNR), vilket innebär antalet metastaser delat med antalet funna lymfkörtlar och ger ett %-tal. Detta innebär ett successivt ökat värde vid ökat antal metastaser. Det verkar som LNR ger bättre prognostisk information, vilket visats i ett flertal studier, jämfört med TNM-systemet i flera tumörtyper. Samtidigt kan konstateras att det finns massor kvar att göra för att förbättra lymfkörtelundersökningarna hos patienterna! Insatserna sträcker sig från kirurgens iver att hitta lymfkörtlar till att ta till sig olika tekniker på laboratoriet. Intressanta kombinationer av kontroller. För att kontrollera kvalitén vid histokemiska och immunhistokemiska analyser är det viktigt med kontroller på glasen. The susage control - flera olika vävnader i samma kontroll med tarm runt om revolutionerade en gång kontrollarbetet. Patologen Hector Battifora visade att man i en rund kontroll med 10 mm i diameter kunde rymma 98 bröstcancertumörer. Smala stavar hölls ihop av tarm ett korvskinn. Många vävnadsbitar kan enkelt sambäddas med lite fingerfärdighet! Det kan bli en uppsjö av kontroller och genom kombinationer av vävnad minskas antalet kontrollklotsar, men de blir komplexare och mer tidskrävande att skapa. Man kan skapa kontrollklotsar med olika teman, exempelvis hela övre magtarmkanalen inklusive pankreas eller också kan man täcka in ileum, appendix och colon. Ett sätt att få in riktigt många vävnader är Tissue Micro Array (TMA). Det positiva med TMA är lättheten att hitta olika vävnader och välja ut bra områden, dessutom kan många olika tumörer och olika reaktivitet hos tumörer täckas in. Det negativa är att man stansar sönder rutinklotsarna eller måste bygga separata kontrollförråd. TMAkontroller är svårare att bygga, de är tunna och tar slut fort! Ett praktiskt tips är att skära skivor och ställa dem på kant och då kan man snitta nya kontroller i betydligt större mängd och slipper göra nya kontroller hela tiden. Om dessutom klotsar görs tjockare så räcker de längre, man kan ex vis bädda vävnadsbitar som är över 1 cm tjocka. Ett praktiskt exempel är kontrollklotsar för utprovning av antikroppar för immunhistokemi. Kontrollklotsar skall återge den vävnad som de är kontroller till, dvs. rutinmässig fixering i buffrad formalin 1 3 dygn det är det ideala. Ibland skärs nya bitar och

3 materialet kan vara fixerat både 1 och 2 veckor. Man vill ha kontroller för att se om en antikropp också klarar förlängd fixeringstid. Vid utskärning av preparat där extra vävnad finns skärs fyra bitar efter ett dygns fixering. En bit bäddas till paraffin efter 1 dygns fixering, sedan en efter 3 dygn, 1 vecka och 3 veckors fixering. Sambäddning sker sedan av de fyra bitarna. Efter tre veckor finns fyra paraffinblock med identisk vävnad men olika fixeringstid. Dessa smältes och bäddas till samma klots som ett L med 1 dygns fixering som korta strecket i L. Cellorganellerna är specialiserade strukturer i cellen. Ett preparat visade det endoplasmatiska retiklet, produktionsstället av proteiner, färgat med hematotoxylin. Lysosomer äter makromolekyler som kommit in i cellen. Golgiapparaten processar och packar samman proteiner från det endoplasmatiska retiklet. Vakuol, en vätskefylld organell omgivet av membran. Fler exempel gavs och slutsatsen är att kombinationer av vävnader kan varieras i det oändliga. Pankreas från flera olika djurarter kan enkelt säga om en antikropp fungerar på människa, gris, råtta, mus, kanin osv Tankar från året som gått. Tanke 1 på vilket sätt ska vi jobba för att hinna med? För varje preparat så finns den en kirurg/ onkolog osv som behöver ett svar. De vet vad som avgör behandlingen. De efterfrågar vissa nyckeldata. Det måste vi ge dem. Svaret blir inte bättre av att tillföras massor av detaljer. Det räcker att det är bra tillräckligt bra. Det ska vara good enough. Tanke 2 hur ska vi arbeta för att få mycket gjort och orka länge? Resultatet avgörs av; personalstyrkans storlek, den effektivitet som vi arbetar med, den teamkänsla vi lyckats bygga upp. När man gör matematik av denna sista tanke, så ser vi vilket bra resultat vi kan nå! Antal personer x effektiviteten x teamkänslan = vårt resultat. Introduction to Tissue Identification and Pathology Ada Feldman, MS, HT/HTL(ASCP), Anatech Ltd Sedan fortsatte dagen med Ada Feldman, MS, HT/ HTL(ASCP), Anatech Ltd, USA under rubriken Introduction to Tissue Identification and Pathology. Föreläsningen inleddes med en genomgång av vävnadstyper som oftast ses på ett kliniskt patologiskt laboratorium. Därefter följde en belysning av normala och patologiska tillstånd i olika organ. Färgning med H&E, specialfärgning och IHC presenterades för varje organ. Målet med föreläsningen var att ge deltagarna kunskap om optimering av kvalitén på färgade vävnadssnitt. Cellens beståndsdelar visades i ett leverpreparat; cellmembran, cytoplasma och kärna med kromatin och nukleoplasma. Ada Feldman Epitel - den vävnad som täcker alla våra inre och yttre ytor, har en skyddande funktion. Basalcellerna har en stödjande funktion och består av bl.a. glykoproteiner som kan påvisas med PAS. Retikulära fibrer som färgas med silver. Enskiktat skivepitel - finns i blodkärlen, kubiskt finns bl a i thyroidea och cylindriskt finns i t ex gallblåsan. Flerskiktat skivepitel finns i epidermis, flerskiktat kubiskt epitel finner man i urinblåsan flerskiktat cylindriskt epitel insidan av ögonlocket pseudostratified epitel i luftstrupen Microvilli är fingerlikande utskott på epitelcellerna och ökar cellytan. Keratinlagret som skyddar huden är också ett exempel på specialisering av cellytan. Bindväv fungerar som förråd och är involverat i kroppens försvarsmekanismer. Består av kollagen, elastin och retikulär bindväv. Vidare finns celler som producerar makromolekyler som utgör den viskösa grundsubstansen. Den är uppbyggd av amino- och proteoglycaner som blir dåligt bevarat av histologiska fixativ. Brosk finns i följande former: hyalint brosk ger stöd åt luftstrupen elastiskt brosk (rakt orienterat eller förgrenat), finns där vävnad sträcks, t ex ytterörat. Färgas vanligen inte av H&E.

4 trådbrosk består av omogna kollagenfibrer och bildar ramverk för lymfatiska organ. Kan påvisas med silverfärgning. Muskel tvärstrimmig muskulatur skelettmuskulatur, har multipla kärnor som är lokaliserade perifert. Påvisas vanligast med PTAH-färgning. glatt muskel har en centralt lokaliserad kärna per fiber och saknar tvärstrimmighet. hjärtmuskel tvärstrimmig, kärnan är centralt belägen i varje fiber. Exempel på patologiskt tillstånd; Streptococcus pneumonia ger mikrolesioner i hjärtmuskeln. Lesionen ersätts av bindväv vilket resulterar i minskad elasticitet. Blod - blodcellerna utgörs av erythrocyter, leukocyter och trombocyter. Leukocyterna utgörs av lymfocyter, monocyter och granulocyter. De sistnämnda indelas i eosinofila, neutrofila och basofila. De stora blodkärlen består av tre lager: tunica intima, tunica media och tunica adventitia. amyloid (de sistnämnda färgas med Congorött, som med hjälp av polariserat ljus ger en vacker dubbelbrytning). Lymfatisk vävnad skyddar kroppen från främmande element. Förstör även avvikande strukturer som härstammar från kroppen. Lymfknutor är uppbyggda av; kapsel, bark (cortex) och märg (medulla). I cortex finns folliklar i vars mitt (germinalt centrum) nybildning av lymfocyter sker. Vid färgning med H&E ses detta område som en ljusare färgning. Patologiskt exempel med H&E färgning; Hodgkins lymfom som beror på kraftig okontrollerad tillväxt av lymfocyter. Mjälten är kroppens största lymfoida organ vars huvudsakliga funktion är nedbrytning av gamla blodkroppar. Mjälten sköter också produktion av lymfocyter. Mjältens parenkym delas in i röd och vit pulpa. Med H&E färgning ser man tydlig skillnaden mellan den vita pulpans lymfatiska vävnad och den röda som omger den vita. Matsmältningssystemet består av munhåla, svalg, matstrupe, magsäck och tarmar. Väggarna i matsmältningskanalen består av; slemhinna (mucosa), bindvävsskikt (submucosa), muskelskikt (muscularis) och bindvävsskikt (adventitia/serosa). Patologiska exempel från matstrupen; eosinofil esofagit- allergisk matstrupe, Barretts esofagus - reflux av syra från magsäcken. Nervvävnad upptäcker, analyserar och överför information från sensoriska stimuli. Koordinerar aktiviteter som muskelrörelse och inre organs rörelser, endokrina och mentala aktiviteter. Nervvävnaden består av neuron och tre typer av gliaceller: astrocyter, som har en stödjande funktion och ingår i blod- hjärnbarriären oligodendrocyter bildar myelin som skyddar axonerna mikroglia, som har en fagocyterande funktion Hjärnans grå substans består av tätt sammanpackade nervcellskroppar, Vit substans utgörs av axoner omgivna av myelin. Storhjärnan, cerebrum, har 180 skilda områden/cerebrala hemisfärer. I obduktionspreparat görs neuropatologiska fynd, t ex plack vid Alzhzeimers sjukdom och/eller inlagringar av Magsäckens funktion är att transformera den tuggade maten till en viskös massa. Den indelas i cardia, fundus och pyloris. Magsäckens fundus mucosa producerar slem och bikarbonat som skydd. Paritalcellerna producerar saltsyra. ph sänkningen aktiverar enzym som bryter ner födans proteiner. Även proenzymet pepsinogen aktiveras till pepsin av det låga ph som uppstår. Patologiskt exempel: Adenocarcinom, en väldifferentierad cancer som har sitt ursprung ur körtlar (adenom) Tunntarm - består av duodenum, jejunum och ileum. Tarmens yta täcks av villi och mikrovilli, som ger en större absorptionsyta. Bägarceller producerar slem. Tjocktarm - sköter om absorption av vatten, näringsämnen och mineraler. Den har inga villi, men ett överflöd av bägarceller. Patologiska visades exempel från tjocktarm med H&E färgning; ulcerös kolit, adenom och adenocarcinom. Lever filtrerar blod och står för detoxification, producerar galla och förvarar glykogen. Den funktionella enheten benämns lob och i hörnet finns portafält med ven, artär, gallgång och lymfkärl. Carmine,

5 järn och Trichrome är färger som används för leverpreparat. Andningsorganen svarar för gasytbyte mellan blod och inandningsluft. Består av luftvägarna (luftstrupebronk bronkiol) och den respiratoriska delen, alveolerna, där gasutbytet sker. Luftstrupens (trachea) väggar stöttas av brosk, insidan är beklädd med cilier. Exempel på lungpatologi; Ewings sarkom, interstitial pneumoni och asbestos. Hud, vars huvudsakliga funktioner är ett mekaniskt skydd och skydd mot extrem vätskeförlust. Innehåller sensoriska organ och körtlar för sekretion. Naglar, hår, körtlar utvecklas ur epidermis. Huden består av följande skikt överhud (epidermis) med flerskiktat epitel och en varierad grad av keratinisering, läderhud (dermis) och underhud (hypodermis). Exempel på specialfärgningar för hudpreparat: Fontana-Masson för att påvisa melanin. Fettfärgning (ex Oil red O) för att finna talgkörtlar. Urinvägssystemet producerar urin, sköter kontrollen av vatten och elektrolytbalans, produktion av erytropoetin och renin. Njuren består av kapsel, bark (cortex) och märg (medulla). Nefronet, njurens funktionella enhet består av kapillärnystan (glomerulus), proximala tubulus där återabsorption sker av primärurin, i Henles slynga återabsorberas vatten, distala tubulus och samlingsrör sköter elektrolytbalans. Njurens speciella färgningar är PAS, silver och Trichrome. Urinblåsa, reservoar för urin, epitelet är flerskiktat, kubiskt. ligger i testiklarnas lober och består av tubulära körtlar. Tubulus är fodrade med celler som utvecklar spermier. Utvecklingsstadier till färdigutvecklad spermie (spermatoza) är spermatid, spermatocyt och den icke differentierade celler spermatogonium. Leydigceller frisätter testosteron. Prostatakörtel, inbäddad i fibromuskulär kapsel. Körtelepitelet varierar med körtelaktiviteten. Prostatapatologi, basal cell hyperplasi, med stigande ålder ökar mängden av bindväv och knölar. Provtagning. Typ av organ och metod som används för provtagning är avgörande för den patologiska diagnosen. Öppen kirurgi eller laparoskopi kan förekomma. Hudbiopsier tas med följande metoder; shave, stansning, excision. Nålbiopsi förkommer vid prover från njure, prostata och lever. En normal cell kan övergå till hyperplastisk, t ex i prostata basalcellshyperplasi. Eller också kan den normala cellen övergå till metaplasi, som i gallblåsa med intestinal hyperplasi. Dysplasi, ett förstadium till neoplasi kan också förekomma (kan vara reversibelt). Neoplasi innebär en tumörartad nytillväxt av celler som kan vara benigna, precancerösa eller maligna. Tillståndet indelas i väl differentierade, som påminner om den vävnad som den härstammar från, eller lågt differentierad och odifferentierad. Alla icke normala tillstånd kan vidareutvecklas till cancer. Kvinnliga könsorgan. Produktion av kvinnliga hormon, östrogen, progesteron. Äggblåsa - (Graafsk follikel) är slutpunktet på utveckling av ägget från primär, sekundär, tertiär äggblåsa. I varje ögonblick kan man i äggstockarna, hos en fertil kvinna hitta olika utvecklingsstadier. Uterus - insidans slemhinna (endometrium) är klädd med cilier och slemavsöndrande celler och omges av en tjock muskelvägg (myometrium). Exempel på livmoderpatologi; hyperplasi i endometrium och myometrium visades. Brösten hos kvinnan byggs upp av mjölkörtlar, enkla alveolära körtlar, som formeras till grupper som kallas lob. Från varje körtel utgår en mjölkgång (ductus lactiferus) Exempel på bröstvävnadspatologi; ductal cancer. Manliga könsorgan mannens reproduktionssystem är ansvarigt för produktion och förvaring av spermier och produktion av testosteron. Organen, testikel (testis), bitestikel (epididymis) och sädesledarna (vas deferens). Ytterligare könskörtlar är; prostata, sädesblåsor, bulbourethralkörtlar och penis. I ett preparat syntes ingående delar av testikel; sädeskanalerna, som Denna sammanfattning är gjord av Cellab Nordia AB.