Tandvård till kvinnor som utsatts för sexuell tortyr.

Transkript

1 Redovisning av projektet: Tandvård till kvinnor som utsatts för sexuell tortyr. Pia Lif Bimer, tandläkare Folktandvården Huddinge sjukhus. Bakgrund: Många är de flyktingar som kommer till Sverige och som har varit utsatta för olika former av tortyr, inklusive sexuell tortyr. För tandvårdspersonal som arbetar med dessa personer är det viktigt att ha kunskap om tortyr och dess följdverkningar. Det är även viktigt att kunna hantera mötet med en person som kanske inte reagerar som man förväntar sig i behandlingssituationen. Syfte med projektet: att försöka förbättra rehabiliteringen av kvinnor som blivit utsatta för sexuell tortyr. Ett begränsat urval kvinnor (max 8) skall kostnadsfritt kunna få den tandvård de önskar/behöver och kan acceptera. Således vid behov även implantat. att ingå som ett delprojekt i RKC:s (Röda Korsets Center för torterade flyktingar s), pilotstudie, Rehabilitering av kvinnor som utsatts för sexuell tortyr, det sk. kvinnoprojektet. att sprida kunskap till tandvårdspersonal och annan personal. möjlighet till egen utbildning/handledning.

2 Inledning: Enligt världshälsoorganisationen, WHO, är tortyr ett världshälsoproblem och i vissa länder ett folkhälsoproblem. Enligt internationella konventioner är tortyr förbjuden. Både män och kvinnor torteras men kvinnor torteras ofta grymmare än män (3). Det handlar ofta om sexualiserat våld och extremt psykiskt förtryck. Sexualiserat våld innebär sexuell tortyr, dvs sexuella övergrepp inklusive kränkningar och våldtäkter, även orala. Det är inte ovanligt att detta sker i en mansdominerad fängelsemiljö. I tortyrsituationen kan det innebära ett uttryck för mäns makt och är en kränkning av den kvinnliga identiteten. Efter att ha utsatts för orala sexuella övergrepp är det många gånger svårt att acceptera tandbehandling. Ett av målen med detta projekt är således att hjälpa några kvinnor som utsatts för sexuell tortyr till en acceptabel tandhälsa. Material och metod: Målgrupp: Åtta kvinnor ingående i det sk kvinnoprojektet, enligt ovan remitterades till undertecknad pga ett föreliggande tandvårdsbehov. Projekttid: Metod och genomförande: Undertecknad har träffat kvinnorna i målgruppen. Vid det första besöket utfördes en noggrann undersökning inklusive helstatus om detta ej nyligen var taget. I samband med undersökningen gavs vid behov munhygieninformation samt om akuta besvär förelåg gavs akutbehandling. Tandvårdsbehandlingen planerades individuellt och utfördes av mig på Folktandvården Gärdets sjukhem primärt därefter på Folktandvården Huddinge sjukhus (fr o m ) Samtliga kvinnor medgavs kostnadsfri tandvård efter behov. Projektet möjliggjorde detta helt eller delvis. Om tandförluster föreligger som ej går att ersättas med konventionell fast protetik och patienten ej kan acceptera protes fanns möjlighet att remittera patienten till specialist för implantatbehandling. Tandvårdsbehandlingen dokumenteras i journal. Vid behov användes tolk. Kvinnorna fick före första tandläkarbesöket och efter det sista besöket fylla i två olika formulär för att skatta besvär/smärta och obehag: att försöka värdera hur det känns att gå till tandläkaren enligt en skala från 0 till 10. Inget obehag (0)- maximalt obehag(10). en skattning av egna besvär eller smärtor från munnen eller från käkmusklerna, enligt en skala från 0 till 10. Inga besvär/smärtor(0) till maximala besvär/smärtor(10). Syftet med att fylla i dessa skalor både före och efter behandlingen var att utvärdera tandvårdsinsatserna.

3 Resultat: Avsikten var att även tandvården i detta projekt skulle utvärderas som en del av den individanpassade rehabiliteringen i kvinnoprojektet. Detta var dock ej möjligt då dessa projekt ej överrensstämde tidsmässigt. Åtta kvinnor har ingått i detta projekt. Ursprung för sex av dessa var Mellanöstern och två kom från Sydamerika. De önskade alla erhålla behandling och det visade sig att alla var i behov av någon form av tandvårdsinsats. En kvinna avled på grund av sjukdom under projekttiden, varför endast sju personer återstod. En kvinna remitterades till protetikspecialist på St Erik`s sjukhus, Stockholm för implantatbehandling (delimplantat). Fyra kvinnors tandvårdskostnader belastade helt projektet (inklusive specialistvård). Övriga kvinnor kunde erhålla kostnadsfri tandvård tack vare ett avtal mellan tandvårdsnämndens tandvårdsstab i Stockholms läns landsting och Stiftelsen Röda Korsets center för torterade flyktingar. Den tandvård kvinnorna erhöll var i huvudsak bastandvård t ex lagningar och depuration. Några bettskenor och en delprotes utfördes. Dessutom skrevs en remiss för delimplantat enligt ovan. Några av kvinnorna fick invänjning av tandvård genom exponering, dvs genom att med små steg gradvis utsätta sig för olika moment i tandbehandling. Tolkkostnader behövde ej debiteras projektet. Resultatet av skattningen av besvär/smärtor från munnen eller käkmuskler visade ett genomsnittligt värde innan behandlingen på 5,5 och efter behandlingen på 3,5. Resultatet av skattningen av hur kvinnorna upplever det att gå till tandläkaren skattades till 7,0 innan och 4,4 efter. Ett grovt mått om ändock i positiv riktning både vad det gäller besvär/smärta från mun och/eller från käkled och obehag inför tandbehandling. Kvarstående besvär var ilande tandhalsar samt bettfysiologiska problem om än reducerade. Kvinnorna i projektet hade både fysiska, psykiska och sociala problem. Enligt remisser och patienternas egna berättelser framkommer psykiska problem, smärtor, rädsla, sömnproblem samt att flera kvinnor har svårigheter att lita på män.

4 Diskussion och rekommendationer: Tortyr är vanligt förekommande mot ansiktet. Många har torterats på flera olika sätt t ex misshandel, elektrisk tortyr mot tänder eller käkled, orala sexuella övergrepp, tandutdragning utan bedövning - som tortyrmetod samt bränning med cigaretter eller eld mot munnen. Dessutom har många uppenbara skador från munnen, vilka kan ha orsakats av långvariga fängelsevistelser, samt skador som erhållits i krig (2). Typiska skador tandläkaren kan upptäcka kan vara: tandfrakturer/tandförluster, spänningshuvudvärk/bettfysiologiska problem samt diffusa besvär såsom om smärtan slagit rot i munnen. Till synes små besvär kan förstoras; t ex missfärgad tand pga misshandel kan upplevas som oerhört besvärande för patienten och istället objektivt stora problem som t ex grav tandlossning kan negligeras av denne. Detta kan vara tecken på en deformerad kroppsuppfattning. Det förekommer att tandvården kan väcka minnen av tortyr och även att tandvården kan ge både obehag och ångest. Det är därför viktigt att försöka undvika metoder som kan påminna om tortyr t ex lång väntetid i väntrum kan vara provocerande för en person som suttit lång tid isolerad, vita rockar kan upplevas som jobbigt av person utsatt för farmakologisk tortyr där doktorer medverkat. T ex sensibilitetstest av tand kan påminna om elektrisk tortyr osv. Det är svårt att avgöra om kvinnorna i projektet är representativa vad det gäller tandvårdsbehov och förmågan att klara av tandbehandling jämfört med andra kvinnor utsatta för orala sexuella övergrepp. Jag uppfattar dock tandvårdsbehovet hos projektets kvinnor som tämligen lågt. Efter att ha utsatts för orala sexuella övergrepp är det många gånger svårt att acceptera tandbehandling. Kväljningar vid t ex röntgenbildstagning är vanligt. Tandlagning långt bak i munnen kan vara mycket jobbigt. Många personer med flertalet tandförluster som erhållit protes klarar inte av att använda den pga kväljningar. För att på bästa sätt kunna anpassa och planera tandbehandling är det viktigt att ha kunskap om psykiska och somatiska följdverkningar av kvinnors tortyr. Ett lämpligt förhållningssätt, dvs både vad det gäller bemötande och kommunikation är viktigt för behandlingen. Som behandlare måste man noga observera patientens reaktioner och uttryckssätt. Respekt och empati är vägledande. Att respektera kvinnans integritet och avvakta eventuellt förtroende om att kunna prata om tortyr inklusive sexuella övergrepp är viktigt. Kvinnorna i detta projekt var medvetna om att jag i remissen fått reda på vad de utsatts för. Det är svårare att som behandlare ha patienter där du endast misstänker att patienten utsatts för orala sexuella övergrepp. Min erfarenhet av arbete med extremt tandvårdsrädda patienter är att det ej är ovanligt bland dessa att de har varit utsatta för liknande övergrepp.

5 I kvinnoprojektet (3) framkom att de deltagande kvinnorna ansåg att det är viktigt att behandlaren kan lyssna och ta hänsyn till varje kvinnas egna behov och önskningar. Det är en process där tillit och förtroende får utvecklas mellan patient och behandlare. Kvinnorna menar också att de behöver en trygg person att tala med och att det ska vara en person som både är kunnig och visar förståelse. Flertalet svarar också att det är mycket viktigt att de får träffa en kvinnlig behandlare. Referenser: 1) Toivanen T. Jag kunde prata här. Rapport om uppföljning av rehabiliteringsarbete på Röda Korsets Center för torterade flyktingar ) Lif-Bimer P. Tandhälsa hos torterade patienter relaterat till tidigare tortyrerfarenhet ) Toivanen T. Kvinnoprojektet Redogörelse av den externa verksamheten som bedrivits under projekttiden samt ekonomisk rapport har inlämnats till Socialstyrelsen som möjliggjort detta projekt.