Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Lena Grönberg Lidén, Sanna Aila och Claes Erixon

Transkript

1 Version nr Diarie nr År/löp nr 4 Sidan 1 av 9 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Barn- och ungdomspsykiatriska klin Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Lena Grönberg Lidén, Sanna Aila och Claes Erixon Verksamhetschef Anita Ivarsson Våren 2005 Vårdprogram för behandling av vuxna patienter med ätstörning (Anorexia nervosa F500, Bulimia nervosa F502 och Ätstörning UNS F509) som behöver sluten vård Vårdprogrammet reglerar samarbetet mellan Allmänpsykiatriska kliniken USÖ, Medicinkliniken USÖ och Ätstörningsenheten, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken USÖ.

2 Våren 2005 Sidan 2 av 9 Dokumentfakta Det här vårdprogrammet är resultatet av ett samarbete mellan Allmänpsykiatriska kliniken, Ätstörningsenheten och Medicinkliniken som inleddes 2004 och som sedan under åren reviderats. Vårdprogrammet har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av sektionsledare Eva Paglert Lundholm, sjuksköterska Eivor Lundberg och skötare Barbro Wester från Allmänpsykiatriska kliniken, dr Anders Gustavsson från Medicinkliniken, dr Lena Grönberg-Lidén, sjuksköterska Claes Erixon och kurator Sanna Aila från Ätstörningsenheten. Giltighetstid Vårdprogrammet gäller från våren Reviderat våren 2014 av arbetsgrupp bestående av behandlare, överläkare och enhetschefer på Psykiatrisk akut-och heldygnsvård avd. 2 och BUV Ätstörningsenheten, Örebro Läns landsting. INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid 1. Bakgrund 3 2. Indikationer för slutenvård 3 3. Remissförfarande 4 4. PAL Närteamsmöten Rutiner vid måltider Viktkontroll Sondmatning Utskrivning Kontaktpersoner Bilaga: Ansvarsfördelning enligt nationella riktlinjer

3 Våren 2005 Sidan 3 av 9 1. Bakgrund Ätstörningsenheten Eriksbergsgården är en specialiserad åldersövergripande enhet, inom Psykiatri för Barn- och unga vuxna, för utredning och behandling av patienter med ätstörningsproblematik. Behandling erbjuds till patienter med svår ätstörningsproblematik och som uppfyller ätstörningsdiagnos i enlighet med DSM-IV. Verksamheten erbjuder utredning och behandlingsinsatser individuellt, familj och i grupp och ges i öppenvård och/eller utökad öppenvård Enheten utgörs av ett mångprofessionellt team med medicinsk- psykologisk- och social kompetens. Läkare, sjuksköterska, psykolog, socionom, socialpedagog, arbetsterapeut, sjukgymnast finns i teamet. Dietist finns på konsultbasis 1 dag/mån. Ätstörningsenheten kan inte erbjuda sluten vård. För patienter < 18 år samarbetar Ätstörningsenheten med Barn-och Ungdomskliniken och Psykiatri för Barn och Unga slutenvårdsavdelning. För patienter > 18 år sker motsvarande samarbete med Medicinkliniken och Psykiatrisk akut-och heldygnsvård samt med behandlingshem utanför länet. 2. Indikationer för slutenvård 1 När svält måste hävas och viktuppgång främjas hos kraftigt avmagrade patienter i medicinsk fara och där viktfobi och störd kroppsuppfattning är så starka att det inte låter sig göras i öppen vård. Vid BMI < 14 ska alltid sluten vård övervägas. * 1a/ Indikation för omedelbar medicinsk sjukhusvård om 2-3 av nedanstående symtom är för handen: Puls<40 Temp<35 BT< 80 BMI<13 * 1b/ Om bara 1 av ovanstående symtom föreligger: samråd med Medicinkliniken. * 1c/ Övriga inom grupp 1. 2 Avbryta hetsätning, kräkning och/eller laxantiamissbruk med medicinska risker eller komplikationer. 3 Behov av åtgärder/behandling av andra svårigheter och/eller psykiatrisk samsjuklighet, t ex missbruk, allvarliga depressioner, suicidrisk, självskadebeteende. 4 Tillfällig avlastning av familjen (oftast torde samtidigt någon av ovanstående indikationer föreligga och familjens behov av avlastning är då en faktor som ytterligare styrker behovet av slutenvård). Patienter med behov av sluten vård bör med undantag av grupp 1a vårdas på Psykiatrisk akutoch heldygnsvård, avdelning 2 USÖ. Gäller även patienter från norra och västra länsdelen.

4 Sidan 4 av 9 3. Remissförfarande Remiss från Ätstörningsenheten: Vid indikation 1a hänvisas patienten till Medicinklinikens akutmottagning med remiss i handen efter föregående telefonkontakt med Medicinklinikens bakjour. Vid indikation 1b sker samråd per telefon mellan Ätstörningsenhetens läkare och Medicinklinikens bakjour. Vid indikation 1c, 2, 3, 4 gäller följande: Remiss från Ätstörningsenheten skickas till överläkaren, avd 2, Psykiatrisk akut och heldygnsvård. Kopia på remiss sänds även till vårdplatskoordinator. Överläkare ansvarar för att informera enhetschef, avdelningspersonal och vårdkoordinator om inkommen remiss och remissbeslut. I remissen ska indikation enligt vårdprogrammet och syftet med vården framgå, liksom vem som är patientansvarig behandlare på Ätstörningsenheten. Lab.utredning ska vara gjord på Ätstörningsenheten. B-Hb, B-LPK, B-TPK, P-Glukos, P-NA, P-K, P-Ca, P-fosfat, P-Magnesium, S-Zink, P-ALAT, P-ASAT, P-Kreatinin, P-Urea vid anorexi. Lipas, klorider och vb-bikarbonat-standard vid misstanke om kräkning. Alternativt ordineras dessa prover av inremitterande att tas på avd. EKG bör ordineras vid inläggningen om det inte är taget. Patientens kost, ev. överkänslighet och näringsdryck (endast komplett typ av näringsdryck rekommenderas) anges på remissen. Patienten erbjuds plats så snart sådan finnes. Platsen kan reserveras högst 1 dygn. Önskvärt att kontaktperson finns i tjänst vid inläggningen. Patient som läggs in enligt LPT pga. sin ätstörning: Bör i tillämpliga delar handläggas enl. samma rutiner som de patienter som vårdas enl. HSL. Inläggning sker utan dröjsmål.

5 Sidan 5 av 9 Remiss till Ätstörningsenheten: Övrigt: Patient som läggs in på Psykiatrisk akut-och slutenvård på initiativ av annan vårdgivare än Ätstörningsenheten, men som har en pågående kontakt med Ätstörningsenheten: Ätstörningsenheten informeras så snart som möjligt efter inläggningen för samråd. Patient som läggs in på Medicinkliniken: Ätstörningsenheten informeras i de fall samarbete bedöms lämpligt, eller patienten så önskar. Konsultbesök inom 3 dagar (helg ej inräknad) vid behov. Patient på Psykiatrisk akut-och slutenvård med ätstörning, men ingen tidigare kontakt med Ätstörningsenheten: Konsultremiss till Ätstörningsenheten vid behov. Personal från Ätstörningsenheten bedömer patienten inom 3 dygn (helg ej inräknad) Undvik om möjligt att två patienter vårdas samtidigt enl. ätstörningsprogrammet! Undvik om möjligt inläggning under semesterperioden. Undvik om möjligt inläggning fredagar pga. svårigheterna att hinna få in extrapersonal till helgen. Erbjuden plats reserveras 1 dag och 3 dagar om lö-sö ingår. (Inläggning fredag är nödvändig om det inte går att lova att platsen finns var på måndag!) Ätstörningspatienter behöver mycket personalstöd och vårdprogrammets intentioner kan inte uppnås till fullo under semesterperioden eller om flera ätstörningspatienter vårdas samtidigt. Patientansvarig behandlare på Ätstörningsenheten ansvarar för att patienten innan inskrivning på avdelningen får ta del av skriftlig information gällande rutiner under avdelningsvistelsen. Samt ansvarar för att avdelningen fått information om vilken kost patienten har ev. överkänsligheter (detta ska ha uppgetts i remissen). 4. PAL Under vårdtiden är avdelningens överläkare PAL. Beslut rörande själva ätstörningssjukdomen tas i samråd med ätstörningsenhetens personal. 5. Närteamsmöten För att skapa trygghet och kontinuitet i vårdprocessen ska patienten kunna försäkras om att kontakten med Ätstörningsenheten upprätthålls under vårdtiden på avd 2.

6 Sidan 6 av 9 Samplanering kommer att ske kontinuerligt med personal från Ätstörningsenheten under vårdtiden. Detta kommer att ske i form av närteamsmöten då patienten även erbjuds individuellt samtal med patientansvarig (PA) från Ätstörningsenheten. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS eller kontaktperson (KP) på avd 2 samt PA planerar och deltar vid närteamen. Mötena sker på vårdavdelningen en gång/vecka gärna i samband med rond. Samråd sker också mellan patientens PAL och läkare på Ätstörningsenheten som deltar i rond vb. Patientansvarig på Ätstörningsenheten deltar på rond en gång/vecka De beslut som fattas vid närteamsmöte gäller dygnet runt fram till nästa möte. KP ska vara informerad om när PA planerar besöka patienten. Första mötet ska ske inom de tre första dagarna under vårdtillfället. Den första tiden ska patienten vistas inne på avdelningen för att möjliggöra att skapa en allians mellan patient och kontaktpersoner. Lämplig aktivitetsnivå bedöms och bestäms vid rond. Beroende på patientens somatiska status/bmi bestäms om rullstol ska användas vi inom/utomhusvistelser. 6. Rutiner vid måltider Patienten ska erbjudas ett gemensamt förhållningssätt med en tydlig struktur för att skapa trygghet. Utgångspunkten ska vara stödjande men också gränssättande. Viktigt att förmedla till patienten att han/hon kommer att klara av att äta och att personal kommer att finnas hos honom/henne som stöd före, under och efter måltider. I samband med arbetsfördelningen, vid rapportgivning, ska beslutas vilken/vilka av personalen som ska vara tillsammans med patienten före, under och efter måltid. Patienten ska informeras om detta efter morgonrapportens planering. Den personal som tilldelas denna arbetsuppgift ska också äta tillsammans med patienten. Om patientens OAS/KP är i tjänst är det någon av dem, annars utses någon annan inom personalgruppen. Personal som arbetar A-tur deltar och ansvarar för frukost, mellanmål och lunch. Personal från C-turen deltar och ansvarar för eftermiddagsmellanmål, middag och kvällsfika. Om syftet med vården är att häva svält gäller följande: Patienten ska äta 6 måltider dagligen, motsvarande normalportioner (2 000 kcal/dygn). Normalstora portioner enligt matbilder. Matbricka beställs från köket. SNR-kost om inget annat angivits. Måltiderna intas på de bestämda tider som gäller på avdelningen och innehållet i måltiden ska inte ersättas med någon annan mat. Eventuell näringsdryck (endast komplett typ av näringsdryck rekommenderas) ges endast om sådan blivit ordinerad. Matportionerna serveras av den personal som ska äta tillsammans med patienten. Måltiderna ska intas i lugn miljö. Patienten äter inne på sitt rum första veckan. Därefter görs en bedömning av KP. Viktigt att personal som äter tillsammans med patienten äter normalportion och så lika måltid som möjligt. Det är undantag att äta annan kost än patienten.

7 Sidan 7 av 9 Utvärdering av åtgärderna sker vid närteamsmöte. Måltider intas i normal takt och matprat bör undvikas under måltiden. TV, dator och telefon bör vara avstängda under måltiden. Måltidssituationen avslutas efter 30 minuter, oavsett resultat. Efter måltid ska patienten vila, helst liggande i sängen, inne på sitt rum under 45 min efter avslutad måltid. Personal finns då med inne hos patienten. Detta sker för att avleda ångest genom närvaro och samtal och för att förhindra överdriven fysisk aktivitet. Vilan förbereds redan före måltiden. Patienten gör då toalettbesök och ser till att saker finns framtagna på rummet, t ex böcker, tidningar eller tillgång till musik mm. 7. Viktkontroller Patienten vägs 1g/v. 8. Sondmatning När patienten inte kan försörja sig peroralt i tillräcklig utsträckning är enteral nutrition via nasogastrisk sond att föredra framför parenteral nutrition. Risken för refeeding syndrome är mindre vid enteral nutrition. Enteral nutrition beslutas i samråd mellan PAL, Ätstörningsenhetens läkare och ev. medicinklinikens läkare. Medicinklinikens dietist konsulteras v b för ordination av sondvälling och mängder. Sjuksköterska på avd 2, Psykiatrisk akut-och slutenvård, eller från Medicinkliniken eller Anestesikliniken sätter sonden. Den mängd sondnäring man ska ge/dygn är individuell. Den bestäms av patientens energibehov som beräknas utifrån aktuell vikt. Hänsyn tas till näringstillförseln tiden innan påbörjad sondmatning. Om patientens magtarmkanal varit helt vilande (vilket sällan är aktuellt för patienterna som kommer från ätstörningsenheten) skall nedanstående doser justeras. Med utgångspunkt från Ingvar Bosaeus kapitel i Läkemedelsboken och att patienterna som detta vårdprogram gäller i regel är år, underviktiga och inte helt sängliggande, kan man räkna med ett energibehov av kcal/kgbw/dygn. För att undvika komplikationer, där refeeding syndrome är det allvarligaste, ges lägre mängd i början % av måldosen rekommenderas initialt med uppnådd måldos dag 5. Normalt ges Standardsondvälling som innehåller 1 kcal/ml.

8 Sidan 8 av 9 45 kcal/kgbw/dygn: Patienten väger 35 kg Patienten väger 40kg Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag 5 ~1500 ml/dygn Dag ml/dygn Måldos 1575 ml/dygn Måldos 1800 ml/dygn Patienten väger 45 kg Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag ml/dygn Dag 5 ~2000ml Måldos 2025 ml/dygn Man börjar med kontinuerlig tillförsel av sondvälling med pump under 20 tim/dygn. Patienten har då ständig tillsyn extravak. När måldosen är nådd är risken för allvarliga komplikationer undanröjd och då övergår man till bolusmatning och fördelar mängden på 6 måltider. Matningstakt 100 ml/10 min vid bolusmatning (inkluderar 50 ml vatten). De första 4-5 dagarna kontrolleras P-Na, P-K, P-Ca korr, P-klorider, P-fosfat, P-Mg dagligen. OBS framför allt fosfatsänkning och behov av substitution. Under tiden patienten har sond, fortsätter man att erbjuda mat peroralt. Man får utgå från det patienten har klarat att äta innan sonden sätts och sedan utöka måltiderna successivt vad gäller antal och storlek. När man gått över till bolusmatning är det praktiskt att fokusera på att en måltid i taget blir fullvärdig och ta bort det aktuella sondmålet när det målet är uppnått. Fram till dess får patienten fullt sondmål förutom det han/hon äter. (Patienten äter först, får sondmålet därefter.) Patienten vägs 1 g/v. Vid bristfällig viktuppgång får måldosen ökas. 9. Utskrivning Vårdtidens längd är individuell. Vid utskrivningen skall det vara beslutat vilken/vilka mottagningar som ansvarar för patientens behandling i fortsättningen. Följande principer skall ligga till grund för beslutet (se även bilaga 1) Patient med ätstörning utan samtidig psykiatrisk sjukdom: Ätstörningsenheten ansvarar för den fortsatta behandlingen.

9 Sidan 9 av 9 Patient med primär psykiatrisk sjukdom och där ätstörningen kan ses som ett delfenomen i denna: Allmänpsykiatrisk öppenvård har huvudansvaret för behandlingen. Ätstörningsenheten går in på konsultbasis eller för specifika behandlingsåtgärder. Patient där ätstörning och psykisk sjukdom är att se som samtidiga sjukdomar: Patienten kan behöva behandling både inom Allmänpsykiatrisk öppenvård och på Ätstörningsenheten. Vid utskrivningen ansvarar avdelningsläkaren för att patienten har recept på ev. mediciner och ev. näringsdryck så det räcker till nästa mottagningskontakt. 10. Kontaktpersoner Psykiatrisk akut-och heldygnsvård Avdelning 2: Ätstörningsenheten, BUV: Medicinkliniken: Överläkare Maher Khaldi Enhetschef Marguerite Andersson Överläkare Teresa Jansen Enhetschef Anna Bürger Sjödin Tjänstgörande bakjour Revideras senast

10 Bilaga 1. Primärvård Öppenvård Slutenvård Primärvård, skolhälsovård, Ungdomsmottagning Barn o ungdomspsykiatri, Vuxenpsykiatri, Specialiserad ätstörningsenhet Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, Specialiserad ätstörningsklinik Här behandlas lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Här behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård (även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva slutenvård). Slutenvårdindikationer: BMI <14, puls <45, blodtryck <90/60, allvarliga elektrolyt-rubbningar, temp <35,5 Barn med snabb viktnedgång och total matvägran. Patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som ej är samarbetsvilliga (LPT). Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmaualer, dietiststöd på ungdomsmottagning påbörjas, psykoterapeutisk behandling Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, matstöds-grupper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd, sjukgymnastik Behandling: somatisk övervakning, nutritionsbehandling, farmakologisk behandling, ev psykoterapeutisk behandling (familjeterapi), sjukgymnastisk behandling Patienten remitteras vidare om viktnedgången fortsätter trots insatt behandling När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsenhet När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsenhet Anna-Maria af Sandeberg Kliniska riktlinjer vid ätstörningar

11