åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond

Transkript

1 åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond/ Executive Investment Bond KNOW YOUR CLIENT för privatägd försäkring (for privately-owned policy) endast för Sverige (only for Sweden) Enligt lagstiftningen på Isle of Man är Old Mutual International Isle of Man Limited (Old Mutual International) skyldigt att begära in handlingar för att styrka en försäkringstagares identitet, samt uppgifter om förmögenhetens ursprung. Vänligen fyll i alla obligatoriska uppgifter i formuläret samt bifoga kvitto på premieöverföringen. Old Mutual International kommer vid behov att genomföra kontroll för att bekräfta varifrån premieöverföring har skett om ursprunget är oklart. (According to Isle of Man legislation, Old Mutual International Isle of Man Limited (Old Mutual International) is responsible for requesting documents to be provided to prove the identity of the policyholder and information about the source of the funds. Please complete all mandatory information in the form and attach the receipt to show that the premium has been transferred. If necessary, Old Mutual International will perform checks to confirm where the premium was transferred from if the source is not clear.) Är du försäkringstagare och behöver hjälp med att fylla i formuläret ber vi dig kontakta Old Mutual Internationals Kundservice, alternativt din försäkringsförmedlare. Är du försäkringsförmedlare ber vi dig kontakta Old Mutual Internationals Distributörsservice. (If you are the policyholder and you need help to complete the form, please contact Old Mutual International Customer Service or your financial adviser. If you are a financial adviser, please contact Old Mutual International Distributor Service.) Alla hänvisningar till Old Mutual International i formuläret är hänvisningar till Old Mutual Internationals Limited. (All references to Old Mutual International in the form are reference to Old Mutual International Limited.) Underteckna och returnera formuläret till: (Sign and return the form to) Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. a Försäkringsuppgifter (details of policy) Försäkringsnummer (Policy Number) Första eller enda försäkringstagare (First or sole policyholder) Fullständigt förnamn (Complete first name) Andra försäkringstagare (i förekommande fall) (Second policyholder (if applicable)) Fullständigt förnamn (Complete first name) Efternamn (Surname) Efternamn (Surname) Personnummer (Swedish ID number) Personnummer (Swedish ID number) 1 of 5

2 1. Kontroll av kundens identitet (Verification of client identity) Vänligen bifoga originalet eller daterade och vidimerade kopior på nedan dokument. Vidimering ska ske av din försäkringsförmedlare alternativt en advokat. Om relevant information/dokumentation tidigare har försetts i enlighet med Isle of Mans bestämmelser för åtgärder mot penningtvätt, behöver endast saknade uppgifter kompletteras. Old Mutual International förbehåller sig rätten att vid behov begära in nya eller kompletterande uppgifter. (Please attach the originals or the dated and certified copies of the documentation below. Certification should be executed by your financial adviser or a lawyer. If relevant information/ documentation has previously been provided in accordance with the Isle of Man s provisions for measures to combat money laundering, only the missing information needs to be provided. Old Mutual International reserves the right to request new or additional information if required.) Identitetshandlingarna ska vara av godkänd typ och gällande. Adressbekräftelse ska vara den senast tillgängliga, men inte äldre än tre månader. (The identification documents must be of an approved type and must be current. The confirmation of address must be the most recently available, but no older than three months.) 1.1 Godkänd gällande identitetshandling såsom pass eller körkort från varje försäkringstagare. (1.1 Approved current identification documents such as passport or driving licence from each policyholder.) 1.2 Räkning eller ett kontoutdrag som bekräftar varje försäkringstagares nuvarande bostadsadress. (1.2 Utility bill or bank account statement confirming each policyholder s current residential address.) Bilagor (Annexes) ( ) 2. Person i politiskt utsatt ställning (Politically exposed person) Om försäkringstagaren(na), eller andra parter som har koppling till denna ansökan nu, tidigare eller i framtiden kan klassificeras som en person i politiskt utsatt ställning (PEP), eller har kopplingar till personer i politiskt utsatt ställning, vänligen uppge omständigheterna. (If the applicant(s), or any other party connected to this application either now, in the past or in the future, could be classed as a politically exposed person (PEP), or connected with a politically exposed person, please provide details.) En politiskt utsatt person är en person som innehar eller har kopplingar till de högsta offentliga funktionerna i ett land. Se nedan exempel. Regering och statsöverhuvud Tjänstemän inom domstol- och militärväsendet Riksdagspolitiker Ledande tjänstemän i offentligägda företag Ministrar Andra politiskt viktiga tjänstemän (A politically exposed person is a person with or with connections to the highest public officials in a country. See the examples below. Head of government or head of state Officials within the courts or the military Members of parliament Senior officials in public corporations Government ministers Other politically significant officials) 3. Uppgifter om premiens ursprung (Source of funding) 3.1 Uppgifter om inkomst och arbetsgivaren (Employment and income details) Ange uppgifter om tidigare yrke och arbetsgivare innan pensioneringen om du har gått i pension. Om du är pensionerad, ange inkomst från det sista arbetsåret. Har arbetsgivaren eller ditt företag en webbsida vänligen ange webbadressen. (Provide details of previous employment and employer before retirement if you have retired. If you have retired, state your income from your final year of employment. If you employer or company has a website, please provide the web address.) Första eller enda försäkringstagare (First or sole policyholder) Andra försäkringstagare (förekommande fall) (Second policyholder (if applicable)) Arbetsgivarens namn (Name of Employer) Arbetsgivarens namn (Name of Employer) Företagsadress (Employer s address) Företagsadress (Employer s address) Yrke (Occupation) Yrke (Occupation) Föregående års bruttoårslön och valuta (Last year s gross salary and currency) Föregående års bruttoårslön och valuta (Last year s gross salary and currency) Bonus (i förekommande fall) (Bonus (if applicable)) Bonus (i förekommande fall) (Bonus (if applicable)) Webbadress (i förekommande fall) (Web address (if applicable)) Webbadress (i förekommande fall) (Web address (if applicable)) 2 of 5

3 3.2 Uppgifter om premiens ursprung (Origin of wealth) Vänligen ange relevant(a) källa(or) samt detaljerna eller beskrivningen till premiens ursprung. (Please provide relevant source(s) and details or a description of the source of funds.) Från investering/besparing ( ) Ange belopp och valuta Investeringen/besparingens längd (Investment/Savings) (Amount and currency) (Length of investments/savings) Uppgifter om var tillgångarna förvaras: (Details of where funds are held:) Bankens namn/finansiell institution Kontoinnehavaren Kontonummer (Name of financial institution/bank) (Account name) (Account number) inkomst ( ) (Income) Från nuvarande anställning (Regular income from employment) Från näringsverksamhet (gäller enskild firma) (Regular income from your business (if self-employed)) utfallande investering/försäkringskompensation/ersättningsförsäkring ( ) (Maturing investments/policy claim/replacement policy) Företagsnamn (Bank/försäkringsbolag) (Name of company that held your investment/policy) Försäkringsinnehavarens namn (Name of person who held the investment/policy) Mottagen summa och valuta Återköpsavgift (i förekommande fall) Investeringen/försäkringens längd (Received amount and currency) (Surrender penalty incurred (if any)) (Length of investment/policy) Orsaken till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkring (i förekommande fall) (Reason for policy claim or replacement policy (if applicable)) Försäljning av aktier och värdepapper ( ) (Sale of stocks and shares) Beskrivning av sålda aktier/värdepapper (Description of stocks/shares sold) Företagsnamn och adress för förvaringsdepå (exempelvis bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (Name and address of company where stocks/shares were held (ie bank, stockbroker or other agent)) Hur såldes aktierna/värdepapperna? (exempelvis via bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (How were they sold? (ie bank, stockbroker or other agent)) Mottagen summa och valuta Aktieinvesteringens längd Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Received amount and currency) (Length of holding the shares) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) Försäljning av fastighet ( ) (Sale of property) Fullständig adress på såld fastighet (Full address of property sold) Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) 3 of 5

4 Försäljning av företag (Sale of interest in a company) ( ) Arv (Inheritance) ( ) Lån (Loan) ( ) Kompensation (Compensation) ( ) Tävling och spelvinst (Competition or gambling win) ( ) Annat (Other) ( ) G gåva (Gift) ( ) Ange omständigheterna (Detailed description): Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Mottaget datum (dd/mm/åååå) (Date received (dd/mm/yyyy)) 4. Varifrån är premien inbetald (Source of funds) Betalningen av premien måste ske från ett bankkonto i försäkringstagarens namn, gäller även vid överföring av värdepapper från en förvaringsdepå. (Payment of premiums must be made from a bank account held in the name of the policyholder, this also applies in the case of a transfer of securities from an authorised custodian.) Kontoinnehavare/depåinnehavare (Bank/Custodian account name) Bankkonto/IBAN/depånummer (Bank/IBAN/Custodian account number) Banken/depåinstitutets namn (Bank/Custodian name) Land (Country) Banken/depåinstitutets adress (Bank/Custodian address) SWIFT/BIC-kod Hur länge har du haft bankkontot/ depån? (How long have you held this account?) År (Years) Månader (Months) C Försäkran och underskrift (declaration and signature) 1. Försäkran från försäkringstagare(na) (Declaration by the policyholder(s)) Jag/vi försäkrar att lämnad information i detta formulär är korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag/vi att förse Old Mutual International med ytterligare information. (I/We certify that all information provided in this form is accurate and complete and if necessary I will provide Old Mutual International with further information.) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) Underskrift första eller enda försäkringstagare (Signature first or sole applicant) Underskrift andra försäkringstagare (i förekommande fall) (Signature second applicant (if any)) Namnförtydligande (Printed name) Namnförtydligande (Printed name) 4 of 5

5 C Försäkran och underskrift (declaration and signature) 2. Försäkran från försäkringsförmedlare (Declaration by the financial adviser) Jag som försäkringsförmedlare intygar härmed att: (In my capacity as a financial adviser, I hereby certify that) 1. Bifogade dokument överensstämmer med för mig uppvisade originalhandlingar. 2. Jag har tagit rimliga åtgärder för att tillse att kapitalet är legitimt och överenstämmer med kundens omständigheter. 3. Enligt min kännedom är samtlig information bifogad denna ansökan korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag att förse Old Mutual International med ytterligare information. (1. The attached documents match the original documents shown to me. 2. I have taken reasonable measures to ensure that the capital is legitimate and matches the client s circumstances. 3. As far as I know, all information attached to the application is accurate and complete and if necessary I will provide Old Mutual International with further information.) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) Underskrift försäkringsförmedlare (Signature of financial adviser) Försäkringsförmedlarkod (Adviser account number) Namnförtydligande (Full name of financial adviser) Företagsnamm (Name of company) För ansökans giltighet måste ovan försäkran undertecknas av försäkringsförmedlaren. (In order for the application to be valid, the declaration above must be signed by the financial adviser.) Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0) Fax: +44 (0) Licensed by the Isle of Man Financial Services Authority. Old Mutual International is registered in the Isle of Man as a business name of Old Mutual International Isle of Man Limited. SK9312/INT /September of 5