åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond

Transkript

1 åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond för privatägd försäkring endast för Sverige Enligt lagstiftningen på Isle of Man är Old Mutual International Isle of Man Limited (Old Mutual International) skyldigt att begära in handlingar för att styrka en försäkringstagares identitet, samt uppgifter om förmögenhetens ursprung. Vänligen fyll i alla obligatoriska uppgifter i formuläret samt bifoga kvitto på premieöverföringen. Old Mutual International kommer vid behov att genomföra kontroll för att bekräfta varifrån premieöverföring har skett om ursprunget är oklart. Är du försäkringstagare och behöver hjälp med att fylla i formuläret ber vi dig kontakta Old Mutual Internationals Kundservice, alternativt din försäkringsförmedlare. Är du försäkringsförmedlare ber vi dig kontakta Old Mutual Internationals Distributörsservice. Alla hänvisningar till Old Mutual International i formuläret är hänvisningar till Old Mutual Internationals Limited. Underteckna och returnera formuläret till: Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. a Försäkringsuppgifter (details of policy) Försäkringsnummer Första eller enda försäkringstagare Fullständigt förnamn Andra försäkringstagare (i förekommande fall) Fullständigt förnamn Efternamn Efternamn Personnummer Personnummer 1 of 9

2 1. Kontroll av kundens identitet (Verification of client identity) Vänligen bifoga originalet eller daterade och vidimerade kopior på nedan dokument. Vidimering ska ske av din försäkringsförmedlare alternativt en advokat. Om relevant information/dokumentation tidigare har försetts i enlighet med Isle of Mans bestämmelser för åtgärder mot penningtvätt, behöver endast saknade uppgifter kompletteras. Old Mutual International förbehåller sig rätten att vid behov begära in nya eller kompletterande uppgifter. Identitetshandlingarna ska vara av godkänd typ och gällande. Adressbekräftelse ska vara den senast tillgängliga, men inte äldre än tre månader. 1.1 Godkänd gällande identitetshandling såsom pass eller körkort från varje försäkringstagare. 1.2 Räkning eller ett kontoutdrag som bekräftar varje försäkringstagares nuvarande bostadsadress. Bilagor ( ) 2. Person i politiskt utsatt ställning (Politically exposed person) Om försäkringstagaren(na), eller andra parter som har koppling till denna ansökan nu, tidigare eller i framtiden kan klassificeras som en person i politiskt utsatt ställning (PEP), eller har kopplingar till personer i politiskt utsatt ställning, vänligen uppge omständigheterna. En politiskt utsatt person är en person som innehar eller har kopplingar till de högsta offentliga funktionerna i ett land. Se nedan exempel. Regering och statsöverhuvud Tjänstemän inom domstol- och militärväsendet Riksdagspolitiker Ledande tjänstemän i offentligägda företag Ministrar Andra politiskt viktiga tjänstemän 3. Uppgifter om premiens ursprung (Source of funding) 3.1 Uppgifter om inkomst och arbetsgivaren (Employment and income details) Ange uppgifter om tidigare yrke och arbetsgivare innan pensioneringen om du har gått i pension. Om du är pensionerad, ange inkomst från det sista arbetsåret. Har arbetsgivaren eller ditt företag en webbsida vänligen ange webbadressen. Första eller enda försäkringstagare (First or sole policyholder) Arbetsgivarens namn (Name of Employer) Andra försäkringstagare (förekommande fall) (Second policyholder) Arbetsgivarens namn (Name of Employer) Företagsadress (Employer s address) Företagsadress (Employer s address) Yrke (Occupation) Yrke (Occupation) Föregående års bruttoårslön och valuta (Last year s gross salary and currency) Föregående års bruttoårslön och valuta (Last year s gross salary and currency) Bonus (i förekommande fall) Bonus (i förekommande fall) Webbadress (i förekommande fall) Webbadress (i förekommande fall) 2 of 5

3 3.2 Uppgifter om premiens ursprung (Origin of wealth) Vänligen ange relevant(a) källa(or) samt detaljerna eller beskrivningen till premiens ursprung. Från investering/besparing ( ) Ange belopp och valuta Investeringen/besparingens längd (Investment/Savings) (Amount and currency) (Length of investments/savings) Uppgifter om var tillgångarna förvaras: Bankens namn/finansiell institution Kontoinnehavaren Kontonummer (Name of financial institution/bank) (Account name) (Account number) inkomst ( ) (Income) Från nuvarande anställning (Regular income from employment) Från näringsverksamhet (gäller enskild firma) (Regular income from your business (if self-employed)) utfallande investering/försäkringskompensation/ersättningsförsäkring ( ) (Maturing investments/policy claim/replacement policy) Företagsnamn (Bank/försäkringsbolag) (Name of company that held your investment/policy) Försäkringsinnehavarens namn (Name of person who held the investment/policy) Mottagen summa och valuta Återköpsavgift (i förekommande fall) Investeringen/försäkringens längd (Received amount and currency) (Surrender penalty incurred (if any)) (Length of investment/policy) Orsaken till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkring (i förekommande fall) (Reason for policy claim or replacement policy (if applicable)) Försäljning av aktier och värdepapper ( ) (Sale of stocks and shares) Beskrivning av sålda aktier/värdepapper (Description of stocks/shares sold) Företagsnamn och adress för förvaringsdepå (exempelvis bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (Name and address of company where stocks/shares were held (ie bank, stockbroker or other agent)) Hur såldes aktierna/värdepapperna? (exempelvis via bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (How were they sold? (ie bank, stockbroker or other agent)) Mottagen summa och valuta Aktieinvesteringens längd Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Received amount and currency) (Length of holding the shares) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) Försäljning av fastighet ( ) (Sale of property) Fullständig adress på såld fastighet (Full address of property sold) Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) 3 of 5

4 Försäljning av företag (Sale of interest in a company) ( ) Arv (Inheritance) ( ) lån (Loan) ( ) Kompensation (Compensation) ( ) Tävling och spelvinst (Competition or gambling win) ( ) Annat (Other) ( ) G gåva (Gift) ( ) Ange omständigheterna (Detailed description): Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Mottaget datum (dd/mm/åååå) (Date received (dd/mm/yyyy)) 4. Varifrån är premien inbetald (Source of funds) Betalningen av premien måste ske från ett bankkonto i försäkringstagarens namn, gäller även vid överföring av värdepapper från en förvaringsdepå. Kontoinnehavare/depåinnehavare (Bank/Custodian account name) Bankkonto/IBAN/depånummer (Bank/IBAN/Custodian account number) Banken/depåinstitutets namn (Bank/Custodian name) Land (Country) Banken/depåinstitutets adress (Bank/Custodian address) SWIFT/BIC-kod Hur länge har du haft bankkontot/ depån? År (Years) Månader (Months) (How long have you held this account?) C Försäkran och underskrift (declaration and signature) 1. Försäkran från försäkringstagare(na) (Declaration by the policyholder(s)) Jag/vi försäkrar att lämnad information i detta formulär är korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag/vi att förse Old Mutual International med ytterligare information. Underskrift första eller enda försäkringstagare (Signature first or sole applicant) Underskrift andra försäkringstagare (i förekommande fall) (Signature second applicant (if any)) Namnförtydligande (Printed name) Namnförtydligande (Printed name) 4 of 5

5 C Försäkran och underskrift (declaration and signature) 2. Försäkran från försäkringsförmedlare (Declaration by the financial adviser) Jag som försäkringsförmedlare intygar härmed att: 1. Bifogade dokument överensstämmer med för mig uppvisade originalhandlingar. 2. Jag har tagit rimliga åtgärder för att tillse att kapitalet är legitimt och överenstämmer med kundens omständigheter. 3. Enligt min kännedom är samtlig information bifogad denna ansökan korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag att förse Old Mutual International med ytterligare information. Underskrift försäkringsförmedlare (Signature of financial adviser) Försäkringsförmedlarkod (Adviser account number) Namnförtydligande (Full name of financial adviser) Företagsnamm (Name of company) För ansökans giltighet måste ovan försäkran undertecknas av försäkringsförmedlaren. Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0) Fax: +44 (0) Licensed by the Isle of Man Financial Services Authority. Old Mutual International Isle of Man Limited is a member of the Association of International Life Offices. Old Mutual International is registered in the Isle of Man as a business name of Old Mutual International Isle of Man Limited. SK9312/INT FT/November of 5