Metodutveckling och implementering av Mångbesökarmodellen

Transkript

1 Metodutveckling och implementering av Mångbesökarmodellen Slutrapport Åsa Bringlöv och Margareta Enochsson FoU Södertörn

2 2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Projektprocessen 2011-februari Arbetet i länen... 6 FoU Södertörns stödinsatser Mångbesökarmodellen: att kartlägga och analysera samverkan och processer Sex kartläggningar Bearbetning och analys av materialet Erfarenheter av att använda metoden Metodens framtid och användningsområden Referenser Bilaga 1. Fallbeskrivning Nils... 32

3 3 Inledning Den här rapporten handlar om en metod för att kartlägga och analysera de komplexa vårdprocesser som personer med sammansatta problem och ett långvarigt beroende eller missbruk kommer i kontakt med. Metoden har kallats för Mångbesökarmodellen, och under tre år har vi (FoU Södertörn) tillsammans med projektgrupper i sex län, med ekonomiskt stöd från Sveriges kommuner och landsting (SKL), prövat att överföra metoden till missbruksområdet från äldreområdet. Inom många olika välfärdsområden finns personer som är i behov av omfattande vård och stöd från flera olika huvudmän och verksamheter, ofta under lång tid. Att få hjälp inom ett område kan många gånger vara en förutsättning för att insatser inom andra områden ska vara meningsfulla (Palmstierna 2004; Cruce 2008). Inom missbruksområdet hör återkommande återfall och samsjuklighet mellan beroende/missbruk och psykisk sjukdom ofta/många gånger till bilden. Vid ett långvarigt missbruk/beroende är risken stor att det skapar ytterligare problem i relationer, boende, försörjning, psykiskt mående osv. Även insatser från andra myndigheter, t ex polis och kriminalvård, kan förekomma. Trots att stora resurser tas i anspråk tillgodoses inte vårdbehoven för dessa personer. Utformningen av vården, med sin uppdelning av ansvar och kompetenser på skilda verksamheter och huvudmän i separata stuprör är inte anpassad för personer med flera samtidiga problem, som därför riskerar att inte få sina behov tillgodosedda om de inte överensstämmer med organiseringen av vården (Perlinski 2010; Palmstierna 2004). Genom sin omfattande problematik har dessa behovsgrupper dessutom ofta svårt att själv ta sig fram till och mellan olika vårdgivare vilket förstärker de negativa konsekvenserna av vårdens fragmentering (Palmstierna 2004). Problemet är varken nytt eller okänt. Det är välkänt att människor ramlar mellan stolarna, och såväl hälso- och sjukvårdslagstiftningen och socialtjänstlagen föreskriver helhetsperspektiv och samarbete, liksom en sammanhållen vård (det man ibland talar man om som vårdkedjan) som utgår från individens behov snarare än befintliga verksamheter. Trots det återstår mycket att göra. En av utmaningarna för huvudmän och verksamheter är att tillsammans skapa sig en helhetsbild av individens livssituation samt dennes vård- och stödbehov, och sedan gemensamt och tillsammans med individen välja lösningar. Utvärderingar och verksamhetsuppföljningar görs vanligtvis ur ett verksamhetsperspektiv där den enskilda verksamheten bedöms som bra eller mindre bra. Men sådana utvärderingar besvarar inte frågan om hur insatserna fungerar som helhet för dessa personer. Mångbesökarmodellen är tänkt att vara ett redskap för att lokalt skaffa kunskap om de komplexa flöden och processer som det rör sig om, om hur vårdsystemets olika delar samverkar runt enskilda individer, och hur insatserna svarar mot individens behov. Metoden ger även en bild av de samlade resurserna som finns runt en enskild individ och hur de används. Metodens bakgrund Metoden kommer ursprungligen från äldreområdet. Under ett drygt decennium har en metod för att kartlägga och analysera vård och omsorg som multisjuka äldre kommer i kontakt med utarbetats och använts av bl a Ulla Gurner vid Äldrecentrum i Stockholm togs ett initiativ till att sprida metoden genom SKL:s projekt Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre, där 12 landsting och 29 kommuner genomförde lokala kartläggningar. Arbetet genomfördes under ledning av Ulla Gurner, Rolf Bowin och Dag Norén, som även har sammanställt resultaten på nationell nivå (SKL 2012: Bättre liv för sjuka äldre en kvalitativ uppföljning).

4 4 Samtidigt tog SKL initiativ till att överföra metoden till missbruks- och beroendeområdet. Under 2010 påbörjade Beroendecentrum i Stockholm anpassningen till detta område i en kartläggning vid Beroendeakuten 1. I Beroendecentrums kartläggning utgick man från de patienter som benämns mångbesökare. Som mångbesökare räknas personer med omfattande behov av samordnade insatser från flera olika vårdgivare och som vid flera tillfällen återkommer till missbruks- och beroendevården (Olsson och Hansagi 2001). Uppdraget 2011 fick sex län som deltog i SKL:s satsning Kunskap till praktik möjlighet att inleda ett arbete med metoden, som nu kallades Mångbesökarmodellen. FoU Södertörn fick uppdraget att stödja FoUenheter i de sex länen i arbetet. Arbetet skulle utgå från Beroendecentrums översättning av metoden till missbruks- och beroendeområdet. Då Beroendecentrums arbete blev kraftigt försenat fick det konsekvenser även för vårt arbete. Det dröjde över ett år in i det nya projektet innan Beroendecentrums resultat kunde redovisas 2, vilket ledde till att vi omformulerade arbetet: Från implementering av en metod till ett metodutvecklingsprojekt med syftet att fortsätta översättningen av metoden, och att pröva dess användbarhet inom missbruks- och beroendeområdet. De sex län som tog beslut om att arbeta med Mångbesökarmodellen är Jämtland, Halland, Skåne, Gotland, Uppsala och Norrbotten. FoU Södertörns ansvar har varit att ge förutsättningar för arbetet. Det har inneburit att fortsätta anpassningen till missbruksområdet och utforma skriftligt användarstöd, hålla samman arbetet, ge tillfällen till erfarenhetsutbyten och handledning under arbetets gång, samt att ta tillvara de erfarenheter som gjorts. Det fanns ytterligare ett syfte med SKL:s satsning på att implementera metoder för lokal uppföljning. SKL har velat pröva en modell där FoU-miljöer har en stödjande roll vid implementering av metoder för lokal uppföljning. SKL har slutit överenskommelser med ett antal län kring implementering av metoder för lokal uppföljning. Länen har erbjudits ekonomiskt stöd under upp till tre år för att kunna anlita lokala FoU-miljöer som stöd vid implementeringen. För varje uppföljningsmetod har en FoUenhet fått uppdraget att handleda dessa FoU-enheter. Tanken bakom detta försök är bl a att implementeringsstöd kan göra att uppföljningsarbetet blir mer systematiskt och skapar bättre förutsättningar för att kunskapen kommer till användning för att utveckla verksamheterna (Fixsen et al 2005). Satsningen skulle förhoppningsvis leda till att ett antal FoU-enheter har lärt sig de aktuella uppföljningsmetoderna och kan erbjuda stöd vid implementering av dem (Hur vet vi att insatserna gör skillnad? Informationsskrift från SKL, 2011). En av de förutsättningar som har påverkat vårt arbete är att det inte har funnits en färdig modell att implementera. En annan förutsättning som påverkat utformningen av vårt arbete är själva modellen. Mångbesökarmodellen är en metod som på många sätt kan sägas ha större likheter med externt utförd utvärdering än kontinuerlig uppföljning av den egna verksamheten. Att genomföra en mångbesökarkartläggning kan liknas med att genomföra ett (utvecklings)projekt. Detta sammantaget har medfört att det har varit svårt att överföra idén om implementering, i betydelsen en sammansättning specifika aktiviteter som har till syfte att få en ny metod eller ett nytt program med kända aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhet (Guldbrandssen 2007), till detta arbete. Vårt angreppssätt har istället inspirerats av forskning om att bedriva förändringsarbete, bland annat lärande utvärdering. Inom lärande utvärdering har teorier om kunskapsanvändning och organisatoriskt lärande 1 Förutom projektgruppen från Beroendecentrum deltog Rolf Bowin och Dag Norén i detta pilotprojekt, Ulla Gurner fanns med som bollplank. 2 Erfarenheterna från studien presenterades i en slutrapport i februari 2012, Mångbesökare inom landstingets specialiserade beroendevård i Stockholm.

5 5 kommit att påverka synen på förändringsarbete (Svensson m.fl. 2009). En viktig fråga handlar om vad ansvariga och deltagare kan lära av ett utvecklingsarbete medan det pågår. Det handlar till exempel om att göra praktiken (politiker, chefer och personal i verksamheter) delaktig i både kunskapsbildning och lärandeprocesser, istället för att, som ofta sker, betrakta dem som konsumenter av kunskap/resultat (Svensson m fl 2009, Uggerhøj 2011). I likhet med genomförandet av projekt kan grovt sett tre faser urskiljas vid genomförandet av mångbesökarkartläggningen: initiering genomförande implementering av erfarenheter/resultat (Johansson, Löfström & Ohlsson 2000). I den första fasen, initieringsfasen, tas och förankras beslut om att genomföra revisionen, en organisation för genomförandet skapas, och en struktur för kommunikation mellan projektorganisation och reguljär organisation upprättas. Den andra fasen, som här utgörs av kartläggningen, genomförs i projektorganisationen. Forskning om långsiktigt hållbart utvecklingsarbete framhåller betydelsen av kommunikation mellan projektorganisation och reguljär organisation under den fasen (Svensson & Brulin 2011). Den tredje fasen, implementeringen, innebär att projekterfarenheterna, här resultaten av kartläggningen, ska föras tillbaka till den ordinarie organisationen. Det handlar dels om att återkoppla resultaten, dels om att implementera dem dvs de ska också användas i utvecklingsarbete. Att implementera resultaten är en delvis egen process, som kräver sina specifika beslut och organisation och som med fördel utformas som lärandeprocesser (Ellström 2009). Det är vanligtvis i den sista fasen som de största utmaningarna uppstår. Under projektets gång har vi återkommande tagit upp frågan om förankring och återföring av resultat, vid erfarenhetsutbyten och enskilda kontakter med länen. I den här rapporten beskriver vi hur länen har använt Mångbesökarmodellen inom missbruksområdet, samt FoU-enhetens stöd till länen. Eftersom det har varit ett metodutvecklingsprojekt har beskrivningen av genomförandet av kartläggningarna fått stort utrymme i rapporten. I nästa kapitel beskriver vi kortfattat arbetet i projektet under de tre år som det har pågått. Arbetet i länen, och vårt stödarbete. Därefter beskriver vi kortfattat kartläggningsmetoden, och utifrån resultaten från fyra kartläggningar ger vi exempel på vad metoden kan tillföra för kunskap. I det avslutande kapitlet sammanfattar vi erfarenheter av projektet. Projektprocessen 2011-februari 2014 Mångbesökarprojektet har pågått under tre år, För länen bestod de första två åren till stor del av förberedelser som förankring, formering av projektorganisation och bemanning, ansökan om etikprövning, och för FoU Södertörns del av utformning av metodbeskrivning och metodstöd. En av de förutsättningar som har påverkat vårt arbete är att det inte har funnits en färdig metod att implementera. Det har medfört att vi utöver rollen som handledare även haft ansvaret att anpassa och utveckla modellen. En omfattande del av FoU Södertörns handledningsresurser har tagits i anspråk för detta anpassnings- och utvecklingsarbete. I väntan på slutrapporten från Beroendecentrums pilotförsök förde vi en dialog med Beroendecentrum där vi fick möjlighet att ta del av deras erfarenheter. Även Ulla Gurner, Rolf Bowin och Dag Norén, vilka samtliga har mångårig erfarenhet av att arbeta med metoden för multisjuka äldre, bidrog med

6 6 sina erfarenheter. Vi hade även kontakt med den apotekare som medverkat vid Beroendecentrums kartläggning. Under dessa kontakter framgick det att det fortfarande återstod en del att göra för att anpassa metoden till målgruppen mångbesökare inom beroenderelaterad vård, och för att kunna använda metoden för lokal uppföljning. Anpassningarna gällde bland annat intervjuguider, stöd till materialinsamling, underlag för kostnadsberäkningar, bearbetning, analys och återföring av resultat. Utifrån detta förarbete färdigställde vi en första, preliminär version av användaranvisningarna för arbetet med Mångbesökarmodellen. Användaranvisningarna har sedan prövats och utvecklats tillsammans med de sex län som deltagit i projektet. 3 Arbetet i länen Nyckelpersoner i arbetet har under det första året varit de processledare som ingår i Kunskap till praktik i de aktuella länen. Dessa personer besitter viktig kunskap om de lokala förhållandena och har utgjort en viktig dialogpart till FoU-Södertörn. De är även en betydelsefull länk till de lokala FoUmiljöer som är tänkta att stödja implementeringen av modellen i länen. I flera fall har processledarna varit knutna till en FoU-enhet. I samband med att länen har tagit beslut om att använda mångbesökarmodellen har vi träffat processledaren, gärna tillsammans med företrädare för både kommunal och landstingsdriven beroenderelaterad vård och omsorg, samt FoU-enheter. Dessa träffar har varit ett led i förankringen av den kommande implementeringen i länen. Eftersom kartläggningen berör många olika aktörer, på olika nivåer, är förankringsarbetet omfattande och tidskrävande. Efter de inledande träffarna har vi haft fortlöpande kontakt med vart och ett av länen. Mycket av våra kontakter med länen har rört information om själva modellen. Att erfarenheterna från Beroendecentrums pilotförsök inte har varit publicerade har gjort att vi har fått svara på många frågor från länen som gällt metoden frågor som det inte alltid har funnits några färdiga svar att hänvisa till, utan som vi har fått söka svaren på. Vi har fortlöpande skriftligt sammanställt information till länen om metoden liksom om implementeringen av den i den takt vi har haft information att tillgå. Den 28 oktober 2011 bjöd vi in representanter för länen till en workshop kring Mångbesökarmodellen. Ursprungligen var workshopen planerad för de ekonomer i länen som ska arbeta med Mångbesökarmodellen. Med anledning av att de skriftliga anvisningarna för implementeringen av modellen försenats, och som ett led i förankringen av Mångbesökarmodellen, valde vi senare att utvidga inbjudan till att omfatta de projektgrupper som bildats eller var på väg att bildas i länen. Under dagen deltog Ulla Gurner, Catarina Norman, Rolf Bowin och Dag Norén och berättade om sina erfarenheter av arbetet med Mångbesökarmodellen inom äldreområdet och beroendevården. Dagen innehöll även praktiska moment som erfarenhetsutbyte mellan länen, och att länen enades om en modell för redovisning av kostnader, samt bestämde hur arbetet med att sammanställa gemensamma listor för insatser skulle genomföras Initialt har det varit processledarna som samordnat och förankrat arbetet med mångbesökarmodellen. I fyra av de sex länen har dessa varit knutna till en FoU-enhet. Vartefter har ansvaret förts över till en projektledare. I fem län (Norrbotten, Jämtland, Uppsala, Halland, Skåne) är dessa projektledare knutna till lokala FoU-enheter. I det sjätte länet, Gotland, finns ingen FoU-enhet. 3 Hur projektet, som ursprungligen var tänkt som ett implementeringsprojekt, omvandlades till ett metodutvecklingsprojekt har vi beskrivit i de två delrapporterna från projektet.

7 7 I juni 2012 skickade vi ut en enkät för skaffa oss en bild av hur arbetet med kartläggningsmodellen hade organiserats och för att följa upp arbetet i länen. Vi bad projektledarna svara på frågor om förankring av projektet, om hur arbetet med själva kartläggningen fortskred, och om implementeringen av resultat. Vi ville även veta hur ansvarsfördelningen kring arbetet såg ut vem gjorde vad, och vilken roll hade FoU-enheten? I redovisningen nedan presenterar vi svaren vi fått i enkäten. Uppgifterna har kompletterats med information som vi har fått genom våra andra kontakter med länen mejlkorrespondens, telefonsamtal samt de gemensamma träffar som vi genomfört under året. Tabell 1 och 2 visar hur arbetet med Mångbesökarrevisionen har organiserats i länen.

8 8 Tabell 1. Förankring och organisering av revisionen/kartläggningen: Beslut, ledning/styrning, förankring hos relevanta aktörer Gotland Halland Jämtland Norrbotten Skåne Uppsala Beslut Styrgruppen för KtP, tillika taktisk grupp programområde Missbruk och beroende i den nya regionala stödstrukturen i länet (representanter för varje kommun i länet samt psykiatri och närsjukvård) Den regionala styrgruppen KtP Den lokala styrgruppen för KtP och plattformen för kunskapsutveckling i socialtjänsten Länsstyrgruppen för samverkan (chefer från landstinget och kommunerna (socialtjänst och skola) Region Skåne och Kommunförbund et Skåne Tjänstemannaberedning kommu-ner och landsting (TKL) (högsta tjänste-mannanivå gemensam för länets kommu-ner och landsting) Ledning/ styrning Styrgrupp med chefer från socialtjänst samt hälsooch sjukvård med mandat att agera Styrgruppen för KtP/ taktisk grupp Bildat ledningsgrupp med chefer från huvudmännen (kommun och landsting) samt FoU-miljöer (kommun och landsting) samt Mittuniversitetet. Bildat projektgrupp (ansvariga för verksamheter eller verksamhetsutveckling från varje landstingsdivision, kommuner, kriminalvården samt två representanter från brukarrådet. Kommer omorganiseras iom att KtP avslutats. Styrgruppen för SIKTA (dvs KtP i Skåne), med verksamhetschefer eller motsvarande från socialtjänsten, vuxenpsykiatrin kriminalvården, SIS, Brukarrådet i Skåne Styr-gruppen för RIMprojektet (implementering av Socialstyrelsens riktlinjer ) samt en referensgrupp (chefer kommu-ner och landsting) Förankrin g hos relevanta aktörer (Ingen uppgift) I kommuner, psykiatri och närsjukvård gm representanterna i styrgruppen för KtP samt i regelbundna dialogmöten mellan tjänstemän, politiker och brukarorganisationer Arbetet är förankrat i aktuella samverkansarenor, tjänstemän/ politiker Ledningsgruppen ansvarar för att föra ut och förankra arbetet i sina respektive organisationer samt politiska/tjänstemannaarenor. Främst genom projektgruppen som kommunicerar till berörda i den egna verksamheten. Cheferna i verksamheter där materialinsamlingen görs har informerats och är införstådda med vad projektet innebär. Gm SIKTA:s lokala styrgrupp i Lund, som. förankrat hos högre chefer inom respektive organisation. (Psykiatriförvalt ningen, Kriminalvården, SIS, socialnämnden i Lund). Skriftliga överenskommelser har gjorts med samtliga verksamheter kring genomförandet. Genom styrgrupp och referensgrupp. Frågan initierades i RIMprojektets styrgrupp och skickades vidare till en högre instans för beslut, TKL

9 9 Tabell 2. Förankring och organisering av revisionen/kartläggningen: Genomförande av kartläggningen, implementering av resultat Gotland Halland Jämtland Norrbotten Skåne Uppsala Genomför ande av kartläggni ngen En särskild arbetsgrupp har bildats. Projektgrupp som består av projektledare, projektsamordnare, handledare, intervjuare, aktgranskare, ekonomer från psykiatrin och socialtjänsten. Apotekare. En arbetsgrupp med projektledare är bildad, och kommer bestå av 7-10 personer. Projektgruppen fungerar som bollplank. Projektledaren ansvarar för kartläggning och inleder identifiering av systembrister, materialet samlas in med hjälp av anställda i verksamheterna. Två ekonomer utsedda. Farmaceut ska anlitas. En arbetsgrupp har bildats. Projektledare, intervjuare, handledare. Projektgruppen bistås av den lokala SIKTAstyrgruppen, bl a vid urval av mångbesökare. Enheten för välfärd och FoU-stöd på regionförbu ndet Uppsala län, genomför kartläggningen. En forskare (statione-rad vid avd för abstinensbeh ) har involve-rats. Två ekonomer är engagerade. Implement ering av resultat Styrgruppen för KtP, tillika taktisk grupp ansvarar även för att bedriva förändringsarbete utifrån resultaten av kartläggningen. Resultaten skall presenteras för socialnämnd och hälsooch sjukvårdsnämnd. Den lokala styrgruppen för KtP och plattformen för kunskapsutveckling i socialtjänsten ansvarar för implementering av resultat. Mångbesökarkartläggningen är en del av pågående utredning av missbruks- och beroendevården i länet. I länet finns aktuella samverkansarenor, tjänstemän/politiker där arbetet är förankrat och även fortsättningsvis kommer lyftas. Chefer i ledningsgruppen har idag en viktig funktion att fylla utifrån de resultat som kartläggningen kommer att belysa. Ledningsgruppen i samverkan med projektledning kommer planera in workshop/konferens för chefer och politiker Projektledare initierar till projektgruppen. Diskussion kring frågan om hur arbetet med systembrister skall ske påbörjas okt 2012, utifrån presentation av delresultat. FoU Norrbotten (kommunen) och Landstingets FoU-enhet kommer möjliggöra ett fortsatt arbete utifrån de resultat som projektet ger. De medverkande verksamheterna (Vuxenpsykiatrin i Lund, Socialtjänsten i Lund, Kriminalvården i Malmö samt SIS LVM-hem Lunden i Lund) ansvarar för, och har sagt sig villiga, att bedriva förändringsarbete utifrån resultat. Resultat kommer även presenteras för socialnämnd, hälso- och sjukvårdsnämnd samt politiska beredningen på kommunförbundet Skåne. Styrgruppen för RIMprojektet ska ansvara för att redogöra resultatet för ansvariga chefer och politiker, i TKL och även berörda politiker inom kommu-ner och landsting. Kartläggningen, och i och med det även resultaten, berör många parter och aktörer som samverkar kring målgruppen: Flera huvudmän, fr a socialtjänsten och hälso- och sjukvården, men även polisen och kriminalvården kan inbegripas. Kartläggningen kan dessutom omfatta flera olika kommuner i länet/regionen. Flera olika nivåer inom organisationerna är berörda: politiker, chefer och personal inom verksamheter. Genomförandet av kartläggningen görs inte av verksamheterna själva, men dessa kan och bör involveras redan i inledningsfasen för att underlätta arbetet med kartläggningen och den

10 10 därpå följande implementeringen av resultat. Det är med andra ord ett omfattande arbete att förankra projektet. Vi kan konstatera att samtliga län har utgått från den lokala samverkansstruktur för missbruksområdet som skapats i och med Kunskap till Praktik då kartläggningen förankras och genomförs. Kartläggningen har för det mesta avgränsats till en begränsad del av länet/regionen för att bli mer hanterbar. Processledare för Kunskap till Praktik ser ut att ha varit nyckelpersoner i arbetet med att initiera och driva på organiseringen av mångbesökarrevisionen. I flera fall återfinns de som projektledare för genomförandet av denna. För styrning och ledning är det många som har använt sig av den lokala styrgruppen för Kunskap till Praktik, med representanter för de berörda huvudmännen och verksamheterna. Det finns några exempel på att även brukarorganisationer finns representerade i dessa grupper. Även berörda kommuner förefaller i de flesta fall att vara representerade i grupperna. Dessa styr- lednings- eller projektgrupper (benämningarna varierar) har också i uppgift att förankra projektet i den egna organisationen. Enligt enkäten finns ett uttalat intresse från huvudmän och verksamheter för att ta del av de resultat som kartläggningen kommer visa, och att man avser att bedriva förändringsarbete utifrån dem, vilket tyder på en lokal förankring av Mångbesökarprojektet. I Halland och Gotland ingår t ex mångbesökarkartläggningen i en pågående översyn av missbruksvården. Projekten hålls i alla län samman av en projektledare. Var denna organisatoriskt befinner sig varierar. I hälften av länen är projektledaren den person som är eller har varit processledare för Kunskap till praktik (Halland, Gotland, Uppsala). I övriga län (Jämtland, Norrbotten, Skåne) är projektledaren en person som anställts specifikt för att leda projektet. Alla tre är anställda av den kommunala FoUenheten i länet. Projektledarens roll varierar också, från att hålla samman hela processen till ett mer begränsat ansvar för att genomföra kartläggningen. Det ser ut som att man i alla län har klart för sig hur återförandet av resultat ska gå till, dvs vem som ska återkoppla till vem/vilka. Vad som sedan ska ske går inte att utläsa av enkätsvaren. Detta kan ses som en konsekvens av att man inte har fått fram några resultat ännu. Halland formulerar det som att man först avvaktar resultaten, sen tar man beslut om hur implementeringen av resultat ska gå till. Det kan vara svårt att göra upp en plan innan man vet vad resultaten visar, inte minst med tanke på hur många organisationer och verksamheter som ingår. Att det rör sig om en metod som ännu inte har testats fullt ut kan också bidra. Detta har uttryckts vid en av våra träffar för erfarenhetsutbyten, och formuleras i enkäten av Norrbotten: Eftersom mycket tid i de lokala projekten (i alla fall här) har ägnats åt att forma projektet, hur det skall genomföras och vilka mallar/guider och dyl. som skall användas är det svårt att tala om implementering i detta skede. En del i projektet är att testa modellen och avgöra hur den fungerar; vilket vi i dagsläget inte vet något om. Det är inte alltid helt enkelt att översätta modeller från en stor stad (som Stockholm) med en, vad jag förstår, väl fungerande missbruks- och beroendeklinik, till ett litet län med cirka invånare utan någon gemensam missbruks- och beroendeklinik. FoU-enheter har involverats i alla län utom ett, Gotland, där det inte har funnits någon FoU-enhet fram till 1 januari I tre av länen har FoU-enheter från både kommun och landsting involverats. I Jämtland har det inte funnits en fungerande kommunal FoU-enhet fram till juni 2012, men den

11 11 landstingsdrivna FoU-enheten har deltagit i arbetet från projektstart. I Halland har Avdelningen för regional samverkan/utvecklingscentrum (tidigare Social Centrum) en FoU-funktion vid regionförbundet, och har en central roll i mångbesökararbetet. Det varierar vilken roll FoU-enheten har: Gemensamt för de flesta län är att FoU-enheter, i den mån de finns i länen, förekommer i rollen som användare av modellen (i betydelsen den som genomför kartläggningen, initierar analysen av systemhinder samt återkopplar resultat). Utöver det varierar det i vilken mån de även deltar vid implementeringen av resultaten. Vi kan konstatera att det finns skillnader i vilken närhet till verksamheterna olika FoU-miljöer har, och hur vanligt det är att medverka i pågående utvecklingsarbeten. Några exempel: FoU Välfärd, som omfattar hela Skåne, har delegerat arbetet till den lokala styrgruppen för Kunskap till Praktik, SIKTA i Lund (dvs den lokala organisationen för Kunskap till Praktik). FoU Norrbotten (kommunen), som driver och samordnar många samverkans- och förbättringsprojekt i regionen, har ett uttalat uppdrag att genomföra kartläggningen och därefter arbeta med systembrister. Hur detta konkret kommer utformas är avhängigt de behov som kommer visa sig. Vi kan också konstatera att ibland ingår den lokala FoU-miljön i den samverkansstruktur som har byggts upp i samband med Kunskap till Praktik. Kartläggningsarbetet I slutet av våren 2012 (april juni) påbörjade de första länen materialinsamlingen (Gotland, Halland, Norrbotten). Ett fjärde län, Jämtland, kom igång med materialinsamlingen i december För två län tog det längre tid att komma igång med kartläggningen. Skåne avsåg att starta i augusti, men hade svårt att hitta och därefter få samtycken från tillfrågade personer till att medverka i kartläggningen. Arbetet påverkades även av omorganisationen av den lokala samverkansorganisation som hade ansvar för att genomföra kartläggningen. I Uppsala försenades arbetet av hög arbetsbelastning och sjukdom. I slutet av det andra året hade fem av de sex länen kommit igång med sina kartläggningar. En bit in på det tredje året kom även det sjätte länet, Uppsala, igång. I februari 2013 slutade projektledaren och en ny började. Efter att etikansökan hade godkänts i april/maj 2013 kunde själva kartläggningsarbetet inledas. Samtidigt beslutade sig Gotland, efter att man upplevde sig ha hamnat fel i kartläggningsarbetet, för att skjuta arbetet på framtiden i väntan på att metoden skulle ha utprövats mer. I juni 2013 blev Halland som första län färdigt med sin kartläggning. Resultatet har sammanställts i rapporten Mångbesökare inom missbruks- och beroendevården. Kartläggning i Södra Halland. Vid samma tid presenterade Norrbotten en delrapport med preliminära resultat från 13 fall. I de övriga tre länen pågick genomförandet av kartläggningen under hela 2013 (med erfarenhetsutbyte vid fyra tillfällen under året där metodfrågor och vartefter resultat diskuterades). Januari 15 februari 2014 Under januari till mitten av februari 2014 blev ytterligare tre län färdiga med sina kartläggningar. Resultaten har presenterats i följande rapporter:

12 12 Vägen från beroende rak eller krokig? Uppföljning av mångbesökare inom missbruks- och beroendevård. (Norrbotten, början av januari 2014) Vem hjälper mig med livet? Kartläggning enligt Mångbesökarmodellen i Uppsala län. (Uppsala, sista veckan i januari) Mångbesökare i Lund. En kartläggning av brukares erfarenheter av vården. (Skåne, februari 2014) Jämtland är i slutskedet av rapportskrivandet, med beräknad publicering i slutet av februari. (Titel: Mångbesökare inom beroendevården i Jämtland. En studie av patienters erfarenheter av socialtjänstens och Landstingets vård samt vårdkonsumtion och kostnader.) När den här rapporten skrivs i februari 2014 har därmed fem av de sex länen genomfört kartläggningen, fyra av dem presenterat sina resultat i slutrapporter, och en femte slutrapport beräknas publiceras i slutet av februari. Sammanlagt är det 53 fall som har kartlagts och analyserats i de lokala studierna. Hur har kartläggningarna använts? I några av länen har resultaten börjat användas för utveckling av missbruksvården. I Halland är kartläggningen en del av ett pågående utvecklingsarbete. Mångbesökarkartläggningen ingick som en del i en pågående utredning av hur missbruksvården bör vara organiserad för att tillgodose brukarnas behov inom missbruksvården. Som delar av utredningen gjordes även en brukarstyrd brukarrevision. Även i Norrbotten har kartläggningen varit en del av ett utvecklingsarbete. Kartläggningen sammanföll med ett regionalt arbete för att utveckla missbruks- och beroendevården. Resultatet används av landstinget och kommuner och kommer att användas fortsättningsvis med slutrapporten som underlag för att planera och förändra missbruksvården i länet. Arbetet har också väckt intresse i andra kommuner, vilket resulterat i att projektgruppen har bjudits in för att presentera resultat. Ett av projektets syften var att arbeta med systembrister som kommit fram genom kartläggningen. Detta arbete påbörjades under våren 2013, med fokusgrupper. Under våren och hösten 2013 har resultat presenterats och diskuterats i många olika grupper bl.a. brukarorganisation, frivården, missbruks- och beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, beroenderådet, IFO-chefer, projektgrupp som arbetar för en länsövergripande missbruks- och beroendevård, socialnämndsordföranden. Fallstudier har presenterats och diskuterats, vilket väckt mycket diskussion och tankar och mycket positiv feedback. I Uppsala har, som del av kartläggningsarbetet, fokusgrupper genomförts, med brukarorganisationer, socialtjänst, sjukvård. Dessa grupper har formulerat utvecklingsbehov utifrån kartläggningens resultat. I Skåne kommer rapporten presenteras och diskuteras vid en workshop i mars, där politiker, tjänstemän på olika nivå samt brukare kommer att bjudas in. Under analysfasen har jag dels haft regelbundna träffar med styrgruppen för dialog och de har även fått tagit del av rapporten under skrivarprocessen och lämnat feedback på framför allt rapporten. Hur de tagit med sig detta ut i sina egna organisationer och till vilka har jag inte kännedom om i någon större utsträckning, men vet att det sett lite olika ut (Lindell 2014). Jämtland har haft möten med berörda myndigheter och kommer att träffa respektive personalgrupper för att utforma det fortsatta arbetet. Projektgruppen har även varit på studiebesök samt diskuterat hur vårdkedjan kan förstärkas på olika sätt. Även Beroendeenheten har varit med i diskussionerna.

13 13 På Gotland har man, enligt processledaren, tagit beslut om att använda metoden för att fortlöpande utvärdera missbruksvården ur systemperspektiv, men man inväntar att metoden blir färdig. FoU Södertörns stödinsatser Den part vi stöttat är framför allt projektledare i respektive län. Stödet har huvudsakligen bestått av: skriftliga anvisningar och metodstöd, som kompletterats under åren individuellt anpassad handledning till länen utifrån var i processen de befinner sig att skapa möjlighet för stöd och erfarenhetsutbyte mellan del deltagande länen vid gemensamma träffar. Länen har under projektet varit i behov av olika slags stöd beroende på var de har befunnit sig i arbetet. Det egentliga kartläggningsarbetet kom igång i slutet av våren 2012 i de första länen. Under 2012 och 2013 har stödet fr a rört genomförandet av kartläggningen, och även återkoppling och implementering av resultat. Under de tre projektåren har vi återkommande arrangerat workshops och erfarenhetsutbyten där länen har utbytt erfarenheter och, vartefter, delat med sig av resultat från kartläggningarna, med början hösten Vid dessa har projektledare och hela eller delar av respektive arbetsgrupp deltagit. Innehållet på träffarna har anpassats efter var länen befinner sig i processen genomfördes en träff, 2012 har två gemensamma träffar genomförts, och 2013 genomfördes fyra träffar. Under 2012 har stödet fr a rört genomförandet av kartläggningen, och även återkoppling och återkoppling och implementering av resultat. Konkret har stödet fr a rört genomförandet av journalgranskning, kostnadsberäkningar av insatser, former för att presentera resultat. En central fråga i arbetet med mångbesökarmodellen handlar om hur resultaten skall komma till användning. Att identifiera systembrister är många gånger enklare än att praktiskt arbeta med lösningar på problemen. Resultaten som framkommer kan visa på brister som är ovälkomna och känsliga. Erfarenheter från tidigare uppföljningar pekar betydelsen av att redan i inledningsskedet skapa kontakt med ansvariga i de olika verksamheterna med mandat och möjlighet att omsätta resultaten i praktisk handling, och att under genomförandet ge relevanta aktörer möjlighet att följa utvecklingsprocessen, tillägna sig ny kunskap och lobba för ett förändringsarbete. Det är även viktigt att samtliga som är berörda av kartläggningen och det kommande förändringsarbetet involveras (Vedung 1991, Svensson 2009, Guldbrandsson 2007). Om alla parter är involverade och intresserade av att ta del av resultat ökar förutsättningarna för att resultaten blir en del av en reell förändringsprocess. Som en del i stödet i implementeringsarbetet genomfördes en workshop om långsiktigt förändringsarbete (en halvdag vid träffen i mars 2012). Lennart Svensson från Apel/Linköpings universitet höll i arbetspasset, som inleddes med en interaktiv föreläsning om hur man kan bedriva långsiktigt hållbart utvecklingsarbete. Därefter gicks förutsättningarna för arbetet i respektive län igenom, och svaga punkter identifierades. Återkoppling av resultat har varit ett återkommande tema vid alla erfarenhetsutbyten. Annat som tagits upp är hur brukarperspektivet kan stärkas i genomförandet av revisionen. Vid en workshop presenterades BIKVA-modellen (BrugerIndragelse i KVAlitetsvurdering), en utvärderingsmodell där brukardeltagande och brukarinflytande ges en central roll (Dahler-Larsen & Krogstrup 2003).

14 14 För att kompensera att vi själva inte har använt metoden fick vi under 2013 möjlighet att göra en avgränsad studie av materialet i två befintliga fall från ett av länen. Vi gjorde också en egen materialinsamling och analys av ett ärende. Båda dessa studier har varit avgörande för vår förståelse för kartläggningsarbetet och metoden har ökat. Det tredje projektåret fick vi även möjlighet att ta hjälp av en av metodens skapare, Ulla Gurner, som deltog i workshops och tillsammans med oss konkret handledde projektgrupperna, vid besök i länen och vid workshops och erfarenhetsutbyten. För oss har det även inneburit ett värdefullt utbyte om metodfrågor.

15 15 Tabellerna nedan visar FoU Södertörns stödinsatser under 2012 och FoU Södertörns stödinsatser 2012 JAN FEB MARS APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC FoUS Utarbetar mallar för journalgranskn. Presenterar MB vid konferens Helsingfors Enkät till länen om organis ation och lägesbeskriv ning Uppföljn. av mallar Handledn. FoU:s mall kring Förmedlar erf. fr Halland t länen Följer upp arbetet med webbkollen (äldre) FoUS Försöker engagera ekonomer lokalt för prislista Förfrågan till SKL om att finansiera prislista (mars) SKL ger beskedet att länen bör finansiera detta, vilket vi informerar länen om FouS åtar sig samordna arbetet med gemensamt finansierad prislista Förfrågan till länen om de kan vara med på det. Offert från HCM med förslag om fördelning av kostnad på sju verksamheter skickas till länen för beslut.(juni) OK från alla län att delfinansiera (19 sept). Tar med handledning av HCM fram kostnader för insatser från socialtjänsten (okt) Preliminära prislistor klara (10 nov.) Kompletteringar av prislistor och kompletterande manualer, färdiga (30 nov.) FoUS Mejlkontakter och telefonkontakter med länen FoUS Förberedelser inför Workshop Workshop 12 mars Efterarbete Works Förberedelser inför Workshop Workshop nov Efterarbete Works FoU Södertörns stödinsatser 2013 JAN FEB MARS APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Fördjupn. metoden i Fördjupning i metoden analys av två fall tillsammans med Norrbotten Kartläggning av mångbesökare i Södertörnskommun Övriga kontakter Workshop Enskilda träffar länen Utvärd. enkät med Linneuniv. Referensgrupp SKL Mejlkontakter och telefonkontakter med länen 11/2 21/2 Workshop 18 mars 25/4 26/4 Workshop 27 maj 22/5 23/ /5 26/6 Workshop 1 sept 13/2 21/5 12/9 Utvärderingsenkät skickas till länen Workshop 18 nov

16 16 Mångbesökarmodellen: att kartlägga och analysera samverkan och processer Utöver stöd och handledning till länen ingick i FoU Södertörns uppdrag att utarbeta anvisningar kring arbetet med mångbesökarmodellen. Inom området multisjuka äldre finns idag en flerårig erfarenhet av att göra kartläggningar på detta sätt, men metoden hade inte beskrivits utförligt i avsikt att kunna användas av andra, vilket försvårade vårt arbete med anvisningarna. I slutet av det första projektåret gjorde vi en preliminär version av dessa anvisningar (Att identifiera systemhinder ur ett brukarperspektiv. Vägledning när det gäller hur en lokal kartläggning kan organiseras och tas tillvara). Vi kunde redan då konstatera att metodbeskrivningen hade brister, och att den, utifrån erfarenheter under projektets gång, skulle komma att kompletteras. I och med det har informationen om hur kartläggningen bör genomföras skilt sig åt för olika projektgrupper, beroende på när de har startat arbetet. Några utgångspunkter Mångbesökarmodellen är fr a avsedd som ett redskap för de huvudmän som ansvarar för socialtjänstens och landstingets beroende- och missbruksvård, och för kriminalvård/frivård. Det är från dessa som initiativet till mångbesökarkartläggningen bör komma, och det är dessa som bör tillsätta en tillfällig arbetsgrupp som genomför kartläggningen. Kartläggningen, och även resultaten, berör således flera huvudmän och olika nivåer: politiker, samt chefer och personal inom verksamheter som samverkar kring målgruppen. Även brukarorganisationer kan med fördel involveras. I ett senare skede bör samtliga dessa verksamheter involveras i förändringsarbete som baseras på resultaten av kartläggningen. Resultat från kartläggningen kan användas som underlag vid verksamhetsplanering och verksamhetsutveckling, och som utgångspunkt för överenskommelser eller samtal om samarbete. Mångbesökarmodellen följer inte upp enskilda verksamheter utan är en metod för kartläggning av hur vårdsystemets olika delar fungerar och samverkar i förhållande till den enskilde brukarens problem och behov. Kartläggningen berör många verksamheter men det är inte verksamheterna själva som genomför kartläggningen. Kartläggningen baseras på analys av ett antal faktiska ärenden (detaljerade fallstudier). Uppföljningen görs inte kontinuerligt utan i form av en kartläggning vid ett tillfälle. Datakällor och analys Olika datakällor används för kartläggningen: Intervjuer med mångbesökare och med anhöriga till dessa Uppgifter om besök och vårdtillfällen under den föregående 12-månadersperioden inom landstinget, kommunens socialtjänst och eventuellt även kriminalvården Data från journaler och akter under den föregående 12-månadersperioden från sluten- och öppenvård, akter från socialtjänsten och kriminalvården Data om läkemedel bl a från apotekets läkemedelsförteckning Uppgifter om kostnader för de insatser som förekommer Med utgångspunkt från all insamlad data kartläggs vårdprocessen och analyseras insatser och händelser kring den enskilda individen. Hur har vård och omsorg samarbetat utifrån individens behov

17 17 och problembild? Fick personen rätt hjälp? Har den intervjuades problem fått en lösning eller har de kvarstått? Kunde något gjorts annorlunda? Hur har resurserna använts, och kunde de använts annorlunda till större nytta för individen? Utifrån detta identifieras problem i vårdprocessen. Eftersom vårdprocesserna för personer med sammansatta problem (multisjuka äldre lika väl som mångbesökare) finns inga typiska vårdprocesser. Vägen genom vården ser olika ut, och vad som kan vara fungerande för en person kan vara fel för en annan. Däremot kan delar av processen uppvisa likartade problem hos flera personer. Bearbetningen och analysen av materialet görs i flera, delvis överlappande, steg där insatser och händelser runt den enskilda individen sammanställs kronologiskt och analyseras, och problem och mönster ( systemhinder ) som återkommer i flera fall identifieras. Sex kartläggningar I det här kapitlet beskriver vi hur länen gjort sina kartläggningar, ger några exempel på vad de kommit fram till och hur resultat har använts eller är tänkta att användas. Huvudsyftet med projektet var att anpassa och använda metoden. Anpassningsarbetet har gjorts i samarbete med de sex län som deltog. Det har därför varit både tillåtet och till och med önskvärt att, vid behov, pröva olika tillvägagångssätt. Det innebär att alla kartläggningar inte har gjorts på exakt samma sätt. Kartläggningarnas jämförbarhet sinsemellan har haft en underordnad roll i det här projektet. Det har i första hand varit frågan om att genomföra lokala kartläggningar. De olika kartläggningarna har dock inte skilt sig åt så mycket när det gäller vilket innehåll man har frågat om och tittat efter. Övergripande syftet har varit att få fördjupad förståelse för vårdprocesserna vad gäller innehåll och process genom att studera kontinuitet, planering, samverkan och överföring mellan olika insatser. Etikprövning Fyra av sex län har valt att göra en etisk prövning av projektet. En oförutsedd konsekvens av att projektet skulle genomföras via FoU-enheter var att det uppstått en glidning mellan å ena sidan huvudmännens lokala utvecklings- och kvalitetsarbete och å andra sidan forskning. I de samtal som förts med intresserade län har frågan om det är möjligt att knyta forskare till arbetet med kartläggningen väckts. Modellen är tänkt som en metod för lokal uppföljning/utvärdering, inte som forskning. Kartläggningen berör känsliga personuppgifter från flera olika huvudmän. Koppling till forskning reser speciella etikfrågor. I detta har vi konsulterat Titti Mattsson, docent i socialrätt vid Lunds universitet. Eftersom de lokala förutsättningarna för hur uppföljningen skulle genomföras skiljer sig åt gjorde vi bedömningen att det var svårt att göra en gemensam prövning. Istället fick varje enskilt län ta ställning till eventuell etikprövning. Flera län ville ta det säkra före det osäkra och göra en etikprövning innan de genomförde kartläggningen. Etikprövningarna har tagit tid, och i flera fall bidragit till att ytterligare försena arbetet med kartläggningen. Urval Som mångbesökare räknas personer med omfattande behov av samordnade insatser från flera olika vårdgivare och som vid flera tillfällen återkommer till missbruks- och beroendevården. Urvalskriterierna har (i det här projektet) definierats lokalt. Gemensamt för alla kartläggningar är att man helt eller delvis har baserat urvalet på antal inläggningar på slutenvårdsavdelning pga missbruk eller beroende (vanligtvis minst 3-4 gånger under ett år). Några har även använt antal missbruksrelaterade akutbesök för urvalet, och två län har även inkluderat kontakter med

18 18 socialtjänsten. Två län har dessutom använt sig av diagnoskriterier, där ett riktmärke har varit att personerna någon av dessa gånger skall ha fått en av diagnoskoderna F10-F14, F Tillvägagångssättet för hur och var deltagarna har kontaktats har varierat. Gemensamt har dock varit att alla har fått information om studien både skriftligt och muntligt, fått lämna skriftligt medgivande till att delta, samt informerats om att de när som helst kan avbryta. Materialinsamling Materialinsamlingen har genomförts på olika sätt. I ett län (Uppsala) har en projektledare genomfört allt arbete, från materialinsamling till analys. I ett län (Halland) har arbetet genomförts i en arbetsgrupp sammansatt av personer från socialtjänst, sjukvård samt regionförbundets FoU-enhet. I tre län (Norrbotten, Skåne och Jämtland) har materialinsamlingen (hela eller delar av den) gjorts av andra personer än de som sedan analyserat materialet. Dokumentation från sjukvård, kriminalvård/frivård, socialtjänst har gåtts igenom. Materialet har varit mycket omfattande. Några har använt de mallar som vi utformat som stöd för att sammanställa information från journaler och akter, några har istället sammanfattat informationen utifrån huvudpunkterna i mallarna direkt i olika arbetsdokument. Intervjun med mångbesökaren är en central del i kartläggningen. Den försöker ringa in de svårigheter och behov som lett till insatserna, och följa vad som hände och vad det i sin tur ledde till. Ville hen ha hjälp eller inte? Hur upplevdes hjälpen? Alla län har haft svårigheter att få personer som samtycker till att delta i studien, och fr a då att medverka vid intervjuer. De lokala projekten har valt att nöja sig med att kartlägga ett mindre antal fall än de 20 som angetts som ett riktmärke. De har sett det som huvudsyftet för det egna länet att pröva och utvärdera metoden inför en eventuell framtida användning. Vissa deltagare valde att ge samtycke till dokumentstudien men ville inte bli intervjuade. Intervjuerna har med några undantag spelats in och därefter transkriberats. Vissa intervjuer har inte tillfört så mycket information, antingen beroende på oerfarna intervjuare eller på att den intervjuade har varit i så dålig form. I metoden ingår även intervjuer med anhöriga eller närstående. Alla deltagare har fått frågan om de har någon anhörig eller närstående som kan få intervjuas för kartläggningen. Endast i ett fåtal fall har deltagaren föreslagit en anhörig eller närstående för intervju. Anhörigintervjuerna har vanligtvis gjorts per telefon och har inte spelats in, utan anteckningar har förts under samtalet. Fem av länen har gjort läkemedelsöversyn utifrån läkemedelslistor och/eller journaldata, med hjälp av apotekare. All insamlad data har avidentifierats inför den fortsatta bearbetningen och analysen. Bearbetning och analys av materialet Den insamlade informationen har utgjort underlag för detaljerade beskrivningar och analyser av vårdoch omsorgsprocessen i de enskilda fallen. Den har också legat till grund för beräkningar av kostnader för de insatser som har funnits runt patienterna. Bearbetningen och analysen av materialet har gjorts i flera, delvis överlappande, steg. I bilaga 2 visar vi ett exempel på en sammanställning med tidslinje och sammanfattning av händelser under året.

19 19 Kronologisk sammanställning av insatser och händelser runt individen För varje fall har en sammanställning gjorts av vårdtillfällen som registrerats av sjukvården och socialtjänsten och i förekommande fall av kriminalvården. När påbörjas insatser och när och hur avslutas eller avbryts de? För att få en fördjupad kunskap och förståelse av vårdprocessen granskas journaler och akter även utifrån innehållsaspekter, som kontinuitet, planering, samverkan och överföringar mellan olika insatser. Informationen har sammanställts på en tidslinje där alla händelser och insatser från samtliga verksamheter visas och kan följas. Det blir på så sätt möjligt att se vad som sker parallellt i olika organisationer. Tidslinjen har kompletterats med en skriftlig sammanfattning av bakgrund och viktiga händelser under året. Probleminventering och återkommande mönster Under arbetet med att sammanställa fallen görs också en inventering av problem som har uppstått i vårdprocessen. Både problem som kan iakttas vid genomgången av dokumentationen i ärendet, och problem som framkommer i intervjun med mångbesökaren. I rapporten/kartläggningen från Skåne beskrivs det på följande sätt: Först gjordes en noggrann genomgång av intervjuerna där dels brukarnas egen beskrivning av sina behov och upplevelser av vården helt enkelt skrevs ner i ett separat dokument. Dessutom skrev jag ner mina egna reflektioner kring intervjun. Syftet med detta var att få brukarintervjun som ett raster över resten av analysen. /.../ Anteckningarna från alla intervjuer har sedan kategoriserats. /.../ Därefter har det gjorts en akt- och journalgranskning för att kunna ta fram tidslinjer och flöden för varje deltagare. Utifrån det har olika mönster utkristalliserats. Med hjälp av tidslinjerna har det åter gjorts en grundlig intervjugenomgång för att spåra tankar kring de mönster som utkristalliserats. Och framför allt för att se om insatserna motsvarar personernas egna beskrivning av behoven (Lindell 2014, s 35). Alla länen har gjort en sådan detaljerad kronologisk sammanställning. Några har bearbetat den för att använda vid återföringen av resultat, t ex i referensgrupper och andra sammanhang, som möten med huvudmän, politiker, personal, brukare. De har även kunnat användas vid en del av analysarbetet i fokusgrupper med brukare och grupper av professionella. De flesta har också tagit med några av de anonymiserade fallbeskrivningarna i slutrapporterna. Intervjuerna har använts på olika sätt i presentationen av resultat: Några har gjort integrerade fallbeskrivningar, medan andra, bl a av integritetsskäl, har valt att redovisa intervjusvaren kollektivt. I några projekt har fallen även analyserats vid fokusgrupper med brukarrepresentanter, personal från socialtjänsten, sjukvårdspersonal, och även den analysen har tagits med i slutrapporten. Utifrån analysen av de enskilda fallen har projektgrupperna identifierat problem och mönster i behandlingsprocessen som återkommer i flera fall. Trots att fallen skiljer sig mycket åt sinsemellan finns det stora överensstämmelser när det gäller sådant som ställer till problem i processen. Oberoende av i vilket län kartläggningen har genomförts har det också visat sig finnas överensstämmelser när det gäller vilka typer av problem som återkommer. Eftersom vi inte har haft tillgång till alla kartläggningar förrän i slutskedet av arbetet med den här slutredovisningen har vi inte haft möjlighet att göra någon grundlig sammanställning av resultaten.

20 20 Men vid en första, mycket översiktlig läsning, ser problemen ut att återfinnas framför allt inom fyra huvudområden: tillgänglighet; samverkan och kontinuitet; vård och behandling; brukarens delaktighet. Nedan ges några exempel. Vår ambition är inte att göra en heltäckande sammanställning utan att ge några smakprov från kartläggningarna så här långt. Tillgänglighet Långa väntetider. Personer skickas fram och tillbaka mellan olika avdelningar, skickas hem på grund av platsbrist, får inte vård med hänvisning till att de är berusade. Frivilliga insatser i form av behandling eller personligt stöd avslutas när en mångbesökare återfaller i missbruk, då personen inte klarar av att fullfölja en planering. Missbruket eller beroendet anses vara självförvållat. Personal som har en moraliserande attityd och som skuldbelägger den enskilde som är i behov av hjälp, kan leda till att individen över huvud taget inte söker vård, liksom till att insatser avslutas vid återfall. Samverkan och kontinuitet Det sker många kontakter mellan olika vårdgivare, vilket visar att kontaktnät finns, men det rör sig huvudsakligen om informerande kontakter det sker ingen gemensam uppföljning eller planering. Trots att det är lagstadgat att en samordnad individuell plan (SIP) skall göras är det sällsynt med vårdplanering, och då det görs saknas syfte, mål, ansvarsfördelning, uppföljning och en reservplan. Vård- och stödinsatserna är splittrade och i stor utsträckning akut inriktade Vård och behandling/kunskap Behandling och stöd som inte utgår från lagstiftning, riktlinjer samt befintlig kunskap på området Samma typer av insatser sätts in gång på gång, dokumenteras men man tycks inte dra slutsatser om vad som fungerar eller inte fungerar Narkotiska preparat skrivs oreflekterat ut till personer med beroendeproblematik Delaktighet Det är få planeringar där mångbesökaren upplever sig involverad och med möjlighet att påverka. Mångbesökaren/målgruppen har ofta svårt att föra sin egen talan vilket försvårar delaktigheten. Exempel där brukare har fått styra över insatsen, men det har saknats en gemensam plan kring hur det ska fungera, vilket har resulterat i en lägre följsamhet med avbrott som följd Icke värdeskapande episoder I projektets slutskede introducerades en modell för att analysera och kategorisera processhinder. En grupp forskare gjorde en omläsning av tidigare kartläggningar av multisjuka äldre (Bowin och Gurner m fl 2012). De analyserade multisjuka äldres vårdkedjor ur ett processteoretiskt perspektiv, och identifierade ett antal hinder som kan uppstå i delar av processen, icke värdeskapande episoder 4. 4 Inom processanalys skiljer man på värdeskapande och icke värdeskapande delar av en process. Målet är att minimera eller helt undvika icke värdeskapande aktiviteter. Vi har i vår analys valt att lyfta fram sådana episoder

21 21 Sådana episoder har varit onödiga stopp i processen, upprepningar/onödiga omtag; flera parallella processer; vård på fel nivå; pseudolösningar. Två av projektgrupperna, Norrbotten och Uppsala, har relaterat resultaten i kartläggningarna till dessa processhinder, och funnit att sådana icke värdeskapande episoder återfinns även inom vård av missbruk och beroende. Analys av läkemedelsanvändning I fyra av de fem kartläggningarna har man gjort en läkemedelsgenomgång/analys av läkemedelsanvändande med hjälp av apotekare, med stöd av skriftliga anvisningar som tagits fram för ändamålet. Journaluppgifter i hälso- och sjukvårdens journaler granskades med avseende på läkemedelsanvändning och läkemedelsbehandling under granskningsåret. Utifrån data som inhämtades identifierades potentiella läkemedelsrelaterade problem för varje enskild mångbesökares läkemedelsbehandling. Beräkning av kostnaderna för insatserna Utifrån registerdata (vid behov kompletterad med information från journaler och akter) beräknades kostnader för insatserna i det enskilda fallet. Beräkningarna har gjorts med hjälp av en lista där schablonkostnader för olika insatser har tagits fram. Kostnader för det arbete som bedrivs med mångbesökaren inom socialtjänsten har varit ett utvecklingsområde i Mångbesökarprojektet. De underlag som använts i den kartläggning som gjordes vid Beroendecentrum i Stockholm var bristfällig när det gällde socialtjänstens insatser. För insatser inom landstinget används kostnad per patient (KPP). Motsvarigheten inom socialtjänsten, kostnad per brukare (KPB) har utarbetats för äldreomsorg/vård och funktionshinder, men finns inte för socialtjänsten. 5 De exakta kostnaderna är inte det centrala i kartläggningen. Kostnadsberäkningarna görs för att få en bild av de resurser som finns samlade runt en individ, och ligga till grund för samtal om hur resurserna skulle kunna användas för att göra större nytta för individen. Erfarenheter av att använda metoden Syftet med mångbesökarprojektet har varit att testa och fortsätta översättningen av en kartläggningsmetod från området multisjuka äldre till missbruks- och beroendeområdet. Vi började projektet med flera stora frågetecken när det gällde tillvägagångssättet för mångbesökarkartläggningarna. Det gällde intervjuns omfattning och inriktning, hur granskningen av journaler och akter skulle genomföras, analysförfarandet, kostnadsberäkningar (både tillvägagångssätt och tillgång till kostnader), om kartläggningen bör föregås av etikprövning, och huruvida kartläggningen ska genomföras som en punktinsats eller ska upprepas. Det framkom också att kartläggningen var mycket omfattande så ytterligare en utmaning var att göra den mer hanterbar. som kan betecknas som icke värdeskapande för de sjuka äldre som studerats. (Bowin och Gurner m fl 2012: 11). 5 Schablonkostnadslistan har tagits fram i samarbete med Rolf Bowin (HTC). Även Monika Forsman, projektmedarbetare i Halland, har bidragit med idéer till hur kostnader för insatser från socialtjänsten kan beräknas.

22 22 Tre år senare har fem län genomfört mångbesökarkartläggningar. Totalt är det 53 fall som har kartlagts och analyserats i de fem studierna. De visar på intressanta resultat, inte minst tycks resultaten från de olika kartläggningarna uppvisa stora överensstämmelser. Några av frågetecknen när det gäller hur mångbesökarkartläggningarna ska utföras har rätats ut under projektets gång, men det är först nu, när slutrapporterna är på väg att bli färdiga, som en sammanställning och utvärdering av erfarenheterna kan ta vid. Huvuddelen av detta arbete återstår att göra. I den här rapporten har vi trots det velat ge en första, mycket preliminär, summering av erfarenheter av projektet. Hur har man i de lokala projekten upplevt användandet av metoden? Ser man den som användbar? Svarar metoden mot reella kunskapsbehov, eller tillgodoses de redan av andra metoder? Det är svårt att bortse från det faktum att kartläggningsmetoden inte var färdig när projektet inleddes. Det har tagit mycket tid och inneburit både osäkerhet och merarbete för projektgrupperna. Men detta till trots tycks projektgrupperna uppfatta metoden som användbar inom missbruks- och beroendeområdet. Möjligheten att se vad som sker parallellt i olika verksamheter har setts som värdefullt. Modellen ger en god bild av den sammansatta problematik som mångbesökare har inom dagens missbruks och beroendevård, som gäller systembrister och kostnader för verksamheter skriver projektgruppen i Norrbotten (Eliasson & Segerstedt 2014, s 120). En annan projektgrupp skriver: Att titta på vården och vårdkedjor i ett systemperspektiv med tillgång till alla aktörers material samt brukarens och anhörigas bild tydliggör hur mycket delarna hänger samman, och genom att studera vad som sker parallellt i de olika verksamheterna framträder brister som inte syns ur ett verksamhetsperspektiv (Lindell 2014, s 10). En tredje projektgrupp skriver att utifrån samtliga fallbeskrivningar framkom mönster eller gemensamma nämnare som kan betraktas som systemhinder. Med utgångspunkt från kartläggningen har både systemhinder och utvecklingsmöjligheter identifierats (Larsson 2014, s 56). De delar som bedömts vara metodens centrala delar och dess styrka har varit journal- och aktgranskningen, fr a med fokus på innehåll i vårdprocessen, i kombination med intervjuer med brukare och, om möjligt, närstående till brukaren. Även om de hinder som framträder inte är vare sig unika eller okända, så ger det en helhetsbild som ger fördjupad kunskap om problemen. En projektledare som själv har lång erfarenhet av beroendevård konstaterar: Mycket av det som gått att utläsa av materialet har jag känt igen från mina egna erfarenheter både i olika organisationer och från olika städer. Detta har fått mig att gå igenom materialet om och om igen för att försäkra mig om att det jag sett finns där och inte bara är något jag vet. Och det är tydligt att det inom organisationen i Lund inte finns några unika brister utan de är ganska allmängiltiga inom missbruks- och beroendefältet. Däremot behöver ju lösningarna tas fram utifrån lokala förutsättningar (Lindell 2014). Och projektgruppen i Norrbotten skriver: Vi får stor respons från berörda aktörer och kan konstatera att det finns behov av att förbättra samverkan och samordning mellan aktörer. Det är inte nödvändigtvis så att befintliga systembrister är helt okända för aktörerna. Snarare lyfter fallstudierna fram och synliggör människorna bakom det man redan vet och det man redan gjort (Eliasson & Segerstedt 2014, s 84). Till värdet av metoden lyftes också fram likheter i resultat från olika kartläggningar. Det är flera län som, i likhet med projektgruppen i Norrbotten konstaterar att [l]iknande brister återfinns i de andra länens mångbesökarprojekt samt i de undersökningar som Ulla Gurner gjort inom

23 23 orådet multisjuka äldre (se till exempel Gurner & Thorslund 2003; Bowin m.fl. 2012; SKL 2012). Andra undersökningar där liknande systembrister funnits kan därmed stärka resultaten från den här uppföljningen (Eliasson & Segerstedt 2014, s 120). Anpassningar av metoden Vi uppfattar det som att länen ser metoden som användbar, och att den tillför en kontextbunden kunskap som tidigare saknats. Men de framhåller samtidigt att det varit ett alltför tidskrävande arbete att genomföra den, och alltför tidskrävande för att göra om den igen. Arbetet ska bedrivas på flera olika nivåer, från högsta beslutsnivå i samverkansorgan, via mellanchefer till ansvariga inom samtliga inblandade verksamheter (sjukvård, socialtjänst, kriminalvård mm) för att få tillgång till allt material som finns för respektive brukare. Det har även visat sig vara tidskrävande att få samtycke från personer som valts ut att delta i kartläggningen. Som vi har beskrivit tidigare så innehåller kartläggningen också många delar vilket innebär att det är en omfattande kartläggning som har gjorts i respektive län. Utformningen har varit modellerad efter Beroendecentrum i Stockholms pilotprojekt, där, förutom brukarintervjuer och kartläggning av behandlingsprocesser, även läkemedelsgenomgång, kostnadsberäkningar och anhörigintervju gjordes. Ulla Gurner och kolleger till henne har tidigare utformat liknande kartläggningar på olika sätt, med olika omfattning. Vi kan, liksom projektgrupperna i länen, konstatera att det varit ett omfattande och tidskrävande arbete som inte enbart berott på att metoden inte varit färdigutformad. Vår slutsats är att det finns behov av att förenkla metoden för att den ska gå att använda av andra i framtiden och även för att det ska vara realistiskt att följa upp kartläggningen om några år. Materialinsamling En styrka i metoden är att den i stor utsträckning baseras på befintliga data i form av journaler och akter. Samtidigt gör det metoden arbetskrävande det är stora mängder data som ska gås igenom. Bristen på kunskap om hur kartläggningarna skulle genomföras har försvårat genomförandet, och bidragit till att datainsamlingen har blivit mer omständig än nödvändigt. En milstolpe var när vi i projektet i slutet av maj 2013 fick en detaljerad inblick i hur man vid kartläggningar av multisjuka äldre har genomfört materialinsamling. När det gäller materialinsamling är det handfasta rådet att inte gå omvägen över mallar för insamling av data från journaler och akter. Det är effektivare att 2-4 personer gemensamt går igenom dokumentationen i ett fall och fortlöpande noterar relevant information än att först extrahera information i mallar. Ett av länen hade möjlighet att använda det förenklade tillvägagångssättet, vilket gjorde det möjligt för en person att genomföra hela kartläggningsarbetet med åtta fallgenomgångar under loppet av ca ett halvår på halvtid. Antal fall I tidigare studier har ett riktmärke varit cirka 20 personer, men erfarenheter både inom äldreområdet och i de studier som genomförts i den här aktuella pilotprojektet, har visat att även ett mindre antal fall kan ge en tillräckligt fyllig bild av de processer som står i fokus för undersökningen. Bowin & Gurner m fl (2012) konstaterar att i tidigare studier har teoretisk mättnad, dvs ingen ytterligare kunskap av betydelse har bedömts komma fram, uppnåtts vid ungefär elva fall. Två av mångbesökarkartläggningarna (i det här projektet) har fått fram kunskap jämförbar med de övriga kartläggningarna utifrån 8-9 fall. Analys av läkemedelsanvändandet

24 24 I sina kartläggningar av multisjuka äldre har Ulla Gurner uppmärksammat läkemedel som ett problemområde (Gurner & Thorslund 2003; Gurner m fl 2010). Därför har analyser av läkemedelsanvändning gjorts, ibland genom att en apotekare gjort genomgång av läkemedelslistor och journaler och genom frågor i intervjun, ibland kompletterat med att apotekaren tillsammans med den äldre på plats stämt av vilka mediciner personen har och vilka och hur de tas. Beträffande analyser av läkemedelsanvändandet inom missbruksområdet kommenterar en projektledare att nyttan med en sådan analys är tveksam. Bland de medverkande i Lund förekommer användandet av beroendeframkallande läkemedel utan läkarordination hos majoriteten av dem, och hos flera i relativt stor omfattning. Detta är inte specifikt brukarna i studien utan vanligt förekommande bland personer med missbruk och beroende. En mer exakt omfattning av detta bruk går av naturliga skäl inte att få kunskap om. Detta gör att en apotekaranalys riskerar att bli missvisande (Lindell 2014, s 36). Bedömningen delas av flera projektgrupper. Kostnadsberäkningar Även när det gäller kostnadsberäkningar reflekterar flera projektgrupper över nyttan i förhållande till arbetsinsatsen. Kostnadsberäkningar är viktiga och bidrar med ny kunskap. Resultaten ses av länen som intressanta, och de ger en fingervisning om de resurser som finns runt individen, men är svåra att använda på ett meningsfullt sätt. De exakta kostnaderna är inte det centrala i kartläggningen. Kostnadsberäkningarna görs för att få en bild av de resurser som finns samlade runt en individ, och ligga till grund för samtal om hur resurserna skulle kunna användas för att göra större nytta för individen. Fallstudier i kombination med kostnadsberäkningen illustrerar att det inte är kostnader i sig utan kostnader i relation till mångbesökares vårdbehov som är viktiga att ta hänsyn till, konstaterar man i Norrbotten (Eliasson & Segerstedt 2014). Resultaten av beräkningarna väcker intresse, men kan vara svåra att bedöma, menar flera projektgrupper. Höga kostnader kan vara långsiktigt lyckade investeringar eller nödlösningar, liksom låga kostnader kan innebära att medel används effektivt eller helt enkelt bero på att relevanta insatser inte sätts in och indikationer inte tas på allvar. Vad som är vad varierar från individ till individ och från en tidpunkt till en annan. En projektgrupp skriver: När det gäller kostnadsanalyser är det viktigt att de utförs med stor försiktighet alternativt väljs bort. I materialet för den här kartläggningen finns inget som säger att ett alternativt användande av befintliga medel skulle leda till bättre resultat. Det finns exempel på att kostsam tvångsvård/slutenvård som gett goda resultat för just de individerna, samtidigt som samma typ av vård vid tidigare tillfällen inte lett till någon förändring för samma individer. Flera av personerna har haft upprepade insatser med olika resultat och över olika lång tid vad gäller drogfrihetens hållbarhet (Lindell 2014, s 36). Vi kan konstatera att det här är ett område som behöver utvecklas. Den andra synpunkten på att inkludera kostnadsberäkningar i kartläggningarna rör tidsåtgången och därmed användbarheten av metoden. Projektgrupperna konstaterar att kostnadsberäkningarna har ställt krav på tidskrävande kvantifiering av insatser (gäller fr a socialtjänsten). Att välja bort kostnadsberäkningar skulle också göra det möjligt att välja bort mycket av kvantitativa data och därmed få ett mer lätthanterligt analysmaterial (Lindell 2014, s 36). Svårigheterna med att kvantifiera och kostnadssätta insatser ser till viss del ut att bero på de oklarheter som funnits om hur materialinsamlingen ska genomföras, och på att prislistorna inte var färdiga då

25 25 materialinsamlingen inleddes. Detta sammantaget har försvårat arbete och även medfört dubbelarbete. En viktig erfarenhet är också att det är viktigt att det i projektgruppen finns kompetens om dokumentationssystem och om hur insatser ska läsas ut ur socialtjänstens akter. Arbetet med att kvantifieringen av insatserna kan förenklas, och analysen av resultaten utvecklas. Samtidigt är kostnadsberäkningar i sig inte nödvändiga för att analysera systembrister. Utifrån detta skulle kostnadsberäkningar kunna ses som en egen studie. Även i kartläggningar av multisjuka äldre har kostnader ibland valts bort (se t ex Bowin och Gurner m fl 2012). Ökad medverkan av brukare och professionella Två av de projektgrupper som har slutredovisat sitt arbete, Norrbotten och Uppsala, har framgångsrikt låtit brukare och professionella delta i analysarbetet vid fokusgrupper. Projektgruppen i Norrbotten inledde, med inspiration från den s k BIKVA-modellen, fokusgrupperna på en brukarorganisation och tog med sig resultaten därifrån vidare till fokusgrupper med professionella. De rekommenderar att ytterligare förstärka brukarperspektivet genom att använda sig av brukares och brukarorganisationers erfarenheter i planering och genomförande, och i analysarbetet, eftersom det ger ett viktigt perspektiv. Längre kartläggningsperiod För att söka ännu större förståelse för hur samverkan sker inom vård- och stödprocessen bör en framtida kartläggning studera mångbesökarna över en längre tidsperiod. Detta för att identifiera faktorer som årstider och upprepningar av negativa mönster som kan ha särskild inverkan för tillfrisknandet (Larsson 2014, s 56-57). Etiska aspekter En central del av resultatredovisningen har i kartläggningar inom äldreområdet varit avidentifierade typfall som använts för att illustrera problembilder. Användandet av hela typfall i resultatredovisningar och fokusgrupper har diskuterats inom projektet utifrån risken för identifiering, och frågan har hanterats på olika sätt av olika projektgrupper: Avidentifiering har varit given för alla (och villkor för tillstånd från etikprövningsnämnden), och har t ex inneburit att namn, ålder, familjeförhållanden och i övrigt detaljer och information som kan bidra till identifiering, har ändrats. Då detta inte har varit tillräckligt har fallet inte använts i dialoger/fokusgrupper, presentationer och skriftliga redovisningen, utan enbart använts i den egna analysen (t ex Norrbotten). Andra exempel är att man inte integrerat intervjusvar med tidslinjen från journaler och akter, eller har avstått från att presentera typfall och istället fokusera på återkommande problem och mönster. Detta är en viktig fråga som bör beaktas i framtida användande av metoden. Andra lärdomar Det är viktigt att kartläggningen förbereds grundligt. Detta behöver vara förberett innan själva kartläggningen påbörjas Kartläggningen måste förberedas och förankras väl före start. Kartläggningen är ett redskap för huvudmännen i det lokala utvecklingsarbetet. Deras aktiva medverkan och intresse är avgörande. Det är från denna övergripande nivå som förutsättningarna för kartläggningen skapas. Den organisation som skapas för genomförandet av kartläggningen måste ha mandat för att handla på de nivåer som berörs.

26 26 Den arbetsgrupp som ska genomföra kartläggningen måste garantera stöd från personal i de organisationer som behöver bidra med material. Alla personer som behöver vara behjälpliga för att ta fram dokumentation ska vara informerade och beredda innan själva kartläggningsarbetet påbörjas Metoden är inte tänkt som forskning utan är ett lokalt uppföljningsarbete. Om man trots det väljer att göra etikprövning bör denna ha gjorts av huvudmännen innan själva kartläggningsarbetet påbörjas. Metodens framtid och användningsområden Mångbesökarprojektet har bekräftat att kartläggningsmetoden är användbar även inom området missbruk och beroende. Vi ska avslutningsvis göra några reflektioner om användbarhet och tänkbara användningsområden för metoden. Idén bakom mångbesökarkartläggningen är enkel: En analys av hur de samlade insatserna förmår hantera individens behov, baserat på intervjuer med brukare och data ur register och journaler. Av olika anledningar har genomförandet varit svårt, både då Beroendecentrum i Stockholm gjorde den första kartläggningen inom missbruks- och beroendeområdet, och i det nyss avslutade Mångbesökarprojektet. Ett skäl har varit de förväntningar som inledningsvis skapades på en formaliserad modell eller metod för lokal uppföljning, där uppföljningens olika steg var definierade i intervjuguider, mallar för datainsamling, analysförfarande (se t ex SKL 2011). En erfarenhet av projektet har varit att Mångbesökarmodellen inte ska ses som en metod eller modell i den meningen. En annan erfarenhet är att det kanske inte ska ses som en metod. Kartläggningen kan ges olika omfattning beroende på de aktuella kunskapsbehoven, vilket vi återkommer till nedan. Det här sättet att kartlägga komplexa vårdprocesser i faktiska fall har nu använts inom två områden, multisjuka äldre och mångbesökare inom missbruks- och beroendevården. Kartläggningarna har gjorts på något olika sätt, men vi ser ändå större likheter än skillnader i genomförandet. Gemensamt har varit analys av material från faktiska vårdprocesser kombinerat med brukarperspektiv genom intervjuer. Utifrån det har man sedan identifierat problem som återkommer i delar av processen hos flera personer. Vårt projekt har visat att det inte går att utforma kartläggningen exakt likadant då olika behovsgrupper studeras, utan vissa modifieringar krävs. Projektet indikerar också att kartläggningen kan ges en mer begränsad omfattning för att öka användbarheten, genom att göra den mindre tidskrävande att använda. I projektet har kartläggningen genomförts som en punktinsats en större kartläggning i ett län (eller del av ett län) som grund för utvecklingsarbete. Framtiden för metoden i de deltagande länen hänger fr a samman med vad som händer nu när kartläggningarna är avslutade och man på olika sätt använder sig av resultaten i länen. Länens mångbesökarprojekt förefaller vara förankrade i betydelsen att det finns någon som har tagit beslut om genomförande och som resultat ska redovisas till. Projekten har fått en plats i en befintlig organisation för samverkan och utveckling, vanligtvis byggd på strukturen kring Kunskap till Praktik, och det ser ut att finnas förväntningar på resultat från kartläggningen. I några län är kartläggningen en uttalad del i ett pågående utvecklingsarbete. Huruvida kartläggningen ska upprepas för att följa upp det eventuella utvecklingsarbete som bedrivits utifrån resultaten har inte framgått från tidigare användning av metoden och är en av de frågor kring modellen som vi har diskuterat inom projektet. En erfarenhet från projektet är att ett enskilt ärende med den komplexitet som i mångbesökarfallen innehåller rik kunskap om systemets förmåga att

27 27 möta individuella behov. Som uppföljning av resultaten kan man tänka att det är möjligt att nöja sig med en betydligt mindre kartläggning ett par fall. Man kan tänka sig att genomgång och analys av ett gemensamt fall kan användas av samarbetande parter för att ta temperaturen på aktörernas förmåga att hantera den här typen av komplexa processer, som utgångspunkt för utveckling av det lokala arbetet. Man kan även tänka sig, som en projektgrupp föreslår, att verksamheterna kan använda de systembrister som kommit fram i den stora kartläggningen i förebyggande syfte vid interna uppföljningar eller vid konferenser och seminarier då systembrister diskuteras (Eliasson & Segerstedt 2014, s 85). För att metoden ska få spridning som en metod för att lokalt följa upp missbruks- och beroendevården gör vi bedömningen att kartläggningen behöver ges en mer begränsad omfattning. Ett sätt kan vara att förtydliga varför man vill göra kartläggningen vilken kunskap vill man ta fram, och varför? Hur tänker man arbeta med resultaten? Mångbesökarkartläggningar ger riklig och detaljerad information, och olika delar av kartläggningen kan väljas beroende på det aktuella kunskapsbehovet. Vill man undersöka systemhinder? Eller se på hur resurser kring målgruppen används? Är man intresserad av hur läkemedelsförskrivning och användning fungerar? Ska kartläggningen göras som en del av ett större utvecklingsarbete av den beroenderelaterade vården och stödet som helhet är organiserad och fungerar? Eller ska den användas för att följa upp hur den dagliga samverkan kring behovsgruppen fungerar? Det nu avslutade Mångbesökarprojektet har varit inriktat på lokal kunskap inom missbruks- och beroendevård. Men kartläggningarna ger genom sin kontextbundna kunskap underlag för förbättringsarbete på såväl nationell som lokal nivå. Lokalt för samverkan på verksamhetsnivå och i verksamhetsutveckling, och i samverkan på politiker- och huvudmannanivå; nationellt för utveckling av regelverk, liksom för kunskapsbasering av vård, behandling och stöd utifrån den lokala kunskap som erhålls genom kartläggningarna. Kartläggningsmetoden är inte knuten till ett specifikt område. Om man har byggt upp en kompetens kring att använda metoden kan den även användas för genomlysning av andra verksamhetsområden som kräver samverkan (t ex arbetslivsrehabilitering, arbetet med barn och ungdomar med komplexa behov). Metoden skulle kunna få ett användningsområde för att nationellt göra kartläggningar ( revisioner ) utförda av personer speciellt utbildade i metoden för att kartlägga systembrister inom olika välfärdsområden. Det är inte nödvändigt att alltid göra omfattande kartläggningar. Erfarenheter från äldreområdet har visat att genom en större kartläggningsinsats inom ett visst välfärdsområde, på flera geografiska platser, kan man erhålla en bra bild av återkommande och gemensamma problem 6 (Gurner 2012; Bowin & Gurner m fl 2012). Mot bakgrund av den kunskapen skulle det troligtvis vara möjligt att göra lokala uppföljningar utifrån kartläggningar av ett fåtal fall. Kan FoU-miljöer vara en part i arbetet med Mångbesökarkartläggningar? Ingen part kan ensam lösa problemen som identifieras i de här studierna. Mångbesökarprojektet har visat att den här kartläggningsmetoden med sin kontextbundna kunskap kan vara ett redskap att 6 Inom äldreområdet gjordes en nationell kartläggning , en jämförelse av hinder i vård av multisjuka äldre, baserat på 12 kartläggningar (totalt över 200 fallstudier). Man såg att det var samma typ av problem som återkom oberoende av län.

28 28 använda för att gemensamt identifiera problem och hitta lösningar. I det arbetet ser vi att FoU-enheter kan spela en viktig roll. Att modellen inte var färdigutvecklad och prövad har lett till att vi utformade arbetet som ett pilotprojekt där vi involverade de medverkande länen i arbetet med att utveckla modellen. Vår ambition har varit att ge den lokala kontexten stort utrymme och att uppmuntra de implementerande länen att pröva olika vägar. Här har vi tagit stöd i tanken att det finns ett behov att kontextualisera kunskapen, inte minst för att skapa en långsiktigt hållbar utveckling (Svensson & Brulin 2011; Uggerhøj 2011). Utvecklingsarbete bör därför ge utrymme för att pröva många olika tillvägagångssätt och former. För vår del har det inneburit att vi har utarbetat ett förslag till modell, som prövats och utvecklats tillsammans med de sex län som deltar. Ett sådant arbetssätt kräver också att det finns någon som kan ta tillvara erfarenheter som görs, sprida dem vidare och också syntetisera dem. Rollen kan liknas vid så kallade intermediärer, mellanhänder (Brulin & Svensson 2011). Sådana intermediärer kan ha en sammanhållande och stödjande roll i utvecklingsarbete och skapa förutsättningar för att gemensam kunskapsbildning och utveckling kommer till stånd (Svensson och Brulin 2012). Att skapa förutsättningar för deltagarna att reflektera utifrån gjorda erfarenheter kan vara ett sätt att införliva kunskap i det vardagliga arbetet (Ellberg 2009, Svensson m.fl. 2009). Tillvägagångssätten handlar om dialog, löpande återkoppling av erfarenheter och insamlad data och en gemensam diskussion och analys av dessa, till exempel i form av återkopplings- eller analysseminarier (Halvarsson & Öhman 2009). I enlighet med detta har vi sett det som en viktig uppgift för oss att kontinuerligt följa processen, ta tillvara, sprida och återkoppla erfarenheter av arbetet, och vidareutveckla modellen efter gjorda erfarenheter. Därför har vi återkommande ordnat workshops och erfarenhetsutbyten, och bjudit in till en kontinuerlig dialog med de lokala FoU-enheterna (eller motsvarande). Detta dialoginriktade arbete har också utgjort en viktig del av utbildningen i metoden, där lärandet mellan de olika länen spelat en viktig roll. Utformningen har skapat förutsättningar för visst lärande mellan länen, även om de grundläggande oklarheterna om genomförandet ibland kan ha gjort att erfarenhetsutbytet skapat mer förvirring än klarhet. Länen har påbörjat kartläggningarna i olika takt, vilket också har medfört att de län som var först ut fick sämst förutsättningar, medan de som kom igång mot slutet av projektet kunde ta del av andras erfarenheter. Även i det lokala utvecklingsarbetet behövs en sammanhållande, stödjande och pådrivande kraft. Det lokala förändringsarbetet involverar många parter. Att lokalt bedriva ett långsiktigt utvecklingsarbete förutsätter att alla dessa involveras. De lokala FoU-enheterna har kunnat spela en viktig roll i detta arbete. Länen har i de flesta fall vänt sig till FoU-enheter för att genomföra och/eller hålla samman kartläggningsarbetet. Utöver det har FoU-enheterna ingått i olika former av samarbeten med representanter för olika huvudmän socialtjänst, sjukvård, kriminalvård/frivård, ibland brukarorganisationer. De har i flera län återkopplat resultat i form av workshops och fokusgrupper under och efter projektet. Vi kan se att förutsättningarna har varierat lokalt. En fördjupad analys skulle troligen visa på olikheter beroende på länets storlek, tidigare upparbetade samarbetsformer mellan huvudmän, och mellan FoU-enheter och verksamheter. Det finns i dagsläget inte någon som fortsättningsvis kommer förvalta Mångbesökarmodellen. Genom projektet finns det vid flera FoU-enheter eller i andra verksamheter personer som besitter kunskap om att genomföra mångbesökarkartläggningar. De utgör en resurs som förhoppningsvis kan komma till användning för andra län som önskar genomföra en kartläggning.

29 29 Lokalt sprids information om Mångbesökarmodellen genom projekt- referens och styrgrupperna som varit involverade. Ett av de deltagande länen, Halland, har även presenterat sina erfarenheter av kartläggningsarbetet vid en konferens arrangerad av FoU Välfärd i Kalmar hösten FoU Södertörn har under projektet arbetat för att sprida information om Mångbesökarmodellen i Södertörn och Stockholmsområdet. Vi återför även resultat från projektet till FoU Södertörns styrgrupp, till Södertörns missbrukschefsnätverk, Beroendecentrum, KSL, brukarorganisationer och vid workshops med professionella inom missbruksområdet. Utöver detta har vi presenterat projektet vid den andra internationella konferensen för praktiknära forskning maj 2012 i Helsingfors. Fortfarande återstår arbetet med en utvärdering av Mångbesökarprojektet, där länens erfarenheter tas tillvara, värderas och integreras i metoden och anvisningarna för att använda den. På grund av den fördröjning av arbetet som uppstod genom att det inte fanns en färdig metod då projektet inleddes är projektet slut när detta viktiga arbete skulle ta vid. Vi tror att FoU-enheter kan vara lämpliga aktörer i detta arbete. Genom kartläggningarna har värdefull kunskap tagits fram, kunskap som kan vara av betydelse för såväl lokalt utvecklingsarbete som kunskapsbasering av vård, behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Det är en kunskapsbasering som kan och bör ske både lokalt (med utgångspunkt från kartläggningen) och på en mer övergripande nivå där kunskaper från de lokala kartläggningarna sammanställs, formuleras och sprids. Genom SKL:s satsningar på att pröva metoden inom missbruks- och beroendeområdet finns det nu material att göra jämförelser baserade på sex kartläggningar, där totalt 53 fall har studerats (Stockholm 2012, Halland 2013, Norrbotten, Uppsala, Skåne och Jämtland 2014). Analysen av återkommande mönster och problem uppvisar inte bara samstämmighet mellan de olika länen. Den visar också likheter med området multisjuka äldre. I den här rapporten har vi gett några glimtar ur kartläggningarna. FoU Södertörn har påbörjat en sammanställning och analys av resultaten från kartläggningarna, liksom av erfarenheter från projektet. Det arbetet kommer pågå under 2014.

30 30 Referenser Alexandersson Karin (2006). Vilja kunna förstå om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling i socialtjänsten. Örebro Social studies in social work 7. Örebro universitet Beroendecentrum i Stockholm (2012). Mångbesökare inom landstingets specialiserade beroendevård i Stockholm. Blomqvist, Jan (2007). Alkohol- och narkotikaproblem: Några aktuella utmaningar för vårdsystemet. Stockholm. Bowin, Rolf, Gurner, Ulla, Krohwinkel Karlsson, Anna & Rognes, Jon (2012). Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor. En analys av komplexa flöden. Report Leading Health Care nr 11, Cruce, G (2008) Riskbruk och beroende av alkohol, narkotika och tobak hos personer med svår psykisk sjukdom. Förekomst och återhämtning. Avhandling. Lunds universitet. Eliasson, Benitha, Segerstedt, Eugenia (2014). Vägen från beroende rak eller krokig? Uppföljning av mångbesökare inom missbruks- och beroendevård. FoU Rapport 77:2013. FoU Norrbotten. Ellström, Per-Erik (2009). Användning och nytta av utvärderingar: ett lärandeperspektiv. I Svensson m.fl. Lärande utvärdering genom följeforskning. Lund: Studentlitteratur. Fixsen et.al. (2005). Implementation research: A synthesis of the literature. Tampa, FL: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network. Forsman, Monika (2013). Mångbesökare inom missbruks- och beroendevården. Kartläggning i södra Halland. Region Halland. Guldbrandsson, Karin (2007). Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens mödosamma konst. En forskningssammanställning. Statens folkhälsoinstitut 2007:20 Gurner m.fl. (2010). Äldreteam: vision och verklighet. Uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/ultisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus. Rapport 2010:7. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Gurner, Ulla och Thorslund, Mats (2003). Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning. Stockholm: Natur & Kultur. Halvarsson, Agneta och Öhman Ann (2009). Hur teori kan bidra till lärande interaktiv forskning i nationella utvecklingsprogram. I Svensson m.fl Lärande utvärdering genom följeforskning. Lund: Studentlitteratur. Johansson, Löfström & Ohlsson (2000). Projekt som förändringsstrategi analys av utvecklingsprojekt inom socialtjänsten. Stockholm: SNS Förlag. Dahler-Larsen, Peter & Krogstrup, Hanne Kathrine (2003). Nye Veje i Evaluering. Håndbog i tre evalueringsmodeller. Aalborg: Academica. Larsson, Ehine (2014). Vem hjälper mig med livet? Kartläggning enligt Mångbesökarmodellen i Uppsala län. Regionförbundet Uppsala.

31 31 Lindberg, Kajsa (2002). Kopplandets kraft. Om organisering mellan organisationer. Göteborgs universitet. Företagsekonomiska institutionen. Diss. Lindell, Anne-Lie (2014). Mångbesökare i Lund. En kartläggning av brukares erfarenheter av vården. Kommunförbundet Skåne. Olsson, Marianne & Hansagi, Helen (2001). Repeatd use of the emergency department: Qualitative study of the patient s perspective. Emergency Medicine Journal: EMJ, 18(6), Palmstierna, Tom 82004). Behandling av personer med komplexa vårdbehov pga psykisk störning och missbruk (Fokusrapport). Stockholm: Stockholms läns landsting, FORUM för Kunskap och gemensam utveckling. Perlinski, M (2010). Skilda världar: Specialisering eller integration i socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Umeå: Umeå universitet. Diss. SKL (2012). Bättre liv för sjuka äldre En kvalitativ uppföljning. SKL (2011). Hur vet vi att insatserna gör skillnad? Tre nya metoder i uppföljning av stöd och behandling för personer med riskbruk, missbruk och beroende. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Svensson, Lennart och Brulin, Göran (2011). Att äga, styra och utvärdera stora projekt. Lund: Studentlitteratur. Svensson m.fl. (2009) Lärande utvärdering genom följeforskning. Lund: Studentlitteratur. Uggerhøj, Lars. Theorizing practice research in social work, i Social Work & Social Sciences Review Volume 15(1), 2011, pp Vedung, Evert (1991). Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur.

32 32 Bilaga 1. Fallbeskrivning Nedan visar vi ett exempel på en sammanställning med tidslinje och sammanfattning av händelser under året. All information har avidentifierats och detaljer har ändrats för att ge anonymitet. Nils Flerårigt alkoholberoende, prövat olika behandlingshem vid flertal tillfällen. Suicidtankar, oro och ensamhetskänslor, hjärtsvikt, alkoholorsakad polyneuropati, dåliga levervärden. Bristfällig kontakt med familj. Ensam och tendens att isolera sig. Ensamboende i lägenhet bekostad av socialtjänsten. Arbetssökande. Läkemedel under året: 29 olika preparat. TIDSLINJE