ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC NR

Transkript

1 ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC NR Elitidrottare använder CGM för att optimera kosthållningen os-medaljören anna haag, är en av dem som använder sig av kontinuerlig glukosmätning vid träning Sid de första Mr-säkra elektroderna för ryggmärgsstimulering har implanterats! Sid 3 ny elektrisk kniv skär mer effektivt och säkert än traditionella instrument Sid 4 5 Stent som klarar behandling av hjärt-kärlsjukdomar hos diabetiker Sid

2 MILJÖMÄRKT E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Mer sjukvård per krona och ökad prestation per idrottare Jag törs nog påstå att intresset för framtidens sjukvård aldrig har varit större. Det finns en allmän medvetenhet om sjukvårdens utmaningar som ingen ifrågasätter. Alla vet att förändringar måste till. Frågan är inte om, utan hur omfattande insatserna behöver vara. På Socialdepartementet i Sverige har man tagit fram ett analytiskt verktyg genom vilket man kan simulera troliga framtidsscenarier. Anders Ekholm, som är analyschef på Socialdepartementet berättar om departementets rapport som visar att marginell produktivitetsökning kan ge stora resultat. Kvaliteten på sjukvården behöver alltså inte bli sämre för att man ska kunna få ut mer sjukvård per krona. Med ny innovativ teknik och mer automatiserad rutinsjukvård går det att hitta lösningar! Det är mycket positivt att se att dessa frågor nu också är uppe på den politiska agendan. Land s- tingsrådet Stig Nyman i Stockholm och Sophie Lödhe, Venstres hälso- och sjukvårdsansvariga i Köpenhamn, är eniga om att samarbetet mellan det offentliga systemet och det privata är nödvändiga för att hitta lösningar på utmaningarna inom hälsosektorn. Ja, vi är alla intresserade av framtidens sjukvård. Ett annat område som engagerar oss alla emellanåt, måhända på ett helt annat plan men ändå, är idrott, kanske främst elitidrotten. Och att blodsockernivån påverkar prestationsförmågan vet väl inga bättre än elitidrottarna. Stig Mattsson är dietist på enheten för diabetes och endokrinologi på Falu lasarett. Han arbetar också inom Sveriges olympiska kommitté och är kostrådgivare åt olika landslag. Stig var förmodligen först i världen med att använda kontinuerlig glukosmätning på elitidrottare för att uppnå maximal effekt under träning. Svenska skidlandslagsåkerskan Anna Haag är en av dem som, under Stigs ledning, provat kontinuerlig glukosmätning för att se kopplingen mellan kostintaget och blodsockernivån under träning. Läs gärna mer om det! Alla typer av tester och forskning inom det här området kommer naturligtvis i slutändan diabetespatienterna tillgodo. Och det finns flera nordiska bidrag till det. Ett bra exempel är Medtronics forskningscenter i Hörsholm utanför Köpenhamn där man har utvecklat en helt ny teknologi för kontinuerlig glukosmätning. Det handlar om ett dubbelt sensorsystem som kombinerar två olika metoder för mätningen som ger en ännu större patientsäkerhet. Självklart är vi stolta över att ha ett sådant framstående center i Danmark! SIDA 12 SIDA 13 SIDA SIDA Ha en bra dag i vårsolen!! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Det finns möjlighet att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn och e-postadress. Märk brevet Medley- prenumeration. Gilla Medtronic Sverige på Facebook och ta del av nyheter och aktiviteter. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck redaktionschef: Elenore Schmidt omslagsfoto: Bildbyrån foto: Medtronic och Christian Evers text och form: Care of Haus adress: Medtronic AB, Box 1034, Kista tel: fax: hemsida: E-post: medley@medtronic.com 2013 Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. MILJöMÄRKT Trycksak

3 Med den nya MR-säkra elektroden får patienterna direkt möjlighet till MR-undersökning utan att behöva vara utan sin smärtlindring. Kliment Gatzinsky Ny elektrod ger patienten möjlighet till MR-undersökning Den 23:e januari 2013 implanterades de första MR-säkra elektroderna i världen för ryggmärgsstimulering. En av implantatörerna var neurokirurgen Kliment Gatzinsky på Sahl grenska Universitetssjukhuset i Göteborg. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset utför man varje år nyinläggningar av system för ryggmärgsstimulering. Cirka 70 procent av dessa utgörs av s.k. failed-back-surgery-patienter, d.v.s. patienter som har opererats en eller flera gånger i ryggen och har kvarstående utstrålande smärta i ett eller båda benen. Den dagen implanterade jag och min kollega Tobias Hallén två patienter med den MR-säkra elektroden, säger Kliment Gatzinsky. Båda två var failed-back-surgery-patienter som tidigare opererats för diskbråck med kvarstående varierande smärta i benet. Ingreppen gick bra och systemen är nu under utprovning. Med Medtronics nya MR-säkra elektrod kan dessa patienter få möjlighet att göra MR-undersökning om det behövs, vilket jag ser som en stor fördel för dem. Den nya elektroden läggs in på samma sätt som den icke MR-säkra elektroden. Den enda skillnaden är att tidigare kopplade man elektroden via en förlängningskabel till batteriet. Nu måste jag koppla elektroden direkt till neurostimulatorn utan förlängningssladd. Stort behov av MR-undersökningar hos failed-back-surgery-patienter Ryggmärgsstimulering sker med en neurostimulator som skickar impulser via en elektrod till epiduralrummet i ryggraden. Med de tidigare icke MR-godkända elektroderna har problematiken varit att det finns risk för att elektrodens poler hettas upp under MR-undersökningen, vilket kan leda till att ryggmärgen skadas. Patienter med ryggmärgsstimulering har tidigare inte kunnat MR-undersökas, fortsätter Kliment Gatzinsky. De som är opererade tidigare för någon ryggåkomma, som diskbråck och spinal stenos, är en stor grupp där det ofta finns behov av MR-undersökningar. Av någon anledning föreligger det nämligen alltid en risk att det uppstår ny smärta hos dessa patienter. I ett sådant fall vill vi gärna göra en MR-undersökning på patienten för att se om det t.ex. har uppstått ett nytt diskbråck. Med enbart en datortomografi (CT-undersökning) ser vi endast benstrukturen väldigt bra, medan den mjuka vävnaden syns dåligt. Patienten behöver inte vara utan sin smärtlindring Om en patient har en icke MR-säker elektrod måste vi ta bort den innan vi gör en MR-under sökning. I de flesta fall avlägsnar vi då även neurostimu latorn. Det innebär att vi tar bort ett väl fungerade smärtlindringssystem, vilket medför att patienten får tillbaka sin gamla smärta. Smärta som patienten måste leva med fram tills att ursprunget till den nya smärtan har diagnosticerats och behandlats. Visar sedan MR-undersökningen att det rör sig om t.ex. ett nytt diskbråck måste detta ofta opereras. Vi kan dock inte lägga in ett nytt ryggmärgsstimuleringssystem direkt efter operationen, eftersom det opererade området måste läka först, och det tar ofta månader. Patienten hamnar i samma onda cirkel som innan denne fick ryggmärgsstimulering, med ökad medicinering och sjukskrivning. Detta är en stor börda för patienten men också en ökad kostnad för sjukvården. Om utredningen visar att det inte krävs något nytt ingrepp kan man nu lägga in ett rygg märgsstimu leringssystem igen. Detta innebär dock en ytter ligare kostnad för det nya systemet. Med den nya MR-säkra elektroden får patienterna direkt möjlighet till MR-undersökning utan att behöva vara utan sin smärtlindring. Med Medtronics nya MR-säkra elektrod kan patienten helkroppsundersökas. Medtronics äldre system är godkända för MR-undersökning av huvudet med huvudspole. 3

4 Under det dryga år som vi använt oss av PlasmaBlade har vi funnit att kniven skär väldigt effektivt och är bättre än traditionella instrument. Thomas Knutsen, ansvarig för pacemaker och ICD-centret. PlasmaBlade med ny ELEKTRISK KNIV Medtronic har utvecklat en ny elektrisk kniv, PlasmaBlade tm, som gör det säkrare att frilägga fastvuxna elektroder vid ICDoch pacemakerbyten. Till skillnad från vanlig diatermi arbetar PlasmaBlade med betydligt lägre temperatur, vilket bland annat medför att kirurgen kan arbeta närmare elektroden utan att riskera att skada den. Vid en implantation av en kardiologisk device som en ICD eller pacemaker placeras devicen i en ficka strax under huden, där också elektroderna till hjärtat ansluts. Med tiden blir devicen och elektroderna mer eller mindre övervuxna med vävnad och ofta fastvuxna i fickan. När någon av enheterna behöver flyttas eller bytas ut behöver dessa således frigöras från vävnaden, något som traditionellt görs med diatermi, vilket innebär att vävnaderna bränns bort via stark upphettning. Den starka värmen medför dock att det finns risk för att elektroden skadas. Medtronic har utvecklat en elektrisk kniv som generar betydligt lägre temperatur intill knivens blad och i den intilliggande vävnaden. Kniven kalllas PlasmaBlade och är konstruerad så att energiutvecklingen koncentreras till en liten plasmabård kring bladet. PlasmaBlade används rutinmässigt på Ullevål Pacemaker och ICD-centret vid Oslos Universitetssjukhus-Ullevål är ett av de ledande centren i Europa på byte av devicer och extraktion av elektroder. Centret var först i Norden med att prova PlasmaBlade och där använder man nu tekniken rutinmässigt vid större ingrepp när det gäller ICDoch pacemakerbyten och extraktion av elektroder. Vi gör cirka 800 ingrepp varje år, varav ungefär 140 är extraktion av elektroder, säger kardio logen Thomas Knutsen, ansvarig för pacemaker och ICDcentret. Under det dryga år som vi använt oss av PlasmaBlade har vi funnit att kniven skär väldigt effektivt och är bättre än traditionella instrument. Man kan likna det vid att skära i smör det går lätt och smidigt. Tack vare att vi inte behöver riskera att skada elektroden går extraktionerna snabbare än tidigare. Tekniken ger minimal rökutveckling både när vi koagulerar och skär, vilket är en fördel så att vi både slipper känna den obehagliga doften och andas in röken. Nu använder vi rutinmässigt PlasmaBlade vid större ingrepp där vävnaderna vuxit ihop med elektroden eller devicen. Provat av Pacemakerenheten i Lund Pacemakerenheten i Lund är ett av Europas största centrum för pacemakerimplantationer. Hjärt kirurgen Johan Brandt är ansvarig för verksam heten och har tillsammans med några kollegor provat PlasmaBlade. Alla som har testat PlasmaBlade hos oss är nöjda med funktionen och säger att tekniken håller vad den lovar, säger Johan Brandt. Moderna elektroder har i regel en polyuretanisolering och går man för nära isoleringen med konventionell diatermi finns det risk att man skadar den. Iso leringen smälter helt enkelt. Det är dock väldigt svårt att få loss en elektrod på ett annat sätt. Att klippa loss den med sax innebär också en ganska stor risk att man skadar isoleringen. Den huvudsakliga vinsten med PlasmaBlade är att instrumentet arbetar med betydligt lägre temperatur än vanlig diatermi. Det gör att temperaturen i vävnaden närmast elektroden blir lägre så att risken för att man skadar elektroden i det närmaste blir obefintlig. På så sätt kan vi frigöra elektroder som är fastvuxna i vävnaden på ett mycket säkrare sätt än tidigare. Använder tekniken för att frigöra elektroder från vävnad Vi använder tekniken framförallt på patienter där vi måste frigöra elektroder, säger Johan. Det kan handla om ett infektionsproblem där vi måste dra ut elektroden eller där vi behöver placera om devicen till frisk vävnad. Tekniken kan också vara aktuell när det är dags att byta device, men jag ser inte att vi behöver använda den rutinmässigt eftersom vi vid de flesta devicebyten inte behöver frigöra elektroderna särskilt mycket. Tekniken är lika lätt att använda som vanlig diatermi, men vi har noterat att PlasmaBlade inte ger samma rökutveckling när man skär eller koagulerar som vanlig diatermi. Doften av bränt är lite obehagligt så det är skönt att slippa den. Jag kan också se ett annat möjligt tillämpningsområde: idag är det många patienter som får blodförtunnande medel och då kan den här tekniken troligtvis minska risken för blödningar tack vare att den ger bättre blodstillning än när man bränner med diatermi eller arbetar med sax och kniv. 4

5 Genomlysning vid elektrodextraktion. Generatorn PULSAR II förser PlasmaBlade med pulsad RF-plasmaenergi. Arbete med PlasmaBlade i fickan för devicen. Hjärtkirurgen Johan Brandt vid Pacemakerenheten i Lund. 5

6 En stor fördel med att adaptiv CRT hela tiden automatiskt räknar ut vilken pacing som är bäst för patienten är att patienten inte behöver vänta på anpassning av AV- och VV-intervallen till nästa återbesök. David Mörtsell Från vänster. Kardiologen Regitze Videbæk på Rigshospitalet i Köpenham, samt arytmologerna David Mörtsell och Priit Teder på Akademiska sjukhuset i Uppsala. 6

7 Viva XT - FöRSTA IMPLANTATIONERNA GJORDA I Sverige var arytmologerna Priit Teder och David Mörtsell på Akademiska sjukhuset först ut och i Danmark har redan fyra kardiologer på Rigshospitalet implanterat Viva XT Medtronics nya biventrikulära CRT-D. Viva XT är en vidareutveckling från Medtronics Protecta-serie. En av nyheterna är devicens yttre skal som har fått en betydligt mer kroppsvänlig utformning. De stora nyheterna finns dock på in sidan där en ny algoritm, Adaptiv CRT, bland annat gör mätningar varje minut och optimerar AV- och VV-intervallen för patienten. Algoritmen avgör också automatiskt om båda ventriklarna ska stimu leras eller om enbart vänsterkammarstimulering ska ske. Utformningen gör Viva XT till en mycket trevlig produkt från en kirurgisk synpunkt, säger Priit Teder. Medtronic har tänkt till, och med vetenskapliga metoder anpassat formen på devicen så att trycket på patientens hud blir minimalt. På de flesta devicer tar den del där man ansluter elektroderna, s.k. connector block, stor plats. Det har man också löst på ett bra sätt på Viva med en avfasad kant som harmonierar med resten av devicens form. Under implantationen upplevde vi att den nätta formen bidrog till att Viva XT nästan gled på plats själv. Devicen är smidig att implantera och resultatet på patienten blir slätt och fint. patienten behöver inte vänta på optimering av pacingen Tidigare har vi sett algoritmer från andra företag där vi inne på kliniken med en knapptryckning automatiskt justerar AV- och VV-intervallen, säger David Mörtsell. Dessa algoritmer utgår dock från patientens EKG vid det aktuella tillfället och pacingen förblir sedan inställd på samma sätt hela tiden efter klinikbesöket. Medtronics algoritm Adaptiv-CRT fungerar emellertid så att motsvarande inställningar görs varje minut efter implantation. Det vi har sett och fått berättat för oss om Adaptiv CRT lovar gott, fortsätter David. De studier Medtronic gjort visar att algoritmen är säker och vi tycker att idén med att låta CRT:n hela tiden försöka hitta den mest optimala pacingen är mycket bra. En stor fördel med att Adaptiv CRT hela tiden automatiskt räknar ut vilken pacing som är bäst är att patienten inte behöver vänta på anpassning av AV- och VV-intervallen till nästa återbesök. patienterna har Svarat på crt-behandlingen De två patienter som hittills fått Viva XT i Uppsala inom ramen för det europeiska produkttestavtalet där Medtronic släppte tusen produkter, har svarat på CRT-behandlingen och mår bra. Priit och David kan inte uttala sig om det är just de nya funktionerna i Viva XT som bidragit till förbättringen, eftersom ungefär 70 procent av alla patienter som får CRT-behandling blir bättre efter implantationen oavsett märke eller modell på device. Våra initiala erfarenheter är goda av Viva XT samt Vivas lillasyster Brava som inte har Adaptiv CRT, men väl funktionen Cardiosync, säger Priit. Funktionen Cardiosync utför samma mätningar som Adaptiv CRT, men dessa görs enbart inne på kliniken och någon dynamisk uppdatering sker inte automatiskt hos patienten. Viva XT har därför i Uppsala nu blivit standard för patienter som har bevarad sinusrytm och intakt AV-överledning och har behov av en CRT-D. Vi ser också fram mot att testa Medtronics nya fyrpoliga elektrod för vänsterkammar stimulering som kommer senare under våren. rigshospitalet utvärderade adaptiv crt På Rigshospitalet i Köpenhamn deltog man i studien som utvärderade Adaptiv CRT-algoritmen. Regitze Videbæk är en av fyra kardiologer på sjukhuset som har implanterat Viva. Viva har en väldigt fin form och är lite mindre och tunnare, vilket gör att den passar väldigt fint i dosfickan, säger Regitze. Det är en fördel för patienten om det ser bättre ut, och som kirurg känns det bekvämare om devicen ligger snyggt och prydligt i fickan och inte spänner ut huden så mycket. Studien vi deltog i visade att Adaptiv CRTalgoritmen är lika bra som en finjustering av CRT:n med ekokardiografi, vilket är det viktigaste att algoritmen är säker. Vi använder oss av den, men behöver utvärdera dess betydelse för vårt arbete på längre sikt. fyrpolig vänsterkammarelektrod Medtronic har gjort ett begränsat marknadssläpp av en fyrpolig elektrod avsedd för stimulering av vänsterkammaren. Rigshospitalet kommer att delta i en studie med start i mars 2013 där elektroden ska utvärderas. Den fyrpoliga elektroden är ett väldigt bra hjälpmedel eftersom du kan välja olika programmering utifrån hur du använder elektroden, säger Regitze. Det hjälper dig om du har svårt att finna en plats att stimulera där tröskelvärdet är tillräckligt lågt och pacingen inte ger någon diafragmastimulering. viva Xt adaptiv crt-behandling E Viva XT är en CRT-D som bland annat innehåller den nyutvecklade resynkroniseringsalgoritmen Adaptiv CRT. Med algoritmen gör devicen mätningar varje minut och anpassar AV- och VV-intervallen så att de hela tiden är optimala för patienten. Traditionell CRT-behandling sker genom att devicen stimulerar både höger och vänster kammare. Adaptiv CRT väljer däremot automatiskt när det är lämpligt att synkronisera vänster- kammaren mot högerkammarens spontana aktivering. I en studie som Medtronic utfört såg man att det i genomsnitt gick bättre för de patienter som i huvudsak stimulerades endast i vänsterkammaren. 7

8 Byte av aortaklaff vid aortastenos På Akademiska sjukhuset i Uppsala opererar man varje år upp emot tvåhundra patienter med aortastenos. Vi bad professor Stefan Thelin som är thoraxkirurg på thoraxkliniken att berätta närmare om aortastenos och hur det behandlas. Aortastenos är en förträngning i aortaklaffen, säger Stefan Thelin. Den beror oftast på åldersförändringar eller en medfödd förändring där klaffbladen blivit förkalkade och därmed stela så att de öppnar sig dåligt. På Akademiska sjukhuset sköts utredningen vid aortastenos av kardiologer och där ingår att man bedömer patienten med ultraljudsundersökning och kranskärlsröntgen. Standardförfarandet vid en operation av aortastenos är att man öppnar patientens bröstkorg, ansluter patienten till hjärtlungmaskin och öppnar aorta så att kirurgen kan avlägsna den sjuka klaffen och sy dit en klaffprotes. För en van kirurg är det en rutinoperation som tar två till tre timmar. De flesta patienter opereras enbart för aorta stenos, säger Stefan. Det är dock inte ovanligt att de samtidigt får en kranskärlsoperation. Många patienter som har aortastenos har också ett inslag av aortainsufficiens, det vill säga läckage genom klaffen, men det löser vi med samma operation. patientens ålder avgör typ av klaff Det finns två olika typer av klaffproteser: biologiska och mekaniska klaffar. De biologiska klaffarna är gjorda av vävnad från gris eller kalv, och har tre fickklaffar som öppnar och stänger sig som en naturlig hjärtklaff. En mekanisk klaff är en ring med två halvcirkelformade rörliga skivor. Det som avgör klaffvalet är patientens ålder där vi normalt väljer en biologisk klaff på patienter som är äldre än 65 år. Den biologiska klaffen har en begränsad livslängd på år. Vid valet måste vi också ta hänsyn till patientens övriga hälsotillstånd och patientens egna önskemål, förklarar Stefan. I stort sett väljer vi en mekanisk klaff för patienter upp till 65 år med tanke på att den har en överlägsen livslängd i jämförelse med en biologisk klaff. En patient som har en mekanisk klaff måste dock ta blodförtunnande medel dagligen. Medicineringen är effektiv, men den kräver normalt att patienten går på kontroll med blodprovstagning var 4 6:e vecka. Den biologiska klaffen har fördelen att den inte kräver blodförtunnande medicinering. I dagsläget när patienterna blir allt äldre så är det en övervägande del, procent, som får en biologisk klaff. En del yngre patienter har en stark önskan om att slippa blodförtunnande medel. Om de accepterar risken för en ny operation får de en biologisk klaffprotes. klaffoperation utan att öppna bröstkorgen Idag finns det en teknik som bland annat Medtronic har utvecklat där man inte behöver öppna patientens bröstkorg. Istället för man in en biologisk aortaklaff med en kateter via vanligtvis ljumskartären. Tekniken är förhållandevis ny så i första hand använder vi i Sverige så kallad öppen operation. Om vi bedömer att patienten inte kan genomgå en sådan operation, men ändå har vinst av att opereras, erbjuder vi ingrepp med kateter. Tekniken är skonsammare, men har än så länge större risk för komplikationer som läckage. Framöver tror jag emellertid att tekniken kommer att erbjudas även de patienter som kan genomgå en öppen operation. Aortastenos är en förträngning i aortaklaffen. Den beror oftast på åldersförändringar eller en medfödd förändring där klaffbladen blivit förkalkade och därmed stela så att de öppnar sig dåligt. Professor Stefan Thelin, thoraxkirurg på thoraxkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, berättar om aorta stenos och hur behandlingen går till. 8

9 Operationen var som jag förstår det ganska omfattande. Aortan ska ha en diameter på cirka tre centimeter intill klaffen och min var lite över fem centimeter. Hans Carlsson. Ny aortaklaff gjorde att Hans fick kraften tillbaka 68-årige Hans Carlsson kände sig orkeslös och hade problem med andfåddhet i vila. Man konstaterade att hans aortaklaff var i mycket dåligt skick och han fick genomgå en hjärtoperation där han fick en ny konstgjord klaff. Samtidigt satte man in ett graft som ersättning för den del av aortan som vidgats på grund av klaffelet. Det visade sig att Hans hade ett medfött fel, bikuspid aortaklaff, vilket innebär att klaffen har två klaffblad istället för tre. Man räknar med att 1 2 procent av befolkningen har detta medfödda hjärtfel. Förträngning genom förkalkning (aorta stenos) liksom läckage av blod genom klaffen är vanligare med en bikuspid klaff och det är inte ovanligt att aortan vidgas till följd av klaffelet. Hektiskt arbetsliv med eget företag Vi besöker Hans på hans släktgård strax utanför Rimbo. Väl till bords berättar Hans om livet på gården och om golvfirman som han drivit tillsammans med sin fru Christina under många år. Arbetet tar aldrig slut om man har barn, en gård att sköta om och en firma att driva. Christina är lika envis som jag och vi har jobbat många timmar varje vecka, under vissa perioder nästan dygnet runt. valet mellan biologisk och mekanisk klaff Felet på Hans aortaklaff hade successivt förvärrats under hans långa och hårda arbetsliv. Omedveten om hjärtats allt sämre funktion hade han trott att de sinande krafterna hade med åldrandet att göra. Under julen 2011 började Hans att känna sig riktigt dålig. Efter ett besök på läkarstationen i Rimbo fick Hans en remiss på ultraljud till Norrtälje sjukhus och en på kranskärlsröntgen till hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Efter undersökningarna fick jag veta att hjärtfelet var allvarligt och att jag skulle förbereda mig på operation. Vi diskuterade sedan om jag skulle ha en biologisk eller mekanisk klaff. Läkaren menade att en mekanisk klaff nog var det bästa för mig som är så aktiv och vid så god allmän hälsa. Jag visste sedan innan att en mekanisk klaff håller längre, men att man i gengäld måste ta blodförtunnande medel resten av livet. Eftersom jag jobbar i skogen ville jag inte äta blodförtunnande, men jag kände ändå att jag litade på läkaren. Ett graft ersätter den vidgade delen av aortan I april 2012 opererades Hans på Thoraxkliniken på Karolinska Uni versitetssjukhuset. Innan operationen samtalade Hans med thoraxkirurgen som skulle utföra klaffoperationen. Läkaren var bra på att förklara situationen. När vi hade samtalat en stund kom vi in på valet av klafftyp. Jag berättade att jag var rädd för blodförtunnande och att jag jobbar mycket själv i skogen med motorsågen. Han rekommenderade mig då att välja en biologisk klaff, vilket kändes rätt för mig. Operationen var som jag förstår det ganska omfattande. Aortan ska ha en diameter på cirka tre centimeter intill klaffen och min var lite över fem centimeter. Den hade alltså vidgats över två centimeter och även upp i aortabågen. Jag fick en ny biologisk aortaklaff och ett graft som ersatte den vidgade delen av aortan och aortabågen. Fantastisk nog var jag uppe på benen redan dagen efter och kände ingenting av andnöden. Från att ha varit orkeslös och andfådd även i vila lever jag nu som vanligt. Läs gärna den fullständiga versionen av Hans berättelse på vår hemsida: livet-efter Hans Carlsson lever ett aktivt liv med många projekt igång. Renoveringen av ögonstenen är bara ett av dem. 9

10 Världsomfattande studie inom SFA Medtronic startar en stor global studie inom behandlingsområdet benartärsjukdomar, dvs. claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Inom studien erbjuds patienter behandling med IN.PACT Admiral Drug Eluting Balloon (DEB). Enligt Gisela Lindh, nordisk marknadschef för Peripheral är In.Pact DEB ett nytt vapen i behandlingsarsenalen för benartärsjukdomar. Läkemedlet i sig förhindrar processen av tillväxt i kärlet. Flera tidigare studier inom SFAområdet har visat att stentar är bättre än ballongdilatation. Men ju längre ner man kommer mot knäleden, desto mer problematiskt kan det vara med stentar beroende på naturliga kärlrörelser vid gång och rörelse. Vid claudicatio intermittens (fönstertittarsjukan) har patienten åderförkalkning i benens kärl. Det orsakar smärtor vid gång, men de går över i vila. Om sjukdomen förvärras får man kritisk ischemi, vilket innebär även vilosmärtor som kan vara särskilt besvärliga nattetid. I svåra fall av kritisk ischemi drabbas man av bensår och kallbrand när blodtillförseln inte är tillräcklig för att syresätta vävnaden. Ett första steg i behandling av klaudikanter består i regel av läkemedelsbehandling samt livsstilsförändring, dvs. rökstopp, kostförändring och gångträning. Vid kvarstående besvär kan alternativ behandling vanligtvis erbjudas men behandlingsstrategierna för klaudikanter skiljer sig något mellan länderna i Norden men framför allt i jämförelse med övriga Europa, berättar Gisela. Kärlinterventioner Vid kritisk ischemi finns flera behandlingsmetoder; öppen kirurgi eller kärlintervention som sker under röntgengenomlysning. Vanligaste behandlingsmetoden vid kärlintervention är vidgning av kärlet med ballong och/eller stent. Vilken behandlingsmetod som är att föredra beror på förträngningens lokalisation, utseende och längd. Tyvärr är det ett stort problem att kärlen kan stänga sig igen efter en tid. Utvecklingen av stent och ballonger sker därmed fortlöpande. Ett nytt intressant alternativ till traditionell interventionell behandling är nu ballonger täckta med läkemedel. Global studie startar På internationella kongresser inom kärlbehandlingar är det stort fokus på Leave Nothing Behind inom SFA-området, d.v.s. behandlingar som inte lämnar implantat i den utsatta delen av kärlet. Ett av alternativen till behandling är Medtronics läkemedelsballong IN.PACT Admiral. Medtronic genomför nu en av de största studierna inom SFA-området en global registerstudie på 1500 patienter på sammanlagt 80 studiecentra. Inom studien erbjuds klaudikanter och patienter med kritisk ischemi möjlighet till behandling med DEB. De har redan kommit igång på flera ställen i världen och snart kommer även två studiecentra i Norden att delta. För samtliga patienter med perifer kärlsjukdom i benen, som är ett anatomiskt besvärligare behandlingsområde, kan IN.PACT DEB ge ökade möjligheter till behandling. En nyligen gjord RCT studie har redan visat att IN.PACT DEB ger signifikant positiva behandlingsresultat inom SFA, avslutar Gisela Lindh. Ordförklaring SFA superficial femoral artery: lårbensartär Gisela Lindh, Medtronic, är glad över att få med två nordiska studiecentra i stor global studie där klaudikanter och patienter med kritisk ischemi erbjuds behandling med IN.PACT DEB. 10

11 E PLOCK Vår ambition är att den här årliga kursen ska hålla världsklass. Pär Stjärne E förbättrad aspirationskateter Missa inte vår nya aspirationskateter som lanseras under försommaren! Den nya katetern erbjuder bättre push och framkomlighet samt även bättre sugkraft. E icd-programmering i praktiken Nyutkommen och efterlängtad bok om ICDprogrammering i praktiken. Boken är skriven för alla som arbetar med, eller ska börja arbeta med, ICD-uppföljning. Författaren till boken är Eva Clausson. Boken kan beställas på till exempel adlibris.se. Ny kurs om det senaste inom FESS Karolinska institutet arrangerar i juni en fyradagarskurs om FESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery, det vill säga att operera bihålorna med hjälp av titthålskirurgi. Som kurslärare har man bjudit in internationellt välkända kirurger. Vår ambition är att den här årliga kursen ska hålla världsklass, därför har vi bjudit in bland andra Bradley Marple från Texas. Jag vill också nämna Claus Bachert, som kommer från Belgien men numera är anställd hos oss på Karolinska, säger Pär Stjärne som ansvarar för kursen. Antalet lärare är stort för att under de praktiska övningarna kunna ha bara två deltagare per lärare. Kursen vänder sig i första hand till specialister och blivande specialister. Som alltid får man mer nytta av kursen om man redan har en del erfarenhet. Kursen innehåller en uppdatering av det senaste inom den medicinska behandlingen av kronisk sinuit och även alternativa metoder då endoskopisk teknik inte går att använda. En betydande del av kursen kommer att ägnas åt övningar på preparat. Det har skett en revolutionerande utveckling, med bättre optik och bättre möjligheter att visualisera med bra precision tack vare navigationsutrustning. Instrumenten har också utvecklats otroligt mycket, och är nu anpassade till endoskopisk teknik. Nästan allt som tidigare kunde göras med öppen teknik kan nu göras endoskopiskt, berättar Pär. Olika leverantörer kommer att bidra med utrustning till kursen. Från Medtronic kommer navigationsutrustning, shaver, borr samt förbrukningsmaterial. En kurs med den här ambitionsnivån går inte att genomföra utan ett bra samarbete med företag. Medtronic satsar mycket på utbildning och utveckling i samarbete med sjukvården. Min förhoppning är att vi kan utveckla och fördjupa det samarbetet något som i förlängningen kommer att vara bra för våra patienter. E insite visar interstims fördelar Vid Amerikanska urogynekologsällskapets (AUGS) 33:e vetenskapliga möte i Chicago i oktober 2012 presenterades studien InSite avseende behandling av överaktiv blåsa. Resultaten från InSite visar att behandling med neuromoduleringssystemet InterStim har överlägset bättre effekt och livskvalitetsfördelar jämfört med standardläkemedelsbehandling av överaktiv blåsa vid 6 månader. Vi ser nu med intresse fram emot vad uppföljning efter 12 månader visar. E nu Startar crdm Medtronic directo! För att kunna ge kunderna ännu bättre teknisk support har Medtronics division för behandling av hjärtarytmier, CRDM, nu ett telefonnummer där man enkelt kan nå dedikerad personal. Det nya numret för telefonsupport på svenska angående pace, ICD, CRT, Reveal och CareLink är; Vill man hellre skicka e-post är det denna adress: crdm.support.sverige@medtronic.com. E redaktören har ordet Jag hoppas att det ska finnas något av intresse för alla i detta vårnummer av Medley! Om det var något som fångade ditt intresse lite extra får du gärna tala om det för oss på: medley@medtronic.com eller via din lokala Medtronic-kontakt. Elenore Schmidt, chefredaktör Medley 11

12 Ett troligt scenario för år 2050 innebär att kostnaderna för hälso- och sjukvården har ökat med 80 procent. Anders Ekholm, analyschef på Socialdepartementet. Ur Socialdepartmentets LEV-PROJEKT Dagens sjukvård behöver innovationer och ny teknologi Mer high-tech och mer empati behövs i dagens vård och omsorg menar man i en rapport från Socialdepartementet. Slutsatserna bygger på scenarion år 2050 framtagna i en simuleringsmodell i regeringens LEV-projekt. Bakgrunden är att man vill finna nya vägar att hantera att medellivslängden i Sverige ökar och att vi samtidigt blir färre yrkesverksamma som ska ta hand om och bekosta vård och omsorg för allt fler. På Socialdepartementet har man satt upp en mikrosimuleringsmodell av Sverige där man simulerar framtida scenarion. Människorna i modellen får arbete, blir arbetslösa, bränner ut sig, gifter sig, får barn, drabbas av cancer, går i pension, etc. Man kan till exempel se hur samhället påverkas om frekvensen av cancer ökar, antal förvärvsarbetande sjunker och vad som händer om produktiviteten inom vård- och omsorg ökar. Ett troligt scenario för år 2050 innebär att kostnaderna för hälso- och sjukvården har ökat med 80 procent, säger Anders Ekholm, analyschef på Socialdepartementet. När vi sedan tittar på tänkbara lösningar ser vi att även om det går att få fram pengarna som krävs, så finns inte personalen som behövs. Det krävs nämligen att vi anställer ytterligare upp till tre procent av den arbetsföra befolkningen, och då vet vi att det redan idag är många landsting och kommuner som har problem med att få tag på kvalificerad arbetskraft. Nya finansieringssätt, begränsat offentlig utbud och höjd produktivitet Det enda vi enligt Anders kan vara ganska säkra på är att vi inte kan arbeta som vi gör idag. Som han ser det står vi inför ett val mellan tre vägar att gå. Den första handlar om att hitta nya sätt att finansiera systemet som att höja vissa skatter, införa välfärdskonton eller byta säkerhetssystem. Den andra innebär att vi inför olika begränsningar i det offentliga utbudet. Det kan till exempel innebära att vi inte utför vissa hjärttransplantationer, att skidåkare får betala för benbrott själva eller vad vi nu kommer fram till är vettigt. Den tredje vägen går ut på att vi måste jobba med effektivitet i termer av förbättrad hälsa per krona. Här handlar det alltså om att på ett strukturerat sätt öka produktiviteten inom sektorerna precis som man gör inom övriga näringslivet. Det är denna väg vi tycker att man först ska välja. Mer automatiserad rutinsjukvård I modellen har man experimenterat och sett att det krävs 0,6 0,7 procent årlig produktivitetsökning för att klara av de ökande behoven. Det är ganska lite eftersom man i andra branscher brukar ha en produktivitetsökning på 2 4 procent per år, säger Anders. Inom sjukvården kan detta innebära att rutinsjukvården automatiseras mer, eftersom vi i dagsläget lägger ner ganska mycket tid på folk som inte har så allvarliga sjukdomar, och relativt sett för lite tid på de som är mer allvarligt eller komplext sjuka. Omsatt till teknologi innebär det till exempel fler och ihopkopplade IT-system, förmåga att hantera stora datamängder, sensorer, självtester och hemdiagnostik. Det krävs också fler expertsystem som fattar beslut och system som sköter hela vårdprocesserna. Det behövs framöver innovationer och teknisk utveckling som vi relativt snabbt kan införliva i verksamheterna. Det betyder också att vi behöver ett dynamiskt system som tillåter att vi köper in och använder nyutvecklad teknologi. Läs LEV-rapporten! Du hittar rapporten på: 12

13 Politiker öppna för nya samarbetsformer Det finns idag en allmän medvetenhet om sjukvårdens utmaningar som ingen ifrågasätter. Medley tog kontakt med en svensk och en dansk politiker för att få deras syn på vad som krävs för att klara dessa utmaningar. Det finns en symbolik i att det är på hemmaplan i Stockholms läns landsting som vi ska tala om framtidens sjukhus med den svenske landstingspolitikern Stig Nyman. Kring den stora byggnaden ligger en känsla av svunna tider eftersom den från början fungerade som garnisonssjukhus för livgardet. Då, för 150 år sedan, var det Nordens modernaste sjukhus. Sexton patienter delade rum i de små sjukhussalarna. Det var högt i tak men inte många centimeter mellan sängarna. Utvecklingen har varit enorm sedan dess, men även om vi har blivit duktigare har kraven på hälso- och sjukvården inte blivit färre. I takt med att vi får större kunskaper blir vi också äldre och äldre och patienttillströmningen till våra sjukhus ökar ständigt. Vi behöver anpassa hälso- och sjukvården till en ny framtid, säger Stig Nyman, kristdemokrat och landstingsråd i Stockholms läns landsting. Den erfarne sjukvårdspolitikern har svårt att förutsäga hur framtidens sjukhus kommer att se ut. Men avgörande är att vi skaffar oss större kunskap. Att vi möter framtiden med den rätta kompetensen. Att vi hela tiden utbildar oss och avsätter resurser till forskning och utveckling, också för att vi ska bli bättre på att prioritera och förstå, vilka behandlingar som vi har råd att satsa på, säger han. Om vi ska bli bättre på att ta vara på de goda idéerna duger det inte att vi fortsätter att vara uppdelade i två läger: det offentliga och det privata. Vi måste hitta nya samarbetsformer, där politikernas och det offentliga systemets ambitioner möter den privata verksamhetens vilja att investera. Vi måste bryta de traditionella mönstren och säkra ett konstruktivt samarbete där vi rör oss bort från att vara två förhandlingsparter med var sin agenda, uppmanar Stig Nyman oss. På det sättet ökar också chanserna för att lösningarna blir mer kostnadseffektiva. Stig Nyman har stor tilltro till de medarbetare som arbetar på sjukhusen varje dag. Idéerna och nytänkandet finns där ute. Både bland sjukhusets egna anställda och bland representanterna för de privata verksamheterna. Vi ska bara bli bättre på att ta till oss nya idéer och ha modet att prova nya vägar, säger han. Sunt förnuft att ta in privata aktörer Venstres hälso- och sjukvårdsansvariga Sophie Løhde delar Stig Nymans uppfattning om potentialen i ett tätare samarbete mellan privat och offentlig sektor. Vi ska få mer hälsa för pengarna. För det krävs att vi politiker är beredda till nytänkande, exempelvis vad gäller utökat samarbete mellan det offentliga och det privata, säger hon i ett uttalande. Rent generellt ser hon de privata aktörerna som en viktig del av lösningen på utmaningarna inom hälsosektorn. Monopol har aldrig varit till gagn för patienterna. Därför är det en fråga om sunt förnuft att använda privata aktörer som komplement till en stark offentlig hälsovårdssektor. Ju mer fördomsfri man är i samspelet mellan det offentliga och det privata, desto längre räcker pengarna, säger hon. I stället för att se varandra som motpoler och konkurrenter, ska vi i högre grad se det offentliga och det privata förvärvslivet som partners, menar hon och avslutar med att sammanfatta: Utökat samarbete mellan det offentliga och det privata ger oss goda möjligheter att utveckla nya innovativa lösningar som kan förbättra patientbehandlingen, optimera driften i hälsooch sjukvården och öka exporten av hälso- och välfärdslösningar. Det blir en win-win-situation, för patienterna, samhällsekonomin och de privata verksamheterna. Venstres hälso- och sjukvårdsansvariga Sophie Løhde Vi måste hitta nya samarbetsformer, där politikernas och det offentliga systemets ambitioner möter den privata verksamhetens vilja att investera. Stig Nyman 13

14 Här placeras och utvidgas ett Resolute Integrity stent i kranskärl hos diabetiker. överläkaren Jens Jensen under PCI. FDA-GODKÄNNANDE FöR BEHANDLING VID DIABETES Stent för komplicerade kärlträd Diabetes är ett snabbt växande problem. Med nuvarande ökningstakt beräknas antalet diabetiker uppgå till 380 miljoner år Många patienter som söker för andra sjukdomstillstånd har även diabetes och detta ställer särskilda krav bland annat vid behandling av hjärt- och kärlsjukdomar. Medtronic är ledande inom diabetesbehandling och Medtronics Resolute Integrity Drug-Eluting stent är som enda stent i världen FDA-godkänd för behandling vid diabetes. Jens Jensen, kardiolog och överläkare vid medicinkliniken på Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, har stor erfarenhet av behandling av hjärt- och kärlsjukdomar hos diabetiker. Diabetikerna är en ökande grupp i samhället men vi har ännu inte sett någon klar ökning av diabetes hos PCI-patienterna i Västernorrland. Men det är förmodligen något som kommer de närmaste åren. Under de senaste åren har 25 % av de patienter vi behandlat i Sundsvall varit diabetiker, varav hälften insulinberoende och hälften har tablettbehandling, berättar Jens. SärSkilda krav vid behandling av diabetiker Diabetiker har en mer komplex sjukdomsbild än icke-diabetiker då de oftast har en generell ateroskleros i såväl stora som små kärl. De får också tromber oftare än icke-diabetiker. Vilka skillnader kan ses på hjärtat hos en diabetiker? Den stora skillnaden ligger i kranskärlsförändringarna. Hos diabetiker är sannolikt hela kärlträdet påverkat av sjukdomen, framför allt perifert. Det är bland annat endotelet, det vill säga kranskärlens ytskikt som påverkas. Uppenbarligen utvecklar diabetiker ateroskleros snabbare och mer generellt. När patienterna kommer till oss visar kranskärlsröntgen en mer utbredd sjukdomsbild i kärlträdet jämfört med en icke-diabetiker. Jens poängterar vikten av intensiv grundbehandling för alla riskfaktorer innan man utför PCI eller CABG hos diabetiker för att undvika att kärlkrampsbesvären och nya förträngningar återkommer. Det gäller att sänka blodsockerhalten, blodtrycket och blodfetterna. Vid behandling med ballongvidgning och PCI är det även viktigt med antitrombocytbehandling. Vi måste vara extra noga med trombo cythämning eftersom diabetikernas trombocyter är kladdigare. När vi väl gör ett ingrepp som PCI efter kranskärlsröntgen så lägger vi ofta långa stent och i stort sett alltid DES. Eftersom dia betikerna är den mest komplicerade patient gruppen med störst risk 14

15 överläkarna Daniel Wadell och Jens Jensen jämför live-bild till vänster med referensbild till höger hos samma diabetiker som tidigare även genomgått en bypass-operation. Kärlen a. mammaria sinister kopplad till LAD behandlas. för restenos (återförträngning) måste man använda den bästa tillgängliga tekniken och det är just DES, eftersom den minskar risken för restenos till hälften. bra resultat Med resolute integrity des Medtronics Resolute Integrity DES är som enda stent i världen FDA-godkänd för behandling av diabetiker. För godkännandet krävdes bland annat att stentet ger samma utfall för diabetiker som för icke-diabetiker. Enligt Jens hade medicinkliniken valt stentet för diabetiker långt tidigare men FDA-godkännandet gav en bekräftelse på att det var rätt val. Vi hade redan före FDA-godkännandet valt att använda Medtronics Resolute Integrity DES på diabetiker eftersom vi tyckte att det var ett smidigt stent med väldigt god framkomlighet. Sedan 2011 har vi stentbehandlat 200 diabetiker med Medtronics Resolute Integrity DES och vi har bara haft 6 symtomgivande restenoser. Vi valde det här stentet som ett allmänt stent och det står för totalt 40 % av alla stentinläggningar hos oss. Totalt har vi lagt 500 Resolute Integrity DES-stentar och resultatet har varit väldigt bra. Nu har vi fått bekräftat att de medicinskt fungerar väl för en så svår patientgrupp som diabetikerna, avslutar Jens. Medtronic ligger i framkant Diabetes är ett område där Medtronic utvecklar terapin, bland annat insulinpumpar, men företaget samarbetar även förebyggande tillsammans med International Diabetes Federation IDF för att Sedan 2011 har vi stentbehandlat 200 diabetiker med Medtronics Resolute Integrity DES och vi har bara haft 6 symtomgivande restenoser. Jens Jensen, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. öka medvetenheten om diabetes i världen. Medtronics vd i Sverige, Reidar Gårdebäck, kommenterar Medtronics framträdande roll inom bland annat diabetesbehandling: Medtronics mycket breda produktportfölj inom olika kroniska sjukdomar innebär stora möjligheter för oss att samordna vår forskning och utveckling inom de olika terapierna. På så sätt kan vi hela tiden ligga i framkant med nya innovationer för att ta fram effektiva behandlingar för kroniska sjukdomar och deras komplikationer. Diabetikerna har ofta en komplex sjukdomsbild med olika typer av komplikationer, såsom kärlförändringar. Behandling för diabetiker med DES är ett bra exempel på denna samordning av olika terapiområden. Vi kommer framöver att se fler exempel på hur ny teknik utvecklad av Medtronic inom ett område också kan användas inom andra terapiområden. Ordförklaring CABG: Coronary Artery Bypass Grafting DES: Drug Eluting Stent PCI: Percutaneous Coronary Intervention 15

16 Medtronics FORSKNINGSCENTER i KöPENHAMN Framgångsrik forskning och utveckling av CGM I Hörsholm utanför Köpenhamn finns ett forskningscenter där Medtronic utvecklar teknologi för diabetesbehandling som på sikt kan göra det möjligt att få fram en artificiell bukspottkörtel. Organisationen JDRF bidrar med 17 miljoner dollar under en treårsperiod. Forskningscentret i Hörsholm har utvecklat en helt ny teknologi för kontinuerlig glukosmätning, CGM. Det nya är att de använder en optisk metod för att mäta glukosnivåerna, till skillnad mot de sensorer som Medtronic har idag, som använder en elektrokemisk metod. Den optiska metoden förvärvades av Medtronic för tre år sedan från ett danskt företag. Nu utvecklar vi ett dubbelt sensorsystem, som kombinerar de båda metoderna. Genom att dubbleringen består av de två helt olika mätmetoderna, båda med sina fördelaktiga egenskaper, får vi ett system med ännu större säkerhet för patienten än om vi enbart skulle dubblera en av metoderna. Vi kallar det ortogonal redundans, berättar Henrik Egesborg, som leder verksamheten på forskningscentret. Medtronics internationella huvudkontor och forskningscenter för diabetes finns i Northridge i Kalifornien. Forskningscentret i Hörsholm är det enda som inte ligger där. Vi har ett mycket nära samarbete, och i projektet för den optiska sensorteknologin ingår flera medarbetare från båda ställena, säger Henrik. Enorm donation Ordföranden för organisationen JDRF, som arbetar globalt med opinionsbildning och insamlingar till forskning om diabetes typ 1, besökte det danska forskningscentret i juni Det fick till direkt följd att JDRF ville ha ett långsiktigt samarbete och nu stödjer forskningen om den dubbla sensorn med 17 miljoner dollar under tre år. Organisationen JDRF har sitt fokus på större pålitlighet och säkerhet, och därför vill de bidra till att utvecklingen av vårt kombinerade sensorsystem med ortogonal redundans ska gå snabbare. Förhoppningen är att den nya sensorn kommer att ha så bra noggrannhet och tillförlitlighet att det kan bidra till utvecklingen av en artificiell bukspottkörtel. Det innebär att mätningarna från glukossensorn automatiskt styr hur mycket insulin som insulinpumpen ger patienten. Att utveckla en artificiell bukspottkörtel har sedan länge varit en av Medtronics visioner. Klinisk utveckling av diabetesprodukter Forskningscentret har ett fint och välutrustat laboratorium för test av sensorerna in vitro. Men för att sedan kunna testa dem på människor vill man först testa på djur, in vivo. Därför utvecklade vi en pre-klinisk modell, en metod för att testa sensorerna på råttor, för att kontrollera att de fungerar som de ska innan de testas på människor, berättar Henrik. Det föll så väl ut att även nya versioner av de elektrokemiska sensorerna, som utvecklas på forskningscentret i Kalifornien, testas pre-kliniskt i Danmark enligt den nya modellen. Vi har dessutom blivit ombedda att testa en helt ny produkt som utvecklats på forskningscentret i Kalifornien. Det handlar om ett kombinerat infusions- och sensorset för att patienten inte ska behöva bära Nu utvecklar vi ett dubbelt sensorsystem.../... Genom att dubbleringen består av de två helt olika mätmetoderna, båda med sina fördelaktiga egenskaper, får vi ett system med ännu större säkerhet för patienten... Henrik Egesborg 16

17 två set utan enbart ett, som innehåller båda funktionerna. Det kombinerade setet har testats på råttor med bra resultat. De första resultaten presenterades på diabeteskongressen i Berlin i oktober Nu har vi även utvecklat de kliniska testerna, som genomförs i Danmark och i Sverige. Den kliniska utvecklingen av diabetesprodukter är alltså en ny verksamhet som bygger på kompetenser från forskningen om optiska sensorer. läkare på StudiebeSök Några gånger per år bjuds läkare in till forskningscentret. Det finns två anledningar: Läkarna får information om vad Medtronic har för planer på att presentera nya produkter på marknaden. Samtidigt får forskarna tillfälle att prata med läkarna om deras behov av nya produkter i sitt arbete med patienterna. Det är viktigt att vi har en bra dialog med de som använder Medtronics produkter i sin verksamhet. Det är också värdefullt med nya kontakter när det är dags för klinisk prövning, säger Henrik. Hans-Henrik Lervang på Ålborgs universitetssjukhus är en av de läkare som bjöds in till ett besök i slutet av Jag hade ingen aning om att det fanns forskningscenter på den nivån här i Danmark. Jag är mycket imponerad! Deras arbete är mycket innovativt och medarbetarna verkar extremt engagerade. Han konstaterar att han inte hade föreställt sig att sådan forskningsmiljö kunde existera i ett kommersiellt sammanhang. Jag kände inte alls till den optiska metoden för kontinuerlig glukosmätning, det var mycket intressant att få kännedom om den. Det kombinerade infusions- och sensorsetet hade jag hört talas om, men det var första gången jag såg det på riktigt. Hans-Henrik säger att han mycket gärna skulle vara med och testa de nya produkterna kliniskt, om Medtronic hör av sig och vill ha ett sådant samarbete. forskningscentret i hörsholm Centret har idag 15 anställda, och håller just nu på att anställa fler. Inom regionen finns ovanligt många diabetesexperter inom ett begränsat område. Det har historiska orsaker, eftersom en stor leverantör av insulin och flera olika industrier inom diabetesområdet har funnits här sedan länge. Det gör att det finns mycket klinisk expertis och en väl utbyggd kompetensbas. Därför är det möjligt att anställa kvalificerad personal, berättar Henrik. Ordförklaring In vitro: experiment gjorda i en konstgjord miljö In vivo: experiment gjorda på levande organismer Jag hade ingen aning om att det fanns forskningscenter på den nivån här i Danmark. Jag är mycket imponerad! Deras arbete är mycket innovativt och medarbetarna verkar extremt engagerade. Hans-Henrik Lervang Dr. Kirsten Nørgaard från Hvidovre sjukhus, medlem i Medtronic s European Diabetes Advisory Board. Läkare bjuds in till forskningscentret i Hörsholm för en dialog om utvecklingen av produkter för diabetesbehandling. Jesper Kristensen, Medtronic, visar de extremt små optiska glukossensorerna. Medtronics laboratorietekniker Bo Pedersen förklarar tillverkningen av prototypsensorer för besökaren Hans- Henrik Lervang. 17

18 Landslagsåkerskan Anna Haag är en av dem som provat kontinuerlig glukosmätning Första gången var på ett läger förra sommaren, då vi fick använda det en vecka för att se om vi åt tillräckligt mycket i förhållande till mängden träning. För mig gav det ett väldigt tydligt svar, nämligen att jag åt på tok för lite. FOTO: Bildbyrån Svenska landslag använder CGM Hur ska idrottare äta för att träningen på elitnivå ska ge bästa möjliga resultat? Med hjälp av kontinuerlig glukosmätning kan man i realtid se kopplingen mellan kostintaget och blodsockernivån, som är en viktig faktor för kroppens möjlighet till återhämtning. Landslagsåkerskan Anna Haag är en av dem som provat kontinuerlig glukosmätning, CGM, med utrustning från Medtronic. Första gången var på ett läger förra sommaren, då vi fick använda det en vecka för att se om vi åt tillräckligt mycket i förhållande till mängden träning. För mig gav det ett väldigt tydligt svar, nämligen att jag åt på tok för lite. Fram till nu har hon använt CGM en vecka i taget vid fem sex tillfällen för att hitta rätt balans med kosten. Jag använder det för att kolla mig själv, ungefär på samma sätt som jag använder pulsklocka. Det gäller att lära känna kroppens signaler och följa dem, och med jämna mellanrum använda mätningen för att kontrollera att jag gör rätt. När jag tävlar har jag ju inte tillgång till hjälpmedlen, varken pulsklocka eller CGM. Anna konstaterar att hon nu äter mer och att hon även tänker mer på när och vad hon äter. Jag lägger mycket tid på att träna perfekt och sköta mig perfekt. Det här är en del i helheten. Det är ett otroligt bra hjälpmedel som hjälper mig optimera även kosthållningen och jag kommer definitivt att fortsätta använda det. Svenskarna först? Stig Mattsson är dietist på enheten för diabetes och endokrinologi på Falu lasarett. Han arbetar inom Sveriges olympiska kommitté och är kostrådgivare åt olika landslag. Redan när han själv var längdåkare på elitnivå på 1980-talet funderade han över hur han kunde få mer uppbyggande, anabola, hormoner i kroppen i stället för den nedbrytande, katabola, miljö som träningen gav. Nu vet vi att det är blodsockret som styr den hormonella miljön. Efter ett hårt träningspass är kolhydratförråden i kroppen helt tömda, och kons ten är att fylla på tillräckligt mycket så att nivån på blodsockret håller sig bra mellan passen. 18

19 För fem år sedan använde sig Stig av CGM för första gången, då på landslaget i mountainbike. Jag tror att vi var först i världen med att använda CGM på elitidrottare, och jag sa redan då till SOK:s sportchef att jag trodde att detta var framtidens sätt att kunna bedöma den aktives kolhydratintag. Vi har försökt tala tyst om det, men i somras hörde vi att både ryska och amerikanska landslag också har börjat. Inom elitidrotten tror jag på sikt att alla kommer att använda det. Mer kolhydrater efter träning Inom många idrotter är det viktigt att ha en hög syreupptagningsförmåga (kondition) och lätt kroppsvikt längdåkning och mountainbike är bra exempel på det samtidigt som det gäller att vara stark, uthållig och explosiv. Stark motor och lätt kaross, kallar Stig det och konstaterar att fördelen med att vara lätt också kan bli en nackdel om man vill gå ner för mycket. Under ett hårt träningspass töms lever och muskler på kolhydrater. Efter två pass under en dag är det otroligt viktigt att kolhydraterna fylls på för att kroppen ska kunna återhämta sig. Vi har mätt blodsockernivåerna på många elitidrottare, och det finns sådana som legat så lågt som ner mot tre mmol/l under natten. Efter det andra passet behöver de flesta äta middag, mellanmål och förmodligen även ett kvällsmål för att få i sig tillräckligt med kolhydrater. Stig förklarar att under dagtid känner den aktive av om blodsockernivån blir för låg och man vill äta. På natten märker man dock inte signalerna på samma sätt och man måste därför se till att nå ett blodsocker som medger optimal återhämtning och uppbyggnad. Om blodsockret sjunker ner mot tre tvingas kroppen ta protein från exempelvis muskulaturen, ta detta till levern och göra om proteinet till socker och då bygger man inte upp kroppen. Man blir av med fettvävnad, men också med muskulatur. När kolhydratdepåerna är tömda är de som svampar och suger i sig alla kolhydrater man får i sig. Då är det mängden som är viktig. När musklerna är fyllda med kolhydrater får man ett mer stabilt blodsocker och då blir det mer viktigt att välja mat med långsamma kolhydrater. Sätta mål Stig menar att precis som landslagsidrottarna har mål med sin träning behöver de också sätta upp mål för sitt ätande. Är syftet att minska fettvävnaden eller att vara uppbyggande? Många har ätit otroligt statiskt, oavsett hur mycket de tränat. Det har inneburit att de tappat protein under mycket hårda träningsdagar och lagrat upp fett när de inte tränat. Nu har medvetenheten ökat och med hjälp av CGM och kostregistrering blir det tydligt att kolhydratintaget behöver öka en träningsdag och minska en vilodag. Det är dagarna med riktigt hård träning som är de allra viktigaste, det är oftast den träningen som gör att man förbättrar sin prestationsförmåga. Efter dagens andra pass är det kanske 15 timmar till nästa pass, och att bygga upp kroppen är då som mest viktigt. Även små justeringar i kosten kan i vissa fall bidra till att kroppen svarar bättre på träningen. I andra fall krävs större förändringar i kosthållningen. Kolhydraterna svårast Alla vet att kosten har stor betydelse, men det är inte enkelt att hitta de rätta mängderna för optimal hälsa. Det är kolhydraterna som är det svåra. Oavsett om jag pratar med patienter eller med elitidrottare räknar jag alltid kolhydrater för att vara säker på att de får i sig tillräckligt mycket för att bygga upp kroppen. Jag är övertygad om att CGM är ett bra redskap för att finjustera intaget av kolhydrater, det skulle vara bra även för gemene man att få testa. Protein och fett är förstås också viktigt, men där är det enklare att välja rätt mängd av bra proteinkällor och bra typer av fett eftersom de är mer statiska, säger Stig. FOTO: Bildbyrån Jag tror att vi var först i världen med att använda CGM på elit idrottare../.. Många har ätit otroligt statiskt, oavsett hur mycket de tränat. Det har inne burit att de tappat protein under mycket hårda träningsdagar och lagrat upp fett när de inte tränat. Dietisten och kostrådgivaren Stig Mattsson har introducerat CGM för de tävlande i flera av de svenska landslagen. 19

20 ITB MOT SPASTICITET Rikshospitalet är stora på pumpbehandling Rikshospitalet i Köpenhamn var bland de första i Europa med att använda intratekal baklofenpumpsbehandling, ITB, mot spasticitet. Det är nu det sjukhus i Europa som har flest pumpar implanterade. Två stora kliniker arbetar med pumpbehandlingen. Intratekal behandling med baklofen via en implanterad pump, ITB, används då personer med svår spasticitet inte får tillräcklig behandling av tabletter eller om biverkningarna är alltför stora och minskar patientens livskvalitet. Baklofen tillförs via en kateter direkt i spinalkanalen, och mängden är betydligt mindre jämfört med tablettdosen (kan vara så lite som en tusendel) vilket gör att medicinska biverkningar är minimala. På Rikshospitalet är det Dansk Multipel Sclerose Center (DMSC) på neurocentret som är ansvariga för behandling med baklofenpump på vuxna patienter, oavsett vad orsaken till spasticiteten är. Neurologiska kliniken för barn och unga har motsvarande funktion. Dessa kliniker tar emot patienter från hela Själland. Det rör sig om i genomsnitt tio nya implantationer per år på vuxna och ungefär fem på barn. vuxenkliniken Orsaken till spasticitet kan vara till exempel cerebral pares, multipel skleros, trauma (ryggradsfraktur) eller post stroke, berättar Karen Schreiber som är överläkare på kliniken för multipel skleros och huvudansvarig för ITB. Här gör man alltid ett test innan pumpen implanteras. Det är lika mycket för patientens skull som för vår, patienten ska också känna sig övertygad om att det är rätt beslut. Vid testet läggs patienten in under en hel dag och får 50 mikrogram baklofen i spinalvätskan via lumbalpunktion. Sedan mäter vi varje timme hur svår spasticiteten är med hjälp av den objektiva Ashworthskalan. Fem eller sex timmar efter testet undersöks om patienten har samma förmåga att stå, gå och förflytta sig som tidigare. Om förmågan finns kvar säger vår erfarenhet att möjligheterna är goda att kunna behandla spasticiteten samtidigt som man inte tar bort kraften att kunna stå eller gå, berättar Karen. Att lägga in en ny pump är en tämligen enkel procedur, och målet är att ha hittat optimal dos inom tre månader. Mer komplext kan det vara att byta ut pumpen när batteriet är slut, efter ungefär sju år. Vi har som rutin att alltid gå ner i dos till 100 mikrogram per dygn vid pumpbyte. Dels kan pumparna vara lite olika, dels kan doseringen på den gamla pumpen vara för högt inställd, med risk för hög dos om man skulle ställa in den nya pumpen likadant. Men det är viktigt att korrigera dosen ofta, en eller två gånger per dygn, för att undvika att patienten blir alltför spastisk eller får abstinens. god effekt Vi har många exempel på patienter som fått bra hjälp av behandlingen. Många är mycket matta av all medicin mot spasticiteten, men efter att ha fått pump och minskat mängden medicin peroralt är de mycket mer vakna och fungerar bättre. Vissa patienter, framför allt de som har sviter efter ryggtrauma, kan gå bättre. Karen berättar också att patienter med smärtsam spasticitet får väldigt bra hjälp av ITB, dock inte mot neurogena smärtor. Spasticiteten kan tvinga till felställningar som i sin tur orsakar smärtsam kontraktur. Då är det viktigt att komma igång med ITB-behandlingen i tid för att lätta på spasticiteten. Placeringen av spinalkatetern är en omdiskuterad fråga. Karens erfaren het är att man måste välja om arm eller ben ska ha bästa behand lingen. Vi hade till exempel en patient som var tetra paretisk och -spastisk. Han hade katetern placerad placerad där den gav mest avslappning för benen. Med tiden tilltog spasticiteten i Vi har många exempel på patienter som fått bra hjälp av behandlingen. Många är mycket matta av all medicin mot spasticiteten, men efter att ha fått pump och minskat mängden medicin peroralt är de mycket mer vakna och fungerar bättre. överläkare Karen Schreiber. 20