VG Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för samordnad vårdplanering

Transkript

1 INFORMATIONSPECIFIKATION 1(93) VG Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för samordnad vårdplanering Magnus Fogelberg, VGR Christina Wisser, Meditik AB

2 INFORMATIONSPECIFIKATION 2(93) Vid elektroniskt informationsutbyte mellan två eller flera parter måste informationen specificeras väl. Det är nödvändigt att en informationsmängd har en struktur och ett innehåll som gör att mottagare kan tolka informationen korrekt. Det krävs att ingående parter uppfattar begrepp på samma sätt samt att informationen utväxlas i överenskommet format. Informationsspecifikationen är baserad på svenska, europeiska och internationella standarder, överenskommelser och rekommendationer, se Metodanvisningar. I arbetet har följande personer deltagit: (omfattningen på deltagande har varit lite olika) Verksamhetsrepresentanter kommuner: Jan-Erik Johansson, Melleruds kommun Eva Källén, Stenungssunds kommun Lena Risfelt, Göteborgs stad Verksamhetsrepresentanter primärvården: Lars Björkman, Vårdcentralen Svenljunga Gunilla Gustavsson, Primärvården Södra Älvsborg Kim Ström, Primärvården Falköping Verksamhetsrepresentanter sjukhusvård: Eva Adolfsson, SÄS Åsa Assmundsson, SU Per-Ola Enander, Lidköping, SKAS Sten Landahl, SU Inger Larsson, SKAS Doris Lundin, NÄL Birgit Mattsson, SU Ronny Moberg, Kungälvs sjukhus Marianne Sabel, Lidköpings sjukhus Projektgrupp: Christina Wisser, PL Eva Hansson, bitr PL Britt Rolfson Christoffer Johansson Magnus Fogelberg Ingrid Svensson Meditik AB IT-centrum IT-centrum IT-centrum NU-sjukvården Mandator Denna informationsspecifikation specificerar informationsutbyte för samordnad vårdplanering i Västra Götaland. Informationsspecifikationen har arbetats fram enligt Metodanvisningar för informations-specifikationer[23]. Detta är verksamhetsdokumentation av de fullständiga informationsspecifikationerna. Syftet med dokumentet är att representanter från de berörda verksamheterna ska ta del av innehållet i informationsutbytet, utan att vara modellexperter, samtidigt som det är en bakgrunds beskrivning för IT-specialister. För IT-specialister kommer fullständiga informationsmodeller, XML-schema mm att presenteras i en Teknisk dokumentation. Informationsspecifikationen innehåller: Beskrivning av arbetsflödet Informationsflöde mellan parter Innehållet informationsmängder som skall utväxlas, vilket visas i informationsmängdsöversikter Grupperad information Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk Specifikationen innehåller dessutom en beskrivning och teckenförklaring av UML. Projektet har under arbetets gång haft samråd med Region Skåne. Under remissarbetet har Socialstyrelsen, flera landsting samt leverantörer bidragit med synpunkter.

3 INFORMATIONSPECIFIKATION 3(93) Innehållsförteckning 1 INLEDNING INFORMATIONSFLÖDE INFORMATIONSMÄNGDSÖVERSIKT Vårdbegäran Meddelande till vård och omsorg Inskrivningsmeddelande Kallelse och underlag samordnad vårdplanering Mottagningsbevis (Kvitto på kallelse och underlag samordnad vårdplanering) Upprättad vårdplan Utskrivningsmeddelande Meddelande om utebliven utskrivning Information vid utskrivning GRUPPERADE INFORMATIONSMÄNGDER TERMER OCH DEFINITIONER KLASSIFIKATIONER OCH KODVERK BILAGA 1: HANDLEDNING TILL LÄSNING AV UML-DOKUMENT UML en beskrivning och teckenförklaring Hierarkisk relation Aggregation Association Attribut BILAGA 2 INFORMATIONSMÄNGDFLÖDE BILAGA 3 EXEMPEL PÅ INFORMATIONSMÄNGDER BILAGA 4 BIBLIOGRAFI BILAGA 5 FÖRKORTNINGAR BILAGA 6 VERKSAMHETSANALYS BILAGA 7 FÖRKLARING TILL FORMAT Format BILAGA 8 EXTRA FORMATOBJEKT Vårdsammanfattning... 93

4 INFORMATIONSPECIFIKATION 4(93) 1 Inledning Socialstyrelsens InfoVU projekt (Informationsförsörjning och Verksamhets Uppföljning) [4] som pågått har bl.a. rört samordnad vårdplanering (SVPL) [5]. Resultatet av det projektet med beskrivning av arbetsflöde och terminologi och informationsstruktur har varit en utgångspunkt för Västra Götalands (VG) arbete med SVPL. I rapporten Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg [10] nämner Socialstyrelsen som en viktig del i det fortsatta arbetet utvecklingen av ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation som stöd i individbaserad verksamhetsuppföljning. För att möjliggöra detta krävs en enhetlig och entydig informationsstruktur. Projektet i VG anser att det är viktigt att basera arbetet på tidigare resultat och utveckla det vidare. InfoVU:s informationsmängder kring SVPL bestod av: Inskickningsmeddelande Inskrivningsmeddelande Kallelse till vårdplanering Mottagningsbevis Upprättad vårdplan Utskrivningsmeddelande Avslutsmeddelande I projektets inledningsfas stod att läsa i tidningen om en tragisk händelse som kan refereras sålunda: En åldrande dam uti Flen som kände sig dålig och klen av hemtjänsten till lasarettet fördes ej tillräckligt sjuk hon åter hem kördes där på toaletten hon dog helt allen. Detta fäste projektgruppens uppmärksamheten på att även patientsäkerhetsaspekter på informationsöverföring måste beaktas i projektet. I SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården [17] skrivs: Samverkan och samarbete 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

5 INFORMATIONSPECIFIKATION 5(93) Västra Götalandsprojektet har för att leva upp till dessa krav vidgat sin uppgift utöver uppdraget genom att lägga till informationsmängder som tryggar patientsäkerheten även om de inte har betydelse för hantering av betalningsansvaret. Projektet har därför modifierat/kompletterat tidigare informationsmängder enligt nedan: Vårdbegäran samt komplettering av vårdbegäran (inskickningsmeddelande) Meddelande till vård och omsorg Inskrivningsmeddelande Underlag till vårdplanering Kallelse (underlag och kallelse kan sändas tillsammans och motsvarar kallelse till vårdplanering) Mottagningsbevis Vårdplan och upprättad vårdplan (det skall tydliggöras att vårdplanen blir upprättad i och med att den är justerad) Utskrivningsmeddelande Utebliven utskrivning Information vid utskrivning Beskrivning av ovanstående informationsmängder tas upp i dokumentet. Se bilaga 2, arbetsflödet samt bilaga 3 för illustration av informationsmängder. Informationsspecifikationerna i detta dokument har tagits fram för att beskriva innehåll och struktur på informationen i ett meddelande eller informationsmängd. Arbetet utgår från en metod beskriven i Metodanvisningar för Informationsspecifikationer från projektet Riktlinjer för elektronisk Interoperabilitet inom Vård och omsorg (RIV). Metoden bygger på en stark samverkan mellan verksamhetsföreträdare och IT-företrädare samt grundar sig på svenska, europeiska och internationella standarder. Informationsmodell Informationsflöde Verksamhetsbeskrivning Syntaxbeskrivning Datamodell Begrepp och termer Figur 1. Arbetsflödet i utvecklingsarbetet. I en nationell Verksamhetsbeskrivning remissbehandling av dokumentet har synpunkter inkommit från myndigheter, verksamhetsföreträdare och leverantörer. Detta dokument (informationsspecifikation) omfattar: Informationsflöde mellan parter En informationsmängdsöversikt

6 INFORMATIONSPECIFIKATION 6(93) Grupperade informationsmängder enligt UML 1 Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk Exempel på informationsmängder i verksamheten Grafisk beskrivning av arbetsflödet Den Tekniska dokumentationen innehåller syntaxbeskrivning med en informationsmodell anpassad till standard enligt nationellt arbete och dess beskrivning i XML. Utveckling av datamodellen ligger utanför projektet och är leverantörens ansvar. [24] Läsanvisning Detta dokument ger en beskrivning av verksamhetens informationsflöde och de informationsmängder som skall göras gemensamt tillgängliga i den samordnade vårdplaneringen. Det skall läggas till grund för en teknisk specifikation som i detalj beskriver hur informationsmängderna skall byggas i systemen för behövlig interoperabilitet. De tekniska lösningarna berörs inte alls i detta dokument. Kapitel 1 (detta) utgör en inledning med beskrivning av arbetet, översikt av dokumentet och läsanvisning. Kapitel 2 innehåller en beskrivning av informationsflödet i samarbetet mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg. Informationsflödet skapas i arbetsflödet, som framställs grafiskt i bilaga 2. Kapitel 3 är en förteckning över de informationsmängder som skall vara gemensamt tillgängliga för aktörerna och enheterna i den samordnade vårdplaneringen. Informationsmängderna kan sändas som meddelanden eller hållas tillgängliga genom webbtjänster. Beskrivningarna inskränker sig till informationsmängdernas namn och de ingående delarnas namn med förklaring (attribut). Kapitel 4 visar i en figur de specificerade informationsmängderna och deras samband. Kapitel 5 innehåller en lista över termer använda i informationsmängderna och deras definitioner. Kapitel 6 innehåller en lista över klassifikationer och kodverk som skall användas för värdemängder. 1 UML, Unified Modeling Language, ett allmänt accepterat beskrivningsspråk för modellering.

7 INFORMATIONSPECIFIKATION 7(93) Bilaga 1 innehåller en kort beskrivning av modelleringsspråket UML. Bilaga 2 visar tre olika grafiska framställningar av arbetsflödet och vilken information som skapas i de olika aktiviteterna och hur den informationen utväxlas. Bilaga 3 visar exempel på innehåll i informationsmängder som delas mellan parterna. Bilaga 4 är bibliografi. Bilaga 5 är lista över förkortningar. Bilaga 6 visar den verksamhetsanalys som föregått arbetet med detta dokument. Bilaga 7 Förklaringar till format Bilaga 8 Särskilt format för informationsmängden Vårdsammanfattning

8 INFORMATIONSPECIFIKATION 8(93) 2 Informationsflöde Informationsflödet ger en översiktlig beskrivning över informationsutbytet vid samordnad vårdplanering som sker mellan olika huvudmän och inom resp. huvudmans organisation. Figur 2. Informationsflöde mellan parterna Förkortningar: BFR = Befolkningsregistret BIF = Bastjänster för InformationsFörsörjning HSA = Hälso- och sjukvårdens adressregister KIV = Katalog I Väst PAS = Patientadministrativa system VF = Västfolket VIS = Vårdinformationssystem (journaler, labsystem, radiologiska system etc.)

9 INFORMATIONSPECIFIKATION 9(93) Omfattning: Informationsutbyte mellan kommun, primärvård och sluten vård, vid planerad utskrivning och utskrivning av patient med behov av kommunal vård och omsorg samt primärvård efter utskrivningen från sluten vård och efter bedömning i öppen vård om patienten inte lagts in. Berörda parter: Offentlig och privat verksamhet (inkl rehabilitering och hjälpmedel) vid primärvårdsmottagning, vårdavdelning vid sjukhus, akutmottagning och annan öppenvårdsmottagning vid sjukhus, kommunal vård och omsorg. Beskrivning: Samordnad vårdplanering omfattar enligt betalningsansvarslagen enbart de patienter som skrivs in i slutenvården och därefter blir eller planeras bli föremål för - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. När det uppstår behov av vård kommer vårdtagaren till sjukhuset. Se bilaga 2, Arbetsflödet. Om vårdtagaren redan är föremål för kommunal vård och omsorg kan viss skriftlig information följa med vårdtagaren in till sjukhuset. I ett framtidsläge skulle information kunna skickas/hämtas elektroniskt i samband med att vårdtagaren lämnade kommunens vård och omsorg. Samtliga meddelanden utom inskrivningsmeddelande förutsätter patientens samtycke [22]. Om patienten skrivs in i slutenvården och om denne redan har kommunal vård och omsorg eller om behandlande läkare bedömer behov av vård och omsorg skickas ett inskrivningsmeddelande till berörda enheter (t ex till kommunen samt till primärvården dock ej slentrianmässigt) för att informera om att patienten är inskriven (en indikation på att det kan bli aktuellt med samordnad vårdplanering). Det finns ett behov av att informera/uppmärksamma kommunal vård och omsorg och primärvårdsenhet trots att vårdtagaren inte blir inskriven. SOSFS 2005:12 kap 4 skriver: Samverkan och samarbete 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Idag sköts det via faxmeddelande och telefonsamtal. Ett särskilt meddelande till kommun och primärvård, för att uppmärksamma om behov av vård och omsorg, kan enkelt hantera dessa fall. Sekretesslagens grundläggande hinder mot överföring av information mellan myndigheter förbigås genom menprövning och samtyckeshantering. Först när en kallelse och ett vårdplaneringsunderlag skapats, skickats och tagits emot (kvittens/mottagningsbevis) av kommun och i förekommande fall primärvårdsenhet finns förutsättningar för betalningsansvar. Härifrån börjar tiden räknas för att betalningsansvaret ska övergå till kommunen. Första vardagen efter det att kallelsen/vårdplaneringsunderlaget har skickats räknas som karensdag 1. Efter 5 vardagar förutsatt att det finns en justerad vårdplan och att vårdtagaren är utskrivningsklar (30 för psykiatri, andra antal dagar kan

10 INFORMATIONSPECIFIKATION 10(93) förekomma inom rättspsykiatri), går betalningsansvaret över till kommunen (mönsterfall). SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar [8] för viss hälso- och sjukvård med ändringar t.o.m. SFS 2003:193, 3, anger exakta regler för betalningsansvarets inträdande. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter kallelsen (inklusive vårdplaneringsunderlag) mottagits. Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) skriver: En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Vårdplanen tas fram gemensamt mellan berörda parter även om det nödvändigtvis inte behöver vara så att alla parter är närvarande vid samma tillfälle. Vårdplanen justeras och benämns upprättad vårdplan. I Socialstyrelsens föreskrifter 2005:27 om samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård [18] anges att vårdplanen skall i förekommande fall innehålla: 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar, 4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering. samt även 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd, 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten, 4. om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och 6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. Således skall anges namngiven läkare såväl vid sjukhuset (vanligen sjukhusets öppenvård) som vid primärvårdsenhet. Sjukhusläkaren ansvarar för uppföljning på sjukhuset och kan besluta att den uppföljningen upphör och att vidare uppföljning skall ske vid primärvårdsenhet under den namngivna primärvårdsläkarens ansvar.

11 INFORMATIONSPECIFIKATION 11(93) En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren bedömer att sjukhusvård inte längre krävs och ansvarig läkare finns utsedd inom primärvården och undertecknat vårdplanen. Denna bedömning kan göras när som helst under vårdtiden och är helt beroende på patientens medicinska tillstånd. Senast dagen före patienten beräknas skrivas ut från slutenvården skall ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter i primärvård och kommun. Detta meddelande skall innehålla personuppgifter, folkbokföringsadress samt information om när patienten beräknas skrivas ut. Om inte annat överenskommits ang. tidpunkt inträder betalningsansvaret dagen efter att patienten är utskrivningsklar, en vårdplan finns upprättad och utskrivningsmeddelande sänts, dock tidigast 5 alternativt 30 vardagar från kallelsen. För rättspsykiatrisk vård gäller särskilt avtal. Den samordnade vårdplaneringen kan när som helst i processen uppskjutas för att något inträffat, men den kan också avbrytas. I båda fallen talar man om utebliven utskrivning, för vilket skall skapas en informationsmängd. Vid utskrivning från sjukhuset skall information vid utskrivning skickas/göras tillgängligt för kommun och primärvård. Informationsmängden är en avslutsrapportering med en sammanfattning av vårdtillfället. Involverade stödregister: Befolkningsregistret (BFR)/Västfolket (VF), Katalog I Väst (KIV), Bastjänster för InformationsFörsörjning (BIF). Västfolket används endast i Västra Götalandsregionen. Med Katalog I Väst avses Västra Götalands elektroniska katalog över aktörer och enheter. På nationell nivå finns Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSA). På sikt kan andra stödregister komma att användas, t.ex. varuregister för läkemedel och hjälpmedel, kodverk för hälsotillstånd, funktionstillstånd och åtgärder samt samtyckestjänst och andra bastjänster för informationsförsörjning. I kravspecifikationen ställs initialt krav endast på koppling till Västfolket av dessa stödregister. Kommunicerande system: Vårdinformationssystem (VIS: journal, labsystem, radiologiska system etc.), administrativa system för SoL och HSL, patientadministrativa system (PAS). Gjorda avgränsningar och val: Vägen in på sjukhuset är vanligen via akutintaget. Uppdraget avser de patienter som berörs av samordnad vårdplanering enligt lagen om betalningsansvar. Detta begränsar uppdraget till patienter om vilka kallelse till samordnad vårdplanering sänds. En del patienter kan emellertid skrivas ut efter ett mer kortfattat förlopp, där formell kallelse inte sänds. Det förekommer även att slutenvård inte bedöms nödvändig utan att patienten sänds direkt hem. De två senare fallen saknas i uppdraget eftersom de inte berörs av betalningsansvarslagen. Den medicinska säkerheten kräver emellertid att kommunen samt primärvården aviseras om ett sådant kort förlopp. Detta för att en hemsänd patient skall bli omhändertagen enligt tidigare upprättad vårdplan om en sådan finns, alternativt sänds ett meddelande till kommunen och primärvården där också eventuellt biståndsbehov framgår. I denna verksamhetsdokumentation omtalas därför vilka informationsmängder som behöver ställas till kommunens och primärvårdens förfogande för att trygga säkerheten för alla patienter som lämnar sjukhuset eller primärvårdsmottagning i behov av kommunal vård och omsorg samt primärvård.

12 Informationsmängder Utgåva INFORMATIONSPECIFIKATION 12(93) Vårdbegäran: Begäran att en person skall bli föremål för hälso- och sjukvårdsaktiviteter. En vårdbegäran kan vara muntlig eller implicit när en person på eget initiativ söker en akutmottagning eller t.ex. efter olycksfall förs in med ambulans. Skriftlig vårdbegäran kan framställas av kommun, primärvårdsenhet, specialistmottagning m.fl. Meddelande till vård och omsorg: Meddelande till vård och omsorg görs för patient som inte tas in i sluten vård utan sänds hem från mottagningen, och för vilken det bedöms föreligga behov av vård- och omsorgsinsatser, ev. rehabinsatser. Planeringen görs då gemensamt av kommun, primärvård och/eller sjukhusvård. Inskrivningsmeddelande: Meddelande till kommun och primärvårdsenhet att en patient tagits in på sjukhus och är inskriven i slutenvården. Kallelse och underlag till vårdplanering: Samlad information som kommun och primärvårdsenhet behöver ta del av inför den samordnade vårdplaneringen. Normalt inkluderar denna informationsmängd också kallelse till samordnad vårdplanering. En kallelse inleder vårdplaneringen, men behöver inte alltid leda till ett möte, utan kommun och primärvård kan efter samråd med sjukhusvård ta beslut om insatser grundat på underlaget. Mottagningsbevis: Kvittering av kommun och primärvårdsenhet att kallelse till samordnad vårdplanering mottagits. Vårdplan och upprättad vårdplan: Redogörelse för samtliga vid vårdplaneringen planerade insatser samt vem som har ansvaret för utförandet utgör en vårdplan. Vårdplanen skall justeras av kommun, primärvård och sjukhusvård och är efter justeringen en upprättad vårdplan. Utskrivningsmeddelande: Meddelande om när patienten avses bli utskriven från sluten vård. Meddelande om utebliven utskrivning: Information om att utskrivningen inte blir av på grund av tillstötande omständigheter samt om möjligt upplysning om förväntat nytt utskrivningsdatum. Information vid utskrivning: Sammanfattning av vad som har genomförts och åstadkommits under vårdprocessen. Inkluderar vad som överenskommits vid vårdplaneringen genom att vårdplan och epikriser bifogas.

13 Samtycke Personuppgiftslagen (PUL) anger i 10: Utgåva INFORMATIONSPECIFIKATION 13(93) Personuppgifter får behandlas bara om den registrerade har lämnat sitt samtycke till behandlingen eller om behandlingen är nödvändig för att a) ett avtal med den registrerade skall kunna fullgöras eller åtgärder som den registrerade begärt skall kunna vidtas innan ett avtal träffas, c) vitala intressen för den registrerade skall kunna skyddas I 15 anges: Känsliga personuppgifter får behandlas, om den registrerade har lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen eller på ett tydligt sätt offentliggjort uppgifterna. 12 anges att uppgifter om en persons hälsa räknas som känsliga. Undantag från bestämmelserna i 15 finns i 16, som hanterar nödvändig behandling av personuppgifter: Känsliga personuppgifter får behandlas om behandlingen är nödvändig för att b) den registrerades eller någon annans vitala intressen skall kunna skyddas och den registrerade inte kan lämna sitt samtycke Projektet Samordnad vårdplanering har gjort bedömningen att samtycke skall inhämtas antingen inför varje utväxling av information eller i samband med att underlag till samordnad vårdplanering sänds, varvid samtycke kan ges för hela den samordnade vårdplaneringsprocessen. För de fall samtycke inte kan inhämtas men det är av betydelse för patientens liv och hälsa får information utväxlas enligt PUL 16 b. Menprövning Sekretesslagens 7 kapitel 1 lyder: Sekretess gäller, om inte annat följer av 2, inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. När samtycke inhämtats från patienten får det anses att hon/han själv bedömt sig inte lida men av att uppgiften utlämnas. Om utlämning sker utan samtycke med stöd av PUL 16 b måste menprövning göras av den som lämnar ut uppgiften, och det skall antecknas när och av vem menprövning gjorts. Så kallat presumerat samtycke förutsätter att menprövning görs.

14 INFORMATIONSPECIFIKATION 14(93) 3 Informationsmängdsöversikt Varje informationsmängd förses automatiskt med tidstämpel i det ögonblick den görs tillgänglig för informationsutbyte samt uppgift om vem som gör den tillgänglig. Dessa två informationskomponenter redovisas inte i tabellen nedan. När någon tar del av informationen kompletteras informationsmängden med uppgift om vem som tagit del av den samt tidstämpel för händelsen. I några av informationsmängderna nedan har det laglig eller finansiell betydelse att någon mottagit informationen. I dessa informationsmängder anges nedan hur mottagandet redovisas. I nedanstående tabeller anges för varje post någon av bokstäverna T eller F. T innebär att informationen är tvingande, får ej hoppas över, F att den är frivillig. Flera av informationsmängderna innehåller många informationskomponenter. Listan utgör en bruttolista över vad som kan behöva utbytas ifråga om information. Viss information som anses tvingande att visa första gången informationsmängden görs tillgänglig behöver inte upprepas när den visats för användaren. I tabellerna visas de tvingande (T) informationskomponenterna överst och därefter de frivilliga (F). Om en informationskomponent är tvingande under vissa förutsättningar och annars frivillig anges "F/T" och i kommentaren anges villkoren för att komponenten skall vara tvingande. Flera av informationsmängderna skall kunna återkallas med angivande av orsak, t.ex. att patienten är avliden. Det görs genom att informationsmängden annonseras på nytt markerat med en återkallelseflagga. För ett par informationsmängder nedan finns exempel framtaget, se bilaga 3. För flera aktörer anges HSA-id. Denna identitetsbeteckning kommer att finnas i hälso- och sjukvården och skall då användas inom Västra Götalandsregionen i KIV (Katalog i Väst). För kommunerna förutsätts att HSA-id genereras i KIV. I avvaktan på att KIV är i full drift får annan identifiering (användar-id) användas. Informationsmängdernas attribut utformas enligt beskrivning i RIV-specifikationen för V-TIM, senaste tillgängliga version. [25] V-TIM befinner sig hösten 2007, i ett utvecklingsskede. I sitt färdiga skick kommer den att tillhandahålla format för alla attribut i samtliga informationsmängder. I tabellerna nedan anges på flera ställen formatet TXT eller FLT<TXT> där aktuella format i V-TIM inte täcker SVPL projektets informationsmängder.

15 INFORMATIONSPECIFIKATION 15(93) 3.1 Vårdbegäran Synonymer: Information vid ankomst, Information IN Vårdbegäran utfärdas för att en patient skall tas in på sjukhus eller undersökas för eventuell intagning. Sådan undersökning görs vid sjukhusets akutmottagning eller vid primärvårdsenhet. Varje patient som är föremål för vårdbegäran kan komma att bli aktuell för samordnad vårdplanering. Om patienten redan är föremål för kommunens vård- och omsorgsinsatser krävs att den enhet som mottar vårdbegäran informerar kommunen om vad som gjorts till följd av vårdbegäran. En patient kan inkomma på egen vårdbegäran eller från annan vårdenhet. Vårdbegäran kan utfärdas av kommunen, primärvården eller annan enhet som bedriver hälso- och sjukvård, t.ex. privat vårdhem under Socialstyrelsens tillsyn eller kommunalt boende under Länsstyrelsens tillsyn som disponerar primärvård eller kommunalt anställd hälso- och sjukvårdspersonal för hälso- och sjukvårdsaktiviteter. I vårdbegäran beskrivs patientens hälso- och funktionstillstånd samt andra förhållanden av vikt som avser patienten före ankomst till sjukhus och primärvårdsenhet. Vårdbegäran har plats för mycket information men kan under pressade förhållanden begränsas till de tvingande delarna. Den kan komma att inkluderas i sjukhusets, primärvårdens och kommunens vårddokumentation. För att ett vårdplaneringsunderlag skall kunna sammanställas kan komplettering av informationen vara nödvändig. En del av den kompletteringen görs genom att patienten utreds vid sjukhuset. En annan del består i komplettering av informationen i vårdbegäran. En sådan komplettering kan göras elektroniskt genom att vårdbegäran sänds tillbaka till avsändaren med begäran om komplettering. Av det skälet finns i vårdbegäran information om det rör sig om begäran om komplettering eller svar på sådan begäran. SVPL-id T Unikt id för det inledda vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. Patient Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR

16 INFORMATIONSPECIFIKATION 16(93) Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Kontaktperson T Person som kan kontaktas för kompletterande information. Personens funktion hos avsändande enhet har ingen betydelse i detta sammanhang, attributet används endast för att man skall veta exakt vart man vänder sig för kompletterande information. Närstående informerad T Uppgift om någon närstående informerats om vårdbegäran. FLT<TXT> S/F Informationsmängden skall innehålla Typ av kontakt relation HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera kontaktpersonen. Sant = informerad Falskt = inte informerad

17 INFORMATIONSPECIFIKATION 17(93) Uppgiftslämnare T Information om person som lämnar uppgifter om patienten och omständigheter i anslutning till insändandet. Vårdinitiativ T Kod för vem som tagit initiativ till vårdbegäran. Initiativtagare kan vara en person eller en organisation. Begäran om komplettering T Uppgift om att vårdbegäran sänds tillbaka till ursprunglig avsändare för att komplettering av uppgifterna behövs. FLT<TXT> KTOV S/F Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera uppgiftslämnaren. Lokalt kodverk - PAT (patienten själv) - NST (närstående) - REM (remitterande hälso- och sjukvårdsproducent) - SOC (socialtjänsten) - MYN (myndighet genom beslut) Obligatoriskt att ange om det är ursprungsvårdbegäran eller begäran om komplettering av vårdbegäran

18 INFORMATIONSPECIFIKATION 18(93) Komplettering T Uppgift om att informationsmängden utgör komplettering av tidigare framställd vårdbegäran Återkallelse T Uppgift om informationsmängden återkallas. S/F S/F Obligatoriskt att ange om det är ursprungsvårdbegäran eller komplettering av vårdbegäran Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "falskt" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. S/F Om samtycke inte inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falsk = nej till samtycke

19 INFORMATIONSPECIFIKATION 19(93) Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras. Aktuella läkemedel F Lista över aktuell medicinering för patienten vid ankomsten till sjukhuset och primärvården FLT<Material> Ansvarig läkare F Läkare ansvarig för patienten hos insändande enhet Personal Kan ersättas med länk till e-dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek Ansvarig läkares enhet F Enhet där ansvarig läkare är verksam Enhet Ansvarig rehabiliteringspersonal F Rehabiliteringspersonal och/eller habiliteringspersonal som är engagerad hos insändande enhet. FLT<Personal> Om HSA-id inte finns används namn, adress etc. Rehabiliteringsenhet F För var och en i rehabiliteringspersonalen anges om de tillhör kommun, primärvårdsenhet, sjukhus eller samrehaborganisation samt enhetens identitet FLT<Enhet> Om HSA-id inte finns används namn, adress etc.

20 INFORMATIONSPECIFIKATION 20(93) Ansvarig sjuksköterska F Sjuksköterska som ansvarar för patientens vård hos insändande enhet. Begärd hälso- och sjukvårdsaktivitet Personal Det förutsätts att sjuksköterskan organisatoriskt hör till insändande enhet. F Hälso- och sjukvårdsaktivitet som begärs i vårdbegäran FLT<Åtgärd> Aktivitet som ingår i avsikten med vårdbegäran. Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. Biståndsbedömare F Kommunens biståndsbedömare som handlägger patientens ärende Synonym: biståndshandläggare, LSS-handläggare. FLT<URI> Personal Biståndsbedömare enhet F Enhet som biståndsbedömaren är verksam vid. Enhet Boendeform F Information om patientens form av bostad KTOV Se kapitel 6 Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Ensamboende F Uppgift om patienten är ensamboende eller ej. S/F

21 INFORMATIONSPECIFIKATION 21(93) Funktionstillstånd F Strukturerade fakta om patientens funktionsförmåga. FLT<Iakttagelse> Koder i iakttagelseklassen skall avse varje del av funktionstillståndet och ge information om - badning - på- och avklädning - toalettbesök - kontinens - förflyttning, gång - födointag - syn - hörsel Hjälpmedel F Uppgifter om patientens förskrivna hjälpmedel och vilka av dem som medförs till sjukhuset Husdjur F Husdjur som patienten har och som behöver omhändertas under vårdtiden. Hit räknas också specialutbildad hund t.ex. blindhund Hälso- och sjukvårdsaktivitet utanför sjukhusets slutenvård F Medicinska åtgärder vid primärvårdsenhet eller öppenvårdsenhet vid annat sjukhus före ankomsten till sjukhuset Hälsotillstånd F Strukturerade fakta om patientens tillstånd enligt insändande enhet FLT<Material> FLT<TXT> FLT<Åtgärd> FLT<Bedömt tillstånd>

22 INFORMATIONSPECIFIKATION 22(93) ID-band F Här anges om insändande enhet försett patienten med Idmärkning och om den är säkrad/signerad Insats F Insatser som ges till patienten hos/av insändande enhet. Denna information innefattar uppgift om vem som beslutat insatsen och vilket lagrum den stöder sig på Insändande person F Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Om en organisation tagit vårdinitiativ anges vem hos organisationen som handlagt ärendet och sänt patienten till sjukhus. Kommun F Kommun med egen socialförvaltning i vilken beslut om vårdbegäran fattats Kommundel F Kommundel/stadsdel med egen socialförvaltning i vilken beslut om vårdbegäran fattats KTOV FLT<Åtgärd> FLT<TXT> KTOV KTOV Lokalt kodverk Signerat ID-band Osignerat ID-band ID-band saknas Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera insändande person.

23 INFORMATIONSPECIFIKATION 23(93) Primärområde F Primärområde inom kommun med egen socialförvaltning i vilken beslut om vårdbegäran fattats Kommunal hälso- och sjukvårdsinsats F Hälso- och sjukvårdsinsats som ges till patienten av den kommunala hälso- och sjukvården. Kontaktperson i kommun F Kontaktperson hos kommunen, handläggare vid socialtjänsten Kontaktorsak F Hälsoförhållande som i vårdbegäran anges som orsak till att patienten söker Kontaktperson i öppenvård Kontaktpersonens öppenvårdsenhet F Synonym: Orsak till vårdbegäran. Personer inom hälso- och sjukvård utanför den slutna vården som patienten haft kontakt med KTOV FLT<Åtgärd> FLT<Personal> FLT<Bedömt tillstånd> FLT<Personal> F Enhet som kontaktpersonen är verksam vid FLT<Enhet>

24 INFORMATIONSPECIFIKATION 24(93) Medsänt F Lista för kontroll av vad som patienten haft med till sjukhuset. Hjälpmedel anges också som eget attribut. FLT<TXT> Närstående F Närstående till patienten FLT<Patientens närstående > Omsorgsenhet F Enhet inom kommunen som är ansvarig för pågående insatser. Omvårdnadsstatus F Inremitterande enhets redogörelse för patientens tillstånd ur omvårdnadsperspektiv. Enhet Primärvård F Primärvårdsenhet som patienten tillhör Enhet FLT<Iakttagelse> Glasögon Kontaktlinser Hörapparat Tandprotes Smycken Pengar Värdehandling ID-handling Toalettartiklar Kläder Läkemedel Apodospåsar Icke dispenserade läkemedel enligt apodos (t.ex. ögondroppar, salvor) Inhalator Hjälpmedel Övrigt

25 INFORMATIONSPECIFIKATION 25(93) Rehabiliteringsinsats F Anger pågående rehabiliteringsinsatser och/eller habiliteringsinsatser före inkomst till sjukhus. Viktig information F Information som kan ha betydelse för vården: överkänslighet, orolig närstående, religiös restriktion i behandling, speciellt sekretesskrav som också kan framgå av samtyckesbeviset (väsentligen synonymt med observanda och varningar) Vistelseadress F Var patienten befinner sig vid tiden för vårdbegäran, t.ex. korttidsboende i stället för ordinarie bostad FLT<Åtgärd> FLT<Iakttagelse> Struktureras efter: läkemedelsöverkänslighet livsmedelsöverkänslighet annan allergi blodsmitta observanda TXT Vårdansvar F Här anges personer som patienten har vårdansvar för, t.ex. barn, närstående som patienten är personlig assistent åt, hjälpbehövande närstående FLT<TXT> Vårdplan F Om det finns en vårdplan upprättad vårdplan från tidigare SVPL bör vårdbegäran innehålla en referens till vårdplanen Upprättad vårdplan Vårdplanen identifieras av SVPL-id

26 INFORMATIONSPECIFIKATION 26(93) 3.2 Meddelande till vård och omsorg När en patient kommit till sjukhusets öppenvård (akutintag) eller primärvården med vårdbegäran men inte bedöms vara i behov av sluten vård sänds hon/han åter till sitt boende. Pågår omsorgsinsatser och om patienten bedöms ha ett oförändrat behov av insatser måste kommunen meddelas att patienten sänds hem. Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, skall kommunen meddelas för att kunna påbörja vårdplanering i hemmet. Om det bedöms att primärvården behöver följa upp patienten skall vederbörande primärvårdsenhet meddelas. I samtliga dessa fall används informationsmängden Meddelande till vård och omsorg. SVPL-id T Unikt id för det aktuella vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. Patient Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande vårdenhet Enhet Närstående underrättad T Om närstående har blivit underrättade att patient kommit hem S/F Omsorgsbehov T Information att patienten bedöms vara i behov av kommunala omsorgsinsatser S/F

27 INFORMATIONSPECIFIKATION 27(93) Vårdsammanfattning T Strukturerad redogörelse för patientens aktuella tillstånd och vad som utförts vid sjukhusets öppenvårdsenhet. Inkluderar provsvar och undersökningsfynd Se Bilaga 8 Återkallelse T Angivelse om informationsmängden återkallas S/F Vårdsammanfattning (Bilaga 8) Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "nej" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. S/F Om samtycke inte kan inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falskt = nej till samtycke

28 INFORMATIONSPECIFIKATION 28(93) Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras. Aktuella läkemedel F Lista över läkemedel som patienten ordineras vid utskrivning från sjukhuset. Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. Kontaktperson vid sjukhuset F Hälso- och sjukvårdspersonal vid avsändande vårdenhet som kan kontaktas för kompletterande information Närstående F Närstående till patienten som informeras om att patienten sänds tillbaka från sjukhuset. Uppföljning F När, var och hur uppföljning av given ordination ska ske FLT<Material> Kan ersättas med länk till e- dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek FLT<URI> FLT<Personal> FLT<Patientens närstående> FLT<Åtgärd> Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Ifylles om uppföljning ska ske

29 INFORMATIONSPECIFIKATION 29(93) Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från vårdadministrativt system

30 3.3 Inskrivningsmeddelande Utgåva INFORMATIONSPECIFIKATION 30(93) Inskrivningsmeddelandet sänds som information till kommun och primärvårdsenhet att patienten tagits in på sjukhus och vid vilken vårdavdelning patienten vårdas. Denna information kräver inte patientens samtycke. Enligt Betalningsansvarslagen (SFS 1990:1404) 10a är denna informationsmängd obligatorisk om det kan antas att patienten efter sjukhusvård kommer att behöva primärvård eller kommunala insatser. Krav på samtycke får inte hindra ett sådant meddelande, och meddelandet får därför inte innehålla känsliga personuppgifter, inte heller attributet Samtycke. SVPL-id T Unikt id för det aktuella vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. Patient Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet vid sjukhus. Enhet Kontaktperson T Person som kan kontaktas för kompletterande information. Personens funktion hos avsändande enhet har ingen betydelse i detta sammanhang, attributet används endast för att man skall veta exakt vart man vänder sig för kompletterande information. FLT<Personal> Inskrivningsdatum T Datum då patienten skrevs in i sluten vård. TP

31 INFORMATIONSPECIFIKATION 31(93) Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från vårdadministrativt system

32 INFORMATIONSPECIFIKATION 32(93) 3.4 Kallelse och underlag samordnad vårdplanering I vårdplaneringsunderlaget beskrivs förhållanden som blivit kända under vården på avdelningen samt insatser och aktiviteter som genomförts eller initierats i sluten vård. Det kan i detta skede ha bedömts onödigt att kalla till samordnad vårdplanering, och informationsmängden används också för att informera kommunen om att patienten i allt väsentligt har ett oförändrat behov av vård och omsorg utanför sjukhus jämfört med före intagningen (t.ex. om patienten läggs in för planerat enkelt ingrepp där konvalescensen inte ökar behovet av vård och omsorg). Om informationsmängden används endast för att ge kommunen upplysningar utan att samordnad vårdplanering behövs sätts attributet "Kallelse till samordnad vårdplanering" till Nej. Om attributet sätts till ja kommer informationsmängden att påverka betalningsansvaret. Informationsmängden är en kallelse även om fysiskt möte inte föreslås. Den kan avse att upprätta kontakt med kommunen och primärvården för planering. Till underlaget kan fogas uppgifter om kommande möte för samordnad vårdplanering. Informationsmängden får då också funktion av kallelse. Informationsmängden kräver samtycke eller menprövning. Attributet Samtycke i denna informationsmängd kan anges så att samtycket gäller allt fortsatt informationsutbyte i den samordnade vårdplaneringsprocessen. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. II Patient Samma id i alla informationsmängder Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet vid sjukhuset som ansvarar för vården av patienten. Kontaktperson vid sjukhuset T Hälso- och sjukvårdspersonal vid avsändande enhet som kan kontaktas för kompletterande information. Enhet FLT<Personal>

33 INFORMATIONSPECIFIKATION 33(93) Inskrivningsdatum T Datum då patienten skrevs in i sluten vård. TP Aktuella läkemedel T Lista över läkemedel som patienten för tillfället får på sjukhuset. Ansvarig läkare T Läkare ansvarig för patientens slutenvård. Personal Ensamboende T Uppgift om patienten är ensamboende eller ej. S/F FLT<Material> Kan ersättas med länk till e- dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek Funktionstillstånd T Uppgift om patientens funktionsförmåga. FLT<Iakttagelse> Koder i iakttagelseklassen skall avse varje del av funktionstillståndet och ge information om - badning - på- och avklädning - toalettbesök - kontinens - förflyttning, gång - födointag - syn - hörsel Genomförd hälso- och sjukvårdsaktivitet T Uppgifter om genomförda aktiviteter i sluten vård under aktuellt vårdtillfälle. Såväl vård som behandling skall anges. FLT<Åtgärd>

34 INFORMATIONSPECIFIKATION 34(93) Hälsotillstånd T Uppgifter om patientens uppfattade tillstånd enligt vårdande enhet. Inkluderar medicinskt status i den utsträckning det behöver beskrivas. FLT<Bedömt tillstånd> Inskrivningsorsak T Orsak till inskrivning i sluten vård. FLT<Bedömt tillstånd> Kallelse till samordnad vårdplanering T Patientens bedömda behov T Uppgift om informationsmängden utgör kallelse till samordnad vårdplanering och påverkar betalningsansvaret eller utgör underhandsinformation, t.ex. som komplettering till inskrivningsmeddelande. Kallelsen behöver inte avse fysiskt möte utan kan vara begäran om kontakt med kommunen. Det behov av vård, omsorg, rehabilitering/habilitering och läkarinsatser som patienten bedöms ha efter utskrivning. Vårdställe T Den enhet där patienten vistas fysiskt vid tiden för meddelandet, t.ex. IVA, träningslägenhet, hotellplats/utlokalisering. Återkallelse T Angivelse om informationsmängden återkallas. S/F S/F FLT<Åtgärd> Enhet Attributet styr betalningsansvaret. Informationsmängden kan användas för upplysningar till kommunen som inte behöver skapa betalningsansvar, och attributet sätts då till Falskt. Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "nej" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. S/F Om samtycke inte kan inhämtas måste menprövning göras.

35 INFORMATIONSPECIFIKATION 35(93) Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falskt = nej till samtycke Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras.

36 INFORMATIONSPECIFIKATION 36(93) Generellt samtycke F Uppgift att patientens samtycke gäller allt fortsatt informationsutbyte i SVPL-ärendet. Om samtycke inte kan inhämtas och samtyckesattributet inte sätts skall värdet "nej" sättas automatiskt. Detta medför också att en menprövning aldrig kan vara generell. S/F Allmän omvårdnadsinsats F Kräver inte medicinsk kompetens. Avser tidigare påbörjade insatser (ej HSL) som tillfälligtvis ges på sjukhuset. Behov av rehabilitering F Bedömt behov av rehabiliterings- /habiliteringsinsatser efter utskrivning. Beräknat utskrivningsdatum F Preliminärt datum för utskrivning. TP Betalningskarens F Anger vilken modell enligt betalningsansvarslagen som vårdplaneringen kommer att följa. FLT<Åtgärd> FLT<Åtgärd> VÄ Antal karensdagar enligt regel (5, 30, särskilt antal i rättspsyk eller ingen karens = 0). 0 anger att karens ej räknas, dvs betalningsansvar inträder inte. Karensstart F Anger när karens för betalningsansvaret börjar. TP datum då betalningsansvar startar

37 INFORMATIONSPECIFIKATION 37(93) Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. Bostadsanpassning F Bedömt behov av särskilda arrangemang i patientens bostad/bostäder (kan beröra boende såväl på folkbokföringsadressen som särskild adress såsom sommarbostad, studentbostad etc.). Fast läkarkontakt utanför sjukhusets slutenvård Enhet för fast läkarkontakt utanför sjukhusets slutenvård FLT<URI> FLT<Åtgärd> Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. F Fast läkarkontakt i primärvården. Namngiven läkare. Personal Namn på läkaren skall anges enligt lagen, men för beständigt värde på uppgiften anges också vårdenheten, som kan vara öppen vård vid sjukhus, primärvårdsenhet, privatläkamottagning etc. F Fast läkarkontakt i primärvården. Namngiven vårdenhet. Föreslagen mötestid F Tid som föreslås för eventuellt samordnat vårdplaneringsmöte. Enhet TP Namn på läkaren skall anges enligt lagen, men för beständigt värde på uppgiften anges också vårdenheten, som kan vara öppen vård vid sjukhus, primärvårdsenhet, privatläkamottagning etc.

38 INFORMATIONSPECIFIKATION 38(93) Förkortad process F Angivelse om tidigare upprättad vårdplan skall följas (sant) eller ny vårdplanering skall genomföras (falskt). Förslag till deltagare F I kallelsen kan specifika funktioner och individer kallas, t.ex. viss närstående, rehabpersonal, logoped, biståndsbedömare, socialsekreterare, personal vid hemsjukvård/hemrehab, hälso- och sjuk etc. S/F FLT<TXT> Ett sant förutsätter att attributet Vårdplan är angivet. Informationsmängden skall innehålla Typ av kontakt relation HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera deltagare.

39 INFORMATIONSPECIFIKATION 39(93) Förvaltare F Laglig företrädare för patienten vars rättshandlingsförmåga är begränsad. TXT Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera förvaltare. Genomförd rehabiliteringsåtgärd F Genomförda rehabiliterings-/habiliteringsaktiviteter i sluten vård under aktuellt vårdtillfälle. FLT<Åtgärd>

40 INFORMATIONSPECIFIKATION 40(93) God man F Laglig företrädare för patienten som inte inskränker patientens rättshandlingsförmåga. Hjälpmedel F Uppgifter om patientens förskrivna hjälpmedel och vilka av dem som medförs till sjukhuset Läkarkontakt F Avser andra läkarrelationer än den fasta läkarkontakten. TXT FLT<Material> FLT<Personal> Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera god man. Läkarkontakts enhet F FLT<Enhet> Mötesform F Föreslagen form för vårdplaneringsmötet. KTOV Se kapitel 6 Mötesplats F Föreslagen plats för vårdplaneringsmötet. Kan vara vårdavdelning eller lokal i kommunal regi, kan också vara patientens hem. TXT Mötets längd F Beräknad tidsåtgång för vårdplaneringsmötet. IVL

41 INFORMATIONSPECIFIKATION 41(93) Närstående F Närstående till patienten. FLT<Patientens närstående> Omflyttning F Här anges om patienten flyttats inom sjukhuset/slutenvården S/F Patientens upplevda behov F Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet F Det behov av vård, omsorg, rehabilitering, habilitering och läkarinsatser patienten anser sig ha efter utskrivning. Planerade aktiviteter i hälso- och sjukvård efter utskrivningen. Inkluderar rehabilitering och habilitering. Komplicerade aktiviteter bör märkas ut. FLT<Åtgärd> FLT<Åtgärd> Sammanboende F Uppgift om person som patienten sammanbor med. TXT Informationsmängden skall innehålla Namn Adress Telefon Fax e-post Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera sammanboende. Specifik omvårdnadsinsats F Omvårdnadsinsats som kräver medicinsk kompetens. Skall vara signal att hemsjukvården skall vara med på vårdplaneringen. FLT<Åtgärd>

42 INFORMATIONSPECIFIKATION 42(93) Vårdplan F Om det finns en vårdplan upprättad vårdplan från tidigare SVPL bör vårdbegäran innehålla en referens till vårdplanen Upprättad vårdplan Vårdplanen identifieras av SVPL-id Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från verksamhetssystem

43 INFORMATIONSPECIFIKATION 43(93) 3.5 Mottagningsbevis (Kvitto på kallelse och underlag samordnad vårdplanering) När kommun och primärvårdsenhet mottagit underlag och kallelse till samordnad vårdplanering skall detta bekräftas med ett mottagningsbevis. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Kallelse och underlag samordnad vårdplanering T Referens till kallelsen II Automatiskt genererad länk till det mottagna underlaget. Mottagare T Den person hos kommun och primärvårdsenhet som mottar kallelse och underlag till samordnad vårdplanering. Informationen skall innehålla uppgift om fysisk person, funktion och organisation Tid för mottagande T Tidpunkt då kallelsen mottagits av person hos kommun och primärvårdsenhet. Accepterande av föreslagen mötestid F Den som mottar kallelsen kan acceptera (sant) eller avvisa (falskt) föreslagen tid för vårdplaneringsmöte Personal Föreslagen annan tid F Motförslag till mötestid FLT<TP> Om föreslagen tid avvisas bör alternativt förslag ges. TP S/F

44 INFORMATIONSPECIFIKATION 44(93) 3.6 Upprättad vårdplan I den upprättade vårdplanen beskrivs förhållanden som gjorts kända för alla som justerat den samt de insatser och aktiviteter som överenskommits vid vårdplaneringen. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. II Patient Samma id i alla informationsmängder Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet vid sjukhusets slutenvård Enhet Kontaktperson vid sjukhus T Kontaktpersonens enhet vid sjukhus Hälso- och sjukvårdspersonal vid avsändande enhet som kan kontaktas för kompletterande information FLT<Personal> T Enhet som kontaktpersonen arbetar vid. FLT<Enhet> Inskrivningsdatum T Datum då patienten skrevs in i sluten vård TP Hämtas från inskrivningsmeddelandet genom länk till det Läkare ansvarig för vårdplanen T Den läkare i sluten vård som ansvarar för vårdplanen Personal

45 INFORMATIONSPECIFIKATION 45(93) Vårdplaneansvarig läkares enhet T Enhet vid slutenvården som den läkare tillhör som ansvarar för vårdplanen. Aktuella läkemedel T Lista över mediciner som patienten är ordinerad vid tiden för vårdplaneringen eller kommer att ordineras att använda efter utskrivningen Bostadsanpassning T Behov av bostadsanpassning skall anges. Om behov inte föreligger markeras detta, om behov föreligger beskrivs behoven. Deltagare T Lista över dem som deltar i vårdplaneringen. För var och en skall anges vilken person det är, rollen i vårdplaneringen och formen för närvaro (fysiskt möte, telefon, e-brev etc.) Enhet FLT<Material> Kan ersättas med länk till e- dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek FLT<Åtgärd> FLT<TXT> Informationsmängden skall innehålla Typ av kontakt relation HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Deltagandeform Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera deltagare och anger formen för deltagandet.

46 INFORMATIONSPECIFIKATION 46(93) Hjälpmedelsförskrivning T Uppgifter om vilka hjälpmedel som patienten anses behöva och vilka av dem som förskrivits eller kommer att förskrivas, samt vilka som återstår att ordna i sluten vård eller efter utskrivning. Om behov inte föreligger noteras detta Justering T Lista över de personer som justerar vårdplanen med signaturer. FLT<Material> FLT<Personal> Närstående T Närstående till patienten FLT<Patientens närstående> Närståendemedverkan T Uppgift om närstående deltagit i vårdplaneringen eller ej Patientens bedömda behov T Patientens upplevda behov T Det behov av omsorg patienten bedöms ha efter utskrivning Det behov av omsorg patienten anser sig ha eller patienten anses ha enligt ombud efter utskrivning Patientmedverkan T Uppgift om patienten eller ombud deltagit i vårdplaneringen eller ej Uppföljning av insatser T Plan för uppföljning av om insatser skett, t.ex. rehabiliteringsinsatser och resultat/måluppfyllelse. Tid och metod för uppföljningen skall anges S/F FLT<Åtgärd> FLT<Åtgärd> S/F FLT<Åtgärd> Kan bytas mot en grupp av koder som beskriver typ av hjälpmedel, förskrivare, utprovare, varje hjälpmedels identitet (individnr), utlämningsstatus och var hjälpmedlet förvaras Modelleras som medicintekniska produkter

47 INFORMATIONSPECIFIKATION 47(93) Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "nej" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. S/F Om samtycke inte kan inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falskt = nej till samtycke Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras.

48 INFORMATIONSPECIFIKATION 48(93) Kommentar till patientmedverkan F/T Om patienten inte medverkat skall orsaken beskrivas i text TXT Om patienten ej medverkar är informationskomponenten tvingande Kommentar till närståendemedverkan F/T Om närstående inte medverkat skall orsaken beskrivas i text. TXT Om närstående ej medverkar är informationskomponenten tvingande Allmän omvårdnadsinsats F Kräver inte medicinsk kompetens. Avser överenskomna insatser efter utskrivning Behov av insats F Vård- och Omsorgsinsatser samt rehabiliterings- /habiliteringsinsatser som vårdplaneringsgruppen är ense om behöver anordnas efter utskrivningen Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. Egenvård F Aktiviteter som patienten förutsätts utföra på sig själv utan utan särskild ordination FLT<Åtgärd> FLT<Åtgärd> FLT<URI> FLT<Åtgärd> Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Fast läkarkontakt i primärvården F Fast läkarkontakt i primärvården som patienten skall ha efter utskrivningen. Läkaren skall vara namngiven. Personal Namn på läkaren skall anges enligt lagen, men för beständigt värde på uppgiften anges också vårdenheten, som kan vara öppen vård vid sjukhus, primärvårdsenhet, privatläkamottagning etc.

49 INFORMATIONSPECIFIKATION 49(93) Enhet för fast läkarkontakt i primärvården F För den fasta läkarkontakten skall primärvårdsenhetstillhörighet anges för att möjliggöra byte av läkare utan att kontinuiteten bryts. Funktionstillstånd F Uppgifter om patientens funktionsförmåga sådan den är känd vid tiden för vårdplaneringen Enhet FLT<Iakttagelse> Koder i iakttagelseklassen skall avse varje del av funktionstillståndet och ge information om - badning - på- och avklädning - toalettbesök - kontinens - förflyttning, gång - födointag - syn - hörsel

50 INFORMATIONSPECIFIKATION 50(93) Förvaltare F Laglig företrädare för patienten vars rättshandlingsförmåga är begränsad. God man F Laglig företrädare för patienten som inte inskränker patientens rättshandlingsförmåga. TXT TXT Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera förvaltare. Informationsmängden skall innehålla HSA-id Namn Adress Telefon Fax e-post Enhet Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera god man.

51 INFORMATIONSPECIFIKATION 51(93) Kontaktperson i kommun F Kommunal personal som kan kontaktas för kompletterande information FLT<Personal> Kontaktpersonens enhet inom kommunen F FLT<Enhet> Kontaktperson i primärvården Kontaktpersonens enhet inom primärvården F F Primärvårdspersonal som kan kontaktas för kompletterande information Läkarkontakt F Avser annan läkarrelation än den fasta läkarkontakten. FLT<Personal> FLT<Enhet> FLT<Personal> Läkarkontaktens enhet F FLT<Enhet> Mål F Mål för den samordnade vårdplanen (patientens självständighet, övervakande av hälsan) Närståendeinsats F Insats som patientens närstående skall utföra (inklusive föräldrars insatser för sina barn). Inkluderar sådana hälso- och sjukvårdsaktiviteter som inte kräver hälso- och sjukvårdspersonals kompetens. Närståendeinsats är en form av egenvård som patienten behöver hjälp med Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet F Planerad aktivitet i hälso- och sjukvård efter utskrivningen. Hälso- och sjukvårdsaktiviteter som avser rehabilitering eller habilitering redovisas separat. Komplicerade aktiviteter skall märkas ut särskilt FLT<Bedömt tillstånd> FLT<Åtgärd> FLT<Åtgärd>

52 INFORMATIONSPECIFIKATION 52(93) Rehabiliteringsinsats F Planerad rehabiliterings-/habiliteringsinsats i kommun och primärvård efter utskrivningen. FLT<Åtgärd> Sammanboende F Uppgift om person som patienten sammanbor med. TXT Informationsmängden skall innehålla: Namn Adress Telefon Fax e-post Serviceinsats F Planerad serviceinsats efter utskrivningen FLT<Åtgärd> Av ovanstående uppgifter anges det som behövs för att identifiera sammanboende. Sjukvårdsartiklar F Förbruknings- och sjukvårdsmaterial FLT<Material> Modelleras som medicintekniska produkter Specifik omvårdnadsinsats F Tidpunkt för vårdplanens upprättande Tid när vårdplanen skall börja gälla Planerad omvårdnadsinsats som kräver medicinsk kompetens FLT<Åtgärd> F Tidpunkten då sista justering gjorts. TP Tidpunkt genereras automatiskt när alla parter justerat vårdplanen. F Tid när alla insatser skall vara förberedda för att börja fungera Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från verksamhetssystem TP

53 INFORMATIONSPECIFIKATION 53(93) 3.7 Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande innebär ett ställningstagande av ansvarig läkare att patienten inte längre behöver sluten vård. Det skall sändas senast dagen före planerad utskrivning (dag och klockslag), och patienten skall alltså kunna tas hem av kommunen och primärvården inom ett dygn efter det informationen mottagits. Om patienten inte kan tas emot då av kommunen inträder betalningsansvar under förutsättning att karensdagarna passerats. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. II Patient Samma id i alla informationsmängder Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet vid sjukhus Enhet Kontaktperson T Person som kan kontaktas för kompletterande information. Personens funktion hos avsändande enhet har ingen betydelse i detta sammanhang, attributet används endast för att man skall veta exakt vart man vänder sig för kompletterande information. FLT<Personal>

54 INFORMATIONSPECIFIKATION 54(93) Utskrivningsklar datum T När informationsmängden görs tillgänglig genereras aktuellt datum av systemet. Bedöms patienten utskrivningsklar betyder det att patienten genast kan lämna slutenvården. Betalningsansvaret inträder nästa dag under förutsättning att vårdplanen är justerad och samtliga karensdagar har passerats. Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "nej" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. TP S/F Om samtycke inte kan inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falskt = nej till samtycke

55 INFORMATIONSPECIFIKATION 55(93) Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras. Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. FLT<URI> Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från verksamhetssystem

56 INFORMATIONSPECIFIKATION 56(93) 3.8 Meddelande om utebliven utskrivning Om en vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, skall läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter. Räkneverket i betalningsansvarssystemet (karensdagar) stoppas. Kan behandlande läkare överblicka vårdbehovet och är utskrivning åter aktuell inom en vecka från den uteblivna utskrivningen, anses tidigare genomförd vårdplanering gälla. När patienten åter är utskrivningsklar sänds nytt utskrivningsmeddelande, och karensdagarna fortsätter att räknas. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas, skall en ny vårdplan upprättas. Om meddelande om utebliven utskrivning blir aktuellt måste det sändas. Det innehåller därför inte samtyckesbevis men inte heller uppgift om hälsotillståndet eller andra uppgifter som kräver samtycke för att röjas. Om orsaken till att utskrivningen avbryts behöver anges sänds också ett nytt underlag för vårdplanering med minsta behövliga information och angivelse om samtycke. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet II Samma id i alla informationsmängder Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. Patient Person-id öppnar för uppgifter ur lokalt system /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet vid sjukhus Enhet Kontaktperson T Hälso- och sjukvårdspersonal vid avsändande enhet som kan kontaktas för kompletterande information FLT<Personal>

57 INFORMATIONSPECIFIKATION 57(93) Orsak T Orsaken till att utskrivningen avbryts. FLT<Bedömt tillstånd> Förmodad ny utskrivningsdag F Uppgift om när patienten kan förväntas bli utskrivningsklar på nytt Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från verksamhetssystem TP

58 3.9 Information vid utskrivning Utgåva INFORMATIONSPECIFIKATION 58(93) I detta sammanhang är Information vid utskrivning en informationsmängd som skall vara tillgänglig samtidigt som patienten lämnar sjukhuset. Den skall därför innehålla all information som är nödvändig för kommun och primärvårdsenhet att ta del av för att de skall kunna fullgöra sina uppdrag. SVPL-id T Unikt id för det aktuella samordnade vårdplaneringsärendet Patient T Person-id (personnummer/samordningsnummer/reservnummer) namn, mm. II Patient Samma id i alla informationsmängder Person-id öppnar för uppgifter ur Information vid utskrivning /VF/BFR Patient kontaktuppgifter T Adress, telefon etc. till patienten TXT Hämtas från lokalt system/vf/bfr Vårdenhet T Avsändande enhet i sjukhusvården Enhet Kontaktperson T Hälso- och sjukvårdspersonal vid avsändande enhet som kan kontaktas för kompletterande information (t.ex. vårdkedjesamordnare) FLT<Personal> Inskrivningsdatum T Datum då patienten skrevs in i sluten vård TP Hämtas från inskrivningsmeddelandet via utskrivningsmeddelandet

59 INFORMATIONSPECIFIKATION 59(93) Aktuella läkemedel T Lista över mediciner som patienten är ordinerad vid tiden för vårdplaneringen eller kommer att ordineras att använda efter utskrivningen Ansvarig läkare T Läkare ansvarig för patientens slutenvård. Personal FLT<Material> Kan ersättas med länk till e- dos men måste i så fall också innehålla uppgift om ordinerande läkare samt utlämnande dosapotek Ansvarig läkare utanför sjukhusets slutenvård Ansvarig läkares enhet utanför sjukhusets slutenvård T T Primärvårdsläkare som ansvarar för uppföljning av patienten Enhet vid sjukhus eller utanför sjukhus vid vilken ansvarig läkare är verksam Arbetsförmåga T Uppgifter om patientens arbetsförmåga och hur den relaterar till det aktuella hälsotillståndet, Sjukskrivningsgrad anges som separat attribut. Avrådan certifikat T Angivelse om patienten bedöms vara olämplig inneha certifikat för flygning, dykning etc Avrådan körkort T Angivelse om patienten bedöms vara olämplig inneha körkort. Avrådan vapenlicens T Angivelse om patienten bedöms vara olämplig inneha vapenlicens FLT<Personal> FLT<Enhet> TXT FLT<TXT> Bedömt hälsotillstånd T Bedömt hälsotillstånd vid tiden för utskrivning FLT<Bedömt tillstånd> S/F S/F

60 INFORMATIONSPECIFIKATION 60(93) Bilkörningsförbud T Uppgift om patienten meddelats förbud att framföra motorfordon. Ett sådant förbud kan endast upphävas av läkare som ansvarar för patientens vård efter utskrivning från sjukhus S/F Funktionstillstånd T Strukturerade fakta om patientens funktionsförmåga sådan den är känd vid tiden för vårdplaneringen FLT<Iakttagelse> Inskrivningsorsak T Orsak till inskrivning i sluten vård. FLT<Bedömt tillstånd> Riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd T Observandum och varning. All överkänslighet, blodsmitta, risk för fall, kramprisk, risk på grund av särskilt symptom (hemianopsi, neglect) skall listas. Uppgiften är tvingande, och avsaknad av bedömd risk skall alltså anges. Synonym: Risk Upplevt hälsotillstånd T Patientens upplevda hälsotillstånd vid utskrivningen FLT<Bedömt tillstånd> Koder i iakttagelseklassen skall avse varje del av funktionstillståndet och ge information om - badning - på- och avklädning - toalettbesök - kontinens - förflyttning, gång - födointag - syn - hörsel FLT<Bedömt tillstånd> Struktureras som viktig information i vårdbegäran

61 INFORMATIONSPECIFIKATION 61(93) Övrig ansvarig personal T Lista över de personer inom olika yrkesgrupper som ansvarat för insatser för patienten Menprövning T/F Prövning enligt Sekretesslagen 7 kap 1. Informationsmängden anger klartecken efter menprövning. Värde "nej" innebär att menprövning lett till beslut att informationsmängden inte skall utlämnas. FLT<Personal> S/F Om samtycke inte kan inhämtas måste menprövning göras. Tid för menprövning T/F Tid då menprövning gjorts, tvingande om attributet Menprövning sätts TP Kan begränsas till datum. Det är tid/dag för beslutet, det är inte tidpunkten då menprövningen dokumenteras (den registreras automatiskt av systemet). Menprövare T/F Person som gjort menprövningen, tvingande om attributet Menprövning sätts Personal Samtycke T/F Patientens eller ombuds samtycke till att vårdbegäran gjorts. Det är tvingande att försöka inhämta samtycke. Om det är omöjligt och attributet inte sätts skall Menprövning med åtföljande attribut automatiskt vara T (tvingande) S/F Sant = samtycke givet Falskt = nej till samtycke

62 INFORMATIONSPECIFIKATION 62(93) Samtyckesform T/F Hur samtycke erhållits, muntligt, skriftligt eller presumtivt KTOV Kodlista M = muntligt S = skriftligt P = presumtivt Om samtycket är presumtivt skall menprövning göras. Allmän omvårdnadsinsats F Kräver inte medicinsk kompetens. Avser överenskomna insatser efter utskrivning Ansvarig sjuksköterska F Sjuksköterska som ansvarar för patientens vård hos insändande enhet. Bifogat dokument F Länk till extern eller intern information. Kan avse dokument, diagnos eller annan informationsmängd som används i den samordnade vårdplaneringen. Komplikation F Redogörelse för komplikationer och avvikelser under vårdtiden FLT<Åtgärd> Personal FLT<URI> FLT<Iakttagelse> Det förutsätts att sjuksköterskan organisatoriskt hör till insändande enhet. Till informationsmängden skall kunna fogas ett dokument med extra information. Länken pekar på den refererade filen. Sjukskrivningsgrad F Uppgift om sjukskrivning vid utskrivningen VÄ Anges % enligt sjukintyg. Anges under arbetsförmåga. Vårdplan F Om det finns en vårdplan upprättad vårdplan från tidigare SVPL bör vårdbegäran innehålla en referens till vårdplanen Upprättad vårdplan Vårdplanen identifieras av SVPL-id

63 INFORMATIONSPECIFIKATION 63(93) Vårdsammanfattning F Strukturerad redogörelse för patientens aktuella tillstånd och vad som utförts vid sjukhusets öppenvårdsenhet. Inkluderar provsvar och undersökningsfynd Se Bilaga 8, Vårdsammanfattning (Se bilaga 8) Vårdprocess-id F Id för den pågående vårdprocessen II Hämtas från verksamhetssystem

64 INFORMATIONSPECIFIKATION 64(93) 4 Grupperade informationsmängder Nedanstående bild visar den beskrivna informationen grupperade i klasser och beskrivna i UML med samband. Den utgör inte en formaliserad informationsmodell. Figur 3. Informationsmängderna och deras samband beskrivna i UML I bilaga 1 finns läsanvisning till UML-modeller.

65 5 Termer och definitioner UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 65(93) OID xxxxx Ver 4,1 I detta dokument används följande termer med angivna definitioner. Andra termer förutsätts vara allmänspråkligt förståeliga. Definitionerna kan avvika från gängse definitioner inom hälso- och sjukvård för den händelse termen har en klar betydelse i samordningen av vården mellan kommun, primärvårdsenhet och sjukhus. Term Definition Källa Kommentar, termanvändning allmän omvårdnadsinsats omvårdnadsinsats som inte kräver SVPL medicinsk kompetens ansvarig läkare apodos bedömt hälsotillstånd läkare som har helhetsansvar för vården av en individuell patient apoteksbaserad dispensering av läkemedel patients hälsotillstånd beskrivet av hälsooch sjukvårdspersonal SVPL SVPL SVPL Ansvaret gäller i varje ögonblick. I vårdbegäran avses därför den läkare som har ansvar för patienten i öppen vård, i vårdplan och information vid utskrivning den som ansvarar i sluten vård. bilkörningsförbud förbud mot att framföra motorfordon SVPL Bilkörningsförbud innebär att hälsooch sjukvårdspersonal uttryckligen och dokumenterat i patientjournal förbjudit patient att framföra motorfordon. Det kan förenas med anmälan till länsstyrelse, men denna åtgärd ingår inte i begreppet. biståndsbedömare dosansvarig läkare tjänsteman inom socialtjänsten som bedömer en persons behov av insatser läkare som har övergripande ansvar för ordination av apodos SVPL SVPL Synonym: biståndshandläggare, omsorgsutredare Insatserna avser vad som föreskrivs i SoL [20], LSS [9] m.fl. lagar.

66 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 66(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning dosapotek apotek som handlägger apodos SVPL egenvård fast läkarkontakt uppgift som ansvarig läkare lämnar till patient eller närstående att sköta om läkare med specialistkompetens i allmänmedicin som patient tilldelats eller valt som den läkare vilken patienten vänder sig till vid besök på vårdcentral eller motsvarande SVPL, bygger på SOSFS 1996:9 [16] Socialstyrelsens termbank [19]/ Proposition 1994/95:195 [12] De allmänna rådens textstycke lyder: Som egenvård, dvs. icke sjukvård, räknas de uppgifter som ansvarig läkare normalt lämnar till patient eller anhöriga att sköta om. Uppgifter som förutsätter mer omfattande instruktion och handledd träning av ansvarig läkare eller sjuksköterska är att hänföra till sjukvård, oavsett vem som utför uppgiften. Det finns således åtgärder som patienten utför på sig själv och som inte är egenvård utan sjukvård. Läkaren skall vara namngiven. funktionstillstånd tillstånd hos en persons kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt förmåga till aktivitet och delaktighet Socialstyrelsens termbank [19] I funktionstillstånd ingår vad som brukar kallas ADL (P-ADL och I-ADL). Begreppet ADL används inte i SVPL (men naturligtvis i de inblandade vårdaktörernas dokumentation). hjälpmedel medicinteknisk produkt som funktionshindrad kan disponera för förbättring/kompensering av funktionsförmåga SVPL Synonym: funktionsförmåga Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering.

67 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 67(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning hälso- och sjukvårdsintressent organisation eller person som är engagerad i hälso- och sjukvårdsprocessen CONTsys SE [2] hälso- och sjukvårdsorganisation organisation som är engagerad i hälsooch sjukvårdsaktiviteter pren översatt hälso- och sjukvårdspersonal person som i sitt yrke utövar hälso- och sjukvård SAMBA [14] hälso- och sjukvårdsproducent hälso- och sjukvårdsintressent i form av hälso- och sjukvårdspersonal eller hälsooch sjukvårdsorganisation CONTsys SE [2] hälsoproblem hälsotillstånd problem relaterat till persons hälsa och som beskrivs av hälso- och sjukvårdspersonal tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande vid ett visst tillfälle CONTsys SE [2] Socialstyrelsens termbank [19] Socialstyrelsens termbank anger definition "tillstånd karakteriserat av brister i det fysiska, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle", vilket begränsar definitionen till en bestämd tidpunkt. Hälsoproblem behöver inte heller vara en brist i välbefinnandet utan ett behov av hälso- och sjukvård kopplat till hälsan, t.ex. behov av friskintyg eller vaccination. Hälsoproblem skall inte ges tidsperspektiv och är dessutom en styrfaktor i hälso- och sjukvårdsprocessen, varför den europeiskt erkända definitionen, som publicerats av Socialstyrelsen i svensk version, valts.

68 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 68(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning information vid utskrivning sammanfattning av vad som genomförts och åstadkommits under vårdprocessen SVPL Information som lämnas till kommun och primärvårdsenhet i direkt anslutning till att patienten skrivs ut informationskomponent del av en informationsmängd Informationsstrukturprojektets arbetsmaterial informationsmodell informationsmängd modell som beskriver informationskomponenter i en viss informationsmängd, deras samband och egenskaper samt regelverket kring detta information som är avgränsad för ett visst ändamål Informationsstrukturprojektets arbetsmaterial Informationsstrukturprojektets arbetsmaterial informationsspecifikation systematisk beskrivning av en informationsmängd Informationsstrukturprojektets arbetsmaterial insats aktivitet som beslutats av tjänsteman i kommunen efter ansökan SVPL inskrivningsdatum tidpunkt då patient skrivs in i sluten vård SVPL inskrivningsmeddelande skriftligt meddelande från sluten vård om att en patient har skrivits in och kan komma att behöva fortsatta insatser efter utskrivningen Socialstyrelsens termbank [19] justering verifiering av överenskommelse vid samordnad vårdplanering SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering.

69 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 69(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning kallelse och underlag vårdplanering information som lämnas till kommun och primärvårdsenhet för att möjliggöra planering av insatser och som kan innefatta kallelse till möte för samordnad vårdplanering SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. kommentar till närståendemedverkan förklaring till att närstående ej deltagit i samordnad vårdplanering SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. kommentar till patientmedverkan förklaring till att patient ej deltagit i samordnad vårdplanering SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. kontaktorsak orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger Socialstyrelsens termbank [19] Synonym: orsak till vårdbegäran. kontaktperson ledsagartjänst läkarkontakt person som i första hand skall utnyttjas för informationsutbyte stöd av följeslagare ute i samhället för person med funktionsnedsättning läkare i öppen vård som patienten har vårdrelation till SVPL Socialstyrelsens termbank [19] (definitionen) SVPL Socialstyrelsens terminologiråd har fastslagit 3 olika definitioner byggande på 3 olika lagar, alla inom ramen för socialtjänsten och utan anknytning till hälso- och sjukvården. Därför görs här en allmän definition som kan användas i fackområdet samordnad vårdplanering. I termbanken används termen ledsagning. I projektet SVPL anknyts i stället till lagtextens term ledsagarservice, fast den översatts till svenska. Avser tidigare, aktuella och planerade kontakter som har relevans i sammanhanget. Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering.

70 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 70(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning meddelande till vård och SVPL omsorg modell mottagningsbevis upplysning till kommun och primärvårdsenhet att patient som sökt vid sjukhus eller primärvårdsenhet behöver bedömas avseende behov av vård och omsorg schematisk avbildning eller strukturerad beskrivning av verkliga eller abstrakta företeelser kvittering att kallelse och underlag till samordnad vårdplanering mottagits Informationsstrukturprojektets arbetsmaterial SVPL Informationen görs tillgänglig i fall där patienten inte läggs in på vårdavdelning utan sänds direkt hem från akutintag eller motsvarande Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. närstående person som den enskilde anser sig ha en nära relation till närståendeinsats insats som utförs av närstående SVPL Socialstyrelsens termbank [19] I SVPL används inte begreppet anhörig, som är en specialisering av närstående. omsorgsbehov behov av insatser enligt socialtjänstlagen SVPL omsorgsorganisation omvårdnadsinsats omvårdnadsstatus patient patientens bedömda behov kommunal förvaltningsenhet som handlägger frågor om vård och omsorg hälso- och sjukvårdsaktivitet som endast avser vård tillstånd bedömt med avseende på behov av omvårdnadsinsatser person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård behov av vård och omsorg enligt hälsooch sjukvårdspersonals och omsorgspersonals uppfattning SVPL SVPL SVPL Socialstyrelsens termbank [19] SVPL Begreppet har många olika termer i kommunerna och borde standardiseras nationellt. I den blivande europeiska standarden utvidgas termen till att också täcka begreppet den som söker vård. Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering.

71 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 71(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning patientens upplevda behov av vård och omsorg enligt SVPL Begränsad till sammanhanget behov patientens uppfattning samordnad vårdplanering. primärvård rehabiliteringsinsats hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete, rehabilitering och hjälpmedel och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser hälso- och sjukvårdsaktivitet som avser förbättring och/eller bibehållande av funktions- och aktivitetsförmåga Socialstyrelsens termbank [19]/ Baserad på 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) [3] SVPL risk möjlighet att en negativ händelse ska inträffa Socialstyrelsens termbank [19] Med negativ skall förstås ogynnsam, eftersom t.ex. ett negativt utfall av en urinodling måste anses gynnsamt. roll funktion i ett definierat sammanhang SVPL I detta dokument avses funktioner inom kommunens, primärvårdens och sjukhusets vård, omsorg och rehabilitering. samordnat vårdplaneringsärende synonym SVPL-ärende registrerat behov av samordning av sjukhusvårdens, primärvårdens och kommunens resurser för att möjliggöra en patients vistelse utanför sjukhus SVPL Identifieras av SVPL-id

72 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 72(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning samtycke varje slag av frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken den registrerade, efter att ha fått information, godtar behandling av personuppgifter som rör honom eller henne Personuppgiftslag (1998:204), 3 [11] Termen är synonym med termen "samtycke till behandling av personuppgifter" i Socialstyrelsens termbank. I samordnad vårdplanering krävs patientens samtycke till att vårdplaneringen genomförs. I detta dokument avses endast samtycke till att information om patienten görs tillgänglig för andra än den som skapat informationen. serviceinsats insats inriktad på allmän hjälp SVPL Avser insatser som inte är hälso- och sjukvårdsaktiviteter. specifik omvårdnadsinsats omvårdnadsinsats som kräver medicinsk kompetens SVPL upplevt hälsotillstånd upprättad vårdplan hälsotillståndet sådant patienten själv uppfattar det vårdplan som har justerats av samtliga deltagande parter SVPL SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. utskrivningsmeddelande information att en patient är utskrivningsklar SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. utskrivningsklar patient patient som av behandlande läkare inte längre bedöms behöva sluten vård Socialstyrelsens termbank [19] Begreppet kommer till användning när information sänds från sjukhuset till kommunen att patienten är klar att skrivas ut. Bygger på SFS 2003:193 ändring i Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård [8], modifierad

73 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 73(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning viktig information upplysningar som är väsentliga för att risker skall undvikas i vården av en patient SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. vårdansvar uppgift att ta vård om annan person SVPL Avser att ha vårdnaden om barn, att vara personlig assistent åt annan, att utan formaliserat uppdrag vara stöd åt annan (närståendestöd). Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering. vårdbegäran begäran om erhållande av hälso- och sjukvård Socialstyrelsens termbank [19] vårdenhet organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård Socialstyrelsens termbank [19] vårdkontakt vårdplan kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs strukturerad sammanställning över hälsooch sjukvårdsaktiviteter samt omsorgsinsatser som skall användas i syfte att nå de mål som överenskommits vid vårdplaneringen och som anges i sammanställningen Socialstyrelsens termbank [19] SVPL, SAMBA modifierad [14] SAMBAs [14] originaldefinition: strukturerad sammanställning över hälso- och sjukvårdsaktiviteter som skall användas i syfte att nå de mål som knutits till hälso- och sjukvårdsmandatet och som anges i sammanställningen. vårdrelation förhållande mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal som utför hälso- och sjukvårdsaktivitet för patienten SVPL Bygger på beskrivning i Carelink PLUS-rapporten Vårdrelation och samtycke februari 2003.

74 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 74(93) OID xxxxx Ver 4,1 Term Definition Källa Kommentar, termanvändning vårdsammanfattning redogörelse för utförda aktiviteter och SVPL deras resultat under ett vårdtillfälle vårdtjänst återkallelse hälso- och sjukvårdsaktivitet som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal och som ingår i hälso- och sjukvårdsproducents tillkännagjorda sortiment återkallande av tidigare sänd information genom att informationen annonseras på nytt med återkallelsemarkering åtgärd handling som är inriktad på resultat Socialstyrelsens termbank SVPL Bygger på BRAA [1], CONTsys SE [2] och begreppsanalyser i flera landsting. Synonym: hälso- och sjukvårdstjänst. EXEMPEL: starroperation, rullstolsutprovning, såromläggning SVPL Begränsad till sammanhanget samordnad vårdplanering.

75 6 Klassifikationer och kodverk UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 75(93) OID xxxxx Ver 4,1 Klassifikationer och kodverk som hanteras i informationsutbytet inom samordnad vårdplanering. Kod Koduppbyggnad och/eller Beskrivning Koden förvaltas av HSA-id KSH97 HSA, Hälso- och sjukvårdens adressregister identifierar individer, roller och funktioner med hjälp av ett HSA-id. Skall bestå av en global del och en lokal del med bindestreck mellan global och lokal del. Global del utgörs av 10-siffrors organisationsnummer föregånget av landsid = SE samt 16. Global del behöver ej alltid sändas med inom Sverige då kompletterande information (länskod etc) kan hämtas fram ur HSA-katalogen. Lokal del utgörs av identitet om maximalt 11 alfanumeriska tecken som utformas enligt regler vid respektive landsting, dvs ansvaret för den lokala identiteten vilar på respektive landsting. Katalogsystemet kan utvidgas till kommunerna, som då också får ansvar för en lokal del. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. ICD är den internationellt erkända klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem. Carelink, Socialstyrelsen, EpC, Enheten för klassifikationer och terminologier KKO KVÅ GAF ICF Klassifikation av kontaktorsaker. Klassifikationen används fr.o.m och kan ge koder för kontaktorsaker som alternativ till text. Klassifikation av vårdåtgärder. Vårdåtgärder kan anges i text men kan med denna klassifikation i stället kodas. Global Assessment of Functioning. Återfinns i rapporten Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg [10], sidan 45. Koderna kan ersätta text för funktionstillstånd. International Classification of Functioning, Disability, and Health. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, utgiven av WHO, finns på svenska. Kan användas för kodning av funktionstillstånd såvida inte lokal kodlista överenskoms. Socialstyrelsen Kap.xls Socialstyrelsen xls Socialstyrelsen C7-B00A-45D3-8E D89C222/4625/ _webb.pdf Socialstyrelsen

76 UTGÅVA INFORMATIONSPECIFIKATION 76(93) OID xxxxx Ver 4,1 Person- Personnummer används för att identifiera individer folkbokförda i Sverige och uppbyggt Skatteverket, nummer enligt mönstret ååmmdd-nnnk, där k är en checksiffra Samordnings- Samordningsnummer tilldelas av myndigheter för icke-folkförda individer. Skatteverket, nummer Samordningsnummer är uppbyggt som ett personnummer, men med 60 adderad till dagsiffran Reservnummer Tilldelas personer i vård och omsorg, som inte har personnummer eller samordningsnummer eller Carelink, är icke-identifierbara. Nummerserier för reservnummer tilldelas av Carelink Apotek Lista över landets apotek inklusive dosapotek som handlägger apodos Apoteksbolaget Vårdinitiativ Boendeform Deltagandeform Mötesform - PAT (patienten själv) - NST (närstående) - REM (remitterande hälso- och sjukvårdsproducent) - SOC (socialtjänsten) - MYN (myndighet genom beslut) (kan finnas fler) ORDBO = ordinärt boende SÄBO = särskilt boende SÄBO-LSS SÄBO-SOL Alternativet SÄBO skall kunna preciseras om det rör sig om boende enligt LSS eller SoL. - KONF (fysiskt möte, konferens) - TEL (telefonmöte) - VIDEO (videomöte) - BREV (brevväxling) - FAX (faxväxling) - EPOST (e-postmöte) - FORUM (möte via internetforum) SVPL (förvaltare av kodverket skall utses) SVPL (förvaltare av kodverket skall utses) SVPL (förvaltare av kodverket skall utses)

77 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 77(93) Bilaga 1: Handledning till läsning av UML-dokument UML en beskrivning och teckenförklaring Unified Modeling Language, ett allmänt accepterat beskrivningsspråk för modellering. Informationsmängder redovisas i modellen i form av informationsklasser. Informationsmodellen består av begreppen och deras relationer. I varje informationsklass finns också inskrivet de informationskomponenter som bygger upp klassen, attributen. Hierarkisk relation Aggregation Formaterat hälso- och sjukvårdproducent skog Formaterat hälso- och sjukvårdspersonal träd Association och attribut Formaterat Formaterat Figur 4. UML-symboler som används i detta dokument Hierarkisk relation Förhållandet mellan informationsmängderna kan vara hierarkiskt, dvs. en informationsmängd är en specialisering av en annan. En sådan relation betecknas med en pil riktad från specialiseringen till generaliseringen. Formaterat Aggregation En särskild association är aggregationen. Den kan uttydas ingår i i ena riktningen och består av i andra. Association De flesta förhållanden är associationer. En sådan relation kan representera vilket som helst samband, och det ska därför benämnas. Associationsnamnet förses med en pilsymbol för att man ska kunna se i vilken riktning namnet gäller. Siffrorna invid informationsklasserna i ändarna av associationsstrecket representerar multipliciteten. För varje exemplar (instans) av den ena klassen kan association av den benämnda sorten finnas till ett antal exemplar (instanser) av den andra klassen som anges av siffrorna vid den andra klassen. Exempel: En (1) vårdplan kan förteckna en eller flera (1..*) hälso- och sjukvårdsaktiviteter. En (1) hälso- och sjukvårdsaktivitet behöver inte vara förtecknad i någon vårdplan alls men kan vara förtecknad i flera vårdplaner (0..*). Formaterat Formaterat Attribut I informationsklassen skrivs in dess attribut. Det är informationskomponenter som ingår i den informationsmängd som klassen representerar. Även informationsmängder kan uppträda som attribut. Information vid utskrivning skall innehålla den upprättade vårdplanen, som i sig är en informationsmängd som representeras av en klass. I den ingår som attribut alla dess informationskomponenter. Symbolerna vid attributen beskriver hur de representeras, om de kan ändras medan en instans av klassen existerar, vilken datatyp attributet har och sist multipliciteten, dvs. hur många exemplar av attributet som kan förekomma. I exemplet ovan ses bl.a. att det måste finnas en ansvarig

78 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 78(93) läkare och uppgiften kan ändras. Det kan finnas flera områdesinsatser och flera mål för vårdplanen. Närståendesamverkan är något som antingen görs eller inte görs och är därmed ett booliskt värde (sant/falskt, S/F). Det kan ändras. Tid fastställdes vid skapande av vårdplan och kan inte ändras ({frozen}).

79 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 79(93) Bilaga 2 Informationsmängdflöde Alternativ v ä g signera tidigare v å rdplan Vå rdbeg ä ran Meddelande till v å rd o omsorg Inskrivnings - meddelande Kallelse och underlag till v å rd - planering Mottag - Utskriv - ningsbevis ningsmed Vå V å rdplan o - delande Uppr ä ttad v å rdplan Information Avslut - vid nings - utskrivning meddelande Utebliven utskrivning Vå V å rdbeg ä ran - kompletteras Utebliven utskrivning Återkallat samtycke Figur 5. Informationsmängdflödet i samordnad vårdplanering

80 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 80(93) Bilaga 3 Exempel på informationsmängder Nedanstående exempel visar hur informationsmängderna kan presenteras på skärmen. Mer eller mindre information kan väljas i skärmbilderna. För varje informationsobjekt/attribut i en informationsmängd finns hela objektet enligt V-TIM tillgängligt. I detta exempel har patienten försetts med apodos under vårdtiden, varför läkemedelslistan är en rad läkemedel med dosering i vårdbegäran men en länk till Apodos i vårdplanen. HSA-id illustreras i dessa exempel för landstingsanställd personal medan kommunanställd identifieras med namn. Patienten kan inte lämna samtycke till vårdbegäran (akut förvirrad), varför attributen om menprövning värdesatts. I vårdplanen anges att patienten givit samtycke, och då har menprövningsattributen inte satts. Vårdbegäran Den informationsmängd som presenteras nedan kan visas på en mängd olika sätt beroende på vilka IT-stöd som används och vilka standarder/riktlinjer för presentation som följs. Vissa detaljuppgifter såsom telefonnummer och adresser mm till kontaktpersoner döljs i exemplet för att ge en bättre överblick. Typ: Obligatoriska uppgifter: SVPL-id: Patient: Vårdbegäran SEVGR SVPL Anna Nilsson Patient kontaktuppgifter: Gångvägen 33, GÖTEBORG, tel Kontaktperson: Närstående informerad: Menprövning: Carl Swenzon, kommunsköterska Tid för menprövning: :23:12 Menprövare: Samtycke: - Samtyckesform: - Uppgiftslämnare: Vårdinitiativ: Ja Ja SEVGR , Lucia Kronewski, distriktsköterska SEVGR , Lucia Kronewski, distriktsköterska Svea Juliusson, föreståndare SOC Begäran om komplettering: Nej Komplettering: Frivilliga uppgifter: Nej Aktuella läkemedel: T. Trombyl 75 mg x 1 T. Simvastatin 20 mg x 1 T. Behepan 1 mg x 1 T. Zolpidem 10 mg tn T. Atenolol 50 mg x 1 Ansvarig läkare: SEVGR Eva-Britt Kanje leg. läk. spec.allmänmedicin

81 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 81(93) Ansvarig läkares enhet: Ansvarig rehabpersonal: Rehabiliteringsenhet: Ansvarig sjuksköterska: Begärd hälsooch sjukvårdsaktivitet: Bifogat dokument: Biståndsbedömare: Biståndsbedömare enhet: Boendeform: Ensamboende: Funktionstillstånd: Hjälpmedel: Husdjur: Hälso- och sjukvårdsaktivitet utanför sjukhustes slutenvård: Hälsotillstånd: ID-band: Insats: Insändande person: Kommun: Kommundel: Primärområde: Kommunal hälso- och sjukvårdsinsats: SEVGR Vårdcentralen Brännässlan Hans Knapp SG Beate-Sofi Hällje, AT Kommunrehab distrikt nordnordväst Carl Swenzon, kommunsköterska Ottilia Wernersson Omsorgskontor 3, Göteborg nordnordväst ORDBO Nej badning: klarar ej på- avklädning: hjälp toalettbesök: klarar ej kontinens: delvis inkontinent förflyttning, gång: hjälp födointag: klarar själv syn: nedsatt hörsel: nedsatt Rollator Katten Prillan, omhändertas av maken Kanariefågeln Piri-piri, omhändertas av maken B12-sprutor 1 gång/månad av dsk Svag i benen dålig balans ostadiga händer dåligt minne akut förvirrad Daglig tillsyn dusch varje torsdag Carl Swenzon, kommunsköterska Göteborg Nordnordväst Kontaktperson i kommunen: Carl Swenzon, Kommunsköterska Kontaktperson i öppenvården: Kontaktorsak: Kontaktperson i öppenvård: Förvirrad efter fall i trappan värk i höfterna

82 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 82(93) Medsänt: Närstående: Rollator Glasögon Tandprotes Omsorgsenhet: Omsorgskontor 3 Omvårdnadsstatus: Primärvård: Rehabiliteringsinsats: Viktig information: Vistelseaderss: Vårdansvar: Vårdplan: Hubertus Nilsson, tel , make SEVGR Vårdcentralen Brännässlan Överkänslig mot penicillin maken har svårt att gå kontrollera insatser för honom medan patienten är på sjukhus Prillan och Piri-piri får inte vara lösa samtidigt i lägenheten Patienten och hennes make hjälper varandra, maken nu ensam hemma SEVGR SVPL002 [avser tidigare vårdplan för samma patient]

83 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 83(93) Upprättad vårdplan Vårdplanen antar olika status eftersom den används som arbetsunderlag fram till att den är justerad dvs. upprättad. Uppgifter som redan är registrerade återanvänds såvida de inte är ändrade. Typ: Obligatoriska uppgifter: SVPL-id: Patient: Upprättad vårdplan SEVGR SVPL Anna Nilsson Patient kontaktuppgifter: Gångvägen 33, GÖTEBORG, tel Vårdenhet: SEVGRSU352, avd 352 SU/Ö Kontaktperson vid sjukhus: SEVGR , Estrid Danielsson, leg. sjuksköterska Kontaktpersonens enhet vid sjukhuset: Inskrivningsdatum: Läkare ansvarig för vårdplanen: Vårdplaneansvarig läkares enhet: SEVGRSU352, avd 352 SU/Ö SEVGR , Werner Schlachtmutter, Specialistläkare SEVGRSU853130, Medicinska kliniken SU/Ö Aktuella läkemedel: Bostadsanpassning: Deltagare: Fast läkarkontakt i primärvården: Enhet för fast kontakt i primärvården: Funktionstillstånd: Hjälpmedelsförskrivning: Justering: Borttagning av trösklar rullstolsramp förhöjd WC-stol Dr Werner Schlachtmutter Syster Estrid AT Anna Eriksson SG Alfrida Myrtenström Q Jonas Erén Biståndsbedömare Erna Müller Rudolf Nilsson (son) SEVGR Eva-Britt Kanje leg. läk. spec.allmänmedicin SEVGR Vårdcentralen Brännässlan badning: klarar ej på- avklädning: klarar själv toalettbesök: klarar ej kontinens: delvis inkontinent förflyttning, gång: hjälp födointag: klarar själv syn: nedsatt hörsel: nedsatt Manuell rullstol, skall ordineras och beställas, strumppådragare, ulämnad (digital signatur för) Schlachtmutter Estrid

84 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 84(93) Menprövning - Tid för menprövning: - Menprövare: - Närstående: Närståendemedverkan: Eriksson Myrtenström Erén Müller Nilsson Rudolf Nilsson, son Ja Patientens bedömda behov: Matinköp dusch tillsyn B12-injektioner rullstolspromenad Patientens upplevda behov: Bingobesök talböcker hjälp med mat Patientmedverkan: Samtycke: Nej Ja Uppföljning av insatser: Hembesök av biståndsbedömare Om patient/närstående ej medverkande är nedanstående tvingande uppgifter: Kommentarer till patientmedverkan: Kommentarer till närståendemedverkan: - Frivilliga uppgifter: Allmän omvårdnadsinsats: Behov av insats: Bifogat dokument: Egenvård: Förvaltare: - God man - Kontaktperson i kommun: Kontaktperson i promärvård: Läkarkontakt: Läkarkontaktens enhet: Mål: Närståendeinsats: Patienten på spiraldatortomografi Dagverksamhet 1dag/vecka SEVGR , Mauritz Ehrnehult, Ögonläkare Dr Jöns Jönsson, spec. ortopedisk medicin Specialistläkarmottagningen Synvillan, Irisgatan 5, GÖTEBORG Läkargruppen Jönsonligan, Jöns Jönssons gata 99, JÖNSKÖPING Patienten skall få komma ut, träffa människor, förbättra balansen Besök av sonen var annan vecka för hjälp med bankärenden och myndighetskontakter

85 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 85(93) Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet: Rehabiliteringsinsats: Sammanboende: Serviceinsats: Sjukvårdsartiklar: B12-injektioner 1 gång/månad åb VC Hubertus Nilsson, make Ledsagartjänst upphandling dusch tillsyn Specifik omvårdnadsinsats: B12-injektioner 1 gång/månad Tidpunkt för vårdplanens upprättande: Tid när vårdplanen skall börja gälla: Vårdprocess-id

86 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 86(93) Bilaga 4 Bibliografi [1] BRAA - Begreppsområdena Resurs, Aktör och Aktivitet, Modeller för beskrivning av vårdens organisation och tjänster (Spriterm C1-5). [2] CONTsys SE: Förslag till svensk version av begreppssystem för kontinuitet i vården. [3] Hälso- och sjukvårdslag (1982:763): &${SNHTML}=SFST_ERR&${MAXPAGE}=26&${TRIPSHOW}=format=THW&${ BASE}=SFST&${FREETEXT}=&BET=1982%3A763&RUB=&ORG= [4] InfoVU-projektet: [5] IT-nätverkets delprojekt 2: Överföring/delning av dokumentation mellan vård och omsorg (samtliga dokument): [6] Klassifikation av kontaktorsaker (KKO): [7] Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ): [8] Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård: &${SNHTML}=SFST_ERR&${MAXPAGE}=26&${TRIPSHOW}=format=THW&${ BASE}=SFST&${FREETEXT}=&BET=1990%3A1404&RUB=&ORG= [9] Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade: &${SNHTML}=SFST_ERR&${MAXPAGE}=26&${TRIPSHOW}=format=THW&${ BASE}=SFST&${FREETEXT}=&BET=1993%3A387&RUB=&ORG= [10] Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg: [11] Personuppgiftslag (1998:204): &${SNHTML}=SFST_ERR&${MAXPAGE}=26&${TRIPSHOW}=format=THW&${ BASE}=SFST&${FREETEXT}=&BET=1998%3A204&RUB=&ORG= [12] Prop. 1994/95:195: Primärvård, privata vårdgivare m.m. K&${SNHTML}=PROP_ERR&${MAXPAGE}=26&${CCL}=define+reverse&${TRIP SHOW}=format=THW&${BASE}=PROPARKIV9495&${FREETEXT}=&PRUB=&D OK=&PNR=195&ORG= [13] Prop. 2002/03:20: Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet: K&${SNHTML}=PROP_ERR&${MAXPAGE}=26&${CCL}=define+reverse&${TRIP

87 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 87(93) SHOW}=format=THW&${BASE}=PROPARKIV0203&${FREETEXT}=&PRUB=&D OK=&PNR=20&ORG= [14] SAMBA: Samverkan, Begrepp och Arkitektur: df [15] Samtyckesbevis: Carelink PLUS Vårdrelation och samtycke fas 2 Tjänst samtyckeshantering, Januari [16] Socialstyrelsens allmänna råd om personlig assistans och sjukvårdsuppgifter (SOSFS 1996:9): [17] Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12): [18] Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27): [19] Socialstyrelsens termbank: [20] Socialtjänstlag (2001:453): &${SNHTML}=SFST_ERR&${MAXPAGE}=26&${TRIPSHOW}=format=THW&${ BASE}=SFST&${FREETEXT}=&BET=2001%3A453&RUB=&ORG= [21] VPA-termer LF98, Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken: rk.pdf [22] Vårdrelation samtycke: Carelink PLUS Plattformsbaserade IT-tjänster Behörighet, Vårdrelation, Samtycke, Single Sign On, Loggar, April [23] RIV Metodanvisningar kortversion v 1.2, t [24] RIV Tekniska anvisningar t [25] V-TIM Verksamhetens tillämpade informationsmodell

88 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 88(93) Bilaga 5 Förkortningar I dokumentet förekommer följande förkortningar. BFR Befolkningsregistret BIF Bastjänster för InformationsFörsörjning F Frivillig informationskomponent GPIC General Purpose Information Component HMD Hierarchical Message Description HSA Hälso- och sjukvårdens adressregister HSL Hälso- och sjukvårdslagen KIV Katalog i Väst KSH Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade NU NU-sjukvården OID Objektidentifierare PAL Patientansvarig läkare PAS Patientadministrativt system RIV Riktlinjer för elektronisk Interoperabilitet inom Vård och omsorg SFS Svensk författningssamling SKAS Skaraborgs sjukhus SoL Socialtjänstlagen SOSFS Socialstyrelsens föreskrifter SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset SVPL Samordnad vårdplanering SÄS Södra Älvsborgs sjukhus T Tvingande (obligatorisk) informationskomponent UML Unified Modeling Language URI Universal Resource Identifier VF Västfolket VGR Västra Götalandsregionen VIS Vårdinformationssystem VPA Vård- och patientadministration XML Extended markup language

89 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 89(93) Bilaga 6 Verksamhetsanalys I projektet har följande verksamhetsmodeller upprättats innan arbetet enligt RIV påbörjades. Efter det diagrammet gjordes har informationsmängden "avslutningsmeddelande" ändrat namn till "information vid utskrivning". INFORMATION VID UTSKRIVNING

90 INFORMATIONSPECIFIKATION OID xxxxx Ver 4,1 90(93)