Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård. Slutrapport för Lunds kommun

Transkript

1 Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård Slutrapport för Lunds kommun

2

3 Innehållsförteckning Vinnovaprojektet i sin helhet... 6 Bakgrund... 6 Syfte... 6 Deltagare... 6 Organisation... 7 Lunds kommun Kommunfakta Myndighetsfunktionen Organisation Datumindelning Kvalitetsledningssystem LEAN Uppföljning av alla ärenden Utförarverksamheten Omfattning LOV Hemsjukvård Projektets genomförande i Lunds kommun Organisering Projektbeskrivning Myndighetsfunktionen Hemvården Östra Torn/Linero Ekonomi Sammanställning - Har vi gjort vad vi skulle? Resultat Hela organisationen Ersättningssystem och premieersättning Lifecare handläggare Myndigheten Implementering av individens behov i centrum i Lunds kommun Handläggning och dokumentation

4 7. Hemvården Östra Torn/Linero Organisationsförändring Kontaktmannaskap och ökat ansvar Frisknärvaro Kontinuitet Ekonomi i balans Uppföljning och planering av genomförandet Teamsamverkan Målinriktat arbetssätt Minskat tidtänk Brukarperspektiv Fokusgrupp Brukaren i fokus: de professionellas uppfattning Kvalitetsuppföljning och brukarnöjdhet Svårigheter Styrkor och framgångsfaktorer Referenslista Bilaga 1 - Insatser IBIC Bilaga 2 - Sjukfrånvaro - en förklaringsmodell Bilaga 3 - Kontinuitet och relationsinriktat arbetssätt Bilaga 4 - Måluppfyllelse Bilaga 5 - Arbetsallians, brukarrationalitet och målinriktat arbete Bilaga 6 - Tyst kunskap och lärande förhållningssätt

5 Slutrapport för VINNOVA-projektet Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård i försöksverksamheten på Östra Torn/Linero i Lunds kommun. Denna rapport handlar om ett projekt som genomförts av tre svenska kommuner med medel tilldelade av VINNOVA. Projektet har syftat till att pröva nya modeller av ersättningssystem för hemtjänst och hemsjukvård. Denna rapport beskriver genomförande och resultat i Lunds kommun. Rapportens uppbyggnad Rapporten inleds med en beskrivning av projektets bakgrund och syfte, dess genomförande och organisering i sin helhet. Därefter presenteras kommunfakta och verksamhetens organisering i Lunds kommun. En summering görs av projektresultatet i Lunds kommun. Resultaten beskrivs sedan utifrån perspektiven hela organisationen, myndighet, utförare och brukare. Slutligen avslutas rapporten med framgångsfaktorer och förbättringsområden i förhållande till projektets genomförande. För den som vill få en fördjupning av resultaten finns fördjupande avsnitt i efterkommande bilagor. Kontaktuppgifter till deltagare i projektet Seth Pettersson, förvaltningschef seth.pettersson@lund.se Lena Carlereus, myndighetschef lena.carlereus@lund.se Bo Svensson, ekonomichef bo.svensson@lund.se Yvonne Bliander, enhetschef yvonne.bliander@lund.se Emma Magnusson, processledare emma.magnusson@lund.se Kai Nylander, ekonom kai.nylander@lund.se Carina Nilsson, systemförvaltare carina.nilsson7@lund.se Jonas Frantzich-Olsson, systemförvaltare jonas.frantzich-olsson2@lund.se Hanna Nykvist, biståndshandläggare hanna.nykvist@lund.se 5

6 Vinnovaprojektet i sin hehet Bakgrund År 2012 fick VINNOVA ett regeringsuppdrag Social innovation i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre (Socialdepartementet 2012) att utlysa medel till olika aktörer för att utveckla social innovation inom äldreomsorgen. VINNOVA definierar social innovation som en åtgärd som syftar till att öka människors välbefinnande genom att identifiera och möta upp sociala behov. (Vinnova 2016). VINNOVA utlyste 2014 projektmedel till projekt gällande Ersättningsmodeller som främjar innovation i vård och omsorg (Krohwinkel, Rognes & Winberg 2015). Vård- och omsorgsförvaltningarna i Lund, Östersund och Sundsvall ansökte tillsammans i samband med utlysningen 2014 om medel vilket beviljades för att genomföra ett projekt med inriktning på Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård. Då nuvarande ersättningssystem baseras på beslut om insatser som ersätts antingen utifrån behovstimmar eller för utförd tid formulerades syftet med projektet att skapa ett nytt ersättningssystem som ger utförare incitament att på individnivå för olika målgrupper styra mot mål och resultat (ur ansökan till VINNO- VA samt tjänsteskrivelse Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård Dnr VOO 2014/0137). De ersättningssystem som idag existerar saknar incitament för utförare inom vård och omsorg att arbeta mot att uppnå måluppfyllelse på individnivå. Projektet leds av en styrgrupp med uppdrag att ta fram förslag på ett nytt ersättningssystem för hemtjänst och hemsjukvård. Projektet startades upp under Efter första projektperioden 2014/2015 ansökte vård- och omsorgsförvaltningarna i Lund och Östersund om medel för förlängd projekttid. I lägesrapport till VINNOVA (Dnr 2014/01170) framkommer att förseningar i leveransen av IT-stöd samt tidsaspekten haft en inverkan för att projektet skulle kunna sammanställa tillförlitliga och generaliserbara resultat vilket delvis utgjort skäl till ansökan om förlängning. Ansökan om förlängning beviljades av VINNOVA och under 2016 har vård- och omsorgsförvaltningen fortsatt projektet Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård. Syfte Projektets syfte formulerades i ansökan till VINNOVA att skapa ett ersättningssystem som ger utförare (och beställare) incitament att på individnivå för olika målgrupper styra mot mål och resultat genom att arbeta med innovationer och utveckling, förbättra och/eller bibehålla och/ eller upprätthålla funktioner med god livskvalitet och med likvärdiga förutsättningar för vård och omsorg utifrån brukarens behov oavsett utförare samt öka den enskildes möjligheter till inflytande och delaktighet genom att premiera brukarnöjdhet. Kommunerna tog gemensamt fram en teoretisk modell för hur ett eller flera ersättningssystem skulle kunna se ut med grundtanken att ersätta för det värdeskapande i det som utförs hemma hos brukaren. Det vill säga ett ersättningssystem anpassat efter mål, resultat och upplevd kvalitet på individnivå. Projektet har haft som målsättning att; i verkligheten och på autentiska ärenden testa nya ersättningsmodeller etablera ersättningsmodellerna utveckla en process för förankring utarbeta kravspecifikation för IT-stöd Deltagare Deltagande kommuner i projektet har varit Östersunds kommun, Sundsvalls kommun och Lunds kommun under projektets första period, år Vid projektförlängning 2016 har deltagande kommuner varit Östersunds kommun och Lunds kommun. 6

7 Organisation Styrgrupp Förvaltningscheferna i respektive kommun samt projektledare från respektive kommun. I samtliga kommuner är det den förvaltning som organiserar äldreomsorgen som deltar med respektive förvaltningschef i styrgruppen. Styrgruppen har haft regelbundna avstämningar cirka en gång i månaden. Huvudprojektgruppen består av projektledare från respektive kommun. Delprojektgrupper Lunds kommun har haft en delprojektgrupp. Kompetensstöd i form av externa konsulter för särskilda insatser, till exempel för att ta fram de matematiska modellerna för beräkning av premie (för information om deltagare i delprojektgrupp i Lund se avsnitt för beskrivning av projektets organisering i Lunds kommun). Referensgrupp Representanter från SKL och Socialstyrelsen har medverkat i projektets referensgrupp och varit närvarande i samband med styrgruppens sammanträden för löpande dialog. Förankring hos ledningen i respektive kommun: Beslut att söka och om medel erhålls, avsätta resurser för och driva projektet har fattats i samtliga kommuners ledningsgrupper. Koordinatorn driver projektet för att uppnå uppsatta mål både i tid och i omfattning. Svarar för samordning och verkställer styrgruppens beslut. Följeforskare Leading Health Care följde projektet inledningsvis. För mer information se rapport Ersättningssystem för innovation inom vård och omsorg av Krohwinkel, Rognes & Winberg (2015). Lunds kommun 1. Kommunfakta Lunds kommun har en folkmängd på nästan personer. 26 procent av Lunds kommuns invånare bor i hushåll med två personer, vilket är den vanligaste hushållsstorleken. Enmanshushåll kommer på tredje plats med 19,4 procent. Av antalet vuxna har över hälften högskoleexamen (SCB 2016) och antalet utrikesfödda är cirka 19,5 procent. Medelåldern i Lunds kommun är 38,6 år och andelen 65 år och äldre är 16,1 procent enligt 2015 års statistik (SCB 2017). Medelåldern 2016 för äldre personer i ordinärt boende med hemtjänst är 83,3år (Kolada 2016). 2. Myndighetsfunktionen 2.1 Organsation Vård- och omsorgsförvaltningen i Lunds kommun har ansvar för äldre och personer med funktionsnedsättning, med undantag för socialpsykiatri. Myndighetsfunktionen är under myndighetschefen organiserad i tre enheter med en enhetschef för respektive enhet. Enheten för personer med funktionsnedsättning till vilken handläggare SoL/LSS samt avgiftshandläggare tillhör. Enheten för äldre i ordinärt boende till vilken biståndshandläggare, korttidsboende-handläggare och SVPL-team tillhör. Enheten för äldre i särskilt boende där handläggare för särskilt boende, handläggare för bostadsanpassningsbidrag och systemförvaltare tillhör. 7

8 2.2 Datumindelning Biståndshandläggarna i Lunds kommun har omkring 184 ärenden per handläggare jämfört med 157 ärenden per handläggare i större städer och 142 i alla kommuner. Uppdelningen av ärenden mellan handläggarna är genom datumindelning till skillnad mot andra alternativ som till exempel områdesindelning eller funktionsindelning. Det innebär att handläggare arbetar över hela kommunen. 2.3 Kvalitetsledningssystem LEAN På myndighetsfunktionen arbetar samtliga utifrån arbetssättet LEAN för att arbeta med rätt saker, minska slöseri, möjliggöra planering och organisering av sin tid samt arbeta med utvecklings- och förbättringsarbete. Varje arbetsgrupp och enhet arbetar med LEAN utifrån sin takt och puls och varje handläggare planerar sitt arbete utifrån vad som kallas årshjul. Med årshjul får varje handläggare möjlighet att få en översikt och kan fördela uppföljningar över året så att alla uppföljningar blir genomförda. Med detta sätt att arbeta har grunden lagts för att systematiskt kunna arbeta med årliga individuella uppföljningar. 2.4 Uppföljning av alla ärenden Biståndshandläggare följer upp varje brukares behov av stöd och hjälp en gång årligen eller vid behov. I samband med uppföljningen följs både beslut med brukarens individuella behov och mål samt brukarens upplevelse av kvalitet upp. För mer information om uppföljningar, läs om uppföljningar på sidan 12 och i bilaga Utförarverksamheten 3.1 Omfattning Vård- och omsorgsnämndens verksamhet är inriktad på äldre personer samt personer med funktionsnedsättning. Vård- och omsorgsförvaltningens personal cirka personer - ger årligen vård och omsorg, stöd och service till cirka brukare och närstående och med en bruttoomslutning på miljoner kronor. Verksamheten bedrivs i såväl intern som extern regi. Kommunens verksamhet var under projekttiden indelad i 13 geografiska hemvårdsområden, nio i centralorten Lund och fyra i de östra kommundelarna samt två hemvårdsområden för personer med funktionsnedsättning som har uppdrag i hela kommunen. Antalet externa utförare har varierat under projekttiden men under 2016 fanns fem utförare. 8

9 3.2 LOV Lunds kommun har valfrihetssystem inom hemvården och har verksamheter i intern regi och extern regi sedan Externa utförare ansöker om att bli godkända som utförare av hemtjänst och väljer dels vilket eller vilka geografiska områden som de vill verka inom dels om att utföra enbart serviceinsatser, service- och omvårdnadsinsatser eller service- och omvårdnadsinsatser och hemsjukvårdsinsatser. Valfrihetssystemet omfattar inte nattinsatser (kl ) då det utförs av personal i intern regi. 3.3 Hemsjukvård I Lunds kommun fattades det tidigt i projektet beslut om att ersättningsmodell för hemsjukvård inte skulle omfattas med anledning av att det saknas verksamhetsstöd för det. Projektet i Lunds kommun omfattades därefter endast av hemtjänst. Idag utbetalas ersättning för hemsjukvården i Lunds kommun utifrån antalet hemsjukvårdsinsatser som är registrerade i verksamhetssystemet. 4. Projektetes genomförande i Lunds kommun 4.1 Organisering Delprojektgrupp I Lunds kommuns styrgrupp har deltagande funktioner varit förvaltningschef, ekonomichef, myndighetschef, enhetschef utförarverksamhet, processledare, ekonom, systemförvaltare och biståndshandläggare. Den lokala styrgruppen har haft regelbundna möten månadsvis för avstämning och återkoppling efter styrgruppsmöten. 4.2 Projektbeskrivning Projektet i Lunds kommun har haft Socialstyrelsens modell IBIC 1, tidigare kallad för ÄBIC, som utgångspunkt. Det nya ersättningssystemet utgår från individens behov och mål och ska ersätta för det som är värdeskapande i insatserna. Tidöversikt Ansökan till Vinnova våren Ärende till vård- och omsorgsnämnden om Vinnovaprojektet och beslut om finansiering av premieersättning under projekttiden, maj Uppstart av Vinnovaprojektet hösten Ekonomer tar fram underlag för dialog om reviderat ersättningssystem med premieersättning, hösten 2014 och våren Två biståndshandläggare träffar brukare under hösten 2014 för att bedöma behov och sätta individuella mål och följer upp under våren och sommaren Arbetsgrupp som arbetar med översyn av schablontider startar upp hösten 2014 och fortsätter sitt arbete under våren Ansökan om förlängning av projektet hösten Övergång av samtliga brukare med pågående hemtjänstinsatser till en biståndshandläggare i projektet 1 januari 31 oktober Ekonomer tar fram modell för premieersättning våren 2016 och som tillämpas på försöksområdet. Samtliga brukare övergår till ordinarie biståndshandläggare för personer i ordinärt boende 1 november Ekonomer gör beräkningar och tar fram beslutsunderlag för reviderat ersättningssystem med premieersättning och tillämpning från 1 januari 2017, hösten Intervjuer och fokusgrupper novemberdecember Vård- och omsorgsnämnden beslutar om reviderat ersättningssystem den 14 december. Nytt ersättningssystem, nytt insatsträd och schablontider börjar gälla 1 januari Alla handläggare går in i Lifecare handläggare för dokumentation enligt Socialtjänstlagen 16 januari Projektavslut januari 2017 där slutrapport inlämnas till VINNOVA. Projektets genomförande - övergripande Behovsbedömning och individuella, mätbara mål sattes enligt IBIC-modellen (tidigare ÄBIC) av två biståndshandläggare under hösten Hembesök genomfördes under septemberoktober 2014 på tider enligt överenskommelse med brukare och hemvården. Handläggarna genomförde i snitt två hembesök per dag och handläggare. 1 För fördjupad information om IBIC, se Socialstyrelsens vägledning. För beskrivning av målformulering och uppföljning av mål, se bilaga 4. 9

10 Under hösten 2014 gjorde biståndshandläggarna 88 behovsbedömningar enligt IBIC. Under våren/sommaren 2015 gjorde biståndshandläggarna uppföljningar och bedömde måluppfyllelse på 58 av 88. Sedan 2016 har en biståndshandläggare ansvarat för samtliga brukare inom hemvårdsdistriktet som har pågående hemtjänstinsatser. Uppföljningar har gjorts enligt rutin och omfattar årlig uppföljning, uppföljning efter hemgång efter sjukhusvistelse eller korttidsvistelse samt avslut av insats. Uppföljningar har främst genomförts genom hembesök och i vissa fall genom telefonsamtal när det har fungerat. Efter uppföljning dokumenterar biståndshandläggaren i Lifecare handläggare utifrån IBIC-modellen, registerar måluppfyllelse i Excel, kvalitetsuppföljning registreras i Webropol och akt-anteckningar dokumenteras i Procapita. Månadsvis har biståndshandläggare sammanställt måluppfyllelsen utifrån måluppfyllelse som klassificeras med ja, nej eller delvis. Måluppfyllelsen har delats upp i två kategorier där de brukare som medverkat i projektet sedan uppstart 2014 har särskilts från de brukare som medverkat i projektet sedan 2016 (uppföljning 1.0 och uppföljning 2.0). Sammantaget har måluppfyllelsemätningar gjorts i samband med 209 uppföljningstillfällen under projekttiden och har omfattat sammantaget 137 brukare. Granskning av dokumentation och måluppfyllelsemätning på jämförelsedistrikt maj Fokusgrupper med personal och brukare genomfördes i november Intervjuer med kontaktmän och samordnare utifrån exempelärenden genomfördes i november-december Intervju med biståndshandläggare och enhetschef genomfördes i december Myndighetsfunktionen Uppföljningar Uppföljning av brukarens situation, behov, måluppfyllelse och upplevelse av kvalitet har genomförts av biståndshandläggare i projektet. Under första perioden genomfördes uppföljning av måluppfyllelsen efter 6 månader. Uppföljningar har efter projektets förlängning gjorts i samband med beslutets uppföljningsdatum enligt gällande rutin på myndighetsfunktionen. Omfattningen på antalet brukare och antalet uppföljningar motsvarar en ordinarie handläggares arbetsmängd på en heltidstjänst. Biståndshandläggare har följt upp brukarna i samband med beslutens uppföljningsdatum liksom ansvarat för övriga förändringar i ärendena under tiden. Brukarurval I projektet har utgångspunkten varit att samtliga brukare med pågående hemvårdsinsatser på det aktuella hemvårdsområdet Östra Torn/Linero skulle ingå. Under projektets första del skickades informationsbrev hem till samtliga brukare med pågående hemvårdsinsatser på hemvårdsområdet. Beräknat vid tidpunkten rörde det sig om cirka 100 ärenden. Av olika anledningar som till exempel ärendets karaktär som medförde att deltagande i projekt och byte av handläggare inte var önskvärt, brukare flyttade till särskilt boende eller avled blev det slutgiltiga antalet bedömningar 88 och antalet måluppföljningar 58. Under tiden tillkom nya brukare på området och vid projektets förlängning 2016 skulle samtliga brukare ingå i projektet. Det omfattade så väl brukare som deltagit i projektet under ,vilket vid tidpunkten omfattade 63 brukare, samt brukare som inte tidigare omfattats av projektet och brukare som tillkommit på området. Vid projektförlängningens start i början på 2016 rörde det sig om cirka 60 brukare som inte tidigare varit en del av Vinnova-projektet. Kriteriet för brukardeltagandet i projektet har varit att de ska ha pågående hemvårdsinsatser med Lunds kommuns hemvård som vald LOV-utförare. 10

11 De brukare som inte varit en del av projektet är följande: Brukare med endast trygghetslarm, dagverksamhet, växelboende, avlösning i hemmet Nytillkomna ärenden som ansöker om trygghetslarm, växelboende, dagverksamhet och avlösning i hemmet och där hemtjänstinsatser inte är aktuella. Ärenden som av särskilda skäl inte kan eller bör delta med anledning av särskild kontakt med ordinarie biståndshandläggare Måluppfyllelse Behovsbedömning- och målformulering enligt IBIC har på myndighetsfunktionen körts i skarpt läge sedan mars 2015 och har omfattat samtliga biståndshandläggare. Behovsbedömningen har genomförts i anpassade dokumentationsmallar i Procapita. Biståndshandläggare på Östra Torn/ Linero har arbetat enligt modellen under hela projekttiden sedan Måluppfyllelsemätningen har utgått ifrån de mål som har satts upp vid tidigare uppföljningar enligt IBIC-modellen. Vid projektets förlängning 2016 hade i stort sett samtliga brukare med pågående hemvårdsinsatser på hemvårdsområdet Östra Torn/Linero en aktuell utredning dokumenterad enligt IBIC, med behovsområden enligt ICF-klassifikation och individuella mål. I de ärenden som inte hade en aktuell behovsbedömning enligt IBIC bokades ett hembesök för att göra en behovsbedömning och målformulering enligt modellen. Att integrera samtliga brukare inom hemvårdsdistriktet och göra uppföljningar av andra biståndshandläggares mål, har bidragit till att ge spridning och variation på målformuleringar och behovsbedömningar. Det har varit med förhoppning om att ge måluppfyllelseresultaten en ökad applicerbarhet, generaliserbarhet och tillförlitlighet gentemot verkligheten då det i vanliga fall skickas beställningar till utförarverksamheten från olika handläggare vilket också medför varierad kvalitet i målformuleringarna. Måluppfyllelse har mätts i samband med: årlig uppföljning av biståndsbeslut uppföljning efter hemgång från sjukhus- eller korttidsvistelse i samband med avslut av insatser vid förändringar i individens behov som leder till en förändring av målet IT-stöd För projektets genomförande har olika former av IT-stöd fått användas. Dokumentation av utredning och målformulering har genomförts i Lifecare handläggare steg 1 och beställningar och övrig social journalföring har skrivits i Procapita. Från oktober 2016 har utredning, målformulering, beslut och beställning genomförts i Lifecare handläggare steg 2. Beräkning av måluppfyllelse har genomförts i Excel där särskild beräkningsmodell skapats för mätning av måluppfyllelse. 4.4 Hemvårdsområde Östra Torn/Linero Vid planeringen av projektet valdes ett hemvårdsområde ut där försöksverksamheten skulle genomföras. Valet av hemvårdsområde blev Östra Torn/Linero som drivs i kommunens egen regi. Valet av hemvårdsområde baserades på omfattningen av antalet brukare som hade så väl hemvård- och hemsjukvårdsinsatser ungefär jämnt fördelat. Den totala folkmängden inom hemvårdsområdet beräknades år 2015 till personer fördelat i hushåll. I genomsnitt bor 2,48 personer i varje hushåll. Fördelningen mellan män och kvinnor är mycket jämn (7 913 män och kvinnor år 2015). Av den totala folkmängden inom hemvårdsområdet är 2140 personer 65 år eller äldre, vilket motsvarar ungefär 13 procent. Inom hemvårdsområdet finns det en blandning av olika hustyper. Totalt inom hemvårdsområdet är 55 procent av hustypsformen flerbostadshus och 42 procent småhus, kvarstående procent består av övriga bostäder samt specialbostäder så som särskilda boenden och anpassade bostäder. Linero har en större andel flerbostadshus än Östra Torn. 11

12 Organisation vid start Hemvårdsområde Östra Torn/Linero hade innan projektstart en organisering och schemaplanering som utgick ifrån en stor personalgrupp. För hela personalgruppen ansvarade en enhetschef. Personalgruppen var indelad i två grupper med tanke att de skulle fördelas utifrån områdena Östra Torn och Linero. Områdesindelningen kunde inte alltid hållas och personalen arbetade emellanåt över hela hemvårdsområdet och kunde samma dag ha planerade besök på ena sidan av Östra Torn och därefter på andra sidan av Linero. Brukarna hade även vars två kontaktmän. Med den organiseringen var kontinuiteten svår att hålla och personalen beskriver i samband med intervjuer att det kunde hända att de inte träffade de brukare de var kontaktmän till och att det kunde ta en hel månad innan de träffade samma brukare igen. Enhetschefen hade inte möjlighet att ha ärendehandledning tillsammans med personalen då det var för stora personalgrupper. Det medförde att det blev etiskt tvivelaktigt att diskutera enskilda brukare i en personalgrupp av den storleken. Enhetschefen beskriver att personalgruppen upplevdes som trötta i början på 2014 och stämningen i arbetsgruppen på morgonen var ofta hektisk och frustrerad. Nybyggnationen inom hemvårdsområdet, åldrande befolkning i Sverige generellt samt att antalet ärenden initierade av sjukhuset har ökat kan vara anledningar till den stora ökningen. Ökningen av antalet äldre och behovet av vård och omsorg har medfört att en utökning av personalgruppen varit nödvändig och har under projekttiden nästintill fördubblats. Maj 2014 bestod personalgruppen av 29 personal som arbetade dag, 12 som arbetade kväll samt 4 personal i servicegruppen. Januari 2017 arbetar 60 personal dagtid, 26 arbetar kvällstid och 8 personal arbetar i servicegruppen. Till personalgruppen tillkommer även sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut, enhetsadministratörer och timanställda. Brukarantal och hemtjänsttimmar augusti 2014: 107 brukare och 6135 hemtjänsttimmar augusti 2015: 127 brukare och 6444 hemtjänsttimmar augusti 2016: 147 brukare och 8406 hemtjänsttimmar Under projekttiden har hemvårdsområdet Östra Torn/Linero varit det område som haft den största ökningen av antal brukare inom vård- och omsorgsförvaltningen. I hemvårdsområdet pågår nybyggnationer i flera delar vilket påverkar andelen nyinflyttade. Lunds kommun, har som i Sverige generellt, en åldrande befolkning. Allt fler lever längre och andelen som är 65 år och äldre har ökat. Detta är förändringar som sker även i Lunds kommun. Under 10 års tid, från , har Lunds kommuns andel äldre över 65 år ökat från 12,9 procent till 16,1 procent (SCB 2017). Antalet brukare med behov av stöd och hjälp som har initierats genom vårdplanering av sjukhuset har också ökat från kallelser till vårdplanering år 2014, kallelser år 2015 och inkomna kallelser år Hemtjänsttimmarna är beräknade utifrån antalet schablontimmar utifrån biståndshandläggarens insatsregistrering. 12

13 4.5 Ekonomi Kostnaderna för att utveckla konceptet under åren 2014 till 2016 är sammanlagt tkr varav tkr är finansierade med projektstöd från Vinnova. Kostnaden för vård-och omsorgsförvaltningen för projekttiden är tkr. Av tabellen nedan framgår resultatet för respektive år. År Stöd från Vinnova Kostnader Nettokostnad ,8-673,8 0, , , , ,0-3046,3-546,3 Summa 3 500,0-6937, ,0 Övervägande del av kostnaderna i projektet avser personalkostnader fördelat på ledning, myndighetsfunktion, Östra Torn/Linero och gemensam administration. I övrigt är det kostnader för gemensamma aktiviteter med medverkande kommuner. Sammanställning - Har vi gjort vad vi skulle? Under projekttiden och dessförinnan (sedan 2013) har utbildning i modellen Individens behov i centrum (IBIC) genomförts för handläggare, chefer samt viss baspersonal. Sedan 2015 har samtliga handläggare på myndighetsfunktionen handlagt ärenden utifrån IBIC-modellen och utveckling av kompetensen hos handläggarna avseende att sätta mätbara mål har genomförts genom återkommande workshops, kollegiegranskningar, ärendehandledningar och dialogforum med fokus på mål. Lunds kommun har varit referenskommun åt Socialstyrelsen i utvecklingen från ÄBIC till IBIC och har haft regelbunden kontakt med Socialstyrelsen för återkoppling av modellens funktionalitet och användbarhet i praktiken. Projektet har utifrån försöksverksamhet inom hemvårdsområde Östra torn/linero under två år prövat det nya ersättningssystemet med premiering för måluppfyllelse parallellt med det nuvarande systemet. En beräkningsmodell av måluppfyllelseresultat har tagits fram med uträkning av antal uppfyllda mål, där endast uppfyllda mål ger premie. Det har under projektet kunnat påvisas att formulerade individuella mål kan utgöra grund för beräkning av måluppfyllelse. Måluppfyllelsen registreras av handläggaren i samband med att uppföljning genomförts. Modellen för ersättningssystemet med premieringsdel har tagits fram och tidigt fattades det beslut om att projektet i Lunds kommun inte skulle beröra ersättningssystem för hemsjukvård då det inte planerades att arbeta fram andra former av verksamhetsstöd för hemsjukvård. Syftet och frågeställningen som formulerades i samband med ansökan och uppstart av projektet var huruvida modellen skulle kunna ge incitament för att använda innovationer, som till exempel ny teknik eller nya arbetsprocessen och om systemet kunde styra mot rätt beteende. Med rätt beteende avsågs utifrån projektets syfte och mål att styra bort från tidtänket och istället fokusera på den enskildes behov, mål och resultat. Med den nya modellen, med IBIC som grund, och de resultat som kunnat påvisas under projektet bedöms modellen skapa förutsättningar för fokus på brukarens behov och mål, som i sin tur skapat behov av annan ledningsform inom organisationen som bidragit till ett målinriktat arbetssätt inom hemvården. 13

14 Vid ansökan till Vinnova formulerades att en generell specifikation för IT-stöd skulle framarbetas som skulle bygga på framtaget mål- och resultatinriktat ersättningssystem. Socialstyrelsen har i rapporten Nationell informationsstruktur, rapportnummer 2016:1, arbetat fram en gemensam bas vars syfte är att användas i samband med kravställning av IT-stöd av både beställare och leverantörer. Detta ligger till grund för att det inom ramen av projektet inte bedömts nödvändigt att arbeta fram en egen kravspecifikation utan följer de nationella rekommendationerna. Vinnovaprojektet och den nya ersättningsmodellen med premiering för måluppfyllelse har sedan 1 januari 2017 implementeras och är i drift med nytt insatsträd. Från och med 16 januari använder samtliga handläggare Lifecare handläggare då även måluppfyllelseregistrering i uppföljningsmodulen för premiering börjar användas. Resultat De tendenser som kunnat urskiljas under projekttiden har följts upp i projektets slutfas genom fokusgrupp och intervjuer med personal inom hemvårdsområdet, gruppintervju med biståndshandläggare och enhetschef, gemensam diskussion i Vinnova styrgrupp med styrgruppsdeltagare, referensgrupp och följeforskare. Uppföljning av brukarnas erfarenheter har genomförts i form av fokusgrupp med brukare. Resultaten har vidare följts upp genom sammanställning av kvalitetsuppföljningar på individnivå, resultat från den nationella kvalitetsundersökningen och tidigare genomförda SWOT-analyser. Resultaten presenteras i kommande avsnitt. Utifrån redogörelsen ovan bedöms samtliga formulerade frågeställningar ha genomförts med ett positivt resultat. 14

15 5. Hela organisationen Utifrån de resultat som åstadkommits i försöksverksamheten tog vård- och omsorgsnämnden i Lunds kommun den 14 december 2016 beslut om nytt ersättningssystem. Det nya ersättningssystemet gäller från och med 1 januari Ersättningssystem och premieersättning Lunds resursfördelningsmodell för hemtjänst till och med december 2016 Lunds kommun har sedan 2006 haft ett ersättningssystem som baseras på handläggarens beslut om insatser utifrån brukarens behov. De insatser som är beslutade för brukaren genererar behovstimmar, räknat på schablontider för respektive insats, som är utförarens ersättning. För varje insats finns en beräknad schablontid och det är den sammanlagda schablontiden på den beslutade tiden som genererar ersättningen per brukare. I nuvarande resursfördelningsmodell finns ingen koppling till mål och resultat på individnivå utifrån måluppfyllelse. Ersättningssystemet är uppdelad i olika delar, som sammantaget benämns rörlig ersättning. Dessa delar består av: Serviceinsatser i 7 nivåer Omvårdnadsinster i 29 nivåer Tillägg, ersättning brukare yngre än 65 år för uppdraget hela kommunen (gäller både service och omvårdnadsinsatser) Momskompensation till externa utförare (fast belopp per brukare) Avlösning enligt SoL (ersättning per utförd timme) Trygghetslarm (belopp per brukare) Hemsjukvårdsinsatser (kr per insats) I resursfördelningssystemet utgår samma ersättning till intern regi och extern regi med undantag för momskompensation som ges till extern regi. Underlaget för utbetalningar hämtas från verksamhetssystemet Procapita. Utbetalning görs månadsvis i efterskott. Utöver den rörliga ersättningen finns en fast ersättning för kommungemensamma uppdrag som avser gemensam nattverksamhet, hjälpmedelssamordnare, anhöriganställningar och demenssjuksköterska. Sedan finns två fasta ersättningar som avser intern regi dels anhöriganställningar dels för särskilda behov till hemvården för personer med funktionsnedsättning. Den rörliga och fasta ersättningen ska täcka samtliga kostnader i verksamheten för personal, lokaler, övriga kostnader, kapitalkostnader och verksamhets- och förvaltningsövergripande kostnader. Framtidens ersättningssystem för hemtjänsten Ett av syftena med Vinnovaprojektet var att skapa ett nytt ersättningssystem som ger utföraren incitament att på individnivå för olika målgrupper styra mot mål och resultat. Med detta och Socialstyrelsens modell IBIC som utgångspunkt gavs möjligheter till att utveckla en ersättningsmodell som tar hänsyn till individens behov och måluppfyllelse. I ersättningsmodellen som tagits fram av projektkommunerna är grundtanken att inte bara ersätta för grunduppdraget utan att också ersätta för det värdeskapande innehållet i det som utförs. Det vill säga att en del är anpassad efter mål, resultat och upplevd kvalitet på individnivå. Av diskussionerna om ett nytt ersättningssystem var ett möjligt scenario att ersättningssystemet skulle kunna bestå av tre delar: Grundersättning, som baseras på beslut om insatser (behovstimmar) och schablontider. Består av en rörlig ersättning för insatser och för fast ersättning för kommungemensamma uppdrag. Måluppfyllelse, baseras på en jämförelse mellan uppsatta mål och resultat vid uppföljningen av målen. Genom att använda Socialstyrelsens modell IBIC finns det möjligheter till att använda sig av en ersättning som tar hänsyn till individens behov och målupp fyllelse genom att införa en premie för uppfyllda mål på individ nivå, kallad premieersättning. Brukarnöjdhet, baseras på resultatet som framkommer vid uppföljningar om hur nöjd brukaren är av utförda insatser. 15

16 I framtagandet av ersättningsmodellen har överväganden och resonemang kring modellens utformande förts. Den lokala styrgruppen bestämde att frågan om brukarnöjdheten är intressant i sig men togs inte med i det fortsatta arbetet med ersättningssystemet. Brukarnöjdheten som en parameter i ersättningssystemet är en utvecklingsmöjlighet som finns kvar. I ett tidigt stadie övervägdes även att det skulle göras skillnad i ersättning och premiering till stöd beroende på om det skulle utföras stödjande/ tränande eller kompenserande. Detta diskuterades med antagandet att en kompenserande insats skulle ta mindre tid för utföraren att utföra hos brukaren i jämförelse med en insats som är stödjande/tränande. Under projekttiden frångick styrgruppen ifrån denna ståndpunkt då enhetschefen för hemvården, och biståndshandläggarnas erfarenheter tydde på att det inte var en självklarhet att en insats som utförs kompenserande tog kortare tid än en insats som utfördes stödjande/tränande. Som exempel kan kompenserande insatser vara av omfattande karaktär där den enskilde behöver omfattande stöd med olika hjälpmedel för att få sin omvårdnad tillgodosedd medan en stödjande/tränande insats kan innebära att personal kommer för att påminna brukaren om något. Grundersättning Grunden i det nya ersättningssystemet och den huvudsakliga finansieringen för utföraren är ersättning för insatser baserat på brukarens behov. Ersättningen finansierar precis som innan huvuddelen av personal, lokaler, övriga kostnader, kapitalkostnader och verksamhets- och förvaltningsövergripande kostnader. Förändringen i det nya ersättningssystemet är att uppdelningen i service- och omvårdnadsnivåer har ersatts av insatser enligt ICF:s klassifikation som kan benämnas Insatsträd för IBIC (se bilaga 1). Ersättningssystemet innehåller 29 intervaller med fyra timmars schablontid i intervallerna upp till nivå 20 därefter tio timmars schablontid i intervallerna upp till nivå 28. Den sista nivå 29 är mer än 180 timmars schablontid. För respektive intervall är det olika ersättningsnivåer. Jämfört med tidigare ersättningssystem är det sammanslagningen till ett gemensamt insatsträd som är förändringen. I övrigt är komponenterna samma som tidigare. Insatser enligt IBIC i 29 nivåer Tillägg, ersättning brukare yngre än 65 år för uppdraget hela kommunen (gäller både service och omvårdnadsinsatser) Momskompensation till externa utförare (fast belopp per brukare) Avlösning enligt SoL (ersättning per utförd timme) Trygghetslarm (belopp per brukare) Hemsjukvårdsinsatser (kr per insats) I övrigt har det inte genomförts förändringar när det gäller momskompensation, avläsningstid som underlag för utbetalning och gällande att ersättningen är samma oavsett intern eller extern regi. Insatsträd och schablontider Som framgår av föregående avsnitt bygger ersättningssystemet huvudsakligen på insatser och schablontider utifrån handläggarens beslut med insatsregistrering. Förvaltningen har genom en arbetsgrupp tagit fram ett eget insatsträd och med anpassning till ICF-klassifikation och behovsområdena i IBIC-modellen (se bilaga 1). För översyn av schablontiderna bildades en arbetsgrupp med representanter från ekonomiavdelningen, myndighetsfunktionen och utförare. Från utförarna fanns representation både för inriktningen äldre och för personer med funktionsnedsättning. Arbetsgruppen lämnade förslag till nya schablontider genom en erfarenhetsmässig dialog utifrån gällande schablontider och insatsträd. Arbetet avslutades med att en sammanställning gjordes av det nya insatsträdet men nya schablontider. Under projekttiden har test av schablontiderna genomförts på Östra Torn/ Linero då brukare som omfattats i projektet haft beslut om insatser enligt det nya insatsträdet. 16

17 Av testet konstaterades det att det fanns vissa variationer, främst avseende måltidssituationerna där det visade sig vara störst förändring mot tidigare. Detta då måltidssituationen i det nya insatsträdet kan omfatta fler insatser (med nytt insatsträd kan en måltidssituation omfatta insatserna att bereda enklare måltider, att bereda sammansatta måltider, att äta, att städa köksutrymmen och köksredskap jämfört med tidigare insatsträd som omfattade insatserna måltidsstöd/matlagning i hemmet). Efter testen gjordes viss justering av schablontiderna och därefter fastställdes schablontiderna för varje insats av förvaltningschefen. Schablontiderna ligger fast under verksamhetsåret men kan omprövas inför nytt verksamhetsår i samband med beslut om verksamhetsplan och internbudget. Måluppfyllelse och premieersättning Det nya i ersättningssystemet är att en del av ersättningen är kopplad till uppföljning av måluppfyllese och som erhålls för målen som är uppfyllda enligt den målsättning som är individuellt bedömd för brukaren. Modellen för premieersättning bygger på att det sätts individuella mål på brukarens insatser. En brukare kan ha flera insatser och i arbetet med premieringsdelen konstaterades att mål inte behöver sättas på alla insatser. Utifrån brukarens behov sätts i snitt omkring tre till fyra mål. De individuella målen som ska följas upp sätts av handläggaren tillsammans med brukaren där det görs en bedömning av nuvarande funktionstillstånd och det avsedda funktionstillståndet. Vid uppföljningen görs en bedömning om brukarnas mål är uppfyllda genom att svara i en skala som innehåller ja, delvis eller nej. Om svaret är ja så generar det en premieersättning, om svaret är delvis eller nej så generar det ingen premieersättning. På uppföljningsmöte görs sedan en ny bedömning av handläggaren tillsammans med brukaren som ska följas upp i nästa möte. För mer information kring målformulering och måluppföljning läs bilaga 4. Beräkning av premieersättning Från och med mars 2015 gjordes bedömningar och uppföljningar som registrerades löpande i hemvårdsområdet Östra Torn/Linero. Med registreringen som underlag gjordes sammanställning av uppföljningarna som genomförts 2015 i början av Resultat av uppföljningen redovisas i tabellen: År Mål som följdes upp Antal mål som Antal mål som uppnåddes uppnåddes i % 2015 mars-dec ,59 % ,58% Med underlaget från 2015 gjordes en beräkning som om alla brukare (per september) hade tre mål och att 85 procent av målen uppfyllda. För att komma fram till premieersättningen för uppfyllda mål gjordes olika beräkningar där 0,5 procent, 1 procent och 2 procent avsattes från den totala budgeten för rörlig ersättning med följande resultat. Alternativ Belopp för premieersättninfyllda Belopp/måluppfyllelse vid tre upp- mål och 85 % måluppfyllelse 0,5 % av kr kr 297 kr 1 % av kr kr 593 kr 2 % av kr kr kr 17

18 Förslaget som kom fram efter beräkningarna är att premieersättningen blev 297 kronor per uppfylld måluppfyllese. Som sedermera blev 300 kr från och med 1 januari Vård- och omsorgsnämnden fastställer premieersättningen tillsammans med övriga ersättningar i samband med beslut om verksamhetsplan och internbudget för kommande år. Utbetalning av premieersättning till Östra Torn/ Linero Den premieersättning som utbetalades under försöksverksamheten till Östra Torn/Linero för 2015 uppgick till kronor och för 2016 uppgick beloppet till kronor. Dessa medel har använts till utbildning. Utbetalning av premieersättning i ersättningssystemet Utbetalning av premieersättningen görs månadsvis baserat på de uppföljningar som har gjorts för den aktuella månaden och i efterskott. Det innebär att en avläsning görs i verksamhetssystemet av det antal som är uppfyllda per hemvårdsområde. Registreringen av måluppfyllese görs på individnivå och ackumuleras till ett belopp för hemvårdsområdet. Beslut om reviderat ersättningssystem och premieersättning Den 14 december 2016, 97, beslutade vårdomsorgsnämnden om ett reviderat ersättningssystem enligt det underlag som tagits fram av vård- och omsorgsförvaltningen. Vård- och omsorgsnämndens beslutade också att vård- och omsorgsförvaltningen ska göra en uppföljning efter ett och ett halvår ur olika perspektiv. Vid samma tillfälle fastställde vård- och omsorgsnämnden verksamhetsplan och internbudget för I denna ingår det reviderade ersättningssystemet som en förutsättning för både intern och extern regi. I internbudgeten är tkr avsatta för premieersättning, vilket motsvarar 0,7 procent av det totala utrymmet för hemtjänstens rörliga ersättning. Detta utrymme omprövas inför varje nytt verksamhetsår i samband med att vård- och omsorgsnämnden fastställer verksamhetsplan och internbudget för kommande verksamhetsår. 5.2 Lifecare handläggare Tieto har under projektet varit en samarbetspartner i framarbetningen av IT-stöd som stödjer processerna enligt IBIC med stöd för handläggning och beställning enligt gällande föreskrifter samt utveckling av uppföljningsmodul och ersättningsmodul där uträkning av premiering stöds i systemet. Vård- och omsorgsförvaltningen i Lunds kommun använder Procapita som verksamhetssystem. Kontakt togs med verksamhetssystemsleverantören Tieto under våren 2013 för en dialog avseende anpassning av dokumentationssystemet till den nya modellen, dåvarande ÄBIC. I dialog med Tieto framkom att de börjat utveckla verksamhetssystemet Lifecare, anpassat till den nationella modellen, och skulle därför inte arbeta med att utveckla det befintliga Procapita utifrån mallarna. I samband med implementeringen av IBIC i Lunds kommun gjordes därför en egen anpassning av dokumentationsmallarna då det var nödvändigt för att stödja modellen i Procapita. Lunds kommun har sedan 2013 varit testkommun gällande utvecklingen av Lifecare handläggare tillsammans med några andra kommuner i Sverige, bland annat Solna, Enköping och Östersund. I samband med att Vinnovaprojektet påbörjades under 2014 beslutades att Tieto skulle stå för utveckling av uppföljnings- och ersättningsmodul som skulle stödja Lunds kommuns nya ersättningssystem med måluppfyllelsemätning och premiering. I samband med att Lunds kommun blev pilotkommun i Tietos arbete med utvecklingen av Lifecare skapades det inom förvaltningen en referensgrupp med representanter från samtliga verksamheter. Referensgruppens uppdrag var att utveckla arbetet med verksamhetssystemet Lifecare i samarbete med Tieto samt att utveckla arbetet med att implementera IBIC-modellen i verksamheterna. Uppdraget som testkommun var att ge Tieto kunskap om modellen samt ge synpunkter och information om vad som behöver vara med i systemet för att kunna arbeta utifrån IBIC samt pröva att arbeta i testmodulerna för att säkerställa att de var användarvänliga. 18

19 Projektet har påverkats tidsmässigt av att ITstöd som stödjer målrelaterad behovsbedömning enligt IBIC samt att en fungerande uppföljningsmodul kopplat till ersättningssystem inte har levererats i tid. Återkommande har Tieto meddelat leveransdatum för när vård- och omsorgsförvaltningens och myndighetsfunktionens önskade förändringar ska vara åtgärdade. Genom projektet och användningen av Lifecare handläggare steg 1 har kritiska utvecklingsområden i verksamhetssystemet kunnat inringas och återkopplas till Tieto för vidareutveckling av systemet. De områden och krav som Lunds kommun har återfört till Tieto har omfattat sådana förändringar som inneburit att verksamhetssystemet ska kunna få full funktionalitet i verksamheten, ha en fungerande uppföljningsmodul och ersättningsmodul utifrån det nya ersättningssystemet med premiering av måluppfyllelse, följa IBIC-processen och gällande föreskrifter. Sidoordnade lösningar har till följd av försenad leverans av verksamhetssystem fått användas under projektet för att dokumentation och måluppfyllelseregistrering enligt modellen skulle kunna genomföras. Biståndshandläggare har arbetat i Lifecare handläggare, Procapita och Excel. Utifrån de sidoordnade lösningarna har tester kunnat fullbordas. Utifrån måluppfyllelse har uträkning av premie genomförts, testats och utbetalats till försöksverksamheten. Som testkommun och med anledning av Vinnovaprojektet har Lunds kommun haft möjlighet till ett nära samarbete med Tieto och har fått gehör för många synpunkter och förslag på utformningen av vissa delar av systemet. Under 2016 har Tieto utvecklat Lifecare handläggare i sådan omfattning att det har funktionalitet för att handläggning av ett ärende, från ansökan till beställning kan genomföras i systemet. Dock kvarstår flera utvecklingsområden, så som journalanteckningar, statistik, sökfunktioner, utskriftsfunktioner med mera för att det ska kunna ersätta Procapita fullt ut. Från och med 16 januari 2017 har samtliga biståndshandläggare i Lunds kommun gått in i Lifecare handläggare för utredning och beställning enligt Socialtjänstlagen. 19

20 6. Myndigheten 6.1 Implementering av individens behov i centrum i Lunds kommun Socialstyrelsens modell IBIC Individens behov i centrum är grunden och utgångspunkten för den nya ersättningsmodellen och har varit en av förutsättningarna för genomförandet av projektet. Vård- och omsorgsförvaltningens ledningsgrupp tog i februari 2013 beslut om att införa IBIC i hela verksamheten. Det är förvaltningens ledningsgrupp som är styrgrupp för implementeringen av IBIC. Processledare började med att göra en nulägesanalys över bland annat; hur vi dokumenterade, vad som redan gjordes och vad som skulle behöva förändras utifrån modellen. Utifrån nulägesanalysen gjordes en processplan över implementeringen. Utbildning i modellen hölls under åren Sedan mars 2015 har handläggare och utförare arbetat skarpt med modellen. Implementeringen planeras utifrån handlingsplaner med tidsplaner som upprättas årligen, en förvaltningsövergripande och en handlingsplan per verksamhetsområde. Handlingsplanen upprättas utifrån en prioritering av utvecklingsområden med IBIC-processen som genomförs genom SWOT-analys av styrkor och förbättringsområden. SWOT-analysen görs gemensamt av chefer ifrån samtliga verksamheter och handläggare i samband med IBIC dialogforum som sker en gång per år. Som stödverktyg i implementeringsprocessen har det sedan september 2015 tillsatts fyra metodutvecklare kopplade till varje verksamhetsområde som handgripligen och på plats kan vara ett stöd för personalen i verksamheterna. Metodutvecklarna samordnas av processledare IBIC. På myndighetsfunktionen finns metodansvariga handläggare som har som uppdrag att vara ett stöd till sina kollegor samt sprida information ut i respektive handläggargrupp gällande IBIC. IBIC dokumentationsgrupp har skapats med syftet att vara ett forum för dialog och stöd, i gemensamma frågor kring förhållningssätt när det gäller social dokumentation för handläggare och utförare i intern regi samt att sörja för att social dokumentation inom förvaltningen sker på ett likartat sätt utifrån rådande riktlinjer och anvisningar. IBIC referensgrupp har varit ett forum för beställare och utförare att följa och kvalitetsutveckla IBIC-processen i verksamheten. Det har varit ett rådgivande forum där medlemmarna ska bidra med sina erfarenheter och lyfta förbättringsområden. Fortsatt arbete med modellen och implementering sker genom diskussion av metodfrågor i samband med handläggarträffar och workshops. Stödmaterial skapades i samband med införandet i form av till exempel checklista med behovsområden att ha med sig på hembesök, tydliggörande förklaringstexter med exempel till ICF-områden, under året har handläggarna regelbundna kollegiegranskningar där olika teman tas upp, målworkshops och dialogforum två gånger per år (handläggare och utförare), egenkontroll av dokumentation sker på varje enhet och på övergripande nivå. Processledaren har fram till 2017 haft introduktion av modellen tillsammans med nyanställda, men då modellen implementerats i sådan omfattning ses modellen som en del av det dagliga arbetet och ingår i den vanliga introduktionen av nya medarbetare. 6.2 Handläggning och dokumentation Sedan IBIC-modellens införande har förändringar skett i verksamheten. Med ett strukturerat och systematiserat arbete har olika förbättringsområden hamnat i fokus. Positiva förändringar för biståndshandläggarna är att de hinner med att skriva sina beslutsunderlag. Handläggningsprocessen och utredningarna färdigställs innan uppdraget förs över till utföraren varpå biståndshandläggare idag ligger i fas med sin dokumentation. Jämfört med tidigare kunde handläggarna ha flera beslutsunderlag på hög. Det upplevs av handläggare att IBIC ger en tydligare och strukturerad handläggningsprocess vilket också leder till en ökad rättssäkerhet för den enskilde. 20

21 Förbättringsområden avseende dokumentation, uppföljningsprocessen och samverkan har kommit upp som prioriterade områden att arbeta vidare med i verksamheten sedan IBIC-modellens införande. Med en strukturerad modell och tydliga processteg blir kraven på varje funktions roll och ansvar tydliggjort. Med ett strukturerat sätt att arbeta, där individuella mål och måluppfyllelse är i fokus, behöver biståndshandläggare och utförare samverka inför, under och efter uppföljningar för att fortsätta förbättringsarbetet och utvecklingen i individärendet. Det målinriktade arbetet tydliggör när stöd och insatser i individärendet träffar rätt eller fel och det kan även medföra till att påvisa vilka strategier och arbetsmetoder som leder till måluppfyllelse och vilka som inte gör det. Utifrån aktgranskning på Klostergården/Järnåkra, workshops och kollegiegranskningar har det konstaterats att det är av stor vikt med systematik och strukturerad dokumentation för uppföljningsprocessen och måluppfyllelsebedömningen. Tydliga behovsbeskrivningar, tydliga, specifika och realistiska mål, gärna enligt SMART-modellen, krävs för att uppföljningsprocessen ska kunna fullföljas och en måluppfyllelsebedömning ska kunna genomföras. Dokumentationen behöver anknyta till tidigare uppföljningar för att tydligt påvisa om det har skett några förändringar. Har målen förändrats, har det skett en måluppfyllelse eller inte, på vilket sätt bedömer handläggaren att behoven, situationen eller målen har förändrats och hur upplever brukaren kvaliteten på det stöd som ges? Modellen ger biståndshandläggarna och utförarna ett gemensamt språk där bedömning av vilka behov som tillhör vilka behovsområden och bedömningen av brukarens funktionstillstånd kan jämföras mellan handläggare. Genom ett gemensamt språk och strukturerad dokumentation skapas förutsättningar för en mer likvärdig behovsbedömning mellan handläggarna. Bedömning av behov, bedömning av funktionstillstånd, målformulering och bedömning av måluppfyllelse är exempel på frågeställningar som tas upp i samband med kollegiegranskningar och workshops. Utifrån förbättringsområden som framkommit av att arbeta strukturerat och systematiskt med uppföljningar har handläggare på myndigheten tagit initiativ till att starta en arbetsgrupp som kallas Individuell uppföljning 2.0. Arbetsgruppen har uppföljningsprocessen som fokusområde och träffas för att diskutera, reflektera och lyfta frågor kring arbetet med uppföljningar. Gruppen har tillsammans med metodutvecklare för utförarverksamheten gemensamt skapat en rutin för uppföljning med tydliggörande av roller och ansvar inför, under och efter en uppföljning. 21

22 7. Hemvården Östra Torn/Linero 7.1 Organisationsförändring När projektet påbörjades och biståndshandläggare skickade beställningar utifrån IBIC-modellen med individuella mål kom enhetschefen till insikt om att personalgrupperna, så som de tidigare såg ut, inte kunde fortsätta. En omorganisation av personalgrupperna genomfördes till att dela in grupperna mellan Östra Torn och Linero och att inom varje område dela upp personalgruppen i smågrupper. Personalen arbetar dag- eller kvällstid. Vid omorganisationen var det också flera som gick upp i arbetstid för att arbeta heltid för att planeringen lättare skulle gå ihop. Nu är de flesta som arbetar dagtid heltidsanställda. Smågrupperna och områdesindelningen gör att personalen är mer geografiskt nära sina brukare och rör sig ibland endast på några närliggande gator. Nu håller man sig mer på en plats, kanske på två gator, för det är fler brukare. Innan fick man cykla mer, man kunde cykla ända från Östra Torn till andra sidan av Linero, men det är både på grund av smågrupperna men också för att det är fler brukare. Undersköterska Inom varje smågrupp finns det fyra personal, tre av dem är kontaktmän med respektive cirka fem brukare per person, beroende på hur stor omfattning av stöd och hjälp som respektive brukare har. Personalen har i första hand ansvar för de brukare de är kontaktmän för och går till dem varje dag, om allt är som det ska utan sjukfrånvaro eller liknande. Den fjärde i smågruppen täcker upp för ledighet. Alla i gruppen har kännedom och kan de brukare som de ansvarar för och för brukaren innebär det att den i stort sett dagligen träffar sin kontaktman och max träffar två personal dagtid och två personal kvällstid. Förändringen och indelningen till smågrupper förklaras av personalen och enhetschefen som en av framgångsfaktorerna för Östra Torn/Lineros positiva resultat. Personalen upplever att det har blivit bättre och att det bland annat har bidragit till mer arbetsro på morgonen. Enhetschefen beskriver skillnaden med att personalen idag tar det lugnt, tänder ljus och att det är stillsamt i lokalerna innan personalen ger sig ut. En annan förändring som skett under 2016 är att området Östra Torn/Linero har delats upp i två enheter där Östra Torn är en enhet och Linero en annan och att det tillsatts ytterligare en chef. Fördelarna just nu är inte IBIC utan det är smågrupperna. Det kanske inte hade varit möjligt om vi inte hade börjat med IBIC. Projektet har bidragit till det som vi önskat tidigare. Allting är så mycket mer strukturerat nu än vad det var för två år sen, uppdelning vet vem man ska gå till, det gör så mycket. Vi diskuterade i smågrupperna för två veckor sen och då var det någon som sa att när jag går till dessa brukare som jag känner så sparar vi in tiden på det sättet, för vi känner dem. Jag vet vad jag ska göra och vad de klarar det är så vi klarar det. Samordnare 7.2 Kontaktmannaskap och ökat ansvar På försöksområde Östra Torn/Linero har enhetschefen arbetat med att stärka rollen som kontaktman. Rollen som kontaktman har tydliggjorts och kontaktmannen har getts ett ökat ansvar och påverkansmöjlighet. Samordnaren har en stödjande funktion i att förstärka kontaktmannens roll genom att bolla tillbaka sådant som kontaktmannen inom sitt ansvarsområde ska göra, som till exempel att ta kontakt med anhöriga, planera genomförande och ändra tider efter önskemål från brukare och liknande. Enhetschefen beskriver att det också finns möjlighet nu för personalen att välja mellan olika roller (kontaktman eller löpare/pool). Alla passar inte och vill inte vara kontaktman utifrån personlighetstyp och personalens situation i livet. Som kontaktman får du mer ansvar och som löpare har du mindre ansvar för brukaren. Att kontaktmannaskapet har förstärkts upplever personalen som en skillnad mot tidigare. En personal som deltar i fokusgruppen beskriver hur man tidigare var kontaktman men aldrig träffade sina brukare. De beskriver hur de nu tar mer ansvar som kontaktman och beskriver att de har bättre koll och kan följa sina brukare på ett annat sätt. 22

23 Tidigare var det så stora grupper som medförde att de kanske bara träffade en brukare en gång i månaden. Personalen beskriver svårigheterna det innebar att följa upp hur brukaren mådde, hur hjälpen fungerar, förbättringar och försämringar om de inte träffat personen på en månad eller mer. För att få en fördjupning läs bilaga 3 om Kontinuitet och relationsinriktat arbetssätt. Genom att man även delat upp personalen i omvårdnad- och servicegrupper har en skillnad blivit att undersköterskorna fått mer omvårdnadsfokus. De beskriver att det även blivit mer sjukvård hemma och att det blivit roligare med ett ökat ansvar för sjukvårdandet. Innan var vi mer städerskor. En helt annan typ av verksamhet nu med mer HSL. Vi får utnyttja vår undersköterskekompetens mer. Undersköterska I samband med en intervju med kontaktman och samordnare framför kontaktmannen att de arbetar självständigt och försöker lösa saker tillsammans i smågruppen och med stöd av samordnaren. Vi löser det mellan varandra och det känns bra att chefen litar på sina medarbetare. Vi är vuxna människor som kan ta ansvar. Undersköterska Jag litar på mina kollegor. De styr sina scheman. Kommer de in till mig och berättar hur det är litar jag på dem. Jag tycker det är bra med större ansvar. Samordnare Indikatorn Hemtjänsttagare med namngiven fast personalkontakt visar att Östra torn/linero haft en ökning från cirka 56 procent namngiven personalkontakt år 2014 till 90 procent namngiven personalkontakt 2016 enligt den nationella mätningen (Kolada 2016). 7.3 Frisknärvaro Sjukfrånvaron har minskat på området efter att år 2014 ha legat på 17,4 procent till att 2015 ligga på 10,4 procent (-6,9 procent). Under 2016 ligger sjukfrånvaron på 11,5 procent (+ 1,1 procent). Som tydligt visas av den redovisade statistiken har en stor förändring skett med ökad frisknärvaro inom personalgruppen under första året av projektet. Frisknärvaron har därefter kunnat hållas på ungefär samma nivå. En fördjupning gällande frisknärvaron finns att läsa om i bilaga 2. Trots den mycket positiva förändringen kvarstår svårigheter med sjukfrånvaro inom personalgruppen eftersom frånvaro av personal påverkar i vilken utsträckning arbetet kan genomföras som det är tänkt samt påverkar personalkontinuiteten hos brukaren. Enhetschefen berättar att sjukfrånvaron delvis är långtidssjukskrivningar på grund av operationer, frakturer och andra olyckor som skett utanför arbetet. Enhetschefen har sett att mottagligheten för sjukdomar i personalen ökar i perioder då det är hög arbetsbelastning. En observation enhetschefen har gjort är att personalen drabbas hårdare vid influensatider idag än vad de tidigare har gjort och att sjukdomarna cirkulerar i hela personalgruppen. Personalen beskriver att de upplevt sjukfrånvaron något högre under hösten 2016 och berättar att det planerade arbetet med möten tillsammans med smågrupperna där de kan prata om hur det går med arbetet hemma hos brukare och titta på genomförandeplanen har inte blivit av i samma utsträckning som tidigare. Brukarna har också upplevt att det varit mycket sjukfrånvaro i personalen och de tror att det är en orsak till att det blir mer personal som går hem till dem och att kontinuiteten inte kan hållas som tänkt. 7.4 Kontinuitet Den största förändringen mot tidigare som personalen upplever är kontinuiteten som främjats av uppdelningen till smågrupper. Mindre personalgrupper som arbetar runt en brukare har medfört ökad kontinuitet. Av den nationella personalkontinuitetsmätningen 2015 blev resultatet 11,92 jämfört med 2014 där kontinuitetsmätningen visade på 18,09. Hemvårdsområde Östra Torn/ Linero gjorde den största förbättringen vid kontinuitetsmätningen mellan 2014 och 2015 inom hela kommunen. Kontinuiteten ökade generellt i hela kommunen samma år från 18,09 till 17,22. 23

24 Den nationella kontinuitetsmätningen 2016 visar en kontinuitet på 15,46 på hemvårdsområde Östra torn Linero jämfört med 17,23 i hela kommunen. Avläsningen görs i oktober månad till den nationella mätningen. Östra torn/linero hade i september 2016 en kontinuitet på 12,7. Det viktigaste är kontinuiteten som sparar både tid och då även pengar. Citat från personal 7.5 Ekonomi i balans Östra Torn/Linero har i princip sedan 2010 haft ett negativt resultat. Resultatet från 2014 är minus 152 tkr och under åren 2015 och 2016 har resultatet vänt till ett positivt resultat. I tabellen nedan redovisas resultatet för Östra Torn/Linero för åren 2014 till Från och med hösten 2016 delades området i två områden men i sammanställningen redovisades det sammanlagda resultatet. I intäkterna för 2016 ingår premieersättning med 199 tkr och projektstöd från Vinnova med 588 tkr. Mellan åren har ersättning för uppdrag ökat med 56 procent och antalet behovstimmar med 62 procent med år 2013 som basår. Det positiva resultatet för 2016 förklaras av att enheten på grund av vakanser och att de inte har kunnat bemanna upp i takt med att antal behovstimmar har ökat. År Intäkter Kostnader (tkr) Nettokostnad (tkr) Uppföljning och planering av genomförandet Under projekttiden på hemvårdsområde Östra Torn/Linero har brukarnas kontaktmän närvarat vid övervägande tillfällen då handläggaren gjort en uppföljning tillsammans med brukaren. Handläggarens upplevelse är att kontaktmannen i högre grad har god kännedom om brukaren, är mer engagerade och insatta än tidigare. Ur biståndshandläggarens perspektiv spelar kontaktmannens kompetens och kunskap om brukaren en viktig roll vid uppföljningen och i dialogen kring individuella mål. Kontaktmannen har i sin tur ett ansvar för planering av genomförandet av det stöd som den enskilde beviljas och genom det gemensamma mötet hemma hos brukaren underlättas detta arbete. Enhetschefen belyser även vikten av det gemensamma mötet hemma hos brukaren, att vara med i dialogen och höra vad som sägs och bestäms är viktigt för undersköterskorna för hur de sedan planerar arbetet. Även legitimerad personal i form av arbetsterapeutet, sjukgymnaster/fysioterapeuter och sjuksköterskor är delaktiga i högre grad och medverkar vid uppföljningar och i planeringen för att finna lösningar i det målinriktade arbetet hemma hos brukaren. Utifrån biståndshandläggarens perspektiv märks en skillnad i samtalet som förs mellan brukare, biståndshandläggare och kontaktman i samband med uppföljning. Samtalet har ett annat fokus då det i större grad inriktas på kvalitet och måldiskussion istället för fokus på brukarens rätt till insats eller behov av mer tid. Brukarens delaktighet ökar genom diskussion kring vad en önskar att stödet skall medföra för förändringar, hur man ska kunna uppnå sina mål med en viss insats eller hur en insats ska komma till användning. Av de genomförda intervjuerna tillsammans med kontaktmän och samordnare framgår att samtliga har gått till väga på ett enhetligt sätt avseende planeringen av arbetet hemma hos brukaren. När biståndshandläggaren har skickat beställningen efter att en uppföljning gjorts har samordnaren utifrån handläggarens behovsbeskrivning planerat schemat. 24

25 Samordnaren har skrivit ut beställningen för att sedan överlämna till kontaktmannen som i sin tur läser igenom beställningen för att kunna planera arbetet hemma hos brukaren och återkoppla till samordnaren på vilka dagar, tider och hur länge respektive besök tar hemma hos brukaren. I intervjuerna uppger såväl samordnare och undersköterskorna att de tillsammans försöker se över schemat så att det ska fungera bra. Samtliga kontaktmän uppger att de har tyckt att beställningarna från biståndshandläggarna har varit tydliga, både i sin struktur och i handläggarens beskrivning, behovsbedömning och att målsättningarna varit rimliga och tydliga. Enhetschefen säger att ifrågasättandet av beställningarna har upphört. De litar på att biståndshandläggaren har bedömt rätt och fokuserar på att planera uppdraget utifrån brukarens behov. Kontaktmännen har i planeringen av sitt arbete hemma hos brukarna pratat med sina kollegor som sedan tidigare känner brukaren, både för att få en bild av hur arbetet lagts upp tidigare hemma hos brukaren samt få kännedom om sådant gällande brukaren som inte framgår av dokumentation. Det kan till exempel handla om hur en person är till sättet, personligheten, hur man ska bemöta dem, viktiga saker att tänka på när man är hemma hos en viss brukare. De har i sin planering pratat med undersköterskor som jobbar dag och kväll samt pratat med sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut när det har behövts. Kontaktmännen har i planeringen av arbetet pratat med sina brukare om stödet de får, hur de tänker sig kring hur de vill ha stödet utfört och vad de tänker kring målen och hur de ska nå dem. I genomförandeplanen skriver de målen utifrån beställningen från handläggaren samt vad de tillsammans med brukarna har pratat om - hur de vill ha sitt stöd. När jag tog över ville jag veta vad som hade hänt henne, vilken hjälp hon hade, vad jag kunde göra för henne för att jag skulle hjälpa henne. Jag läste igenom genomförandeplanen och pratade med henne en stund. Undersköterska Måste utgå från målen när vi ska planera, vi är där för henne och måste planera utifrån det. Vi har ett mål att uppnå och då måste vi planera utifrån det. Planerar utifrån målet och personen, det hänger ihop. Undersköterska 7.7 Teamsamverkan Teamsamverkan förekommer i och mellan smågrupperna, tillsammans med samordnare och legitimerad personal i det dagliga arbetet för att lösa situationer som uppstår, som till exempel när någon plötsligt blir sjuk eller något annat oförutsett men också i planeringen av genomförandet och genom olika mötesformer. Den muntliga kommunikationen och rapporteringen mellan varandra upplever undersköterskorna som viktigt. Att få en muntlig rapport upplevs av vissa i personalen ger mer och bättre information än att till exempel läsa genomförandeplaner och andra anteckningar som av vissa upplevs som svåröversiktliga. Att dela samma lokaler är något som också är en viktig faktor för samarbetet mellan undersköterskor och legitimerad personal. Varje vecka har undersköterskor möte tillsammans med sjuksköterskor. De pratar om hur det fungerar hemma hos brukarna och med deras hemsjukvård. De har möten för att prata om arbetet hemma hos brukarna och tittar på genomförandeplaner. De ger varandra råd och diskuterar bemötande, tips hur de kan arbeta med delaktighet i vissa aktiviteter och lyfttekniker. Personalen upplever att målen som kommer med handläggarens beställning är relevanta, att de träffar rätt och passar in i hur de arbetar och tänker kring sitt uppdrag hemma hos den enskilde. Personalen upplever att de alltid får stöd ifrån sjukgymnast och arbetsterapeut med hjälpmedel samt visar hur de fungerar och får stöd för hur de kan arbeta bättre. De berättar också att de alltid ordnar saker som till exempel hjälpmedel och liknande när de säger att det behövs och har aldrig fått ett nej. Teamsamverkan och samarbete upplever personalen har funnits även tidigare men fördelen med att vara fördelade i smågrupper är att de nu har bättre koll på vem som jobbar runt samma brukare vilket underlättar kommunikationen mellan varandra för att arbeta på ett mer enhetligt sätt hemma hos brukaren. 25

26 Märker en skillnad i hur vi planerar och pratar. Det är mer diskussion i grupper och prat om hur vi ska skriva genomförandeplan, ber mer om hjälp att någon ska kolla det man skrivit. Vi utnyttjar varandra i gruppen. Samordnare Vi pratar alltid, vi byter idéer, hur vi kan göra rätt nästa gång. Det kommer automatiskt att vi pratar om vårdtagarna och hur vi gör. Undersköterska Det absolut viktigaste är kontinuitet. För om det är kontinuitet och jag är hos någon, och jag vet vem som kommer när jag inte är där så kan vi kommunicera så att det blir enhetligt. Men om det hela tiden kommer nya då kan jag inte ha koll. Undersköterska 7.8 Målinriktat arbetssätt Under intervjuerna beskriver kontaktmännen och samordnaren hur de arbetar hemma hos brukaren, hur de försöker göra brukarna delaktiga på olika sätt, hur de gör för att motivera och stödja brukarna för att de ska komma vidare, känna trygghet eller träna på olika aktiviteter. Målen från biståndshandläggarens beställning är utgångspunkten för planeringen av stödets utförande hemma hos brukarna. Att målen är tydliga och att målen är rimliga är viktiga faktorer menar undersköterskorna och samordnaren för att det ska bli möjligt att arbeta mot dem. Undersköterskorna gör brukarna delaktiga i målen på olika sätt genom till exempel gemensam diskussion kring målen gällande vad brukaren tycker och tänker om målen. Undersköterskorna använder olika sätt för att de tillsammans ska arbeta mot målen. Ibland behöver brukarna påminnas om målen och den diskussion som förts under hembesöket tillsammans med biståndshandläggaren så att både undersköterskan och brukaren har samma bild av vad som ska uppnås. Undersköterskorna beskriver också hur de på olika sätt arbetar tillsammans med brukaren för att komma vidare för att nå målen. De beskriver hur de motiverar, uppmuntrar och berömmer brukaren för att stärka deras självförtroende, att de till en början följer med och göra olika aktiviteter tillsammans för att på så vis bidra till att minska brukarens osäkerhet och rädsla att göra något. Ibland använder de trix, som att luras, till exempel att be om hjälp att starta ugnen eller starta plattan till potatisen innan personalen kommer hem till brukaren, att be om hjälp att hämta något under ett besök för att träna på förflyttningar osv. de på olika sätt arbetar tillsammans med brukaren för att komma vidare för att nå målen. Minnet sviktar men det är lätt att jobba med någon som är motiverad. Jag påminner henne om hur duktig hon är så blir det bättre. Undersköterska Om hon sätter sig ner när jag är på besök brukar jag be henne att gå och hämta något eller göra något annat under tiden jag lagar mat och sen tackar jag henne så mycket och berömmer henne eftersom hon visst kan. Undersköterska För att arbeta mot ett mål kan faktorer som att planera besöket på en särskild tid under dygnet vara av betydelse för att det ska vara möjligt för brukaren att vara delaktig, som exempel kanske inte hjälpen att städa planeras på förmiddagen om brukaren behöver vila just den tiden om målet är att brukaren ska vara delaktig eller ska förbättra sina förmågor i den aktiviteten. En reflektion som undersköterskorna gör är att det kan vara en idé att fundera över hur många personal som går hem till brukaren vid ett specifikt besök, går man två personal kanske brukaren har svårare för att känna sig delaktig. Att arbeta mot mål med brukare med kognitiv svikt eller med mycket låg motivation är en utmaning upplever personalen. I arbetet med brukare med kognitiv svikt belyser personalen vikten av planering, ordning och reda och att man redan innan besöket har en tydlig struktur för hur stödet ska ges så att det som ska ske sker på samma sätt varje gång. Att arbeta med kontinuitet och enhetlighet hos dessa brukare är viktiga aspekter för att kunna hitta sådant i vardagen som gör att brukaren blir delaktig. 26

27 Jag kan följa mina brukare bättre när jag är kontaktman. Jag har kontroll och ser att det fungerar och kan sköta planeringen. Man behöver planera när man går till mina brukare, det går inte att komma in till mina brukare och tro att det ska flyta det gör det inte. Man behöver strukturera. Alla brukare som blivit mycket sjuka i sin demensdiagnos behöver struktur och behöver att det går till på samma sätt varje dag. Vi behöver göra samma saker och på samma tid. Det handlar om en strukturerad planering. Undersköterska För att uppnå målen har det också varit viktigt att det finns en dialog mellan samordnare, undersköterskor samt legitimerad personal (sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut) för att tillsammans kunna komma på idéer i planeringen och utförandet av stödet. På så vis har de hittat sätt för att kunna arbeta mot mål hos brukare. För att få en fördjupning, läs bilaga 5. Att uppnå målen blir sedan ett kvitto för undersköterskorna på att det arbete de gjort tillsammans med brukaren har blivit bra. Tydligare mål och uppföljning gör att vårt arbete blir synligare och vi får kvitto på att vi når målen. Samordnare Kontaktmän och samordnare har återkopplat till biståndshandläggare i samband med att mål har uppfyllts och när brukare inte längre behöver det stöd som beviljats då målen uppnåtts. Det har på så vis skett en ökad återkoppling från hemvården till biståndshandläggaren relaterat till målen. Enhetschef, samordnare och undersköterskor har efterfrågat måluppfyllelseresultat för att kunna följa vilka mål som uppnåtts och vilka som inte uppnåtts. För att få en inblick i mål och måluppfyllelseresultaten, läs bilaga 4 om Måluppfyllelse. 7.9 Minskat tidtänk Att tidtänket har minskat är en skillnad som personalen märker mot hur det var tidigare. Tidigare upplevde personalen sig styrda av LapsCare 3 och att de fick tjata för att få mer tid hemma hos brukare. De beskriver en ökad flexibilitet i sina scheman och att de inte behöver titta på klockan. Tiden står inte på deras scheman längre. De känner sina brukare vilket medför att personalen kan planeringen över dagen, till vem de ska och när de ska vara där men det är inte tiden som är det viktiga utan att fokusera på uppgiften hemma hos brukaren. Det har bidragit till en flexibilitet eftersom de utifrån sin relation och kännedom om brukaren vet om det är okej att komma fem minuter senare eller inte. De upplever en större påverkansmöjlighet avseende tidplaneringen och att samordnarna lyssnar i högre grad och att de tillsammans försöker planera så att det ska gå ihop. Det var mer med tider innan. Då var det att du skulle vara en timme här, en kvart här och en kvart där. Undersköterska Nu tittar jag i stort sett aldrig på klockan. Jag vet om jag kan dra över fem minuter eller inte eftersom jag känner mina brukare. Undersköterska 3 Laps Care är ett planeringsverktyg leverererat av Tieto 27

28 8. Brukarperspektiv 8.1 Fokusgrupp Brukare har i samband med fokusgrupp getts tillfälle att berätta om deras erfarenheter och upplevelse av att få stöd av hemvården på Östra Torn och Linero. Tema för fokusgruppen var styrkor och förbättringsområden då och nu. Vid fokusgruppstillfället deltog tre brukare av tolv inbjudna. Urvalet av brukare var begränsat då temat på fokusgruppen innebar att brukarna skulle ha erfarenhet av att ha haft hemtjänst på området innan projektstart Antalet brukare som deltog är mycket litet. Alltså bedöms framkomna åsikter, erfarenheter och uppfattningar inte vara representativa för hela brukargruppen på hemvårdsområdet men är inte mindre viktiga att belysa av den anledningen. Av de brukare som deltog uppgav de olika upplevelser av det nya arbetssättet och organisationen. En brukare hade upplevt en stor förbättring medan andra inte märkt att det blivit någon större skillnad. En brukare påtalade att en av skillnaderna var att det blivit mer hållbart i planeringen och att det går att urskilja en systematik i hur personalen byter av varandra, dag och kväll. Det har blivit helt annorlunda när de gjorde om grupperna. Det är bra. De stöttar och går in för varandra. Brukare Några andra brukare i fokusgruppen menade att de inte märkt någon större skillnad utan att det varit likadant hela tiden. Inga större förändring under dessa år. En hel del är knutet till vilken person det handlar om. Brukare Det rådde ett samförstånd bland brukarna angående att personalen har brist på tid och att det finns för lite resurser, både ekonomiska och personalresurser, vilket är ett förbättringsområde tyckte dem. Brukarna upplever att även om en planering görs saknas det ibland möjligheter för personalen att genomföra det, på grund av resurs- och tidsbrist. De framförde emellertid att tid- och resursbrist är något som följt med alltid, både tidigare och nu. Brukarna framförde att politikerna men också ledningen, från enhetschef till enhetschefens chef, spelar en viktig roll för att det ska bli bra i hela ledet och för att personalen ska ha rätt kompetens och förutsättningar för det arbete de ska utföra. Brukarna resonerade över personalens schema och de svårigheter som finns att arbeta i verksamheten med väder och vind och oförutsedda händelser hemma hos brukare som kan medföra att det välplanerade schemat inte alltid går att hålla. Att planera in luckor för oförutsedda händelser i schemet är kanske en lösning, frågade de sig. Planeringen behöver även omfatta det oförutsedda. Man måste tänka praktiskt. Personalen har ont om tid. Brukare I samband med fokusgruppen framhåller brukare att det är fördelaktigt att ha en geografiskt uppdelad hemvårdsgrupp för att hålla planeringen och kontinuiteten. Brukaren lyfter samordnaren i hemvården som en nyckelperson för de förbättringar som skett på området. Brukaren uppger att samordnaren har en överblick och ser den röda tråden i organisationen. Att samordnaren har en god kraft, en fin logik, är ståndaktig och inte viker sig trots yttre omständigheter är en förutsättning för att en omorganisation ska kunna upprätthållas och är en anledning till varför brukaren tror att det blivit en så bra förändring på området. I samband med fokusgruppen tillsammans med brukare påtalade de att de tillsammans med sina kontaktmän pratade och planerade sitt stöd. Tillsammans med sin kontaktman upplever de att de också kan lyfta saker som berör andra delar i deras liv, till exempel sjuksköterskekontakt, mediciner samt att få stöd och hjälp med annat som dyker upp i vardagen. De beskriver också att de är delaktiga i planeringen av hur stödet ska ges och en brukare berättar att de tillsammans pratade om stödet och att kontaktmannen sedan skrev ett utkast som brukaren fick ge återkoppling och synpunkter på innan det var klart (genomförandeplan). I kontakten med biståndshandläggaren tyckte de att det inte var någon större skillnad mot tidigare och att det är viktigt och bra att ha samma handläggare eftersom det går lättare då. 28

29 8.2 Brukaren i fokus: de professionellas uppfattning Genomförda SWOT-analyser där enhetschefer och biståndshandläggare i verksamheten har fått rangordna styrkor och förbättringsområden med införandet av IBIC visar att de professionellas bedömning av IBIC:s införande bland annat har medfört att tydligheten i uppdraget från handläggare till utförare medför att rätt behov blir tillgodosedda genom att mål och syfte med hjälpen tydligare kommer fram. Modellen tydliggör att brukaren står i centrum och synliggör brukarens förmågor och begränsningar i högre grad än tidigare. Modellen ger tydlighet i beskrivning av svårigheter, tydliga och uppföljningsbara mål som ger tydligare beställningar från handläggarna. 8.3 Kvalitetsuppföljning och brukarnöjdhet Sedan den 1 mars 2016 har kvalitetsuppföljning av den hjälp som den enskilde är beviljad fått ett lyft i organisationen då en reviderad blankett för kvalitetsuppföljningsfrågor togs i bruk. Kvalitetsuppföljningsfrågorna ställs av biståndshandläggare minst en gång årligen till den enskilde i samband med årlig uppföljning och handläggaren registrerar sedan svaren anonymt i statistikverktyget Webropol. Statistiken kan enhetscheferna för sin valda enhet sedan ta ut på egen hand. Under de tre första månaderna hade fler svar inhämtats än vad som tidigare gjordes under ett helt år. Kvalitetsuppföljningsfrågor har även tidigare ställts i samband med uppföljningar och de frågor som då ställdes var annorlunda formulerade samt svarsalternativen var i en annan skala. Detta medför att kvalitetsuppföljningsresultaten från då och nu är svårjämförbara. Nedan presenteras resultaten från åren 2014, 2015 och Vissa frågor är till viss del lika och berör samma kvalitetsindikator, som bland annat nöjdhet och trygghet. Jämförelse kan göras mellan kvalitetsuppföljningar som är gjorda mellan i vilken det kan urskiljas en förbättring i resultatet. Ett urval av fritextsvar presenteras under varje stapeldiagram. Kvalitetsuppföljningsfrågorna från 2016 är följande: 1. Brukar du kunna påverka vilka tider du får stöd? 2. Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter om hur stödet ska utföras? 3. Brukar personalen bemöta dig på ett bra sätt? 4. Brukar personalen veta vad de ska stötta dig med? 5. Brukar det vara lagom många personal som stöttar dig? 6. Är du trygg med det stöd du får? 7. Är du sammantaget nöjd med det stöd du får? Svarsalternativen för de reviderade kvalitetsuppföljningsfrågorna är följande: Alltid, oftast, sällan, aldrig samt kan inte besvara frågan/vill inte besvara frågan 29

30 Fritextsvar från brukare 2016 Tiderna är en överenskommelse. Skulle vi behöva byta en tid eller så brukar det gå att lösa. På helgen brukar kontaktman anpassa så vi kan få lite sovmorgon. De tider jag får stöd passar mig bra. Om jag har haft synpunkter så har personalen lyssnat på mig. Jag känner mig delaktig i planeringen av stödet. Med vissa fungerar det bättre med andra. Min kontaktman är otroligt duktig, håller koll på saker och som ger mig stöd på ett bra sätt. Jag har en bra dialog med min kontaktman. Det har förbättrats de senaste två-tre månaderna eftersom det oftast är samma person som kommer till mig nu och hon lyssnar på mig. De som vanligtvis kommer gör det men vikarier vet inte alltid vad göra och hur utföra. Ja! Hemtjänsten är det bästa som finns! Jag upplever att det har fungerat utmärkt med min hemtjänst och jag är glad över att ha hemtjänsten som kan hjälpa mig med det jag behöver. Jag ger hemtjänsten maxpoäng. Jag är mycket nöjd med det stöd jag har och ser inte behov av någon förändring. Jag har fått göra mer och mer själv hela tiden allt eftersom jag blivit bättre för att kunna bli självständig igen. Trevliga medhjälpare. De får mig att höja mitt självförtroende! Bemöter mig väldigt bra. Är otroligt tacksam för den hjälp jag får och att jag har den personal som kommer hem till mig. De är alltid mycket bra och jag får det stöd jag behöver. Är glad för min kontaktman som jag har känt i fyra års tid nu. Vi har bra kontakt. Det finns enstaka undantag, men och andra sidan är kanske jag inte alltid trevlig jag heller. Låter mig göra det jag kan. De finns där men de märks nästan inte. Om jag behöver hjälp så hjälper dem mig. Ordinarie personal vet alltid vad de ska hjälpa mig med, men när det är ny personal eller vikarier vet de inte alltid vad de ska göra när de kommer. De vet alltid vad de ska göra och har scheman med sig. Upplever att det finns kontinuitet i personalgruppen. Max två stycken och nästan alltid samma personer som kommer till mig. Känner igen den personal som kommer och de är inte så många olika som kommer. Jag har min kontaktman som är här mest. 3-4 personer i veckan. Det har för det mesta varit två personal som kommit och jag har upplevt att det har varit bra kontinuitet. Träffar oftast min kontaktman men jag tycker också det är bra med lite variation så att vi inte blir trötta på varandra. Det brukar vara samma person nästan hela tiden och om hon är borta är det samma person som kommer istället. Det känns mycket bra. För tillfället. Men tidigare var det stor omsättning och de hade så bråttom att de gick in med skor, ytterkläder och väska på ryggen när de skulle hjälpa mig att bädda sängen. Nu är det en person i stort sett som hjälper mig med det mesta vilket känns skönt. Jag litar helt och hållet på personalen. Tycker att det är skönt att kunna klara mig i den utsträckning jag gör och att stödet hjälper mig att kunna fortsätta på samma sätt. 30

31 Det går bra allting. Och det går bra att prata med dem nere på kontoret också. De sista månadernas förbättring av hemtjänsten gör att jag är positiv idag, men för någon månad sedan skulle mitt svar varit mycket annorlunda. Hemtjänsten och framför allt min kontaktman håller ihop min tillvaro som jag inte hade kunnat göra på annat sätt annars. Kvalitetsuppföljningsfrågor biståndsbeslut fram till 2016 Fram till att kvalitetsuppföljningsfrågorna reviderades inför 2016 ställdes följande frågor: 1. Upplever du att du får de insatser som du anser dig behöva? (Ja, Delvis, Nej) 2. Är det några insatser du är beviljad som inte utförs? (Ja, Delvis, Nej) 3. Är du nöjd med utförandet? (skalfråga 1= missnöjd, 5 = mycket nöjd) 4. Känner du dig trygg med personalen som kommer till dig? (Ja, Delvis, Nej) 5. Har du möjlighet att påverka när och hur insatserna utförs? (Ja, Delvis, Nej) 6. Vilka synpunkter har du i övrigt som du vill framföra? (fritextsvar) Kvalitetsuppföljning

32 Brukarnöjdhet 2015 Fritextsvar från brukare 2015 Har blivit bättre kontinuitet. Otroligt duktig personal. Jag hade inte klarat mig utan dem, de är änglar. När det är kontaktman så är det superbra men inte alls lika bra när de andra kommer. Tycker det fungerar bra. Vill ge eloge till hemtjänsten! Mycket bättre sedan det blivit mindre grupper. Samordnarna är bra, tycker det har blivit bättre. Personalen ät tyvärr tidspressade och de har alltid bråttom men de gör så gott de kan. Svårt för mig att hantera personalbyten om personalen inte har god kännedom om mitt hjälpbehov vilket de inte alltid har. Bra och trevlig personal. Har varit en del omväxlingar i personalen men det har gått bra ändå. Kvlaitetsuppföljning

33 Brukarnöjdhet 2014 Fritextsvar 2014 Vet ej vem som är kontaktman. Många olika personal, särskilt dagtid. Svårt med många olika, känner mig inte. Många olika. Många olika personer som kommer, svårt att hålla reda på dem. Kontinuiteten kan bli bättre. Personalen är hjälpsamma och trevliga. Sammanfattande kommentar angående kvalitetsuppföljningsresultaten Av fritextkommentarerna ser vi en förflyttning i brukarnas upplevelse av kvalitet och kontinuitet i hemtjänsten som är samstämmiga med de resultat som kommit av det genomförda arbetet i projektet. Det går att konstatera att brukarna till majoritet har varit nöjda med stödet och utförandet, även om graden av nöjdheten har ökat under åren 2014 till Av fritextkommenterarena framgår att det blivit en skillnad i kontinuiteten och brukarnas upplevelse av personalomsättningen. Av fritextkommentarerna från 2014 framgår att brukare upplever att det är många olika som kommer hem till dem, personalen känner inte brukarna och att de önskar att kontinuiteten kan bli bättre. Under 2015 års fritextkommenterarer kan det urskiljas en påbörjad förändring där brukarna kommenterar att de märkt en skillnad i personalgrupperna och fler beskriver att de märkt en ökad kontinuitet. Av 2016 års fritextkommentarer framgår det i större utsträckning att det är samma personal och att det är mindre antal som kommer hem till brukarna och att det oftast i första hand är kontaktmannen som kommer hem till dem. De beskriver att det händer ibland att det kommer nya och att de oftast vet vad de ska hjälpa till med även om de är nya. 33

34 Svårigheter och förbättringsområden Nedanstående punkter sammanfattar svårigheter som stötts på och förbättringsområden att arbeta vidare med som kunnat inringas i förhållande till projektets genomförande i sin helhet: Omväxlingar i personalgruppen och personalbrist på grund av sjukfrånvaro, tillväxt av antal brukare och behov av vård och omsorg Brist på undersköterskor, yrkets status och lön försvårande omständigheter för att nyanställa Brister i och förseningar av leverans av ITstöd som stödjer systematisk och strukturerad metod för dokumentation och måluppfyllelsemätning För att säkerställa att måluppföljning kan genomföras är metodtrogenhet till IBICmodellen med både bedömning av behov och formulering av mätbara och individuella mål av vikt Utmaning att utforma implementering av IBIC-modellen för att det skulle bli något som berör samtliga i verksamheten Att ha fokus på brukarens behov och mål skapar förutsättningar för ekonomisk hushållning 2-3 års planering och implementeringsprocess för införande Tro och övertygelse på de förändringar som påbörjats kommer bli bra i slutändan Att ha systematik och struktur i grunden, ordning och reda, för att kunna införa ersättningssystem med premiering av mål utifrån IBIC-modellen Tålamod, mod och uthållighet Att projektet samt implementeringen av IBIC har varit gemensamt för hela förvaltningen och inte endast varit något som ligger hos myndigheten. Myndighet och utförare har varit med på alla nivåer Samverkan och nätverk med kommuner, SKL och Socialstyrelsen för att få feedback på den inledda processen, med både bekräftelse och diskussion för att utveckla och utmana Tydliggörande av roller och ansvar möjliggörare för att fokusera på sitt uppdrag, göra det som är menat att göras Att hålla i grundplaneringen trots eventuella motgångar (budget, sjukfrånvaro, behovsökning och antal brukare) Styrkor och framgångsfaktorer Nedanstående punkter sammanfattar framgångsfaktorer och styrkor som har identifierats kopplat till projektets genomförande i sin helhet: Fokus på individens behov, mål och uppdraget - inte ersättningssystem i första hand Tydlig målbild Beslut förankrat i förvaltningens ledningsgrupp, nu även nämndsmål Förvaltningens ledningsgrupp styrgrupp för IBIC Ledarskap och styrning med beslutsamhet och drivande i processen att implementera IBIC Chefskap och styrning för att tydliggöra för medarbetare vad som ska prioriteras 34

35 Referenslista Kolada (2016) Jämföraren: Hemtjänst enhet (kommun: Lund, enhet: Östra torn/linero) Kolada (2016) Jämföraren. Äldreomsorg kommun. (Kommun: Lund) Krohwinkel, Anna, Rognes, Jon & Winberg, Hans (2015) Ersättningssystem för innovation i vård och omsorg. En studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller. Rapport VR 2015:08 SCB (2016) Sverige i siffror: utbildning, jobb och pengar. Övrigt Ansökan till VINNOVA Dnr: Projektbeskrivning för projekt: Framtidens ersättningssystem Dnr VOO 2014/01170 Lägesrapport till VINNOVA Dnr VOO 2014/0137 Framtidens ersättningssystem hemtjänst och hemsjukvård Dnr VOO 2016/0505 Reviderat ersättningssystem hemvården SCB (2017) Statistikatlas. Socialdepartementet (2012) Uppdrag angående social innovation i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre S2011/5887/FST Socialstyrelsen (2016) Vägledning för Individens Behov i Centrum, IBIC, Art.nr: Socialstyrelsen (2016) Nationell informations-struktur 2016:1, Art.nr: Vinnova (2016) Sociala innovationer inom vård och omsorg. 35

36 36

37 Bilaga 1 - Insatser IBIC Lärande och att tillämpa kunskap Insats för att lösa problem Insats för att fatta beslut Allmänna uppgifter och krav Insats för att planera daglig rutin Insats för att genomföra daglig rutin Kommunikation Insats för att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden Insats för att kommunciera genom att ta emot icke-verbala meddelanden Insats för att kommunicera genom att ta emot skrivna meddelanden Att tala Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden Att skriva meddelanden Konversation Förflyttning Insats för att ändra grundläggande kroppsställning Insats för att lyfta och bära föremål Insats för handens finmotoriska användning Insats för att gå Insats för att röra sig omkring på olika sätt Insats för att röra sig omkring på olika platser Personlig vård Insats för att tvätta delar av kroppen Insats för att tvätta hela kroppen Insats för kroppsvård Insats för att sköta toalettbehov Insats för att klä sig Insats för att äta Insats för att dricka Hemliv Insats för att skaffa varor och tjänster Insats för hemleverans av varor och tjänster Insats för att bereda enklare måltider Insats för att bereda sammansatt måltid Insats för att städa köksutrymmen och köksredskap Insats för att städa bostaden (inkl. kök) Insats för att storstäda bostaden Insats för att avlägsna avfall Insats för att tvätta och torka kläder med hushållsapparater Insats för att ta hand om hemmets föremål Insats för att bädda Mellanmänskliga interaktioner och relationer Insats för informella sociala relationer Samhällsgemenskap, interaktioner och relationer Insats för samhällsgemenskap Insats för rekreation och fritid Känsla av trygghet Tillsyn Tillsyn med tekniska hjälpmedel Personligt stöd från person som vårdar och stödjer den enskilde Avlösning Trygghetslarm 37

38 Bilaga 2 Sjukfrånvaro - en förklaringsmodell Arbetslivet har stor betydelse för människors hälsa och välstånd och ett högt arbetskraftsdeltagande är alltså värt att eftersträva, skriver Statens folkhälsoinstitut (2011) i deras kunskapsunderlag gällande hälsa i arbetslivet. Det konstateras att arbetsmiljön är en viktig påverkansfaktor för den allmänna folkhälsan, för den enskilda individens egen hälsa och välbefinnande samt för olika verksamheter och organisationers utveckling och tillväxt (Statens folkhälsoinstitut 2011). Rapporten visar att arbetsrelaterade olyckor och arbetssjukdomar har minskat men pekar samtidigt på att fortsatt arbete avseende psykosociala arbetsmiljöfaktorer krävs då många individer upplever höga arbetskrav, lågt inflytande och bristande socialt stöd på arbetsplatsen. Statistiken visar även på att det finns tydliga skillnader mellan män och kvinnor, avseende faktorer som andel av arbetsorsakade besvär, arbetskrav och inflytande där kvinnor upplever större besvär, högre arbetskrav och lägre inflytande än män. Kvinnor har även lägre värden avseende arbetstrivsel, utveckling i arbetet, anställningstrygghet och trötthet efter arbetet än män (ibid.). Det finns starkt vetenskapligt stöd som påvisar hur enskilda arbetsmiljöfaktorer och hur vissa faktorer i kombination påverkar människors hälsa. Sambanden mellan hur dessa olika faktorer påverkar och är orsak till hälsa och ohälsa är komplexa och är därför svåra att värdera då arbetsmiljörelaterade faktorer samverkar med individuella faktorer, faktorer utanför arbetet samt faktorer på andra nivåer i samhället. Det finns däremot omfattande forskning och stöd för att de psykosociala arbetsmiljöfaktorerna har ett samband mellan olika hälsoutfall. I de psykosociala arbetsmiljöfaktorerna ingår bland annat omfattningen av krav, inflytande och stöd i arbetet, som till exempel stöd från kollegor och arbetsledare (Theorell 2003). Risken för att drabbas av arbetsrelaterad ohälsa ökar för personer som arbetar under höga krav och har litet utrymme att kontrollera sin arbetssituation (Statens folkhälsoinstitut 2011). Medarbetares delaktighet på arbetsplatsen är en faktor som enligt forskning är bra för hälsan (ibid.). Psykiskt ansträngande och stressiga arbetsför hållanden är vanligt bland personer som arbetar med människor och är vanligare bland kvinnor än män (Socialstyrelsen 2009). I folkhälsorapporten (Socialstyrelsen 2009) framgår att undersköterskeyrket är det vanligaste yrket bland kvinnor och omfattar 9 procent av alla anställda kvinnor. Därefter kommer vårdbiträden som omfattar 6 procent av alla anställda kvinnor. Locus of Control och upplevelse av stress kontra kontroll Hög sjukfrånvaro och ohälsa kopplad till stress ökar globalt. I Sverige är anledningen till nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar av Försäkringskassan vanligast till följd av psykiatriska diagnoser, så som depressioner, anpassningsstörningar och reaktion på stress samt ångestsyndrom liksom sjukdomar och värk i rörelseorganen (Socialstyrelsen 2009). I artikeln Reduce Job Stress in Organizations: Role of Locus of Control tittar forskarna Karimi och Alipour (2011) på hur locus of control kan spela roll för den yrkesrelaterade stressen. Stress relaterad till arbetet kan definieras som fysisk eller psykisk ohälsa kopplad till den anställdas förmågor och resurser i förhållande till arbetsplatsens krav. Stress leder till negativa och skadliga effekter hos medarbetarna men även för organisationen till följd av hög sjukfrånvaro, låg produktivitet och höga friskvårds- och sjukvårdskostnader (ibid.). Locus of Control innebär i vilken grad som individer upplever att deras egna handlingar, beteende och beslut medför kontroll över effekter och händelser i livet och/eller på arbetet (inre locus of control) till skillnad från att händelser i livet kontrolleras av yttre krafter som till exempel ödet, tur, chefen eller andra mäktiga personer (yttre locus of control). Inom organisationsteorin har Karaseks kravkontroll-modell blivit en vedertagen modell som beskriver hur graden av kontroll relaterar till individens grad och upplevelse av stress och därigenom hur graden av kontroll kan medverka till att minska stress. 38

39 Arbetsrelaterad stress har i krav-kontrollmodellen två dimensioner. Första dimensionen av stress består av vilka krav som åligger medarbetaren samt i vilken utsträckning den anställda har möjligt att delta ibeslutsfattande avseende uppgiftsfördelning, arbetsbelastning, huruvida det förekommer kon-flikter mellan uppgifter eller otydliga ansvarsområden, rollfördelningar och otydliga specifikationer av personalens kompetens (Karimi & Alipour 2011; Theorell 2003). Den andra dimensionen är de delar som bidrar till medarbetarens känsla av och kompetens att utöva kontroll över sin situation. I denna dimension är bland annat den anställdas självständighet, autonomi och handlingsutrymme avseende beslutsfattandet och graden av kompetensutnyttjande viktiga komponenter (egen översättning av: skill discretion) (Karimi & Alipour 2011; Theorell 2003). Enligt författarna Karimi och Alipour (2011) finns det ett samband mellan graden av locus of control och arbetsrelaterad stress. Medarbetare som har en inre locus of control, som upplever att de har förmåga att styra och påverka skeenden, har en bättre förmåga att hantera stressfulla situationer till skillnad från personer med yttre locus of control. Personer med inre locus of control upplever i mindre utsträckning nedsatt hälsa, visar på bättre arbetsprestationer och upplever i högre utsträckning kontroll i arbetet jämfört med personer med yttre locus of control. Ett relaterat begrepp till locus of control är Empowerment vilket beskriver hur en människa får kontroll och ökad makt över en viss situation (Theorell 2003). I artikeln skriver Karimi och Alipour (2011) att arbetstillfredställelse, självkänsla och livskvalitet påverkar och förstärker individens inre locus of control. Arbetsgivaren bör utifrån detta sträva mot att anpassa arbetsförhållandena så att dessa bidrar till medarbetarens känsla av tillfredsställelse och framsteg i arbetet. För att minska den arbetsrelaterade stressen bör hälsofrämjade arbete ske på flera nivåer i organisationen genom att förebygga, påverka medarbetarnas upplevelse av stressorer samt att minska konsekvenserna av stressrelaterad ohälsa. Att sätta upp tydliga mål i organisationen eller för arbetet kan minimera tvetydigheter avseende roller och ansvar och därigenom minska rollkonflikter, detta kan göras genom att medarbetaren får tydlig information om arbetsuppgifter, ansvar och förväntningar (ibid.). Rollkonflikt innebär att det finns en konflikt mellan förväntade krav och kunskaper och det ansvar som medarbetaren ska ta. Genom utveckling av arbetet, ökad grad av beslutsfattande och delegering av arbetsuppgifter kan de anställdas känsla av kontroll över sitt arbete och arbetsmiljön öka. Information, kommunikation och goda relationer mellan medarbetare inom organisationen är också viktiga faktorer för minskad stress då för lite information och dåliga relationer kan leda till osäkerhet och känsla av att stängas ute (Karimi & Alipour, 2011). Under projekttiden på Östra Torn/Linero har sjukfrånvaron minskat och personalen uppger i samband med fokusgrupp och vid intervjuer att de upplever ett ökat ansvarstagande med ansvar för planering av genomförande och för sina brukare. Enhetschefen har arbetat med att tydliggöra rollen som kontaktman och samordnaren beskriver hur kontaktmännen tydligt bär ansvar för planeringen av arbetet hemma hos brukaren. En annan skillnad som enhetschefen beskriver är att arbetsgruppen när hon började i på hemvårdsområdet 2014 var trött och det var ofta frustrationer på morgonen. Idag är det lugn stämning på kontoret, personalen pratar med varandra och tänder ljus innan de ger sig ut. Rönnerfält, Norman och Wennberg (2008) beskriver i boken Kontaktmannaskap i äldreomsorgen att det ökade ansvar som det bland annat innebär att vara kontaktman medför att medarbetaren får ett handlingsutrymme och därigenom befogenheter att fatta beslut om olika saker tillsammans med brukaren, som till exempel planeringen av genomförandet av stödet i hemmet osv. Falk, Gustavsson och Richt (2001) skriver att kontaktmannaskapet ur ett organisatoriskt perspektiv ger personalen ökat självbestämmande och får större användning av hela sin kompetens genom det ökade ansvarstagandet. De förändringar av personalens arbetsmiljö som skett på Östra Torn/Linero kan ses i ljuset av krav-kontroll-modellen och locus of Control. Med ett större ansvar och därigenom ökad påverkansmöjlighet och självbestämmande kan skeendet förklaras som att personalen fått en 39

40 ökad inre locus of control och balansen mellan krav och kontrollen har blivit mer jämställd. Det finns tydligt vetenskapligt stöd för att ökad delaktighet och inflytande på arbetsplatsen ger förbättrad hälsa bland personalen (Theorell 2003). Personalen på hemvårdsområdet Östra Torn/ Linero har genom tydliggörandet av rollen som kontaktman och fördelningen av arbetsuppgifter beroende på vilken roll i arbetsgruppen man har fått en ökad påverkansmöjlighet. Uppdelningen i smågrupper avgränsar ansvarsområdet och antalet brukare personalen behöver känna till. Uppdraget utifrån beställningarna från handläggarna är tydligt och därigenom är förväntningarna på vad som ska åstadkommas mer begripligt. Att kontaktmannen får ansvar för planeringen och bedömningen av hur stödet ska utföras hemma hos brukaren bidrar till en ökad delaktighet i det dagliga arbetet. Inom organisationen och mellan kollegorna finns det förtroende och tillit. Personalen har god kommunikation och samverkan samt stöttar varandra och planerar tillsammans. Med omorganisationen med uppdelning av smågrupper och med förstärkt kontaktmannaskap har arbetssättet även gett personalen ökat ansvar med större utrymme att ta beslut, planera sina arbetsveckor och genomförandet hemma hos sina brukare. Genom delegering av uppgifter och större ansvar upplever personalen att de får större användning av sin kompetens som undersköterskor. Med feedback i samband med uppföljningar där de tilldelas måluppfyllelseresultat får de också återkoppling om framsteg i arbetet. Sett utifrån teorin om Locus of Control har organisationens sätt att ge förtroende till medarbetarnas kompetens och ökat ansvar skapat förutsättningar för medarbetarna att öka sin inre locus of control och möjligheten att kontrollera och planera faktorer i det dagliga arbetet. Av intervjuerna och av fokusgruppen framkommer det hur personalen tidigare upplevde att de var mer styrda av yttre faktorer, de visste inte var deras uppdrag kom ifrån ( har aldrig sett en beställning tidigare ), de upplevde att de var mer styrda av tiden ( det kunde vara en kvart där och en kvart där., Jag kunde säga ifrån hundra gånger utan att det blev en ändring ) samt att de inte utnyttjade sin kompetens i samma utsträckning som nu ( förr var vi mer städerskor ). Det kan tolkas som att medarbetarna tidigare i högre grad hade en yttre locus of control. Som tidigare beskrivits visar det vetenskapliga stödet på att de anställdas delaktighet på arbetsplatsen är bra för hälsan. Den anställdas beslutsutrymme samt möjligheten att lära sig saker och utvecklas i arbetet är faktorer som kunnat knytas an till en bra hälsa (Theorell 2003). De faktorer som i forskning visat sig ha samband med individers goda hälsa är förekommande på hemvårdsområdet Östra Torn/Linero i form av bland annat tydliggörande av krav och förväntningar, tydlig målbild och uppdrag, ökat inflytande och självbestämmande utifrån tydliggörandet av olika roller i arbetsgruppen samt tillgången till stöd i arbetet i form av god teamsamverkan och kommunikation mellan kollegor. Det är dock av vikt att i sammanhanget poängtera, liksom det som påpekades inledningsvis, att det är komplexa samband och det är svårt att värdera utifrån de insamlade data huruvida den minskade sjukfrånvaron på hemvårdsområde Östra Torn/ Linero har att göra med ökat ansvar, tydliggörande av roller och ökad påverkansmöjlighet i det dagliga arbetet. Ovanstående resonemang är dock en möjlig förklaringsmodell som kontextualiserar de förändringar i organisationen som skett och skulle kunna vara en förklaring till den ökade frisknärvaron. Referenser Birge Rönnerfält, M., Norman, E., och Wennberg K. (2008). Kontaktmannaskap i äldreomsorgen. Stockholm: Gothia Förlag AB Falk, H., Gustavsson, L., och Richt, B. (2001). Kontaktmannaskap en väg till bättre äldrevård. 1. uppl. Stockholm: Liber AB Karimi, R., och Alipour, F. (2011). Reduce Job stress in Organizations: Role of Locus of Control, I International Journal of Business and Social Science, Vol.2 No.18, October, 2011, ss Statens folkhälsoinstutit (2011). Målområde 4: Hälsa i arbetslivet. Kunskapsunderlag för folkhälsopolitisk rapport (Rapport: 2011:3) Theorell, T. (2003). Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? Kunskapssammanställning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. (Rapport 2003:24) Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen 40

41 Bilaga 3 - Kontinuitet och relationsinriktat arbetssätt I omsorgsforskningen är personalkontinuiteten en av de viktigaste kvalitetsindikatorerna. I Socialstyrelsens öppna jämförelser beskrivs syftet bakom kvalitetsindikatorn personalkontinuiteten inom hemtjänsten som följande: Om många olika personer kommer in i hemmet för att utföra insatsen finns det risk att kvaliteten blir lidande. Det kan bli svårt för den enskilde att lära känna personalen och tröttsamt att gång på gång förklara vad som ska göras och hur. Det är därför viktigt att inte alltför många olika personer hjälper den enskilde i hemmet. (Socialstyrelsen 2016) För att öka kontinuiteten och för att skapa en trygg omsorgssituation för brukaren finns det inom äldreomsorgen olika organisations- och arbetsmodeller. En vanligt förekommande modell som använts sedan 1980-talet för att öka kontinuiteten är att arbeta med kontaktmannaskap skriver författarna i boken Kontaktmannaskap i äldreomsorgen (Birge Rönnerfält, Norman & Wennberg 2008). Som kontaktman har man ett större ansvar för ett mindre antal äldre. Tanken är att det ska medföra god kontinuitet för den äldre som får vård och omsorg. Kontaktmannaskapet är ett samarbete mellan brukare och personal och ska bygga på en nära relation som bygger på tillit och förtroende. Kontaktmannen har ansvar över att vara uppmärksam på den äldres fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov, kommunikation och att ge information är andra viktiga delar i kontaktmannaskapet (ibid.). Det finns mycket lite litteratur och studier gjorda på kontaktmannaskapets innebörd. Kontaktmannaskap regleras inte i lagstiftningen utan förekommer vanligen i kommuners egna policydokument, trots detta kan användningen av kontaktmannaskapet se olika ut även inom olika verksamheter inom samma kommun (Birge Rönnerfält. Norman & Wennberg 2008). Införandet av kontaktmannaskapet i kommunerna har påverkats till följd av att det har saknats utbildning och riktlinjer skriver Falk, Gustavsson och Richt (2001). Innebörd, omfattning och vilka förväntningar som finns på kontaktmannen är ofta vagt definierade både för kontaktmannen själv, liksom för brukaren och anhöriga (Falk, Gustavsson & Richt 2001; Birge Rönnerfält, Norman & Wennberg 2008). På hemvårdsområde Östra Torn/Linero har enhetschefen arbetat för att stärka och tydliggöra kontaktmannaskapet och minska arbetsgrupperna runt brukarna vilket medfört olika resultat. I första hand framkommer en skillnad i resultaten berörande personalkontinuiteten på hemvårdsområdet. Av siffror registrerade per enhet som rapporteras in till den nationella kontinuitetsmätningen framkommer att hemvården Östra Torn/Linero oktober 2014 hade en kontinuitet på värdet 18,09. I mätningen året därpå, år 2015, hade Östra Torn/Linero en kontinuitet på värdet 11,92. År 2016 låg personalkontinuiteten för samma månad på 15,46. Detta ska jämföras med hur personalkontinuitet inom hemtjänsten ser ut övergripande i Lunds kommun, som 2014 låg på 18,09 och åren på 17,2. Indikatorn Hemtjänsttagare med namngiven fast personalkontakt visar att Östra Torn/Linero haft en ökning från ca 56 procent namngiven personalkontakt år 2014 till 90 procent namngiven personalkontakt 2016 enligt den nationella mätningen (Kolada 2016). I den genomförda fokusgruppen och i de genomförda intervjuerna lyfter samtlig personal vikten av smågrupperna som skapar förutsättningarna för kontinuitet och målinriktat arbete. För att smågrupperna ska hålla samman finns det några faktorer som spelar in; sjukfrånvaro, personalomsättning samt planering från samordnare. Personalen uppger att svårigheterna att hålla kontinuiteten uppstår när personal slutar eller är sjuka då den grundläggande planeringen som är förutsättningen för att smågrupperna ska hållas samman inte går att hålla i samma utsträckning. En brukare påtalar i fokusgruppen att det är en förutsättning att den som planerar har överblick, ser den röda tråden och inte så lätt viker sig för yttre omständigheter för att den grundplanering som är satts ska hållas. Av de resultat som framkommit under projekttiden, av fokusgrupper och intervjuer, framgår att kontinuiteten inte bara är bra utifrån ett brukarperspektiv, som känner sig tryggare och 41

42 får likvärdigare stöd med ett begränsat antal personal. Utan att det också ur ett personalperspektiv är fördelaktigt med kontinuitet. Det ger stabilitet och trygghet för personalen i sitt dagliga arbete, lättare att gå utanför ramarna och att släppa tidsschemat. Genom att de känner sina brukare och hittar i deras hem kan de arbeta mer effektivt och därigenom tidsbesparande. Deras förutsättningar att tänka på vilka målsättningar som ska uppnås och vad de faktiskt ska göra hemma hos brukaren ökar istället för att fokus ligger på hur lång tid de ska vara hemma hos brukaren. Personalen beskriver att de känner ökad trygghet genom att känna sina brukare bättre och det arbete de ska utföra hemma hos dem. Samtidigt beskriver de hur organisationens utveckling och brukarnas ökade behov också ställer ökade krav på dem att använda sig av sina akademiska och medicinska kunskaper som de förvärvat under sin undersköterskeutbildning och att ta del av sina kollegors kunskaper för till exempel lyftteknik, hjälpmedel och kunskaper om enskilda brukare för att skapa goda arbetsförhållanden för sig själva och underlätta i omvårdanden av brukare. Liknande arbetssätt som på Östra Torn/Linero har testats inom andra verksamheter. Söderman och Söderman (2012) kallar det för ett relationsinriktat arbetssätt. I boken Möt människan Relationsinriktat arbetssätt inom vården beskriver Söderman och Söderman (2012) att ett relationsinriktat arbetssätt är en organisations- och systemförändring som måste genomföras fullt ut i hela organisationen för att det ska fungera. En sådan fördelning, med tydligt uppdrag, får undersköterskorna mer tid med sina vårdtagare och kan arbeta mer sammanhållet och fokuserat under dagen. Liknande hur arbetet är fördelat på hemvården Östra Torn/Linero. En annan effekt av arbetssättet är att brukarna får mer tid med sin kontaktman vilket ger ökade möjligheter till självbestämmande. Med en sammanhållen organisering och tydligt brukarfokus kan personalen arbeta lugnare, kan lära känna brukaren och därigenom kunna få ökad uppmärksamhet på sina vårdtagare vilket ger vårdtagaren ökat inflytande. Detta arbetssätt syftar också till att ge undersköterskorna större ansvar och makt över planeringen av arbetsdagen vilket i sin tur skapar förutsättningar för hälsofrämjande i arbetet (ibid.) Läs mer i bilaga 2 angående hälsofrämjande effekter. Deras erfarenheter av att arbeta relationsinriktat i deras verksamhet är att det är bra för alla parter (Söderman & Söderman 2012). Brukare blir mer delaktiga i sitt stöd och får därigenom en ökad livskvalitet. Minskad stress, ökad arbetsglädje och yrkesstolthet är skillnader som det relationsinriktade arbetssättet medför för personalen (ibid.). Organiseringsmodellen med kontaktmannaskap och brukarfokus liksom tydlig beskrivning av uppdrag hemma hos brukaren är vad som skett på hemvårdsområde Östra Torn/Linero. De positiva resultat som Söderman och Söderman (2012) presenterar återspeglas i resultaten på hemvårdsområdet Östra Torn/Linero. Det relationsinriktade arbetssättet enligt Söderman och Södermans modell har prövats inom särskilt boende-verksamheter och utgår ifrån kontaktmannaskap med vårdtagarfokus. Även om deras modell använts inom särskilt boende finns flera aspekter som även kunnat inringas i verksamheten på Östra Torn/Linero. I Söderman och Södermans modell upprättas dokument där det tydligt beskrivs vad som är viktigt att arbeta med tillsammans med brukaren. Undersköterskorna är i sin tur uppdelade med huvudansvar för en mindre del vårdtagare per undersköterska, samt är medansvarig för lika många brukare till. Som medansvarig tar undersköterskan över om den huvudansvariga är ledig eller har annan frånvaro. 42

43 Referenser Birge Rönnerfält, M., Norman, E., och Wennberg K. (2008). Kontaktmannaskap i äldre-omsorgen.1. uppl., Stockholm: Gothia Förlag AB Falk, H., Gustavsson, L., och Richt, B. (2001). Kontaktmannaskap en väg till bättre äldrevård. 1. uppl., Stockholm: Liber AB Kolada (2016) Jämföraren: Hemtjänst enhet (filtrering - kommun: Lund, enhet: Östra torn/ Linero) Socialstyrelsen (2016) Om indikatorer: Personal-kontinuitet, hemtjänst Söderman, D. och Söderman, M. (2012). Möt människan Relationsinriktat arbetsätt inom vården. 1. uppl. Helsingborg: Komlitt AB 43

44 BILAGA 4 - Måluppfyllelse Målen som följts upp och som ligger till grund för premiering har i projektet utgått ifrån Socialstyrelsens IBIC-modell och vägledning för målformulering. Av Socialstyrelsens (2016) vägledning för Individens behov i Centrum, IBIC, framgår att de mål som formuleras ska vara realistiska och relevanta och ska formuleras tillsammans med individen. Det är viktigt att målsättningarna fokuserar på individens behov, att målen är accepterade av individen, tydligt beskrivna och mätbara. Målsättningarna ska vara tidsangivna med en tidsram för när målet skall vara uppnått (Socialstyrelsen 2016). tillfälle har uppnåtts eller ej. Måluppfyllelseskalan utgår ifrån graderingen ja, nej eller delvis. Måluppföljning har gjorts i samband med till exempel årlig uppföljning, uppföljning efter hemgång från sjukhus eller korttidsvistelse samt vid avslut av insats. Målformuleringen i det individuella ärendet fyller flera syften då det visar på individens önskemål om vad stödet skall medföra, vilken insats som ska tillgodose behovet samt hur stödet skall planeras och genomföras. Vid uppföljning ger de formulerade målsättningarna en utgångspunkt för bedömningen om de beviljade insatserna har medfört önskat resultat och måluppfyllelse (Socialstyrelsen 2016). Såväl handläggaren och utföraren har enligt 5 kap 23 och 6 kap 4 SOSFS ett ansvar att följa upp beviljade insatser för att säkerställa att de blivit utförda i enlighet med nämndens beslut och med de uppsatta målen (ibid.). För att kunna mäta måluppfyllelse behöver ett ursprungsläge (bedömt funktionstillstånd) och önskat läge (avsett funktionstillstånd) beskrivas. Vid uppföljningen inhämtar handläggaren den enskildes uppfattning om genomförande och delaktighet i de bedömda livsområdena för att därefter jämföra det nya bedömda funktionstillståndet med det avsedda funktionstillståndet. Det är i detta processteg i IBIC-modellen som måluppfyllelsemätningen genomförs (Socialstyrelsen 2016). Huruvida målet uppnåtts bedöms i samtal med den enskilde och med andra, som till exempel anhöriga, olika professioner eller handläggarens egna observationer. Måluppfyllelsemätningen görs genom avstämning av tidigare bedömt funktionstillstånd, uppställt mål och bedömning av nuläget kan en bedömning av om den enskilde uppnått målet göras. Måluppfyllelse har under projektet beräknats genom att handläggaren stämt av om de uppsatta mål som formulerades i samband med ett tidigare 44

45 Processkedja för bedömning-uppföljning-ny bedömning som underlag för premieersättning Steg 1. Bedömning En bedömning görs av brukarens aktuella funktionstillstånd och vad som är målet, avsett funktionstillstånd. Steg 2. Uppföljning Vid uppföljningstillfälle görs en avstämning mot det avsedda funktionstillståndet och som ger resultat av bedömt funktionstillstånd. Steg 3. Ny bedömning Vid uppföljningstillfället sätts nya mål utifrån det uppnådda resultatet. Exempel: Bedömning Bedömt funktionstillstånd Avsett Funktionstillstånd Brukare A Ingen Lätt Måttlig Svår Total Ingen Lätt Måttlig Svår Total Att röra sig på olika sätt Röra sig på olika platser Att tvätta sig Tvätt och torka kläder Känsla av trygghet Uppföljning Avsett funktionstillstånd Reslutat/Bedömt Funktionstillstånd Brukare A Ingen Lätt Måttlig Svår Total Ingen Lätt Måttlig Svår Total Resultat Att röra sig på olika sätt Röra sig på olika platser Att tvätta sig Tvätt och torka kläder Känsla av trygghet Ja Ja Ja Ja Delvis Ny bedömning Avsett funktionstillstånd Reslutat/Bedömt Funktionstillstånd Brukare A Ingen Lätt Måttlig Svår Total Ingen Lätt Måttlig Svår Total Resultat Att röra sig på olika sätt Röra sig på olika platser Att tvätta sig Tvätt och torka kläder Känsla av trygghet Ja Ja Ja Ja Delvis 45

46 Exempel på individuella mål: Målet är att NN ska förbättra sina förmågor för att bli mer självständig för att vi uppföljning endast ha behov av tillsyn i samband med att hon duschar. Målet är att NN ska kunna bereda sina måltider på egen hand vid uppföljning. Målet är att NN ska kunna gå ut med soporna självständigt. Målet är att NN ska hitta en fritidsaktivitet hon tycker om. Målet är att NN ska öka tryggheten och sin förmåga att orientera sig i området för att på sikt kunna gå ut på promenader självständigt. Målet är att NN ska vara delaktig och göra det hon kan så att hon förbättrar sina förmågor avseende att slänga sopor. Målet är att NN ska känna sig säkrare och få in vanan att åka med taxi/färdtjänst till sociala aktiviteter så att hon framöver ska kunna göra det på egen hand. Målet är att NN ska bibehålla sina förmågor avseende att klä på sig. Målet är att NNs känsla av otrygghet ska minska och vid uppföljning ska kunna avsluta tillsynsbesök på natten. Målet är att NN ska vara fortsatt delaktig i sina måltider genom att hon hjälper till med förberedelserna vid matlagningen. Måluppfyllelse Då det under projekttiden saknats andra tekniska lösningar för beräkning av måluppfyllelse har måluppfyllelseberäkningen gjorts i Excel. Brukarna på Östra Torn/Linero har delats upp i två uppföljningsgrupper varför två måluppfyllelsedokument skapats där brukare från första perioden (brukare som deltagit sedan 2014) registrerats i ett dokument och brukare som tillkommit under andra perioden (brukare som deltagit sedan 2016) registreras i ett annat. Detta för att följa om det finns skillnader i måluppfyllelsen för de olika grupperna. Antagandet har varit att bättre kännedom och längre tids arbete tillsammans med brukaren skulle kunna innebära en bättre måluppfyllelse i jämförelse med exempelvis en brukare som nyligen beviljats hemtjänst. Efter första projektperioden ( ) låg måluppfyllelsen i försöksverksamheten på en högre procentnivå uppfyllda mål. Under projekttidens förlängning (2016) ser det ut som att måluppfyllelsen har hamnat på en lägre procentnivå än vid första mätperioden avseende uppfyllda mål. Nedan redovisas måluppfyllelsen månadsvis och summeras på totalen. Från och med september 2016 delades Östra Torn och Linero upp till två enheter varför måluppfyllelsen per område från september redovisas separat i tabellerna. Månad Totalt antal mål Ja (antal mål) Nej (antal mål) Delvis (antal mål) Januari Februari Mars % (42) 6 % (3) 6 % (3) April % (40) 0 % (0) 2 % (1) Maj % (21) 19 % (5) 4 % (1) Juni % (30) 24 % (10) 2 % (1) Juli % (54) 10 % (6) 0 % (0) Augusti September Oktober % (8) 0 % (0) 0 % (0) November % (30) 10 % (4) 13 % (5) December % (38) 0 % (0) 10 % (4) Totalt för % (263) 9 % (28) 5 % (15) 46

47 Måluppfyllelse 2016 För brukare som deltagit i Vinnova-projektet sedan 2014 (uppföljning 1.0) ser måluppfyllelsen procentuellt i månaden 2016 ut som följande: Månad Antal mål Ja (antal mål) Nej (antal mål) Delvis (antal mål) Januari % (9) 0 % (0) 0 % (0) Februari % (12) 14 % (2) 0 % (0) Mars % (11) 8 % (1) 0 % (0) April % (17) 5 % (1) 5 % (1) Maj % (15) 6 % (1) 11 % (2) Juni % (14) 39 % (9) 0 % (0) Juli % (19) 10 % (2 ) 0 % (0) Augusti % (21) 0 % (0) 0 % (0) September ÖT September Linero Oktober ÖT 6 17 % (1) 83 % (5) 0 % (0) Oktober Linero % (6) 0 % (0) 0 % (0) November ÖT November Linero 5 80 % (4) 0 % (0) 20% (1) December ÖT 8 88 % (7) 0 % (0) 12 % (1) December Linero 7 71 % (5) 14 % (1) 14 % (1) Totalt för % (141) 13 % (22) 4 % (6) Månadsvis måluppfyllelse i procent för brukare som deltagit i Vinnova-projektet sedan januari 2016 (uppföljning 2.0) Månad Antal mål Ja (antal mål) Nej (antal mål) Delvis (antal mål) Januari % (8) 10 % (2) 0 % (0) Februari % (25) 17 % (6) 14 % (5) Mars % (16) 18 % (4) 9 % (2) April % (36) 14 % (7) 14 % (7) Maj % (34) 27 % (15) 12 % (7) Juni % (14) 12 % (2) 0 % (0) Juli % (26) 13 % (4) 3 % (1) Augusti % (31) 12 % (5) 12 % (5) September ÖT % (12) 25 % (5) 15 % (3) September Linero % (26) 6 % (2) 10 % (3) Oktober ÖT % (9) 0 % (0) 0 % (0) Oktober Linero % (6) 30 % (3) 10 % (1) November ÖT % (13) 7 % (1) 7 % (1) November Linero December ÖT % (4) 0 % (0) 0 % (0) December Linero Totalt för % (260) 16 % (56) 10 % (35) 47

48 Månadsvis måluppfyllelse i procent - totalt resultat 2016 för samtliga brukare Östra Torn/Linero (uppföljningsgrupp 1.0 och 2.0) Månad Antal mål Ja (antal mål) Nej (antal mål) Delvis (antal mål) Januari % (17) 11 % (2) 0 % (0) Februari % (37) 16 % (8) 10 % (5) Mars % (27) 15 % (5) 6 % (2) April % (53) 12 % (8) 12 % (8) Maj % (49) 22 % (16) 12 % (9) Juni % (28) 28 % (11 ) 0 % (0) Juli % (45) 12 % (6) 2 % (1) Augusti % (52) 8 % (5) 8 % (5) September ÖT % (12) 25 % (5) 15 % (3) September Linero % (26) 6 % (2) 10 % (3) Oktober ÖT % (10) 33 % (5) 0 % (0) Oktober Linero % (12) 19 % (5) 6 % (1) November ÖT % (13) 7 % (2) 7 % (1) November Linero 5 80 % (4) 0 % (0) 20 % (1) December ÖT % (11) 0 % (0) 8 % (1) December Linero 7 71 % (5) 14 % (1) 14 % (1) Totalt för % (401) 15 % (78) 8 % (41) 48

49 Måluppfyllelseresultat på hemvårdsområde Klostergården/Järnåkra Som en del i projektet Framtidens ersättningssystem hemtjänst hemsjukvård beslutades det vid lokalt styrgruppsmöte att granskning och jämförelse av måluppfyllelse skulle genomföras i ett till hemvårdsområde Östra Torn/Linero jämförbart hemvårdsområde. I samråd med verksamhetschef för Hemvård, rehabilitering och service för seniorer (HRSS) valdes hemvårdsdistrikt Klostergården/Järnåkra som drivs i egen regi ut som jämförelseområde. Syftet med aktgranskningen var att ta fram ett jämförelseunderlag för beräkning av måluppfyllelse och att få inblick i dokumentationen av mål och måluppfyllelse på ett annat hemvårdsområde än i försöksverksamheten. Denna aktivitet genomfördes med förhoppning om att testa om måluppfyllelsemätning är möjlig att genomföra även på ett annat hemvårdsområde. Utredningarna som valdes ut för granskning gjordes genom sökning av pågående beslut och beställningar i sökfunktionen i Procapita. För att utredningen skulle bedömas som granskningsbar skulle det finnas en grundutredning, dokumenterad enligt IBIC samt att en uppföljning av grundutredningen skulle ha genomförts. Utifrån urvalskriterierna sorterades 47 utredningar ut. Utredningarna sträcker sig genom en tidsperiod från mars 2015 till maj Måluppfyllelsemätningen genomfördes på samma sätt som måluppfyllelsemätningen på hemvårdsområde Östra Torn/Linero. Granskningen av de 47 uppföljningsutredningarna och bedömning av måluppfyllelsen på hemvårdsdistrikt Klostergården/Järnåkra resulterade i följande måluppfyllelse: Bedömd måluppfyllelse (187 mål) Procentuellt Ja 70 % Nej 22 % Delvis 2 % Ej mätbart 6 % Referenser Socialstyrelsen (2016). Vägledning för Individens Behov i Centrum IBIC Artnr:

50 Bilaga 5 - Arbetsallians, brukarrationalitet och målinriktat arbete Utifrån genomförda intervjuer med kontaktmän och samordnare framkommer en enhetlig bild av hur de planerar och hur de utför arbetet hemma hos brukarna för att uppnå målen. I deras diskussioner och resonemang framkommer att det målinriktade arbetssättet utgår från ett tydligt uppdrag och tydliga mål som kommer från biståndshandläggaren. De beskriver hur de pratar med och påminner brukaren, hur de motiverar, stöttar, uppmuntrar och använder olika knep för att få med sig brukaren på vägen. Samverkan, dialog och erfarenhetsutbyte mellan personal samt stöd ifrån den legitimerade personalen och dialog med brukaren skapar möjlighet för kontaktmannen att samla tillräcklig kunskap om brukaren och hitta lösningar för att tillsammans med brukaren uppnå målen. Smågrupperna är en möjliggörare för samverkan och dialog mellan personalen där de tillsammans kan planera för att arbeta likadant och enhetligt, samtidigt som det främjar kontinuiteten för brukaren. Av intervjuerna framkommer också svårigheter avseende att arbeta målinriktat med brukare som inte är motiverade eller att arbeta med brukare som är så sjuka att det är svårt att skapa förutsättningar för delaktighet i vardagen. Här möter personalen på utmaningar i det dagliga arbetet. Även sjukfrånvaro och personalbrist innebär svårigheter att arbeta som avsett, med enhetlighet, god planering och kontinuitet som krävs hos de brukare som har omfattande behov, har svårt med motivationen eller minnessvikt. Fortsatt arbete för att hitta sätt att arbeta med dessa brukare krävs vilket enhetschefen för hemvårdsområdet påtalat under projekttiden. Utbildningssatsningar i demenssjukdomar, BPSD etc. är exempel på kompetensutveckling som kan ha betydelse i detta arbete. Men det handlar lika mycket om kompetensutveckling som att ha grundbemanningen och att sätta rätt person på rätt plats - att matcha kontaktman och kontaktmannens kunskaper, personlighetstyp och egenskaper med brukare och skapa möjligheter för att kontinuiteten ska hållas. Personalen beskriver hur de använder sig av de kunskaper som de förvärvat genom utbildning och fortbildning, att de i arbetet använder sina professionella men även personliga erfarenheter liksom sina kollegors erfarenheter och kunskaper för att på bästa sätt anpassa och planera arbetet hemma hos sina brukare. Med den förvärvade kunskapen om brukaren och relationen till denna kan de tillsammans arbeta mot uppsatta mål. Det sätt som undersköterskorna i intervjuer och fokusgrupper beskriver att de arbetar på kan anknytas till evidensbaserad praktik. Den evidensbaserade praktiken (EBP) är uppbyggd på tre kunskapskällor (Jergeby & Sundell, 2008): Bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap Klienten som kunskapskälla Den professionellas erfarenheter (professionell och personlig kompetens) I den professionella erfarenheten ingår professionell kompetens som förvärvas genom det dagliga arbetet, genom utbildning och kunskap som tillägnas genom dialog med kollegor. Den personliga kompetensen ingår som en del av den professionella kompetensen. Den utvecklas över tid i relation och möte med andra individer och grupper och omfattar egenskaper som livserfarenhet, mognad, empatisk förmåga, flexibilitet och kritisk reflektion (Oscarsson 2009). Oscarsson (2009) skriver i boken Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten att en viktig del i den evidensbaserade praktiken är att man som praktiker gör något tillsammans med brukaren och att arbetet inte genomförs för eller enbart med brukaren. En välfungerande arbetsallians mellan praktikern och brukaren är en viktig faktor för framgång för de resultat som kan åstadkommas. En fungerande arbetsallians är också en förutsättning för att praktikern ska kunna bygga upp en relevant kunskap om brukaren som kan användas konstruktiv i mötet och i arbetet tillsammans med brukaren. Enligt Oscarsson (2009) bygger en positiv arbetsallians på tre nyckelbegrepp: förtroende, stöd och ömsesidighet. 50

51 Klient-/brukarrationalitet handlar om brukarens tro på att en viss insats kan var ett sätt för honom eller henne att göra något åt sina behov eller problem och också att insatsen är genomförbar. Vikten av en fungerande arbetsallians och klientens egen tro på insatsens genomförbarhet och möjlighet att påverka behov/problem kan sammankopplas med vad som framkommit i intervjuerna. Undersköterskorna beskriver att arbetet flyter på, att det är enkelt att arbeta och att de uppnår mål tillsammans med brukare som är motiverade, samarbetsvilliga och förstående, där de skapat relation och där de tillsammans kan samtala om de mål som satts upp. I dessa ärenden är måluppfyllelsen generellt också hög vilket kunnat påvisas i utvalda exempelärenden. Referenser Jergeby, U. och Sundell, K. (2008). Evidensbaserat socialt arbete. I Jergeby U. (red.): Evidensbaserad praktik i socialt arbete. 1. uppl. Stockholm: Gothia Förlag, ss Oscarsson, L. (2009). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. En introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. 1. uppl. Stockholm: SKL Kommentus Media Samtidigt beskriver personalen att när motivationen hos brukaren brister eller när det finns kognitiv svikt med i bilden finns det svårigheter att arbeta målinriktat och att nå framgång i det dagliga arbetet. Här blir begreppet brukarrationalitet - alltså brukarens egen tro på att insatsens påverkansmöjlighet och begreppet arbetsallians relevant. Ett sätt att förklara att måluppfyllese och det målinriktade arbetet försvåras är att motivationsgraden påverkar brukarens tro på insatsens påverkansgrad och genomförbarhet liksom att även motsatsförhållandet kan förekomma. Det vill säga, avsaknad av tro på att insatsen ska medföra påverkan och inverkan och/eller tron på att insatsen är genomförbar påverkar motivationsgraden. Brukare med demenssjukdomar har en försämrad förmåga att planera, att se samband, att tänka framåt till följd av sjukdomens påverkan på minnet och på de exekutiva funktionerna vilket i sin tur kan medföra en påverkan på både brukarrationaliteten och arbetsalliansen. Vid dessa situationer är det av vikt att ta till vara på den kunskap om brukaren som finns och att arbeta relationsskapande för att bygga på tillit och förtroende. Samtidigt är kompetensutveckling för att arbeta med metoder anpassade för dessa målgrupper och att placera rätt person hos rätt brukare också viktiga faktorer för att nå framgång och hitta nya sätt att möta och arbeta med dessa individer. 51

52 Bilaga 6 - tyst kunskap och lärande förhållningssätt Av det som framkommit i samband med fokusgrupper och intervjuer med personal tycks det urskiljas en organisationsförändring och attitydförändring bland personalen där utveckling, tips och lärande av varandra kommit på agendan för att arbeta målinriktat. Det framgår att undersköterskorna inte pratar i termer av strategier och arbetsmetoder när de berättar om sitt arbete hemma hos brukarna och hur de har gjort för att uppnå uppsatta mål. Istället använder de sunt förnuft och logiskt tänkande som begrepp när de uttrycker sig. En undersköterska uttrycker att de ofta inte reflekterar så mycket över hur de bemöter brukare utifrån deras svårigheter då de automatiskt känner efter hur de ska bemöta personen i mötet för att möta dem på deras nivå. Undersköterskorna i fokusgruppen talar i termer om hur de snabbt vet, att det sitter i en, det är sunt förnuft och att de känner av läget för att bemöta brukarna på deras nivå. De menar att det sker automatiskt hela tiden och är inget som de diskuterar. De framför även hur de hellre tar rapport muntligen från en kollega, eftersom det ger en snabb och bra information, istället för att läsa i ett upprättat dokument. Diskussionen som personalen för kring bemötande och arbetssätt, samverkan och den dagliga dialog som förekommer mellan personalen för att genomföra god vård och omsorg kan kontextualiseras genom att anknytas till begreppet tyst kunskap. Drougge (2003) skriver att det är den erfarenhetsbaserade och tysta kunskapen som är den dominerande kunskapssynen bland vårdpersonal. Börjesson, Bengtsson och Cedersund (2014) beskriver att undersköterskor och vårdpersonal upplever att teoretisk kunskap är viktig men att ha en känsla för arbetet är minst lika viktigt. Vetenskapsteoretikern Michael Polanyi uttryckte följande: vi kan veta mer än vi kan säga, som förklaring av tyst kunskap (Thomassen, 2007). Den tysta kunskapen omfattar kunskaper som vi inte vet att vi har eller lägger märke till att vi har, som till exempel kunskap som vi förvärvat genom interaktion med andra, livs- och arbetssammanhang, förhållningssätt och värderingar, uppfattningar och teoretiska kunskaper. Det är kunskap som Polanyi beskriver har blivit personlig, som har internaliserats med oss själva och är aktiv kunskap som vi använder oss av i det vardagliga. Tyst kunskap är i den bemärkelsen all kunskap vi har förvärvat och är inte kunskap i enskild form (ibid.). Ett exempel på tyst kunskap är färdighetskunskap som inte enbart är möjlig att beskriva utan måste också demonstreras, alltså vad Polanyi menar med uttalandet vi kan veta mer än vi kan säga. Thomassen (2007) diskuterar att gränsdragningen mellan vad som är tyst kunskap och medveten, formulerad kunskap är svår eftersom vi oftast har förmåga att förklara och motivera våra handlingar vilket i sig medför en formulering av vår kunskap. Att arbeta som personal inom vård och omsorg och att arbeta med människor innebär att man använder sig själv som arbetsredskap skriver Söderman och Söderman (2012) i boken Möt människan Relationsinriktat arbetssätt inom vården, där både empati känslomässig inlevelse och teoretiska kunskaper har betydelse. Börjesson, Bengtsson och Cedersund (2014) beskriver att den tysta kunskapen kan ses som en speciell känsla för jobbet där sunt förnuft och skådespeleri/ artisteri är två komponenter i arbetet som ger undersköterskorna möjlighet att agera friare och därigenom kunna anpassa samspelet till vårdtagaren i ögonblicket och efter dennes önskemål. I kompetent yrkesutövning och i utvecklingen till yrkesmänniska är det inte en målsättning i sig att den tysta kunskapen förblir tyst menar Thomassen (2007). Istället är målet att medvetandegöra de förhållningssätt, förförståelser och inlärda handlingssätt vi har. Genom att reflektera över praktiken kan den tysta kunskapen benämnas och medvetandegöras. Reflektion kan användas för att öka självkännedomen om de arbetsredskap som varje individ använder sig av i mötet med brukaren (Söderman & Söderman 2012). Lärandet sker i relation till andra och handlar till stor del om dialog, samtal och erfarenhetsutbyte. Med ett sådant förhållningssätt till lärandets förutsättningar blir själva arbetets organisering och ledarskapet i organisationen av betydelse för hur och vad personalen lär sig (Drougge 2003). 52

53 Men vi lär också genom så kallat småprat, något som Drugge (2003) funnit att vårdpersonalen är experter på och som hon beskriver i hennes avhandling Omsorgsinriktat lärande. I hennes studie har hon kunnat påvisa att undersköterskor i olika former, som i möteslokalen, i bilen på väg till olika vårdtagare avhandlar både den vårdtagare man nyss besökt och den man är på väg till, man delger varandra erfarenheter från tidigare besök, förmedlar information som exempelvis distriktssköterskan eller den medicinskt ansvarige läkaren sagt och man förbereder sig på så sätt inför det kommande besöket och arbetet. Arbetsgrupper som får tillfälle för gemensam dialog och reflektion ges förutsättningar för kollektivt lärande menar Drougge (2003) och är avgörande för att skapa förutsättningar för lärande (Börjesson 2014). Att ge undersköterskor tid för överlämning och rapportering är ett sätt att skapa möjlighet för kollektiv reflektion och därigenom stödja och vidareföra den tysta kunskapen (Börjesson 2014). Den tysta kunskapen är en form av personlig kunskap och som inte alltid är medvetandegjord menar Börjesson (2014) då är det också av vikt att förebygga att personalomsättning sker i för stor omfattning för att bevara den tysta kunskapen inom organisationen. Formell utbildning och kunskap i sin ensamma form är otillräcklig för att skapa förutsättningar för effektiv och kvalitativ äldreomsorg, liksom att informell kunskap också är det (Börjesson, Bengtsson och Cedersund 2014; Drougge 2003). Båda typerna av kunskap är viktig och måste fungera tillsammans. Vårdyrket kräver både teoretisk kunskap och förmåga att skapa relation (Drougge 2003). I enlighet med föregående resonemang har personalen inom hemvårdsområde Östra Torn/ Linero i genomförda intervjuer och fokusgrupper beskrivit vikten av att skapa relation, möta brukaren på dess nivå liksom att få användning av sin yrkeskompetens som undersköterska som viktiga delar i att genomföra kompetent, kvalitativ och målinriktad omsorg med brukaren i fokus. Det lärande och reflekterande förhållningssättet ser ut att ha fått utvecklas i arbetsgrupperna på hemvården Östra Torn/Linero genom att förutsättningar för personalen att reflektera och samtala har skapats. Under försöksverksamheten på Östra torn/linero har smågrupperna getts möjlighet till närmre samarbete mellan varandra och med sina brukare genom att de vet vem som är deras närmsta kollegor. Därigenom kan de tillsammans planera och arbeta på ett mer enhetligt sätt. Under projektet har enhetschefen haft ärendehandling och smågrupperna har samlats i olika konstellationer och mötesformer där det ges tid att diskutera, reflektera och ge varandra tips. Med formella mötesformer i kombination med småprat i bilen eller på cykeln till och från brukarna finns förutsättningar för att ett lärande förhållningssätt inom arbetsgruppen ska kunna utvecklas och upprätthållas (Drougge 2003) och att därigenom skapa möjlighet för att den tysta kunskapen blir benämnd och medvetandegjord mellan kollegor. Att använda reflexiv praktik i äldreomsorgen och skapa förutsättningar för kollektiv reflektion har visat sig skapa förutsättningar för lärande och har bidragit till ökad kvalitet omsorgen (Drougge 2003; Börjesson 2014). Med IBIC, individuella mål och premiering av måluppfyllelse som utgångspunkt är ett lärande förhållningssätt avseende arbetsmetoder ett led i att öka kvaliteten, skapa likvärdighet och enhetlighet i omsorgen av brukarna. I smågrupperna krävs därför utrymme för dialog och reflektion så att lärande mellan varandra kan ske så att kontinuitet i hur vården och omsorgen ges till brukaren kan upprätthållas. Personalen på hemvårdsområde Östra Torn/Linero beskriver att de alltid har samverkat och kommunicerat mellan varandra och är nödvändigt i en arbetsgrupp. Drougge (2003) menar dock att det är viktigt att det utifrån organistoriska villkor och från ledarens håll skapas forum för kollektiv reflektion eftersom det måste finnas en koppling mellan den formella reflektionen som sker i olika mötesformer och de mer informella reflektioner som sker i småpratet kollegor emellan (ibid.). Det lärande förhållningssättet, där forum för dialog och reflektion ser ut att förekomma som en naturlig del på hemvårdsområdet och verkar utifrån de resultat som har lyfts i rapporten ha haft betydelse för utvecklingen av kvaliteten i omsorgen som ges, medarbetarnas kompetens och kompetensutnyttjande, utförandet av arbetsuppgifter och i mötet med brukaren. 53

54 Referenser Thomassen, Magdalene (2007) Vetenskap, kunskap och praxis. Introduktion i vetenskapsfilosofi. Malmö: Gleerups Utbildning AB Börjesson, Ulrika (2014) Vardagskunskap i äldreomsorgen. En etnografisk studie av omsorgsarbete. School of Health Sciences, Jönköping Universitet, Dissertation nr: 50 Börjesson, Ulrika, Bengtsson, Staffan och Cedersund, Elisabet (2014) You Have to Have a Certain Feeling for This Work : Exploring tactic Knowledge in elder care. SAGE Open 2014: ss.1-9. Drougge, Christina (2003) Omsorgsinriktat lärande. En studie om lärande inom hemtjänsten. Luleå Tekniska Universitet: Institutionen för lärarutbildning. Dissertation nr: 2003:08 54

55

56 Ett projekt finansierat av