ANSÖKAN OM TILLÄGGSINVESTERING TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

Transkript

1 ANSÖKAN OM TILLÄGGSINVESTERING TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO (MAKING AN ADDITIONAL PAYMENT TO YOUR SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO) Fyll endast i denna blankett med VERSALER igenom att använda svart bläck. Fyll i alla obligatoriska fält. Använd inte vit korrigeringspenna eller färg. Felskrivningar ska strykas över och markeras med intitialer. Eventuella utestående uppgifter kommer vi att begära kompletteringar på skriftligen ifrån försäkringstagaren när Old Mutual International Ireland har mottagit dessa dokument. (When completing this form, please use BLOCK CAPITALS and black ink only and complete all relevant sections. Please do not use correction fluid; any amendments should be crossed out and initialed. Any incomplete information will need to be confirmed in writing by the policyholder once Old Mutual International Ireland has received the form.) Alla hänvisningar till Old Mutual International Ireland i detta dokument avser Old Mutual International Ireland dac, vilka är leverantörer av Swedish Executive Portfolio. (All references to `Old Mutual International Ireland in this form are references to Old Mutual International Ireland dac, who are the providers of the Swedish Executive Portfolio.) A PRODUKTDETALJER (PRODUCT DETAILS) Vänligen specifiera uppgifterna för din Swedish Executive Portfolio som du önskar ansöka om en tilläggspremie för: (Please give details of the Swedish Executive Portfolio you would like to make an additional payment to:) Försäkringsnummer (Swedish Executive Portfolio number) b Uppgifter om försäkringstagaren/na (Details of the individual applicant(s)) I den här delen ska du ange uppgifter om alla enskilda försäkringstagare. (In this section, please give details of the individual applicant.) Titel (Title) (3) Fullständigt/-a förnamn (Full forename(s)) Försäkringstagare 1 (Applicant 1) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annat (Other) Försäkringstagare 2 (om sådan finns) (Applicant 2 (if any)) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annat (Other) Efternamn (Surname) Man (Male) Kvinna (Female) Födelsedatum (Date of birth) Man (Male) Kvinna (Female) Nationalitet (Nationality) Bostadsland (Country of residence) Hemadress (där du bor just nu) (Residentional address (where you are currently living)) Telefonnummer inkl. riktnummer (dagtid) (Telephone number including area code (daytime)) Telefonnummer inkl. riktnummer (kvällstid) (Telephone number including area code (evening)) Mejladress ( address) Skäl för investering (t.ex. pensionsspara) Reason for investment (for example, saving for retirement) 1 of 9

2 b Uppgifter om försäkringstagaren/na (Details of the corporate applicant) I den här delen anges uppgifter om försäkringstagaren. (In this section, please give details of the corporate applicant.) Företagsägd försäkringstagare (Corporate applicant) Vänligen markera (3) (Please tick) Företagsnamn (Corporate name) Icke börsnoterat företag (Private company) Börsnoterat företag (Public company) Annat (Other) Kontaktperson (Contact person) Registreringsland (Country of registration) Registrerad kontorsadress (den här informationen måste vara fullständig) (Registered office address (This information must be provided in full)) Svenskt organisationsnummer (Swedish ID company/tax number) Telefonnummer inkl. riktnummer (dagtid) (Telephone number including area code (daytime)) Mejladress Ange företagets huvudsakliga verksamhet (t.ex. tillverkning eller handel) (Please state the Company s main business (for example manufacturing or trading company)) Skäl till investering (t.ex. pensionssparande) (Reason for investment (for example, saving for retirement)) C Investeringsuppgifter (Investment details) Premium payment (Premium payment) (Currency)(3) SEK US$ annan (ange valuta) (Other (state currency)) Belopp som ska investeras i försäkringsvalutan (Amount to be invested in base currency) Betalningssätt (Payment method) (3) Elektronisk banköverföring (Electronic bank transfer) Överföring av tillgångar (Asset transfer) upremiebetalningen måste komma från ett konto eller överförda aktier som innehas i försäkringstagarnas namn. ( The premium payment must come from an account or transferred shares held in the name of the applicant(s).) u Premiebetalningen ska inte vara lägre än SEK eller likvärdigt belopp i annan valuta. Ange belopp och valuta. Observera att försäkringens värde redovisas i försäkringsvalutan varje kvartal. Avgiftsstrukturen och försäkringsvalutan du har valt för din Swedish Executive Portfolio kan inte ändras när försäkringen har trätt i kraft. (The premium payment should be no less than SEK 50,000 or an equivalent sum in another currency. Specify amount and currency. Please note that the policy s value is reported in the selected policy currency on a quarterly basis. The fee structure and policy currency you have chosen for your Swedish Executive Portfolio cannot be changed once the policy has started.) Om du har valt ett externt depåinstitut, betalar du då din premie till (Where you have chosen an authorised custodian, are you remitting your premium to) Old Mutual International Ireland eller till det externa depåinstitutet? (3) (Old Mutual International Ireland or the authorised custodian?) Old Mutual International Ireland Externt depåinstitut (Authorised custodian) Lämna en handelsinstruktion tillsammans med den ifyllda ansökningsblanketten, om du inte utsett något externt depåinstitut. (If you have not selected an authorised custodian, please submit a Dealing Instruction along with your completed application form.) FOR PORTUGUESE RESIDENTS ONLY I/We understand that the premium payment details stated in Section C above will be the amount to be invested in base currency reduced by the amount of any insurance premium charge, medical emergency charge or any other charge levied on life assurance premiums in Portugal. (3) I/We understand that the premium payment details stated in Section C above will be the amount to be invested in base currency reduced by the amount of any insurance premium charge, medical emergency charge or any other charge levied on life assurance premiums in Portugal. 2 of 9

3 D Finansieringskälla (Source of funding) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES.) u Premiebetalningen måste komma från ett konto som innehas i försäkringstagarnas namn. Detta gäller både vid betalning från bankkonto och överföring av tillgångar från ett depåinstitut. (The premium payment must come from an account held in the name of the applicant(s), this applies to both a bank account and to the transfer of securities from a custodian facility.) u När premien har skickats till oss behöver vi en kopia av bekräftelsen på premiebetalningen. Skicka gärna bekräftelsen via mejl. (Once the premium has been sent to us we will require a copy of the premium payment confirmation. This can be ed to us.) u Om du gör flera betalningar ska du kopiera den här sidan, bifoga den med uppgifter och ange skälet till varför flera inbetalningar görs, samt markera här. (If you are making multiple payments, please photocopy this page, attach the details and the reason why multiple payments are being made with this application form and tick here) (3) Belopp (Payment amount) (Payment currency) Kontohavarens namn (såsom namnet anges på bankkontot eller depåinstitutkontot) (Bank/Custodian account name (name as stated on the bank account or custodian account)) Kontonummer/IBAN hos bank/depåinstitut (Bank/Custodian account number/iban) SWIFT- eller BIC-kod (i förekommande fall) (SWIFT or BIC code (if applicable)) Namn på bank/ depåinstitut (Bank/Custodian name) Adress till bank/ depåinstitut (Bank/Custodian address) Land (Country) Hur länge har du haft det här kontot? år månader (How long have you held this account?) (years) (months) För konton i Storbritannien och Nordirland, Jersey, Guernsey, Isle of Man och Gibraltar krävs ett bankkontonummer och en typkod. (Accounts within the UK, Jersey, Guernsey, Isle of Man or Gibraltar require a bank account number and sort code.) För premiebetalningar från banker utanför Storbritannien och Nordirland krävs en SWIFT- eller Bank-ID-kod (BIC) och ett internationellt bankkontonummer (IBAN). (Premium payments made from banks outside the UK require a SWIFT or Bank Identifier Code (BIC), and an International bank account number (IBAN).) 3 of 9

4 E Premiens ursprung (Origin of wealth) Fullständiga uppgifter om premiens ursprung (Full details of origin of wealth) VÄNLIGEN MARKERA DE ALTERNATIV SOM PASSAR IN PÅ URSPRUNGET TILL PREMIEN FÖR DIN FÖRSÄKRING. DU MÅSTE FYLLA I ALLA RELEVANTA DELAR SOM AVSER DE ALTERNATIV SOM DU HAR MARKERAT. (PLEASE TICK THE DESCRIPTION OPTION(S) RELATING TO THE ORIGINAL SOURCE OF THE PREMIUM FOR YOUR Portfolio. YOU MUST FULLY COMPLETE EACH RELEVANT SECTION RELATING TO THE DESCRIPTION OPTION(S) YOU HAVE TICKED.) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES) (3) Beskrivning (Description) Efterfrågade uppgifter (Details required) Dina uppgifter (Your details) Totala besparingar/ investeringar (Accumulated savings/ investments) Summa besparingar/investeringar (Amount of savings/investments) Belopp: (Amount:) Sparat/investerat sedan (Savings/investments held for) Uppgifter om var tillgångar förvaltas: (Details of where funds are held:) Kontoinnehavarens namn (såsom det anges på kontot) (Account holder (name as stated on account)) Kontonummer (Account number) Namn på finansinstitut/bank (Name of financial institution/bank) (Currency) år (years) månader (months) Försäljning av aktier (Sale of shares) Utfallande investeringar (Maturing investments) Försäkringskompensation (Policy claim) Ersättningsförsäkring (Replacement policy) Namnet på företaget som innehade dina aktier/investering/försäkring (t.ex. bank, aktiemäklare eller försäkringsbolag) (Name of company that held your shares/investment/policy (for example bank, stockbroker or insurance company)) Namnet på personen som innehade aktierna/investeringen/försäkringen (Name of person who held the shares/investment/policy) Hur såldes de? (dvs. vilken bank, aktiemäklare eller annan rådgivare, i förekommande fall) (How were they sold? (ie bank, stockbroker or other agent, if applicable)) Beskrivning av sålda aktier (i förekommande fall) (Description of shares sold (if applicable)) Orsak till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkring (i förekommande fall) (Reason for policy claim or replacement policy (if applicable)) Totalt utbetalt belopp (Total amount paid out) Eventuell återköpsavgift (Surrender penalty incurred (if any)) Mottagningsdatum (Date received) Aktiernas/investeringens/försäkringens varaktighet (Shares/investment/policy held for) (Currency) Belopp: (Amount:) år månader (years) (months) 4 of 9

5 E Premiens ursprung (forts.) (Origin of wealth (continued)) Fullständiga uppgifter om premiens ursprung (Full details of origin of wealth) VÄNLIGEN MARKERA DE ALTERNATIV SOM PASSAR IN PÅ URSPRUNGET TILL PREMIEN FÖR DIN FÖRSÄKRING. DU MÅSTE FYLLA I ALLA RELEVANTA DELAR SOM AVSER DE ALTERNATIV SOM DU HAR MARKERAT. (PLEASE TICK THE DESCRIPTION OPTION(S) RELATING TO THE ORIGINAL SOURCE OF THE PREMIUM FOR YOUR Portfolio. YOU MUST FULLY COMPLETE EACH RELEVANT SECTION RELATING TO THE DESCRIPTION OPTION(S) YOU HAVE TICKED. ) (3) Beskrivning (Description) Efterfrågade uppgifter (Details required) Dina uppgifter (Your details) Försäljning av fastighet (Sale of property) Fastighetens adress (Address of property) Totalt försäljningsbelopp (Total sale amount) (Currency) Belopp: (Amount:) Mottaget belopp: (Amount received): Försäljningsdatum (Date of sale) Annan arbetsfri inkomst (Other unearned income) Försäljning av företagsandel (Sale of interest in company) Premiens ursprung (om markerad som gåva eller annat) (Origin of wealth (if ticked gift or other)) Företagets namn, affärsverksamhet, total försäljningssumma, belopp erhållet från försäljningen (Name of company, nature of business, total sale amount, amount received from the sale) Arv (Inheritance) Från vilken organisation eller vem (ange eventuell relation) (From which organisation or whom (state the relationship if applicable)) Lån (Loan) Långivarens namn och adress samt orsaken till lånet (Name of loan provider, address of loan provider, reason for loan) Gåva (Gift) Beskrivning av gåvan, orsaken till gåvan (Description of gift, reason for gif) Kompensation (Compensation) Tävlings- eller spelvinst (Competition or gambling win) Detaljer (inklusive eventuell orsak, hur pengarna erhölls, etc.) (Details (including reasons where applicable, how the money was acquired, etc)) Annat (Other) Totalt utbetalt belopp (Total amount paid out) (Currency) Belopp: (Amount:) Mottagningsdatum (Date received) u Vi kan även komma att kräva ytterligare dokument som stöd för din ansökan, särskilt gällande boendeland och investerat belopp, innan vi kan godkänna den. Din försäkringsförmedlare kan fastställa om det behövs ytterligare dokument med hjälp av Know Your Client Guidance Notes eller genom att kontakta oss innan ansökan skickas in. (We may also require additional documentary evidence to support your application, particularly in relation to your country of residence and investment amount, before we can process it. Your insurance broker can establish if further documentary evidence is needed by referring to the Know Your Client Guidance Notes, or by contacting us before sending in your application form.) Vänligen ange vilka dokument du bifogar som stöd till den här ansökan (i förekommande fall). (Please enter what documentary evidence you are enclosing with this application form (if applicable)) 5 of 9

6 G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) SEKRETESSMEDDELANDE SAMTYCKE från SAMTLIGA försäkringstagare och respektive livförsäkrad (Data Privacy Statement Consent by the policyholder(s) and each life assured) Datasekretessförklaring (Data Privacy Statement) Jag har förstått att Old Mutual International Business Services, Old Mutual International Isle of Man Limited och/eller Old Mutual International Ireland dac (Old Mutual International) kommer behandla personuppgifter om mig och andra parter vars personuppgifter jag tillhandahåller. I understand that Old Mutual International Business Services, Old Mutual International Isle of Man Limited and/or Old Mutual International Ireland dac (Old Mutual International) will process personal information about me and any other party whose personal information I have provided. Den typ av personuppgifter som behandlas om mig beror på det syfte i vilket uppgifterna inhämtats, och kan komma att inbegripa: The type of personal information processed about me will depend on the purpose for which it has been collected and will include: mina kontaktuppgifter(my contact details) information som styrker min identitet (information to verify my identity) information om min familj, livsstil, hälsa och ekonomi (information about my family, lifestyle, health and finances) min betalningsinformation. (my payment details.) Behandlingen av mina personuppgifter kan komma att äga rum i ett antal olika jurisdiktioner och får delas med andra parter inom eller utanför Old Mutual Wealth-koncernen, i syfte att upprätta, upprätthålla och underhålla en försäkring. Mina personuppgifter får vidarebefordras i samtliga följande syften, eller något av dem, nämligen för att: (The processing of my personal information may take place in a number of jurisdictions and may be shared with other parties within or outside the Old Mutual Wealth group of companies for the general purpose of establishing, maintaining and servicing an insurance policy. The sharing of my personal data may be used for any or all of the following purposes, to:) kontrollera mot databaser för kreditreferens eller annat, för att verifiera den information som tillhandahållits för föreskriven personkontroll och för att förhindra eller upptäcka ekonomisk brottslighet, däribland penningtvätt, finansiering av terrorism, mutbrott och korruption, sanktionslistning eller bedrägeri; (check against credit reference or other databases to verify information provided for regulatory due diligence purposes and to prevent or detect financial crime including money laundering, terrorist financing, bribery and corruption, sanctions listing or fraud;) kunna utföra tjänster som rör stärkt personkontroll, garantier, återförsäkring, datahantering, onlinetjänster, betalning eller rapportering av skatter eller avgifter, eller andra tjänster som kan komma att utföras; (allow for the provision of services relating to enhanced due diligence, underwriting, reinsurance, data hosting, online services, payment or reporting of any tax or levy, or any other services provided from time to time;) låta en utnämnd finansiell rådgivare eller fondrådgivare bistå i att utföra tjänster åt försäkringstagaren; (enable an appointed financial adviser or fund adviser to assist in the provision of services to the policyholder;) sammanställa statistisk analys eller marknadsundersökningar, där informationen inte är individspecifik; (compile statistical analysis or market research, where information is not specific to the individual;) följa samtliga juridiska krav som inbegriper överlämnande av personinformation till lagstiftare, polismyndigheter eller andra organ för vilka det finns ett juridiskt krav att göra så, däribland att dela information enligt regelverk som rör USA:s Foreign Account Tax Compliance Act och OECD:s gemensamma redovisningsstandard; (comply with any legal obligation which includes the releasing of personal information to regulators, law enforcement authorities or other bodies where there is a legal requirement to do so, including the sharing of information under regulations relating to the U.S Foreign Account Tax Compliance Act and The Organisation for Economic Co-operation and Development Common Reporting Standard;) möjliggöra för en utnämnd diskretionär kapitalförvaltare eller förvaringsinstitut att uppfylla juridiska eller regulatoriska krav, där den diskretionära kapitalförvaltaren eller förvaringsinstitutet, som utför tjänster i samband med en försäkring, begär personuppgifter för en individ relaterad till en ansökan, och där vi kunnat förvissa oss om att en sådan diskretionär kapitalförvaltare eller förvaringsinstitut har juridiska eller regulatoriska krav på sig att begära sådan information. (enable an appointed discretionary asset manager or custodian to meet their legal or regulatory requirements, where that discretionary asset manager or custodian providing services in relation to a policy requests the personal data of an individual linked to an application, and where we are satisfied that such a discretionary asset manager or custodian has a legal or regulatory requirement to make such a request.) Där mina personuppgifter delas med tredje part för utförande av tjänster som rör min försäkring, kommer mina personuppgifter endast användas i de syften för vilka de samlats in. Detta kan under vissa omständigheter inbegripa att mina personuppgifter överförs till tredje part utanför Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). När mina personuppgifter delas vidare kommer det alltid ske med samma nivå av säkerhet och skydd som Old Mutual International skulle ha tillämpat. (Where my personal information is shared with a third party for the provision of services relating to my policy, my personal information will only be used for the purposes for which it was collected. In some circumstances this may involve a transfer of my personal information to a third party outside the European Economic Area (EEA). Whenever my personal information is shared it will be subject to the same levels of security and protection that Old Mutual International would apply.) Jag kan be Old Mutual International att: (I may ask Old Mutual International to:) tillhandahålla en kopia av de personuppgifter som registrerats för mig och en förklaring om hur dessa uppgifter behandlas; (provide a copy of personal information held about me and an explanation of how this data is processed;) uppdatera eller korrigera mina personuppgifter; (update or correct my personal information;) radera information om mig (där den inte längre är nödvändig för det syfte i vilket den ursprungligen samlades in); (delete information about me (where it is no longer necessary in relation to the purpose for which it was originally collected);) begränsa behandlingen av mina personuppgifter där detta är lämpligt. Jag får även invända mot att Old Mutual International behandlar mina uppgifter, men förstår att detta kan få konsekvenser för det fortsatta underhållandet av min försäkring av Old Mutual International. (restrict processing of my personal information where appropriate. I may also object to Old Mutual International processing my data but understand that this may have consequences in Old Mutual International being able to continue servicing my policy.) Jag har blivit informerad om att en fullständig redogörelse för hur Old Mutual International samlar in, använder och delar mina personuppgifter finns på (I have been made aware that a full explanation of how Old Mutual International collects, uses and shares my personal information can be found at fortsättning (continued) 6 of 9

7 G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) Om jag har frågor om datasekretess kan jag rikta dessa till: (If I have any questions about data privacy I can address these to:) För Old Mutual International Isle of Man Limited: The Data Protection Officer, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, Brittiska öarna, IM99 1NU. (For Old Mutual International Isle of Man Limited: The Data Protection Officer, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, British Isles, IM99 1NU.) För Old Mutual International Ireland dac: The Data Protection Officer, Old Mutual International Ireland dac, Hambleden House, Lower Pembroke Street, Dublin 2, DO2 WV96, Irland. (For Old Mutual International Ireland dac: The Data Protection Officer, Old Mutual International Ireland dac, Hambleden House, Lower Pembroke Street, Dublin 2, DO2 WV96, Ireland.) Om jag har klagomål på behandlingen av mina personuppgifter och Old Mutual International inte kan ge tillfredsställande svar kan jag kontakta lämplig tillsynsmyndighet: (If I have a complaint about the processing of my personal information and Old Mutual International is unable to provide a satisfactory response I may contact the appropriate regulator:) För Old Mutual International Isle of Man Limited: The Isle of Man Information Commissioner, First Floor, Prospect Hill, Douglas, Isle of Man, IM1 1ET. (For Old Mutual International Isle of Man Limited: The Isle of Man Information Commissioner, First Floor, Prospect Hill, Douglas, Isle of Man, IM1 1ET) För Old Mutual International Ireland dac: The Ireland Data Protection Commissioner, Canal House, Station Road, Portarlington, R32 AP23 Co. Laois, Irland. (For Old Mutual International Ireland dac: The Ireland Data Protection Commissioner, Canal House, Station Road, Portarlington, R32 AP23 Co. Laois, Ireland.) Jag har läst och förstått Datasekretessförklaringen ovan och kommer vidarebefordra den till andra individer vars personuppgifter jag tillhandahållit till Old Mutual International antingen med denna ansökan eller i medföljande dokumentation. (I have read and understood the Data Privacy Statement set out above and will make it available to other individuals whose personal information has been provided by me to Old Mutual International either in this application or within accompanying documentation.) Viktig information Denna del måste fyllas i (IMPORTANT INFORMATION this section must be completed) Eventuella försummelser eller felaktigheter av väsentliga fakta i denna ansökan kan komma att påverka utbetalningen av förmåner enligt din produkt. Väsentlig fakta är något som kan komma att påverka bedömningen och godkännandet av denna ansökan. Om du är osäker på om en sådan omständighet betraktas som väsentlig för denna ansökan, så ange samtliga detaljer så att Old Mutual International Ireland kan bedöma dess möjliga relevans. Om du blir medveten om en sådan omständighet under den tid som Old Mutual International Ireland överväger din ansökan så bör du meddela Old Mutual International Ireland omedelbart. (Any omission or misstatement of a material fact in this application could affect the payment of benefits under your product. A material fact is one which is likely to influence the assessment and acceptance of the application. If you are uncertain whether a fact is material, you should give full details so that Old Mutual International Ireland can assess its possible significance. If you become aware of such a fact while Old Mutual International Ireland is considering your application, you should notify Old Mutual International Ireland immediately.) Vänligen notera: Eventuell utestånde information kan komma att försena bearbetningen av din ansökan och den aktuella tilläggspremien. (Please note: any missing information may delay the processing of the application and investment of the funds.) 1. Jag begär att summan som är uppgiven i sektion C ska investeras som en tilläggspremie till den Swedish Executive Portfolio, se detaljer i sektion A. (I request that the amount shown in section C be invested as an additional payment for the Swedish Executive Portfolio as detailed in section A.) 2. Jag bekräftar härmed att mig veterligen att de uttalanden som är gjorda i denna ansökan, och eventuella kompletterande dokument, är sanna och att jag inte har dolt någon väsentlig fakta. (I declare that to the best of my knowledge and belief the statements made in this application, and any related documents, are true and complete and that I have not concealed any material fact.) 3. Jag bekräftar härmed att jag inte är medborgare i United States of America. Om jag skulle komma att bli en medborgare i United States of America, är det möjligt att Old Mutual International Ireland inte kan godkänna några ytterligare tilläggspremier tills dess att jag upphör att vara en medborgare i United States of America. (I confirm that I am not a resident of the United States of America. If I become resident in the United States of America, Old Mutual International Ireland may not be able to accept any further premiums until after I cease to be a resident in the United States of America.) 4. Jag kan vilja investera i investmentprogram anpassade för professionella och institutionella investerare, och jag ser i så fall till att jag haft möjlighet att läsa produktdokument om den typen av tillgång. Om jag bestämmer mig för investmentprogram anpassade för professionella och institutionella investerare godtar jag risknivåerna avseende dessa, inklusive risken att investeringar i sådana program kan leda till förlust av stora delar av eller hela det investerade beloppet. (I may wish to invest into professional/non-retail type investment schemes and, if so, I will make sure that I have had the opportunity to read the offering documents for funds of this nature. Where I decide to invest in professional/non-retail type investment schemes, I accept the levels of risk associated with these, including the risk that the investment into such scheme could result in a loss of a significant proportion, or all of the sum invested.) 5. Jag bekräftar härmed att jag är medveten om att de avgifter (om förekommande) som skall betalas för den valda investeringen/arna kommer att hållas i min försäkring. Jag är medveten om att avgifterna delvis används till kostnader för marknadsföring och distrubition av den valda tillgången. Dessa kan inkludera initiala och löpande betalningar (såsom provision) till försäkringsförmedlare och/eller investeringsrådgivare. (I confirm that I am aware of the fees (if applicable) payable for the chosen investment(s) to be held in my policy. I understand that the fees exist partly to meet promotion and distribution expenses of the chosen investment(s), including commission paid to an insurance broker and/or fund adviser.) fortsättning (continued) 7 of 9

8 G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) Företag som ansöker (Corporate applicants) Jag bekräftar härmed att investeringen till försäkringen hos Old Mutual International Ireland är inom de investeringsriktlinjer och befogenheter för direktören/erna under den konstitutionella dokumentationen av bolaget. (I confirm that investment into the Old Mutual International Ireland Swedish Executive Portfolio is within the investment powers available to the director(s) under the constitutional documentation of the company.) Genom att underteckna denna försäkran bekräftar du att du har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av dig, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration you confirm that you have read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on your behalf, that all the information provided in it is correct.) INDIVIDUAL Genom att underteckna denna försäkran bekräftar du att du har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av dig, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration you confirm that you have read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on your behalf, that all the information provided in it is correct.) Undertecknad av försäkringstagare 1 (Signature applicant 1) Undertecknad av försäkringstagare 2 (Signature applicant 2) (if any) CORPORATE Genom att underteckna denna försäkran bekräftar företaget att ni har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av företaget, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration the Company confirms that the Company has read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on the Company s behalf, that all the information provided in it is correct.) FIRMATECKNARE/DIREKTÖRER/VERKSTÄLLANDE DIREKTÖR (AUTHORISED SIGNATORIES/DIRECTORS/EXECUTIVE DIRECTORS) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 8 of 9

9 H FÖRSÄKRAN FRÅN FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE/LÄMPLIG INTYGARE (INSURANCE BROKER/Suitable certifier declaration) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES.) Försäkran från försäkringsförmedlare/lämplig intygare (Declaration by the insurance broker/suitable certifier) Jag försäkrar att: (I declare that:) Jag har granskat originalhandlingarna för de kopior som bifogas och jag intygar att de överensstämmer med originalen. (I have verified the contents of the original documents where copies have been enclosed and confirm that they are true copies of the originals.) Jag har vidtagit rimliga åtgärder för att säkerställa att medlen är lagliga och att de stämmer överens med företagets situation. (I have taken reasonable steps to make sure that the funding is legitimate and in line with the company s circumstances.) Jag intygar härmed på heder och samvete att all information som lämnas i och med denna ansökan är riktig och fullständig samt har hämtats från försäkringstagaren/na som är av gott anseende. Jag bekräftar även att jag vid behov lämnar ytterligare information. (To the best of my knowledge and belief, all the information provided in and with this application is true and complete and was obtained from the applicant(s) who is/ are of good standing. I also confirm I will provide further information if required.) Jag har inte gjort några ändringar i ansökningsblanketten efter kundens undertecknande. (I have not made any changes to the application form after the client has signed it.) Jag bekräftar att jag gett de sökande råd avseende den här investeringen i (I confirm that I gave advice concerning this investment to the applicant(s) in) Land (Country) den (on) Jag intygar, i förekommande fall, att alla lämnade uppgifter har mottagits direkt från försäkringstagaren/na. (I confirm that, if applicable, all information provided was received directly from the applicant(s).) Old Mutual Internationals försäkringsförmedlarkod (Old Mutual International insurance broker account number) Fullständigt namn på bolag (Full name of introducer firm) Fullständigt namn på försäkringsförmedlare/lämplig intygare (Full name of insurance broker/suitable certifier) Underskrift av försäkringsförmedlare (Signature of insurance broker/suitable certifier) Försäkringsförmedlarens stämpel (Insurance broker stamp) Telefonsamtal kan övervakas och spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Old Mutual International Ireland dac står under tillsyn av Central Bank of Ireland. Registreringsnummer Administration centre för korrespondens: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU. Tel: +353(0) fax: +353(0) Registrerade och Huvudkontorets adress: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Irland. Momsregistreringsnummer för Old Mutual International Ireland dac är s. Old Mutual International är registrerat i Republiken Irland som affärsnamn för Old Mutual International Ireland dac. (Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Ireland dac is regulated by the Central Bank of Ireland. Registered No Administration centre for correspondence: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU Tel: +353(0) fax: +353(0) Registered and Head Office Address: Hambleden House, Lower Pembroke Street, Dublin 2, Ireland. VAT number for Old Mutual International Ireland dac is s. Old Mutual International is registered in Ireland as a business name of Old Mutual International Ireland dac.) PDF12857/INT /May of 9