och linstyper: 1-Day Acuvue for Astigmatism, Acuvue Advance for Astigmatism och det senaste tillskottet Acuvue Oasys for Astigmatism.

Transkript

1 34 VETENSKAP En vändpunkt för designen av mjuka toriska linser Nya undersökningsmetoder har gett en bättre förståelse av hur mjuka toriska linser orienteras och banat vägen för mer framgångsrika linsdesigner, rapporterar Anna Sulley. Förbättringar av linsdesignen under de senaste tio åren har gjort mjuka toriska linser till ett populärt ordinationsalternativ för patienter med astigmatism. Ordinationerna av toriska linser har ökat i hela världen under de senaste åren: en av fyra nya tillpassningar av mjuka linser är med toriska linser, jämfört med en av fem Nya tillverkningsmetoder har gett en bättre reproducerbarhet och gjort det enklare och snabbare att tillpassa mjuka toriska linser. Nu finns det endagslinser och alternativ i silikonhydrogelmaterial för bättre fysiologiska egenskaper och komfort. Introduktionen av mjuka toriska linser som bygger på ASD (Accelerated Stabilisation Design) är ett stort framsteg. ASD bygger på omfattande forskning som vad som händer vid blinkning och om interaktionen mellan ögonlocket och linsen. Den framgångsrika designen finns nu i tre material och linstyper: 1-Day Acuvue for Astigmatism, Acuvue Advance for Astigmatism och det senaste tillskottet Acuvue Oasys for Astigmatism. ASD-linser har visats ha ett antal fördelar jämfört med traditionella designer när det gäller att ge mindre varierande synskärpa och suddighet. 3-6 Hos linser med prismaballast eller dubbla tunna zoner kan linsen interagera med ögonlocket vid blinkning även när linsen sitter korrekt. När en ASD-lins är i rätt läge är destabiliseringen av linsen genom interaktion med ögonlocket minimal. Det är bara när linsen är i fel läge, till exempel när den först placeras på ögat, som interaktionen från ögonlocket har maximal effekt. Det övre och det undre ögonlocket tvingar hela tiden linsen att orienteras korrekt och stabiliseras i sitt rätta läge. För optikern är viktiga faktorer för en lyckad torisk linstillpassning en stabil och tillförlitlig passform, samtidigt som stoltiden blir så kort som möjligt. 3 Ostabila linser och varierande synskärpa har traditionellt varit bidragande orsaker till varför inte fler toriska linser tillpassats. 7 För linsbärarna är snabb linsstabilisering lika viktigt så att de kan få optimal synkorrektion så snabbt som möjligt efter att linserna sätts in. Därför har studier under senare tid fokuserat på mjuka toriska linsers rotationsstabilitet, vilket har lett till en bättre förståelse av de faktorer som påverkar linsernas passform. Uppgifter i verkligheten En tillpassning av en torisk lins kan verka lyckad i undersökningsrummet, men en del patienter kommer ändå tillbaka och klagar över varierande syn. Synskärpa och bedömning med spaltlampa av linsens rörelse, centrering och rotation har inte nödvändigtvis ett direkt samband med patientens upplevelse av synkvalitet vid vanliga vardagsaktiviteter. Astigmatiker har höga förväntningar, särskilt när det gäller syn och komfort. I en enkät med 335 bärare av mjuka toriska linser som gjordes för några år sedan 8, innan ASD-linserna introducerades, beskrev inte

2 35 New assessment techniques have improved our understanding of toric soft len orientation and led to more successful designs, as Anna Sulley reports A turning point in toric soft lens Improvements in lens design over the past decade have made toric soft lenses a popular prescribing option for astigmatic patients. Prescribing of toric designs has increased around the world in recent years; one in four of new soft daily wear fits is a toric lens, compared to one in five in In the UK, a third of new fits were torics. 2 New manufacturing techniques have brought improvements in reproducibility and made toric soft lenses simpler and quicker to fit. Daily disposable and silicone hydrogel (SiH) options are now available for enhanced physiological and comfort performance. A major advance has been the introduction of toric soft lenses utilising the Accelerated Stabilisation Design (ASD). This was developed after much research to understand what happens during blinking and the interaction between the lids and the lens. This successful design is now available in three materials and different modalities: 1-Day Acuvue for Astigmatism; Acuvue Advance for Astigmatism; Figur 2 Registrering av linsposition med Eyetrack Monitoring System and, (efter most Zikos4) recently, Acuvue Oasys for Visuell sökuppgift med markerade stycken i en Astigmatism which is now being made available across Europe. dagstidning (efter Zikos4) ASD lenses have shown a number of advantages over traditional designs in reducing variable vision and blur. 3-6 mer än 70 procent av de tillfrågade sina av synen och In uppgifter prism-ballasted som kräver and dual-thin stora zone tem (figur 2), en videoinspelningsanordning linser som utmärkta eller mycket bra, versionsrörelser designs, med the ögonen lens can interact och efter with the som bygger på infrarödteknik som fästs på lid(s) during the blink, even when och det var synkvalitet, synstabilitet och varje uppgift registrerades correctly aligned, linsens which position can in turn huvudet och som tidigare använts för att faktorer som hade med komfort att göra (rotationsgrad) result vid in blickriktning unwanted lens rakt rotation. fram. With registrera huvud- och ögonrörelser vid läsning med glasögon. Kontaktlinserna märk- ASD, when the lens is in the correct som oftast angavs som viktigaste attributen. Av dem som rapporterade symtom an- och hade därmed interaction potential with the att lids. destabilisera Only when the tes med små svarta punkter för att det Uppgifterna krävde position allt there större is minimal ögonrörelser destabilising lens is misaligned, for instance, when gav 86 procent att de såg suddigt och 57 linserna. first placed on the eye, does lid interaction have maximum titta sig omkring effect. The i upper temet Figure 2 Recording avbildade lens position linsrotationen using the Eyetrack från Monitoring det att skulle gå att bedöma deras position. Sys- procent att synskärpan varierade. Däremot Först fick patienten and lower lid forces therefore continually orient and stabilise the lens to return System (after Zikos fick en sfärisk lins i silikonhydrogelmaterial det generella omdömet utmärkt eller ter medan linsen it to its stabiliserades correctly orientated på ögat. position. därefter analyserades correction as bilderna quickly as från possible valda after undersökningsrummet under 15 minu- linserna sattes 4 ) in tills testet var klart och mycket bra 9 av 82 procent av alla tillfrågade. 9 dagstidning som chair hölls time are på key 40 factors centimeters in successful Metoden användes rotational stability för två of mjuka toric soft toris- lenses Patienten fick sedan For the i två practitioner, minuter läsa achieving en a tidpunkter. lens insertion every morning. Recent stable and reliable fit while minimising studies have therefore focused on the I en ny peer-reviewed artikel av Zikos och avstånd med text toric som soft lens sträckte fitting. sig 3 Unstable 40 ho-lenrisontellt och were 15 vertikalt. among the Därefter reasons practitioners fick pa- Acuvue Advance for Astigmatism (galyfilcon ka linser med and olika have led stabiliseringsteknik: to a better understanding orientation and variable visual acuity of factors influencing lens fit. medarbetare beskrivs nya metoder för att följa rotationsstabiliteten hos toriska linser tienten söka reda have traditionally på en viss siffra cited for i tidningen, läsa det stycket och sedan 7 For the wearer, fast Although a toric lens fitting may appear not fitting A) från Johnson Real-world & Johnson tasksvision Care, more soft torics. i olika naturliga synsituationer som valdes lens orientation is equally återgå important till som bygger to på be ASD-design, successful in the och consulting SofLens room, 66 för att efterlikna situationer i verkliga livet 4. Syftet med studien var att avgöra om pades med stycken som var slumpmässigt en lins med prismaballast. Ett tjugotal för- blickriktning rakt so that fram. they can Uppgiften achieve optimal uppre- vision Toric (alphafilcon some patients A) från still Bausch return complaining & Lomb, 20 Optician ett mer naturligt testförfarande, som tilllåter stora ögonrörelser och täta blinkninggur 1). Slutligen instruerades patienten att dan den andra linstypen med en viloperiod placerade från 12 till 30 från centrum (fisökspersoner bar först den ena och sear, skulle kunna användas för en objektiv blinka till ljudet av en metronom som var emellan. Alla mätningar gjordes på vänster jämförelse av rotationsstabiliteten hos olika inställd på 40 slag per minut och att sedan flytta blicken med 20 sekunders inter- med linser i båda ögonen. öga under binokulära synbetingelser och designer av mjuka toriska linser. vall till mål placerade ±40 horisontellt och Medelrotationsintervallet (den maximala lägesförändring som observerades un- Metod ±32 vertikalt på en tavla på 60 centimeters Efter en inledande stabiliseringsperiod valdes fyra synuppgifter och stimuli stabi- Under varje uppgift registrerades linsens med linsen med prismaballast än avstånd. der en uppgift) var signifikant större liseringstid, läsning, avsökning med hjälp läge med hjälp av Eyetrack Monitoring Sys- med ASD-linsen för linsstabilise- > Figure 1 Vi paragraphs (after Zikos of variab slit-lamp centratio sarily cor ence of v daily acti Astigm particula comfort. lens wea the introd per cent lenses as vision qu related fa attribute. 86 per blurred v fluctuatin 82 per ce of a sphe excellen A rece Zikos et for mon stability o condition situation to determ natural t versional blinking, compare soft desig After a visual ta settling and large of which rotation) The task ing amo hence ha lenses. First, look arou 15 minu the eye. T sheet ne held at 4 horizont the patie number w paragrap

3 36 VETENSKAP Figur 3 Standarddeviation för linsrotation vid fyra synuppgifter och med två designer av mjuka toriska linser (efter Zikos4) ringen och för uppgiften med stora versionsrörelser (figur 3). För båda uppgifterna var medelrotationsintervallet 2 till 2,5 gånger större med linsen med prismaballast, som visade en rotation från axeln på upp till 25 vid stora ögonrörelser. Rotationsläget varierade alltid mer för enskilda försökspersoner för linsen med prismaballast. Tidigare studier med mer konventionella mätmetoder stödjer fynden. ASD-designen har visats dels orientera sig snabbare och exaktare än designer med prismaballast eller dubbla tunna zoner, dels vara mer rotationsstabil och ha goda egenskaper när det gäller synskärpa och komfort 3. Författarna drar slutsatsen att ASD ger en stabilare design både efter insättning och för uppgifter som involverar perifert seende, vilket kan överföras till bättre prestanda i situationer i det dagliga livet genom en mer konstant god synskärpa. Vid uppgifter med krävande ögonrörelser, som de extrema blicklägena vid bilkörning (t.ex. vid filbyte) och under sportutövning (t.ex. vid utslag när man spelar golf), kan en felroterad lins ge betydligt sämre syn. Författarna menar att den metod som beskrivs i studien kan användas för att testa nya toriska linsdesigner eller i speciella fall för att undersöka patienter medan de utför uppgifter med specifika ögonrörelser som deras arbete kräver. Figur 4 Försöksperson vid undersökning (efter Chamberlain5) (bild från Eurolens Research) Praktisk tillämpning Hur kan då dessa fynd tillämpas i daglig klinisk praxis? Rotationen hos mjuka toriska linser testas ofta när patienten har blickläge rakt fram och huvudet fixerat av spaltlampan och hakstödet. I det läget går det att identifiera linser som har dålig passform under statiska synförhållanden men man får ingen uppfattning om hur linserna fungerar vid normala dagliga aktiviteter med många olika synuppgifter. Vissa författare har redan föreslagit att linsens stabilitet ska undersökas under påtvingad blinkning och versionsrörelser. 10 En möjlighet som kan hjälpa till att säkerstäl- Optik

4 37 Figur 5 Ortogonal jämfört med diagonal mätning av rotationsstabilitet med spaltlampa (figur från Paul Chamberlain5) Refixation acuity by gaze direction p=!.!# Superotemporal Temporal Superior SuperoNasal Nasal Figur 6 Synskärpa efter återfixering vid olika blickriktningar (efter Chamberlain5) (figur från Eurolens Research) resultaten med fyra mjuka toriska linser (balafilcon A toric (BT), lotrafilcon B toric (LT), omafilcon A toric (OT) och senofilcon A toric (ST)) visade att diagonala ögonrörelser gav större synstörning än ögonrörelser längs den primära ortogonalen (figur 5), vilket understryker att det är bättre att mäta rotationsstabilitet efter diagonal ögonrörelse än att använda den mer konventionella metoden med ortogonala versionsrörelser. Skillnader visades mellan linstyperna för specifika blickriktningar, och ASD-designen (Acuvue Oasys for Astigmatism) gav den jämnaste synprestandan i alla blickriktningar (figur 6). Inferotemporal p=!.!" LT OT Mean Baseline VA Inferior la nöjdare patienter under verkliga betingelser kan vara att lägga in mer realistiska uppgifter och stimuli, liknande dem som används i denna studie. Ett annat tänkbart nytt verktyg för att testa rotationsstabiliteten hos mjuka toriska linser och åtföljande synprestanda är att använda visuella uppgifter för att simulera Inferonasal ST BT 1 line loss from Mean Baseline och kvantifiera visuell störning 5. Chamberlain och medarbetare mätte synskärpa med en logmar-tavla för nära håll vid baslinjen och efter var och en av fyra sneda blickriktningar (figur 4). Testet visade sig vara känsligt när det gällde att kvantifiera förändringar av synskärpan och ge ett mått på prestandan hos toriska linser. De initiala Gravitation och andra krafter Denna forskning är bara en del av det arbete som har lett till en omvärdering av design och tillpassning av mjuka toriska linser 11. Effekten av gravitationen, huvudrörelser och kroppshållning på linsorienteringen är ett annat forskningsfält 12. Under många år trodde man att det var det tryck från ögonlocken som pressade linsen mot ögat som påverkade toriska linsers orientering och att linser med prismaballast orienterade sig på grund av interaktionen med ögonlocket och inte på grund av gravitationen (principen att en kil orienterar sig så att trycket på dess tjockare sida minimeras). Det var visserligen vedertaget att kraften från >

5 38 VETENSKAP Figur 7 Höghastighetsfilmning av blinkning (bild från Queensland University of Technology, Australien) ögonlocken vid blinkning har en viss effekt på linsrotationen, men man menade att effekten var liten eftersom ögonlocken rör sig i motsatta riktningar. I själv verket kan både ögonlockens kraft vid blinkning och gravitationen påverka linsorienteringen. Höghastighetsfilmning (figur 7) av linsorienteringen före och efter blinkning har nu gett en bättre förståelse av effekten av blinkning på mjuka toriska linsers orientering. Bland annat visade det sig att ögonlocket inverkar på linsrotationen under blinkning och inte mellan blinkningar 13. De krafter från det övre ögonlocket som uppstår under blinkningen har större effekt än krafterna från ögonlocket i vila när det trycker mot linsen och ögat. Försök där bärare av mjuka linser med prismaballast låg på sidan (figur 8) visar att gravitationen faktiskt har effekt, eftersom prismabasen rörde sig mot vertikalläget, även om den inte gjorde ett fullt utslag på 90 (figur 9). Designer utan ballast, till exempel ASD, visar liten eller ingen rotation under dessa betingelser. Därför kan designer utan ballast vara ett föredraget val för vissa yrken och fritidssysselsättningar, till exempel för dansare, mekaniker och militär personal, 13 eller helt enkelt för mer vardagsbetonade aktiviteter, som att ligga på soffan och titta på tv. I den senaste studien användes båda dessa metoder för att jämföra effekten av extrema blickriktningar och kroppshållningar på orienteringen av mjuka toriska linser 6. Fyra linstyper undersöktes: Acuvue Oasys for Astigmatism, PureVision Toric (Bausch & Lomb), Air Optix Toric (CIBA Vision) och Proclear Toric (CooperVision). I den första delen av studien fotograferades linsorienteringen med försökspersonerna i liggande ställning. I den andra Figur 8 Fotografering av linsorientering med försökspersonen i liggande ställning (bild från Visioncare Research) delen fick försökspersonerna sitta vid en spaltlampa och videofilmas medan de bytte blickriktning från rakt fram till var och en av de åtta kardinalriktningarna. Medelrotationen när försökspersonerna låg på sidan var minst med ASD-linsen Acuvue Oasys for Astigmatism som var 11, vilket kan jämföras med 30 för Proclear Toric, och den åtföljande minskningen av synskärpan var den lägsta bland de fyra linstyperna. ASD-linsen visade också signifikant mindre rotation vid blickriktning nedåt-nasalt än de andra linserna, som var av typen med prismaballast. Dessa författare drog slutsatsen att mjuka toriska linsers stabilitet i extrema blickriktningar, särskilt vid diagonala ögonrörelser, och kroppshållningar kan påverka linsorientering och synskärpa. Slutsatser De nya resultaten från peer-reviewed studier visar betydelsen av mjuka toriska linsers design för synprestandan. I klinisk praxis är ASD-linser särskilt användbara i dynamiska situationer där skarp, stabil syn är viktig, till exempel när man tittar på eller deltar i sportutövning. Det är dock viktigt att komma ihåg att de flesta astigmatiska patienter lever aktiva liv som ställer stora krav på linsprestandan på många olika sätt, även i vila och i yrkeslivet. Vardagsaktiviteter som att titta i backspegeln när man kör bil eller titta på tv när man ligger ned

6 39 Figur 9 Gravitationens inverkan på en mjuk torisk lins med prismaballast (bild från Visioncare Research) är andra krävande synsituationer där rotationsstabiliteten är viktig och ASD-linser skulle ge betydande fördelar. VIKTIGA PUNKTER Orienteringsstabilitet och position är avgörande för god synprestanda och patienttillfredsställelse med mjuka toriska kontaktlinser. ASD-linser ger signifikanta fördelar jämfört med linser med prismaballast när det gäller synprestanda. Linstillpassare behöver förstå patienternas synbehov och livsstil i normal miljö. Nya studier har lett till en omvärdering av design och tillpassning av mjuka toriska linser. Nya bedömningstekniker hjälper till att bestämma vad som ger bästa synförmågan både i och utanför undersökningsrummet. Om författaren Anna Sulley är optometrist, klinisk konsult och tidigare ordförande för BCLA (the British Contact Lens Association). Artikeln är skriven på uppdrag av Johnson & Johnson Vision Care och publicerades tidigare i Optician ( ). Referenser 1. Morgan, International Contact Lens Prescribing in 2008, Contact Lens Spectrum, January Morgan P, Trends in UK Contact Lens Prescribing 2008, Optician, June 2008, Hickson-Curran S and Rocher I. A new daily wear silicone hydrogel lens for astigmatism. Optician 2006;232: Zikos GA, Kang SS, Ciuffreda KJ et al. Rotational stability of toric soft contact lenses during natural viewing conditions. Optom Vis Sci 2007;84: Chamberlain P, Morgan P, Maldonado- Codina C and Moody K. A vision chart to quantify disturbances in acuity during wear of toric contact lenses. Optom Vis Sci 2008; E-abstract Young G and McIlraith R. Toric soft contact lens visual acuity with abnormal gaze and posture. Optom Vis Sci 2008; E-abstract Hickson-Curran S, Veys J and Dalton L. A new dual-thin zone disposable toric lens. Optician 2000;219: Hickson-Curran S, Dias L. Toric contact lens wearers: Where are we now? Optometric Management, February Veys J, Meyler J and Davies I. Essential contact lens practice. Part 7: Soft toric contact lens fitting. Optician 2007;234:6118: Young G. Reassessing toric soft lens fitting. CL Spectrum 2005;20: Young G. Toric lenses, gravity and other forces. CL Spectrum 2007;22: Young G. Toric contact lens designs in hyper-oxygen materials. Eye & Contact Lens 2003; 29: S Sulley A. Practitioner & Patient Acceptance of a New Silicone Hydrogel Contact Lens. Optician September 2005