VG Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för samordnad vårdplanering

Transkript

1 INFORMATIONSPECIFIKATION 1(93) VG Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för samordnad vårdplanering Magnus Fogelberg, VGR Christina Wisser, Meditik AB

2 INFORMATIONSPECIFIKATION 2(93) Vid elektroniskt informationsutbyte mellan två eller flera parter måste informationen specificeras väl. Det är nödvändigt att en informationsmängd har en struktur och ett innehåll som gör att mottagare kan tolka informationen korrekt. Det krävs att ingående parter uppfattar begrepp på samma sätt samt att informationen utväxlas i överenskommet format. Informationsspecifikationen är baserad på svenska, europeiska och internationella standarder, överenskommelser och rekommendationer, se Metodanvisningar. I arbetet har följande personer deltagit: (omfattningen på deltagande har varit lite olika) Verksamhetsrepresentanter kommuner: Jan-Erik Johansson, Melleruds kommun Eva Källén, Stenungssunds kommun Lena Risfelt, Göteborgs stad Verksamhetsrepresentanter primärvården: Lars Björkman, Vårdcentralen Svenljunga Gunilla Gustavsson, Primärvården Södra Älvsborg Kim Ström, Primärvården Falköping Verksamhetsrepresentanter sjukhusvård: Eva Adolfsson, SÄS Åsa Assmundsson, SU Per-Ola Enander, Lidköping, SKAS Sten Landahl, SU Inger Larsson, SKAS Doris Lundin, NÄL Birgit Mattsson, SU Ronny Moberg, Kungälvs sjukhus Marianne Sabel, Lidköpings sjukhus Projektgrupp: Christina Wisser, PL Eva Hansson, bitr PL Britt Rolfson Christoffer Johansson Magnus Fogelberg Ingrid Svensson Meditik AB IT-centrum IT-centrum IT-centrum NU-sjukvården Mandator Denna informationsspecifikation specificerar informationsutbyte för samordnad vårdplanering i Västra Götaland. Informationsspecifikationen har arbetats fram enligt Metodanvisningar för informations-specifikationer[23]. Detta är verksamhetsdokumentation av de fullständiga informationsspecifikationerna. Syftet med dokumentet är att representanter från de berörda verksamheterna ska ta del av innehållet i informationsutbytet, utan att vara modellexperter, samtidigt som det är en bakgrunds beskrivning för IT-specialister. För IT-specialister kommer fullständiga informationsmodeller, XML-schema mm att presenteras i en Teknisk dokumentation. Informationsspecifikationen innehåller: Beskrivning av arbetsflödet Informationsflöde mellan parter Innehållet informationsmängder som skall utväxlas, vilket visas i informationsmängdsöversikter Grupperad information Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk Specifikationen innehåller dessutom en beskrivning och teckenförklaring av UML. Projektet har under arbetets gång haft samråd med Region Skåne. Under remissarbetet har Socialstyrelsen, flera landsting samt leverantörer bidragit med synpunkter.

3 INFORMATIONSPECIFIKATION 3(93) Innehållsförteckning 1 INLEDNING INFORMATIONSFLÖDE INFORMATIONSMÄNGDSÖVERSIKT Vårdbegäran Meddelande till vård och omsorg Inskrivningsmeddelande Kallelse och underlag samordnad vårdplanering Mottagningsbevis (Kvitto på kallelse och underlag samordnad vårdplanering) Upprättad vårdplan Utskrivningsmeddelande Meddelande om utebliven utskrivning Information vid utskrivning GRUPPERADE INFORMATIONSMÄNGDER TERMER OCH DEFINITIONER KLASSIFIKATIONER OCH KODVERK... 9 BILAGA 1: HANDLEDNING TILL LÄSNING AV UML-DOKUMENT... 9 UML en beskrivning och teckenförklaring...9 Hierarkisk relation...9 Aggregation...9 Association...9 Attribut...9 BILAGA 2 INFORMATIONSMÄNGDFLÖDE... 9 BILAGA 3 EXEMPEL PÅ INFORMATIONSMÄNGDER... 9 BILAGA 4 BIBLIOGRAFI... 9 BILAGA 5 FÖRKORTNINGAR... 9 BILAGA 6 VERKSAMHETSANALYS... 9 BILAGA 7 FÖRKLARING TILL FORMAT Format...9 BILAGA 8 EXTRA FORMATOBJEKT Vårdsammanfattning...9

4 INFORMATIONSPECIFIKATION 4(93) 1 Inledning Socialstyrelsens InfoVU projekt (Informationsförsörjning och Verksamhets Uppföljning) [4] som pågått har bl.a. rört samordnad vårdplanering (SVPL) [5]. Resultatet av det projektet med beskrivning av arbetsflöde och terminologi och informationsstruktur har varit en utgångspunkt för Västra Götalands (VG) arbete med SVPL. I rapporten Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg [10] nämner Socialstyrelsen som en viktig del i det fortsatta arbetet utvecklingen av ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation som stöd i individbaserad verksamhetsuppföljning. För att möjliggöra detta krävs en enhetlig och entydig informationsstruktur. Projektet i VG anser att det är viktigt att basera arbetet på tidigare resultat och utveckla det vidare. InfoVU:s informationsmängder kring SVPL bestod av: Inskickningsmeddelande Inskrivningsmeddelande Kallelse till vårdplanering Mottagningsbevis Upprättad vårdplan Utskrivningsmeddelande Avslutsmeddelande I projektets inledningsfas stod att läsa i tidningen om en tragisk händelse som kan refereras sålunda: En åldrande dam uti Flen som kände sig dålig och klen av hemtjänsten till lasarettet fördes ej tillräckligt sjuk hon åter hem kördes där på toaletten hon dog helt allen. Detta fäste projektgruppens uppmärksamheten på att även patientsäkerhetsaspekter på informationsöverföring måste beaktas i projektet. I SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården [17] skrivs: Samverkan och samarbete 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

5 INFORMATIONSPECIFIKATION 5(93) Västra Götalandsprojektet har för att leva upp till dessa krav vidgat sin uppgift utöver uppdraget genom att lägga till informationsmängder som tryggar patientsäkerheten även om de inte har betydelse för hantering av betalningsansvaret. Projektet har därför modifierat/kompletterat tidigare informationsmängder enligt nedan: Vårdbegäran samt komplettering av vårdbegäran (inskickningsmeddelande) Meddelande till vård och omsorg Inskrivningsmeddelande Underlag till vårdplanering Kallelse (underlag och kallelse kan sändas tillsammans och motsvarar kallelse till vårdplanering) Mottagningsbevis Vårdplan och upprättad vårdplan (det skall tydliggöras att vårdplanen blir upprättad i och med att den är justerad) Utskrivningsmeddelande Utebliven utskrivning Information vid utskrivning Beskrivning av ovanstående informationsmängder tas upp i dokumentet. Se bilaga 2, arbetsflödet samt bilaga 3 för illustration av informationsmängder. Informationsspecifikationerna i detta dokument har tagits fram för att beskriva innehåll och struktur på informationen i ett meddelande eller informationsmängd. Arbetet utgår från en metod beskriven i Metodanvisningar för Informationsspecifikationer från projektet Riktlinjer för elektronisk Interoperabilitet inom Vård och omsorg (RIV). Metoden bygger på en stark samverkan mellan verksamhetsföreträdare och IT-företrädare samt grundar sig på svenska, europeiska och internationella standarder. Informationsmodell Informationsflöde Verksamhetsbeskrivning Syntaxbeskrivning Datamodell Begrepp och termer Figur 1. Arbetsflödet i utvecklingsarbetet. I en nationell remissbehandling av dokumentet har synpunkter inkommit från myndigheter, verksamhetsföreträdare och leverantörer. Detta dokument (informationsspecifikation) omfattar: Informationsflöde mellan parter En informationsmängdsöversikt

6 INFORMATIONSPECIFIKATION 6(93) Grupperade informationsmängder enligt UML 1 Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk Exempel på informationsmängder i verksamheten Grafisk beskrivning av arbetsflödet Den Tekniska dokumentationen innehåller syntaxbeskrivning med en informationsmodell anpassad till standard enligt nationellt arbete och dess beskrivning i XML. Utveckling av datamodellen ligger utanför projektet och är leverantörens ansvar. [24] Läsanvisning Detta dokument ger en beskrivning av verksamhetens informationsflöde och de informationsmängder som skall göras gemensamt tillgängliga i den samordnade vårdplaneringen. Det skall läggas till grund för en teknisk specifikation som i detalj beskriver hur informationsmängderna skall byggas i systemen för behövlig interoperabilitet. De tekniska lösningarna berörs inte alls i detta dokument. Kapitel 1 (detta) utgör en inledning med beskrivning av arbetet, översikt av dokumentet och läsanvisning. Kapitel 2 innehåller en beskrivning av informationsflödet i samarbetet mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg. Informationsflödet skapas i arbetsflödet, som framställs grafiskt i bilaga 2. Kapitel 3 är en förteckning över de informationsmängder som skall vara gemensamt tillgängliga för aktörerna och enheterna i den samordnade vårdplaneringen. Informationsmängderna kan sändas som meddelanden eller hållas tillgängliga genom webbtjänster. Beskrivningarna inskränker sig till informationsmängdernas namn och de ingående delarnas namn med förklaring (attribut). Kapitel 4 visar i en figur de specificerade informationsmängderna och deras samband. Kapitel 5 innehåller en lista över termer använda i informationsmängderna och deras definitioner. Kapitel 6 innehåller en lista över klassifikationer och kodverk som skall användas för värdemängder. 1 UML, Unified Modeling Language, ett allmänt accepterat beskrivningsspråk för modellering.

7 INFORMATIONSPECIFIKATION 7(93) Bilaga 1 innehåller en kort beskrivning av modelleringsspråket UML. Bilaga 2 visar tre olika grafiska framställningar av arbetsflödet och vilken information som skapas i de olika aktiviteterna och hur den informationen utväxlas. Bilaga 3 visar exempel på innehåll i informationsmängder som delas mellan parterna. Bilaga 4 är bibliografi. Bilaga 5 är lista över förkortningar. Bilaga 6 visar den verksamhetsanalys som föregått arbetet med detta dokument. Bilaga 7 Förklaringar till format Bilaga 8 Särskilt format för informationsmängden Vårdsammanfattning

8 INFORMATIONSPECIFIKATION 8(93) 2 Informationsflöde Informationsflödet ger en översiktlig beskrivning över informationsutbytet vid samordnad vårdplanering som sker mellan olika huvudmän och inom resp. huvudmans organisation. Figur 2. Informationsflöde mellan parterna Förkortningar: BFR = Befolkningsregistret BIF = Bastjänster för InformationsFörsörjning HSA = Hälso- och sjukvårdens adressregister KIV = Katalog I Väst PAS = Patientadministrativa system VF = Västfolket VIS = Vårdinformationssystem (journaler, labsystem, radiologiska system etc.)

9 INFORMATIONSPECIFIKATION 9(93) Omfattning: Informationsutbyte mellan kommun, primärvård och sluten vård, vid planerad utskrivning och utskrivning av patient med behov av kommunal vård och omsorg samt primärvård efter utskrivningen från sluten vård och efter bedömning i öppen vård om patienten inte lagts in. Berörda parter: Offentlig och privat verksamhet (inkl rehabilitering och hjälpmedel) vid primärvårdsmottagning, vårdavdelning vid sjukhus, akutmottagning och annan öppenvårdsmottagning vid sjukhus, kommunal vård och omsorg. Beskrivning: Samordnad vårdplanering omfattar enligt betalningsansvarslagen enbart de patienter som skrivs in i slutenvården och därefter blir eller planeras bli föremål för - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. När det uppstår behov av vård kommer vårdtagaren till sjukhuset. Se bilaga 2, Arbetsflödet. Om vårdtagaren redan är föremål för kommunal vård och omsorg kan viss skriftlig information följa med vårdtagaren in till sjukhuset. I ett framtidsläge skulle information kunna skickas/hämtas elektroniskt i samband med att vårdtagaren lämnade kommunens vård och omsorg. Samtliga meddelanden utom inskrivningsmeddelande förutsätter patientens samtycke [22]. Om patienten skrivs in i slutenvården och om denne redan har kommunal vård och omsorg eller om behandlande läkare bedömer behov av vård och omsorg skickas ett inskrivningsmeddelande till berörda enheter (t ex till kommunen samt till primärvården dock ej slentrianmässigt) för att informera om att patienten är inskriven (en indikation på att det kan bli aktuellt med samordnad vårdplanering). Det finns ett behov av att informera/uppmärksamma kommunal vård och omsorg och primärvårdsenhet trots att vårdtagaren inte blir inskriven. SOSFS 2005:12 kap 4 skriver: Samverkan och samarbete 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Idag sköts det via faxmeddelande och telefonsamtal. Ett särskilt meddelande till kommun och primärvård, för att uppmärksamma om behov av vård och omsorg, kan enkelt hantera dessa fall. Sekretesslagens grundläggande hinder mot överföring av information mellan myndigheter förbigås genom menprövning och samtyckeshantering. Först när en kallelse och ett vårdplaneringsunderlag skapats, skickats och tagits emot (kvittens/mottagningsbevis) av kommun och i förekommande fall primärvårdsenhet finns förutsättningar för betalningsansvar. Härifrån börjar tiden räknas för att betalningsansvaret ska övergå till kommunen. Första vardagen efter det att kallelsen/vårdplaneringsunderlaget har skickats räknas som karensdag 1. Efter 5 vardagar förutsatt att det finns en justerad vårdplan och att vårdtagaren är utskrivningsklar (30 för psykiatri, andra antal dagar kan

10 INFORMATIONSPECIFIKATION 10(93) förekomma inom rättspsykiatri), går betalningsansvaret över till kommunen (mönsterfall). SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar [8] för viss hälso- och sjukvård med ändringar t.o.m. SFS 2003:193, 3, anger exakta regler för betalningsansvarets inträdande. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter kallelsen (inklusive vårdplaneringsunderlag) mottagits. Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) skriver: En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Vårdplanen tas fram gemensamt mellan berörda parter även om det nödvändigtvis inte behöver vara så att alla parter är närvarande vid samma tillfälle. Vårdplanen justeras och benämns upprättad vårdplan. I Socialstyrelsens föreskrifter 2005:27 om samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård [18] anges att vårdplanen skall i förekommande fall innehålla: 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar, 4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering. samt även 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd, 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten, 4. om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och 6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. Således skall anges namngiven läkare såväl vid sjukhuset (vanligen sjukhusets öppenvård) som vid primärvårdsenhet. Sjukhusläkaren ansvarar för uppföljning på sjukhuset och kan besluta att den uppföljningen upphör och att vidare uppföljning skall ske vid primärvårdsenhet under den namngivna primärvårdsläkarens ansvar.

11 INFORMATIONSPECIFIKATION 11(93) En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren bedömer att sjukhusvård inte längre krävs och ansvarig läkare finns utsedd inom primärvården och undertecknat vårdplanen. Denna bedömning kan göras när som helst under vårdtiden och är helt beroende på patientens medicinska tillstånd. Senast dagen före patienten beräknas skrivas ut från slutenvården skall ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter i primärvård och kommun. Detta meddelande skall innehålla personuppgifter, folkbokföringsadress samt information om när patienten beräknas skrivas ut. Om inte annat överenskommits ang. tidpunkt inträder betalningsansvaret dagen efter att patienten är utskrivningsklar, en vårdplan finns upprättad och utskrivningsmeddelande sänts, dock tidigast 5 alternativt 30 vardagar från kallelsen. För rättspsykiatrisk vård gäller särskilt avtal. Den samordnade vårdplaneringen kan när som helst i processen uppskjutas för att något inträffat, men den kan också avbrytas. I båda fallen talar man om utebliven utskrivning, för vilket skall skapas en informationsmängd. Vid utskrivning från sjukhuset skall information vid utskrivning skickas/göras tillgängligt för kommun och primärvård. Informationsmängden är en avslutsrapportering med en sammanfattning av vårdtillfället. Involverade stödregister: Befolkningsregistret (BFR)/Västfolket (VF), Katalog I Väst (KIV), Bastjänster för InformationsFörsörjning (BIF). Västfolket används endast i Västra Götalandsregionen. Med Katalog I Väst avses Västra Götalands elektroniska katalog över aktörer och enheter. På nationell nivå finns Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSA). På sikt kan andra stödregister komma att användas, t.ex. varuregister för läkemedel och hjälpmedel, kodverk för hälsotillstånd, funktionstillstånd och åtgärder samt samtyckestjänst och andra bastjänster för informationsförsörjning. I kravspecifikationen ställs initialt krav endast på koppling till Västfolket av dessa stödregister. Kommunicerande system: Vårdinformationssystem (VIS: journal, labsystem, radiologiska system etc.), administrativa system för SoL och HSL, patientadministrativa system (PAS). Gjorda avgränsningar och val: Vägen in på sjukhuset är vanligen via akutintaget. Uppdraget avser de patienter som berörs av samordnad vårdplanering enligt lagen om betalningsansvar. Detta begränsar uppdraget till patienter om vilka kallelse till samordnad vårdplanering sänds. En del patienter kan emellertid skrivas ut efter ett mer kortfattat förlopp, där formell kallelse inte sänds. Det förekommer även att slutenvård inte bedöms nödvändig utan att patienten sänds direkt hem. De två senare fallen saknas i uppdraget eftersom de inte berörs av betalningsansvarslagen. Den medicinska säkerheten kräver emellertid att kommunen samt primärvården aviseras om ett sådant kort förlopp. Detta för att en hemsänd patient skall bli omhändertagen enligt tidigare upprättad vårdplan om en sådan finns, alternativt sänds ett meddelande till kommunen och primärvården där också eventuellt biståndsbehov framgår. I denna verksamhetsdokumentation omtalas därför vilka informationsmängder som behöver ställas till kommunens och primärvårdens förfogande för att trygga säkerheten för alla patienter som lämnar sjukhuset eller primärvårdsmottagning i behov av kommunal vård och omsorg samt primärvård.

12 Informationsmängder Utgåva INFORMATIONSPECIFIKATION 12(93) Vårdbegäran: Begäran att en person skall bli föremål för hälso- och sjukvårdsaktiviteter. En vårdbegäran kan vara muntlig eller implicit när en person på eget initiativ söker en akutmottagning eller t.ex. efter olycksfall förs in med ambulans. Skriftlig vårdbegäran kan framställas av kommun, primärvårdsenhet, specialistmottagning m.fl. Meddelande till vård och omsorg: Meddelande till vård och omsorg görs för patient som inte tas in i sluten vård utan sänds hem från mottagningen, och för vilken det bedöms föreligga behov av vård- och omsorgsinsatser, ev. rehabinsatser. Planeringen görs då gemensamt av kommun, primärvård och/eller sjukhusvård. Inskrivningsmeddelande: Meddelande till kommun och primärvårdsenhet att en patient tagits in på sjukhus och är inskriven i slutenvården. Kallelse och underlag till vårdplanering: Samlad information som kommun och primärvårdsenhet behöver ta del av inför den samordnade vårdplaneringen. Normalt inkluderar denna informationsmängd också kallelse till samordnad vårdplanering. En kallelse inleder vårdplaneringen, men behöver inte alltid leda till ett möte, utan kommun och primärvård kan efter samråd med sjukhusvård ta beslut om insatser grundat på underlaget. Mottagningsbevis: Kvittering av kommun och primärvårdsenhet att kallelse till samordnad vårdplanering mottagits. Vårdplan och upprättad vårdplan: Redogörelse för samtliga vid vårdplaneringen planerade insatser samt vem som har ansvaret för utförandet utgör en vårdplan. Vårdplanen skall justeras av kommun, primärvård och sjukhusvård och är efter justeringen en upprättad vårdplan. Utskrivningsmeddelande: Meddelande om när patienten avses bli utskriven från sluten vård. Meddelande om utebliven utskrivning: Information om att utskrivningen inte blir av på grund av tillstötande omständigheter samt om möjligt upplysning om förväntat nytt utskrivningsdatum. Information vid utskrivning: Sammanfattning av vad som har genomförts och åstadkommits under vårdprocessen. Inkluderar vad som överenskommits vid vårdplaneringen genom att vårdplan och epikriser bifogas.

13 INFORMATIONSPECIFIKATION 13(93) Samtycke Personuppgiftslagen (PUL) anger i 10: Personuppgifter får behandlas bara om den registrerade har lämnat sitt samtycke till behandlingen eller om behandlingen är nödvändig för att a) ett avtal med den registrerade skall kunna fullgöras eller åtgärder som den registrerade begärt skall kunna vidtas innan ett avtal träffas, c) vitala intressen för den registrerade skall kunna skyddas I 15 anges: Känsliga personuppgifter får behandlas, om den registrerade har lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen eller på ett tydligt sätt offentliggjort uppgifterna. 12 anges att uppgifter om en persons hälsa räknas som känsliga. Undantag från bestämmelserna i 15 finns i 16, som hanterar nödvändig behandling av personuppgifter: Känsliga personuppgifter får behandlas om behandlingen är nödvändig för att b) den registrerades eller någon annans vitala intressen skall kunna skyddas och den registrerade inte kan lämna sitt samtycke Projektet Samordnad vårdplanering har gjort bedömningen att samtycke skall inhämtas antingen inför varje utväxling av information eller i samband med att underlag till samordnad vårdplanering sänds, varvid samtycke kan ges för hela den samordnade vårdplaneringsprocessen. För de fall samtycke inte kan inhämtas men det är av betydelse för patientens liv och hälsa får information utväxlas enligt PUL 16 b. Menprövning Sekretesslagens 7 kapitel 1 lyder: Sekretess gäller, om inte annat följer av 2, inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. När samtycke inhämtats från patienten får det anses att hon/han själv bedömt sig inte lida men av att uppgiften utlämnas. Om utlämning sker utan samtycke med stöd av PUL 16 b måste menprövning göras av den som lämnar ut uppgiften, och det skall antecknas när och av vem menprövning gjorts. Så kallat presumerat samtycke förutsätter att menprövning görs.

14 INFORMATIONSPECIFIKATION 14(93) 3 Informationsmängdsöversikt Varje informationsmängd förses automatiskt med tidstämpel i det ögonblick den görs tillgänglig för informationsutbyte samt uppgift om vem som gör den tillgänglig. Dessa två informationskomponenter redovisas inte i tabellen nedan. När någon tar del av informationen kompletteras informationsmängden med uppgift om vem som tagit del av den samt tidstämpel för händelsen. I några av informationsmängderna nedan har det laglig eller finansiell betydelse att någon mottagit informationen. I dessa informationsmängder anges nedan hur mottagandet redovisas. I nedanstående tabeller anges för varje post någon av bokstäverna T eller F. T innebär att informationen är tvingande, får ej hoppas över, F att den är frivillig. Flera av informationsmängderna innehåller många informationskomponenter. Listan utgör en bruttolista över vad som kan behöva utbytas ifråga om information. Viss information som anses tvingande att visa första gången informationsmängden görs tillgänglig behöver inte upprepas när den visats för användaren. I tabellerna visas de tvingande (T) informationskomponenterna överst och därefter de frivilliga (F). Om en informationskomponent är tvingande under vissa förutsättningar och annars frivillig anges "F/T" och i kommentaren anges villkoren för att komponenten skall vara tvingande. Flera av informationsmängderna skall kunna återkallas med angivande av orsak, t.ex. att patienten är avliden. Det görs genom att informationsmängden annonseras på nytt markerat med en återkallelseflagga. För ett par informationsmängder nedan finns exempel framtaget, se bilaga 3. För flera aktörer anges HSA-id. Denna identitetsbeteckning kommer att finnas i hälso- och sjukvården och skall då användas inom Västra Götalandsregionen i KIV (Katalog i Väst). För kommunerna förutsätts att HSA-id genereras i KIV. I avvaktan på att KIV är i full drift får annan identifiering (användar-id) användas. Informationsmängdernas attribut utformas enligt beskrivning i RIV-specifikationen för V-TIM, senaste tillgängliga version. [25] V-TIM befinner sig hösten 2007, i ett utvecklingsskede. I sitt färdiga skick kommer den att tillhandahålla format för alla attribut i samtliga informationsmängder. I tabellerna nedan anges på flera ställen formatet TXT eller FLT<TXT> där aktuella format i V-TIM inte täcker SVPL projektets informationsmängder.

15 INFORMATIONSPECIFIKATION 15(93) 3.1 Vårdbegäran Synonymer: Information vid ankomst, Information IN Vårdbegäran utfärdas för att en patient skall tas in på sjukhus eller undersökas för eventuell intagning. Sådan undersökning görs vid sjukhusets akutmottagning eller vid primärvårdsenhet. Varje patient som är föremål för vårdbegäran kan komma att bli aktuell för samordnad vårdplanering. Om patienten redan är föremål för kommunens vård- och omsorgsinsatser krävs att den enhet som mottar vårdbegäran informerar kommunen om vad som gjorts till följd av vårdbegäran. En patient kan inkomma på egen vårdbegäran eller från annan vårdenhet. Vårdbegäran kan utfärdas av kommunen, primärvården eller annan enhet som bedriver hälso- och sjukvård, t.ex. privat vårdhem under Socialstyrelsens tillsyn eller kommunalt boende under Länsstyrelsens tillsyn som disponerar primärvård eller kommunalt anställd hälso- och sjukvårdspersonal för hälso- och sjukvårdsaktiviteter. I vårdbegäran beskrivs patientens hälso- och funktionstillstånd samt andra förhållanden av vikt som avser patienten före ankomst till sjukhus och primärvårdsenhet. Vårdbegäran har plats för mycket information men kan under pressade förhållanden begränsas till de tvingande delarna. Den kan komma att inkluderas i sjukhusets, primärvårdens och kommunens vårddokumentation. För att ett vårdplaneringsunderlag skall kunna sammanställas kan komplettering av informationen vara nödvändig. En del av den kompletteringen görs genom att patienten utreds vid sjukhuset. En annan del består i komplettering av informationen i vårdbegäran. En sådan komplettering kan göras elektroniskt genom att vårdbegäran sänds tillbaka till avsändaren med begäran om komplettering. Av det skälet finns i vårdbegäran information om det rör sig om begäran om komplettering eller svar på sådan begäran. SVPL-id T Unikt id för det inledda vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. Patient Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR

16 INFORMATIONSPECIFIKATION 16(93) Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Kontaktperson T Person som kan kontaktas för kompletterande information. Personens funktion hos avsändande enhet har ingen betydelse i detta sammanhang, attributet används endast för att man skall veta exakt vart man vänder sig för kompletterande information. Närstående informerad T Uppgift om någon närstående informerats om vårdbegäran. FLT<TXT> S/F Informationsmängden skall innehålla Typ av kontakt relation HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera kontaktpersonen. Sant = informerad Falskt = inte informerad

17 INFORMATIONSPECIFIKATION 17(93) Uppgiftslämnare T Information om person som lämnar uppgifter om patienten och omständigheter i anslutning till insändandet. Vårdinitiativ T Kod för vem som tagit initiativ till vårdbegäran. Initiativtagare kan vara en person eller en organisation. Begäran om komplettering T Uppgift om att vårdbegäran sänds tillbaka till ursprunglig avsändare för att komplettering av uppgifterna behövs. FLT<TXT> KTOV S/F Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera uppgiftslämnaren. Lokalt kodverk - PAT (patienten själv) - NST (närstående) - REM (remitterande hälso- och sjukvårdsproducent) - SOC (socialtjänsten) - MYN (myndighet genom beslut) Obligatoriskt att ange om det är ursprungsvårdbegäran eller begäran om komplettering av vårdbegäran

18 INFORMATIONSPECIFIKATION 18(93) Komplettering T Uppgift om att informationsmängden utgör komplettering av tidigare framställd vårdbegäran Återkallelse T Uppgift om informationsmängden återkallas. S/F S/F Obligatoriskt att ange om det är ursprungsvårdbegäran eller komplettering av vårdbegäran Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "falskt" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. S/F Om samtycke inte inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falsk = nej till samtycke

19 INFORMATIONSPECIFIKATION 19(93) Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras. Aktuella läkemedel F Lista över aktuell medicinering för patienten vid ankomsten till sjukhuset och primärvården FLT<Material> Ansvarig läkare F Läkare ansvarig för patienten hos insändande enhet Personal Kan ersättas med länk till e-dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek Ansvarig läkares enhet F Enhet där ansvarig läkare är verksam Enhet Ansvarig rehabiliteringspersonal F Rehabiliteringspersonal och/eller habiliteringspersonal som är engagerad hos insändande enhet. FLT<Personal> Om HSA-id inte finns används namn, adress etc. Rehabiliteringsenhet F För var och en i rehabiliteringspersonalen anges om de tillhör kommun, primärvårdsenhet, sjukhus eller samrehaborganisation samt enhetens identitet FLT<Enhet> Om HSA-id inte finns används namn, adress etc.

20 INFORMATIONSPECIFIKATION 20(93) Ansvarig sjuksköterska F Sjuksköterska som ansvarar för patientens vård hos insändande enhet. Begärd hälso- och sjukvårdsaktivitet Personal Det förutsätts att sjuksköterskan organisatoriskt hör till insändande enhet. F Hälso- och sjukvårdsaktivitet som begärs i vårdbegäran FLT<Åtgärd> Aktivitet som ingår i avsikten med vårdbegäran. Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. FLT<URI> Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Biståndsbedömare F Kommunens biståndsbedömare som handlägger patientens ärende Personal Synonym: biståndshandläggare, LSS-handläggare. Biståndsbedömare enhet F Enhet som biståndsbedömaren är verksam vid. Enhet Boendeform F Information om patientens form av bostad KTOV Se kapitel 6 Ensamboende F Uppgift om patienten är ensamboende eller ej. S/F