ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING - för minderårig

Transkript

1 Denna blankett fyller du i för att ansöka om Kapitalförsäkring för minderårig hos Ancoria Uppgifter om försäkringstagare / försäkrad person Namn Försäkringsnummer Personnummer Födelsedatum Födelseort Födelseland Nationalitet 1 Nationalitet 2 Adress Postnummer Ort Land Telefon dagtid Mobil Fax E-post* *Din e-postadress kommer att användas av kundservice för att snabbt kunna kontakta dig om så skulle behövas och du kommer få information om nya erbjudanden och produkter. Vårdnadshavare 1 Namn Personnummer Telefon dagtid Adress Postnummer Ort Vårdnadshavare 2 Namn Personnummer Telefon dagtid Adress Postnummer Ort Fullmakt för vårdnadshavare Båda undertecknade vårdnadshavare för försäkringstagaren ger härmed den andre vårdnadshavaren fullmakt att ensam disponera över ovan försäkring, vilket innefattar rätten att; erhålla information om ovan försäkring omplacera hela eller del av kapitalet till annan Ancoria fond som är öppen för investering ta ut och i övrigt disponera medel på försäkringen, liksom att säga upp försäkringen beställa lösenord för handel via internet. (B6/16) sida 1/5

2 Försäkringstagarens skatteinformation Vänligen fyll i dina skatteuppgifter nedan. Om du är bosatt i mer än en (1) jurisdiktion (skattehemvist), använd de extra utrymmena för att ange denna information också. Du kan bifoga ett separat papper om det behövs. Obs! Skattebetalarens identifikationsnummer eller officiella motsvarighet är en unik kombination av bokstäver eller siffror som tilldelas av en jurisdiktion till en individ eller enhet och används för att identifiera individen eller enheten i syfte att administrera skattelagar för sådan jurisdiktion. Om du är skattepliktig i Sverige, vänligen ange ditt ``Personnummer`` som skatteidentifikationsnummer och ``Sverige`` som Skattehemvist. Informationen är obligatorisk. Skatteidentifikationsnummer 1 Skatteidentifikationsnummer 2 Skatteidentifikationsnummer 3 Skattehemvist 1 Skattehemvist 2 Skattehemvist 3 Utskick Skicka årsbesked brevledes Ja Nej Skicka kvitton brevledes Ja Nej För utskick av årsbesked och kvitton debiteras avgifter i enlighet med Ancorias aktuella prislista ( På internettjänsten OnLine finner du informationen kostnadsfritt. Föranmälan av bankkonto Dina bankuppgifter kommer att arkiveras och kontrolleras vid varje utbetalning. Det betyder att vi är förhindrade att utföra en utbetalning om du inte föranmält det bankkonto till vilket utbetalningen ska göras. Om du har mer än en försäkring registreras föranmälda bankkonton på samtliga dina försäkringar med Ancoria. För uttag gäller avgifter enligt Ancorias aktuella prislista ( Endast bankkonto som ägs av försäkringstagaren eller dennes vårdnadshavare kan anmälas. Bank Clearingnummer Kontonummer IBAN nummer (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Valuta SWIFT kod (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Kontohavare Bank Clearingnummer Kontonummer IBAN nummer (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Valuta SWIFT kod (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Kontohavare (B6/16) sida 2/5

3 Kundkännedom Ancoria är enligt penningtvättslagen skyldig att inhämta tillräckligt med information från sina kunder för att uppfylla kraven på kundkännedom och därigenom kunna bedöma risken för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Uppgifterna hjälper även Ancoria att se vilka produkter som pass just er. Vi ber er därför besvara nedanstående frågor om den minderåriga försäkringstagaren samt de pengar och investeringar han/hon har oss. Informationen är obligatorisk. Är du närstående till eller har ett affärsförhållande till en person som har/har haft funktion/ställning enligt definitionen för PEP Nej Ja Specificera: Dina pengars och/eller värdepappers härkomst. Du kan välja flera alternativ. Ränta/utbetalning från tidigare sparande Vinst från värdepappershandel Försäkringsutbetalning Arv/Gåva Bostadsförsäljning/Fastighetsförsäljning Annat Mina överföringar/insättningar kommer från. Du kan välja flera alternativ. Svensk bank/institut Utländsk bank/institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag Övrigt Ungefärlig sammanlagd förmögenhet i SEK, inkluderat din Ancoria Kapitalförsäkring Summa insättning per år i SEK Mindre än Mer än Antal insättningar per år 1-6 ggr/år mer än 6 ggr/år mindre än 1 gång/år Placeringshorisont 0-2 år 3-5 år 5+ år Risknivå Låg Mellan Hög Intresserad av specifika placeringsalternativ Räntebärande fonder Blandfonder Aktiefonder Branschfonder Annat Investeringsmål Pension Till närstående Privat konsumtion Ekonomisk trygghet Annat Har du andra investeringar Ja i Nej Hur fick du kännedom om Ancoria Insurance Vän Nätsökning Annons Tidning Annat (B6/16) sida 3/5

4 Försäkringstagares deklaration Försäkringstagarens vårdnadshavare bekräftar att: vi, personligen har fyllt i svar och uppgifter på blanketten Ansökan om kapitalförsäkring för minderårig. all information och dokumentation inskickad i samband med denna blankett Ansökan om kapitalförsäkring för minderårig är äkta, fullständig, sann och korrekt och ingen information har utelämnats. vi ansvarar för att informera Ancoria omedelbart vid eventuella förändringar i omständigheter som påverkar att information i detta dokument blir inkorrekt eller ofullständigt och vi ansvarar även för att skicka in en uppdaterad Kompletterande uppgifter till Ancoria när det är lämpligt. vi är medvetna om att information på denna blankett Ansökan om kapitalförsäkring för minderårig och övriga uppgifter om vårt barn och hans/hennes konto/n som registrerats hos Ancoria, kan rapporteras till de cypriotiska skattemyndigheterna och därefter utbytas med skattemyndigheter i andra länder där han/hon kan vara skatteskyldig, för att säkerställa att alla lagstadgade skyldigheter följs, inklusive FACTA (Foreign Account Tax Compliance Act) och Common Reporting Standard för automatiskt utbyte av finansiell kontoinformation (CRS). vi ska tillhandahålla Ancoria underlag som kan krävas från tid till annan för att säkerställa att alla lagar och förpliktelser, inklusive FACTA och CRS, följs. vi har läst, förstått och godkänt hanteringen av den minderåriga försäkringstagarens och våra personliga uppgifter av Ancoria i enlighet med dataskyddslagstiftningen och Ancorias dataskyddspolicy. vi har självständigt fattat beslutet om att vårt minderåriga barn ska bli kund och har tagit del av Ancorias försäkringsvillkor samt produkt och fondvillkor som berör sparandet och investeringar samt övrig information som omfattar den service vi efterfrågar och som finns publicerad på Ancorias hemsida vi är medvetna om och medger att Ancoria inte givit någon finansiell rådgivning och är införstådda med att vi själva står för den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper som den minderåriga har i sin försäkring. För Ancoria Kapitalförsäkring debiteras avgifter i enlighet med Ancorias aktuella prislista ( Vårdnadshavarnas underskrifter Ort och datum Ort och datum Obs! signera även sida 1-3 med era initialer. Vid ensam vårdnad krävs ett vårdnadsintyg från Skatteverket. Vidimering av egenhändig namnteckning måste göras av officiell institution eller myndighet, t.ex. bank, polis eller juristfirma. Vidimering gjord av privatperson, kopieringsfirma eller bibliotek godkänns inte. Egenhändig namnteckning bevittnas av Vidimerande institut/myndighet Stämpel Namnförtydligande Telefonnummer Se sidan 5 för handlingar som ska tillsändas Ancoria vid ansökan om kapitalförsäkring för minderårig. (B6/16) sida 4/5

5 Handlingar som ska tillsändas Ancoria vid ansökan om kapitalförsäkring för minderårig. Detta är en formell ansökan om Kapitalförsäkring för minderårig hos Ancoria Insurance. Posta denna blankett i original till Ancoria Insurance, P.O. Box 23415, 1683 Nicosia, Cypern, med följande bilagor: 1. En officiellt vidimerad* kopia av försäkringstagarens samt vårdnadshavarnas id-handlingar. 2. Ett personbevis där försäkringstagarens adress och vårdnadshavare framgår. 3. En officiellt vidimerad* kopia eller original av kontoutdrag eller annat dokument från banken som bekräftar att den minderåriga försäkringstagaren eller vårdnadshavare står som kontohavare till bankkontot som föranmäls. Utskrift från internetbanken godkänns inte. *Med vidimering avses att ett officiellt institut eller myndighet, t.ex. bank, polis eller juristfirma intygar kopians äkthet med stämpel samt underskrift, namn och telefonnummer till representanten som vidimerat. Vidimering gjord av privatperson, kopieringsfirma eller bibliotek godkänns inte. Ancoria kan, beroende på omständigheter i det enskilda fallet och tillgänglig information, acceptera en ofullständig ansökan. En ofullständig ansökan kan emellertid aldrig accepteras om sådan information saknas som Ancoria enligt lag är skyldig att inhämta från sina kunder. (B6/16) sida 5/5