SAMORDNAD VÅRDPLANERING SKARABORG

Transkript

1 RUTINER FÖR SAMORDNAD VÅRDPLANERING SKARABORG mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg från januari 2007

2 Innehållsförteckning sid Allmänt 3 Omvårdnadsmeddelande vårdbegäran och 5 meddelande till vård och omsorg - vårdbegäran från kommun till primärvård/specialistmottagning/sjukhusvård - meddelande till vård och omsorg Inskrivningsmeddelande 6 Vårdplanering 6 - kallelse till vårdplanering - vårdplan Justering av vårdplan 8 Utskrivningsklar 8 Utskrivningsmeddelande 8 - information vid utskrivning - utebliven utskrivning Geropsykiatri 10 Vård i livets slut 10 Patientrelaterad handledning 11 Kommunikation 11 - telefax och sekretess - slusspunkt Kvalitetssäkring 12 - avvikelsehantering - slussombud - övrigt Betalningsansvar 12 Bilagor 13

3 SAMORDNAD VÅRDPLANERING SKARABORG - samarbete kring utskrivningsklara patienter Allmänt Med anledning av riksdagens beslut SFS 2003:193 om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och Socialstyrelsens föreskrift (2005:27) utifrån lagändringen har en översyn gjorts av rutinen om samordnad vårdplanering i Skaraborg. Till underlag för översynen har även tagits hänsyn till synpunkter som framkommit i samband med träffar med slussombud under I samverkan mellan kommunerna och Västra Götalandsregionen pågår ett arbete för att elektroniskt överföra information. Med tanke på detta har anpassningar gjorts av termer och begrepp. Utgångspunkten med rutinerna för samordnad vårdplanering är att kommun, primärvård och sjukhusvård har ett gemensamt ansvar för att människor får sina fysiska, psykiska och sociala behov tillgodosedda oavsett ålder. Visionen är att människor inte skall uppleva några olägenheter helst inte märka alls när en annan vårdgivare tar över ansvaret för den fortsatta vården, omsorgen och stödet. Inom varje organisation måste interna rutiner skapas som säkerställer att information i samband med samordnad vårdplanering når ansvariga handläggare. Interna rutiner för vårdplanering, inkl justering av vårdplan, skall underlätta och stödja processen. Rutinerna om samordnad vårdplanering och om betalningsansvar gäller även om sjukvårdshuvudmannen anlitar privat/annan utförare. Om inte annat anges i dessa rutiner sker överföring av information via fax. Kontakter mellan enbart sjukhus och primärvård, då kommunala vård- och omsorgsinsatser inte är aktuella, omfattas ej av dessa rutiner. Då endast hjälpmedelsbehov föreligger i samband med utskrivning, är det väsentligt att sjukhusvården underrättar primärvården i god tid för att undvika olägenheter för patienten. Om det råder tveksamheter vilken sjukvårdshuvudman som har ansvaret efter sjukhusvistelsen skall vårdplanering ske i enlighet med rutinerna. Organisatoriska vårdprogram upprättade i samverkan mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vård och omsorgen för olika sjukdomar kan ge anvisningar om särskild dokumentation mellan vårdgivare. Denna dokumentation kompletterar då dessa rutiner. 3

4 Definitioner -kommunal vård- och omsorg innefattar insatser inom socialtjänst och hälsooch sjukvård. Med socialtjänst avses verksamhet som bedrivs enligt socialtjänstlagen (SoL) (2001:453), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). - sjukhusvård all öppen och sluten vård som organisatoriskt tillhör Skaraborgs Sjukhus. - primärvård all öppen vård utanför sjukhus som organisatoriskt tillhör Primärvården Skaraborg Ett översiktligt flödesschema av rutinerna för samordnad vårdplanering ges i bilaga 6. Arbetsgruppen för samordnad vårdplanering i Skaraborg Hans Eklund, Gullspångs kommun Marie Falk, Primärvården Vara Stefan Håkansson, Skaraborgs Sjukhus (ordförande) Inger Larsson, Skaraborgs Sjukhus Markku Nikula, Skövde kommun Sture Olsson, Falköpings kommun Berit Otterberg, Skaraborgs Sjukhus Göran Sandstedt, Primärvården Mariestad Kim Ström, Primärvården Falköping 4

5 Omvårdnadsmeddelande - Vårdbegäran och Meddelande till vård och omsorg För att skapa bästa möjliga förutsättningar för en säker vård och kontinuitet i omhändertagandet när en patient söker vård skall kommun, primärvård och sjukhusvård förse varandra med nödvändig information. Patientens samtycke skall inhämtas före överförandet av information. Vårdbegäran från kommun till primärvård/specialistmottagning/ sjukhusvård För detta ändamål används blankett Omvårdnadsmeddelande Skaraborg, avsnitt Vårdbegäran (bilaga 1). Blanketten används vid såväl akuta som planerade besök. Patientens samtycke skall inhämtas före överförande av information. Vid akuta besök skall även telefonkontakt tas med mottagaren. Vårdbegäran från kommun till primärvård skall alltid bifogas eventuell remiss från primärvård till annan vårdgivare. Utgångspunkten är att patient, närstående eller medföljande personal tar med sig vårdbegäran till mottagande vårdgivare. Vem som ansvarar för att vårdbegäran sänds in/skickas med patient fastställs i lokal rutin av respektive organisation. Om information inte medföljer i samband med mottagningsbesök och patient blir inskriven på sjukhus skall aktuell information översändas inom ett dygn. Om patient inte skrivs in för sjukhusvård ifylls medsänt omvårdnadsmeddelande och skickas tillbaka med patient. Dessutom skall telefonkontakt tas med mottagande enhet/kontaktperson. Om inte vårdbegäran finns med vid mottagningsbesök skall alltid avsnitt omvårdnadsmeddelande/meddelande till vård och omsorg upprättas och medfölja patient åter till mottagande vård-/omsorgsgivare. Vid inskrivning på sjukhus skall vårdbegäran medfölja patient till vårdavdelning. Meddelande till vård och omsorg Blankett Omvårdnadsmeddelande Skaraborg, avsnitt Meddelande till vård och omsorg (bilaga 1), används av all öppenvårdsverksamhet för informationsöverföring och begäran om vårdplanering till kommun och primärvård. För patient som vid besök på mottagning bedöms ha nytillkomna och/eller förändrade behov av varaktiga och planerade insatser i hemmet meddelas slusspunkten via fax för start av vårdplanering. Se vidare under avsnitt Kommunikation om telefaxrutiner och slusspunkt. Om inte vårdbegäran finns med vid mottagningsbesök skall alltid avsnitt omvårdnadsmeddelande/meddelande till vård och omsorg upprättas och medfölja patient åter till mottagande vård-/omsorgsgivare. 5

6 Patientens samtycke skall inhämtas före överförande av information. Inskrivningsmeddelande När en patient skrivs in i sjukhusvård, eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörd kommuns slusspunkt om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller regionens primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Översändandet av inskrivningsmeddelande innebär inte att en vårdplanering inletts. Ett inskrivningsmeddelande skall översändas för de patienter där nya eller fortsatta hjälpinsatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. Inskrivningsmeddelande syftar till att mottagande vårdgivare snabbt skall få information om att samordnad vårdplanering kan bli aktuell och därmed kunna vidta erforderliga planeringsinsatser. Samtycke från patienten behöver inte inhämtas för översändande av inskrivningsmeddelande. För meddelande om inskrivning används blankett Samordnad vårdplanering Skaraborg, avsnitt 1 (bilaga 2). Meddelandet faxas till slusspunkten. Återkallelse av inskrivningsmeddelande görs då behov av kallelse till vårdplanering ej längre är aktuell. Detta sker via fax till slusspunkten. Vårdplanering Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Hälso- och sjukvårdslagen bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Bistånd enligt socialtjänstlagen i form av t ex omsorg i hemmet eller särskilt boende förutsätter att den enskilde själv eller genom ställföreträdare (närstående, vårdnadshavare för underårig, god man eller förvaltare för myndig person) ansökt om detta. För insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) krävs detsamma som för insatser enligt socialtjänstlagen. Detta innebär att patienten kan förhindra både att vårdplanering sker och att en vårdplan upprättas. Kallelse till vårdplanering Patientens samtycke skall inhämtas före kallelse till vårdplanering. Muntlig och skriftlig information om innebörden av samordnad vårdplanering ges till patient/närstående. En särskild informationsfolder finns framtagen (bilaga 3). Behandlande läkare ansvarar för att kalla till vårdplanering och att vårdplan upprättas. 6

7 Patient och/eller närstående skall erbjudas att delta i vårdplaneringen. Underlag till vårdplanering skall innehålla sådan information att kommun och primärvård redan påföljande vardag kan starta planering för mottagande av patienten. Informationen skall bestå av - beskrivning av patientens psykiska och fysiska funktionsförmåga - aktuella åtgärder - preliminär bedömning av vårdtiden på sjukhuset - preliminär bedömning av fortsatta insatser från hälso- och sjukvård, inkl rehabilitering och hjälpmedel samt behov av insatser från socialtjänst. Vårdplanering kan genomföras på olika sätt och den behandlande läkaren i den slutna vården skall efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen skall genomföras. Berörda enheter skall delta med personal som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. Fysisk närvaro av samtliga berörda vid samma tillfälle är inte alltid nödvändig. För kallelse till vårdplanering används Blankett Samordnad vårdplanering - Skaraborg, avsnitt 2 (bilaga 2). Kallelsen översänds via fax till slusspunkten. Återkallelse av kallelsen med angivande av orsak görs då vårdplanering ej längre är aktuell. För detta används blankett Samordnad vårdplanering Skaraborg, avsnitt 2 (bilaga 2), som översänds via fax till slusspunkten. Om vårdplanering åter blir aktuell kallas till vårdplanering på ny blankett. Vårdplan Gemensam vårdplan skall upprättas för patient som efter utskrivning från sjukhuset bedöms ha behov av insatser från - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller - regionens primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Vårdplanen skall ge en samlad bild av patientens behov av insatser samt tydliggöra vem som ansvarar för olika delar av den fortsatta vården och omsorgen. För upprättande av vårdplan erfordras samordning av de kontakter som sker med patient och närstående samt mellan olika professioner för att en fullständig vårdplan skall kunna fastställas. Under vårdplaneringsprocessen måste ansvaret för läkarinsatser mellan slutenvård och primärvård klarläggas, liksom bistånds- och omvårdnadsinsatser samt insatser för rehabilitering och hjälpmedel. En vårdplan kan upprättas även om patienten ännu inte är utskrivningsklar. Vårdplanen skall innehålla uppgifter om: - medicinska åtgärder och behandlingar - vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd 7

8 - aktuella läkemedelsförskrivningar - tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar - allmän och specifik omvårdnad - omsorg, stöd och service - rehabilitering och habilitering - målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. Vårdplanen skall innehålla uppgifter om patient och närstående medverkat i vårdplaneringen. Om patient/närstående ej medverkat i vårdplaneringen skall orsak anges i vårdplanen. I vårdplanen skall anges namn på den behandlande läkare som ansvarar för planen samt namn på den eller de läkare i primärvård och sjukhusvård som har det fortsatta ansvaret för vård och behandling av patienten. De enheter som är ansvariga för patientens fortsatta vård och omsorg efter utskrivningen skall vara överens om innehållet i vårdplanen. Vårdplanen anges på blankett Samordnad vårdplanering Skaraborg, avsnitt 3 (bilaga 2). Justering av vårdplan En vårdplan är upprättad och gäller först när den har justerats av företrädare för berörda vårdgivare (sjukhusvård primärvård kommun). Sjukhusets justering görs av utsedd handläggare och faxas till slusspunkten. Justering av primärvård och kommun görs av utsedda handläggare. Vårdplanen faxas därefter skyndsamt åter till berörd vårdavdelning. Lokalt skall rutin skapas så att kommunens och primärvårdens justering av vårdplanen sker på samma dokument. Utskrivningsklar Först då en vårdplan är justerad och därmed upprättad samt behandlande läkare bedömt att patienten inte längre behöver sluten vård, är patienten utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivning faxas till slusspunkten senast dagen innan patienten skrivs ut. Blankett Samordnad vårdplanering Skaraborg, avsnitt 4 (bilaga 2) används i samband med meddelande om utskrivning. Informationen skall innehålla vårdplan, övrig information om aktuellt hälsotillstånd samt datum då patienten bedöms bli utskrivningsklar. Om folkbokföringsadressen inte är densamma som vistelseadressen, skall båda adresserna anges i utskrivningsmeddelandet. 8

9 Information vid utskrivning Inför utskrivning görs en överenskommelse med berörda om datum och klockslag för hemgång. Information (epikris/slutanteckning/sammanfattning av vården) vid utskrivning skall innehålla dels vårdplan, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens fortsatta vård och omsorg efter utskrivningen, skall de övriga uppgifterna bestå av - inskrivningsorsak samt hälso- och funktionstillståndet vid inskrivningen - vilka som varit ansvariga för patientens vård, omvårdnad och/eller rehabilitering inom den slutna vården - sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården - patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd - patientens upplevda hälsotillstånd - riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd - patientens arbetsförmåga - närstående, förvaltare eller god man - andra kontinuerliga läkarkontakter än de som anges i vårdplanen. Ansvaret för patienten övergår till mottagande vårdgivare i och med utskrivningen under förutsättning att vårdplan har upprättats. Vid utskrivning skall kopior av aktuella dokument (vårdplan, epikriser/motsv, inkl läkemedelslista) överlämnas till - patienten Patienten skall, om det inte finns hinder för att överlämna aktuella dokument till patienten enligt sekretesslagen eller lagen om yrkesverksamhet på hälso och sjukvårdens område, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov skall den även ges i annan form. - mottagande sjuksköterska. Samma dag sänds även de aktuella dokumenten till berörda inom primärvård och/eller kommun enligt vårdplan, t ex biståndsbedömare, läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut. Utebliven utskrivning Har patientens tillstånd förändrats, så att utskrivning inte är aktuell den dag som meddelats ansvariga enheter enligt den upprättade vårdplanen, skall dessa snarast underrättas. Kan ansvarig läkare överblicka vårdbehovet och är utskrivning åter aktuell inom en vecka från den uteblivna utskrivningen, anses tidigare genomförd vårdplanering gälla, under förutsättning att patientens fortsatta behov av vård och 9

10 omsorg inte har ändrats i förhållande till den vårdplanering som har genomförts. Betalningsansvaret inträder dagen efter det att sjukhuset ånyo har anmält hos ansvariga enheter att patienten är utskrivningsklar. En sådan omprövning kan bara göras en gång per vårdtillfälle. Bedöms patienten ha behov av att stanna kvar mer än en vecka skall sjukhuset initiera en ny vårdplanering. För meddelande om utebliven utskrivning används blankett Samordnad vårdplanering Skaraborg, avsnitt 4 (bilaga 2), återkallelse med angivande av orsak. Meddelandet översänds via fax till slusspunkten. Geropsykiatri Patient som skrivs in för utredning av demens/demensliknande sjukdomar skall, när det gäller insatser utifrån rutinerna för samordnad vårdplanering och betalningsansvar, ses som patienter som vårdas vid enheter för somatisk vård. Detta även om utredningen sker vid enhet som organisatorisk är knuten till psykiatrisk vård. Vård i livets slut För att försäkra patient som befinner sig i livets slutskede ett tryggt och värdigt omhändertagande måste vårdinsatserna samordnas på ett optimalt sätt. Planering och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad individuell vårdplan, i vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten. Vård i livets slutskede bygger ofta på stora insatser från närstående. Det är därför viktigt att utformningen av vården sker i samverkan med dem och att deras önskemål om hur vården skall bedrivas om möjligt kan beaktas. Det är särskilt betydelsefullt när patientens tillstånd är sådant att han eller hon inte kan ge uttryck för någon egen uppfattning. Om patient önskar att få vårdas i det egna hemmet eller i det särskilda boendet, bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten kunna bistå denna önskan. Flyttningar från det särskilda boendet eller det egna hemmet till sjukhus bör endast ske om sjukhusvården bedöms medföra en ökad livskvalitet för patienten. Ett sätt att skapa trygghet för patienten och närstående kan vara att erbjuda s k öppen retur till den enhet som patienten skrevs ut ifrån. Om patient i den sena fasen av vården i livets slut, som är kort och omfattar dagar eller veckor, kan flytta från sluten vård till annan vårdform men inte önskar detta, så skall inte patienten bedömas vara utskrivningsklar. Patientrelaterad handledning I samband med att enskilda patienter överförs från sjukhusvård till annan vårdform kan som en förutsättning för överföringen, uppkomma behov av handledning 10

11 till kommunens vårdpersonal. Regionen ansvarar för att sådan handledning ges. Detta ansvar omfattar dock inte ansvar för att praktisk utföra insatser. Kommunikation Telefax och sekretess 1. Ta telefonkontakt med den person som telefaxmeddelandet skall sändas till och informera om att du skall faxa. 2. Be mottagaren att omedelbart ringa upp om telefaxmeddelandet ej kommer fram. 3. Kontrollera alltid att mottagarens telefaxnummer är rätt inslaget innan sändningen påbörjas. 4. Kontrollera att sändningen fungerat rent tekniskt genom att läsa körjournalen. Slusspunkt Slusspunkten är den överenskomna mottagningsenheten av telefon/telefaxmeddelanden för samordnad vårdplanering i respektive kommun. Slusspunkten skall vara öppen vardagar kl och kl Kontaktperson för regionens primärvård skall ha kontakt med slusspunkten varje vardag för mottagande och vidare handläggning av aktuella slussar. Under lördag och söndag/helgdag görs ingen vårdplanering. Dock kan kallelse till start av vårdplanering översändas via fax under lördag och söndag/helgdag mellan kl I dessa fall skall vårdplanering inledas påföljande måndag/vardag senast kl För kompletterande information om utskrivna patienter skall det finnas möjlighet att nå personal i den kommunala verksamheten även lördag, söndag och helgdag. En förteckning över samtliga slusspunkter med aktuella telefon-/telefaxnummer och adresser finns upprättad. För meddelande om ändring av telefon/telefaxnummer och adress till slusspunkt används Ändringsblankett gällande samordnad vårdplanering (bilaga 4). Vid start av projekt eller vårdplaneringsteam kan särskilda rutiner komma att upprättas i samråd med arbetsgruppen för samordnad vårdplanering. Kvalitetssäkring Samtliga uppgifter på blanketterna, inkl "kryssrutor", skall fyllas i. Om någon uppgift inte är aktuell markeras detta med ett streck över berört fält på blanketten. Uppgifter på blanketten skall fyllas i tydligt - texta gärna. Förkortningar skall undvikas. Kontrollera att eventuell stämpling av patientbricka ger ett tydligt avtryck på blanketten. 11

12 Avvikelsehantering För att säkra och förbättra rutiner vid samordnad vårdplanering mellan sjukhusvård, primärvård och kommuner i Skaraborg skall avvikelser rapporteras i samband med vårdplanering. För detta ändamål använder primärvård och kommun blankett Kvalitetssäkring/avvikelserapportering (bilaga 5). Rapporten skickas eller faxas till den adress som anges på blanketten. Sjukhuset använder digital avvikelseregistrering. Slussombud För dialog om rutinerna utses slussombud. Arbetsgruppen för samordnad vårdplanering kallar slussombuden till regelbundna träffar. Respektive organisation utser lämpligt antal slussombud. Övrigt För att primärvården skall ha kännedom om vilka patienter som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården skall kommunen informera primärvården om detta. Rutiner för detta upprättas lokalt. Patientens samtycke skall inhämtas. Betalningsansvar Kommunens betalningsansvar inträder efter det att patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. För somatisk vård inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För psykiatrisk vård inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom sjukhusvård. En kommun blir inte betalningsansvarig om en patient kvarstannar inom sjukhusvård pga att den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården inte kan uppfylla sitt åtagande. Tidpunkten när kommunen via fax mottagit kallelsen är avgörande för beräkningen av när betalningsansvaret skall börja gälla. Det är därför nödvändigt att en tillförlitlig dokumentation av tidpunkten sker. 12