Urinvägsinfektioner i Norrbotten. Robert Svartholm Norrbottens Läkemedelskommitté våren 2012

Transkript

1 Urinvägsinfektioner i Norrbotten Robert Svartholm Norrbottens Läkemedelskommitté våren 2012

2 Blåskatarr hos kvinnor en besvärlig bagatell? Symposium utifrån Läkemedelsverkets rekommendation UVI Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. 2007;18(2)

3 Blåskatarr hos kvinnor en besvärlig bagatell? Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö Malin André, allmänläkare, Falun Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland Nils Rodhe, allmänläkare, Falun Torsten Sandberg, infektionsläkare, Göteborg

4 Samverkan mot antibiotikaresistens

5 Historik Risker Prevention

6 Historik Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på 1900-talet kronisk cystit? Kost? Parasiter? 1700-talet talet - Blåskatarr behandlas med örter: Tranbär, mjölonris, enbär/barrsolja, sandel, fläder, läkemalva, persilja mm Örtblandningar: blåste; urologte (1960-talet) Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäckeninflamm. ovanligt - ofta inga besvär från blåsan talen: Kontroll efter cystit gånger under ett halvår asymtomatisk bakteriuri farlig! Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990 efter påstötningar från Jokkmokk/Norrbotten!)

7 Naturalförloppet Mabeck (1973) - 81% (n=53) självläkning ( steril urin ) men 46% fick recidiv inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk bakteriuri Christiaens et al (2002) - Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P) Symtomfri Bakteriologisk effekt F 70% P 42% F 74% P 41% Ferry et al (2004; 2007)

8 Naturalförlopp: symtomfrihet vid placebobehandling Ferry et al 2007 Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebotreated patients.

9 Cystitsymtom efter ciprofloxacin och ibuprofen Bleidorn et al. BMC Medicine 2010

10 Risker och Prevention Hälften av alla kvinnor får UVI (någon gång) - går det att förhindra? Antibiotikabehandling! Bada - tvätta sig? Sex - kissa efter? Dricka mycket - surgöra urinen? Hormoner!? Kateter - vårdhygien!?

11 Tranbär Finns inget godkänt naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt. Oklar dosering - 200ml x1 eller 250 ml x3? Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax ( mot återkommande UVI ) Interaktionsrisk warfarintranbärsprodukter

12 Uva-E Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling Godkännandet baseras på traditionell användning Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E ( för behandling av UVI )

13 Etiologi, yngre (<50) Escherichia coli >80% S. saprophyticus >ca 10% Etiologi, äldre E.coli 60% Klebsiella 10% Proteus 10% E. Faecalis 5-10%

14 Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, Ca 50 % ESBL Källa ResNet (

15 Antibiotikaresistens hos E. coli (urinisolat PV) i Norrbotten Andel resistens (%) 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% trimetoprim ciprofloxacin cefadroxil mecillinam nitrofurantoin

16 Slutsats E.coli är den vanligaste patogenen Resistens mot ampicillin, trimetoprim, kinoloner och cefalosporiner ökar. Multiresistens ökar

17 Diagnostik

18 Symtom för empirisk diagnostik Sveda Trängningar Kissar ofta Kvinna som kontaktar sjukvård med misstanke cystit 50% bakteriell cystit Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit

19 Vilka differentialdiagnoser får inte missas? Pyelonefrit STI

20 Pyelonefrit Feber Flanksmärta Allmänsymtom Ömhet över njuren Typsjukdom för CRPstegring! Sveda och trängningar (kan ofta) saknas Andra smittvägar - mekanismer!

21 Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård Kvinna > 15 år, säkert ej gravid Ja Nej Nytillkomna besvär ( < 1 vecka) Ja Nej Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan Sveda vid vattenkastning Ja Nej Trängningar/kissnödig hela tiden Ja Nej Kissar ofta Ja Nej Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan Haft cystit tidigare Ja Nej Om nej sköterskebesök för information Flanksmärta Ja Nej Feber Ja Nej Misstanke på sexuell smitta Ja Nej Genitala symtom (t ex flytning) Ja Nej Om ja på någon av dessa frågor läkarbesök

22 När ska vi urinodla? Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse. Terapisvikt Recidiverande cystiter i samband med en ny infektion Misstanke på pyelonefrit Gravida Män Barn

23 Undersökning och provtagning för STI Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller flytning) Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller misstanke på smitta) Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn har oförändrade symtom Unga kvinnor med recidiverande cystit

24 Behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor

25 Uppföljningsparametrar Läkemedel Primärvård UVI-antibiotika till kvinnor > 18 år: kinoloner < 5 %, fura ca 40 %, mecillinam ca 40 %, trim % 100% 90% 10,9% 11,7% 11,2% 11,6% 12,6% 10,3% 10,4% 10,5% 10,1% 10,0% 9,7% 8,7% 8,6% 8,6% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 14,7% 16,0% 16,8% 17,9% 14,5% 20,1% 20,2% 20,1% 21,3% 22,0% 23,1% 25,2% 26,9% 26,1% 24,1% 21,3% 20,2% 19,0% 17,0% 17,4% 15,9% 14,7% 13,1% 12,8% 37,7% 31,5% 31,6% 27,6% 46,8% 47,1% 48,3% 49,6% 51,2% 50,3% 51,1% 51,2% 51,2% 52,3% 37,4% 40,2% 36,7% 32,2% 10% 0% Andel UVI-recept i primärvård Norfloxacin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Trimetoprim Pivmecillinam Tertial

26 Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till kvinnor, , recipen /1 000 inv /dag, öppen vård 60 Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket Recipen/1000 invånare och år (sorterat efter 2006) Källa: Apoteket AB, Xplain Recipen/1000 inv och år Kinoloner minskat 54 % 10 0 Pivmecillinam (J01CA08) Trimetoprim (J01EA01) Nitrofurantoin (J01XE01) Norfloxacin (J01MA06) Ciprofloxacin* (J01MA02) * 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter Strama, Apoteket AB, Xplain

27 Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och (André M et al, SJID 36:134-8, 2004) Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002 André M et al SJID 36; 134-8, Andel % d 3-5 d 7-10 d >10 d

28 Sluten vård (exkl sjukhem): PPS 2006 Mängd antibiotika per diagnosgrupp / PPS 2006 samhällsförvärvad Mängd antibiotika på diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad och infektion infektion DDD Pneu Hud, moni mjukd elar Cystit Led o Sepsi Nedre Pyelit Övre skelet s t Gi Gi Vårdrelaterad infektion Samhällsförvärvad infektion Bronk Hjärta Lever Feber CNS it, kärl /galla Genit alia Mun, svalg Öli GE Oklar Ögon

29 Fördelning av antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner 300 PPS 2006 Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, st Cystit 15 % av all vri Antal terapier Pneu moni Cystit Hud, mjuk delar Sepsi Led o Nedr s skele e GI tt Pyelit Mun håla och svalg Cl diffici le Övre GI Febe r Hjärt a, kärl Leve Genit Oklar r/gall alia indik a ation CNS Bron kit Öli

30 PPS Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i PPS Treatment of community sluten acquired vård cystitis in women 50,0 45,0 40,0 35,0 Procent av terapierna 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 J01CA Bredspektrum Pc 96 % mecillinam J01DB Första gen cefalosporiner J01DC Andra gen cefalosporiner J01EA Trimethoprim J01EE Cotrimoxazole 2003, N , N , N 215 J01MA Fluorokinoloner J01XE Nitrofurantoin Övriga

31 Sammanfattning uvi förskrivning ANTIBIOTIKATRYCKET FÖR HÖGT Förskrivningen i öppen vård är stationär Förskrivning mer enl rekommendationer Kinoloner fortsatt minskat radikalt Sluten vård: Överdiagnostik - ABU! VRI?? Förskrivningsmönstret har blivit bättre Kinoloner kan minskas ytterligare

32 Asymtomatisk bakteriuri

33 Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper Recept/1000inv/år Vanliga urinvägsantibiotika Övrig antibiotika år 7-19år 20-59år 60-79år >80år Källa: Swedres 2006

34 Totala förskrivningen av antibiotika (ATC-kod J01 exklusive metenamin) i öppenvård till personer baserat på folkbokföringen samt uthämtat på apotek år Mått: Antal recipen (receptposter=varurader) per invånare i åldersgruppen 85 år och äldre Älvsbyn Övertorneå Kiruna Haparanda Arvidsjaur Arjeplog Pajala Jokkmokk Kalix Norrbotten Gällivare Piteå Luleå Riket Överkalix Boden Stig Andersson. Norrbottens läkemedelskommitté Källa:Apotekens Service AB

35 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, år 2-5% Gravida 2-3% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10%

36 När är ABU vanligare? Sexuellt aktiva Diabetespatienter Äldre med urininkontinens Äldre med nedsatt rörlighet KAD - inom 10 dygn!

37 ABU skall inte behandlas Antibiotika vid ABU ger mer skada än nytta: Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet Ökad risk för biverkningar Ökad risk för att skapa resistenta bakterier Undantag: Gravida och män inför prostataoperation Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5):

38 Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar. Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år):...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré Dement obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion. Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): Parkinson-demens Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt behandling Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin

39 ABU eller symtomgivande UVI? Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet, oro och aptitlöshet (inte ens lokala urinvägssymtom!?) orsakas av bakteriuri? Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd. Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36

40 Förvirring, rastlöshet, trötthet. Aggressivitet ej förknippade med UVI.

41 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg I På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig (Varför just UVI??) Orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer

42 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter

43 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg III Enbart starkt luktande urin inte en indikation för antibiotikabehandling och därför inte heller provtagning. Lokala symtom från urinvägarna ska diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit (?)

44 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg IV Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller Ab-behandling Skapar stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd.

45 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg V Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas först Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter

46 Behandling och utredning

47 Förslag på nya tumregler è Undvik antibiotika på jourtid è Aktiv expektans è Aktiv diagnos è Aktiv alternativ behandling è Aktivt övervägande (dos, pcallergi..) è Aktiv information

48 Behandling av okomplicerad cystit Rätt preparat Rätt dos Rätt behandlingstid

49 Mål för optimal behandling av okomplicerad cystit Förskrivningsprofil Furadantin och Selexid 80% Trimetoprim 15-20% Behandlingstid 3-5 dygn Kinoloner ska ej användas!!

50 Furadantin Tolereras väl Risk för dödlig lungfibros - Nej! Risk för akut lungreaktion - Ja Kan användas oavsett ålder Ej vid Kr cl < 40 ml/min fungerar ej!

51 Recidiverande cystit hos kvinnor Definition Minst 2 UVI det senaste halvåret Minst 3 UVI det senaste året

52 Recidiverande cystit - Utredning Gynekologisk undersökning Miktionsanamnes Blåsdysfunktion Urodynamisk utredning Uretrocystoskopi och uroradiologi endast vid recidiverande UVI med (stenbildande bakterier) bestående hematuri

53 Recidiverande cystit - Strategi Reinfektionsprofylax under 4-6 mån Trimetoprim 100 mg Östrogen Hiprex rekommenderas ej? Tranbärsjuice? Egenbehandling med antibiotika

54 HUVUDBUDSKAP Akut cystit är i de /lesta fall ofarligt ABU hos icke gravida ska inte antibiotikabehandlas Antibiotika ges främst för att förkorta tid med symtom 3-5 dygns behandling är tillräckligt vid akut cystit Faktorer vid val av antibiotikum: lokala resistensläget, patientens ålder och njurfunktion Starkt luktande urin och ospeci/ika symtom hos äldre är inte indikation för antibiotikabehandling