KBT-BEHANDLING VID TANDVÅRDSRÄDSLA Förändringar av frekvensen och upplevelsen av tandläkarbesök efter genomgången behandling

Transkript

1 Institutionen för psykologi KBT-BEHANDLING VID TANDVÅRDSRÄDSLA Förändringar av frekvensen och upplevelsen av tandläkarbesök efter genomgången behandling Nina Bengtsson Handledare: Hans Arvidsson Examinator: Gardar Viborg PST PSYKOTERAPEUTPROGRAMMET

2 Psykoterapeutexamensuppsats, Institutionen för Psykologi, Lunds Universitet, vol. II (2007): 02 SAMMANFATTNING Cirka 50 % av Sveriges befolkning uppger att de upplever tandläkarbesök som obehagliga. För ungefär 3-7 % av befolkningen är rädslan så stark att den kan diagnostiseras som en specifik fobi. Syftet med denna undersökning har varit att se om frekvensen av tandläkarbesök ökar hos en grupp extremt tandvårdsrädda patienter efter genomgången KBTbehandling samt att undersöka om upplevelsen av tandläkarbesök förändras efter behandlingen. Enligt socialstyrelsen ska vissa kriterier uppfyllas för att patienten ska definieras som extremt tandvårdsrädd. Metoden som användes i denna studie var halvstrukturerad telefonintervju vilken kompletterades med insamling av information från patienternas respektive tandläkare. 18 patienter som genomgått KBT-behandling tillfrågades om intresse att deltaga, 16 tackade ja. Undersökningen visar att 13 personer (81 %) självständigt emottagit tandvård vid uppföljning 7 månader till 5 år efter avslutad behandling. Samtliga 13 upplevde sina besök som mer positiva även om viss oro och nervositet kvarstod. Det resultat som presenteras i denna studie är samstämmigt med tidigare resultat av KBT för tandvårdsrädsla. Nyckelord: Tandvårdsrädsla, Odontofobi, Kognitiv Beteendeterapi 2

3 Psykoterapeutexamensuppsats, Institutionen för Psykologi, Lunds Universitet, vol. II (2007): 02 ABSTRACT Approximately 50 % of the Swedish population rapport dental visits to be unpleasant. About 3-7% have such anxiety levels that it can be diagnosed as a specific phobia. This study examines if the frequency of visits to the dentist change after CBT-treatment in a group of extreme dentalphobics. It also focuses on changes in the experience of the dental visits. According to Socialstyrelsen specific criteria must be fulfilled for the patient to be considered as an extreme dental phobic. The method used in this study is half structured telephone interviewing. The interviews where completed with collecting information from the patients dentist. 18 patients who had undergone CBT-treatment where asked to participate, 16 agreed. The study shows that 13 patients (81%) had gone to the dentist at follow-up 7 moths to 5 years after they completed CBT-treatment. All 13 considered their visits to be more positive, even if to some degree the feelings of unpleasantness remained. This result is in accordance with earlier studies of dental fear and CBT. Key words: Dental fear, Dental anxiety, Cognitive behavior therapy 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 TEORI 6 Specifik Fobi 6 Prevalens och könsskillnader 7 Uppkomst 7 Komorbiditet 7 Behandling av specifik fobi 7 1-sessionsbehandling 7 Systematisk Desensibilisering 8 Tillämpad Avslappning 8 Odontofobi 8 Prevalens och könsskillnader 8 Uppkomst och vidmakthållande 9 Tidigare forskning och behandlingsalternativ vid odontofobi 9 Kognitiv beteendeterapi 9 Systematisk Desensibilisering 10 Hypnos 11 Bio-feedback 11 Kognitiv terapi och avslappning 11 Psykodynamisk psykoterapi 11 Farmakologisk behandling 12 Syfte 12 METOD 13 Procedur 13 Urval 13 Design 14 Behandling 15 RESULTAT 17 Komorbiditet 17 Behandlingseffekt 17 DISKUSSION 20 REFERENSER 22 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Brev Intervjuguide Brev 4

5 INLEDNING Den 1 januari 1999 trädde en ny lag i kraft. Denna lag stipulerar att den som är extremt tandvårdsrädd har rätt till tandvård och behandling av tandvårdsrädsla mot avgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård (SFS 1998:1338). Odontofobi, tandvårdsrädsla, är i likhet med andra specifika fobier en bestående och uttalad rädsla för en specifik företeelse eller situation. På vissa sätt är den dock atypisk. Den drabbade exponerar sig och förväntas exponera sig regelbundet upprepade gånger för det hotande stimulit. Jämfört med de flesta andra specifika fobierna får också ett undvikande betydande negativa konsekvenser (Berggren, 2001). Tandvårdsrädda personer kan ofta få rykte om sig att vara extremt smärtkänsliga, men få personer står ut med så stark smärta som de gör. Det är vanligt att tandvårdsrädda går med tandvärk till dess att tanden värkt sönder och dött. Man kan också se provisoriska lagningar och dyl. som patienten själv uppfunnit, eller att de helt enkelt vickat loss den värkande tanden med olika verktyg. Till sist då tanden dött, går värken över (Levin, Shahnavaz & Ejenmyr, 2005). För att hantera situationen dövar många smärtan med diverse värktabletter. Konsumtionen av smärtstillande preparat är således hög i denna patientgrupp. Tandvårdsrädsla brukar ofta få stora sociala konsekvenser. En ökad medvetenhet kring vad och hur man äter, dvs. välja mjuka livsmedel och tugga med framtänderna. Man undviker att äta tillsammans med andra. Den tandvårdsrädde får också en relativt stel ansiktsmimik på grund av att man till varje pris vill undvika att visa tänderna. Man håller handen för munnen när man pratar och har munnen stängd på fotografier och liknande, allt för att dölja den försämrade tandstatusen. Ljudet av en vanlig borr eller slagborr kan framkalla ångest och vissa patienter rapporterar till och med en smärtupplevelse i samband med att de utsätts för ljud som påminner om tandläkarborren (Levin, Shahnavaz & Ejenmyr, 2005). 5

6 TEORI Specifik Fobi Många människor känner rädsla och ångest inför olika situationer i livet. För att denna rädsla ska klassas som fobisk krävs att den saknar verklighetsgrund, att den inte kan styras med viljan samt att den ofta leder till ett undvikande av den situation som man är rädd för (Olsson, 1987). Enligt DSM-IV (APA, 1995) definieras specifik fobi enligt nedan. A. En uttalad och bestående rädsla som är överdriven eller orimlig och som framkallas av att personen ställs inför, eller förväntar sig att ställas inför, en specifik företeelse eller situation (t ex flygresor, höjder, djur, få en spruta, åsynen av blod). B. Exponering för det fobiska stimulit utlöser så gott som alltid en omedelbar ångestreaktion som kan ta formen av en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack. Obs: Hos barn kan oron uttryckas som gråt, vredesutbrott, klängighet eller genom att barnet blir stelt av skräck. C. Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: Detta behöver inte gälla hos barn. D. Det fobiska stimulit undviks helt alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga. E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med exponering för stimulit i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin. F. Hos personer under arton år skall varaktigheten vara minst sex månader. G. Ångesten, panikattackerna eller det fobiska undvikandet som förknippas med det specifika stimulit förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning som tvångssyndrom (t ex rädsla för smuts hos någon med tvångsföreställningar om att bli förorenad), posttraumatiskt stressyndrom (t ex undviker stimuli förknippade med något allvarligt trauma), separationsångest (t ex undviker att gå till skolan), social fobi (t ex undviker sociala situationer på grund av rädsla för att känna sig besvärad), paniksyndrom med agorafobi eller agorafobi utan anamnes på paniksyndrom. Specificera typen av fobiskt stimulus: Levande varelser: rädslan utlöses av djur eller insekter. Denna undergrupp debuterar vanligtvis under barndomen. Naturföreteelser: rädslan utlöses av natur- eller vädergenomen, t ex stormar, höjder eller vatten. Denna undergrupp debuterar vanligtvis under barndomen. 6

7 Blod-sprutor-skador: rädslan utlöses av åsynen av blod eller skador eller i samband med injektioner eller andra invasiva medicinska åtgärder. Denna undergrupp har stark familjär anhopning och utmärks vanligen av vasovagala reaktioner. Specifika situationer: rädslan utlöses av någon specifik situation, t ex allmänna transportmedel, tunnlar, broar, hissar, flygresor, bilresor eller trånga utrymmen. Denna undergrupp uppvisar en bimodal fördelning vad gäller debutålder, med en första kulmen under barndomen och sedan en i 25-årsåldern. Undergruppen uppvisar likheter med paniksyndrom med agorafobi i fråga om könsfördelning, familjär anhopning och debutålder. Annan form: rädslan utlöses av andra stimuli. Undergruppen innefattar rädsla för eller undvikande av situationer som kan leda till kvävning, kränkning eller till ådragande av sjukdom, rädsla för öppna ytor(rädsla för att falla omkull utan direktkontakt med väggar eller annat stöd) eller barns rädsla för höga ljud eller utklädda personer. (DSM-IV, 1995). Prevalens och könsskillnader Prevalensen av specifik fobi skiljer sig mellan olika studier, men de största epidemiologiska studierna visar på runt 11% (Barlow & Antony, 2002, Hellström & Hanell, 2000, Kessler, McGonagle, Zhao, Nelson, Hughes, Eshleman, Wittchen & Kendler, 1994). Differensen härleds bl a till att man i de olika studierna definierar specifik fobi utifrån skilda kriterier. Specifika fobier är åtta till nio gånger vanligare hos kvinnor än män i vuxen ålder skriver Hellström och Hanell (2000). I Kesslers, et.al, (1994) studie finner man en livstidsprevalens för kvinnor på 15.7% och för män 6.7%. Debutåldern för specifik fobi är låg (Hellström & Hanell, 2000). Uppkomst Det finns en rad olika teorier kring uppkomsten av specifik fobi. Den biologiska förklaringen tar upp individens medfödda temperament. Genom tvillingstudier har man också funnit att det troligen finns en genetisk beredskap att lära in rädsla men att miljöfaktorer också spelar en avgörande roll vid utvecklingen av fobier. En del studier menar att det hos människan finns en viss predisposition att utveckla vissa rädslor till fobier och att detta bidragit till vår överlevnad. En egenskap som vi fortfarande bär med oss (Hellström & Hanell, 2000). Komorbiditet Komorbiditeten där specifik fobi är huvuddiagnos uppgår till över 50%. Dock består oftast komorbiditeten av endast en diagnos, vanligtvis social fobi visar en studie gjord av Sanderson, et al, 1990 (Barlow & Antony, 2002). Detta att jämföra med andra diagnoser där komorbiditeten är 69% vid paniksyndrom med agorafobi som huvuddiagnos, 58% vid social fobi, 91% vid generaliserat ångestsyndrom och 83% vid tvångssyndrom. Oftast består också komorbiditeten av fler än en diagnos (Barlow & Antony, 2002). Behandling av specifik fobi 1-sessionsbehandling För vissa typer av fobier t ex djurfobier, sprut- och stickfobier och odontofobi är 1- sessionsbehandling en mycket effektiv metod (Barlow & Antony, 2002). Denna metod är utvecklad av Lars-Göran Öst (1997). Behandlingen innehåller olika moment. Inledningsvis görs en beteendeanalys av patientens problem, man fokuserar specifikt på vad som 7

8 vidmakthåller det fobiska beteendet genom noggrann informationsinsamling. Nästa steg är att utforma en individuell rational där patienten görs medveten om syftet med behandlingens upplägg. Patienten informeras också om att behandlingen är en start och att fortsatt exponering på egen hand efter avslutad behandling är en förutsättning för att resultatet ska utvecklas och vidmakthållas. Härefter får patienten instruktioner kring själva exponeringen och tillvägagångssättet. Innan exponeringen påbörjas försäkrar sig terapeuten om att patienten förstått både rationalen och instruktionerna. När man exponerar för olika typer av djurfobier används en kombination av exponering in-vivo och modellering. För övriga typer av fobier tycks modellering inte ha någon betydelse. Exponeringen går således ut på att stanna kvar i den fobiska situationen och vara nära det fruktade stimulit till dess att ångesten sjunkit med minst 50 % eller helt. Målet med behandlingen är tvåfaldigt, dels vad patienten önskar klara av i vardagen efter genomgången behandling och dels det mål terapeuten satt upp för sessionen. Oftast informeras ej patienten om slutmålet för sessionen, t ex att kunna hålla en spindel vid spindelfobi eller få en injektion vid sprut- och stickfobi. Enligt Öst (1997) utgör detta inget etiskt problem eftersom det gynnar patienten i slutändan. Samtidigt poängteras hur viktigt det är med en god och tillitsfull arbetsallians. Öst påpekar också vikten av att patienter som ändå exponerat sig i vardagslivet, trots rädsla och ångest får en förklaring till varför fobin inte avklingat. Detta beror enligt Öst på att man avbrutit sin exponering i ett för tidigt skede och använt undvikande och flykt då ångesten eskalerat istället för att stanna kvar i situationen. Detta har i sin tur snarare förstärkt flykt- och undvikandebeteendet pga av den omedelbara ångestlindring som erhålls genom undvikandet. Systematisk Desensibilisering Detta var en av de tidiga metoderna som användes vid behandling av specifik fobi (Wolpe, 1958). Behandlingen inleds med att patienten lär sig slappna av med Progressiv avslappning. När han eller hon bemästrar detta fortskrider man till att utveckla en individuell ångesthierarki, dvs. arrangera stimulit från minst till mest ångestskapande. Exponeringen sker oftast imaginärt och således får patienten börja med att föreställa sig en situation som väcker minimalt med ångest. Allt ifrån 5-30 sekunder varefter terapeuten ber patienten slappna av. Stegen i ångesthierarkin anses avklarade då föreställningen inte längre väcker ångest. Då alla steg passerats måste patienten uppsöka en liknande situation eller stimuli och exponera sig invivo. Detta för att fastställa om generalisering skett. Tillämpad avslappning Öst (2001) har utarbetat Tillämpad avslappning som en vidareutveckling av Progressiv avslappning. Fördelen med tillämpad avslappning är att patienten lär sig uppnå ett avslappnat tillstånd på kortare tid än vad som är vanligt vid Progressiv avslappning. Således kan metoden tillämpas direkt och patienten kan motverka ångestreaktionerna på både fysiologisk och kognitiv nivå. Tillämpad avslappning har använts vid bl a fobier, panikstörningar, generellt ångeststörning, spänningshuvudvärk, migrän, ryggsmärtor och tinnitus (Öst, 2001). Odontofobi Prevalens och könsskillnader 3-5% har en handikappande hög nivå av tandvårdsrädsla skriver Kent (1997). I en prevalensstudie gjord i Göteborg fann man att 5.4 % enligt Dental Anxiety Scale (DAS) (Corah, 1969) och 6.7% enligt Fear Scale (FS) (Kleinknecht & Bernstein, 1978) led av svår 8

9 tandvårdsrädsla. Ytterligare 10% betecknades ha en moderat grad av tandvårdsrädsla. Trots stora framsteg inom modern tandvård har prevalensen av tandvårdsrädsla varit stabil de senaste åren. De flesta studier pekar på siffror mellan 5 och 15% av den vuxna befolkningen. Dessa siffror gäller oavsett land och kultur. Den skillnad man finner är att kvinnor rapporterar tandvårdsrädsla i högre grad än män (Hakeberg, Berggren & Carlsson, 1992). Kvinnors rädsla i tandvårdssituationen är också mer intensiv än männens. I en studie gjord av Settineri, Tati & Fanara (2005) fann man skillnader mellan mäns och kvinnors rädsla i endast två avseenden. Dels då tandläkarinstrument användes men också vad gällde tandläkarstolens position. Kvinnorna uppvisade en både högre och mer intensiv grad av rädsla i dessa sammanhang. Inga signifikanta skillnader hittades mellan könen vad gällde tandläkar - patientrelationen, depression eller livskvalitet. Tandvårdsrädda kvinnor jämför ofta smärtan vid tandläkarbesök med förlossningssmärtan, den sistnämnda känns i jämförelse mer hanterbar och många skulle hellre genomgå en förlossning än ett enda besök hos tandläkaren (Levin, Shahnavaz & Ejenmyr, 2005). Uppkomst och vidmakthållande Tandvårdsfobin debuterar oftast i 10-års åldern (Hellström & Hanell, 2000). I en studie gjord av Öst (1984) på 51 tandvårdsfobiker fann han att 68% av patienterna kunde härleda sin fobi till betingning, personen hade erfarenheter från tandvård som skapat rädslerespons. 12% härledde sin fobi till modellinlärning, t ex. att man hade erfarenhet av att se någon annan visa rädsla i tandvårdssituationen. 6% hade fått sin fobi via information, hört negativa beskrivningar av tandläkarbesök. 14% kunde inte minnas på vilket sätt de förvärvat sin odontofobi. Barlow och Antony (2002) pekar på att det finns en slags medfödd predisposition som sänker tröskeln för att utveckla vissa typer av fobiska reaktioner, t ex att svimma vid åsynen av blod. Denna typ av felinlärning vidmakthålls sedan genom att den inte korrigeras pga. undvikande av den fobiska situationen. Inte sällan är tandvårdsrädsla förknippat med skamkänslor vilket har inverkan på det sociala livet. Detta tar sig uttryck i att man inte vågar äta tillsammans med andra människor, man ler inte lika ofta och man har handen för munnen när man talar (Berggren, 2001 och Moore, Brødsgaard & Rosenberg, 2004). Berggren sätter detta i sitt sammanhang då han beskriver det som en negativ cirkel, där undvikandet leder till att tandhälsan inte uppmärksammas, detta i sin tur leder till ökad medvetenhet kring det egna negligerade tandvårdsbehovet och slutligen till känslor av skam och social påverkan. Tidigare Forskning och behandlingsalternativ vid odontofobi Kognitiv beteendeterapi Resultatet av individuell KBT-behandling vid specifik fobi ligger enligt en studie av Öst (1997) på mellan 80 och 95% kliniskt signifikant förbättring. Vid uppföljning efter ett år är siffrorna 64 till 100%. Kvale, Berggren och Milgrom (2004) gjorde en metaanalys där man identifierade 80 olika studier som utvärderade KBT-behandlingar av tandvårdsrädsla. 38 av dessa studier bedömdes uppfylla kraven för metaanalysen. 36 visade på positiva förändringar medan 2 inte visade någon förändring av tandvårdsrädslan. Siffran för självständiga tandläkarbesök efter behandling var i genomsnitt 79,5% med en spridning från 33% till 100%. Detta inom 6 månader efter behandlingens slut. Vid uppföljning (6 månader till 4 år senare) var genomsnittssiffran 76,9% för självständiga tandläkarbesök, spridning 36% till 93%. 9

10 I en studie gjord av Bergqvist och Nordmark (2005) fann man tämligen liknande resultat. Nämligen att 89,1% självständigt hade varit hos tandläkaren efter avslutad behandling. Siffran 95% blev aktuell om de patienter med intension att gå till tandläkaren räknades in. Ungefär 80% är kapabla att fortsätta inom den vanliga tandvården efter genomgången KBTbehandling skriver Levin, Shahnavaz och Ejenmyr (2005). I en jämförelsestudie mellan behandlingseffekten av beteendeterapi och narkosbehandling vid tandvårdsrädsla fann man att 92% i beteendeterapigruppen fullföljde tandvårdsrädslebehandlingen medan motsvarande siffra i narkosgruppen var 69%. I beteendeterapigruppen fanns 50 personer och narkosgruppen bestod av 49 personer. Indelningen skedde slumpvis mellan de två grupperna. Individer som tackade ja till att deltaga i studien och som uppfyllde inklusionskriterierna accepterade alltså att slumpmässigt bli tilldelade en av de två behandlingsformerna. Båda grupperna genomgick bedömning av tandläkare och psykolog. Efter genomgången behandling med antingen beteendeterapi eller narkos bokades två tider hos tandläkaren vid tandvårdsrädslekliniken. Efter utvärdering av dessa två besök konstaterade man att 40 patienter (80 %) i beteendeterapigruppen kunde slussas ut i folktandvården. 26 patienter (53 %) i narkosgruppen var redo för utslussning. 4 patienter i beteendeterapigruppen avbröt sin behandling innan eller under de två inbokade besöken på tandvårdsrädslekliniken, motsvarande siffra i narkosgruppen var 13 patienter. Ytterligare behandling av tandvårdsrädslan var aktuellt för 6 patienter i beteendeterapigruppen och för 10 i narkosgruppen. Behandlingen betraktades som framgångsrik för 46 patienter i beteendeterapigruppen (92 %) och för 34 i narkosgruppen (69 %). Detta mått fann man då man utvärderade efter behandlingen på tandvårdsrädslekliniken. Fullständig restaurering av tänder genomfördes i folktandvården av 39 i beteendeterapigruppen och 26 i narkosgruppen. 78 % av beteendeterapigruppen och 53 % av narkosgruppen gick framgångsrikt igenom behandlingen från början till slut. Man noterade också i denna undersökning att narkosgruppen i högre utsträckning än beteendeterapigruppen lämnade återbud till och uteblev ifrån bokade tider. Båda grupperna hade en starkt reducerad rädsla efter respektive behandling mätt med DAS. Dock fanns en skillnad som visade att patienterna i beteendeterapigruppen var signifikant mindre rädda än patienterna i narkosgruppen (Berggren och Linde, 1984) genomfördes ytterligare en uppföljning av de 99 patienter som deltagit i studien som refereras ovan. Man lyckades nå 84 av dess 99. Ur beteendeterapigruppen erhöll 41 patienter (93,2%) regelbundet tandvård medan motsvarande siffra i narkosgruppen var 28 patienter (70,0%). I denna studie noterades också de problem som uppkommit i samband med fortsatt tandvård i folktandvården efter avslutad behandling på tandvårdsrädslekliniken. Ur beteendeterapigruppen rapporterade 28 patienter att de inte upplevde några problem, motsvarande siffra i narkosgruppen var 21 patienter. Det problem som upplevdes av flest patienter var byte av tandläkare, 9 i beteendeterapigruppen och 15 i narkosgruppen. Ökat tempo rapporterades som ett problem av 6 respektive 3 patienter. En patient i varje grupp uppgav smärtsam behandling som ett problem (Berggren & Carlsson, 1986). Systematisk Desensibilisering I en studie av Hakeberg, Berggren och Carlsson (1988) gjordes en 10-års uppföljning av patienter behandlade för tandvårdsrädsla Av de 24 patienter som behandlats nåddes 14 stycken vilka deltog i uppföljningsstudien. Patienterna var indelade i två grupper, en som behandlades med systematisk desensibilisering och en grupp som behandlades med premedicinering. 100% i gruppen som erhållit systematisk desensibilisering rapporterade att 10

11 de erhållit regelbunden tandvård Motsvarande siffra i premedicineringsgruppen var 63%. En signifikant skillnad, där patienterna i systematisk desensibiliseringsgruppen hade bättre resultat, kunde utmätas med hjälp av DAS vad gällde tandvårdsrädslan. Hypnos 1998 skriver Girdler & Hill att hypnos har blivit en allt vanligare behandlingsmetod men att frammarschen sker långsamt pga av den hokus-pokusstämpel som metoden fått. Hypnos kan ske i olika grad, alltifrån lätt hypnos där patienten känner sig lugn och avslappnad till tyngre hypnos där man till och med åstadkommer samma effekt som vid lokalbedövning. Syftet med hypnos är att patienten ska kunna få en smärtdämpande effekt och kunna ta emot tandvård. I en jämförelsestudie mellan bl a hypnos och systematisk desensibilisering fann man att 54,5% av hypnospatienterna och 65,5% av SD-patienterna emottog regelbunden tandvård (Moore, Brödsgaard & Abrahamsen, 2002). En jämförelse mellan kvinnliga tandvårdsfobiker där hypnosbehandling ställs mot psykofysiologisk behandling visade en signifikant reduktion av tandvårdsrädslan hos den senare gruppen. För hypnosbehandlingen kunde ingen signifikant reduktion av rädslan påvisas (Hammarstrand, Berggren & Hakeberg, 1995). Bio-feedback Denna teknik kombineras ofta med undersökning av dysfunktionella tankar, faktainformation och som redan nämnts, exponering för tandvårdssituationen (Levin, Shahnavaz & Ejenmyr, 2005). Elektroder fästs vid patientens panna och spänningsnivån i muskulaturen går att se på en skärm. Detta anses vara en god indikator på den totala ångestnivån. Patienten kan således själv observera sin spänningsnivå och skillnader i denna under exponering. I en undersökning där videosekvenser, bio-feedback och kognitiv omstrukturering använts (Berggren & Carlsson, 1984) kunde 21 av 24 patienter slussas ut till ordinarie tandläkare efter avslutad behandling. Resultatet av spänningsreduktion blev tydligt för både patient och terapeut. Patienterna upplevde detta som en motiverande faktor för att fortsätta behandlingen. Kognitiv terapi och avslappning Kognitiv terapi utgår i praktisk tillämpning från en modell som beskriver förhållandet mellan kognition, emotion och beteende, dvs. tanke känsla handling. Dysfunktionella tankar som är överdrivna, förvrängda, felaktiga eller orealistiska balanseras för att patienten ska få en mer realistisk bild av den fobiska situationen och således en emotionell reglering. Detta för att underlätta ett beteendemässigt närmande av den fobiska situationen eller fobiska stimulit (Freeman et al, 1994). Berggren, Hakeberg och Carlsson (2000) utförde en jämförelsestudie mellan kognitiv terapi och avslappningsterapi. 112 patienter delades mellan de två behandlingsmetoderna, båda kompletterades med exponering via videosekvenser och biofeedback (se beskrivning ovan). Man fann i denna undersökning att fler patienter som fått kognitiv terapi genomförde behandlingen, men att de patienter som fått avslappningsterapi fick en högre reduktion av sin uppskattade tandvårdsfobi. I en liknande jämförelsestudie mellan kognitiv terapi och avslappningsterapi där 127 patienter ingick fann man en signifikant reduktion av tandvårdsrädslan oavsett vilken av de två metoderna patienterna behandlats med. Inte heller rädslans ursprung eller den fysiologiska reaktionen hade någon betydelse för resultatet (Lundgren, Carlsson & Berggren, 2003). 11

12 Psykodynamisk psykoterapi Terapier baserade på psykodynamiska teorier har studerats i mycket liten om fattning vid ångestsyndrom. Det saknas alltså kontrollerade studier av psykodynamisk behandling vid specifika fobier enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU:s-rapport, 2005). Farmakologisk behandling Premedicinering, Lustgasbehandling, intravenös sedering och full narkos tillhör de farmakologiskt inriktade behandlingarna för tandvårdsrädda. När dessa behandlingsmetoder används i samband med behandling av tandvårdsrädsla syftar de till att bryta associationen tandvård smärta (Girdler & Hill, 1998). Det finns alltså en rad olika behandlingsalternativ att tillgå vid odontofobi. Valet av behandling kan till stor del beror till stor del på vad som finns tillgängligt på respektive klinik i landet. Enligt SBU:s-rapport (2005) är den enda behandling som har säkerställd effekt beteendeterapi med exponering. Effekten har klassats som mycket god (evidensstyrka 1 1 ). I SBU-rapporten skrivs också att stöd saknas för positiv effekt av läkemedelsbehandling vid specifika fobier. Syfte Syftet med denna studie är att se om frekvensen av tandläkarbesök ökar hos en grupp extremt tandvårdsrädda patienter efter genomgången KBT-behandling samt att undersöka om upplevelsen av tandläkarbesök förändras efter behandlingen. 1 För att gradera evidensstyrka måste alla accepterade studier vara kritiskt granskade, deras bevisvärde bedömt och fakta extraherade. Först då är det dags att göra en summering och sedan dra slutsatser från den. Slutsatserna kan visa sig ha olika solid vetenskaplig grund. Om flera stora studier, från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde, givit samma resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig (evidensstyrka 1). Det gäller även då det finns en god systematisk översikt av flera välgjorda studier. Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultaten stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyrkan måttligt stark (evidensstyrka 2). Begränsad styrka (evidensstyrka 3) föreligger när ingen studie med högt bevisvärde men minst två med medelhögt bevisvärde finns. Under denna nivå är det vetenskapliga underlaget otillräckligt; man måste ange vad eventuella slutsatser i så fall baserar sig på (evidensstyrka 4). 12

13 METOD 18 personer har undersökts angående sin tandvårdsrädsla. Undersökningsmetoden har varit telefonintervju vilken kompletterats med insamling av skriftlig återkoppling från patienternas ordinarie tandläkare. Procedur Alla patienter remitterades ursprungligen av folktandvården eller privatpraktiserande tandläkare till sjukhustandvården under frågeställning tandvårdsrädsla. I första hand skedde bedömning av sjukhustandläkare. Då patienten konstaterats uppfylla nedan specificerade kriterier och visat intresse för psykologbehandling remitterades patienten till psykolog. Här gjordes ytterligare bedömning för att utröna om patienten även uppfyllde kriterierna för specifik fobi enligt DSM-IV (APA, 1995). Om patienten bedömdes lämplig och inga andra hinder framkom så informerades patienten muntligt om innehållet och tillvägagångssättet av KBT-behandling vid tandvårdsrädsla. Andra hinder kunde t ex vara ett uppdämt och akut behov av tandvård, pågående missbruk, svår psykisk sjukdom, annan pågående psykologkontakt, etc. 18 patienter, 16 kvinnor och 2 män bedömdes enligt ovan och genomgick behandling för sin odontofobi någon gång mellan 2001 och Patienterna informerades via brev (se bilaga 1) om att de skulle bli uppringda och tillfrågade om de var villiga att svara på frågor kring sina eventuella tandläkarbesök efter avslutad psykologbehandling. Enligt Kvale (1997) bör akademisk jargong undvikas för att underlätta ett öppet klimat mellan den intervjuande och den intervjuade. Således formulerades syftet i brevet med följande mening: Ett utvärderingsarbete av psykologmetoden som personer med tandvårdsrädsla behandlas med kommer att ske. Brevet inkluderade också information kring frivillighet och möjligheten att tacka nej till intervju vid påringning utan att ange orsak. Aktuella adresser hittades via folkbokföringens dataregister hos skattekontoret i Jönköping. Urval Alla 18 deltagare bodde vid tiden för behandling i Jönköpings län och uppfyllde kriterierna för att diagnostiseras som tandvårdsrädda. Kriterierna är enligt SFS 1998:1338 följande: Som extremt tandvårdsrädd skall den individ anses vara som: 1. trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp, och som 2. en eller flera gånger fått tandvård under narkos på grund av sin tandvårdsrädsla, 3. genom psykometriskt test visat sig ha allvarlig tandvårdsrädsla. 4. vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla. För att erhålla behandling enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall kriterium 4 och minst ett (1) av de tre övriga kriterierna vara uppfyllt samt erfordras en av patienten godkänd 13

14 behandlingsplan. Tandläkaren ansvarar i huvudsak för bedömning av kriterium 1 och 2, psykolog, terapeut eller psykiater ansvarar i huvudsak för bedömning av kriterium 3 och 4. I Jönköping har ett stort antal år definierats som 5 år. Under år 2002 till och med 2006 inkom 68 remisser (50 kvinnor och 18 män) adresserade till författaren av detta arbete. Man önskade alltså från tandvårdens sida bedömning kring huruvida dessa patienter lämpade sig för KBT eller ej. För en patient startade behandlingen Övriga inkomna remisser 2001 kan ej redovisas pga. att datoriserat bokföringssystem ännu inte införts vid denna tidpunkt. Dessa 69 patienter fördelade sig på följande sätt: 18 patienter bedömdes lämpliga för KBT och behandlades. Dessa patienter utgör underlaget för detta arbete. 37 patienter har antingen inget eller endast ett besök registrerat. Patienterna i denna grupp har alltså avböjt kontakt eller uteblivit. Under kötiden har en patient flyttat och en avlidit. Andra orsaker till icke påbörjad kontakt kan vara att patienten ej varit intresserad av psykologbehandling eller bedömts som en olämplig kandidat för KBT utifrån de exkluderingskriterierna som nämns ovan. 5 patienter har 2-3 besök registrerade. Orsaken kan vara att patienten ej varit intresserad av psykologbehandling eller bedömts som en olämplig kandidat för KBT utifrån de exkluderingskriterierna som nämns ovan. 6 patienter har mellan 4-7 besök registrerade. Orsaken kan vara att patienten ej varit intresserad av psykologbehandling eller bedömts som en olämplig kandidat för KBT utifrån de exkluderingskriterierna som nämns ovan. Behandlingen kan också ha bedömts som misslyckad och kontakten har övergått i en stödkontakt där vi funnit andra vägar till tandvård. 3 patienter har efter ca 8 besök vardera konstaterat att KBT-behandling inte är en framkomlig väg. Skälen till detta har varit tidigare obearbetade svåra trauman som haft en störande effekt på behandlingen, vissa ekonomiska aspekter har också funnits med. Kontakten har då omformulerats till stödkontakt och tandvård under narkos har blivit aktuellt. Design Patienterna intervjuades med hjälp av en förutbestämd intervjuguide (se bilaga 2) som utformats att passa undersökningens syfte. Frågorna delades in i två olika kategorier. Den första delen av intervjun präglas av frågor som enkelt besvaras med ja eller nej. Senare delen eftersökte den emotionella aspekten av det berörda temat och här fokuserades den intervjuades upplevelse och tankar inför framtida tandläkarbesök och hade således en kvalitativ prägel. Enligt Kvale (1997) kan intervjuer variera mellan en rationell logisk diskurs där intervjuaren och den intervjuade analytiskt klargör sina uppfattningar om de undersökta fenomenen till att intervjuaren söker få spontana och känslomässiga beskrivningar av och reaktioner på ett ämne. En slags balans mellan intellektuell och emotionell dimension har eftersträvats. Intervjun inleddes med presentation och förfrågan om patienten erhållit det utskickade informationsbrevet. Samtliga hade erhållit brevet. Innan själva intervjun påbörjades 14

15 redogjordes återigen syftet med intervjun dvs. en önskan om att få svar på behandlingens effektivitet. Härefter tillfrågades patienten om han/hon kunde tänka sig att besvara frågor utifrån detta och ytterligare en gång nämndes att anonymitet i slutrapporten var garanterad. Efter genomförda intervjuer sammanställdes resultatet genom beräkningar, kvalitativa beskrivningar och citat från de intervjuade. Direktcitat från patienter och skriftliga svar från deras tandläkare är markerade med kursiv stil. Härefter skickades, med patienternas tillåtelse, brev till nuvarande tandläkare (se bilaga 3) där besöksfrekvens och en uppskattning av behandlingsbarhet efterfrågades. Behandling Behandlingen har på samtliga patienter utförts av författaren till detta arbete, som är legitimerad psykolog. Tandsköterskeinsatserna och tandläkararbetet har utförts av tre respektive två olika personer. Östs manual för behandling av specifik fobi (1997) har varit grunden till behandlingens utformning och genomförande. Behandlingen har efter remissgång beskriven ovan, inletts med en klinisk bedömning utförd av behandlande psykolog. Bedömningen har utmynnat i en beteendeanalys. Denna har sett olika ut beroende på patientens svårigheter. Patienten har härefter socialiserats till behandlingsmetoden och en rational har presenterats. Innan behandlingen påbörjats har patienten givits en förklaring till hur fobin kan ha uppkommit med utgångspunkt i inlärningspsykologiska principer. Patienten har också fått en förklaring till varför fobin vidmakthållits. Många patienter har tandläkarbesök bakom sig där upplevd smärta och stor rädsla varit dominerande. Det är viktigt att patienten förstår förhållandet mellan undvikande/flykt såväl psykisk som fysisk och fobins kvarlevande. Detta tydliggörs för patienten genom att tillsammans gå igenom tidigare erfarenheter där undvikande har varit centralt och bidragit till problemen. Psykoedukativa inslag om kamp, flykt, ångest och stress har också givits. Patienten har fått lära sig hur ångestkurvan i samband med exponering ser ut, dvs. en initialt kraftigt förhöjd ångest som utan undvikande planar ut för att sedan avta. I arbete med tandvårdsfobiker är syftet med behandlingen tydligt från början, patienten ska vid avslutad behandling kunna ta emot konventionell tandvård från sin ordinarie tandläkare. Innan exponeringsmomentet har terapeuten försäkrat sig om att patienten förstått syftet med behandlingens upplägg och olika moment. Då det framkommit att patienten har direkt felaktiga eller orimliga föreställningar om vad som ingår i tandläkarbehandling har detta diskuterats och korrigerats, ibland konkret och ibland med hjälp av kognitiv omstrukturering. T ex har många patienter föreställningen att borren är så slö att tandläkaren måste utöva ett enormt tryck för att den ska kunna bearbeta tanden. En annan vanlig och felaktig föreställning är bedövningssprutans storlek som ofta uppskattas till det tredubbla. Tillsammans med patienten produceras en ångesthierarki. Patienten får skatta vilket/vilka moment i tandvårdsbehandlingen som väcker minst respektive mest obehag, ångest och/eller rädsla. Utifrån detta utformas exponeringsövningar. En del patienter har stora problem med att överhuvudtaget vistas på tandläkarmottagningen medan andra hanterar vissa moment i tandvårdsbehandlingen utan problem t ex att ta röntgenbilder, bli undersökt med hjälp av spegel eller att få tandsten borttagen. För flertalet patienter kretsar huvuddelen av fobin kring bedövningssprutan och tandläkarborren och rädslan för plötslig smärta. 15

16 Exponeringen sker i små steg och terapeuten måste hela tiden försäkra sig om att patienten är mentalt närvarande och inte distraherar sig på något sätt i undvikandesyfte. Moment som kunnat genomföras med enbart psykolog närvarande har varit att se och lyssna till ljudet av olika instrument samt att träna på att sänkas ned i tandläkarstolen. Vid exponering för bedövningssprutan har tandsköterska assisterat vid själva stickmomentet. Då patienten klarat alla moment har mindre tandvårdsbehandling t ex lagning av litet hål, skett med hjälp av tandläkare, hela tiden med psykologens närvaro. Härefter har exponeringen fortsatt med ett mer komplicerat moment, t ex utdragning av visdomstand eller rotfyllning. Då patienten klarat även detta bokas ytterligare två till tre tider hos tandläkaren på sjukhustandvården dit patienten får gå utan psykologen för tandvårdsbehandling. Således har standard varit två tandläkarbesök med psykolog närvarande och två tandläkarbesök utan psykologs närvaro. Då detta är genomgånget återremitteras patienten till ordinarie tandläkare och behandlingen anses avslutad. Patienten och ordinarie tandläkare informeras om vikten av en regelbunden kontakt dvs. att det är lämpligt att patienten blir kallad för undersökning och behandling minst en gång per år. 16

17 RESULTAT Av de 18 patienter som tillfrågats om intervju tackade en nej till att deltaga. En patient gick inte att nå trots ihärdiga försök under flera veckors tid, båda dessa var kvinnor. Tiden mellan avslutad behandling och uppföljning varierade mellan 7 månader och 5 år, medelvärde 2 år och 5 månader. Antalet sessioner varierade mellan 5 till 19, medelvärde 10,3. År som tandvård undvikits, förutom absolut akuta åtgärder eller behandling under narkos, är mellan 5 och 35 år. Åldersspannet på patienterna var 20 till 70 år vid behandlingstillfället och medelåldern 38,5 år. 10 av de 18 patienterna var födda på 70-talet. När man undersöker debutåldern för tandvårdsrädsla ser man att tre olika svar utkristalliserat sig och att utvecklingen fram till 10- års ålder är dominerande vilket framgår av Tabell 1. Dessa svarsalternativ har inte varit förutbestämda utan patienten har fritt fått möjlighet att besvara frågan när började din tandvårdsrädsla?. Tabell 1. Antal patienter i varje debutåldersgrupp Debutålder Antal Barndomen 7 10-års åldern 8 20-års åldern 1 Komorbiditet Känd komorbiditet bland deltagarna fanns hos 14 stycken. Komorbiditet av psykisk karaktär fanns hos 12 patienter (75%) och av somatisk karaktär hos 9 patienter (56%). 7 patienter (44%) hade båda delarna. Komorbiditeten utgjordes av diagnoser så som bland annat astma, allergi, fibromyalgi, juvenil parodontit, ulcerös colit, migrän, diskbråck, PTSD, ångestproblematik, depression, OCD (tvångsproblematik), mfl. Både debutålder för tandvårdsrädslan och komorbiditet kartlades under den kliniska bedömningen. Behandlingseffekt Sex olika frågor ställdes till patienten enligt den halvstrukturerade intervjumallen: Har du varit hos tandläkare efter att vi avslutat behandlingen? Hur upplevde du detta? Vad kunde göras (behov eller anpassat)? Upplever du någon skillnad inför/under tandläkarbesök nu jämfört med innan behandlingen? Hur ser du på framtida tandläkarbesök? Får jag ditt tillstånd att begära remissvar från din ordinarie tandläkare? Av de 16 som valt att deltaga i undersökningen hade 15 stycken självständigt tagit emot tandvård efter avslutad KBT-behandling. 1 patient hade inte varit hos tandläkaren och uppgav som skäl att hon inte kunde få tid pga. obetald räkning sedan tidigare. 2 av de 15 hade endast 17

18 varit hos tandläkaren på sjukhustandvården, fördelningen i procent redovisas i Tabell 2 nedan. Den ena uppgav kvarstående rädsla som skäl och den andra tillhör en patientgrupp som normalt behandlas på sjukhustandvården. Således kunde konstateras att 13 patienter (81 %) slussats ut till ordinarie folktandvård eller privattandläkare. Baslinjemåttet att jämföra med är 0 % då ett av kriterierna för att erhålla behandling är man under ett stort antal år (5 år) avhållit sig ifrån tandvård. Tabell 2. Patienternas tandvårdsbesök efter avslutad KBT-behandling Antal patienter Antal patienter i % Självständigt emottagit tandvård utanför sjukhustandvården Endast emottagit tandvård på sjukhustandvården Inga besök efter avslutad behandling % 2 12 % 1 6 % Upplevelsen av de tandvårdsbesök man genomgått präglas tills stor del av positiva omdömen. Av de 13 som slussats ut till ordinarie tandläkare beskriver samtliga sina besök med termer som bra, jättebra, inte lika stressad som innan, lugn, över förväntan och kände att jag blev lyssnad till. 4 stycken beskrev att de känt sig nervösa, två använde ordet osäker och en patient upplevde sig som spänd under besöken. Hos samtliga 13 patienter har tandläkaren kunnat ge behandling baserat på patientens behov av tandvård dvs. man har inte behövt anpassa val av behandling med hänsyn till rädsla. En patient fick dock premedicineras vid ett tillfälle innan planerad behandling kunde genomföras. Största skillnaden får ju sägas vara att patienterna inte längre undviker tandläkarbesök. 3 av de 13 patienterna tar upp att de numera kan sova natten innan. 3 nämner att de haft mycket nytta av de andningsövningar som de lärt sig i behandlingen. 2 patienter har blivit av med sin sprutfobi och klarar nu bedövningssprutan utan problem. 8 av 13 beskriver en reduktion eller avsaknad av både psykiska och fysiska negativa sensationer som tidigare varit aktuella. Exempel på dessa är oro, nervositet, ångest, panikkänslor, rädsla, magont och muskelspänning. Samtliga 13 har intentionen att fortsätta gå till tandläkaren. 4 har bytt tandläkare pga. att den gamla slutat. 2 av dessa upplevde det som ett orosmoment. En patient tar upp att hon inte skulle kunna tänka sig att byta tandläkare. Sista frågan i intervjun handlade om återkoppling från patienternas nuvarande tandläkare. 7 tandläkare (54%) har skriftligen responderat. Sammanlagt har de 7 tandläkarna som svarat 71 registrerade besök. Fördelningen av besöken enligt Tabell 3. 18

19 Tabell 3. Antal besök per patient enligt återkoppling från patienternas ordinarie tandläkare Behandlingen avslutad år Antal besök hos ordinarie tandläkare Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Det ovanligt höga antalet besök för vissa patienter förklaras av tandläkarna med att patienternas undvikande av tandvård lett till ett omfattande behov av tandbehandling. Många saknar ett antal tänder och proteser och ersättningskronor har varit aktuellt. Samtliga tandläkare har bedömt sina patienter som behandlingsbara. Omdömena formuleras alltifrån det fungerar bra, men patienten kommer nog aldrig komma över sin olustkänsla till det har varit mycket roligt att se en sådan märkbar och stor förbättring av en tandvårdsrädd patient. Två tandläkare har kommenterat att de märkt positiva förändringar ju fler besök patienten gjort. 19

20 DISKUSSION Valet stod mellan utskick av enkät och telefonintervju. Även om enkätundersökning skulle ha varit mer kostnadseffektiv är det emellertid ett känt problem att många inte återsänder frågeformuläret, eller returnerar det med många frågor obesvarade (Hellevik, 1990). Således valdes telefonintervju som också gav möjlighet att förtydliga frågorna samt uppmuntra intervjupersonerna att ge fylliga svar. Möjligheten att intervjua patienterna i deras hem beaktades också. Dock ansågs detta som allt för tidskrävande då många av patienterna bor långtifrån Jönköping som var behandlingsort. Av samma skäl ansågs det orimligt att be patienterna resa till Jönköping för en kortare intervju. Nackdelen med telefonintervju kontra personligt möte är att man inte kan observera det patienten förmedlar med kroppsspråk och mimik. Möjligen skulle telefonintervju med tandläkarna, istället för skriftlig förfrågan, ge en något högre svarsfrekvens än de aktuella 54 %. Samtidigt är det patienternas egen upplevelse som är ett av huvudfokusen för denna undersökning. Det bedömdes trots allt som en viktig aspekt att tandläkarna tillfrågades för att kunna styrka självrapporteringen av frekvensen på besöken. Resultatet av denna undersökning är väl överensstämmande med de resultat som presenterats tidigare vid KBT och tandvårdsrädsla, dvs. runt 80 % klarar efter behandling att ta emot konventionell tandvård. Självrapporteringen har i detta fall också fått stöd av de tandläkare som bekräftat patienternas besök. Att de patienter som kunnat ta emot konventionell tandvård efter KBT-behandling, i detta fall 81 %, ändå rapporterar ett visst obehag i samband med tandläkarbesök får ses som naturligt då tandläkarbesök är något som väcker en varierande grad av obehag hos närmare 50 % av befolkningen (Socialstyrelsen, 2006). Trots detta obehag rapporterar patienterna också en positiv förändring av upplevelserna i samband med tandläkarbesök, många av de negativt präglade psykiska och fysiska sensationerna har reducerats eller försvunnit efter genomgången behandling. En brist i undersökningen är att det saknas kontrollgrupp. De relevanta studier som presenterats har i många fall en kontrollgrupp. Därför kan det vara svårt att självklart relatera det goda resultatet till KBT behandlingen. Det bedöms dock som tämligen osannolikt att det enbart är tidsfaktorn, dvs. att dessa patienter som undvikit tandvård mellan 5 och 35 år plötsligt utan någon behandling skulle börja gå regelbundet till tandläkaren och klara erhålla konventionell tandvård. Utöver detta är det också svårt att avgöra vad i behandlingen som haft effekt. Är det helheten i sig eller en viss komponent, t ex avslappningsövningar, psykoedukativa inslag, rationalen eller har det varit individuellt vad man utvunnit effekten ifrån? Som belyses i SBU-rapporten (2005), är detta inte direkt en kliniskt störande omständighet, utan mer ett dilemma för de som intresserar sig för mekanismerna bakom effekten. I övrigt hade det också varit önskvärt med användning av ett normerat test, t ex DAS (Corah, 1969) som använts i de flesta undersökningar för att definiera graden av tandvårdsrädsla. Tyvärr utfördes behandlingarna innan initiativet till denna undersökning togs. Därför har syftet inte formulerats som en intention att undersöka förändringar i graden av tandvårdsrädsla utan snarare fokuserat kring patienternas upplevelse samt förändringar i frekvensen av tandläkarbesök före och efter KBT-behandling före och efter KBT-behandling. 20

21 Ett stort antal patienter, 37 stycken, fick inget eller endast ett besök registrerat hos psykolog. Detta bortfall torde inte kunna härledas till att KBT behandlingen som sådan utan är snarare ett utslag av olika orsaker så som att man hittat alternativ till KBT behandling, inte har tid att genomgå behandling i nuläget, avflyttat från orten, osv. Just nu pågår en undersökning om en gemensam faktor i denna grupp är att avståndet från hemort till behandlingsort är för stort hinder. En tendens som blivit alltmer synbar i denna grupp, är att gruppen med noll till ett besök har minskat med åren. Detta är förhoppningsvis ett utslag av att tandläkarna blivit mer medvetna om vilka patienter som dels lämpar sig för KBT-behandling men även vilka som har en genuin motivation att arbeta med sin tandvårdsrädsla. En annan orsak torde vara att tiden mellan remiss från sjukhustandläkare till bedömning och behandling av psykolog minskat radikalt efter utökad psykologresurs. Det kan antas att detta borde kvarhålla den motivation som patienten uppbringat i samband med godkännande av remiss till psykolog. Enligt Socialstyrelsen (2006) är den ekonomiska påfrestningen i samband med tandvårdsbesök också en avgörande faktor. Personer med specifik fobi söker sällan behandling och kvinnor är överrepresenterade bland de sökande (Antony & Barlow i Barlow, 2002). Även i denna undersökning är kvinnor överrepresenterade. Grundar detta sig i att männen uppmanas till exponering redan vid tidig ålder eller har män helt enkelt en tendens till underrapportering? I Barlow (2002) tas en undersökning gjord av Pierce och Kirkpatrick upp som stödjer hypotesen att män har en tendens till underrapportering. Utifrån denna studie väcks nya frågeställningar. Exakt vilken mekanism ligger bakom den positiva effekten? Skulle behandlingen kunna göras ännu mer effektiv genom att identifiera denna mekanism? 21

22 REFERENSER American Psychiatric Association (APA). (1999). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 ed.). Washington D.C.: American Psychiatric Press, Inc. Barlow, D., & Antony, M. (2002). Specific Phobias. In D. Barlow (Ed.), Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2 ed., pp ) New York: The Guilford Press. Berggren, U. (2001). Long-Term Management of the Fearful Adult Patient Using Behavior Modification and Other Modalities. Journal of Dental Education, 65(12), Berggren, U., & Carlsson, SG. (1984). A Psychophysiological Therapy for Dental Fear. Behaviour Research Therapy, 22(5), Berggren, U., & Carlsson, SG. (1986). Qualitative and Quantitative Effects of Treatment for Dental Fear and Avoidance. Anesthesia Progress, 33 (1), Berggren, U., Hakeberg, M., & Carlsson, SG. (2000) Relaxation vs. Cognitively Oriented Therapies for Dental Fear. Journal of Dental Research, 79(9), Berggren, U., & Linde, A. (1984). Dental Fear and Avoidance: A comparison of Two Modes of Treatment. Journal of Dental Research 63(10), Bergqvist, G., & Nordmark, P. (2005). KBT-behandling vid odontofobi en effektivnesstudie. Linköpings Universitet: Institutionen för pedagogik och psykologi. Corah, N. L. (1969). Development of a Dental Anxiety Scale. Journal of dental research, 48, Freeman, A., Pretzer, J., Fleming. B., Simon. K.M. (1994) Kognitiv psykoterapi i Klinisk tillämpning. Danderyd: Pilgrim Press. Girdler, N.M., & Hill, C.M. (1998) Sedation in Dentistry. Wright. Hakeberg, M., Berggren, U., & Carlsson, SG. (1988) A 10-year follow-up of patients treated for dental fear. Scandinavian Journal of Dental Research, 98, Hakeberg, M., Berggren, U., & Carlsson, SG. (1992) Prevalence of dental anxiety in an adult population in a major urban area in Sweden. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 20, Hammarstrand, G., Berggren, U., & Hakeberg, M. (1995). Psychophysiological therapy vs. Hypnotherapy in the treatment of patients with dental phobia. European Journal of Oral Science, 103(6), Hellevik, O. (1990). Forskningsmetoder i sociologi och statsvetenskap. Södra Sandby: Natur och Kultur. 22