Yttrande över delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78)

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Björn Wettermark TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsnämnden (9) HSN Yttrande över delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) Ärendebeskrivning Finansdepartementet har berett Stockholms läns landsting möjlighet att yttra sig över Välfärdsutredningens delbetänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande Välfärdsutredningens delbetänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Rapport Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att till landstingsstyrelsen överlämna hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande som nämndens yttrande över remissen Ordning och reda i välfärden omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Bakgrund Välfärdsutredningens delbetänkande har tagit fram ett förslag till nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. Syftet är att säkerställa att offentliga medel används till verksamhet de är avsedda för och att eventuella överskott ska återföras till den verksamhet där de uppstått. I uppdraget har även ingått att se över regelverket för upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Översynen syftar bl.a. till att lämna förslag om hur regelverken kan förenklas och göras mer flexibla och om hur de kan ändras för att förbättra förutsättningarna för idéburna aktörer. Utredningen har även haft i uppdrag att utreda om kapitalförsörjningsproblem utgör ett inträdes- eller tillväxthinder för sådana aktörer. Vidare har utredningens analyserat frågor som berör öppenhet och insyn när det gäller hur offentliga medel används, prövning av privata aktörers ägare och ledning samt boenden för asylsökande.

2 2 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Utredningen beräknas komma med sitt slutbetänkande i maj I detta förväntas ytterligare frågeställningar belysas, t.ex. kring hur kvalitetsmått kan användas på strategiskt sätt vid upphandling och uppföljning av välfärdstjänster och behovet av statistik och information inom olika välfärdsområden. Utredningens uppdrag omfattar verksamhet inom skolväsendet och äldreomsorgen samt sådan hälso- och sjukvård som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Vidare omfattas hem för vård och boende (HVB) och all verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) som bedrivs i privat regi liksom all verksamhet som är kopplad till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2018, med en övergångsperiod på ungefär ett år innan de ger full effekt. Yttrande Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) har granskat utredningens förslag och valt att endast ge synpunkter på de förslag som avser hälso- och sjukvård. Det bör dock betonas att förslagen till reglering av andra välfärdstjänster som skolväsende och äldreomsorg också kan förväntas påverka landstinget, t.ex. genom förändrade förutsättningar för att nå regionplanens mål att vara en ledande tillväxt- och kunskapsregion. En analys av förslagens samlade konsekvenser för landstinget och hälso- och sjukvården behöver därför också göras. Totalt sett är det en mycket omfattande utredning med mer än 850 sidor kunskapsöversikter, utredningsförslag och lagtexter. Det gör det svårt att snabbt få en överblick över de förändringar som föreslås. Intentionen att verka för en välfärd präglad av socialt ansvarstagande, kvalitet och mångfald är god, men det är omöjligt att bedöma om förslagen leder till det då det i utredningen saknas en samlad analys över vilka konsekvenser som kan förväntas om utredningens förslag blir verklighet. För hälso- och sjukvården i Stockholms län, som har den högsta andelen privat bedriven vård i landet, skulle utredningens förslag ha stora och svåröverblickbara konsekvenser för befolkningen, patienterna och länets vårdgivare. Kraftigt ökade administrativa resurser skulle även krävas för att anpassa styrningen av vården, omarbeta strategierna för framtidens hälso- och sjukvård och för att säkerställa att förändringarna inte går ut över patientsäkerheten.

3 3 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Utredningen föreslår att vinsttak ska införas och att alla aktörer på marknaden ska regleras med särskilda tillstånd, som följs upp av Inspektionen för Vård och Omsorg. Syftet med vinsttaket är att en större del av kapitalet ska stanna i verksamheten. Enligt utredningens beräkningar, som bygger på siffror från 2014, skulle det belopp som skulle kunna återföras till verksamheten för hälso- och sjukvården i riket uppgå till mellan 1,7 och 2 miljarder kronor. Dessutom anser utredaren att den föreslagna modellen skapar långsiktiga och stabila spelregler för välfärden. Sammantaget anser utredningen att regleringen är nödvändig och att andra tänkbara åtgärder inte är tillräckliga för att hantera problemen. För Stockholms län skulle beloppet ovan motsvara 0,4-0,5 miljarder kronor, dvs cirka 1 % av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i länet. HSFs bedömning är dock att det är omöjligt att identifiera vad stanna i verksamheten i realiteten skulle innebära i det föränderliga komplexa sjukvårdssystem vi har idag där patienter får vård av många olika aktörer i en nätverkssjukvård med både offentliga och privata vårdgivare inblandade i vården av enskilda patienter. Dessutom utgör såväl privata som offentliga e-hälsotjänster för hälsofrämjande, prevention, egenvård och behandling för en allt större del av hälso- och sjukvården, och det finns idag ingen samlad kunskap om hur dessa samverkar med vården och därmed påverkas av förslagen. Osäkerheten om vilken nytta regleringarna skulle ge i kombination med de stora riskerna för negativa konsekvenser på kvalitet, valfrihet och vårdutbud i länet gör att HSF anser att det vore olämpligt att gå vidare med lagstiftning på det sätt som föreslås i delbetänkandet. Ett särskilt observandum är vikten att begreppet privat vårdgivare tydligare definieras i Välfärdsutredningens förslag. I Stockholms län finns både vårdgivarföretag som ägs av kommunalförbund (TioHundra AB) och indirekt helägda vårdbolag (t.ex. SÖS AB, dotterbolag till Landstingshuset Stockholm AB (LISAB). HSF förutsätter att dessa aktörer inte klassificeras som privata utförare. Välfärdstjänster är inget entydigt begrepp Utredningen belyser välfärdstjänster. För hälso- och sjukvårdens del definieras de som tjänster som täcks av hälso- och sjukvårdslagen (se bl.a. direktivet, s. 119, och avsnitt 11.7 om välfärdstjänsternas natur). Denna definition är inte entydig och världen har ändrats i och med framväxten av alternativa it-baserade vårdtjänster. Många vårdnära tjänster kring läkemedel, diagnostik och hälsofrämjande har alltid drivits i privat regi och utan regleringar av verksamheternas ekonomiska resultat och vinster. Kvaliteten har säkerställts genom olika former av myndighetstillstånd kompletterat med nationella och regionala riktlinjer för att stödja vården att basera sina beslut på bästa kunskap. Detta har fungerat väl, även om det finns

4 4 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN förbättringspotential i samverkan mellan myndigheter och mellan nationella- och regionala nivån, något som adresseras i andra utredningar. Det är också viktigt att betona den snabba förändringstakten som sker med nya former av e-hälsotjänster för hälsofrämjande, prevention, egenvård och behandling som står för en allt större del av hälso- och sjukvården. Dessa är i en allt högre grad gemensamma för flera länder, och såväl digitalisering som globalisering hör till de trender som mest tydligt kan förväntas förändra samhället de närmaste åren. Det saknas en samlad kunskap om hur alla dessa nya tjänster är organiserade och finansierade samt hur de samverkar med de hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas av förslaget. Det finns också en förändring av traditionella begrepp gäller som verksamhet och enhet där nya vårdkoncept erbjuder samlat ansvar för patientgrupper. Utredningen skulle därför behöva kompletteras med en översyn av den utveckling som pågår i Sverige och internationellt. Här behöver även begreppen förtydligas. SLL har väsentligt större andel privata vårdgivare I utredningens tredje kapitel redovisas nationell statistik över andelen privata aktörer. Totalt i riket stod privata vårdgivare 2015 för en dryg tredjedel av de samlade kostnaderna för primärvården, 10 procent av psykiatrin och 8 procent av den somatiska specialistvården. Utredningen har inte kunnat presentera statistik över antalet privata utförare som bedriver hälso- och sjukvård, men hänvisar till en rapport från Vårdföretagarna som uppger att det finns drygt företag inom den privata vård- och omsorgssektorn. Det är viktigt att betona att SLL skiljer sig åt väsentligt från andra landsting och därmed skulle konsekvenserna av utredningens förslag bli annorlunda i länet än i riket som helhet. Andelen privata vårdcentraler varierade i oktober 2016 mellan 13 procent i Norrbotten och 67 procent i SLL. SLL har även med 34 vårdval det högsta antalet i landet. Tillsammans med Uppsala läns landsting står SLL för ungefär hälften av antalet vårdval inom öppen specialiserad vård. Inom flera vårdområden dominerar privata vårdgivare med vårdavtal. I den bifogade tabellen redovisas en översikt av vårdutbudet i maj Sammanställningen är gjord utifrån de avtal som tecknats med olika vårdgivare. En vårdgivare kan därför ha flera avtal. Utöver vårdutbud i tabellen finns verksamheter med en eller några enstaka vårdgivare. Den största privata vårdgivaren i länet är Capio S:t Görans sjukhus. Verksamheten är upphandlad med avtal t.o.m Av särskild betydelse kan även utredningens förslag ha för Ersta sjukhus, den största idéburna aktören i länet. Då utredningen inte redovisar några konkreta förslag till förändringar avseende idéburna verksamheter är det svårt att det skulle kunna påverka sjukhusets verksamhet.

5 5 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN HSF har ingen information om verksamheternas interna ekonomi, återinvesteringar och förekomst av eventuella övervinster. Regelbunden dialog om avtal, uppdrag, kvalitet och resultat förs dock med vårdgivare samlat i branchråd, med referensgrupper i samband med nyutveckling och vidareutveckling av vårdval, med Stockholms Medicinska Råd och med enskilda vårdgivare inom ramen för regelbunden avtalsuppföljning. Vid misstanke om ekonomiska oegentligheter görs fördjupad avtalsuppföljning (revision) av vårdgivare och dessa kan leda till återbetalningskrav eller ge kunskap för revidering av avtal eller ersättningsnivåer. Ett strategiskt arbete har även påbörjats för att utveckla ersättningsmodellerna att bättre stödja helhetstänkande, kostnadskontroll, innovation och nya arbetssätt. I det arbetet kommer HSF att se över att ersättningsnivåerna är rimliga. Förslaget riskerar försämra tillgången till vård av hög kvalitet HSF delar utredarens ambition att få en välfärd präglad av socialt ansvarstagande, kvalitet och mångfald. Det är dock inte tydligt att detta skulle uppnås genom utredningens förslag. Det finns snarare en risk att utredningens förslag leder till minskad mångfald och valfrihet. Fokus bör därför i högre grad riktas mot uppföljning och utvärdering av effekter och kvalitet av vården, oavsett om den bedrivs i offentlig eller privat regi. I kapitel sju beskrivs kunskapsläget avseende hur effektivitet och kvalitet påverkats av ökad konkurrens och av att mer verksamhet bedrivs i enskild regi. Sammanfattningsvis pekar utredningen på bristande kunskap om vilka effekter ökad konkurrens eller fler vinstsyftande företag har haft på kvaliteten inom hälso- och sjukvården. Det förklaras med svårigheter att definiera och mäta kvalitet och effektivitet och svårigheter att kontrollera för case-mix, dvs skillnader i patientsammansättning. De jämförelser mellan olika regiformer som gjorts visar på små skillnader. Tillgängliga data för SLL visar inte på några tydliga skillnader i patientupplevd kvalitet mellan privata och offentliga vårdgivare. I nationella patientenkäten för somatisk slutenvård 2016 varierade andelen som uppgav positivt helhetsintryck av vårdupplevelsen för de olika sjukhusen mellan 83 och 94 procent. Motsvarande värden för öppenvårdsbesök vid sjukhusen varierade mellan 88 och 96 procent. En benchmarkingstudie av tre akutsjukhus, Danderyds sjukhus (DS), Södersjukhuset (SÖS) och Capio S:t Görans sjukhus (CStG) gällande effektivitet, produktivitet och kvalitet för kärnverksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi visar bl.a. på större

6 6 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN nöjdhet bland personalen samt kortare köer och effektivare resursutnyttjande bland privata aktörer. 1 Inte heller för primärvård finns det några tydliga skillnader i patientupplevd kvalitet mellan privata och offentliga vårdgivare. Analyser som tidigare genomförts i SLL över följsamhet till vårdprogram och medicinska resultat har inte heller kunnat visa på tydliga skillnader utifrån driftsform. Det är dock inte osannolikt att konkurrensutsättning och privatisering i sig har bidragit till en generell förbättring av alla vårdgivare oavsett driftsform. Det är angeläget att mer forskning görs inom detta område och att nya modeller för uppföljning av kvalitet och effektivitet utvecklas. Innebörden av förändringar i LoU och LOV bör ses över I utredningens uppdrag har även ingått att se över regelverket för upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Översynen syftar bl.a. till att lämna förslag om hur regelverken kan förenklas och göras mer flexibla och om hur de kan ändras för att förbättra förutsättningarna för idéburna aktörer. Utredningen ser ett behov av enklare och mer flexibla regelverk i fråga om välfärdstjänster och i kapitel 17 beskrivs hur vissa förenklingar kan göras i upphandlingsregelverken, och i kapitel 20 hur LOV kan förändras. Några av de föreslagna förändringarna för upphandling har redan införts i nya upphandlingslagarna som trädde i kraft HSF välkomnar generellt sett att förbättringar görs i upphandlingsregelverk och LOV, förutsatt att det ökar sjukvårdshuvudmannens möjligheter att styra mot ökad kvalitet och effektivitet. En juridisk bedömning av konsekvenserna för landstinget av förslagen bör dock göras, och förväntas ingå i SLLs samlade remiss-svar. HSF delar utredningens bedömning att det finns stora möjligheter att tillvarata de mervärden som de idéburna organisationerna kan bidra med. Det är därför synd att utredningen bedömer att det finns begränsade möjligheter att föreslå lagstiftning på området. Det är dock positivt om Upphandlingsmyndigheten och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor får i uppdrag att gemensamt utarbeta en vägledning för hur samverkan mellan det offentliga och idéburna organisationerna kan utvecklas, och att detta arbete bedrivs i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting. Möjligheten att styra med kvalitetsuppföljning underskattas I utredningen (kapitel 23) diskuteras alternativa lösningar såsom höjda kvalitetskrav, men dessa avfärdas med motiveringen att det är svårt att följa upp kvalitet och effektivitet inom välfärden. Vidare konstaterar utredningen att brukare 1

7 7 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN och beställare ofta har svårt att göra informerade val samt att det finns en risk att en alltför detaljerad uppföljning hindrar utveckling och innovation. HSF anser att utredningen målar upp en alltför kritisk bild över möjligheterna till styrning genom kvalitetsuppföljning. Det är viktigt att betona att det skett en stor utveckling de senaste åren, med satsningarna på nationella och regionala kvalitetsregister, utvecklingen av öppna jämförelser och vården i siffror för jämförelser mellan landsting och vårdgivare. En snabb utveckling sker också i utvecklingen av beslutsstöd och datoriserade journalsystem med mallar för kvalitetsuppföljning och nya metoder för att via olika internettjänster och appar interagera med patienter och mäta patientupplevd kvalitet. Allt detta har gett och kommer i en nära framtid att ge stora möjligheter till uppföljning av vårdens kvalitet och resultat. För att möta de nya utmaningarna arbetar HSF med att utveckla avtal som i högre grad stimulerar till innovation och utveckling. Det är många saker som påverkar i vilken grad avtalen stödjer nya arbetssätt och såväl val av avtalsform, uppdragsbeskrivning, ersättningsmodellernas konstruktion och sättet på vilket uppföljning bedrivs på har en betydelse. Utredningens huvudbetänkande som kommer att presenteras i maj förväntas omfatta en belysning av hur kvalitetsmått kan användas på strategiskt sätt vid upphandling och uppföljning av välfärdstjänster och behovet av statistik och information inom olika välfärdsområden. Utredaren ska analysera vilka möjligheter som finns att förbättra de register som Inspektionen för vård och omsorg för över verksamhet inom hälso- och sjukvården. HSF anser det är olyckligt om beslut om regleringar fattas innan analysen om möjligheter med kvalitetsmått och uppföljning är genomförd och redovisad. Det är viktigt att den analysen inte enbart omfattar IVOs tillgång till information utan att även sjukvårdshuvudmannens och vårdgivarnas tillgång till data för uppföljning och analys beaktas. Nordisk jämförelse ger ingen vägledning avseende hälso- och sjukvård I kapitel 6 sammanfattas erfarenheter av styrning, organisation, tillstånd och kontroll i de övriga nordiska länderna. Det ger en bra allmän översikt över regelverk i länderna, men ger inget stöd för de förslag som läggs fram för hälso- och sjukvård i utredningen. I ingen av länderna finns några regler kring vinstbegränsning inom hälso- och sjukvård, något som inte nämns i sammanfattningen. Det vore av intresse med en vidgad omvärldsanalys för att se om det finns några erfarenheter av detta i något annat hälso- och sjukvårdssystem i Europa.

8 8 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Kontrollsystem riskerar att skapa en omfattande byråkrati I utredningen föreslås tillstånd ges och årliga räkenskaper granskas av Inspektionen för Vård och Omsorg. Endast juridiska personer som har tillstånd ska få ta emot offentlig finansiering och för att få ett tillstånd att motta offentlig finansiering ska den juridiska personen kunna visa att offentliga medel i huvudsak kommer att gå till det de är avsedda för. Det är ett omfattande regelverk som föreslås och marginalnyttan jämfört med dagens system för att godkännande och auktorisera vårdgivare är oklar. Redan idag finns möjligheter att genom utformning av upphandlingar och förfrågningsunderlag i vårdval ställa grundläggande kvalitetskrav på vårdaktörer. Kostnaden för att administrera uppföljningen av tillstånden kan också bli omfattande. Ekonomiska konsekvenser Om utredningens förlag genomförs kommer det ha stora ekonomiska konsekvenser för vården i SLL. Hur kostnader och kostnadsutveckling inom olika vårdgrenar kommer att påverkas har inte kunnat bedömas. Konsekvenser för patientsäkerhet Förslaget om ökad kontroll och tillsyn vid auktorisering av vårdgivare kan bidra till en ökad patientsäkerhet. Utredningens slutbetänkande kommer även att belysa hur kvalitetsmått kan användas på strategiskt sätt vid upphandling och uppföljning av välfärdstjänster vilket sannolikt har en ännu större betydelse för patientsäkerheten. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård I utredningen anges att den ökande andelen privat regi inom hälso- och sjukvården haft segregerande effekter samt att offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Om så vore fallet borde förslagen ha positiva konsekvenser för jämställd och jämlik vård. Kunskapsläget är dock bristande och det är viktigt betona att konkurrensutsättning även lett till nya alternativ inom vården och etableringar i olika områden och även stimulerat till företagande hos grupper som inte haft samma möjligheter på arbetsmarknaden. Miljökonsekvenser Utredningens förslag bedöms ha neutral miljöpåverkan. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Björn Wettermark Avdelningschef Bilaga: Sammanställning vårdutbud utifrån tecknade avtal i SLL

9 9 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Bilaga: Sammanställning vårdutbud utifrån tecknade avtal i SLL Sammanställning utifrån tecknade avtal En vårdgivare kan ha flera avtal och det finns även verksamheter med en eller enstaka vårdgivare. Område Totalt antal avtal Varav SLLdrivna verksamheter Dessutom antal i Norrtälje (SOK) Akutsjukhus Allergologi 4 Allmän barn- och ungdomstandvård Ambulanshelikopter 1 Ambulanssjukvård 3 1 vägburen Avtal språkverksamhet 4 ASIH Barn och ungdomspsykiatri Barnavårdscentraler Barn och ungdomsmedicinsk mottagning Basal hemsjukvård kvällar, 7 1 nätter och helger Beroendevård Fotsjukvård Fysioterapeuter nationella taxan Förlossning 5 4 Geriatrik Gynekologi Habilitering 9 4 Hjälpmedel 23 3 Hudsjukvård 24 Husläkarmottagningar med filialer basal hemsjukvård Hälsomottagning specialist 3 3 Höft/knäoperation 10 4 Jourläkarbilar 1

10 10 (10) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Klinisk fysiologi Klinisk laboratoriemedicin 3 1 öppenvård Klinisk neurofysiologi 5 1 Liggande 1 persontransporter Logopedi Läkarinsatser i särskilt boende Lättakut 1 1 Medicinsk radiologi öppenvård Mödravådscentraler Neurologi 4 Närakuter Ortopedi 23 Palliativ vård 11 3 Privata läkare nationella taxan Primär hörselrehabilitering 35 Primärvårdsrehabilitering Rehabilitering långvarig 9 smärta Ryggkirurgi 3 Rättspsykiatri 3 2 Öppen/slutenvård Specialiserad rehabilitering 36 Specialiserad fysioterapi Specialisttandvård för barn och ungdomar Tandregleringsvård för 42 5 barn och ungdomar Ultraljudsmottagningar 12 4 Ungdomsmottagningar Vuxenpsykiatri inklusive subspec. verksamheter Ätstörningsvård 3 1 Ögonsjukvård 32 Öron/näs och halssjukvård 29

11 Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset Avdelningen för somatisk specialistvård Datum Diarienummer:

12

13 Innehållsförteckning Sammanfattning Bakgrund, syfte, deltagare och metodöversikt Produktivitetsjämförelser mellan kärnverksamheterna på de deltagande sjukhusen Möjliga förklaringsfaktorer till skillnader i produktivitet Akutsjukhusens kvalitet Systemeffektivitet och samverkan med geriatriken Rekommendationer...57 Bilaga...63 Sida 3

14 Sida 4

15 Förord Hälso- och sjukvårdssystemet i Stockholms län utvecklas kontinuerligt för att säkerställa den bästa möjliga vården för den växande befolkningen. Den förbättrade tillgängligheten på akutsjukhusen i Stockholm under de senaste åren har inneburit att fler patienter fått tillgång till den behandling och vård de behöver utan försening. Tillgång till rätt vård vid rätt vårdinstans är det första steget mot ett effektivt sjukvårdsystem. För att få den bästa möjliga vården inom de befintliga ekonomiska ramarna krävs ett kontinuerligt effektiviseringsarbete inom samtliga sjukhus och vårdaktörer samt inom systemet i dess helhet. Denna rapport är skriven med utgångspunkt i kärnverksamheterna medicin, ortopedi och kirurgi vid Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Capio S:t Görans Sjukhus, men lärdomar kan också dras för andra sjukhus och deras verksamhetsutveckling. Övergripande kan konstateras att de tre sjukhusen är relativt lika vad gäller flera av parametrarna i jämförelsen. Det gäller exempelvis andel sluten- och öppenvård, vårdtider inom medicin och kirurgi, kompetensmix, kvalitetsutfall i Öppna jämförelser och personalomsättning. Det kan också slås fast att samtliga sjukhus har förbättrat sig i flera dimensioner under de senaste åren. Ett aktivt arbete för att minska vårdköerna har ökat tillgängligheten avsevärt. Kärnverksamheterna har effektiviserat vårdflödena och märkbart förkortat vårdtider under perioden , med bibehållen kvalitet och patientnöjdhet. Trots dessa tydliga förbättringar i sjukhusens effektivitet finns det fortsatt ett behov av att hitta nya lösningar för akutsjukvårdens organisering, inte bara på de enskilda sjukhusen utan också i hela systemet. En väl fungerade samverkan mellan de olika aktörerna i sjukvårdskedjan från primärvården till specialistvården och vidare till geriatriken och det kommunala omhändertagandet behövs för att man ska få ett optimerat patientflöde och största möjliga effektivitet ur ett systemperspektiv. Denna benchmarkingutredning, genomförd av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i samarbete med akutsjukhusen och Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF), ger faktaunderlag att utgå från i det fortsatta förbättringsarbetet både på förvaltnings- och sjukhusnivå. Genom att jämföra och förstå skillnader mellan akutsjukhusens produktivitet och effektivitet kan vi identifiera områden för verksamhetsutveckling på sjukhusen och även lyfta fram goda exempel. Leif Karnström Sida 5

16

17 Sammanfattning Denna rapport sammanfattar resultatet av en benchmarkingstudie av akutsjukhusens effektivitet som utfördes av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) under I studien genomlystes kärnverksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi på Danderyds sjukhus (DS), Södersjukhuset (SÖS) och Capio S:t Görans sjukhus (CStG) med avseende på produktivitet, kvalitet och effektivitet. Kärnverksamheterna på de tre sjukhusen liknar varandra vad gäller patientunderlag och socioekonomi, vilket gör att jämförelser i flera dimensioner varit möjliga att genomföra. En viktig skillnad mellan sjukhusens uppdrag är att DS och SÖS utgör upplåtna enheter inom universitetssjukvården och därför har en mer omfattande forskningsoch utbildningsverksamhet än CStG. I denna studie analyseras enbart sjukhusens effektivitet inom vårdproduktionen, och därför har både intäkter och kostnader för FOUU exkluderats i samtliga analyser enligt bästa tillgängliga information. Samtliga jämförelser avser 2013 om inte någon annan tidsperiod anges. Sammantaget producerade CStG vård inom kärnverksamheterna till lägst kostnad år 2013, med 5 7 % lägre kostnad per DRG-poäng än DS och SÖS. Detta orsakas primärt av högre produktion av DRG-poäng per anställd, samtidigt som kostnaderna per anställd är högre på CStG. 1 till 3 procentenheter av den 5 7 % lägre kostnaden per DRG-poäng uppskattas bestå i att CStG registrerar diagnoser/åtgärder på ett sätt som ger högre snittvikt än motsvarande patienter hos SÖS/DS. Således är den reella skillnaden i kostnad per DRG-poäng snarare 2 6 %. Den betydligt högre produktionen av DRG-poäng per årsarbetare på CStG (26,7) jämfört med DS (21,5) och SÖS (23,5) indikerar reella skillnader i personalproduktivitet. Högre kostnader per anställd beror bland annat på att CStG har en kompensationsmodell som leder till något högre totalersättning per anställd än på de andra sjukhusen. Skillnader i case mix har också viss betydelse. CStG:s fokus på ortopedi inverkar, eftersom den ortopediska verksamheten har högre materialkostnader och lägre personalbehov än exempelvis medicin. Flera olika faktorer har utvärderats i studien för att förklara produktivitetsskillnaderna mellan sjukhusen. 1. Ledarskap, bemanning och medarbetarnöjdhet Personalens kompetensmix är relativt likartad på de tre sjukhusen, med det undantag att SÖS har något högre andel sjuksköterskor i förhållande till undersköterskor än fallet är på DS och CStG. SÖS har även en något högre andel ST-läkare av det totala antalet läkare. Sida 7

18 Samtliga sjukhus har en hög personalomsättning 1 för sjuksköterskor, från 17,5 % på SÖS till 18,2 % på CStG (2013). Att kontinuerligt lära upp ny personal är utmanande för sjukhusen och påverkar produktiviteten negativt. Det är anmärkningsvärt att CStG har betydligt lägre personalomsättning för läkare, 6,0 %, jämfört med ca 11 % på SÖS och DS. Eftersom DRG-poäng övervägande är kopplade till läkaraktiviteter kan detta påverka CStG:s resultat positivt. CStG har nöjdare medarbetare än DS och SÖS enligt medarbetarenkäterna, speciellt vad avser närmaste chef och ledning. CStG:s något mindre och mer fokuserade verksamhet kan tänkas underlätta en effektiv styrning och ledning. Deltagande i forskning och undervisning kan påverka produktiviteten. Justeringar på intäkts-, kostnads- och personalsidan har gjorts i den utsträckning information funnits tillgänglig. 2. Organisering av verksamhet, vårdprocesser och skillnader i vårdtider Överlag har CStG och DS kortare medelvårdtider inom kärnverksamheterna än SÖS: 3,2 dagar i genomsnitt för DS och CStG jämfört med 3,6 dagar för SÖS. CStG utmärker sig med betydligt kortare medelvårdtider inom ortopedin: 3,2 dagar mot 4,1 på DS och 4,4 på SÖS. DS har de kortaste vårdtiderna inom kirurgi: 2,6 mot 2,7 för CStG och 3,2 för SÖS. Samtliga sjukhus arbetar i lika hög utsträckning med poliklinisk vård, ungefär % av patienterna vårdas utan att stanna över natten. För ortopedin hade DS störst andel poliklinisk vård år 2013 (45 % mot 40 % på CStG och 34 % på SÖS). En stor del av skillnaden kan förklaras av skillnader i patientmixen. Inom kirurgin syns endast små skillnader mellan sjukhusen. Det finns skillnader i registrering av polikliniska patienter mellan sjukhusen. CStG och SÖS registrerar till exempel en större andel patienter i slutenvården som nolldagars vårdtillfällen jämfört med DS, som i högre grad registrerar dessa patienter i öppenvården. Samtliga sjukhus har utvecklat nya vårdflöden med subakuta patienter, det vill säga patienter som kommer in akut till sjukhuset men inte tas in omedelbart utan återvänder hem med en remiss för att återkomma på planerat besök inom två veckor. Subakuta flöden används för att öka patientens komfort och säkerhet, till exempel för lättare ortopediska operationer. Ett större elektivt (planerat) flöde är också till fördel för sjukhusen, då det möjliggör en bättre planering av operationsverksamheten, vilket kan öka sjukhusets produktivitet. CStG har kommit längst i detta arbete inom ortopedin jämfört med de andra sjukhusen. Måluppfyllelse mätt i tillgänglighet samt medicinsk och patientupplevd kvalitet är av stor vikt vid en samlad effektivitetsbedömning. 1 Personal som lämnar sjukhuset som arbetsgivare Sida 8

19 3. Tillgänglighet När det gäller tillgänglighet har alla sjukhus förbättrat sig markant de senaste åren. Tillgången till behandling är idag god på samtliga sjukhus. Endast 2 5 % av patienterna behöver vänta mer än 90 dagar på behandling. DS utmärker sig med de kortaste köerna. Väntetiden till mottagning varierar dock mellan sjukhusen. CStG har kortast köer, med cirka 2 % av patienterna som får vänta mer än 30 dagar. SÖS har de längsta köerna med 11 % som får vänta mer än 30 dagar till mottagning inom ortopedi eller kirurgi. 4. Patientupplevd kvalitet Samtliga sjukhus presterar i linje med rikssnittet i patientupplevd kvalitet enligt den nationella patientenkäten. CStG ligger något över snittet för samtliga verksamheter (Akut, Öppenvård, Slutenvård), och DS och SÖS hamnar strax under snittet på akuten och slutenvården. 5. Medicinsk kvalitet Medicinsk kvalitet kan mätas på ett antal olika sätt och med olika definitioner. Det är därför svårt att summera kvalitet på en sjukhusövergripande nivå. I 2013 års sjukhusavtal hade CStG bäst måluppfyllelse enligt de 21 kvalitetsparametrar som ingår i avtalet (2 % av total ersättning). Sjukhusen presterar generellt väl i 2014 års öppna jämförelser med mer än hälften av de relevanta parametrarna inom kärnverksamheterna på en nivå över rikssnittet. Sjukhusen har en relativt lika andel patienter som återinläggs inom 30 dagar. Omkring 9 % inom ortopedin och % inom medicin och kirurgi återinläggs. CStG har något lägre andel återinläggningar. Särskilt gäller detta inom kirurgi, där man har 12 % jämfört med 14 % för DS och SÖS. Sammanfattningsvis visar studien att de tre sjukhusen har en likartad måluppfyllelse och kvalitet när det gäller vårdproduktion, men att CStG är mer produktivt sett till en rad faktorer. Då effektivitet är det sammanvägda resultatet av produktivitet och kvalitet kan konstateras att CStG är det mest effektiva sjukhuset i denna jämförelse. Måluppfyllelsen i förhållande till DS:s och SÖS:s FOUU-uppdrag har inte utvärderats här. Ur ett systemperspektiv har vidare akutsjukhusens samverkan med geriatriken studerats. Resultaten pekar på flera intressanta slutsatser både för benchmarking och för planering och styrning av framtidens hälso- och sjukvård. Alla sjukhus överför patienter till geriatriken både direkt från akuten och från slutenvården. Av de patienter som remitterades till geriatriken 2013 överförde DS störst andel direkt från akuten (ca 50 %) jämfört med SÖS och CStG som överförde ca 30 % direkt från akuten (med resterande andel från slutenvården). Av alla slutenvårdspatienter inom kärnverksamheten överförde CStG 2013 högst andel Sida 9

20 patienter till geriatriken ca 15 % mot 12 % på SÖS och 8 % på DS vilket delvis kan bero på bättre tillgång till geriatriska vårdplatser. Nedbrutet per specialitet ser vi att det är inom medicin och kirurgi som CStG överför en större andel patienter; inom ortopedi överför sjukhusen en lika stor andel. Således verkar inte överflyttning till geriatriken vara en avgörande förklaring bakom CStG:s kortare ortopediska vårdtider Avslutningsvis ges i denna rapport rekommendationer för fortsatt arbete riktade till landstinget, sjukhusledningar och klinikledningar. I rekommendationerna till sjukhusledningar ingår bland annat att fortsätta stötta klinikledningar i verksamhetsutvecklingen och fokusera på att minska personalomsättningen för att säkerställa en god kompetensförsörjning. I rekommendationerna till klinikledningar ingår bland annat fortsatt arbete med vårdflöden, poliklinisering och utveckling av operationsverksamheten. I rekommendationerna till landstinget ingår bland annat systematisk granskning av registreringsskillnader, fortsatt utveckling av beskrivningssystemen (till exempel DRG och KPP) och fortsatta analyser av vårdflödena. Sida 10

21 Sida 11

22

23 1. Bakgrund, syfte, deltagare och metodöversikt 1.1 Bakgrund: akutsjukvårdens utveckling i Stockholm Stockholm är en av de snabbast växande städerna i Europa. Under de kommande åren förväntas befolkningen öka med i genomsnitt cirka 1,7 procent per år, vilket innebär flera hundra tusen nya invånare fram till För att säkerställa en effektiv hälso- och sjukvård för landstingets samtliga medborgare gör Stockholms läns landsting historiskt stora satsningar inom hälso- och sjukvården; här ingår bland annat bygget av Nya Karolinska Solna och upprustning och utbyggnad av länets övriga sjukhus. För att kunna erbjuda en vård som uppfyller invånarnas förväntningar och framtidens vårdbehov har landstinget tagit fram en Framtidsplan för hälso- och sjukvården som nu genomförs. En hörnsten i denna Framtidsplan är att vårdgivarna ska samarbeta i nätverk runt patienten. Husläkarens roll ska utvecklas i vårdförloppet och minska behovet av besök på länets akutsjukhus. Många besök som tidigare skedde på akutsjukhus inom Stockholms län ska flyttas till närsjukhus och specialistmottagningar. För länets äldre befolkning ska den geriatriska vården utvecklas och integreras bättre i den övriga specialistvården. Samarbetet med hemtjänst och hemsjukvård ska utvecklas för att möjliggöra mer avancerad vård i hemmet. Satsningarna kommer att innebära stora förändringar för akutsjukhusen inom SLL. Under de senaste åren har det skett en snabb tillväxt av akutsjukhusens patientunderlag till följd av befolkningsökningen. Vårdtyngden på akutsjukhusen har ökat, vilket kan förklaras av att en större andel patienter är äldre och att lättare specialistvård har flyttats ut från akutsjukhusen. Större utskiften av volymer från akutsjukhusen har skett inom vårdvalsspecialiteter såsom ortopedi, hud, öron-näsa-hals och förlossning. Dessa trender förväntas fortsätta under de kommande åren; mot bakgrund av de stora investeringarna som görs kommer utvecklingen att ställa större krav på produktivitet, kvalitet och effektivitet på akutsjukhusen. 1.2 Syfte och målsättning Under 2014 har HSF vid SLL haft i uppdrag att analysera akutsjukhusens verksamhet med fokus särskilt på produktivitet, kvalitet och effektivitet. Syftet med utredningen har varit att, ur ett beställarperspektiv, få större insikt i hur väl målen för somatisk specialistvård uppnås i förhållande till de resurser som används på de tre akutsjukhusen och i samverkan med övriga vårdinrättningar. Ett annat syfte har varit att ge akutsjukhusen en stabil faktabas för det fortsatta förbättringsarbetet. Fokus har legat på sjukhusens vårdproduktion. Utredningen som presenteras i denna rapport kommer att användas som underlag för vidareutveckling av Stockholms läns hälso- och sjukvård. Sida 13

24 I föreliggande studie har Socialstyrelsens modell för effektivitetsmätningar, presenterad i bild 1, använts som ramverk för analyserna. I denna modell används följande definitioner: Effektivitet grad av måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser. Effektiviteten är det sammanvägda resultatet av produktivitet i förhållande till kvalitet. Produktivitet produktionsutfall i förhållande till resurserna. Kvalitet resultat i förhållande till verksamhetens mål. Bild 1 Benchmarkingstudiens övergripande målsättningar Effektivitet Grad av måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser Kvalitet Resultat i förhållande till verksamhetens mål Mål och uppdrag RESURSER PRODUKTIONS- UTFALL RESULTAT Grad av måluppfyllelse Produktivitet Produktionsutfallet i förhållande till resurser I studien belyses både produktivitet och kvalitet med hjälp av ett antal jämförbara parametrar, där de deltagande sjukhusens utfall och resultat kan jämföras med varandra på ett trovärdigt och robust sätt. Däremot har dessa resultat inte vägts samman i ett övergripande effektivitetsindex i stället har en kvalitativ bedömning gjorts. Bedömningen baseras på produktivitets- och kvalitetsutfall samt ett flertal samtal med representanter från de deltagande sjukhusen och med experter på området. En viktig dimension i studien har varit att förstå vilka faktorer som kan förklara produktivitets- och kvalitetsskillnaderna. Fokus har legat på att jämföra de deltagande sjukhusen i ett antal dimensioner, både med hjälp av kvantitativa nyckeltal och en kvalitativ förståelse av verksamheternas organisering och arbetssätt. Denna förståelse är avgörande för att sjukhusen ska kunna använda sig av utredningens resultat i sin verksamhetsutveckling och uppnå en större effektivitet över tid. 1.3 Deltagande sjukhus och metod Tre akutsjukhus inom SLL ingår i denna benchmarkingstudie: Capio S:t Görans sjukhus (CStG), Danderyds sjukhus (DS) och Södersjukhuset (SÖS). Sjukhusen valdes eftersom Sida 14

25 deras patientunderlag är relativt lika, de har sitt huvudsakliga betjäningssområde i Stockholm med förorter och deras patientpopulation uppvisar en likartad ålders- och socioekonomisk fördelning. För att säkerställa jämförbarheten är enbart vårdproduktionen för sjukhusens kärnverksamheter specialiteterna ortopedi, medicin och kirurgi inkluderade i studien. Specialiteter som därmed exkluderas är till exempel kvinnosjukvård, hud och njurmedicin. Arbetet är baserat på två huvudsakliga informationskällor: Dataanalys av dels centrala data från till exempel SLL och SKL, dels lokala data från deltagande akutsjukhus. Denna information är inhämtad för att analysera patientinflöden, urskilja övergripande trender och mönster i utvecklingen samt belysa likheter och skillnader i kärnverksamheternas produktion, produktivitet, kvalitet och effektivitet. Intervjuer och diskussioner i fokusgrupper med akutsjukhusens ledningsgrupper och verksamhetsrepresentanter för att komplettera analysunderlaget samt skapa djupare förståelse för utvecklingen och ge en sammanvägd bild av situationen inom sjukhusens kärnverksamheter. Arbetet har letts av en arbetsgrupp från HSF i nära samarbete med deltagande akutsjukhus och LSF. Representanter från kärnverksamheterna på respektive akutsjukhus samt HSF har vid två tillfällen samlats för att arbeta med analysunderlaget samt diskutera utmaningar och goda exempel. Konsultfirman McKinsey & Company har stöttat arbetet med analys, faktainsamling och sammanställning av material. Arbetet genomfördes från juni 2014 till februari Definition av kärnverksamheter För att det ska vara möjligt att jämföra de tre deltagande akutsjukhusen har verksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi valts ut och definierats som sjukhusens kärnverksamheter. Eftersom de tre sjukhusen har något olika profil även inom dessa kärnverksamheter har följande ytterligare avgränsningar och justeringar gjorts: Till medicin räknas förutom internmedicin även infektionsmedicin och kardiologi men inte njurmedicin och reumatologi. Till kirurgi räknas även urologi, vilket är en specialitet som finns vid samtliga tre sjukhus. Kärlkirurgen på SÖS har exkluderats, då jämförbar verksamhet inte finns vid CStG eller DS. Ortopedi inkluderar de ortopediska verksamheterna vid respektive sjukhus med undantag för handkirurgin på SÖS. För SÖS:s akutmottagning har en särskild justering genomförts, då akuta besök där inte registreras som tillhörande medicin, kirurgi eller ortopedi utan förs till en särskild Sida 15

26 akutklinik. Dessa besök omfördelades på kärnverksamheterna utifrån övergripande vårdområde (MDC) och därefter diagnosavsnitt. Bild 2 ger en översikt över sjukhusens kärnverksamheter avseende DRG-produktion Av figuren framgår att SÖS har störst andel verksamhet utanför kärnverksamheten: cirka en tredjedel av den totala DRG-produktionen på SÖS utgörs av övrig verksamhet. För DS omfattar annan verksamhet till exempel kvinnosjukvård, förlossning, njurmedicin och reumatologi. På SÖS ingår bland annat Sachsska barnsjukhuset, kvinnosjukvård, förlossning och ögonkliniken. Bild 2 Översikt av sjukhusens kärnverksamhet och övrig verksamhet 1 2 DRG-poäng, 2013 Kliniker Medicin 16,9 44% 20,5 50% 24,9 51% Kirurgi 10,6 28% 13,5 32% 13,1 27% Ortopedi 10,4 28% 7,7 18% 10,8 22% Kärnverksamhet 38,0 100% 41,7 100% 48,8 100% Annan verksamhet 0,5 16,8 1 26,5 2 Total verksamhet 38,5 58,5 75,3 % Fördelning av DRG i kärnverksamheten Trots att akutsjukhusen har liknande kärnverksamheter finns det några skillnader som kan påverka vissa utfall i jämförelserna: Södersjukhuset har den största verksamheten totalt sett, nästan dubbelt större än CStG och 30 % större än DS. Storleken kan ge vissa skalfördelar, till exempel fördelning av fasta kostnader över en större produktionsvolym, men även orsaka ökad komplexitet till exempel i styrning och utveckling av flera olika typer av verksamheter. En viktig skillnad i sjukhusens uppdrag är att DS och SÖS är upplåtna enheter inom universitetssjukvården och därför har en mer omfattande forsknings- och utbildningsverksamhet än CStG. I denna studie analyseras enbart sjukhusens 1 Annan verksamhet inkluderar t ex kvinnosjukvård/ förlossning, njurmedicin, hud och reumatologi 2 Annan verksamhet inkluderar t ex Sachsska barnsjukhuset, kvinnosjukvård/ förlossning och ögonkliniken Källa Bild 2: VAL Sida 16

27 effektivitet inom själva vårdproduktionen, och därför har både intäkter och kostnader för FOUU exkluderats i samtliga analyser enligt bästa tillgängliga information. Sjukhusen har något olika uppdrag och således skillnader i casemix: CStG har en större andel ortopedi, medan DS har en betydande kirurgisk verksamhet. SÖS har den största medicinska kliniken. En större klinisk verksamhet kan medföra vissa skalfördelar samt möjliggöra specialisering och attrahera de skickligaste medarbetarna. Sjukhusen har en liknande fördelning mellan akut och elektiv vård inom kärnverksamheterna totalt sett. SÖS har en något större akut verksamhet: 70 % av DRG-poängen 2013 jämfört med 64 % på DS och 65 % på CStG. CStG har en betydande elektiv verksamhet inom ortopedi: 60 % av DRG jämfört med 47 % på DS och 40 % på SÖS. Fördelningen mellan öppenvård och slutenvård är likartad i sjukhusens kärnverksamheter. DS har den lägsta andelen slutenvård med 73 % av total DRG-produktion 2013, SÖS och CStG något högre med 75 % respektive 76 %. Det finns tydliga skillnader i snittvikterna, som förutsatt likadan registrering är ett indikativt mått på vårdtyngden för sjukhusen. CStG har en högre snittvikt än DS och SÖS inom kärnverksamheterna. Underliggande orsaker till och följder av snittviktsskillnader analyseras mer ingående i kapitel 2.1. Sjukhusen har liknande patientunderlag inom kärnverksamheterna. Inom medicinklinikerna har CStG en högre andel av de allra äldsta patienterna (80+). Det är inte möjligt att justera för alla dessa skillnader i samtliga analyser. I analyser där utfallet bedömts påverkas märkbart av någon av de ovan angivna faktorerna har antingen justeringar gjorts i dataunderlaget för att öka jämförbarheten eller så har faktorns inverkan bedömts kvalitativt. Dataunderlag och justeringar För analyser av vårdproduktion har databasen VAL använts. VAL innehåller bland annat information om samtliga vårdhändelser inom Stockholm läns landsting mellan 2009 och För att mäta produktion har måttet DRG-poäng använts. DRG är ett system där kombinationer av diagnoser och åtgärder resulterar i en diagnosrelaterad grupp (DRG) som ger en viss poäng (DRG-vikt) beroende på hur mycket resurser som gruppen behöver. Mer resurskrävande diagnoser och åtgärder ges alltså en högre vikt (fler DRG-poäng per vårdhändelse). Sjukhusen erhåller ersättning per DRG-poäng, vilket kallas för poängpris, och varierar mellan sjukhusen. Genom att använda samma DRG-grupperare och viktlista för samtliga år ges möjligheten att jämföra vårdproduktion över tid. I rapporten har 2013 års CC-grupperare använts och 2013 års viktlista från SLL. Som underlag för analyserna av sjukhusens ekonomi har två huvudsakliga datakällor använts: sjukhusens bokslutsfiler samt KPP-data (kostnad per patient) från SKL. Sida 17

28 Justeringar har gjorts tillsammans med sakkunniga från deltagande sjukhus och från HSF för att möjliggöra rättvisa jämförelser. Kostnader som inte är relaterade till DRG-produktion, till exempel för externa tjänster och FOUU, har exkluderats. Kostnaderna för FOUU har uppskattat utifrån de öronmärka FOUU-medel som är sjukhusens intäkter. Detta har resulterat i en kostnadsmassa som sedan ställts i relation till producerade DRG-poäng. En fråga som lyfts är huruvida landstingsägda akutsjukhus får extra medel tillskjutna från ägaren (som också är beställare av all vård), och hur detta påverkar produktivitetsjämförelser. Genom att utgå från kostnadssidan, och inte intäktssidan, vid jämförelser behöver detta inte beaktas, eftersom eventuella kostnader kopplade till extramedel kommer med i kostnadsuppskattningarna. En sammanfattning av justeringarna i dataunderlaget för att få en jämförbar kostnadsbas relaterad till DRG-produktion presenteras i bild 3. Bild 3 Kostnader relaterade till DRG-produktionen har separerats ut i tre steg 12 Miljoner kronor, Anslagsersatt vård får inga DRG i VAL och har exkluderats 2. Externa tjänster exkluderas, ersätts ej via DRG 3. FOUU exkluderas ej del av vårdproduktion Totala kostnader ex. moms Övriga avtal, ej DRG-satt 1 Externa tjänster FoUU 2 Kostnader för DRG-produktion Denna kostnadsmassa kan hänföras till DRG-ersatt vårdproduktion och används i analyserna för beräkning av kostnad per DRG samt personal per DRG inom kärnverksamheterna Personalanalyserna bygger på data från interna personaldatabaser vid sjukhusen. Även på personalsidan har justeringar gjorts, till exempel för att korrigera för inhyrd personal och för skillnader i sjukhusens organisering av exempelvis administrativ personal och hälsoprofessioner. Personalsidan är också justerad för uppskattat antal personer som kan 1 Inkluderar tilläggsavtal med SLL och övriga avtal som inte genererar DRG-poäng, t.ex. CStG; smärtklinik, SÖS; ögonmottagning, mammografi, AVK, STD-mottagning, DS: mammografi 2 Inkluderar ersättningar för forskning och utbildning, inklusive AT/ST-utbildningar Källa Bild 3: Ekonomidata från sjukhusen Sida 18

29 kopplas till icke-drg-satt produktion, externa tjänster och FOUU. Akutsjukhusens kvalitet belyses utifrån tre huvudområden: medicinsk kvalitet, patientupplevd kvalitet och tillgänglighet. Sjukhusens medicinska kvalitet belyses från tre olika källor: 1) HSF:s sjukhusavtal som följer 21 standardiserade indikatorer avseende medicinska resultat och omvårdnadsresultat. 2) Öppna jämförelser, en årlig samverkan på nationell nivå mellan Socialstyrelsen och SKL som publicerar jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 3) Återinläggningar analyserade genom akutsjukhusens patientflöden från databasen VAL. Den patientupplevda kvaliteten belyses med den nationella patientenkäten, en mätning av patientupplevd kvalitet som genomförs varje år av SKL. Tillgänglighet belyses genom statistik från centrala väntetidsdatabasen, CVR, som visar hur väl respektive klinik uppfyller tillgänglighetsgarantin enligt SLL:s regler. Frågor om arbetet kan ställas till projektledare Anne Lund Jensen, Sida 19

30

31 2. Produktivitetsjämförelser mellan kärnverksamheterna på de deltagande sjukhusen 2.1 Introduktion till produktivitetsjämförelser Produktivitet definieras som produktionsutfall i förhållande till resurser. För att kunna göra produktivitetsjämförelser krävs att både utfall och resurser är jämförbara. I detta arbete säkerställdes jämförbarheten i en iterativ process i tre steg som beskrivs i bild 4. Bild 4 Metodik för produktivitetsjämförelse Basanalyser i steg 1 ställs i nyckeltalsjämförelser i steg 2 förklaringsfaktorer i steg 3 Ekonomi Personal Ersättning för vårdproduktion Exempel nyckeltal: Ersatt poängpris för huvudavtal Total ersättning/drgp Kostnad för vårdproduktion Kostnad per anställd Exempel nyckeltal: Kostnad/ årsarbetare Vårdproduktion per anställd Styrning och personalstrategi Bemanningsstruktur Närvarotid Personalomsättning Personalnöjdhet Vårdprocesser Operationsverksamhet Poliklinisering Subakuta flöden Produktion Exempel nyckeltal: Totalkostnad/DRG-poäng Exempel nyckeltal: DRG-poäng/ årsarbetare Besöksekvivalenter/ årsarbetare Besök/ årsarbetare Vårdtillfälle/ årsarbetare Vårddagar/ årsarbetare Årsarbetare/ vårdplats Medelvårdtider Vårdtider inom sjukhuset Överflytt till geriatriken I ett första steg utförs ett antal basanalyser av akutsjukhusens ekonomi-, personaloch produktionsdata. Basanalyserna är viktiga för att identifiera definitionsskillnader mellan akutsjukhusen så att datajusteringar för att säkerställa jämförbarhet mellan akutsjukhusen kan genomföras. Exempel på basanalyser är nedbrytning av kostnadsposter per verksamhet, case-mix-justeringar avseende vårdproduktion mellan sjukhusen och justeringar av personaldata. Med utgångspunkt i basanalyserna genomförs ett antal produktivitetsanalyser i steg 2. I dessa analyser jämförs produktionsutfall med förbrukning av resurser, till exempel personal eller pengar. Produktionsutfallet mäts främst i antal producerade enheter Sida 21