P: patienter med MS. I: gångträning med sjukgymnast. C: självträning av gång med hemträningsprogram. O: gångförmåga. Introduktion

Transkript

1 MS Hur påverkar en rehabiliteringsperiod med sjukgymnastledd träning gångförmågan hos personer med MS jämfört med självständig gångträning med hemträningsprogram? P: patienter med MS I: gångträning med sjukgymnast C: självträning av gång med hemträningsprogram O: gångförmåga Introduktion MS är en kronisk och obotlig neurologisk autoimmun sjukdom där små inflammationer skadar myelinet på nervfibrerna i hjärnan och ryggmärgen, vilket leder till nedsatt eller blockerad ledningsförmåga. Detta sker under perioder som kan variera i längd, s k skov. Nerven demyeliniseras och ett s k plack eller litet ärr (scleros) bildas. När skovet är över kan nervsystemet till viss del reparera sig själv, men en liten bestående skada finns kvar på nerven och myelinet. Symtomen som uppstår beror på vilka nervbanesystem som drabbas, och kan t ex vara muskelpareser, spasticitet, nedsättning av känsel, syn och koordination och balansstörningar. Många drabbas också av uttröttbarhet och energilöshet, s k fatigue, har smärta som kan vara muskulär eller neurogen, samt får olika former av kognitiv påverkan t ex nedsatt minne. En del personer med MS är också värmekänsliga och kan få ökade symtom, sk pseudoskov då kroppstemperaturen ökar tex vid träning. Den medicinska behandlingen av MS har tre kategorier- mediciner som modifierar sjukdomsförloppet och minskar skovens antal och svårighetsgrad, kortisonbehandling för att lindra akuta skov samt olika sorters symtomlindring. Medicinerna har en bromsande effekt men kan inte stoppa sjukdomens utveckling på sikt, vilket gör att andra strategier för att hantera symtomen blir viktiga, och här spelar rehabilitering och träning en viktig roll. I Sverige har ca personer MS och ca 450 insjuknar varje år, de flesta unga vuxna mellan års ålder. Sjukdomen förlöper oftast först i skov, och brukar senare övergå till att vara sekundärprogressiv med en gradvis försämring som oftast drabbar benen och balansen (Fagius J, 2007). Enligt FYSS 2008 finns stark evidens för positiva effekter som fysisk aktivitet har för att förbättra styrka, kondition och förflyttningsförmåga hos personer med MS. Dock är många personer med MS fysiskt inaktiva vilket ytterligare försämrar den fysisk prestationsförmåga utöver symtomen. Anledningar till den fysiska inaktiviteten kan förutom de fysiska funktionshindren vara t ex trötthet,

2 värmekänslighet och smärta. Bristen på fysisk aktivitet försvårar vardagen än mer, och dessutom leder till de hälsorisker som kopplas till fysisk inaktivitet, och som ses i större grad hos denna patientgrupp (FYSS, 2008). Maria Jose Sa (2013) har i en systematisk review sammanställt resultaten av träning hos personer med MS. Av 72 RCT:s valdes 11 studier ut, som hade undersökt hur fysisk aktivitet (definierad som en individuell träningsregim med syfte att återställa normal muskelfunktion) inverkade på fatigue, träningstolerans, gångförmåga och kroppshållning. Kontrollgrupperna fick standardvård utan träning eller var på väntelista. Resultaten i samtliga studier visade signifikanta skillander gällande t ex gångförmåga, styrka, balans och kondition jämfört med kontrollgrupperna. Latimer-Cheung et al gjorde 2013 en omfattande review av RCT:s med träning för MS- patienter i syfte att utarbeta behandlingsriktlinjer för patientgruppen studier av effekten av träning hos personer med MS granskades och 54 RCT:s inkluderades till slut. Målet med studien var att få fram en minimumdos av träning för att få en positiv effekt på kondition, förflyttningsförmåga, fatigue och hälsorelaterad livskvalitet hos personer med MS. Träning definierades som fysisk aktivitet som upprepas under en tidsperiod med målet att förbättra kondition, fysisk förmåga och hälsa. Studierna innehöll olika interventioner med antingen aerob träning (Vo2max), träning av s k power output, styrketräning eller olika kombinationer av dessa. Resultaten visade bl a att konditionsträning 2-3 ggr/v min med måttlig intensitet har god effekt för att öka konditionen vilket underlättar rörlighet, förflyttningar, ADL och har god inverkan på fatigue. Gällande muskelstyrka fanns studier med träning i stationära maskiner, fria vikter och elastiska band, och man såg en signifikant styrkeökning av träning från 8-20 v 2-3 gånger/vecka. Ett flertal RCT:s med olika former av träning visade också på stora förbättringar av gång- och generell förflyttningsförmåga med både ökad gånghastighet och sträcka. Vår gångförmåga består av en kombination av flera faktorer, såsom kondition, muskelstyrka, balans och koordination, och enligt FYSS 2008 har bara en av tio personer med MS en normal gånghastighet, en av två behöver gånghjälpmedel efter 15 år med sjukdomen, och en av två är helt rullstolsburen efter 25 år. Enligt Latimer- Cheung et al är nedsatt gångförmåga ofta det som mest påverkar livssituationen, och är ofta den variabel som används för att följa sjukdomsförloppet. Många objektiva mätmetoder används såsom 6 minuters gångtest (uthållighet), Timed 25-foot walk (hastighet) och Timed Up and Go (förflyttningshastighet). De studier som Latimer- Chang tar upp där gångförmågan har undersökts har olika upplägg, från självständig daglig 30- min gångträning under 12 veckor, till olika kombinationer av konditions- och styrketräning 2-3 gånger/vecka under 3-12 veckor.

3 Personer med MS utgör en stor del av de jag möter i min kliniska vardag inom neurorehabilitering, där patienten tränar under vägledning av sjukgymnast under rehabiliteringperioder med en målsättning att kunna fortsätta att träna på egen hand efter periodens slut. Gångfunktionen är ofta ett viktigt mål för patienterna och är en stor del av träningen. Under sjukgymnastledd träning finns t ex möjlighet till instruktioner och direkt feedback vilken möjligtvis kan öka motivation och förbättra utförandet av träningen. Vi ser också ofta hur patienterna har svårt att fortsätta med träning på egen hand utanför sjukvården, även om kunskap och rätt teknik finns. Jag vill undersöka skillnader i resultaten av gångförmåga efter sjukgymnastledd träning och självträning. Frågeställning Finns skillnader i gångförmåga hos personer med MS efter en träningsperiod med sjukgymnastledd träning, jämfört med självträning? Litteratursökning Databaserna Pubmed användes under april 2017 via biblioteket på du.se. Först gjordes sökning med filter för reviews samt publikationsdatum under de senaste 10 åren med sökorden multiple sclerosis, exercise training, physical therapy och mobility, vilket gav fem träffar varav två studier valdes (Jose Sa och Latimer- Cheung). För att hitta randomiserade studier använders filtret clinical trials och samma publikationstid och sökord som ovan med tilläggen home training och walking distance i olika kombinationer. Detta ledde till val av tre studier (Dettmer, Costello och Wonneberger). Ur referenslistan i Latimer- Cheungs review valdes ytterligare en RCT ut (Van der Berg). Resultat Många RCT:s har gjorts för att utvärdera träning för personer med MS, men svårigheten har varit att hitta RCT:s som undersöker gångförmåga efter en terapeutledd resp självstyrd träningsperiod. De RCT:s jag har hittat har antingen jämfört olika terapeutledda interventioner eller har haft kontrollgrupper utan någon intervention, såsom väntelista. Jag har dock hittat RCT:s som svarar på delar av min frågeställning, t ex där interventionen har varit sjukgymnastledd gångträning 3g/v under en träningsperiod, och andra RCT:s som har utvärderat självträning av gångfunktion. Dettmer (2009) gjorde en RCT där 30 personer med MS ingick. 15 av dem randomiserades till interventionsgruppen som under 3 veckor tränade gånguthållighet med sjukgymnast enligt individuella program 3x45 min/vecka. Kontrollgruppen med de resterande 15 personerna fick istället träna sensorik, stretch, koordination och avslappning under samma period och i samma omfattning. En person ut interventionsgruppen bortföll under studiens gång.

4 Resultatet utvärderades med maximal gångsträcka på löpband i början och direkt efter perioden, i en hastighet som patienen valt och som var samma vid båda mättillfällena. En signifikant skillnad kunde ses där interventionsgruppen förbättrat sin gångsträcka i genomsnitt 650 m ±474 jämfört med kontrollgruppens 96 ± 70. Gångtiden ökade också med 11 min i interventionsgruppen jämfört med en minut i kontrollgruppen. I Van der Bergs (2006) randomiserade studie deltog 19 personer med MS som gångtränade under insyn av försöksledare på löpband 3x30min/vecka under 4 veckor. Interventionsgruppen bestod av 10 personer som genomförde interventionen medan resten var kontrollgrupp som fick göra interventionen när grupp 1 var klara. Bortfallet bestod av två personer ur intervensionsgruppern och en ut kontrollgruppen. Gångträningen individanpassades till en hastighet där deltagarna låg på 55-85% av sin maxpuls. Gångtester i form av gånghastighet 10 m på tid samt gångsträcka under 2 min gjordes före, direkt efter och 4 veckor efter träningsperioden. Resultaten visade en signifikant förbättring av gånghastighet (10 m gångtest) och en icke-signifikant ökning av uthållighet i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen. Eftersom jag inte hittade RCT:s som jämfört gångfunktion efter träningsperioder ledda resp inte ledda av sjukgymnast, har jag istället inkluderat studier som utvärderar endast självträning av gång. Costello (2009) gjorde en RCT där en grupp med 15 personer med MS deltog och av dessa randomiserades 8 till interventionsgruppen och resten till kontrollgrupp. Interventionen bestod av gångträning med pulsmätare 30 min 3ggr/v under 12 veckor för att undersöka om interventionen kunde påverka kariovaskulära parametrar och gångsträcka. Varje deltagare hade ett gångprogram utifrån individuellt utprovade pulsparametrar. Kontrollgruppen utförde ingen träning under perioden, utan gjorde interventionen när den första gruppen var klar. I början och slutet av perioden mättes deltagarnas hjärtfrekvens, blodtryck, fatigue och resultat på 6 min gångtest. Deltagarna i interventionsgruppen förde träningsdagbok och hade telefonkontakt med studieledaren varannan vecka. Två personer från interventionsgruppen och och en från kontrollgruppen bortföll pga bristfällig deltagande. Inga signifikanta skillnader kunde ses. I en explorativ långtidsstudie av Wonneberger (2015) deltog 89 personer med MS i en 12- månaders hemträningsperiod av aerob uthållighet med gångprogram 3x30min/vecka varav 1 gång med intensitet 65-70% av maxpuls och 2 gånger med 5 minuters intervaller på 70-80% av maxpuls. Pulsmätare användes under träningstillfällena och deltagarna förde träningsdagbok. Utfallsmåtten var gångparametrarna stegkadens, steglängd och markkontakttid. Före studiens start filmades deltagarna gående på löpband och individuella träningsupplägg

5 baserade på puls gjordes. Filmningen upprepades var tredje månad under studien, då programmets intensitet också kunde justeras vid behov, samt vid studiens slut. Under studiens gång fanns ett bortfall på 45 personer, och granskning av träningsdagböckerna visade en minskad compliance till träningsupplägget under studiens gång. Resultaten visade en signifikant skillnad för ökad steglängd och markkontakttid samt minskad stegkadens. Ingen kontrollgrupp fanns från studiens början, dock deltog 16 personer av de som bortföll under studiens gång som en intern kontrollgrupp vid den avslutande mätningen. Hos dessa fanns ingen förändring av någon av parametrarna. Diskussion Sammanfattningsvis kan sägas att de artiklar som granskats visar att gångsträcka och gånghastighet förbättras efter en period av 3 resp 4 veckors sjukgymnastledd gångträning jämfört med antingen ingen träning alls eller alternativa träningsupplägg såsom töjning och koordinationsträning. Gällande hemträning visade Costellosstudie med självständig hemträning enligt ett individuellt gångprogram inga signifikanta skillnader, ikontrast till Wonnerbergslångtidsstudie där goda förbättringar av gångförmågankunde mätas hos deltagarna som slutförde studien. Att den sjukgymnastledda träningen gav tydliga förbättringar kan möjligen peka på betydelsen som sjukgymnasten har i rehabiliteringen, såsom vår motiverande roll och den feedback som patienten får under träningen som kan förbättra utförande och rörelsekvalitet. Angående artikelgranskningen kan sägas att styrkan med samtliga granskade studier är att grupperna var homogena och bortfallet lågt bortsett från Wonnebergs studie. Studierna följde ett tydligt och strukturerat mönster. Svagheter med studierna var det låga antalet deltagare, att ingen riktig kontrollgrupp fanns i Wonnebergs studie som också hade ett bortfall på 51%. I Dettmers studie ledde samma person båda träningsgrupperna, och var alltså inte blindad. Urvalet av studier och det totala antalet deltagare är för litet för att några slutsatser ska kunna dras. Om vi antar att kontakten med sjukgymnasten är betydelsefull, kan det noteras att regelbunden telefonkontakt inte var tillräcklig för att få resultat av självträning i Costellos studie, medan Wonnerbergs studie där deltagarna träffade sjukgymnasten var tredje månad för uppföljning visade goda resultat. Dock visade träningsdagböckerna hur följsamheten till träningsprogrammet minskade under studiens gång även hos de som fullföljde studien. Trycket på vården ökar stadigt och med det ökar efterfrågan på oss sjukgymnaster. Att patienterna tar eget ansvar för sin träning och har motivation att upprätthålla självständiga träningsregimer över tid kommer att bli allt viktigare. Hos många patienter finns kunskapen om hur och varför de ska träna, men som

6 vi vet räcker detta inte alltid till. Det behövs studier som kan vägleda oss i hur vi långsiktigt kan öka compliance och utrusta våra patienter med livslånga neurologiska sjukdomar att bli så självständiga som möjligt i sin träning. Referenser Costello, E., Raivel, K., Wilson, R. (2009). The effetc of a twelwe-week home walking program ion cardiovascular parameters and fatigue perception of individuals with multiple sclerosis: a pilot study. Cardiopulmonary physical therapy journal vol 20: No1: March 2009 Dettmer, C., Sulzmann, M., Ruchay-Plössl, A., Gutler, R. & Vieten, M. (2009) Endurance exercise improves walking distance in MS patients with fatigue. Acta Neurologica Scandinavica 2009: 120: , DOI: / j x Fagius, J., Andersen, O., Hillert, J., Olsson, T. & Sandberg, M. (2007). Multipel Skleros. Karolinska Institutet University Press. Tryckt hos Kristianstads Boktryckeri AB FYSS. Statens Folkhälsoinstitut Redaktör Ståhle,Agneta. fyss.se/ wpcontent/uploads/2011/06/35.-multiple-sclerosis.pdf Wonneberger M, Schmidt S. (2015) Changes of gait parameters following longterm aerobic endurance exercise in mildly disabled multiple sclerosis: an explorative study. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine Dec;51(6): Latimer- Cheung, Amy E., Pilutti, L., Hicks, A., Ginis, K., Fenuta, A., MacKibbon, A et al. (2013) Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue and healthrelated quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013; 94: , doi /13/36 Sa, M J. (2013) Exercise therapy and multiple sclerosis: a systematic review. Journal of Neurology : , doi / s Van den Berg, M., Dawes, H., Newman, D T., Burridge, J., Izadi, H., Sackley, C M. (2006) Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2006; 77: DOI: /jnnp

7