Kvalitetsrevision av läkemedelshantering

Transkript

1 T"~ VÄSTRA 'fl( GÖTALANDSREGIONEN K va l itetsrevi sion av läkemedelshantering 3.0 Siclan l av 9 Dokumentansvarig Dnr/id-nummer Giltig fr o m Fredrik Vonclracek, Kva litelsansvarig apotekare, sj ukhusapoteket VGR QSA l F~tra Götalru(dsrtt:n Datum Q.._'-l.J ~~ ~'t~\\)\{- Marie Rasmuson. s jukh usapoteket VGR Kvalitetsrevision av läkemedelshantering Ändringar från föregående version Målgrupp och Ansvar: Närhälsans ansvar förtydligat. Bakgrund: förtydligande avseende användande av tre enkäter. Avsnitt 2: distribution av enkäter förtydligat. Avsnitt 5 utgår och integreras i avsnitt l. Bilaga 3 "Checklista för att skapa rapport", helt omgjord. Bilaga 4, mall åtgärdsplan, är ny. Redaktionella ändringar Definitioner MAS: Medicinskt ansvarig sjuksköterska: PV O: Primärvårdsområde SSK: sjuksköterska VGR: Västra Götalandsregionen Syfte Rutinen beskriver ansvarsfördelning, genomförande och uppföljning av Västra Götalandsregionens modell för kvalitetsrevision av läkemedelshantering inom sluten vård, primärvård, samt inom kommunala akutförråd. Målgrupp sjukhusapoteket VGR, sjukhusapoteket VGR lokalt, Apotekare inom Närhälsan, Läkemedelsansvariga sjuksköterskor, Verksamhetschef (mots v) Ansvar Regionalt kvalitetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR ansvarar för att kvalitetssäkra och fastställa innehållet i webbenkäten, att initiera utskick av denna samt sammanställa och utvärdera resultatet på regional nivå. Lokalt -utsedd farmacevt eller motsvarande inom respektive sjukhusförvaltning.närhälsan ansvarar för utskick av enkät till respektive enhet samt sammanställa och utvärdera resultatet på lokal nivå. Verksamhetschef eller motsvarande ansvarar för att årlig kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen utförs och följs upp inom sitt ansvarsområde Primärvårdsområdeschef eller motsvarande ansvarar för att årlig kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen utförs och följ s upp inom När hälsan. Medicinskt ansvarig sjuksköterska eller motsvarande ansvarar för att kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen utförs och följ s upp inom kommunala akutförråd Läkemedelsansvarig sjuksköterska ansvarar för att fylla i webbenkäten enligt givna instruktioner Bakgrund och avgränsning Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2000: l beskriver leraven på de olika leden i hanteringskedjan (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering) av läkemedel. Leden i hanteringskedjan bör enligt de allmänna

2 "'f"c"f VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN K va litetsrev ision av läkemedelshantering 3.0 Sidan 2 av 9 Dokumentansvarig Dm lidnummer Giltig fr o m Fredrik Vondracek, Kvalitetsansvarig apotekare, sjukhu sapoteket VGR QSA l råden systematiskt följas upp genom regelbunden kvalitetsrevision. Tre regionalt fastställda webbenkäter används i VGR. Enkäterna än anpassade till sjukhus, primärvård respektive kommunala akutläkemedelsförråd. Kvalitetsrevisionen kommer inte granska de moment som beskrivs i tilläggsförfattning SOSFS 2012:9, 3e kap. Läkemedelsgenomgångar Utförande l. Skapa och kvalitetssäkra webbenkät 1.1. W ebbenkäten skapasiesmaker För detaljerad information om hur detta går till, se esmaker användarmanual samt Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar för att årligen revidera och anpassa webbenkätema till rådande förhållanden. 2. Distribution och ifyllande av Webbenkät När respektive enkät är reviderad och fastställd informerar kvalitetsansvarig apotekare på sjukhusapoteket VGR berörda förvaltningar om att årlig kvalitetsrevision av läkemedelshantering ska påbörjas. MAS inom kommunala akutläkemedelsförråd informeras via Samverkansgrupp läkemedel: Region-Kommun Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar för att webbenkäten årligen distribueras tilllokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) inom sjukhusapoteket VGR lokalt, utsedda kontaktpersoner inom Närhälsan samt till namngivna läkemedelsansvariga SSK för de kommunala akutförråden. Ovanstående skickar årligen ut enkäten till berörda enheter Lokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) inom sjukhusapoteket VGR lokalt skickar webbenkäten till respondentemas mailadresser. Varje respondent ska i utskicket få tydliga instruktioner om att spara och skriva ut sin enkät efter att den besvarats. Utskick till Närhälsan och Kommunala akutläkemedelsförråd sker enligt lokala överenskommelser Läkemedelsansvarig SSK eller motsvarande svarar på enkäten enligt instruktioner i utskicket. Ifylld enkät skrivs ut och arkiveras på enheten i tre år. 3. Återrapportering 3.1. Respektive sjukhusapotek VGR lokalt sammanställer resultatet av enkätsvaren inom slutenvård Sammanställning av resultatet av enkätsvaren inom Närhälsan sker enligt lokala överenskommelser sjukhusapoteket VGR sammanställer resultatet av enkätsvaren från kommunala akutförråd samt för regionen som helhet Rapporter på verksamhetsnivå av grafisk karaktär skapas elektroniskt i EsMaker av respektive organisation. I rapportema skall resultaten kommenteras och förbättringsförslag föreslås, t ex genom hänvisningar till regiongemensamma instruktioner får läkemedelshantering. För detaljerad information om hur detta går till, seesmaker användarmanual, samt bilaga Rapportema skickas till respektive verksamhetschef/p V O-chef. S j ukhusapoteket VGR regionalt distribuerar rapporterna till respektive MAS.

3 "f"f"'västra GÖTALANDSREGIONEN Kva litetsrev ision av läkemede lshantering 3.0 Siclan 3 av 9 Dokumentansvarig Dnrlidnummer Giltig fr o m Fredrik Vonclracek, Kva li tetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR QSA l 3.6. Lokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) ansvarar för att årligen upprätta en kvalitetsrapport per förvaltning baserad på kvalitetsrevisionema. Kvalitetsrapporten ingår i förvaltningens övriga kvalitetssäkringsarbete. Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar på motsvarande sätt för att årligen upprätta en kvalitetsrapport för de kommunala akutförråden, samt för regionen som helhet. Detta ingår i sjukhusapotekets årliga kvalitetsberättelse. 4. Uppföljning och åtgärdshantering 4.1. Verksamhetschef/PVO-chef/MAs ansvarar för att, utifrån utskickade rapporter, upprätta åtgärdsplaner för respektive verksamhet samt för att eventuella avvikelser åtgärdas, mall finns i bilaga 4. Utförandet av detta kan delegeras, men inte ansvaret. sjukhusapoteket V GR/lokalt ska fungera som ett stöd i detta arbete och ansvarar för att göra stickprovskontroller av att kvalitetsrevisionen utförs enligt ovan sjukhusapoteket V GR/lokalt och regionalt ska använda resultaten från kvalitetsrevisionen och kvalitetsrappot1ema som stöd för att identifiera eventuella trender och bakomliggande orsaker till kvalitets brister. Utifrån detta prioriteras områden lokalt och regionalt, där riktade förebyggande åtgärder behöver utformas. Dessa förebyggande åtgärder bör integreras i befintliga övergripande processer för kvalitetssäkring, och kan t ex utmynna i utbildningsinsatser, förändrade rutiner, metoder etc. Bilagor Bilagal: versionshistorik Bilaga 2: checklista för att publicera enkät Bilaga 3: checklista för att skapa rapport Bilaga 4: mall åtgärdsplan Referenser SOSFS 2000: l Rutiner för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen (webbsida, ) Författare Fredrik V ondracek

4 ,...~ VÄSTRA 1( GÖTALANDS REGIONEN K va l itetsrevision av läkemedelshantering 3.0 Siclan 4 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig fr o m Fredrik Vonclracek, Kvalitetsansvarig apotekare, sj ukhusapoteket VGR QSA l ~\_Lz ) l Bilaga l: shantering Giltig fr o m Huvudsakliga förändringar Författare Målgrupp och Ansvar: Närhälsans ansvar Fredrik V ondracek förtydligat. Bakgrund: förtydligande avseende användande av tre enkäter. Avsnitt 2: distribution av enkäter förtydligat. Avsnitt 5 utgår och integreras i avsnitt l. Bilaga 3 "Checklista för att skapa rapport", helt omgjord. Bilaga 4, mall åtgärdsplan, är ny. Redaktionella ändringar Avgränsning avseende SOSFS 2012:9 Fredrik V ondracek förtydligad. Bilaga 2-3 nya. Redaktionell anpassning till dokumentmall för sjukhusapoteket VGR samt organisation för sjukhusapoteket VGR Ny Fredrik V ondracek

5 "'f't:' VÄSTRA 'Y GÖTALANDS REG IONEN K va litetsrev ision av läkemede lshantering 3.0 Sicla n 5 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig fr o m Fredri k Vonclracek, Kva litetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR QSA l Bilaga 2: Checklista för att publicera enkät Denna instruktion skall ses som ett komplement till EsMakers användarmanual. Användarmanualen kan hittas under hjälpikonen längst upp (illustrerad med"!") i EsMaker. l. Gå in under Visa alla enkäter, som du hittar i huvudmenyn. Leta fram rätt KVG enkät. Välj sedan 4:e ikonen i verktygslådan Publicera enkät 2. Under jskapa publikation (inställningar)! namnge publikation med följande: KVG årtal och förvaltning (t ex KVG 2012 SÄS, KVG 2013 SU). 3. Välj i första hand Sluten publikation för att skicka till specifik mailadress. Det går att skicka till VEC som kan vidarebefordra tillläkemedelsansvarig. Om namnet före mailadressen är angivet som avd xxx ser vi ända från vem det kommer (görs i skapa mottagare grupper). 4. Välj öppen publikation om länken skall sändas vidare från VEC till Läkemedelsansvarig sjuksköterska. (Då är mottagaren dock alltid anonym). 5. Välj Mottagaren skall inte vara anonyma. OBS. Viktigt, som standard är mottagama anonyma så detta måste ändras! Kan inte ändras senare. 6. Välj Stilmall Standard VGR. 7. Välj Startdatum. 8. Välj Slutdatum (lämplig tid ca 2 veckor). 9. Välj datum när en påminnelse skall skickas ut förslagsvis efter en vecka. l O. Under jinställninga~, välj "visa inte sidnummer/antal sidor" då vi använder växelfält som innebär att inte alla sidor nödvändigtvis visas för alla. 11. Under svarsjournal välj "Visa svarsjournalsalternativ för enkäten". Bocka även för "Skicka svarsjournal till alla mottagare efter avslutad enkät". 12. Under Tillgänglighet älj "Visa tillgänglighetsmeny". 13. Under Avsändare älj som avsändarnaron ditt eget namn (visas som avsändare i respondentens mail) eller t ex funktionsbrevlådans namn 14. Välj "Använd esmakers avsändaradress". RingevesMaker efter publikation för att kontrollera om något mail har "studsat" tillbaka till dem. Klicka på fortsätt. 15. Gå till Sluttext- skall stå enligt följande: "Vi tackar dig för din hjälp med denna enkät!" 16. Rubrik: "Obligatorisk kvalitetsrevision av läkemedelshantering". 17. E-post text. Välj redigera och slaiv enligt följande : Hej (ta boti namn)! Västra Götalandsregionen använder en metod för kvalitetsrevision av läkemedelshantering som är en webbaserad egeninspektion. W ebbenkäten bifogas i detta mail och är obligatorisk. Den ska besvaras av läkemedelsansvarig sjuksköterska eller motsvarande, eventuellt med stöd av enhetschef och läkemedelsansvarig läkare. W ebbenkäten tar ca l timme att besvara. Webbenl<äten ligger tillgänglig t o m: (ange datum)

6 ""ftf" VÄSTRA "f GÖTALANDSREGIONEN Kvalitetsrevision av läkemedelshantering 3.0 Siclan 6 av 9 Dokumentansvarig Dm lidnummer Giltig fr o m Fredrik Vondracek, Kvalitetsansvarig apotekare, Sj ukhusapotekel VOR QSA l SignVGR: ~ sjukhusapoteket VGR lokalt kommer att sammanställa resultatet och delge din verksamhetschef detta i en rapport. Rapporten kommer även att innehålla förslag på eventuella åtgärder som behöver vidtas. Det är sedan verksamhetschefen som ansvarar för att eventuella avvikelser åtgärdas. sjukhusapoteket VGR lokalt ska vara ett stöd i detta arbete. Är du inte längre ansvarig för läkemedelshantering på din enhet ber vi dig meddela oss detta i ett mail till (egen mailadress ). Du kommer till den we b baserade egeninspektionen genom att ldicka på följande länk: [passlink] Om det krävs att du loggar in, för att kunna genomföra egeninspektionen, använd följande lösenord: [password] Fungerar inte länken klipp ut följande adress och klistra in den i din webbläsare. [ altlink] Du kan göra paus i besvarandet och återuppta egeninspektionen där du slutade sist genom att klicka på pausknappen. Egeninspektionen kan besvaras och skickas t.o.m (fyll i datum). Tack för din medverkan! Observera att den ifyllda egeninspektionen ska slaivas ut och sparas på enheten! sjukhusapoteket VGR [namnet på ditt sjukhus]. Fastställd rutin för den nya kvalitetsrevisionsmodellen finns på sjukhusapoteket VGRs hemsida: http :/ /www. vgregion.se/svn astra-gotalandsregionen/startsidan ard-och-halsa/sa-styrsvarden/halso--och -sj ukvardsavdelningen/s j ukhusapoteket- V GR/Regiongemensamma-rutiner/#Intemarutinersjukhusapoteketvgr 18. Under Påminnelse i e-post välj Redigera och skriv följande text: Hej igen (ta bort namn)! För en tid sedan skickade vi ut en egeninspektion till dig angående kvalitetsrevision av läkemedelshantering. Egeninspektionen är obligatorisk, vi ber dig därför svara så snart du kan. Sista svarsdatum är [infoga datum J Du kommer till egeninspektionen genom att klicka på följande länk: [passlink] Om det krävs att du loggar in, för att kunna genomföra egeninspektionen, använd fö ljande lösenord: [password] Fungerar inte länken klipp ut följande adress och klistra in den i din webbläsare. [ altlink]

7 .,..-" YÄSTRA "Y GÖTALANDSREG IONEN K val itetsrev is i on av läke mede lshantering 3.0 Siclan 7 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig fr o m Fredrik Vonclracek, Kvalitetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR QSA l Tack för din medverkan sjukhusapoteket VGR [namnet på ditt sjukhus]. 19. Under Svarsjournaltext välj Redigera: "Vi tackar dig för din hjälp med denna egeninspektion! Du får nu egeninspektionen med svaren i detta mail och kan skriva ut denna även härifrån." 20. Spara ovanstående texter för att kunna använda dessa igen. 21. Fortsätt. 22. Under Mottagare sök grupp. Markera gruppen som du vill skicka enkäten till eller välj enstaka personer i denna grupp genom att markera dessa enbart. Du kan även skapa en ny mottagaregrupp här genom att välja "skapa mottagaregrupp". 23. Skicka. Observera- enkäten får inte ändras! Görs ändringar i enkäten går det inte att sammanställa resultaten regionalt. Ni kan publicera samma enkät igen antingen genom att lägga till mottagare eller att publicera på nytt.

8 T'f'vÄSTRA 'f GÖTALANDS REG IONEN K va l itetsrevision av läkemedelshantering 3.0 Siclan 8 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig fr o m Fredrik Vonclracek, Kva litetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR QSA l \_\._t~ l Bilaga 3: Checklista för att skapa rapport Denna instruktion ska ses som ett komplement till EsMakers Användarmanual Användarmanualen kan hittas under hjälpikonen längst upp (illustrerad med "!") i EsMaker. Rapport kan endast göras efter att enkäten är publicerad. l. Gå till Resultatikon och välj skapa analys i rullgardin. Här kan man även gå in och visa alla mottagarnas svar och exportera data* till excelfil (se nedan). 2. Börja med att ldicka på enkätnamnet Välj sedan det område du skall skapa en rapport på t ex KVG 20xx SU Radiologi. 3. Välj mall: KVG rapport sjukhus 20xx. Välj "Använd mall" 4. Klicka på Tabell under Inställningar. Lägg in ditt basvärde under ange basen för svarsfrekvensen. Detta är det antal enheter som egeninspektionen skickats till inom respektive område (se antalet i respektive mottagargrupp ). 5. Bocka för "Använd inställningar". 6. Skapa rapport. Välj ex word för att skriva egna kommentarer i rapporten. Kommentarer till rapporten kan även läggas in under Kommentarer i inställningar (välj Skapa kommentar längst ned på sidan), under Frågor i inställningar (vid varje fråga finns ruta för Analys/kommentar) eller i Fritextrapport under Skapa rapport. Du kan skapa flera rapporter samtidigt genom att göra en korsjämförelse eller Multipelrapport Välj på fråga och i rullningslisten den aktuella frågan. Nu får du en jämförelse mellan alternativen. Vill du istället ha en rapport per alternativ så går du till Skapa rapport, välj där Multipelrapport. Bocka i önskat format och se till att Skapa en rapport per korsjämförelsegrupp är i bockat Klicka därefter på Skapa. Då kommer du att få en rapport per grupp. Filerna bör sedan överföras i pdf- fil innan denna översänds till Verksamhetschef eller motsvarande person * Exportera data Enkät ~ Egeninspektion KVG 2014 ver 1.0 Kopiera (ev. under utdelade) - visa publikation Öppna sheet 2 Välj aktuell publikation Klistra in special Exportera data Välj Transponera Exportera frågor och svar Döp om fi l + flikar Hoppa över urvalsregler - nästa Flik- Sheet l tas bort A v markera/ta bort tills fråga "benämning på enhet", välj nästa Ladda ner filen Öppna Markera all text Spara fil

9 W'"lfi//WVÄSTRA,...,. GÖTALAN DSREGIONEN y Kvalitetsrevision av läkemedelshantering Dokumentansvarig Fredrik Vondracek, Kvalitetsansvarig apotekare, sjukhusapoteket VGR 3.0 Sidan 9 av 9 Dnr/idnummer Giltig fr o m QSA l Bilaga 4: Mall åtgärdsplan Åtgärdsplan, Kvalitetsrevision av läkemedelshantering av ange enhet ange datum Avvikelser från kvalitetsrevisionen Åtgärder ID Beskrivning Styrande dokument Åtgärd Ange Beskriv avvikelse/rekommendation. Använd Ange styrande dokument, t ex Beskriv åtgärd ID nr t ex text från utskickad rapport fårfattning eller regionala/lokala rutiner får läkemedelshantering Ansvarig Ange ansvarig, ska vara en namngiven person Klart senast Ange datum