Bond Ansökan om privatägd försäkring

Transkript

1 Powered by Wealth Interactive Kundnummer Ange eventuellt kundnummer (om försäkring finns sedan tidigare har kunden ett individuellt kundnummer) Försäkringstagare 1 Försäkringstagare 2 Försäkringsförmedlarens uppgifter Bolagets huvudkod Executive Investment Bond Ansökan om privatägd försäkring endast för Sverige Försäkringsförmedlarkod Försäkringsförmedlare Assistent Företagsnamn Adress Telefonnummer Faxnummer Mejladress Old Mutual International accepterar endast ansökningar som introducerats av försäkringsförmedlare som har ett avtal hos oss. Försäkringsförmedlaren agerar å försäkringstagarens vägnar och representerar inte Old Mutual International. Skriv endast med VERSALER och fyll i alla obligatoriska fält med en svart eller blå bläckpenna. Använd inte vit korrigeringspenna eller -färg. Fel ska strykas över och markeras med initialer. Alla hänvisningar till Old Mutual International som görs i det här dokumentet avser Old Mutual International Isle of Man Limited. Skriv under och returnera ansökan till: Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Viktig information följande information ska fyllas i eller bifogas till ansökan: Bifogat (3) Avgiftsblankett ifylld och signerad Verifikation av kundens identitet och premiens ursprung samt vidimerade bilagor (avsnitt L) Kvitto på premieöverföring Eventuell utnämning av investeringsrådgivare Information om förmånstagare (där det är tillämpligt) Konto för onlinetjänsten i Wealth Interactive När du ansöker om en Old Mutual International Executive Investment Bond, lägger vi automatiskt upp ett konto åt dig för onlinetjänster i Wealth Interactive. Du får ett mejl från oss med en länk till sidan där du kan aktivera denna tjänst. När din försäkring och ditt konto har aktiverats, kan du logga in på Wealth Interactive när som helst och granska försäkringen och utföra vissa transaktioner. Du hittar på samma plats även all löpande information som du behöver om dina investeringar hos oss. När vi behöver kommunicera med dig till exempel vid utskick av värdebesked, kommer vi vanligen att göra det via kontot i onlinetjänsten, men ibland kommer vi fortsatt att behöva kommunicera med dig via brev. Om du föredrar att all kommunikation från oss sker via brev istället för online, markera här (3) 1 av 14

2 A Försäkringsvaluta Valuta för försäkringen Jag önskar få min försäkringen nominerad i (3) SEK US$ Annan (valuta) Försäkringen tecknas i svenska kronor, om inte annat anges. Utse ett externt depåinstitut Markera här om du vill utse ett externt depåinstitut. (3) Externt depåinstitut Depåinstitutets namn Depåinstitutets adress Om du har markerat ovan, måste du fylla i Begäran att öppna externt depåinstitut (Avsnitt N) och Depåfullmakt (Avsnitt O) i det här ansökningsformuläret. b Uppgifter om försäkringstagaren/na I den här delen ska du ange uppgifter om alla enskilda försäkringstagare. Försäkringstagaren/na måste vara minst 18 år och max 89 år. Önskar en minderårig vara försäkringstagare, kontakta Old Mutual International försäljningschef. Högsta åldern för livförsäkrade är 89 år. Vid flera försäkringstagare, kopiera den här sidan, bifoga uppgifterna med det här ansökningsformuläret och markera här (3) uom ytterligare sidor har bifogats, måste varje separat sida markeras med initialer av samtliga försäkringstagare. Titel (3) försäkringstagare 1 Herr Fru Fröken Annan försäkringstagare 2 (om sådan finns) Herr Fru Fröken Annan Samtliga förnamn Efternamn Tidigare namn eller alias Kön (3) Man Kvinna Man Kvinna Födelsedatum Nationalitet Dubbelt medborgarskap (i förekommande fall) Personnummer Bostadsland Bostadsadress (där du för närvarande är bosatt) 2 av 14

3 b Uppgifter om försäkringstagaren/na (forts.) försäkringstagare 1 försäkringstagare 2 (om sådan finns) u Land där försäkringstagaren är skattskyldig För att uppfylla kraven enligt rådande lagstiftning behöver Old Mutual International information om vilket land du är skattskyldig i. Normalt sett betalar du skatt i det land där du spenderar största delen av din tid varje år. I vissa länder kan dock en individ anses vara skattskyldig baserat på nationalitet eller medborgarskap. Ange i vilket land du är skattskyldig i rutorna nedan. Om du är skattskyldig i fler än ett land anger du detta i de intilliggande rutorna som finns för detta. u Skatteregistreringsnummer Ange ditt skatteregistreringsnummer i rutorna nedan om du uppfyller följande villkor USA: Om du är medborgare i USA och/eller skattskyldig i USA behöver vi information om ditt skatteregistreringsnummer för USA (Tax Information Number (TIN)) Storbritannien: Om skattskyldig i Storbritannien behöver vi ditt skatteregistreringsnummer för Storbritannien (National Insurance Number (NINO)). Ange relevanta uppgifter om TIN eller NINO i rutan skatteregistreringsnummer. Om du är osäker på vilken information du ska inkludera nedan ska du kontakta din försäkringsrådgivare. Observera att vi under vissa omständigheter kan vara skyldiga att dela den här informationen med skattemyndigheterna i USA eller UK. Land där den sökande är skattskyldig Skatteregistreringsnummer Betalar skatt i två länder (i förekommande fall) Skatteregistreringsnummer för dubbelbeskattning (i förekommande fall) Vi kan endast godkänna en korrespondensadress för försäkringen. Vi kan enligt lag bli tvungna att skicka vissa dokument till din bostadsadress, så om du ger oss en korrespondensadress som är annan är din bostadsadress, kan vi fortfarande komma att skicka dessa dokument till din bostadsadress. Korrespondensadress Old Mutual International åtar sig inget ansvar för följderna av att dokument skickas till den här korrespondensadressen eller annan adress som uppges i efterhand. Old Mutual International förbehåller sig rätten att skicka försändelser till den adress där mottagaren är skriven om rådande lagstiftning förhindrar oss från att skicka till någon annan adress. Telefonnummer (dagtid) Telefonnummer (kvällstid) Mejladress (Observera att varje kund behöver en unik mejladress. En mejladress kan inte delas av flera användare i Wealth Interactive.) Skäl till investering (till exempel, pensionsspara) Huvudförsäkringstagare för kontot i onlinetjänsten Vid mer än en försäkringstagare måste försäkringstagarna välja en försäkringstagare till huvudförsäkringstagare. Alla försäkringstagare ska vara överens om att välja samma huvudförsäkringstagare. Samtliga försäkringstagare utser (ange namnet i rutan) försäkringsbrev som utgör vår Executive Investment Bond i enlighet med försäkringsvillkoren. Mejladressen som ska användas för kontot i onlinetjänsten är till huvudförsäkringstagare för de (Observera att varje kund behöver en unik mejladress. En mejladress kan inte delas av flera användare i Wealth Interactive.) 3 av 14

4 b Uppgifter om försäkringstagaren/na (forts.) Uppgifter om anställning Försäkringstagare 1 försäkringstagare 2 (om sådan finns) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT Lämna uppgifter om din arbetsgivare eller ditt företag om du är egenföretagare. Om du har gått i pension eller är arbetslös för tillfället, lämna uppgifter om din tidigare arbetsgivare eller ditt företag. Om du aldrig har varit anställd, vänligen uppge detta. Ange även din årsinkomst och eventuella bonus. Anställningsstatus (3) Anställd Egenföretagare Anställd Egenföretagare Pensionerad Inte anställd Pensionerad Inte anställd Yrke Namnet på din arbetsgivare eller ditt eget företag Adress till din arbetsgivare eller ditt eget företag Land Webbadress till din arbetsgivare eller ditt eget företag (i förekommande fall) Senaste årets bruttolön/ inkomst Valuta (3) SEK US$ SEK US$ Annan (valuta) Annan (valuta) Föregående års bonus (i förekommande fall) Om du har inkomst från andra källor, t.ex. utdelningar, räntor; ange dessa här Person i politiskt utsatt ställning Om försäkringstagaren, eller annan part som har koppling till den här ansökan nu eller tidigare/i framtiden, kan klassas som en person i politiskt utsatt ställning, eller har koppling till en person i politiskt utsatt ställning, vänligen uppge omständigheterna. Se exemplen nedan: Stats- och regeringschefer Statstjänstemän inom domstolen och försvaret Riksdagsledamöter Högre chefer inom offentliga sektorn Ministrar Andra högt uppsatta ämbetsmän Befintliga försäkringar Vänligen ange eventuella tidigare Old Mutual International försäkringar som du äger (i förekommande fall) Typ av avtal Försäkringsnummer Typ av avtal Försäkringsnummer SAMTLIGA FÖRSÄKRINGSTAGARE MÅSTE FYLLA I OCH UNDERTECKNA FÖRSÄKRAN I AVSNITT K uytterligare DOKUMENT KRÄVS FÖR ATT STYRKA DIN IDENTITET 4 av 14

5 C Uppgifter om livförsäkrade (om annan/andra än försäkringstagaren/na) Observera att du inte behöver fylla i nedan om försäkringstagaren/na kommer att vara de enda livförsäkrade. Kommer försäkringstagaren/na också att vara livförsäkrade (3) försäkringstagare 1 försäkringstagare 2 Högsta åldern för livförsäkrade är 89 år. Vid ytterligare livförsäkrade, kopiera den här sidan, bifoga uppgifterna med det här ansökningsformuläret och markera här (3) uom ytterligare sidor har bifogats, måste varje separat sida markeras med initialer av samtliga försäkringstagare. Första ytterligare livförsäkrad (om någon) Andra ytterligare livförsäkrad (om någon) Titel (3) Herr Fru Fröken Annan Herr Fru Fröken Annan Samtliga förnamn Efternamn Kön (3) Man Kvinna Man Kvinna Födelsedatum Personnummer Nationalitet Dubbelt medborgarskap (i förekommande fall) Bostadsadress (där du för närvarande är bosatt) Bostadsland D Finansieringskälla DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT. Betalning u Premiebetalningen måste göras från ett konto i ditt/ert namn, vilket även gäller vid överföring av tillgångar. uom du gör flera betalningar, kopiera den här sidan, bifoga den och ange orsaken till varför flera inbetalningar görs och markera här (3) Betalt belopp Betalningsvaluta Namn på kontoinnehavare (namnet som anges på bankkontot) Kontonummer/IBAN SWIFT- eller BIC-kod (i förekommande fall) Namn på bank/ depåinstitut Adress för bank/ depåinstitut Land Hur länge har du haft det här kontot? år månader Konton inom UK, Jersey, Guernsey, Isle of Man eller Gibraltar kräver ett bankkontonummer och en typkod. Premiebetalningar gjorda utanför UK kräver en SWIFT- eller Bank-ID-kod (BIC), och ett internationellt bankkontonummer (IBAN). 5 av 14

6 E Investeringsuppgifter Premiebetalning Valuta (3) SEK US$ Annan (valuta) Belopp som ska investeras i din valda försäkringsvaluta Betalningssätt (3) Elektronisk banköverföring Överföring av tillgångar u Premiebetalningarna måste komma från ett konto eller en depå som innehas i försäkringstagarnas namn. u Premiebetalningen ska inte vara lägre än svenska kronor eller likvärdigt belopp i annan valuta. Ange belopp och valuta. Observera att försäkringens värde redovisas i försäkringsvalutan varje kvartal. Avgiftsstrukturen och försäkringsvalutan du har valt för din Executive Investement Bond kan inte ändras när försäkringen har trätt i kraft. Om du har valt ett externt depåinstitut, betalar du då din premie til Old Mutual International eller det externa depåinstitutet? (3) Old Mutual International Externt depåinstitut F Premiens ursprung Detaljerade uppgifter om premiens ursprung Vänligen markera de alternativ som passar in på URSPRUNGET TILL DIN premie. Du måste fylla i alla relevanta delar som avser de alternativ som du har markerat. DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT (3) Beskrivning Efterfrågade uppgifter Dina uppgifter Totala besparingar/ investeringar Summa besparingar/investeringar Valuta: Belopp: Sparat/investerat sedan år månader (namnet som anges på kontot) Kontonummer Namn på finansiellt institut/bank Försäljning av aktier/tillgångar Utfallande investeringar Försäkringskompensation Ersättningsförsäkring Namnet på företaget som innehade dina aktier/investering/försäkring (t.ex. bank, aktiemäklare eller försäkringsbolag) Namnet på personen som innehade aktierna/investeringen/försäkringen Hur såldes de? (dvs. vilken bank, aktiemäklare eller annan rådgivare, i förekommande fall) Beskrivning av sålda aktier (i förekommande fal) Orsak till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkringen (i förekommande fal) Totalt utbetalt belopp Valuta: Belopp: Återköpsavgift (om sådan finns) Mottagningsdatum Aktiernas/investeringens/försäkringens varaktighet år månader 6 av 14

7 F Premiens ursprung (forts.) Detaljerade uppgifter om premiens ursprung Vänligen markera de alternativ som passar in på ursprunget till din försäkringspremie. Du måste fylla i alla relevanta delar som avser de alternativ som du har markerat. (3) Beskrivning Efterfrågade uppgifter Dina uppgifter Försäljning av fastighet Fastighetens adress (inklusive eventuellt postnummer) Totalt försäljningsbelopp Valuta: Belopp: Mottaget belopp: Försäljningsdatum Annan arbetsfri inkomst Försäljning av företagsandel Arv Lån Gåva Kompensation Tävlings- eller spelvinst Premiens ursprung (om markerad som gåva eller annat) Företagets namn, affärsverksamhet, total försäljningssumma, belopp erhållet från försäljningen Från vilken organisation eller vem (ange eventuell relation) Långivarens namn och adress samt orsaken till lånet Beskrivning av gåvan, orsaken till gåvan Detaljer (inklusive eventuell orsak, hur pengarna erhölls, etc.) Hur erhölls pengarna Annat Totalt belopp Valuta: Belopp: Mottagningsdatum u Vi kan även komma att kräva ytterligare dokumentation som stöder din ansökan, särskilt i relation till boendeland och investerat belopp, innan vi kan behandla den. Vänligen ange eventuell dokumentation du bifogar som stöd till det här ansökningsformuläret (i föekommande fall). G Tillgång för avgiftsdebitering (endast för Live Account) Ange vilken tillgång på ditt depåkonto som ska användas som tillgång för avgiftsdebitering vid betalning av försäkringsavgifterna i din försäkring. Du behöver inte fylla i den här delen om du har valt ett externt depåinstitut för förvaring av dina tillgångar. Se dina försäkringsvillkor för ytterligare information om försäljning av tillgångar för att betala försäkringsavgifterna. Din försäkringsförmedlare kan förse dig med en kopia. ISIN Namn 7 av 14

8 H Antal försäkringsbrev Ange antal försäkringsbrev som du önskar: ANTAL försäkringsbrev kan inte ändras efter det att en försäkring har REGISTRERATS. u Vi utfärdar vanligen 12 försäkringsbrev per försäkring. Om denna punkt lämnas oifylld kommer vi automatiskt att utfärda 12. I Investeringsrådgivare Utse en investeringsrådgivare till din Old Mutual International Executive Investment Bond Vänligen markera tillämpligt alternativ (3) Jag/Vi har inte utsett en investeringsrådgivare och försäkringstagaren/en av försäkringstagarna kommer att utföra transaktionerna i depån. Om jag/vi har valt ett externt depåinstitut i avsnitt A, bifogas även en depåfullmakt (avsnitt O) samt om det finns fler än en försäkringstagare blanketten utnämning av investeringsrådgivare för att klargöra vem av oss som ska köpa/sälja. Jag/Vi utser en investeringsrådgivare och bifogar blanketten utnämning av investeringsrådgivare och om investeringsrådgivaren inte är knuten till ett externt depåinstitut bifogar jag/vi en depåfullmakt (avsnitt O). J Old Mutual International, avgifter u Innan du fyller i den här delen, be din försäkringsförmedlare om en kopia av den avgiftsstruktur ni valt. Avgiftsstrukturen för din försäkring är baserad på referenskoden som anges här nedan i ansökan; den anger nivån, löptid och typen av avgifter som gäller och dessa bekräftas till dig i dina försäkringshandlingar. Dessa avgifter inkluderar våra administrationskostnader samt kostnader som uppkommit vid initiala provisionsutbetalningar till din försäkringsförmedlare. Om du har avtalat att betala din försäkringsförmedlare provision löpande (refererad till som värdebaserad rådgivningsavgift) visas detta i debiteringen av en extra löpande avgift motsvarande det betalda beloppet. Old Mutual International avgifter Ange koden för Old Mutual International avgiftsstruktur som din försäkringsförmedlare har angett ska gälla för din Executive Investment Bond. Om fel kod anges kan det leda till att en felaktig avgiftsstruktur registreras och/eller fördröjningar. Ange allokeringsprocenten för den här försäkringen (Lämnas punkten oifylld allokerar vi 100% per automatik.). % Ange värdebaserad rådgivningsavgift (i förekommande fall). % K Försäkran och underskrift Policy för datasekretess Old Mutual International Business Services Limited och Old Mutual International Isle of Man Limited behandlar information ( Personuppgifter ) om mig och andra parter vars personuppgifter har bifogats ansökan. Hanteringen av personuppgifter kommer att ske i flera jurisdiktioner. Personuppgifter kommer att behandlas och kan lämnas till andra parter inom och utom Old Mutual Group för följande ändamål: kreditkontroll eller kontroll i andra databaser för att verifiera informationen som angetts för regelbunden due diligence och för att förhindra eller upptäcka ekonomisk brottslighet, inklusive penningtvätt, finansiering av terrorism, mutor, korruption och bedrägeri; för att tillhandahålla tjänster relaterade till återförsäkring, datalagring, onlinetjänster, betalning eller inrapportering av eventuella skatter, eller andra tjänster som erbjuds försäkringstagare vid olika tidpunkter; göra det möjligt för en utsedd Investeringsrådgivare eller försäkringsförmedlare att hjälpa till vid förmedlande av tjänster till försäkringstagaren; sammanställa statistiska analyser eller marknadsundersökningar, där informationen inte är specifik för individen; att uppfylla alla rättsliga förpliktelser som inkluderar att lämna personuppgifter till tillsynsmyndigheter, brottsbekämpande myndigheter eller andra organ där det är lagkrav på att göra det. När personuppgifter lämnas till en tredje part för att möjliggöra tjänster relaterade till en försäkring, kommer de personuppgifterna endast att användas för sådana ändamål som de avsetts för och med adekvat säkerhet och skydd. I vissa fall kan det involvera en överföring av data till en tredje part utanför det europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Vid mottagandet av en begäran att göra så och mot en mindre avgift kan en kopia av dina personuppgifter lämnas till dig. Alla eventuella felaktigheter i en individs personuppgifter kommer att korrigeras. Alla eventuella frågor om sekretess ska adresseras till Data Protection Officer, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, British Isles, IM99 1NU. Jag har läst och förstått policyn för datasekretess ovan och kommer att göra den tillgänglig för andra personer vars personuppgifter har lämnats till Old Mutual International antingen i den här ansökan eller i bifogade dokument. 8 av 14

9 K Försäkran och underskrift (forts.) Viktig information Vänligen läs följande försäkran noggrant. All underlåtenhet eller förvrängning av viktiga fakta i den här ansökan kan påverka utbetalningen av förmåner under Executive Investment Bond. Viktiga fakta är sådana som sannolikt kan påverka bedömningen och godkännandet av din ansökan. Om du är osäker på om en uppgift är viktig, bör fullständiga uppgifter lämnas så att vi kan bedöma dess eventuella betydelse. Om du uppmärksammar sådana uppgifter under tiden som vi behandlar denna ansökan, ska du meddela oss det omedelbart. Du bör se till att du är förmögen att efterleva det föreslagna avtalet under de taxerings-, valutakontrolls- eller försäkringslagar som du kan beröras av. Försäkran - av samtliga försäkringstagare En kopia av den här ifyllda ansökningsblanketten finns tillgängligt på begäran. Old Mutual International Isle of Man Limited refereras till som Old Mutual International i denna försäkran. 1. Jag är införstådd med att ett konto för onlinetjänst upprättas för mig, ifall jag vill aktivera det. Om jag aktiverar kontot för onlinetjänst, då jag lämnar in ansökan via min försäkringsförmedlare till ert huvudkontor, godkänner jag att: (a) jag kommer att ansöka om och logga in på mitt konto för onlinetjänst; och (b) alla försäkringstransaktioner kommer att göras av mig med hjälp av kontot i onlinetjänsten i den mån onlinetjänsten medger, såvida jag inte har begärt annat; och (c) all kommunikation från mig kommer att ske via mitt konto i onlinetjänsten i den mån onlinetjänsten medger, om jag inte har begärt annat. 2. Jag är införstådd med och godkänner att jag ansöker om att ingå ett nytt försäkringsavtal med Old Mutual International, det kommer att lyda under Isle of Mans lagstiftning och försäkringsvillkoren är på engelska. 3. Jag begär att beloppet som anges i avsnitt E ska investeras som en första premiebetalning i en Old Mutual International Executive Investment Bond, och begär att Old Mutual International utfärdar försäkringsbreven i mitt namn, och de andra medsökandes, om några. 4. Jag intygar på heder och samvete att uppgifterna i ansökan, och alla relaterade dokument, är riktiga och fullständiga. Jag har inte döljt viktiga fakta. Jag godkänner att på begäran lämna Old Mutual International ytterligare information avseende denna ansökan. 5. Jag intygar att Old Mutual International inte har lämnat några investeringsråd och att jag eller min investeringsrådgivare ansvarar för valet av tillgångar som kopplas till försäkringen. Jag godkänner att Old Mutual International inte ansvarar för några förluster eller värdeminskningar i min försäkring på grund av mina investeringsval. Old Mutual International ansvarar inte för hanteringen av de underliggande tillgångarna som valts, utom Old Mutual International s interna Deposit Funds, som investeras i i enlighet med kriterierna som publicerats i relevanta fondfaktablad och som även fungerar som finansiering avseende transaktionskontot och Old Mutual International rekommenderar inte några specifika tillgångar som lämpliga investeringar. 6. Jag intygar att jag inte bor i Hong Kong, Singapore eller USA eller något av dess territorier. Om jag flyttar till USA eller något av dess territorier, kan Old Mutual International eventuellt inte acceptera några framtida premier förrän jag flyttar från USA eller något av dess territorier. 7. Jag intygar att jag har mottagit en kopia av fullständiga försäkringsvillkor rörande min Executive Investment Bond (EIB4), relevant produktbroschyr och faktablad och har haft möjlighet att läsa dem innan granskningen och undertecknandet av denna ansökan. 8. Jag är medveten om försäkringsavgifterna i Executive Investment Bond, inklusive avgifterna relaterade till tillgångarna som kan hållas i försäkringen. Jag är införstådd med att avgifterna delvis används för kostnader för rådgivning, marknadsföring och distribution. Dessa kan inkludera initiala och löpande betalningar (såsom provision) som görs av Old Mutual International till min försäkringsförmedlare. Dessa betalningar kan ske i tillägg till utbetalning av provision av det bolag som tillhandahåller tillgången till min försäkringsförmedlare. 9. Jag kan vilja investera i produkter anpassade för professionella och institutionella investerare och, om så är fallet, se till att jag har haft möjlighet att läsa dokumentation för den typen av tillgång. Om jag bestämmer mig för produkter anpassade för professionella och institutionella investerare, godtar jag risknivåerna avseende dessa, inklusive risken att sådana tillgångar kan leda till stora förluster, eller förlust av hela det investerade beloppet. 10. Jag är införstådd med att i fall där en tillgång som jag har valt inte är inlösningsbar under en viss tidsperiod, kan Old Mutual International eventuellt inte återföra den del av betalningen förrän i slutet av perioden. Beskrivningen av de fonder och/eller tillgångar som jag har valt är avgörande för om detta gäller. Jag kan investera omedelbart i tillgångar som inte handlas dagligen och är införstådd med att vid försäljning i förtid eller återköp gäller att: (a) Jag eventuellt inte omedelbart får pengarna tillbaka och betalningen kan bli försenad under en tid; (b) värdepappersbolaget kan ta ut en avgift och därför kan jag få tillbaka mindre än jag investerade, och/eller (c) det enda sättet att erhålla värdet kan vara genom överföring av äganderätten till tillgången i försäkringstagarens namn. 11. Jag utser Investeringsrådgivaren att agera i mitt namn i enlighet med försäkringsvillkoren. 12. Jag intygar att då den här ansökan avser Executive Investment Bond har varje livförsäkrad (eller deras föräldrar, där föräldrars medgivande krävs) samtyckt till denna ansökan, och godkänner att jag uppger informationen som lämnas om dem i denna ansökan. 13. Jag är skattskyldig i det land eller de länder som anges i avsnitt B och jag är inte skattskyldig i något annat land. 14. Jag är medborgare i det land (eller i länder vid dubbelt medborgarskap) som anges i den här ansökan och jag är inte medborgare i något annat land. 15. Den premie som angivits i den här ansökan och alla andra premier som kan uppstå i relation till den här ansökan härstammar enbart från det som angivits som premiens ursprung och har, om så krävs, deklarerats för behörig skattemyndighet i det land där jag är skattskyldig. 16. Ansökan om en Old Mutual International försäkring görs inte för att dölja pengar eller andra tillgångar för att undvika skatt som jag har skyldighet att betala. Utnämning av en huvudförsäkringstagare - gäller då ansökningen görs av flera sökande 1. Jag godkänner att till huvudförsäkringstagare utses den person som namnges i den här ansökan, i enlighet med försäkringsvillkoren. 2 Jag är införstådd med att tillsättningen är återkallelig och kan ändras när som helst (såsom anges i försäkringsvillkoren). 3 Jag är införstådd med att genom godkännandet av utsedd huvudförsäkringstagare auktoriserar vi huvudförsäkringstagaren att lämna instruktioner till Old Mutual International att utföra och begära vissa försäkringstransaktioner i alla försäkringstagares namn. Instruktioner skall anses adresserade, skickade och auktoriserade på uppdrag av alla försäkringstagare. 4 Jag är införstådd med att dessa instruktioner blir rättsligt bindande och att Old Mutual International kan agera enligt instruktioner som de erhållit från huvudförsäkringstagaren. 9 av 14

10 K Försäkran och underskrift (forts.) Vänligen ange landet där den här ansökningsblanketten undertecknades. Ansökan ska fyllas fyllas i gemensamt av samtliga sökande, om du/ni inte har bett er försäkringsförmedlare fylla i den. Fyllde du i den här ansökningsblanketten själv? (3) Ja Nej Om nej, har blanketten fyllts i av en tredje part, t.ex. en försäkringsförmedlare, på uppdrag av dig? (3) Ja Genom att underteckna denna försäkran bekräftar du att du har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av dig, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. Undertecknad av försäkringstagare 1 Undertecknad av försäkringstagare 2 (i förekommande fall) Kopior av försäkringsvillkoren och/eller denna ansökan i sin helhet kan fås vid begäran. Nej L Verifiera kundens identitet 1. Verifiera kundens identitet Bifoga original eller vidimerade kopior av följande dokument. Kopiorna ska vidimeras av din försäkringsförmedlare eller av en advokat/lämplig vidimerare. Identitetshandlingar ska vara av godkänd typ och ska vara giltiga. Adressen ska bekräftas med ett så aktuellt dokument som möjligt, men aldrig äldre än tre månader. (3) 1.1 Godkänd, giltig identitetshandling, till exempel ett pass eller körkort för varje försäkringstagare. 1.2 En räkning eller ett kontoutdrag från banken som bekräftar aktuell bostadsadress för varje försäkringstagare. M Försäkran från försäkringsförmedlaren DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT. Försäkran från försäkringsförmedlaren Jag intygar att: Härmed intygas att kopiorna som bifogats ansökan överensstämmer med originalhandlingarna. Jag har vidtagit rimliga åtgärder för att säkerställa att medlen är lagliga och att de stämmer överens med kundens situation. Jag intygar härmed på heder och samvete att all information som lämnas i och med denna ansökan är riktiga och fullständiga och har hämtats från försäkringstagarna. Jag bekräftar även att jag vid behov lämnar ytterligare information. Jag har inte gjort några ändringar i ansökningsblanketten efter kundens undertecknande. Jag intygar att faktakontrollen härmed har fullgjorts, verifierats och godkänts. Jag bekräftar att jag gett de sökande råd avseende den här investeringen i Land den Jag intygar, i förekommande fall, att alla lämnade uppgifter har mottagits direkt från försäkringstagaren/na. Försäkringsförmedlarkod Företagsnamn Fullständigt namn på försäkringsförmedlare Underskrift av försäkringsförmedlare 10 av 14

11 N Begäran att öppna externt depåinstitut (ska fyllas i om du inte önskar att Old Mutual International ska agera som ditt depåinstitut) 1. Begäran att öppna externt depåinstitut Depåinstitut (företagsnamn) Postadress Postnummer och ort Kontaktperson Mejladress Telefonnummer Hädanefter kallad Depåinstitut. 1.1 Jag/vi utser detta depåinstitut och begär att tillgångarna ska förvaras på ovan nämnda depåinstitut. 1.2 Jag/vi intygar att Old Mutual International befrias från följande juridiska eller andra ansvar: (a) I den händelse depåinstitutet inte fullföljer sina åligganden eller skyldigheter enligt uppdraget. (b) För depåinstitutets handlingar eller underlåtenheter och/eller; (c) Om depåinstitutet träder i likvidation och/eller ingår ett frivilligt avtal med sina kreditägare och/eller går i konkurs. 1.3 I enlighet med vår uttryckliga önskan om att Old Mutual International ska öppna ett depåkonto på avsett depåinstitut frånsäger jag/vi oss rätten att ställa några som helst anspråk på Old Mutual International vad gäller depåinstitutet, dess genomförande av investeringsuppdraget eller underlåtenhet att fullfölja de åligganden eller skyldigheter som anges i försäkringsvillkoren. 1.4 Jag/vi bekräftar att avgifterna för depåinstitutet och handelsbordet kommer att dras direkt från värdet för depåkontot. Old Mutual International rekommenderar att du har tillräckligt med kontanter i försäkringen, i aktuell försäkringsvaluta, för att täcka avgifterna. Om det inte finns tillräckligt med kontanta medel i försäkringen kan Old Mutual International sälja tillgångar i enlighet med villkoren i försäkringen. 1.5 Jag/vi samtycker till att Old Mutual International, på depåinstitutets begäran, tillhandahåller min/vår personliga information till depåinstitutet för att vidta åtgärder för att förhindra penningvätt eller för att uppfylla lokal lagstiftning i den region där depåinstitutet är verksamt. 2. Ansökan om onlinetjänst När Old Mutual International har mottagit den underskrivna ansökan kommer Old Mutual International informera det valda depåinstitutet. Depåinstitutet kommer sedan kontakta fullmaktshavaren direkt och skicka inloggningsinformation och ett lösenord. Endast en person kan registreras för onlinetjänsten. Försäkringstagaren kan dock delegera rätten att logga in på onlinetjänsten till en person utöver honom eller henne själv för att utföra transaktioner på depåkontot. Ange vilken tjänst ovanstående depåinstitut anlitas för: Ge fullmaktshavaren åtkomst till internethandel (3) Personens namn och personnummer Ge fullmaktshavaren tillgång till insyn via internet (3) Personens namn och personnummer Jag/vi begär, som försäkringstagare, tillgång till insyn via internet (3) Personernas namn och personnummer Ge försäkringsförmedlare insyn via internet och rätt att få tillgång till information om depåkontot direkt från depåinstitutet (3) Observera att depåinstitutet i fråga också kan begära en egen fullmakt för att ge tillgång till information. Kontakta institutet för information om detta. Företagets namn och organisationsnummer Jag/vi avstår från att använda internethandeln som tillhandahålls av depåinstitutet som valts ovan (3) 11 av 14

12 n Begäran att öppna externt depåinstitut (fylls i om du inte önskar att Old Mutual International ska agera som ditt depåinstitut.) 2.1 Jag/vi kontaktar valt depåinstitut för att få en kopia av de allmänna villkor som gäller för användning av deras onlinetjänst. 2.2 Jag/vi är medvetna om att användningen av de här tjänsterna sker på min egen risk. Old Mutual International ansvarar inte för några förluster som kan uppstå som en direkt eller indirekt följd av att de här onlinetjänsterna används. Sådana förluster kommer att dras av från min/vår Executive Investment Bond. Old Mutual International rekommenderar att du/ni begär ytterligare rådgivning angående juridiska och skattemässiga följder av att använda den här tjänsten. Om du vill använda den valda tjänsten ska du skriva under och datera formuläret nedan. Underskrift av den första eller enda försäkringstagaren Underskrift av den andra försäkringstagaren (i förekommande fal) Old Mutual International s underskrift för internt bruk 12 av 14

13 O Depåfullmakt (ska fyllas i tillsammans med avsnitt N) 1. depåfullmakt fullmaktsgivaren är Old Mutual International Isle of Man Limited, hädanefter kallade Old Mutual International. 1.1 Fullmaktshavare - fysisk person eller företag Fullständigt förnamn/företagsnamn Utdelningsadress Efternamn/kontaktperson Postnummer och ort Organisationsnummer/personnummer Land Hädanefter kallad Fullmaktshavare. 1.2 Information om depåkonto ska fyllas i av Old Mutual International Depåinstitut Depåkontonummer Konto för likvida medel Hädanefter tillsammans kallade Depåkonton. Fullmakten ger fullmaktshavaren rätt att genomföra och inhämta information genom de åtgärder som anges nedan för depåkontot som öppnats av Old Mutual International hos depåinstitutet: i) Ta emot information om saldo och tillgångar på depåkontot. ii) Ge instruktioner om förvärv, försäljning och andra åtgärder för de angivna tillgångarna inom ramen för Old Mutual International s gällande investeringsriktlinjer (observera att dessa restriktioner kan ändras från tid till annan) under förutsättning att de likvida medlen för tillgångarna som har köpts eller sålts har tillgodoräknats depåkontot. Fullmakten ger inte rätt att: i) Utfärda instruktioner och genomföra transaktioner för tillgångar som inte är godkända i enlighet med tillämpliga investeringsriktlinjer. ii) Ta ut kontanter eller tillgångar från depåkontot; ii) Pantsätta kontanter eller tillgångar i depåkontot; iv) Övertrassera depåkontot eller ansöka om kredit eller lån genom pantsättning med depåkontot som säkerhet; v) Utfärda och använda checker länkade till depåkontot; vi) Representera Old Mutual International vid bolagsstämmor. I Old Mutual International s investeringsriktlinjer specificeras godkända och icke godkända tillgångar för investeringar i depåkontot. Dessa investeringsriktlinjer har utformats av administrativa och/eller juridiska skäl och representerar inte några åsikter om eller råd från Old Mutual International vad gäller risk eller potentiell avkastning. Fullmaktshavaren tar sina egna investeringsbeslut och ansvarar också för tillgångar som valts och Old Mutual International har inget ansvar för detta. De här tillgångarna utgör det tidigare nämnda depåkontots värde, vilket i sin tur fastställer försäkringens värde. 2. Investeringsriktlinjer Godkända tillgångar: UCIT-fonder och andra riskkapitalfonder Strukturerade produkter Bankdepositioner De flesta börsnoterade aktier som har godkänts av Old Mutual International Börshandlade optioner inte mer än 10 procent av aktuellt försäkringsvärde Warranter inte mer än 30 procent av aktuellt försäkringsvärde Icke godkända tillgångar: Ädelmetaller Onoterade aktier Aktier i Old Mutual International s moderbolag Terminskontrakt (futures), inklusive icke-standardiserade derivat Råvaror Ansvarsförbindelser Tillgångar som är svåra att värdera, åtminstone på kvartalsbasis Ilikvida tillgångar tillgångar som inte kan likvideras inom sex månader Optioner 13 av 14

14 O Depåfullmakt (ska fyllas i tillsammans med avsnitt N) (forts.) Old Mutual International kan göra ändringar i investeringsriktlinjerna från tid till annan. Fullständiga uppgifter om godkända och icke godkända tillgångar kan erhållas från Old Mutual International på begäran. Depåinstitutet kan tillhandahålla tilläggstjänster, till exempel handel över internet. Om Old Mutual International tillåter fullmaktshavaren att använda sådana tjänster, och fullmaktshavaren väljer att använda dessa, sker detta på fullmaktshavarens egen risk. Old Mutual International ansvarar inte för några förluster som kan uppstå direkt eller indirekt på grund av att den här tjänsten används. Den här depåfullmakten är personlig i sin omfattning, och fullmaktshavaren kan inte överföra fullmakten till någon annan. Fullmakten gäller tills det att Old Mutual International återkallar denna skriftligen. De lagar som tillämpas för tolkning av fullmakten är Manx law på Isle of Man. Om en tvist skulle uppstå mellan parterna gällande omfattningen och användningen av fullmakten kommer parterna överens om att talan ska väckas vid och avgöras i domstol på Isle of Man. Old Mutual International ansvarar inte för fullmaktshavarens handlingar eller underlåtenhet att handla. Old Mutual International ansvarar därför inte för några förluster i försäkringsvärdet som orsakats direkt eller indirekt till följd av fullmaktshavarens instruktioner. Old Mutual International ska under inga omständigheter hållas ansvariga för skattekonsekvenser som kan uppstå för försäkringstagaren som ett resultat av att den här fullmakten godkänns och i samband med köp och försäljningar som kan utfärdas på depåkontot. Det är fullmaktshavarens ansvar att alltid agera i enlighet med den befogenhet som delegerats denne och se till att transaktionerna görs i enlighet med tillämpliga investeringsriktlinjer. Old Mutual International frånsäger sig allt ansvar vad gäller sådana förluster, skador eller kostnader som kan uppstå av fullmaktshavaren eller en annan part direkt eller indirekt på grund av att fullmaktshavaren har överskridit sin befogenhet. Fullmaktshavaren har skyldighet att hålla Old Mutual International skadeslöst och rättsligt skyddat mot eventuella skadeståndskrav, förluster, åtal, kostnader, anspråk, yrkanden och juridiska omkostnader, nu och i framtiden, oavsett om dessa uppstår på grund av att fullmaktshavaren har överskridit sina befogenheter i enlighet med villkoren för fullmakten, inklusive allmänna prejudikat från tidigare rättsfall, i enlighet med investeringsriktlinjerna så som de beskrivs i fullmakten, som Old Mutual International informerar om från tid till annan. 3. Underskrift jag har läst Depåfullmakten och genom att underteckna fullmakten anger jag att jag har informerats om och accepterar och godkänner att bindas av de villkor som anges här, inklusive de som gäller skadeståndsansvar och ersättning. Fullmakthavare Fullmaktshavarens underskrift Textat namn Fullmaktshavare företag (Diskretionär förvaltning) Företagsnamn Kontaktperson Underskrift firmatecknare Underskrift firmatecknare (i förekommande fal) Old Mutual International Underskrift firmatecknare Underskrift firmatecknare Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0) Fax: +44 (0) Authorised and regulated by the Isle of Man Insurance and Pensions Authority. Old Mutual International Isle of Man Limited is a member of the Association of International Life Offices. Old Mutual International is registered in the Isle of Man as a business name of Old Mutual International Isle of Man Limited. Vid tryck av Old Mutual har denna produkt tillverkats av blandade material i en kombination av återvunnet trä eller pappersfibrer från kontrollerade källor och nya fibrer härrör från väletablerade, hållbara skogar. PDF10303/INT R/october av 14