Från forskningsprojekt till kvalitetsverktyg

Transkript

1 Från forskningsprojekt till kvalitetsverktyg En professions- och organisationsstudie av de nationella medicinska kvalitetsregistren Lars H Hansen och Katerina Adam arbetslivsrapport nr 2004:22 issn Enheten för arbetshälsa Enhetschef: Ewa Wigaeus Tornqvist National Institute for Working Life

2

3 Förord av författarna Denna studie påbörjades under hösten 2002 inom ramen för forskningsprojektet Kvalitetsstyrning och professionell autonomi vid Arbetslivsinstitutet, och har finansierats av Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap. Vi vill framför allt tacka de personer som delat med sig av sin kunskap om de nationella kvalitetsregistren. Det är vår förhoppning att våra reflektioner om en företeelse vi betraktat från utsidan även skall kunna tillföra insiders något av värde. Ett tack även till Peter Korp som vid ett professionssociologiskt seminarium på Sociologiska institutionen vid Göteborgs universitet våren 2004 granskade manuset och kom med många viktiga påpekanden och förslag till förbättringar. Lars Hansen Universitetslektor Sociologiska institutionen Göteborgs universitet Katerina Adam Doktorand Företagsekonomiska institutionen Stockholms universitet

4 Förord av projektledarna Föreliggande rapport belyser hur de nationella medicinska kvalitetsregistren utvecklats från ett forskningsprojekt drivet av läkare till att bli en del av hälso- och sjukvårdens system för kvalitetsstyrning och vilka de möjliga konsekvenserna av detta kan bli för läkarprofessionen. Arbetet är en del i projektet Tredje vågen av New Public Management: kvalitetsstyrning och professionell autonomi som har drivits på Arbetslivsinstitutet under perioden 2002 till Projektet har finansierats av Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS) (Dnr ). Projektet är en vidareutveckling av en tidigare studie av hur kvalitetsstyrning etablerats på det nationella planet. Kvalitetsstyrning är en ledningsdoktrin som tillhandahåller nya idealföreställningar, vetenskaplig legitimitet och praktiska tekniker för att förändra styrningen i organisationer. Teknikerna består till stor del av informationssystem för uppföljning och styrning av verksamheten och för att stärka det direkta kundinflytandet. Hur en etablerad profession som läkarkåren blir involverad i, förhåller sig till eller till och med initierar kvalitetsstyrning är intressant ur både ett organisations- och professionsteoretiskt perspektiv. Eva Bejerot Forskare Arbetslivsinstitutet, Stockholm Hans Hasselbladh Docent Arbetslivsinstitutet, Stockholm

5 Innehåll Inledning 1 Syfte 4 Avgränsningar, material och metoder 6 Disposition 8 Kvalitetsregistrens tillkomst, syfte och organisering 9 Kompetenscentra 18 Sammanfattning 20 Organisationer, professioner och kvalitetsrörelsen 21 Organisationer och kontroll 21 Profession och autonomi 28 Läkarna i Sverige 34 Organisation, profession och kvalitet 37 Sammanfattning 41 Kvalitetsregister, organisation och profession 41 Vad är ett kvalitetsregister? 43 Perspektiv på kvalitet och kvalitetsutveckling 46 Kvaliteten och kvalitetsregistren 53 Kvalitetsregister och kontroll 60 Kvalitetsregistren och öppenheten 67 Standardisering 76 Sammanfattning 81 Sammanfattning och diskussion 82 Referenser 87

6

7 Inledning Kvalitet, kvalitetssäkring, kvalitetsstyrning, Total Quality Management (TQM) m.m. är begrepp och företeelser som under de senaste tio femton åren mer och mer kommit att framstå som självklara inslag i det svenska arbetslivet. Det finns i dag få organisationer som inte på ett eller annat sätt arbetar aktivt med kvalitet. Vissa använder sig av någon standard för kvalitetssäkring (t.ex. ISO-9000) medan andra arbetar med självvärderingar i samband med kvalitetsutmärkelser som exempelvis Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) eller som förberedelse inför en kommande utvärdering. Allt detta kan betraktas som delar av den s.k. kvalitetsrörelsen som snabbt har spridit sig över världen, och vilken i dag mer kan betraktas som en global managementrörelse än något som bara behandlar just kvalitet i dess ursprungliga lexikala betydelse (Hasselbladh 2002:236). Som så många andra managementkoncept har kvalitetsrörelsen sitt ursprung inom den varuproducerande industrin. Den moderna formen av kvalitetsstyrning tog fart i Japan efter andra världskriget där de två amerikanerna W. Edwards Deming och Joseph M. Juran lyckades få gehör för sina idéer om kontinuerlig kvalitetsutveckling (Bergman & Klefsjö 1995:15). Det var också här som förståelsen av kvalitetsbegreppet började förändras från något som enbart handlade om produkters (i synnerhet varors) väl specificerade egenskaper till en generell ledningsdoktrin där kundens eller marknadens preferenser är styrande för hela verksamheten (Hasselbladh & Lundgren 2002:44). Inom kvalitetsrörelsen definieras kvalitet alltid utifrån kundens synvinkel, t.ex. att kvaliteten [ ] på en produkt (vara eller tjänst) är dess förmåga att tillfredsställa, eller helst överträffa, kundernas behov och förväntningar (Bergman & Klefsjö 1995:17). Detta slags kvalitetsdefinition låter oss förstå att det inte existerar någon absolut objektiv utgångspunkt för att bedöma eller mäta kvalitet, förutom den som kunderna (som ju kan vara en grupp med ganska olikartade behov och förväntningar) står för. I verksamheter där kvaliteten inte på ett naturligt sätt kan bestämmas genom kundernas preferenser och val (t.ex. genom försäljningssiffror, intäkter, marknadsandelar etc.) behöver man ofta införa någon form av kvasimarknad och/eller hitta sätt att mäta kundtillfredsställelsen (direkt eller indirekt) för att kunna använda sig av kvalitetsrörelsens hela koncept. Inom hälso- och sjukvård har kvalitet alltid funnits på agendan, men den goda kvaliteten har då mer eller mindre undantagslöst setts som ett resultat av den medicinska professionens utveckling av befintliga och nya behandlingsmetoder. På 1980-talet började dock den 1

8 moderna kvalitetsidén dyka upp inom svensk hälso- och sjukvård, vilket kan kopplas samman med genomslaget för den s.k. New Public Management (NPM) där konkurrens och marknadstänkande är viktiga ingredienser (Bejerot & Erlingsdóttir 2002:59). Ett centralt element i denna doktrin är att skilja mellan beställare och utförare inom den offentliga sektorn för att därigenom kunna skapa ett slags marknad, vilket i sin tur öppnar upp för ett upphandlingsförfarande som även kan innefatta privata tjänsteproducenter. Genomslaget för NPM kan karakteriseras som ett systemskifte där man gått från en ensidig politisk styrning av offentlig verksamhet till en styrning som mer baseras på kostnads- och kvalitetskontroll. Det finns en hel del som talar för att det nya kvalitetstänkandet inte bara är ett tillfälligt och övergående fenomen inom vården. Socialstyrelsen har utformat föreskrifter för kvalitetssystem i hälso- och sjukvården, och i första paragrafen slås följande fast (SOSFS 1996:24): All hälso- och sjukvård skall omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal skall medverka i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten. Några centrala inslag i föreskriften är att hälso- och sjukvårdens kvalitetssystem skall omfatta mätbara mål, ha rutiner för introduktion av nya metoder, för inköp av tjänster, för egenkontroll och för dokumentation. Det ställs alltså en lång rad krav på hur man skall arbeta för att säkra kvaliteten, och en sak som står i fokus genom hela föreskriften är kraven på dokumentation för att det skall vara möjligt att följa upp vad som sker ute i verksamheten. Mätbarhet vilket förutsätter kvantifierbara kriterier på vad som utgör god vård och dokumentation av vad som har uppmätts gör det möjligt för kunden (oavsett om det är en beställare eller patient) att välja mellan olika vårdgivare, förutsatt, förstås, att det finns en marknad som ger kunden denna möjlighet. Det finns många anledningar till att närmare granska vad som händer inom hälso- och sjukvårdsområdet vad gäller kvalitet och kvalitetsutveckling. Förutom det uppenbara skälet att det handlar om en verksamhet som alla medborgare bidrar till och är mer eller mindre beroende av i olika skeden av livet så har det även riktats tämligen skarp kritik mot olika slags kvalitetssatsningar, från både praktiker och forskare (t.ex. Förberg & Löfström 1997; Erlingsdóttir 1999; Ericsson 2000; Öhrming & Sverke 2002). Huvudargumenten i denna kritik är för det första att kvalitetsrörelsens koncept inte går anpassa till sjukvårdssektorn eftersom denna kännetecknas av diffusa mål, oklar teknologi och svårtolkade resultat, för det andra att införandet av kvalitetssystem där dokumentation och uppföljning står i centrum 2

9 innebär merarbete för en redan hårt arbetsbelastad personal, och för det tredje att de datamängder som kvalitetsarbetet genererar dels är behäftade med stora brister, dels kan komma att användas som kontrollinstrument i stället för till utveckling av verksamheten. Kvalitetsarbete och/eller kvalitetsutveckling inom svensk hälso- och sjukvård är dock långtifrån någon enhetlig företeelse. Under det senaste decenniet har ett stort antal kvalitetsprojekt både påbörjats och avslutats, och vad som egentligen menas med och kan inordnas i uttrycket system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten är tämligen oklart. Enligt föreskrifterna är det tvingande att man skall bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete, men det finns en mycket stor valfrihet i hur det kan bedrivas. Att all personal skall medverka i kvalitetsutveckling säger heller inget om på vilket sätt eller i vilken utsträckning det skall ske. Det är dock möjligt att göra en grov indelning av hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete i två huvudsakliga former. Å ena sidan har vi företeelser som har sitt ursprung i kvalitetsrörelsens världsbild och som primärt fokuserar på organiseringen av vården. Detta slags kvalitetsarbete upplevs av många som något av en främmande fågel inom svensk hälso- och sjukvård eftersom den [ ] utmanar den medicinska professionens särställning som garant av kvaliteten genom vetenskapliga prövningar, beprövad erfarenhet och kollegial granskning (Bejerot & Erlingsdóttir (2002:60). Å andra sidan har vi det slags kvalitetsarbete som initieras och drivs av vårdens professioner och som i stor utsträckning handlar om att utveckla nya och optimera redan existerande behandlingsformer. Den första kommer i den här framställningen att benämnas organisatorisk kvalitet, medan den andra kallas medicinsk eller professionell kvalitet. Det organisatoriska kvalitetsarbetet fokuserar på att styra och mäta processer (t.ex. arbetsrutiner) som förväntas leda till bättre kvalitet, medan det medicinska kvalitetsarbetet mäter direkta medicinska utfall utifrån vilka man kan bedöma huruvida ett slags behandling är att föredra framför ett annat. Det förstnämnda sättet att arbeta med kvalitet har fått utstå mycket kritik från många läkare. Man menar att den medicinska kvaliteten fått stå tillbaka för ett organisatoriskt synsätt på kvalitetsutveckling, vilket resulterat i att kvalitetsutmärkelser [ ] har tilldelats enheter trots att de erhållit tveksamma omdömen vad gäller det rent medicinska. Detta har inneburit att många läkare upplevt att instrumenten saknar legitimitet och att de upplevs som pålagor från ledningen (EMK 2000:8). Det har även genomförts studier av det 3

10 organisatoriska kvalitetsarbetet av utomstående betraktare (se Bejerot & Hasselbladh 2002), medan det medicinska kvalitetsarbetet hittills har rönt betydligt mindre uppmärksamhet. Det finns ett antal företeelser som kan inordnas under beteckningen medicinsk kvalitet. Den mest omfattande av dessa varken betraktas eller betecknas vanligtvis som kvalitetsarbete, nämligen den kliniska forskningen. Det finns dock även mer uttalade former av medicinskt kvalitetsarbete, t.ex. medicinsk kvalitetsrevision och nationella medicinska kvalitetsregister. Medicinsk kvalitetsrevision är ett kvalitetsinstrument som tagits fram av Sveriges läkarförbund och Svenska läkarsällskapet genom det gemensamma Medicinska kvalitetsrådet, med det uttalade syftet att främja en enhets [ ] interna kvalitetsarbete genom att via en extern kvalitetsrevision värdera enhetens medicinska kvalitet och påvisa förbättringsmöjligheter (EMK 2000:14). Just den företeelse som står i fokus för denna rapport dvs. nationella medicinska kvalitetsregister startade ursprungligen som rena forskningsdatabaser med tämligen avgränsade syften och extern forskningsfinansiering. I dag är de finansierade direkt av staten och både Landstingsförbundet och Socialstyrelsen arbetar aktivt för att sprida kunskap om och användning av dem. I skrivande stund finns ett femtiotal kvalitetsregister och vart och ett av dem är unikt och utvecklat just för det specifika sjukdomstillstånd det skall registrera (t.ex. Nationellt register för hjärtintensivvård, Svenska pacemakerregistret och Nationella diabetesregistret). Nationella medicinska kvalitetsregister ger enligt företrädare för några register [ ] unika möjligheter för kliniker och andra verksamheter att följa upp sina resultat över tid (egenkontroll) och att jämföra sig (benchmarking) med andra liknande verksamheter. Dessa möjligheter är centrala när det gäller att utveckla det kontinuerliga kvalitetsarbetet (Adolfsson m.fl. 2002:1). Kvalitetsregister har som kvalitetsverktyg betraktat visserligen en längre historia än den moderna kvalitetsidéns materialisering inom svensk hälso- och sjukvård, men tycks efterhand ha kommit att integreras mer och mer i det generella kvalitetsarbetet så som det framställs i Socialstyrelsens riktlinjer. Syfte Denna rapport är en del av en delstudie inom ramen för forskningsprojektet Kvalitetsstyrning och professionell autonomi, vars syfte är att studera [ ] om och i så fall på vilka sätt läkarprofessionens kontroll över arbetet förskjuts från individuellt beslutsfattande och professionella fora till olika former av byråkratisk och marknadsbaserad kontroll (Bejerot & 4

11 Hasselbladh 2001:4). Delstudiens syfte är att [ ] belysa kollektiva och individuella förhållningssätt inom läkarprofessionen avseende den nya styrdoktrinen (Bejerot & Hasselbladh 2001:5). Med andra ord handlar projektet om vilka konsekvenser införandet av TQM (eller totalkvalitet som det ibland också kallas) har för den medicinska professionen i Sverige. Alla former av styrning kan åtminstone i teorin utgöra (eller uppfattas som) ett hot mot den autonomi som är så väsentlig för alla professionella yrkesgrupper. Hur en förhållandevis stark profession som läkarkåren blir involverad i, förhåller sig till eller t.o.m. initierar kvalitetsstyrning är intressant både ur ett organisations- och professionsteoretiskt perspektiv. Det hela handlar alltså om hur läkarna som yrkesgrupp (profession) betraktad blir påverkad av och själv påverkar de företeelser inom vården som kan sägas vara en del av kvalitetsrörelsen. I denna rapport fokuserar vi oss på de nationella medicinska kvalitetsregistren eftersom de har startats och drivits av läkarprofessionen (ett typiskt exempel på inomprofessionellt kvalitetsarbete), men under senare år alltmer kommit att lyftas fram som en integrerad del av hälso- och sjukvårdens totala kvalitetsarbete. Mer preciserat är syftet här att granska ett specifikt kvalitetsinstrument (kvalitetsregister), hur det har startats och utvecklats, vilka krafter (aktörer) som har varit och är centrala för dess utveckling och fortsatta existens, och hur det har påverkat eller kan komma att påverka den profession som är ursprunget till registren. Kvalitetsregistren har blivit ett sätt för läkarprofessionen att standardisera sin egen praxis på en rad olika områden, och för att detta skall fungera har det måst skapas ett relativt omfattande dokumentations- och inrapporteringssystem. Resultaten från de olika kvalitetsregistren har vidare i allt högre utsträckning gjorts tillgängliga för andra grupper än läkarna, och det talas alltmer om att använda registerresultat för att styra och fördela resurser. Vilka konsekvenser detta har eller snarare kan komma att få för läkarprofessionens autonomi råder det delade meningar om. Det vi har studerat i denna rapport är primärt dessa delade meningar om kvalitetsregistrens utveckling och möjliga konsekvenser. Valet av detta angreppssätt beror först och främst på att registren ännu inte har börjat användas för att styra och fördela resurser i någon större utsträckning (även om det pågår försök i denna riktning), vilket innebär att det blir svårt att säga något om faktiska konsekvenser. Detta innebär då också att vi i denna rapport inte har haft för avsikt att diskutera eller försöka avgöra vilka effekter kvalitetsregister har eller kan komma att få på själva vårdkvaliteten, eller vem eller vilka som är bäst lämpade att besluta över hur de skall användas. För att besvara sådana frågor krävs en helt annan typ av studie än den vi genomför här. 5

12 Avgränsningar, material och metoder Ovanstående innebär att det blir nödvändigt att ta hänsyn till fler aktörer än bara läkarprofessionen i analysen av kvalitetsregistren. I första hand handlar det om Socialstyrelsen och Landstingsförbundet som båda bidrar med ekonomiskt och administrativt stöd till registerverksamheten, och som i och med sina roller som tillsynsmyndighet och huvudmannaansvarig har specifika intressen av hur registerverksamheten utvecklas. Ur professionsteoretisk synvinkel har även andra närliggande professioner en viktig roll i hur en specifik profession kan hävda sin autonomi, i synnerhet på arbetsplatsen (Abbott 1988). Vad gäller läkarna är det primärt sjuksköterskorna som kan tänkas spela en sådan roll. I denna studie är dessa emellertid inte inkluderade som en primär aktörsgrupp. Anledningen till detta är framför allt att vår undersökning inte rör sig på den nivå där läkare och sjuksköterskor interagerar. Det handlar mer om att studera förhållningssätt hos kollektiva aktörer eller hos individer och grupper som i någon mening uttrycker ett slags allmän eller officiell mening som just representanter för läkarna, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Det är även läkarna som i och med deras medicinska ansvar och specifika roll i registerarbetet har en reell möjlighet att påverka hur registerarbete och resultat kommer att implementeras i det dagliga arbetet. Så småningom kan sjuksköterskorna eventuellt komma att få ett större inflytande i registerarbetet om man i högre grad börjar registrera utfall från själva omvårdnadsprocessen, men eftersom detta alltjämt ser ut att ligga längre fram i tiden är det i dagsläget främst läkarna som utgör den grupp inom vården som både kan påverka och bli påverkad av kvalitetsregistren. Det empiriska material vi har samlat in under projektets gång består av intervjuer, dokument från Socialstyrelsen (SoS), Landstingsförbundet (Lf) och de olika kvalitetsregistren, frågor per e-post till registeransvariga samt artiklar och debattinlägg i Läkartidningen och Dagens medicin. Vi var även på plats under kvalitetsregisterdagarna i oktober 2002 där man fick en god inblick i den pågående utvecklingen av de svenska kvalitetsregistren. De personer vi har intervjuat är samtliga genom sina nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter/positioner väl insatta i kvalitetsregistrens utveckling och plats inom vården. Bland dem finns representanter för de tre huvudintressenterna (SoS, Lf och läkarprofessionen), vilket syftat till att få en bredd i beskrivningen av registrens möjliga användningsområden och förståelse för olika perspektiv. Ett par av dem som rubriceras som tjänsteman är dock ursprungligen läkare till professionen, och har därmed en förankring i två aktörsgrupper. 6

13 Intervjuerna utgick från en halvstrukturerad intervjuguide med tematiska ingångsfrågor som konstruerats utifrån våra inledande dokumentstudier. Därefter utvecklades intervjuerna enligt respondenternas eget intresse för området, vilket oftast hängde samman med den position var och en innehar. Alla intervjupersoner är också av naturliga skäl förespråkare för en ökad användning och utveckling av de nationella kvalitetsregistren. Detta kan i förstone förefalla vara en brist i materialinsamlingen som gör att framställningen riskerar få en slagsida mot en övervägande positiv attityd gentemot kvalitetsregistren. Genom debattinlägg i framför allt Läkartidningen har emellertid även personer med en mer negativ syn på registren fått komma till tals. Studien kan karakteriseras som en fallstudie där själva fallet (den empiriska enheten) utgörs av de nationella medicinska kvalitetsregistren. Det är dessas framväxt, utveckling och uppfattningar om deras eventuella påverkan på sina upphovsmän vi har studerat. Fallet är en del av ett större sammanhang som utgörs av samtliga kvalitetsföreteelser inom svensk sjukvård, både inom det organisatoriska och medicinska området. Dessa företeelser är i sin tur starkt kopplade till det som ovan definierats som kvalitetsrörelsen, dvs. en global managementstrategi. På så sätt blir vårt fall en illustration eller konkretisering av ett mer abstrakt fenomen som det ofta talas om i väldigt svepande och generella termer. Fallet kan belysa och öka förståelsen för hur en viss företeelse kan komma att få olika betydelser och användningsområden för olika grupper då den sprids inom ett större verksamhetsområde. Det som har hänt och händer med kvalitetsregistren ger oss därmed inte enbart kunskap om just detta fenomen, utan även mer generell kunskap om hur ett styrinstrument kan användas eller motiveras av olika grupper inom en organisation för olika syften. Analysen är kvalitativ, vilket här innebär att vår förståelse av fenomenet kvalitetsregister och dess eventuella påverkan på läkarnas autonomi fått växa fram parallellt med materialinsamlingen och de teoretiska resonemangen. Vi har alltså inte vägletts av någon eller några på förhand formulerade hypoteser med ursprung i teorier om profession och/eller organisation. Analysarbetet handlade till att börja med om att identifiera teman som är centrala för de inblandades uppfattningar om kvalitetsregistren. Att ett av dessa teman var autonomi och ett annat standardisering var med tanke på att studien handlar om profession och kvalitet knappast förvånande. Däremot var det tredje huvudtemat som utkristalliserade sig inte lika självklart, men det stod snabbt klart att registrens öppenhet dvs. huruvida och i 7

14 vilken grad registerresultat skall vara tillgängliga för andra än de som arbetar med dem är helt centralt för många inblandade. Det är alltså kring dessa tre teman autonomi, standardisering och öppenhet som diskussionerna i analyskapitlet rör sig. För att förstå och förklara kvalitetsregistrens utveckling och hur de påverkar och påverkas av det sammanhang de befinner sig i, har vi använt teorier om organisation, profession och standardisering. Själva analysarbetet kan beskrivas som en ständig växling mellan observationer och bearbetning av dessa (empiri) och ett teoretiserande som inneburit att applicera abstrakta begrepp på empirin. Att arbeta på detta sätt ger sällan eller aldrig upphov till några absoluta och slutgiltiga svar på de frågor man ställt sig, vilket till viss del beror på att även frågorna har en tendens att förändras efterhand. Värdet och styrkan i detta slags analys ligger i stället i att man successivt öppnar upp undersökningsområdet och under resans gång identifierar mönster och sammanhang som leder vidare till ytterligare analyser. När ny empiri och nya teoretiska resonemang inte längre leder till nya insikter är det ett tydligt tecken på att området är noga genomsökt och man har nått vägs ände. Det är då dags att sammanfatta och formulera sina slutsatser, och huruvida resultaten kan betraktas som trovärdiga och tillförlitliga handlar i stor utsträckning om hela framställningens logiska struktur och dess förmåga att få läsarna att komma till samma slutsatser som författarna. Disposition Rapporten är disponerad på följande sätt. Efter denna inledning kommer ett kapitel som beskriver vad kvalitetsregister är, hur de har vuxit fram och deras plats inom den svenska hälso- och sjukvården. Detta kapitel är i stort sett helt deskriptivt och syftar till att lägga grunden för senare analyser. Därefter följer ett kapitel där vi diskuterar några olika teoretiska perspektiv som kan hjälpa oss att förstå det som har hänt och håller på att hända med kvalitetsregistren. Det bygger dels på organisations- och professionsteorier, dels på föreställningen om TQM som ett övergripande managementideal under vilket i stort sett alla kvalitetsföreteelser har kommit att inordnas. Eftersom läkarprofessionen i Sverige har vissa specifika kännetecken som kan tänkas vara av betydelse för dess agerande i olika frågor innehåller detta kapitel även en kort historik över professionens utveckling. Nästa kapitel innehåller en analys och diskussion av kvalitetsregistren. Det insamlade empiriska materialet ligger till grund för resonemangen, och de teoretiska perspektiv som presenterades i det föregående kapitlet fungerar som analysverktyg. Rapporten avslutas med en sammanfattning 8

15 och diskussion av våra slutsatser och några funderingar om framtidsutsikterna för de svenska nationella medicinska kvalitetsregistren. Kvalitetsregistrens tillkomst, syfte och organisering Ett medicinskt kvalitetsregister är ett register där man inom ett specifikt medicinskt område samlar individbundna data om diagnoser, behandlingsåtgärder och utfall (SoS 2000:6). Med hjälp av dessa data kan en enskild vårdgivare eller enhet (t.ex. landsting, sjukhus eller avdelning) följa upp sina resultat över tid och dessutom jämföra sig med andra enheter som deltar i registerarbetet. Genom detta kan ett av de viktigaste syftena med kvalitetsregistren uppnås, nämligen att [ ] medverka till att utjämna de skillnader som finns i svensk hälsooch sjukvård vad gäller utbud, tillgänglighet, kliniska resultat och långsiktig patientnytta (SoS 2001a:6). Detta syfte (eller liknande formuleringar) kan man finna i de flesta texter som publicerats under senare år om kvalitetsregister. Sådana generella syften var dock inte klart uttalade när de första registren startade på och 80-talen, utan något som kommit till i efterhand då man insåg att kvalitetsregister kan vara något mer än forskningsdatabaser. I detta kapitel kommer vi att beskriva utvecklingen av de svenska nationella medicinska kvalitetsregistren, både vad gäller kvantitativ tillväxt och hur de har kommit att få en alltmer framträdande roll inom hälso- och sjukvården. För att skapa sig en överblick över kvalitetsregistrens utveckling kan man dela in deras historia i tre faser: 1) pionjärfasen (ca /4), 2) utbyggnads- och konsolideringsfasen (ca 1993/4-1998) och 3) nutida fasen. Den sista fasen väljer vi att benämna institutionaliseringsfasen eftersom registren under denna fas blivit allmänt kända, accepterade och mer och mer börjat framstå eller presenteras som ett viktigt bidrag till svensk hälso- och sjukvårds kvalitetsarbete. Faserna är naturligtvis inte helt och hållet tidsmässigt avgränsade från varandra, men det förefaller ändå vara motiverat att tala om tre kvalitativt åtskilda faser. Fr.o.m. starten för det första registret 1975 fram till början av 1990-talet finansierades registren antingen med lokala medel eller forskningsmedel började man stödja registren från centralt håll med s.k. Dagmarmedel, men det var först från 1993/4 som stödet kan sägas ha varit en del av en medveten strategi att bygga upp ett system med nationella kvalitetsregister är ett märkesår eftersom man då för första gången arrangerade de s.k. Kvalitetsregisterdagarna där man presenterar det senaste inom registerutvecklingen, och de som arbetar med registren får chansen att träffas och visa upp sina register för varandra. Syftet 9

16 med dessa är dels att skapa möjligheter till erfarenhetsutbyte för registerhållarna, dels att öka kunskapen om registren bland verksamhetsansvariga och politiker. I figur 1 kan vi se hur antalet kvalitetsregister har utvecklats sedan 1975, och att det är under och början av 2000-talet den stora tillväxten har skett fanns det tio register varav de flesta var nystartade och tämligen outvecklade var registren fler än femtio till antalet och många av dessa hade ett hundraprocentigt deltagande av enheter och därmed ofta även en fullständig täckning av patienter, dvs. att samtliga personer i Sverige som behandlas för ett visst sjukdomstillstånd kommer med i registret. Antal Figur 1: Kvalitetsregistrens framväxt I dag är registren så pass etablerade och uppmärksammade att den grupp som beslutar om ekonomiskt stöd till registren inte längre behöver gå ut och informera om att det finns möjlighet att söka medel för att starta register. Det finns t.o.m. en kö med nya register som ansöker om stöd. Det tycks därför vara möjligt att hävda att nationella medicinska kvalitetsregister i dag är en relativt väl etablerad företeelse inom den svenska hälso- och sjukvården, och att det vi kan observera just nu är ett slags institutionaliseringsprocess där registerarbetet mer och mer uppfattas som ett naturligt inslag i vårdarbetet. 10

17 Som nämndes ovan skapades det första registret Det skedde vid ett möte i Uppsala då Svenska ortopedförbundet initierade en nationell studie av resultaten av knäprotesoperationer. Ny teknik hade möjliggjort användning av nya syntetiska material, men det fanns en mycket stor osäkerhet kring hur proteserna skulle fungera under längre tid. Göran Bauer en av initiativtagarna till studien menade att det då var omöjligt för en kirurg att välja en optimal behandling utifrån egen erfarenhet och en ganska begränsad litteratur: The Swedish Knee Arthroplasty Register thus started in 1975 at a time of rapid development of a new type of surgery on patients with many conditions that had led to destruction of the knee. The aim was to give early warning of inferior designs and present average results based on the experience of a whole nation instead of that of highly specialized units (Robertsson m.fl. 2000:8). Idén bakom detta var att man skulle samla data från alla operationer i landet och därigenom snabbt och med hög statistisk säkerhet kunna avgöra kvaliteten på både material och metoder. Det första svenska kvalitetsregistret var alltså ursprungligen ett forskningsprojekt, och det finansierades följdriktigt också av Medicinska forskningsrådet (MFR). Nationella knäplastikregistret (som det heter på svenska) har sedan starten registrerat över knäprotesoperationer med efterföljande revisioner (omoperationer), och numera registreras patienter varje år, vilket utgör 97 procent av samtliga patienter som genomgår denna typ av operation. Nationalregistret för höftledsplastik var det andra svenska registret. Det startades 1979 och även det finansierades till att börja med av MFR. I likhet med knäplastikregistret var syftet från början att studera utfallet av höftledsoperationer där man satt in proteser för att kunna dra slutsatser om olika nya metoders och materials användbarhet. Under perioden har höftplastiker registrerats och i dag har registret en täckningsgrad på 100 procent (Årsrapport 2002). Enligt den ansvarige för registret, professor Peter Herberts, har registerarbetet varit en starkt bidragande orsak till att Sverige har en internationellt sett låg andel revisioner, vilket under en tioårsperiod skall ha inneburit uteblivna kostnader på 1,4 miljarder kronor (SoS 2001a:8). Inga nya register tillkom förrän 1986 då ett sarkomregister startades (sarkom = maligna mjukdels- och bentumörer), och fram till 1990 startades bara ytterligare fem register. Just på grund av karaktären på dessa första register kallades de för kvalitets- och produktkontrollregister, och med produktkontroll avsågs just kontroll av produkter såsom implantat. Men registren fångar kombinationen av implantat och medicinska metoder, dvs. det är inte enbart 11

18 produkterna i sig som kontrolleras. För att inte förväxlas med rena register över medicintekniska produkter föreslogs i en utredning av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) att registren endast skulle kallas för kvalitetsregister. Benämningen ansågs bättre stämma överens med de nationella kvalitetsregistrens [ ] syfte att bidra till bättre kvalitet inom svensk sjukvård oavsett om dessa registrerar uppgifter kring användning av produkter (Garpenby & Carlsson, 1994:27). Under pionjärfasen drevs registren i princip som forskningsprojekt av engagerade läkare, och de rönte ingen större uppmärksamhet från sjukvårdens huvudmän. I slutet av 1980-talet fick man dock upp ögonen för dem och i april 1989 lämnade Socialstyrelsen ett förslag om inrättande av vissa nationella register inom sjukvården till Socialdepartementet (Lf 1992:7). Den arbetsgrupp för frågor om produktkontroll som tillsattes senare samma år konstaterade att det från sjukvårdshuvudmännens sida var nödvändigt med uppföljning och utvärdering av olika behandlingsinsatser och metoder. Resultatet av detta blev att det år 1990 infördes en ersättning om två miljoner kronor till de sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att ansvara för nationella register. Dessa pengar kom från den s.k. Dagmaruppgörelsen och året efter höjdes summan till fyra miljoner, vilket även skulle täcka Landstingsförbundets kostnader för att stimulera och initiera nya rikstäckande register. Registren har visserligen tillkommit på olika sätt och under olika tider, men de har [ ] alla gemensamt att de startats av representanter för den medicinska professionen. De har byggts upp som stöd för kvalitetsutveckling vid den egna kliniken, regionen eller landet (SoS 2001a:10). Enligt en rapport från CMT kan de register som startades före 1990 bäst beskrivas som en samling fristående register med varierande syften och olika finansieringsformer. Det ursprungliga initiativet har ofta kommit från en eller flera läkare inom en viss specialitet, och tankarna på ett register har sedan konkretiserats och realiserats inom specialistföreningar (Garpenby & Carlsson, 1994:1). Det var först kring som utvecklingen tog ordentlig fart. Enhetschefen Margareta Palmberg på Landstingsförbundet såg i det som då mest kunde betecknas som forskningsdatabaser potentiella mätinstrument som skulle kunna användas till att följa upp verksamheten på ett nationellt plan. Denna inneboende möjlighet hos de då ganska outvecklade registren var en starkt bidragande orsak till Landstingsförbundets satsning på 12

19 nationella medicinska kvalitetsregister. Det fanns dock även ett annat motiv, nämligen att ha något att samarbeta med Socialstyrelsen kring. För de är ju myndigheten och vi är ju inne på varandras område, de vill ju gärna styra och ställa i sjukvården, myndigheten. Men de har inte rätt till det, sjukvårdshuvudmännen är autonoma, vi är sjukvårdshuvudmännen, så de kom inte åt det, och sen har vi olika traditioner. Så det var också ett sätt att på ett konstruktivt sätt samarbeta. Det var så det började. (Tjänsteman på Lf) Vid den här tiden bildades även den grupp som så småningom fick namnet Beslutsgruppen. Den har ända från början bestått av representanter från Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet, och är det organ som beslutar om fördelningen av ekonomiskt stöd till registren. Det är även här man diskuterar och bereder [ ] ärenden av strategisk betydelse för registrens utveckling och användning, och tar olika praktiska initiativ för att stödja utvecklingen (SoS 2001a:12). Att i gruppen få med två inflytelserika registerhållare professorerna Peter Herberts från höftplastikregistret och Lars Wallentin från Nationella Registret för Hjärtintensivvård (RIKS-HIA) var också betydelsefullt för att legitimera registerutvecklingen inför läkarprofessionen som helhet. Gruppen har varit tämligen stabil sedan starten och än i dag är flera av ursprungsmedlemmarna kvar. Beslutsgruppen fattar alltså beslut om medelstilldelning och diskuterar hur stödet till registren skall utformas. Det är möjligt att söka medel antingen för att starta ett register eller för dess fortsatta drift. För att få medel till ett register krävs att det skall innehålla individbundna data om diagnos, medicinska åtgärder och resultat; ha inomprofessionellt stöd, t.ex. från specialistförening; tillstånd från Datainspektionen; svara för kontaktkonferenser och återrapportering; vara gemensamt för flera samverkande enheter; och i förekommande fall även omfatta privata verksamheter. Beslutsgruppen utgår också från registrets betydelse för sjukvården, metodens relevans och kvalitet i relation till syftet, registrets organisation, resurser och kompetens samt rapportering och datatillgänglighet (SoS 2000:8). Både pga. dessa krav och att det inte finns obegränsat med pengar är det varje år register som får avslag på sin begäran om ekonomiskt stöd. Som tidigare nämndes kom pengar från centralt håll från medel som avsatts inom ramen för de s.k. Dagmaröverenskommelserna. Tilldelningen steg raskt från de ursprungliga två miljonerna till att så småningom uppgå till femton miljoner kronor. Från början var det Landstingsförbundet i egenskap av representant för huvudmännen som disponerade de statliga 13

20 anslagen. Pengarna fördelades tillsammans med Socialstyrelsen, som i sin tur representerade staten. I dag sköts den centrala administrationen av Socialstyrelsen, enheten för medicinsk praxis (EMP) skedde en betydelsefull förändring i hur pengarna fördelades: I överenskommelsen [Dagmar] för år 1999 lyftes vissa ersättningar för nationella utvecklingsinsatser ur överenskommelsen samtidigt som ramanslagen för Socialstyrelsen justerades med motsvarande belopp. Ett av de områden som på detta sätt överfördes till Socialstyrelsens ordinarie verksamhet var finansieringen och utvecklingen av de nationella kvalitetsregistren (15 mkr) (SoS 2002:7). Denna förändring stöder också föreställningen att fr.o.m träder arbetet med de nationella kvalitetsregistren in i en ny fas. Ett ytterligare tecken på att registren börjar bli etablerade är den förstärkning av finansieringen med tjugo miljoner per år för perioden som beslutades Man kan schematiskt illustrera de nationella kvalitetsregistrens organisation som i figur 2. Det är läkarprofessionen genom Svenska Läkarsällskapet och dess sektioner som med ekonomiskt stöd från Landstingsförbundet och Socialstyrelsen i dag driver registren. Varje register handhas av en s.k. registerhållare, som är en ansvarig läkare på någon klinik i landet, men det finns även en styrgrupp för varje register som består av läkare från olika deltagande sjukvårdsenheter runt landet. Registeransvarig (s.k. registerhuvudman) är oftast det landsting, region eller sjukhus där registerhållaren arbetar. 14

21 BESLUTSGRUPP Socialstyrelsen Landstingsförbundet Svenska Läkaresällskapet Kansli vid Socialstyrelsen Kvalitetsregister (registercentrum) EXPERTGRUPP Register deltagande enhet/klinik Figur 2: Struktur och organisation för de nationella kvalitetsregistren (källa: SoS 2001a:12) Det har också bildats en s.k. Expertgrupp som skall [ ] bistå i granskningen av ansökningar och förse Beslutsgruppen med underlag. Expertgruppens uppgift är också att verka för kvalitetsregistrens utveckling och stödja registeransvariga i deras arbete (SoS 2001a:12). Medlemmarna i expertgruppen är huvudsakligen professorer från olika medicinska specialiteter. Det övergripande syftet med de nationella kvalitetsregistren är att öka kvaliteten inom svensk hälso- och sjukvård genom att förbättra och sprida kunskap om olika slags medicinska behandlingar. Det finns dock vissa skillnader mellan registren vad gäller både inriktning och syfte, och för registergruppen som helhet kan man identifiera följande syften (Garpenby & Carlsson 1994:12; 1996:12). att beskriva eventuella skillnader i användningen av olika metoder (det gäller såväl den geografiska spridningen som skillnader vad gäller indikationer då metoden/metoderna används); 15

22 att beskriva skillnader i behandlingsresultat mellan olika kliniker i form av ombehandlingar och komplikationer i relation till patientkarakteristika; att följa upp och utvärdera olika metoders effektivitet vid långtidsuppföljning och med hjälp av ett stort patientmaterial; att utvidga uppföljningen av behandlingsinsatsen till att även omfatta patientens upplevelser av hälsoförändring (livskvalitet) och att belysa insatser under en hel vårdepisod vilket inkluderar åtgärder vid flera vårdenheter och även andra sektorer i samhället; att upptäcka systematiska fel/brister i implantat och att i vissa fall lokalisera patienter med en viss typ av implantat eller apparat i händelse av att dessa behöver åtgärdas eller bytas ut. Samtliga kvalitetsregister är sedan några år tillbaka beskrivna i ett standardiserat protokoll vars syfte dels är att dokumentera och informera om registrets syfte och innehåll, dels att effektivisera registret [ ] dvs. att få fram den önskade medicinska informationen och dra slutsatserna korrekt, enkelt och att ge relevant information (SoS 2000:130). Rent praktiskt går arbetet med registren till så att man vid de deltagande enheterna fyller i ett formulär i samband med att en patient behandlas. Hur formulären ser ut och vilka variabler de innehåller skiljer sig av naturliga skäl från register till register. Som regel innehåller de förutom de vanliga bakgrundsvariablerna ålder och kön som ju hänger samman med patientens identitet diagnos och behandling samt behandlingsresultat. De beroende variablerna tas fram av den berörda specialiteten och dessa utgör sedan det mätinstrument som är själva essensen i kvalitetsregistret. Det sker en årlig rapportering till beslutsgruppen genom en årsrapport och en verksamhetsberättelse där det är i årsrapporten data redovisas. Återrapporteringen till de deltagande enheterna skiljer sig också åt mellan de olika registren. I allmänhet får varje enhet både en sammanställning av nationella data och egna data så att man kan jämföra sina resultat med riksgenomsnittet. Det finns också register som presenterar regionala data öppet, men där enskilda enheter inte kan identifieras. Alla register ger en årlig 16

23 återrapportering, men det finns också register som återrapporterar kvartalsvis. Några register matar i dag även in data direkt över Internet och ger de deltagande enheterna omedelbar tillgång till registerdata (t.ex. Reumatoid Artrit-registret och Nationellt register för hjärtintensivvård). Inom registren träffas personer från deltagande enheter även någon eller några gånger per år för att diskutera hur registret fungerar och hur det går att utveckla. De resultat registerarbetet har lett fram till skiljer sig givetvis från register till register beroende dels på registrets syfte, dels på hur lång tid det varit i bruk. Ett exempel på resultat som står i överensstämmelse med ett av kvalitetsregistrens övergripande mål dvs. att bidra till en likvärdig vård i hela landet är följande (från Nationellt register för cancerrectikirurgi): Den postoperativa mortaliteten är lika över hela landet, vilket indikerar att den vården får bedömas som likvärdig oavsett sjukhusstorlek och vilken del av landet man bor i. Övriga komplikationer är lika (SoS 2000:14). Å andra sidan har man i arbetet med andra register påvisat anmärkningsvärda regionala skillnader i vårdinsats, exempelvis i Oxygen- och Hemrespiratorregistren: Dessa regionala skillnader kan inte förklaras av några avgörande olikheter i diagnossammansättning eller lungfysiologiska data hos de patienter som kommer i åtnjutande av behandling. Den mest sannolika orsaken är att det i många landsting finns en bristande kunskap om behandlingens möjligheter hos de läkare som primärt ser patienterna och som skulle kunna remittera dem till hemrespiratorkliniker (SoS 2000:70). Registerarbetet har även i flera fall haft betydelse för utfallet av medicinska behandlingar. Tidigare nämndes att andelen revisioner vid höftledsoperationer är lägre i Sverige än i andra länder tack vare registreringen, och liknande resultat rapporteras även från Nationella knäplastikregistret: Registerstudien möjliggör en kvalitetsjämförelse mellan enstaka operatörer, kliniker, implantat och tekniker. Projektet har i publicerade studier visat sig kunna minska infektionsfrekvens, slitageproblem, lossningsproblem och väsentligt minska kostnader, behandlingstid och vårdtid (SoS 2000:92). Det finns också fall där man har kunnat avföra vissa diskussioner från dagordningen efter att ha analyserat data, som i det här exemplet från Nationellt register för hjärtintensivvård: Analysen kan också avfärda farhågor att könsdiskriminering råder vid akut kranskärlssjukvård (SoS 2000:47). De stora datamängder som efterhand ackumuleras i registren används även i direkt forskningssyfte. Hur pass omfattande detta är varierar, men man får en bild av forskningsverksamheten genom att titta på de publikationer som anges i registrens protokoll. Här hittar man både artiklar och avhandlingar som bygger på registerdata, och den relativt stora 17

24 omfattningen av detta visar att kvalitetsregistren inte bara startade som forskningsprojekt utan även fortsätter ligga till grund för medicinsk forskning. Några exempel: Skandinaviska sarkomgruppens register listar bara under 1999 en avhandling och elva artiklar i vetenskapliga tidskrifter; Svenska kärlregistret anger trettio publikationer sedan registret startade 1987; Nationalregistret för höftledsplastiker har genererat två avhandlingar och närmare femtio andra publikationer; Nationellt register för barn på tillväxthormonbehandling anger över trettio vetenskapliga artiklar. Förutom sådana publikationer anger många register att man har presenterat resultat från registerarbetet på både nationella och internationella vetenskapliga konferenser. Utifrån ovanstående nedslag och andra beskrivningar av vad registerarbetet har åstadkommit kan man konstatera att man i många fall uppfyller de mål som ställts upp för registren. En stor andel av registren har en nästintill hundraprocentig täckningsgrad för det sjukdomstillstånd de arbetar med, vilket ger ett bra statistiskt underlag. Det har i flera fall gått att påvisa harmonisering av behandlingsinsatser, men i andra fall även avvikelser som inte kan förklaras av skillnader i patientunderlag utan i stället måste hänföras till olika praxis eller kunskaper hos läkarna vid de behandlande enheterna. Vidare har data från registerarbetet i tämligen stor utsträckning även använts till forskning, och de kan därigenom i ett lite längre tidsperspektiv komma att påverka hur man behandlar patienter ute på sjukvårdsenheterna. Allt som allt tyder detta på att registren i stor utsträckning fungerar som tänkt vad gäller det rent medicinska, men det säger inte mycket om hur detta slags kvalitetsverktyg i mer generella termer påverkar läkarnas arbete. Kompetenscentra Den senaste utvecklingen i kvalitetsregistrens historia inleddes 2002 då beslutsgruppen bestämde att de skulle bidra med finansiering till uppbyggnaden av tre kompetenscentra för nationella kvalitetsregister. Detta blev möjligt tack vare den förstärkta finansieringen med tjugo extra miljoner per år under Utav dessa avsattes totalt 6,7 miljoner kronor till uppbyggnaden av kompetenscentren. Registerhållare uppmanades att ansöka om medel för att starta kompetenscentra och resultatet av detta är att det nu har bildats tre centra, ett i Uppsala, ett i Göteborg och ett i Karlskrona. Den kompetens dessa är tänkta att utveckla är en bred registerkompetens, dvs. kunskap om hur register byggs upp och utvecklas samt kunskap om hur man kan analysera och tolka registerdata. Följaktligen bemannas de förutom av läkare av statistiker, programmerare, epidemiologer, hälsoekonomer och beteendevetare. Avsikten är 18

25 att kompetenscentra skall erbjuda allmän registerkompetens, dvs. inte kompetens knuten till specifika diagnosgrupper. I den inledande fasen har det dock blivit så att register relaterade till hjärtsjukdomar samlats i Uppsala, ortopedregister i Göteborg och ögonregister i Karlskrona. Varje enskilt register står dock för den medicinska kompetensen inom just sin specialitet. Det första kompetenscentret, Uppsala Clinical Research Center (UCR), bildades av registerhållaren för registret för hjärtintensivvård (RIKS-HIA). Förutom detta har UCR ytterligare fyra anslutna register: Svenska hjärtkirurgiregistret, Nationellt hjärtsviktsregister (Riks-Svikt), Svenska kärlregistret (Swedvasc) och Swedish Coronary and Angioplasty Registry (SCAAR). Centret är ett kombinerat forsknings- och registercenter som förväntas medföra positiva effekter för den kliniska forskningen och dessutom bättre möjligheter att genomföra forskning styrd av läkare. I Uppsala bidrar även huvudmännen (landstingen) med finansieringen. Landstingsdirektören sitter i styrelsen och även representanter för Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Det kompetenscentrum som finns i Göteborg har tre anslutna register: Nationella knäplastikregistret, Nationalregistret för höftledsplastiker och RIKSHÖFT. Detta centrum skall stödja tillkomsten av nya register genom information, praktisk rådgivning och teknologiskt IT-stöd samt utveckla gemensamma rutiner för årsrapporter. De skall vara väl analyserade och redovisade så att de blir användbara för olika typer av beslutsfattare och även patienter. Samarbete med tvärvetenskapliga forskare som biostatistiker, epidemiologer och hälsoekonomer kan utvecklas. (AOSU 2003:2) Här har man startat ett pilotprojekt avseende patienttillfredsställelse efter total höftledsoperation, vilket är ett bra exempel på hur mer subjektiva variabler börjar göra sig gällande inom registerarbetet. Målet är att skapa landstäckande rutiner för insamling av data om patienttillfredsställelse, och även att i samarbete med hälsoekonomer kunna göra kostnadsnyttoberäkningar. Kompetenscentrat EyeNet Sweden bildades den 1 januari 2003 i Karlskrona. De register som är aktuella inom området ögonsjukdomar är Nationella Kataraktregistret, Kornearegistret och Makularegistret. Några av syftena med detta kompetenscentrum är att stödja tillkomsten av 19