Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum. Anita Ivarsson, verksamhetschef

Transkript

1 Version nr Diarie nr År/löp nr 1 Sidan 1 av 9 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Anna Bürger Sjödin, enhetschef Anita Ivarsson, verksamhetschef Vårdprogram för ätstörningsbehandling inom heldygnsvård för patienter under - Ett samarbete mellan BUP:s Akutenhet/avd 5 och Ätstörningsenheten Eriksbergsgården

2 Sidan 2 av 9 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund... 3 Behandling i slutenvård... 3 Flödesschema... 4 Indikationer för slutenvård...5 Remissförfarande... 5 Inläggningsrutiner... 6 Behandling... 6 Utskrivning... 9 Dokumentfakta Vårdprogrammet har utarbetats av en grupp bestående av enhetschef Anna Larsson, överläkare Teresa Jansen, skötare Christin Johansson från avd 5, och enhetschef Anna Bürger Sjödin, överläkare Lena Grönberg Lidén och sjuksköterska Claes Erixon från Ätstörningsenheten. Giltighetstid Vårdprogrammet gäller från augusti Vårdprogrammet ska revideras vartannat år.

3 Sidan 3 av 9 Bakgrund Ätstörningsenheten Eriksbergsgården är en enhet inom Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken med uppdrag att behandla svår ätstörningsproblematik. Enheten har ett läns- och åldersövergripande uppdrag, och erbjuder poliklinisk utredning och behandling i form av öppen vård och förstärkt öppenvård. Enhetens verksamhet beskrivs i Vårdprogram för ätstörningsbehandling. Avd 5 har uppdraget är att erbjuda vård till barn- och ungdomar 0- som är i behov av akuta och intensiva psykiatriska behandlingsinsatser där heldygns/slutenvård är oundgängligt. Ätstörningsenheten har inte resurser att erbjuda heldygnsvård. För patienter < som är i behov av detta samarbetar Ätstörningsenheten med avd 5. Detta dokument Vårdprogram för Ätstörningsbehandling ska beskriva och vägleda när och hur behandling ska ske i heldygnsvård samt samarbetsrutiner mellan Akutenheten/avd 5 och Ätstörningsenheten. Även Barn- och ungdomskliniken kliniken, USÖ, är en samarbetspartner när allvarliga somatiska komplikationer föreligger eller om barnläkare bedömt att det medicinska tillståndet kräver slutenvårdsbehandling. Riktlinjer för "Somatisk behandling av Anorexia Nervosa. Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi", bilaga 1. Behandling i slutenvård När behandling i slutenvård är nödvändig bör behandlingstiden vara så kort som möjlig, cirka 4-8 veckor. Patienten/familjen ska ha kvar behandlingskontakten med Ätstörningsenheten under inläggningen på Akutenheten/avd 5. Detta för att få en kontinuitet i behandling och för att möjliggöra planering för fortsatt behandling i öppenvård redan då patienten kommer in på vårdavdelningen. Behandlingshem Visar det sig under slutenvårdstiden att de resurser vi har att tillgå inom öppenvård och slutenvård inom vår egen organisation inte är tillräckliga kan, efter noggrant övervägande, behandling på behandlingshem specialiserat på ätstörningsbehandling bli aktuellt. Detta ska i möjligaste mån undvikas då det är ett stort ingrepp i barnets/ungdomens/familjens liv, att behandlas på annan ort långt ifrån hemmet. Blir behandlingshemsvård absolut nödvändigt ansvarar Ätstörningsenheten för att kontakt sker med aktuellt behandlingshem och att specialistremiss och betalningsförbindelse utfärdas.

4 Sidan 4 av 9 Flödesschema Aktuell patient Remiss/ telefonkontakt Överrapporteringsmöte Veckoplanering Vårdplanering Utslussning Behandling inom slutenvård Utskrivning Aktuell patient - Se kap. Indikationer för inläggning i slutenvård Remiss/telefonkontakt - Inläggning ska föregås av antingen remiss eller direkt kontakt. Kontakt ska tas med enhetschef eller överläkare på avd 5 när det bedöms att inläggning kan bli aktuellt. Se kap remissförfarande. Överrapporteringsmöte - Överrapporteringsmöte från Ätstörningsenheten till avd 5 ska ske innan inläggning eller senast tre dagar efter inläggning. Veckoplanering - På överrapporteringsmöte ska tider för gemensamma vårdplaneringar planeras. Tider 4 v. framåt. Vårdplanering - På vårdplanering ska kort och lång vårdplanering göras. Vårdplanering ska gälla både sluten vård och öppen vård. Vilande patientansvarig på Ätstörningsenheten ska vara med på vårdplaneringen med familjen, (vårdnadshavare och patient). Utslussning - Utskrivning ska föregås av en utslussning där behandlingsinsatser ges från både slutenvård och öppenvård. Utskrivning - Behandlingsansvar återgår helt till Ätstörningsenheten.

5 Sidan 5 av 9 Indikationer för slutenvård Snabb och akut viktnedgång (där viktnedgången ökar och/eller rör sig om ½-1 kg vecka). Viktnedgång >25 % av normal vikt. Total mat/dryckvägran. Avsaknad av sjukdomsinsikt och/eller bristfällig samarbetsförmåga. Sviktande nätverksstöd ökar indikationen för slutenvård. Vid följande symtom ska patienten bedömas av läkare på barnkliniken med frågeställningen om patienten skall få slutenvård på barnkliniken >35 % viktförlust. Snabb viktnedgång är allvarligare än långsammare. Puls < 40 eller >80 om personen tidigare varit uttalat bradycard. Temp < 35-35,5 º. Blodtryck < 80 eller ortostatism. Uttalade elektrorubbningar. Arytmi och eller förlängd QT-tid. Barn och ungdomar vårdas på Akutenheten/avd 5 med barnläkarinsats på konsultativ bas, om barnläkare inte bedömer att det medicinska tillståndet kräver slutenvård på barnkliniken. T ex på avd 5 finns inte resurser för att vårda patient som p g a elektrolytrubbningar kräver intravenös behandling. Remissförfarande Remiss/Telefonkontakt Inläggning ska föregås av antingen remiss eller direkt kontakt. Kontakt ska tas med enhetschef eller överläkare på avd 5 när det bedöms att inläggning kan bli aktuell. Ätstörningsenheten ansvarar för att vårdnadshavare är tydligt informerade om att deras medverkan under slutenvårdstiden är viktig och nödvändig. Innehåll i remiss: Sammanfattning av sjukhistorien och pågående behandling. Matanamnes och aktuellt ätande. Somatiskt status. Syfte och målsättning med inläggning. Överrappporteringsmöte Överrapporteringsmöte från Ätstörningsenheten till avd 5 ska ske innan inläggning eller senast tre dagar efter inläggning. Inför överrapporteringsmötet ska på avdelningen två kontaktpersoner vara utsedda. Medverkande på mötet ska vara patientansvarig behandlare på Ätstörningsenheten, kontaktpersoner avd 5 samt avdelningsläkare på avd 5.

6 Sidan 6 av 9 Vid överapporteringsmöte ska: Avdelningen få information om aktuell situation, tidigare behandlingsinsatser och syfte med inläggning i heldygnsvård. Skolhälsovårdens tillväxtkurva överföras från Ätstörningsenheten till avd. 5. Tillväxtkurvan ska även vara inskannad i journalen. Samråd ske kring planerade behandlingsinsatser som grund för avdelningens vårdplan. Tider för de kommande fyra veckornas vårdplanering bokas. Inläggningsrutiner Läkarbedömning/läkarundersökning Status - Psykiskt status - Allmäntillstånd - Längd och inkomstvikt i underkläder. BMI framräknas. - Puls - Blodtryck - Temp Labb-prover - Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT, NA, K, CA, MG, Fosfat, Zink, krea, urea, lipas, klorider, och blodsocker på patienter i svår svält. - Ferritinin, Folat, B12, TSH om tidigare prover är äldre än 1-2 månader. - EKG (om det inte är taget de senaste dagarna). Bedömning av och ställningstagande till lämplig nutritionsform. I första hand skall patienten erbjudas att äta enligt matprogrammet om det somatiska tillståndet inte kräver snabbare näringstillförsel. Bedömning av vilken aktivitetsnivå som är lämplig. Kontaktpersoner ansvarar för Aktuellt ätande stäms av tillsammans med föräldrar och patient. Gå igenom avdelningens allmänna checklista. Behandling Vårdplanering Avdelningsvård innebär att patienten följer vissa uppgjorda överenskommelser och regler. Viktigt att patient och anhöriga är informerade om dessa. Överenskommelser och regler är till för att skapa trygghet för patienten. Alltid öppen kommunikation med patient, föräldrar, personal på avdelningen och berörda behandlare på Ätstörningsenheten. För övrigt gäller tystnadsplikt.

7 Sidan 7 av 9 På vårdplaneringsmöten, som genomförs på avdelningen, en gång/vecka ska både kort- och långsiktig planering göras. På mötet ska berörd personal från avdelningen; läkare, kontaktpersoner, kurator och psykolog, och vilande patientansvarig behandlare från Ätstörningsenheten delta. På vårdplanering ska beslut om förändringar i behandlingen, både sluten- och öppenvårdsinsatser och förändringar gällande aktivitet och permissioner arbetas fram. Vilande patientansvarig på Ätstörningsenheten ska vara med på vårdplaneringen med familjen (vårdnadshavare och patient). Rutiner/regler på avdelningen - Personal har ansvar för att uppmärksamma och begränsa patienten vid för hög eller felaktig aktivitetsnivå och annan aktivitet som bedöms vara ohälsosam. - Lämplig aktivitetsnivå bedöms och bestäms vid inskrivning och vid varje vårdplanering. Beroende på patientens somatiska status/bmi bestäms om rullstol ska användas vid inom-/utomhusvistelser. Vid viktuppgång anpassas promenad och aktivitet. - Inga matrelaterade aktiviteter i köket. - Extra kläder vid kyla. - Extra vätska ska tas vid varm väderlek. När heldygnsvård är aktuell är det alltid frågan om att tillgodose adekvat nutrionsbehandling. Men det är också viktigt att i behandlingen ge patienten stöd och råd som hjälper henne/honom att ifrågasätta sina anorektiska tankar, impulser och våga pröva nya beteenden. Ofta finns det en stor ambivalens hos patienten, att båda vilja och inte vilja förändring. Motivationsarbete är därför viktigt under hela behandlingstiden, såväl i öppenvård som slutenvård. - Hjälpa patienten att våga uttrycka sig och sina funderingar, och hitta andra uttryckssätt att kommunicera på än via maten. - Titta på vad som fungerar och stärka det. - Hjälpa patienten till att hitta alternativ till kompensationsbeteenden, ex överdriven rörelse. Rutiner vid måltider Alla måltider intas tillsammans med personal och/eller föräldrar enligt vårdplanering. Hjälp patienten att äta på ett välfungerande och funktionellt sätt. En måltid tar ca 30 minuter, ett mellanmål 15 min. Patienten ska äta 6 måltider dagligen, motsvarande normalportioner och enligt matschema, bilaga 2. Om patienten inte klarar av att äta upp sin mat, fråga då vad som hindrar matintaget och om det är något på tallriken som patienten kan tänka sig äta upp. Äter patienten delar av maten kan resterande ersättas med viss mängd näringsdryck beroende på hur mycket mat som lämnats. Vila en timme efter frukost, lunch och middag. Toalettbesök ska ske före måltid och vila, tidigast en timme efter måltid för att minska risken för kompensatorisk kräkning. Viktkontroll/somatisk kontroll Viktkontroll sker 1 gång/vecka. Vägning sker fastande på morgonen i underkläder. Inga toalettbesök en timme före vägningen.

8 Sidan 8 av 9 Temp, blodtryck och puls tas dagligen på morgonen innan uppstigning. Trappas ner i takt med viktuppgång. Principer vid val av nutritionsmetod 1. Så länge patienten äter och/eller dricker något är det angeläget att i första hand stötta och hjälpa henne att öka näringsintaget av vanlig mat och dryck. 2. Om viktminskning fortsätter och patienten närmar sig allvarlig undervikt ska näringsdryck läggas till. 3. Om viktminskningen fortsätter efter det, alternativt att patienten inte kunnat motiveras att dricka näringsdryck, och patienten närmar sig en undervikt med risk för allvarliga somatiska komplikationer måste man övergå till nutrition via sond. Beslut om sondmatning tas av läkare. Det är nödvändigt för såväl för patientens bästa som med tanke på tillgången på heldygnsplatser att hålla så korta vårdtider som möjligt. Hur lång tid man ska avvakta innan sondmatning sätts in är omöjligt att ange. Värdefullt är att man med några dagars - en veckas mellanrum skattar patientens framsteg vad gäller förmågan att öka näringsintaget och så länge det sker tydliga förbättringar bör man fortsätta på den inslagna vägen. Vid allvarlig undervikt och cirkulatorisk påverkan ska barnläkare konsulteras, se avsnitt Indikationer för sluten vård. Sondmatning När patienten inte kan försörja sig genom att äta och dricka är enteral nutrition via nasogastrisk sond nödvändig. Fördel med sondmatning är att man får en kontrollerad näringstillförsel och kan stabilisera det somatiska tillståndet om patienten är cirkulatoriskt instabil, samt att man snabbare kan få en positiv viktutveckling. Nackdel med sondmatning är att det är en passiv nutritionsmetod som innebär ett uppehåll i patientens träning att återgå till att äta och dricka normalt. Risken för refeedingsyndrom vid renutrition måste också beaktas. Den är liten när anorektiska patienter äter och dricker på vanligt sätt eftersom de anorektiska impulserna så gott som alltid gör att de inte klarar att öka födointaget så snabbt att refeedingsyndrom uppstår. Med de rutiner som gäller vid sondmatning, med långsam ökning av mängden sondnäring, dagliga puls- och blodtryckskontroller och kontroll av fosfat är risken för refeedingsyndrom liten även vid sondmatning. Den mängd sondnäring man ska ge per dygn är individuell. Den bestäms av patientens energibehov som beräknas utifrån aktuell vikt. Hänsyn tas till näringstillförseln tiden innan påbörjad sondmatning. Om patientens mag-tarmkanal varit helt vilande ska nedanstående doser justeras, bilaga 1. Utslussning Utskrivning ska föregås av en utslussning där behandlingsinsatser ges från både slutenvård och öppenvård. Detta innebär permissioner till hemmet så fort tillstånd så medges. T ex kan nattpermissioner vara aktuella om man bor i närområdet, del av dag eller dagpermissioner

9 Sidan 9 av 9 som kan ökas till helgpermissioner. Deltagande i individuell behandling eller gruppbehandling på Ätstörningsenheten bör ske under inläggningstiden eller/och gemensamma behandlingstillfällen med behandlare från avd 5 och Ätstörningsenheten kan även vara aktuellt. Utskrivning Vårdtidens längd är individuell, men normal vårdtid inom slutenvården bör vara 4-8 veckor. Vid utskrivning övergår åter behandlingsansvaret till behandlare på Ätstörningsenheten. För att underlätta utskrivning till hemmet kan vårdnadshavare behöva tryggas i att om det skulle föreligga nytt behov av sluten vård kommer ny bedömning att göras och åtgärder planeras och sättas in. Kontaktpersoner Ätstörningsenheten Anna Bürger Sjödin Teresa Jansen Enhetschef Överläkare tel , mobil tel anna.burger-sjodin@orebroll.se teresa.jansen@orebroll.se Avd 5 Anna Larsson Enhetschef tel , mobil anna.larsson@orebroll.se Revideras senast

10 Bilaga 1 Författare E Esbjörner, T Jansen Godkänt Datum Reviderat datum Somatisk behandling av anorexia nervosa. Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi. Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken ansvarar för vården av patienter med ätstörning. Ibland behövs en barnmedicinsk bedömning och behandling för att förhindra livshotande komplikationer. Nedanstående PM är till för vägledning i dessa situationer. Somatiska symtom vid anorexi Kardiovaskulära symtom: Lågt blodtryck och sinusbradykardi är vanliga adaptiva tecken på sänkt basalmetabolism. Vid fysisk ansträngning är det normala hjärtfrekvensökningssvaret påverkat och den fysiska prestationsförmågan nedsatt. Påverkad myokardfunktion med minskad kontraktionskraft och cardiac output är också påvisat. EKG visar ofta förutom bradykardi även ST-sänkning, avflackad T-våg och högerställd elektrisk axel. Förlängt QT-intervall förekommer och kan innebära risk för ventrikulära tachykardier. Risken är större ju längre QT-intervallet är. Förutom påverkad myokardfunktion kan hypokalcemi och hypomagnesemi bidra till lång QTtid. Refeedingsyndromet: Största risken för hjärtsvikt hos en anorexipatient föreligger under de två första veckorna efter återupptaget näringsintag. Det påverkade myokardiet klarar inte de ökade metabola kraven. Symtomen är hypertoni, hjärtinkompensation med perifera ödem och/eller neurologiska symtom med parestesier, svaghet, krampanfall och coma. Symtomen är kopplade till fosfatbrist som föreligger pga svälten. Vid ökad metabolism räcker inte fosfathalten i kroppen till för att bilda tillräckligt med ATP. Andra förklaringar till kardiella och neurologiska symtom finns också. Allvarliga tecken är tackykardi (> ), tecken på akut hjärtsvikt, bradykardi (< 40), systoliskt BT <60 (-80). Neurologiska symtom: Minskad hjärnvolym har noterats. Generell muskelsvaghet är vanligt. Gastrointestinala symtom: Förlängd tömningstid från ventrikeln och förlängd passagetid genom tunntarmen är vanligt vilket bidrar till känsla av uppspändhet efter måltid. Kronisk förstoppning och fekalombildning förekommer. Endokrina systemet: Amenorré, sänkt fertilitet, hypotalamisk dysfunktion, störd thyreoideafunktion förekommer. Sänkta T3-T4nivåer skall inte kompenseras, är kompensationsmekanism för lågt energiintag. Somatisk behandling av anorexia nervosa. 1 (4) Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi. Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet Barnklinken, Universitetssjukhuset, Örebro

11 Osteopeni är ett stort problem. Oklart om det kan förebyggas. Viktigt att så snart som möjligt få till stånd ett gott näringsintag. Ett dagligt intag av mg kalcium och 400 IE D- vitamin rekommenderas. Övrigt: Anemi, leukopeni eller pancytopeni, låga komplementnivåer, abnorm T-cellsfunktion förekommer. Vid infektion kan det vanliga svaret med feber och leukocytos vara nedsatt. Hypokalemi och därmed följande komplikationer (arytmi, ortostatism, T-vågsavflackning, förekomst av U-våg, förstoppning/ileus, muskelsvaghet, hyporeflexi, polyuri/polydipsi) förekommer framför allt hos patienter som kräks. Indikationer för barnmedicinsk bedömning > 35% viktsförlust. Snabb viktsförlust innebär större risk än långsam viktsförlust eller stabil vikt Puls < 40 eller > 80 hos person, som tidigare varit uttalat bradykard. Temp < eller temp > (hos extremt underviktig pat) Systoliskt BT < 80 eller uttalad ortostatism Uttalade elektrolytrubbningar Arytmi o/e förlängd QT-tid Patienterna vårdas på BUP med barnläkarkonsult vb om inte barnläkare bedömer att det medicinska tillståndet kräver slutenvård på Barn- och ungdomskliniken t ex elektrolytrubbningar som kräver övervakning eller intravenös behandling. Provtagning: Längd, vikt, temp Hb, lpk, lymogra, tpk, CRP ALAT, ASAT, PK, albumin, amylas Na, K, Ca, Kr, urea, fosfat, klorider, magnesium, zink järn, transferrin, kobalaminer, folat B-glukos, gliadinantikroppar kapillärgas EKG. Det är svårt att sätta gränser för när lång korrigerad QT är farligt. Fråga kardiolog vid behov. Nutrition: Indikationen för sondbehandling bestäms individuellt av BUP. Värden/förhållanden enligt Indikationer för barnmedicinsk bedömning (se ovan) innebär i regel indikation för sondbehandling om denna inte redan inletts. Sond sätts av personal på BUP. Hjälp från personal på Barn- och ungdomskliniken kan erhållas vid behov. Sondnäring med innehåll 1 kcal/ml, fibersondnäring i regel lämpligt, med primärt mål 40 ml x aktuell vikt i kg/dygn. o Dag 1 25% av ovanstående mängd delat på 5 tillfällen per dygn o Dag 2 25% o Dag 3 50% o Dag 4 50% Somatisk behandling av anorexia nervosa. 2 (4) Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi. Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet Barnklinken, Universitetssjukhuset, Örebro

12 o Dag 5 75% o Dag 6 75% o Dag 7 100% Om patienten är gravt malnutrierad kan man behöv gå fram ännu långsammare (inte överskrida 50% = 20 ml = 20 kcal/kg/dygn under första veckan. Obs kolla fosfat x flera). 40 ml x aktuell vikt i kg/dygn motsvarar ett medelbehov för aktuell kroppsvikt. Mängden kan senare behöva ökas för att viktsuppgång skall erhållas, beroende på om patienten äter vanlig mat samtidigt och graden av fysisk aktivitet. Sondmaten ges gärna med pump, högst 100 ml på 10 minuter initialt. Ge aldrig sondmaten på kortare tid än 30 min. Antalet mattillfällen kan senare minskas till 3-4 per dygn. Fri dryck parallellt Förutom sondmaten bör patienten äta av avdelningens mat. Önskekost ska undvikas. Personal bör vara med vid måltid för att hjälpa till att hantera ångest. Intag av stora matmängder bör bromsas. Långsam ökning av kaloriintaget är önskvärt enligt ovan. Parenteral nutrition endast i undantagsfall och då i mängder klart under normalbehovet. Riskfyllt. Kontroller; BT liggande/stående, puls på morgonen innan pat. går ur sängen, morgontemp dagligen vikt i underkläder före frukost 2-3 ggr/vecka kontroll av onormala värden efter behov; fosfat varannan dag under första veckan, sedan en gång per vecka Farmakologisk behandling: Om fosfat/s är under normalvärdesgränsen bör man dels ge mindre nutrition, dels ge tillskott av fosfat. Kontrollera sondnäringens fosfatinnehåll. Dygnsbehovet är c:a 700 mg/dag. Natriumfosfatlösning, som ger till prematurer, finns på avdelning 35 och innehåller 60 mg fosfat per ml. Rimligt är väl att man i en bristsituation ser till att patienten får sammanlagt c:a 1000 mg/dag från sondnäring och Natriumfosfatlösning. Blir behovet av substitution långvarigt kan apoteket ta hem kapslar a 100 mg. B-kombin forte 1 x 2-3 i 2 veckor ev. bristtillstånd korrigeras, ex. järn, kalium, fosfat se ovan medel mot förstoppning i undantagsfall och då främst laktulos ev. psykofarmaka skall ordineras av barnpsykiater Restriktioner vid vård på Barn- och ungdomskliniken: Inga eller kontrollerade toalettbesök under sondningmatningstiden Avdelningen får inte lämnas Beslut om ändring av restriktioner fattas av ansvarig överläkare i samråd med överläkare från BUP. Går det bra kan man tillåta promenader mm utanför avdelningen och mindre övervakning. Om man inte uppnår pulsstegring och viktsuppgång kan strängare restriktioner behöva införas, parallellt med ökning av sondmaten. sängläge två timmar efter varje sondtillfälle övervak vid toalettbesök Somatisk behandling av anorexia nervosa. 3 (4) Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi. Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet Barnklinken, Universitetssjukhuset, Örebro

13 Behandlingsmål: Puls stabilt > 40. Viktsökning med mål uppgång kg/vecka. Viktsuppgång 10% före avslutande av sondbehandlingen rekommenderas. Somatiska symtom vid bulimi Bulimi är vanligare än anorexi och lättare att dölja eftersom patienten oftare är normalviktig. Effekter av självframkallade kräkningar: Inflammation, maceration runt läpparna; munvinkelragader Emaljerosioner, gingivit, tandlossning Förstorande parotiskörtlar Esofagit. Esofagusruptur; sällsynt. Symtom:svår bröstsmärta, ont vid sväljning, utgjutning i vänster pleura. Missbruk av laxermedel: Kronisk förstoppning med förlust av normal kolonperistaltik (katartisk colon) Förlust av kalium, bikarbonat, klorid, kalcium. Hypokloremisk, hypokalemisk metabol alkalos med sekundär hyperaldosteronism Missbruk av diuretika: Fluktuerande ödem Hypokalemi, metabol alkalos, hypokloremi, hyponatremi Hypokalemi kan ge hjärtrytmrubbningar, polyuri och polydipsi samt muskelsvaghet Metabol alkalos och hypovolemi kan utlösas av såväl kräkningar som missbruk av laxantia och diuretika Referenser: Ringskog S. Somatiska komplikationer vid anorexia och bulimia nervosa Läkartidningen 1999; 96: Vårdprogram Medicinkliniken, Östra sjukhuset, Göteborg Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrom: A review. J Parent Ent Nutrition 1990; 14: 90-7 Somatisk behandling av anorexia nervosa. 4 (4) Somatiska komplikationer vid anorexi och bulimi. Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet Barnklinken, Universitetssjukhuset, Örebro

14 Bilaga 2 Leg. dietist Ingalill Detlofson Matlista Frukost 8.oo 1 dl müsli, 1 tallrik fil/yoghurt, 1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg, grönsak, 1 glas juice eller 1 frukt, te eller 1 portion gröt, mellanmjölk, 1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg, grönsak, 1 glas juice eller frukt, te Mellanmål glas mellanmjölk 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak Lunch normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker 1 glas mellanmjölk 1 frukt Mellanmål glas mellanmjölk 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak Middag normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker 1 glas mellanmjölk 1 frukt Kvällsmål tallrik fil/yoghurt, 1 dl müsli, 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak, 1 glas juice eller 1 frukt, te