Urinvägsinfektioner - från skolan till sjukhemmet

Transkript

1 Urinvägsinfektioner - från skolan till sjukhemmet Nils Rodhe Distriktsläkare Falu Vårdcentral, Falun Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna

2 Antibiotika Urinvägsinfektioner Symtom / diagnostik / behandling Kvinnor / män Yngre / äldre

3 Alexander Fleming ( )

4 % Överlevande Patienter med lunginflammation Penicillin Penicillin ökade överlevnaden från 10% till 90% Obehandlade Dagar From Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759

5 Botad på 4 timmar! Life Magazine

6 Antibiotika Har minskat sjukligheten och dödligheten i bakteriella infektioner Nödvändiga för modern medicinsk behandling: Avancerad kirurgi Cytostatikaterapi Transplantaion Neonatalvård

7 Antibiotikas effekt Livräddande Minskar komplikationer Hjärnhinneinflammation Ethmoidit Sepsis Frontalsinuit Pneumokockpeumoni Akut otit < 6 månader Rosfeber Njurbäckeninflammation Sårinfektion Borreliainfektion

8 Antibiotikas effekt Symtomlindrande Nedre UVI Uttalad halsfluss Ej säker effekt Vanlig bihåleinflammtion Lätt/måttlig halsfluss Mycoplasmainfektion Ingen effekt ÖLI Halsinfektion utan streptokocker Akut luftrörskatarr, hosta

9 Antibiotikaresistens Resistens - en oundviklig konsekvens av antibiotikaanvändning Selektion Antibiotikaanvändning Spridning Trängsel Dåliga hygienrutiner Spridningsbenägna bakteriestammar

10

11 DDD/1000/day Mer antibiotika mer 25 resistensproblem 20 SPA 15 ITA BEL LUX POR 10 SWE FIN UK IRE 5 GER NET % Resistance Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:

12 använda antibiotika. Det varierar kraftigt inom Europa.

13

14

15 Nils Rodhe Distriktsläkare Falu Vårdcentral

16 Andel per 1000 invånare som fått minst en antibiotikabehandling under 2009

17

18 Antibiotikaanvändning i olika åldrar Recept/1000 invånare/år Övrig antibiotika UVI-antibiotika år 7-19 år år år 80 + Swedres 2009

19 Urinvägsinfektioner Cystit / pyelonefrit (låg / hög) Okomplicerad / komplicerad Sporadisk / recidiverande Asymtomatisk ABU

20 40-årig kvinna med hög feber sedan 2 dagar. Trött, tagen och lite illamående. Ont i sidan. Inga besvär när hon kissar men tycker att urinen luktar starkt.

21 Akut pyelonefrit Feber, frossa, flanksmärta, illamående Cystitsymtom saknas ofta Ofta positiv blododling Atypisk symtombild vanligt hos äldre Urosepsis

22 Akut pyelonefrit Urinodling CRP Ofta sjukhusvård parenteral antibiotika Lindrigare fall ciprofloxacin i 1 vecka Klinisk kontroll

23 30-årig kvinna ringer till mottagningen. Sedan 3 dagar allt mer ont när hon kissar (känns som att kissa taggtråd). Springer ideligen på toa. Ingen feber och inget magont. Inga flytningar. Känner igen symtomen som den blåskatarr hon hade för 2 år sedan.

24 Akut cystit / blåskatarr

25 Obehagligt:

26 Akut cystit / blåskatarr Akut påkomna besvär - Svider, tränger på, kissar ofta men saknar genitala symtom - sannolikheten hög Diagnos bara på symtom? Ett av symtomen - sannolikheten för cystit 50% Finns genitala symtom - betydligt lägre sannolikhet för cystit som orsak till besvären Gynundersökning, klamydiatest etc

27 Akut cystit Vanligt: 10% av kvinnor 1 cystit / år 50% av kvinnor 1 cystit under sitt liv Kända riskfaktorer: Sexuellt aktiv Ärftlighet

28 Möjligen finns det andra riskfaktorer

29 Akut cystit Ofarligt: Sällan komplikationer Inget samband med senare högt blodtryck/försämrad njurfunktion 30% symtomfria inom en vecka utan behandling Behandling - förkortar tiden med symtom

30 The Urine Examination. Joos van Craesbeeck,

31 Urindiagnostik Urinsticka Leukocyter, 0-4 känsligt men ospecifikt Nitrit, 0-1 specifikt men okänsligt Hb, 0-4 Protein (albumin)

32

33 När urinodla? Behandlingssvikt / täta recidiv Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse Misstanke om komplicerad infektion Gravida Män Äldreboenden?

34 Urinodling Finns bakterier? Vilken mängd? Vilken sort? Finns antibiotikaresistens?

35 Varför urinodling hos äldre? Oftare resistenta bakterier Ger möjlighet till aktiv expektans Dock: Positivt urinodlingssvar som måste hanteras varsamt

36 Theodor Escherich

37 Bakterier vid cystit E. coli vanligast i alla åldrar - 75% S. Saprophyticus sensommar/höst 5-10% Sekundärpatogener (Klebsiella, Proteus m fl) vanligare hos äldre

38 80-årig man på sjukhem utan KAD. Behandlingssvikt.

39 ESBL Bildar enzym som bryter ner penicilliner Tarmbakterier främst E coli och Klebsiella Symtomfria bärare Problem vid infektioner Basala hygienrutiner

40 Basala hygienrutiner Kortärmade arbetskläder Sprita händerna Handskar vid kontakt med kroppsvätskor Skyddskläder vid behov

41 Antibiotikabehandling vid cystit Empirisk terapi: Mecillinam och nitrofurantoin Trimetoprim Behandlingstider 3-5 dagar Undvik: Cefalosporiner och kinoloner kan ges vid terapisvikt efter odling

42 SWEDRES 2008

43

44 Profylax vid recidiverande cystiter Självordinerad behandling Att förebygga med antibiotika: Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n Utvärdera efter 4-6 månader

45 Profylax vid recidiverande cystiter Dokumenterad effekt: Östrogen lokalt till äldre kvinnor Inte tillräckligt dokumenterat för att rekommenderas: Metenaminhippurat (Hiprex) Tranbär

46 UVI vid graviditet Alltid behandla till bakteriefrihet Kontrollodling

47 UVI hos män Asymtomatisk bakteriuri Distal UVI utan feber ( blåskatarr ) Febril UVI Prostatit Bitestikelinflammation

48 Kronisk bakteriell prostatit Bakterier gömmer sig i prostata Är i detta läge resistenta dvs inte åtkomliga för antibiotika

49 Recidiverande UVI hos män Ofta samma bakterie Kroniskt infektionsfokus i urinvägarna Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom

50 Febril UVI hos män Behandlingsmål: Påverka bakterier i prostata. Ciprofloxacin eller i andra hand trimetoprim i 2 veckor. Båda penetrerar in i prostatavävnaden.

51 Distal UVI utan feber hos män Behandlingsmål: Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin, mecillinam (eller cefalosporin) i 7 dagar

52 KAD Alltid bakteriuri inom 2 veckor Urinsticka tillför mycket lite information Ofta flera olika bakterier Behandling bara vid symtom Urinodling bara i samband med behandling

53

54 UVI hos äldre Vanligt Hälften av antibiotika till institutionsboende äldre ges på grund av urinvägsinfektion Ofta lindriga, övergående symtom I vissa fall dock en allvarlig infektion - urosepsis Tyvärr ofta behandling på tveksam indikation

55 UVI hos äldre Akut dysuri det svider Nytillkommen eller förvärrad inkontinens Trängningar Suprapubisk smärta Makroskopisk hematuri Flanksmärta Feber

56 Men det är inte alltid så lätt.

57 Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): Parkinsondemens Inkom Ur epikris efter från att medicinklinik, ha ramlat och (kvinna därefter 83år): mera Hemtjänst ont och svårt x att resa sig Inlägges flera. Inkommer för somnolent smärtlindring, efter mobilisering att ha hittats och på toaletten av ställningstagande hemtjänsten saknas till fortsatt behandling 6 tabletter Atarax Insätter i dosetten Dexofen-nästtabletter morgon 50mg 1x3 i sitt som habitualtillstånd Går hon enligt jouranalanteckningar hem Ful urinsticka haft varför tidigare. Trimetoprim Pat Jouranteckning insättes dessutom insättes, på urinodling på vårdcentralen, Trimetoprim skickad (kvinna, 160mgx2 83 pga år): tecken på UVI i urinsticka, Sköterskan illaluktande på Herrhagsgården urin ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar. Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år):...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré Dement obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion.

58 Behandlar vi alltid det vi borde behandla?

59 Asymtomatisk bakteriuri ABU Växt av bakterier i urinen hos en individ utan symtom på urinvägsinfektion Strikt definition: samma bakterie i upprepat kontrollprov (kvinnor)

60 Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-30%

61 ABU hos 80+ Kvinnor Män 19% 9% 81% 91%

62 När är ABU vanligare? Sexuellt aktiva gånger Diabetespatienter gånger Äldre med urininkontinens gånger Äldre med nedsatt rörlighet gånger Allmänt försvagat hälsotillstånd

63 ABU ska inte behandlas Undantag: Gravida Män inför prostataoperation

64 ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Biverkningar Resistenta bakterier

65 Hm, hur var det med den här patienten då? Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.

66 Diagnostisk utmaning Ospecifika allmänsymtom varierar Dålig dag Annat infektionsfokus Psykosocial påfrestning Medicinering Förstoppning mm mm Hur värdera ev. cystitsymtom hos dement?

67 Nå, hur ska man göra då? Försiktighet med urinprov Kan leda till tankefel Fundera över andra orsaker Vänta lite Aktiv expektans vänta och se Fördröjd förskrivning

68 Men kan man med något prov skilja mellan ABU och cystit i tveksamma fall?

69 Vita på urinstickan 80% 60% 40% 20% Ej ABU (n=363) ABU (n=69) Cystit (n=16) 0%

70 Kanske IL-6 Små proteiner - cytokiner Viktiga reglerande uppgifter vid bl a infektionsförsvaret Högre värden i urin vid cystit än vid ABU

71 Är det en UVI? Urinen luktar pyton CRP 50 Förvirring Feber Illamående Hosta Positiv nitrit Leukocyter 2+ Urinodling positiv Blod i urinen Trötthet Nedsatt aptit Inte sig lik Tränger på Svider Kissar ofta Ont flanken Urininkontinent

72 Urinprovet Tas på rätt indikation Tas på ordination av läkare eller sköterska Lås in urinstickorna

73 Det kommer snart en sommar igen Tack för mig