Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Behandlingsrekommendation. Huvudbudskap. Epidemiologi. Naturalförlopp. Definitioner.

Transkript

1 Behandlingsrekommendation Den november 2006 anordnade i samarbete med STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ett expertmöte för att utarbeta rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. Huvudbudskap Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling efter en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Anamnesen är betydelsefull. Vid typiska, nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar, frekventa miktioner) hos icke gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik. Det lokala resistensläget och patientens ålder och njurfunktion är faktorer som påverkar valet av antibiotikum. Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens hos E. coli. Trots högre resistens kan trimetoprim fortfarande övervägas för empirisk terapi. Tre till fem dygns behandling är oftast tillräcklig. Vid misstänkt cystit hos gravida skall urinodling göras på bakteriologiskt laboratorium och behandling påbörjas utan att invänta odlingssvar. Asymtomatisk bakteriuri skall inte antibiotikabehandlas utom under graviditet. Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård och omsorg tyder inte på behandlingskrävande nedre UVI. Metenaminhippurat rekommenderas inte som profylax mot recidiverande cystit. Definitioner Nedre UVI avser i detta dokument akut cystit (blåskatarr), det vill säga en infektion i urinblåsan som karakteriseras av sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. UVI anses okomplicerad hos en individ med anatomiskt och funktionellt normala urinvägar. Sporadisk UVI definieras som högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året. Recidiverande UVI innebär att patienten haft minst två antibiotikabehandlade infektioner det senaste halvåret eller minst tre det senaste året. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av 10 8 cfu/l (motsvarar 10 5 cfu/ml) urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom. Primärpatogena arter är den vanligaste orsaken till UVI hos individer med normala urinvägar. Till denna grupp hör Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus ( 10 6 cfu/l). Sekundärpatogena arter orsakar sällan förstagångs-uvi hos individer med normala urinvägar ( 10 7 cfu/l). Tveksamt patogena arter ingår i bakteriefloran nära uretra och orsakar sällan UVI. Urinodling: Här avses odling i mikrobiologiskt laboratorium. Dipslide (Uricult) rekommenderas inte. Epidemiologi Baserat på aktuella data från Socialstyrelsens läkemedelsregister uppskattas att 10 % av svenska kvinnor över 18 år får antibiotikabehandling för minst en akut cystit per år, vilket motsvarar cirka kvinnor. Av dessa får % ytterligare en eller flera infektioner under det följande året. Cirka hälften av alla kvinnor får minst en akut cystit under sitt liv. Eftersom inte alla med symtom på akut cystit söker läkare är den verkliga incidensen sannolikt ännu högre. I svensk primärvård utgör akut cystit drygt 10 % av alla infektioner. Särskilt ofta drabbas yngre kvinnor och kvinnor efter menopaus. Kända riskfaktorer för akut cystit är sexuell aktivitet, användning av pessar med spermiedödande medel eller om modern haft upprepade urinvägsinfektioner. Det finns inget vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad, eller lågt vätskeintag disponerar för UVI. Naturalförlopp Akut cystit ger sällan komplikationer. Det finns inga hållpunkter för att recidiverande cystit eller obehandlad ABU hos kvinnor leder till försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck. Spontanläkning är inte ovanlig. Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Etiologi De flesta kvinnor (70 80 %) som söker för typiska symtom på akut cystit har positiv urinodling. En negativ odling kan förklaras av för kort blåsinkubationstid, som medför en låg bakteriehalt, eller av mikroorganismer som inte växer ut vid gängse odlingsförfarande (särskilt krävande bakterier). Flertalet bakterier som orsakar UVI kommer från patientens tarmflora. Primärpatogenen E. coli är den vanligaste orsaken (minst 75 %) till cystit i alla åldrar, men se- 8 Information från 2:2007

2 kundärpatogena bakterier (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis med flera) ökar i betydelse hos de äldsta. S. saprophyticus (5 10 %) drabbar framför allt yngre kvinnor under sensommar och höst. Antibiotikaresistens Antibiotikaresistensen är lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder. Även om antibiotikaresistensen hos urinvägspatogena bakterier i Sverige ökar, finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin). Resistensmekanismerna är ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner. Det betyder att vissa stammar är resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens. I svensk primärvård utgör de sistnämnda cirka 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli. Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar. Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas. Det lokala mikrobiologiska laboratoriet har ett stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget. Antibiotikaresistensen hos urinvägspatogener framgår av Tabell I. Diagnostik (För gravida, se separat avsnitt). Typiska symtom på cystit är kombination av akut påkommen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. En kvinna som inte är gravid och som enbart har dessa symtom kan erbjudas behandling utan ytterligare urinvägsdiagnostik såvida inte genitala symtom, flanksmärta eller feber föreligger (Faktaruta 1, 2). För kvinnor som har de typiska symtomen för cystit och som saknar genitala symtom är sannolikheten för akut cystit mycket hög. Förekommer endast ett symtom är sannolikheten cirka 50 %. Samtidig förekomst av genitala symtom minskar sannolikheten för cystit avsevärt. Om enbart ett symtom föreligger eller om symtomen är lindriga rekommenderas undersökning av urinen med testremsa för nitrit och leukocytesteras. Positivt fynd ökar sannolikheten för bakteriuri. Vid negativt fynd är det lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan och urinodling kan övervägas. Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för sexuellt överförbara infektioner (STD) rekommenderas vid förekomst av genitala symtom. Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar, rekommenderas urologisk/gynekologisk utredning. Därutöver bör utvidgad odling, det vill säga en urinodling som kan avslöja växt av särskilt krävande bakterier begäras. Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlandseller sjukhusvistelse bör urinodling göras på grund av ökad risk för infektion med resistenta bakterier. Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber > 38 grader och/eller flanksmärta. Klinisk status, urinundersökning med testremsa och odling samt CRP bör göras. Tabell I. Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens (%) i Sverige. Riktvärden anges. Lokala variationer förekommer. ( = avsaknad av primär aktivitet, resistensbestämning ej aktuell; DS = data saknas). E.coli S. saprophytcus K pneumniae P. mirbilis E. facalis P. aerugnosa Ampicillin/Amoxicillin 25 < Cefadroxil /cefalexin 2 < Ceftibuten < 1 < 1 < 1 Kinoloner < Fosfomycin 2 1 DS DS DS DS Nitrofurantoin 1 < 1 < 1 Pivmecillinam Trimetoprim 15 < TrimSulfa 15 < Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin. 2 Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige. Faktaruta 1 Symtom på akut cystit Sveda Täta trängningar Frekventa miktioner Avsaknad av genitala besvär Avsaknad av feber Avsaknad av flanksmärta Krav för empirisk diagnos Minst två av dessa symtom Alla dessa villkor skall vara uppfyllda Information från 2:2007 9

3 Behandlingssvikt och recidiverande cystit Vid behandlingssvikt eller recidiv inom en till två månader efter föregående cystit rekommenderas urinundersökning med testremsa och odling (Faktaruta 3). Provtagning för STD bör övervägas. Faktaruta 2 Differentialdiagnoser Uretrit på grund av sexuellt överförd infektion (STD) Vulvit/vulvovaginit orsakad av till exempel Candida albicans eller Herpes simplex Icke-infektiösa orsaker såsom atrofiska slemhinnor, lokal avkylning eller överdriven underlivshygien, prolaps, cystocele, allergisk reaktion, tumörsjukdom Pyelonefrit Faktaruta 3 Odling rekommenderas vid Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3 5 dygn) Recidiv inom 1 2 månader Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse Misstanke om pyelonefrit Graviditet Utredning av kvinnor med recidiverande cystit Hos kvinnor med recidiverande cystit inriktas anamnesen på miktionsmönster, urinflöde och eventuell förekomst av urininkontinens. Vid misstanke om blåsdysfunktion görs en urodynamisk utredning med registrering av urinflödesprofil och maximalt urinflöde samt mätning av residualurin med ultraljud. Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte. Det finns god dokumentation för att sådana undersökningar sällan påvisar avvikelser som har klinisk betydelse. Episoder av akut pyelonefrit ökar däremot indikationen för utredning. Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier, t.ex. Proteus spp., Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, bör alltid urografi och cystoskopi göras för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa. Särskilt bland äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI. Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter. Förslag till utredning Gynekologisk undersökning: efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom. Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi: vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier. Urodynamisk utredning: vid misstanke om blåsdysfunktion. Behandling (Läkemedelsöversikt se Faktaruta 4) Förskrivningsmönster vid nedre UVI Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på talet som en följd av allvarliga biverkningar. Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid. I början av 1980-talet dominerade trimetoprim-sulfa och amoxicillin vid behandling av nedre UVI men ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin. Under senare år har förskrivningen av fluorokinoloner och trimetoprim minskat, medan användningen av pivmecillinam och nitrofurantoin ökat (Figur 1). Faktorer som påverkar antibiotikavalet Njurfunktionen måste alltid beaktas, särskilt hos de äldsta. Den glomerulära filtrationen (GFR) är ungefär 100 ml/minut hos femtioåringar och minskar därefter med 10 ml/minut per decennium. Normalområdet motsvarar ± 25 ml/minut (2SD) i alla åldersgrupper. Kännedom om det lokala resistensläget är viktigt vid val av empirisk antibiotikaterapi. På grund av ökande resistensproblematik är kännedom om antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran väsentlig. Vid recidiverande cystit bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid närmast föregående infektion. Antibiotika Eftersom cystitsymtomen försvinner spontant hos 30 % inom en vecka kan kvinnan erbjudas möjlighet att avvakta med antibiotikabehandling. Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat och båda kännetecknas av låg resistens hos E. coli. Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget och att korsresistens mot andra antibiotikagrupper ofta förekommer hos trimetoprimresistenta bakterier. För att undvika resistensutveckling mot den viktiga antibiotikagruppen cefalosporiner rekommenderas dessa inte som förstahandsval. Av samma skäl rekommenderas inte fluorokinoloner för behandling av okomplicerad cystit. De kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation. Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid Behandlingstidens längd är beroende av preparatens farmakokinetik. Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner elimineras snabbt med urinen och terapeutiska urinkoncentrationer bibehålls högst ett dygn efter avslutad terapi. Fem dygns behandling med dessa antibiotika baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet. Pivmecillinam i tre dygn kan rekommenderas för kvinnor < 50 år med 10 Information från 2:2007

4 Figur 1. Vanligt använda antibiotika i behandlingen av urinvägsinfektioner i öppen vård Kvinnor, recept per invånare och år. Källa: Apoteket AB Xplain. Tabell II Läkemedel Dosering Behandlingstid Rekommendationsgrad (dygn) Förstahandsalternativ pivmecillinam 400 mg mg mg A D A nitrofurantoin 50 mg x 3 5 D Övriga alternativ trimetoprim 160 mg mg A A cefadroxil 0,5 g 2 eller 1 g 1 5 D cefalexin 0,5 g 2 5 D sporadisk cystit, medan äldre kvinnor bör behandlas i fem till sju dygn. Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i två till tre dygn efter avslutad behandling, vilket innebär att en tredygnskur motsvarar minst fem dygns behandling i urinblåsan. Korta behandlingstider har flera potentiella fördelar, då minskad förbrukning av antibiotika torde bromsa resistensutvecklingen och även minska risken för bieffekter. Recidiverande cystit Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax. Självordinerad behandling Prospektiva studier har visat att den egna diagnostiska träffsäkerheten är hög (> 90 %) hos kvinnor med recidiverande cystit. De kan erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika (preparat, dosering och behandlingstid enligt Tabell II). Denna metod förutsätter en kontinuitet i patient-läkarkontakten. Antibiotikaprofylax Reinfektionsprofylax med trimetoprim (100 mg) eller nitrofurantoin (50 mg) är väldokumenterad med få genombrottsinfektioner och god tolerans. Mindre Information från 2:

5 väl dokumenterade preparat är cefadroxil/cefalexin ( mg). En tablett tas i anslutning till samlag eller regelbundet till natten efter blåstömning. Effekten kvarstår det närmaste dygnet. Profylaxen bör utvärderas efter fyra till sex månader och kan då i regel avslutas. Östrogen Det finns vetenskapligt stöd för att lokalt applicerat östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor. Metenaminhippurat Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat som profylax till patienter med återkommande UVI. Tranbär Det finns inget godkänt läkemedel/naturläkemedel innehållande tranbärsjuice eller extrakt av tranbär. Tillgänglig dokumentation ger ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI. Patienter som behandlas med warfarin bör inte använda tranbärsprodukter på grund av interaktionsrisk. Probiotika Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats som profylax mot UVI. Effekt och säkerhet är bristfälligt studerade och förebyggande behandling kan därför ej rekommenderas. Asymtomatisk bakteriuri (För gravida, se separat avsnitt) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder. Bland skolflickor är förekomsten 1 2 %, hos kvinnor upp till femtioårsåldern 1 5 % och ökar till 20 % hos kvinnor över 80 år % av äldre i särskilt boende har ABU, vilket kan innebära diagnostiska problem och en risk för överbehandling med antibiotika. Prospektiva studier har visat att antibiotikabehandling av ABU inte minskar incidensen av akut cystit eller prevalensen av ABU. Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och kolonisering med multiresistenta bakterier. ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar. Elimineras dessa genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar. UVI och ABU hos gravida Det finns god evidens för att screening och behandling av ABU minskar risken för pyelonefrit under graviditet. Gravida kvinnor med ABU skall därför alltid antibiotikabehandlas på grund av en kraftigt ökad risk för pyelonefrit senare i graviditeten. Den tidigare påtalade risken för missfall/prematuritet orsakad av pyelonefrit har inte kunnat verifieras i senare undersökningar, troligen på grund av tidigare diagnos och förbättrad behandling. Den höga risken för pyelonefrit vid ABU beror på fysiologiska förändringar av urinvägarna under graviditet. Redan under första trimestern ger ökade halter av framför allt progesteron nedsatt tonus i blåsa och urinledare. Tidigt i andra trimestern börjar uterus och dess kärlförsörjning att mekaniskt kunna påverka uretärerna, särskilt den högra. Dessa fysiologiska förändringar ökar uretärernas volym från cirka 10 till ml. Den renala genomblödningen ökar kraftigt liksom den tubulära reabsorptionen. Fördelningen av urinvägspatogener och symtombilden vid UVI är densamma som hos icke gravida. Urinundersökning med testremsa och odling rekommenderas. Antibiotikabehandling av misstänkt cystit bör påbörjas innan svar på odling föreligger. Eftersom såväl klinisk som bakteriologisk utläkning eftersträvas kan behandlingen behöva modifieras efter resistensbestämning. Rekommenderade antibiotika, dosering och behandlingstid vid akut cystit och ABU hos gravida pivmecillinam 200 mg 3 (5 dygn) (rekommendationsgrad D) nitrofurantoin 50 mg 3 (5 dygn) (rekommenderas ej i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förlossningen om modern ammar) (rekommendationsgrad D) cefadroxil 0,5 g 2 eller 1 g 1 (5 dygn) (rekommendationsgrad D) cefalexin 500 mg 2 (5 dygn) (rekommendationsgrad D) trimetoprim 300 mg 1 eller 160 mg 2 (3 dygn) (endast i trimester 2 och 3 och efter resistensbestämning) (rekommendationsgrad D). Uppföljning av gravida Urinodling en till två veckor efter avslutad behandling. Om 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin mg till natten under återstoden av graviditeten. Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig och orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer. Att hos äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion skilja mellan ABU, som förekommer hos cirka 50 %, och symtomgivande nedre UVI kan vara svårt. Lokala symtom från urinvägarna som nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit. Enbart starkt luktande urin är däremot inte en indikation för antibiotikabehandling. Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI och bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling. I stället bör man undersöka andra möjliga orsaker till symtomen. Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter. 12 Information från 2:2007

6 Faktaruta 4 Läkemedelsöversikt Penicillin Pivmecillinam Pivmecillinam är prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och P. mirabilis. S. saprophyticus är resistent in vitro men elimineras vanligen på grund av de höga koncentrationer som uppnås i urinen. Mecillinam reducerar antalet aeroba gramnegativa bakterier i tarmen (Enterobacteriaceae), men risken för resistensutveckling förefaller vara låg. Biverkningsprofilen är gynnsam liksom för andra penicilliner. Korttidsbehandling med pivmecillinam kan ges under hela graviditeten. Cefalosporiner Cefadroxil/cefalexin God aktivitet föreligger mot S. saprophyticus, E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. har låg känslighet in vitro men elimineras vanligen på grund av de höga koncentrationer som uppnås i urinen. Tarmfloran påverkas i högre grad än av pivmecillinam. Naturligt resistenta stammar som enterokocker och Clostridium difficile anrikas ofta under pågående behandling. Biverkningsprofilen är gynnsam liksom för andra cefalosporiner. Cefalosporiner kan användas under hela graviditeten. Nitrofurantoin Nitrofurantoin har god aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus och Enterococcus faecalis, men har otillräcklig aktivitet mot Klebsiella spp. och Proteus spp. Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran och selekterar därför inte resistenta stammar. Vid nedsatt njurfunktion (glomerulära filtrationen (GFR) < 40 ml/min) blir behandlingseffekten osäker på grund av för låg urinkoncentration. Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl. Akut överkänslighetsreaktion med hosta, feber, dyspné, eosinofili och flyktiga lunginfiltrat förekommer men är ovanlig. Tillståndet är snabbt reversibelt när behandlingen avbryts. Kort behandlingstid medför ingen risk för kroniska lungbiverkningar. Vid behandling med nitrofurantoin är det särskilt viktigt att patienten är välinformerad om symtomen vid akut lungbiverkan. Nitrofurantoin kan ges under graviditet men bör undvikas i omedelbar anslutning till förlossning på grund av den sällsynta risken för hemolys hos nyfödda som har brist på reducerat glutation. Trimetoprim Trimetoprim har god aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar och förekommer nu hos % av E.coli-isolaten. Den aeroba gramnegativa tarmfloran påverkas kraftigt och trimetoprimresistenta stammar selekteras lätt. Upprepad behandling med trimetoprim inom ett halvt år bör därför undvikas. Toleransen är god. Trimetoprim skall undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten. Fluorokinoloner Ciprofloxacin och norfloxacin Fluorokinoloner har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. och S. saprophyticus. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar och förekommer hos 5 10 % av isolaten av E. coli. Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran elimineras effektivt och kan därmed minska risken för tidiga recidiv men resistenta stammar selekteras lätt. Om behandling med en fluorokinolon övervägs bör ciprofloxacin väljas före norfloxacin på grund av högre aktivitet mot Enterobacteriaceae. Fluorokinoloner tolereras i allmänhet väl men kan orsaka speciella biverkningar som tendinit och senruptur. Hos gamla förekommer inte sällan CNS-biverkningar. Fluorokinoloner bör undvikas under graviditet. Uva-E Uva-E är ett naturläkemedel (maskros, mjölonris) godkänt för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling. Godkännandet baseras på traditionell användning. Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E för behandling av UVI. Information från 2:

7 Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 Deltagarlista Deltagarnas jävsförhållanden kan erhållas från. Familjeläkare Malin André Vårdcentralen Britsarvet Falun Senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Professor Björn Beermann Överläkare Mats Bergström Kvinnokliniken Södersjukhuset Stockholm Assistent Kristina Bergström Läkemedelsspecialist Infektion Apotekare Ingrid Brännström Apoteket AB, Sjukhusapoteket Sunderby sjukhus Luleå Professor Otto Cars Smittskyddsinstitutet Solna Professor Charlotta Edlund Professor Birgitta Hovelius Avdelningen för allmänmedicin Lunds Universitet Lund Professor Gunnar Kahlmeter Klinisk Mikrobiologiskt Laboratorium Växjö Centrallasarett Växjö Överläkare Anders Lannergård Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Apotekare Inga Lind Professor Sigvard Mölstad Primärvården FoU-enheten Qulturum Jönköping Distriktsläkare Christer Norman Salems Vårdcentral Rönninge 14 Information från 2:2007

8 Distriktsläkare Nils Rodhe Vårdcentralen Britsarvet Falun Docent Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska Univeristetssjukhuset/Östra Göteborg Mödravårdsöverläkare Pirkko Santakangas Kvinnokliniken Visby lasarett Visby Leg läk Martin Sundqvist Avdelning för Klinisk Mikrobiologi Centrallasarettet Växjö Docent, Överläkare Johan Wiström Infektionskliniken Norrlands Universitetssjukhus Umeå Docent, Överläkare Björn Wullt Urokliniken Univeristetssjukhuset i Lund Lund Information från 2: