Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL

Transkript

1 Version 3.0 Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Uppdragstagare: Regional SAMSA Arbetsgrupp inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård Godkänd av: SAMSA i Västra Götaland

2 Innehållsförteckning Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran... 3 Meddelande till vård och omsorg... 5 Kallelse och underlag till vårdplanering... 6 Samordnad plan... 7 Samordnad plan Gemensam... 8 Samordnad plan Primärvård... 9 Samordnad plan Kommun Samordnad plan Sjukhus Information vid utskrivning Sid 2 (11)

3 Version 3.0 Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran Kontakter: Telefonnummer till person i kommun och/eller i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för kompletterande information. Vårdinitiativ* Fylls i enligt flervalslista Kontaktorsak* Anledning till kontakt med ny vårdgivare Åtgärd innan ankomst Medicinska åtgärder före ankomst till annan vårdgivare ex kontroll av puls, blodtryck, givna läkemedel: namn, dos och klockslag. Ange om kontakt med annan vårdgivare tagits. Medsänt Personliga tillhörigheter ex glasögon, hörapparat, tofflor, plånbok, nycklar. Boendeform* Väljs enligt flervalslista Begärd åtgärd Bedömning/övertag Hjälpmedel Uppgifter om patientens förskrivna hjälpmedel och vilka av dem som medförs till sjukhuset. Närstående informerad Patienten är inskriven i hemsjukvården * Trygghetslarm Övrigt Ja Nej Hemtjänst Hälsotillstånd Beskrivning av varaktiga och aktuella funktionsnedsättningar och sjukdomar enligt insändande enhet, före ankomst till sjukhus eller primärvårdsenhet. Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Datum då bedömningen gjordes* Omvårdnadsstatus Förtydligande av patientens funktionstillstånd ur ett omvårdnadsperspektiv. Här kan egenvård, risk för fall, undernäring, trycksår anges. Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien Duschstol Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick Stolförhöjning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel Har nedsatt närminne Sömntablett Insats Hälso- och sjukvård Rehabiliteringsinsats Specificerade beviljade kommunala insatser som inte innefattas av hemsjukvård, ex hemtjänst, personlig omvårdnad, städ, matleverans eller särskilt boende. Ange frekvens. Insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen ex läkemedelsövertag, läkemedelshantering. Pågående rehabiliteringsinsatser ex träning efter stroke. Ange ansvarig huvudman (sjukhus, kommun, primärvård). Läkemedelshantering Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument (om papper) Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget.

4 Sid 4 (11)

5 Meddelande till vård och omsorg Kontakter: Telefonnummer till person på sjukhus, i kommun och i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för kompletterande information Vårdsammanfattning Sammanfattning av patientens aktuella tillstånd, vad som utförts vid sjukhusets öppenvård (akutintag) eller primärvård. Vård och omsorgsbehov Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska efter patientens samtycke kommunen meddelas för att kunna påbörja planering i hemmet. Närstående underrättad Om närstående har blivit underrättade att patient kommit hem. Uppföljning av insatser Uppföljning av insatser/åtgärder som skett under akut-/öppenvårdsbesöket. När, var, hur och av vem. Läkemedelshantering Förändringar som påverkar insatserna vid läkemedelshantering. Stäm av muntligt med mottagande instans före hemgång. Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, om dosdispenserade läkemedel finns och är beställt samt om läkemedel är medskickat patienten. Bifogat dokument Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget Sid 5 (11)

6 Kallelse och underlag till vårdplanering Överenskommen tid Mötesstart Mötesavslut Mötesform* Förslag till deltagare åååå-mm-dd hh:mm hh:mm Enligt flervalslista Ex patient, närstående, god man, Mötesplats sjuksköterska, rehabpersonal, Vårdplaneringsrum, avdelning, video, annan lokal biståndshandläggare Videolänk Klistras in efter att ha skapats i Outlook Klient eller Outlook OWA Anslut med telefonnummer: Konferens-id: Klicka för att komma till Lyncmötet Id-nummer Inskrivningsdatum Inskrivningsorsak Beräknat utskrivningsdatum Hämtas automatiskt från Inskrivningsmeddelande. Ex slagit i vänster åååå-mm-dd höft Ansvarig läkare Pat är inskriven i hemsjukvården * Namn på sjukhusläkare som ansvarar för kallelsen Vet ej Ja Nej Patientens upplevda behov Patientens bedömda behov Vad patienten anser sig behöva hjälp med efter utskrivning. Ex städ, inköp, läkemedelshantering. Om närstående för patientens talan skall detta anges. Hälso- och sjukvårdspersonalens uppfattning om vad patienten kan behöva hjälp med efter utskrivning. Ex städ, inköp, läkemedelshantering. Genomförd åtgärd (hälso- och sjukvårdsaktivitet) Åtgärder som påbörjats eller genomförts vid vårdtillfället. Ex undersökningar, behandlingar, operation, samtalsterapi. Genomförd rehabiliterings-/habiliteringsåtgärd Här skrivs bedömning/träning som gjorts under sjukhusvistelsen, ex funktionsbedömningar. Behov av rehabilitering/habilitering Notera vald rehabenhet. Bedömt behov av rehabiliterings- /habiliteringsinsatser efter utskrivning. Hjälpmedel Hjälpmedel som patienten använder under sjukhusvistelsen, ex rollator. Hälsotillstånd Sammanfattning av hälsotillstånd ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv Behov av hjälpmedel/bostadsanpassning Bedömt behov av hjälpmedel eller behov av förändringar i eller i anslutning till patientens bostad. Funktionstillstånd* Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Daglig hygien Stöd med personlig hygien. Bad/dusch Duschstol. Klä sig Strumppådragare. Stöd knappknäppning. Äta/dricka Pipmugg, specialbestick Sköta toalettbehov Stolförhöjning Förflyttning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörsel Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Syn Läsglasögon Kommunicera Sluddrigt tal. Är orolig Lugnande läkemedel Är desorienterad Har nedsatt närminne Sömn Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes * åååå-mm-dd Genomförd allmän omvårdnadsåtgärd Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som inte kräver medicinsk kompetens, ex smörja rygg. Genomförd specifik omvårdnadsåtgärd Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som kräver medicinsk kompetens. Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Planerade utrednings-, åtgärds- och/eller behandlingsaktiviteter efter utskrivning, ex sondmatning, läkemedelsinjektioner, agrafftagning. Läkemedelshantering Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 6 (11)

7 Samordnad plan Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Genomfört mötesdatum åååå-mm-dd Mötesstart Klockslag Primärvård Namn Yrkestitel Enhet Representerad Namn på dem som deltar i vårdplaneringen. Färdig Ansvarig primärvårdsläkare anges. Kommun Namn Yrkestitel Enhet Representerad Namn på dem som deltar i vårdplaneringen. Färdig Sjukhus Namn Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Patientmedverkan Närståendemedv Annan Namn på dem som deltar i vårdplaneringen. Ansvarig sjukhusläkare anges. Namn på övriga personer som deltar i vårdplaneringen. Justering Samordnad plan upprättad Samordnad plan ska börja gälla från Primärvård Kommun Sjukhus Datum Datum Datum Namn Namn Namn Sid 7 (11)

8 Samordnad plan Gemensam Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Patient-ärende Inskrivningsdatum* Hämtas automatiskt från inskrivningsmeddelande Patientens upplevda behov* Vad vill/önskar patienten ha för hjälp/- insatser efter utskrivning. Om närstående för patientens talan skall detta anges Patientens bedömda behov* Här anges olika professioners bedömning, oavsett huvudman, av patientens behov efter utskrivning, ex behov av mobilisering, tillsyn/stöttning vid måltider, medicinhantering Mål* Mål för patientens fortsatta vård, exempelvis en fungerande vardag eller sårläkning. Minskat behov av stödinsatser. Uppföljning av insatser* Ange hur, vem, när ska genomförda insatser följas upp. Egenvård Hälso- och sjukvårdsaktivitet som ansvarig läkare bedömt att ex patienten kan ansvara för själv. Närståendeinsats Insats som patientens närstående skall utföra, exempelvis dela mediciner, göra inköp. Läkemedelshantering Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument (om papper) Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 8 (11)

9 Samordnad plan Primärvård Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Ex läkemedelsansvar, uppföljning av specifika sjukdomstillstånd, ex. hjärtsvikt. Fortsatta utredningar och behandlingar. Specifik omvårdnadsinsats Ex. Såromläggning. Rehabiliteringsinsats Vald rehabenhet. Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda, duschpall, toalettstolsförhöjning. Bostadsanpassning Ex. tröskelborttagning, uppmontering av ramper. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Sjukvårdsartiklar Ex. inkontinenshjälpmedel, stomimaterial. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar primärvården Sid 9 (11)

10 Samordnad plan Kommun Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Läkemedelshantering. Patienten är inskriven i hemsjukvården* Ja Nej Specifik omvårdnadsinsats Ex skötsel av KAD, Nutritionsbehandling via PEG. CVK-skötsel, såromläggning, provtagning. Allmän omvårdnadsinsats Ex stöd vid personlig omvårdnad, tillagning av måltider. Antal gånger/dag. Rehabiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda, duschpall, toalettstolsförhöjning. Bostadsanpassning Ex tröskelborttagning, uppmontering av ramper. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Sjukvårdsartiklar Ex inkontinenshjälpmedel, stomimaterial. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar Serviceinsats Ex matdistribution, städ, inköp, larm. För ovanstående uppgifter ansvarar kommunen Sid 10 (11)

11 Samordnad plan Sjukhus Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Uppföljning på sjukhusets specialistmottagningar. Specifik omvårdnadsinsats Uppföljning av sjukhusets specialistmottagning såsom, uroterapeut, dietist, diabetessjuksköterska, Allmän omvårdnadsinsats Rehabiliteringsinsats Planerad rehabiliteringsinsats inom sjukhusvården efter utskrivning. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex dyna, duschstol, gånghjälpmedel. Sjukvårdsartiklar Avancerade sårförband. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar sjukhuset Sid 11 (11)

12 Information vid utskrivning Aviseras samma dag som patienten skrivs ut från sjukhuset. Ansvarsövertagandet sker enligt upprättad vårdplan. Inskrivningsdatum Vårdsammanfattning Utskrivningstidpunkt * Hämtas automatiskt Om informationen finns i Kallelse och åååå-mm-dd hh:mm Inskrivningsorsak * underlag för vårdplanering samt Komplikation Samordnad plan vid utskrivning hänvisas till dessa. Ange nytillkomna förändringar Redogörelse för Hämtas automatiskt från som skett efter vårdplanering under komplikationer och Kallelse och underlag för förutsättning att dessa inte kräver en ny avvikelser under vårdplanering. vårdplanering. Ange eventuella vårdtiden. läkemedelsändringar dock ej dos. Bedömt hälsotillstånd Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av patientens hälsotillstånd vid tiden för utskrivning samt riskbedömning. Upplevt hälsotillstånd Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd vid utskrivningen. Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien. Duschstol. Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick Stolförhöjning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel Har nedsatt närminne Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes * åååå-mm-dd Pat är inskriven i hemsjukvården * Ja Nej Sjukskrivningsgrad Arbetsförmåga Bilkörningsförbud Avrådan körkort Avrådan vapenlicens Avrådan certifikat Allmän omvårdnadsinsats Avse överenskomna insatser efter utskrivning. Om informationen finns i Vårdplan hänvisas till denna. ex stöd vid personlig omvårdnad, gångträning samt specifika omvårdnadsinsatser såsom såromläggning. Åtgärder efter riskbedömning för fall, undernäring, trycksår. Här anges även eventuell egenvård. Läkemedelshantering Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, dosdispenserade läkemedel finns och är beställt samt om läkemedel är medskickat patienten. Bifogat dokument Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 12 (11)