Medicinskt programarbete. Fokusrapport. Äldrepsykiatri i SLL. utom demenssjukdomar. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL utom demenssjukdomar Stockholms läns landsting 2005

2

3 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL utom demenssjukdomar Rapporten är framtagen av Karin Sparring Björksten Med dr, överläkare, specialist i psykiatri och geriatrik ISBN FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

4 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Om det medicinska programarbete i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

5 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Förord Syfte Psykisk ohälsa är ett av de största problemområdena i äldrevården. Många signaler om brister i denna vård har kommit från såväl brukare, intresseorganisationer och professionella inom vården. Programrådet Äldrevård beslutade att kartlägga nuvarande strukturer och processer riktade mot äldres psykiska ohälsa inom länets hälso- och sjukvård och med utgångspunkt därifrån tillsammans med en bedömning om framtida behov, föreslå nödvändiga förbättringar och förändringar. Ett uppdrag att göra en inventering av nuläget och förslag till förändringar gavs till med. dr Karin Sparring Björkstén, specialist i geriatrik och psykiatri och med lång erfarenhet av arbete inom området äldres psykiska hälsa. Arbetsgrupp och förankring Rapporten är skriven av dr Karin Sparring Björkstén Programrådet Äldrevård med hjälp av Göran Selander har utifrån rapporten gjort en sammanfattande bedömning. Rapporten har remitterats till Programrådena för Psykiatri och Primärvård och antagits av Stockholms Medicinska Råd Arbetet har lagts upp i form av intervjuer och besök på olika sjukvårdsenheter i öppen och sluten vård med särskilda resurser för äldrepsykiatri, med ett 30-talintervjuer med företrädare för psykiatrin, allmänmedicin, geriatriken, pensionärs- och patientorganisationer, frivilligorganisationer, överförmyndare, läkarutbildningen, läkares fortbildning m.fl. De som ha intervjuats redovisas i bilaga 1. Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Gunnar Ljunggren Medicinskt Råd Programområde Äldrevård - 3 -

6 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL - 4 -

7 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Innehåll i SLL...2 Förord...3 Innehåll...5 Bakgrund...11 Demografiska uppgifter...13 Hur vanliga är psykiska sjukdomar bland äldre?...17 Hur mycket sluten vård får äldre patienter i SLL?...20 Vilken äldrepsykiatrisk vård finns i SLL?...21 Överväganden...26 Förslag till handlingsstrategi och vårdorganisation...31 Referenser...39 Bilaga

8 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL - 6 -

9 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Programrådet Äldrevårds sammanfattande bedömning av Äldrepsykiatrin i SLL Nuvarande status och strategiska överväganden för framtiden Psykisk ohälsa har av Programrådet för Äldrevård inom MPA setts som ett av de tio viktigaste problemområdena i äldrevården. Många signaler om brister i denna vård har kommit från såväl brukare, intresseorganisationer och professionella inom vården. Stiftelsen Äldrecentrum anger i sin rapport Äldres hälsa och välbefinnande 2001 att ca 15 % av alla personer 75 å r och äldre har någon psykiatrisk diagnos. Vid gjorda undersökningar i länets Folkhälsoenkät 1998 fann man även tecken på psykisk ohälsa som ej fångats upp som diagnoser i vården. Sammantaget gör man den bedömningen, att var fjärde äldre har någon form av psykisk ohälsa som kräver någon form av insats från vården. Man har då inte inkluderat personer med demenstillstånd. Programrådet behandlar problemkomplexet demensvård skilt från den äldrepsykiatriska vården, då det redan idag finns väl utvecklade strukturer och arbetsformer inom primärvården och geriatriken för denna patientgrupp. Förutsättningarna för vården av äldre med psykisk ohälsa har påverkats starkt av de stora organisatoriska och strukturella förändringar i samhället som skett under den senaste tioårsperioden. Ädelreformen och Psykiatrireformen är exempel på detta. De stora neddragningarna av vårdplatser i sluten somatisk och psykiatrisk vård är andra faktorer. Det delade huvudmannaskapet, överbelastning av primärvården och resursminskning inom psykiatrin har inneburit negativa konsekvenser för äldrepsykiatrin. Den starka ökningen av andelen äldre i samhället ställer också ökade krav på denna vård

10 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Programrådet beslutade att kartlägga nuvarande strukturer och processer riktade mot äldres psykiska ohälsa inom länets hälso- och sjukvård och med utgångspunkt därifrån tillsammans med en bedömning om framtida behov, föreslå nödvändiga förbättringar och förändringar. Ett uppdrag att göra en inventering av nuläget och förslag till förändringar har därför givits till med. dr Karin Sparring Björkstén, specialist i geriatrik och psykiatri och med lång erfarenhet av arbete inom området äldres psykiska hälsa. Dr Sparring Björkstén har avgivit en rapport efter avslutat uppdrag. Av den framgår det att intresset och resurserna för äldrepsykiatrisk vård är ojämnt fördelade i länet. Det finns goda exempel på en väl strukturerad och fungerande sådan vård, men de får ses som enstaka öar. På andra håll saknas effektiva strukturer och processer för äldrepsykiatrin. Rapporten pekar också på ett viktigt problem för framtiden, nämligen kompetensutvecklingen för personal som kan arbeta med dessa arbetsuppgifter. Med den svaga infrastruktur för äldrepsykiatrisk vård som föreligger idag, ter det sig oöverstigligt att få fram tillräckliga personalresurser att möta den framtida ökningen av insatsbehov. Inte minst behöver personalen i primärvården, som ju utgör första linjen även för denna patientkategori, en betydligt förstärkt utbildning i ämnesområdet. Dynamiken i utvecklingen, demografiskt och medicinskt, gör även forskning och utveckling till angelägna uppgifter, vilket kräver planering, struktur och resurser. Det framgår klart av de intervjusvar som redovisas i rapporten, att psykiatrin av resursskäl sett sig nödgad att prioritera andra patientgrupper än äldre. Likaså att primärvården måste prioritera tillgänglighet för andra vårdbehov. Äldre personer med psykisk ohälsa har svårt att göra sig gällande i den konkurrens som finns kring vårdresurserna. Dessa personer passar ej in i den main-stream modell som utvecklingen lett till inom primärvård och psykiatri. Geriatriken är en somatiskt inriktad specialitet, men har fått ta på sig en hel del av den äldrepsykiatriska vården. Det behöver inte vara någon nackdel att så sker i viss utsträckning, men specialiteten kan ej ta ett fullt ansvar för den tyngsta vården av psykiskt sjuka äldre, ej heller för den nödvändiga forskningen och utvecklingen samt kompetensutvecklingen inom området

11 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Programrådet finner inte behov av att uppfinna någon ny modell för äldrepsykiatrins utformning i Stockholms läns landsting. Man bör ta vara på de modeller som redan finns i funktion, men sprida dem i hela länet för att ge en tillräcklig och likformig vård till alla länets äldre medborgare och ge dem de nödvändiga resurserna ekonomiskt. Programrådet Äldrevård tar därför fasta på förslagen i dr Sparring Björksténs rapport. Ett äldrepsykiatriskt centrum, knutet till en psykiatrisk klinik, behövs inom Stockholms läns landsting. Detta centrum kunde ansvara för den mest kvalificerade vården och för sådan vård som kräver inläggning på sjukhus. Exempel härpå är vård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård. Ett visst antal slutenvårdsplatser är sålunda nödvändiga. Äldrepsykiatriskt centrum skulle utgöra en basresurs för äldrepsykiatriskt fokuserat teamarbete i öppenvården, som vidare föreslås (se nedan). Ett väl utvecklat samarbete mellan centrum och öppenvården är en grundförutsättning för att modellen skall bli framgångsrik. Vidare skulle ansvaret för forskning och utveckling samt kompetensutvecklingsprogram för personal inom landstinget kunna vila på detta centrum. Teamorienterat samarbete med fokus på äldrepsykiatri bör skapas i öppna vårdformer för att handlägga all vård som inte kräver slutenvårdsresurser. Utformandet av ett sådant samarbete kan strukturellt te sig olika efter lokala förutsättningar på olika håll i länet. Det bör finnas spritt i all öppen vård i länet och utgöra en lätt identifierbar resurs, med god tillgänglighet för brukarna. Verksamheten kan bedrivas vid mottagning, via hembesök och konsultativ verksamhet till primärvården och geriatriken och den skall ha tillgång till slutenvårdsplats vid äldrepsykiatriskt centrum. Dess medarbetare medverkar i kompetensutveckling av övrig relevant vårdpersonal i beredningsområdet. Nätverk med den kommunala äldrevården, landstinget primärvård, psykiatri och geriatrik som aktiva parter behöver fungera, både vad gäller enstaka individer som lokala policyfrågor och kompetensutveckling och förebyggande aktiviteter

12 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Slutsatser: Psykisk ohälsa hos äldre är ett betydande och växande folkhälsoproblem. Vården av äldre personer med psykisk ohälsa är ojämnt fördelad och eftersatt i stora delar av länet. Det finns fungerande modeller inom landstinget för en god äldrepsykiatrisk vård, vilka kan systematiseras och spridas över hela länet. Forskning, utveckling och utbildning inom området psykisk ohälsa hos äldre måste förstärkas inför de utmaningar som demografiska, medicinska och sociala utvecklingstrender ställer samhället inför. Ett Äldrepsykiatriskt centrum, med ansvar för tung äldrepsykiatri, för tvångsvård och för forskning, utveckling och utbildning skulle kunna utgöra ett nav i nödvändig äldrepsykiatrisk verksamhet i länet. Strukturer för teamorienterat samarbete med fokus på äldrepsykiatriska problem bör skapas i öppenvården i hela länet

13 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Bakgrund Antalet äldre i samhället ökar snabbt samtidigt som kraven på bra bemötande, gott omhändertagande och effektiva behandlingar ökar. De senaste årens utveckling har gjort att bra behandlingsmetoder kan erbjudas även mycket åldrade och multisjuka individer inom olika medicinska specialiteter. Medvetenheten om demenssjukdomar har ökat och det finns särskild lagstiftning och särskilda enheter som utreder demenssjukdomar. Inom kommunerna finns särskilda boenden anpassade för dementas behov, särskilda dagvårdsenheter och upparbetade rutiner för att ta hand om de demenssjuka i hemmen. Flera välgjorda studier har visat en hög förekomst av psykiska sjukdomar hos äldre demens, depression, ångest och psykotiska tillstånd, och inte sällan suicid. Det finns dock en stor grupp psykiskt sjuka äldre som inte är dementa och som inte har några självklara utredningsvägar eller utarbetade omhändertagandeprogram i kommunerna. Denna begränsade utredning avser att inventera hur andra äldrepsykiatriska vårdbehov än demenspatienternas tillgodoses, och lämna förslag till åtgärder. Vilka faktiska behov finns? Hur kommer befolkningsutvecklingen att påverka behov av äldrepsykiatrisk vård? Hur är efterfrågan? Vilka resurser finns? Vilken typ av vård erbjuds de facto? Täcker man behoven och hur relevant är efterfrågan? Gruppen äldre med psykisk sjukdom faller mellan många stolar - psykiatrin, geriatriken, allmänmedicin och övrig sjukvård samt kommunerna. Det finns ingen möjlighet att göra denna utredning fullständig på den begränsade tid som ställs till förfogande. Arbetet har lagts upp i form av intervjuer och besök på olika sjukvårdsenheter i öppen och sluten vård med särskilda resurser för äldrepsykiatri, samt intervjuer med företrädare för psykiatrin, allmänmedicin, geriatriken, pensionärs- och patientorganisationer, frivilligorganisationer, överförmyndare, läkarutbildningen, läkares fortbildning m.fl. Författaren har även granskat utredningen om förändring av läkares specialiteter, och europeiskt curriculum för äldrepsykiatrisk specialitet. Intervjuerna har i huvudsak gjorts under 2002, och redovisas inte i detalj här, men finns nedtecknade. Befolkningsstatistik har tagits från Statistiska Centralbyråns hemsida, självmordsstatistik från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohäl

14 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL sas hemsida, och statistik över förekomsten av psykiska sjukdomar från publicerade vetenskapliga arbeten enligt referenslista. Uppdraget för denna utredning handlar om äldrepsykiatri utom demenssjukdomar. Demenssjukdomarna tillhör äldrepsykiatrins kompetensområde, men för enkelhetens skull kommer äldrepsykiatri här betyda äldrepsykiatri utom demenssjukdomar. Historiska synpunkter De senaste decennierna har psykiatrin fått effektiva behandlingsmetoder och den nya generationen har en större öppenhet kring psykiska sjukdomar än tidigare generationer. Effektiva antipsykotiska och antidepressiva läkemedel introducerades från 50-talet och framåt. Dessförinnan fanns visserligen ECT-behandling, men denna gavs utan narkos under sådana former, att det lett till förbud av ECT i delar av världen. Många äldre har känt människor som blivit psykiskt sjuka och sedan försvunnit till ett avlägset mentalsjukhus. Självmord avkriminaliserades 1864 och var länge ett allvarligare brott än mord. Begravning i stillhet av självspillningar avskaffades Nu levande äldre människor kan berätta om släktingar som tagit livet av sig och fått en ärelös begravning. Även om många människor idag har en saklig inställning till psykiatrin, måste vi respektera att skammen och skräcken lever kvar hos många. WHO har nyligen publicerat ett koncensusdokument om hur stigmatisering och diskriminering av psykiskt sjuka äldres kan motverkas (Graham et al). Alla patientföreträdare jag har talat med under detta arbete har på olika sätt sagt en sak: Det måste vara enkelt att söka psykiatrisk vård, annars blir det inte av. Denna utredning visar att det inte är så enkelt

15 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Demografiska uppgifter Hur många äldre finns i Stockholms Län? Tabell I. Folkmängd 31 december 2003 i riket, Stockholms Läns Landsting och dess kommuner. Åldersgrupperna år och 80+ är särskilt redovisade, och tabellen har sorterade efter procent invånare över 80 års ålder. (Tabellen är sammanställd från uppgifter på SCB:s hemsida.) alla år % år 80 + % 80 + Lidingö , ,7 Danderyd , ,5 Solna , ,3 Stockholm , ,7 Norrtälje , ,6 Sundbyberg ,2 Nynäshamn , ,5 Nacka , ,9 Täby , ,9 Vaxholm , ,9 Södertälje , ,8 Sollentuna , ,4 Järfälla , ,1 Upplands Väsby , ,8 Vallentuna , ,8 Ekerö , ,8 Sigtuna , ,7 Huddinge , ,6 Haninge , ,4 Österåker , ,4 Salem , ,4 Värmdö , ,3 Upplands-Bro , ,3 Botkyrka , ,2 Tyresö , ,2 Nykvarn , Stockholms län , ,5 Riket , ,3-13 -

16 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Åldersfördelningen är ojämn över länet. Det största antalet äldre finns i Stockholms kommun, som är ojämförligt störst. Lidingö, Danderyd, Solna, Sundbyberg och Norrtälje har en större andel invånare över 80 års ålder än länets genomsnitt. Nykvarn, Salem, Upplands-Bro, Värmdö, Tyresö, Botkyrka och Haninge har den lägsta andelen äldre-äldre. Tabellen tar inte upp etnisk bakgrund. Andelen invandrare är också ojämnt fördelad over länet, och ställer särskilda krav i planering av de äldres sjukvård var människor eller 14,0 % av befolkningen i Stockholms län 65 år och äldre - var eller 9,6 % av befolkningen i Stockholms Län år gamla - var människor eller 4,5 % av befolkningen i Stockholms län 80 år och äldre Framtida utveckling av befolkningsstrukturen Figur 1. Befolkningspyramiden visar Sveriges befolkning 31 december 2003 efter ålder och kön (Figuren tagen från SCB:s hemsida)

17 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Tabell II. Befolkningsprognos för Sverige åren Uppgifter tagna från SCB:s hemsida. År Kvinnor Män Totalt Figur 2. Antalet människor i Sverige i åldrarna 65 +, 65-79, och 80+ under åren samt prognos för åren (Figuren är hämtad ur Sveriges framtida befolkning Reviderad befolkningsprognos från SCB ) Tusental År

18 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Medellivslängden i Sverige var år år för män och 82 år för kvinnor. De stora barnkullarna från 40-talet börjar nu gå i pension. År 2020 beräknas 22 % av befolkningen att vara 65 år och äldre. Övriga åldersgrupper förändras i mycket mindre utsträckning. Den arbetsföra befolkningen måste försörja, utbilda och vårda väsentligt fler än idag. Befolkningen i åldrarna 65 år och äldre förväntas öka kontinuerligt med ca från år 2003 till år Av denna ökning faller nästan ett lika stort antal på "yngre äldre" (65-79 år) som på "äldre äldre" (80+år). Detta betyder en nära nog fördubbling av antalet personer 80 år och äldre fram till år 2050 jämfört med antalet vid sekelskiftet. Det är framför allt de äldre-äldre som behöver mycket sjukvård och omsorg

19 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Hur vanliga är psykiska sjukdomar bland äldre? Depression Tabell lll visar några exempel på prevalensen av depression i olika vetenskapliga studier. Population Prevalens Depression Studie Personer >65 år Nio europeiska forskningscentra 12,3 % Copeland (1999) Personer >65 år bosatta i Liverpool 11,3 Copeland (1987) Patienter >65 år i primärvård i Sverige 13,3 Gottfries (1997) Patienter >70 år i primärvård i Linköping 12 % Olafsdottir (2001) 85-åringar bosatta i Göteborg 12,6 % Skoog (1993) Patienter på nursing homes i USA Svår depression % Lättare depression % Katz (1989) Nyintagna på äldrevårdsinstitutioner Mannheim och Camden Patienter på nursing homes Australien Mannheim 34,6 % Camden 47,9 % Svår depression 6,7 % Medelsvår depression 6,7 % Mild depression 6,1 % Weyerer (1995) Philips (1991) Olika studier kan visa mycket olika resultat beroende på bl.a. undersökt population, lokala förhållanden, diagnoskriterier, metodik m.m. Hur man än räknar är depression en folksjukdom. De mycket höga siffrorna bland äldre på institutioner och sjukhus är välkända och beror bl.a. på att dessa patienter i hög utsträckning är multisjuka

20 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Ångest Tabell IV visar några exempel på prevalensen av ångest i olika vetenskapliga studier. Population Prevalens Ångest Studie Personer >65 år i eget boende i Connecticut 5 % Weissman (1985) 85-åringar bosatta i Göteborg 10,5 % Skoog (1993) Patienter >70 år i primärvård i Linköping 11 % Olafsdottir (2001) Geriatriska sjukhuspatienter >70 år i Oslo Kvinnor 41 % Män 47 % Kvaal (2001) Ångest är så vanligt och ofta så långvarigt att vare sig patienter eller läkare uppfattar det som en sjukdom, utan som en del av personligheten. Symptomen överlappar delvis symptomen vid depression. Ångest innebär ofta stort lidande, och även hos mycket gamla personer kan man genom korrekt behandling förbättra livskvaliteten. Ångestpräglade patienter upplevs ofta som krävande av sjukvården. Psykos Tabell V visar några exempel på prevalensen av psykos i olika vetenskapliga studier. Population Prevalens Studie Personer >65 år i eget boende i Connecticut med schizofreni 0,3 % Weissman (1985) Primärvårdspatienter >65 år England med schizofreni 0,1 % Copeland (1987) Psykotiska symptom hos 85-åringar i Göteborg 4,7 % Skoog (1993) Psykos hos primärvårdspatienter >70 år i Linköping 1 % Olafsdottir (2001) Schizofreni eller paranoid psykos hos 70, 75 respektive 79-åringar i Göteborg 0,5 % 1,7 % 2,5 % Nilsson (1984)

21 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Psykos är mindre vanlig än andra psykiska sjukdomar hos äldre, men då psykos alltid innebär bristande verklighetsförankring och nedsatt autonomi får psykoser ofta allvarliga medicinska och sociala konsekvenser. Psykotiska symptom förekommer även vid demenssjukdom, och vid svåra depressioner. Diagnosen brukar då ställas efter grundsjukdomen. Ovanstående sammanställning gäller personer utan demenssjukdom. Självmord Tabell VI visar självmords talen i Stockholms Län Uppgifterna i tabellen är tagna från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsas hemsida år år år 65 år + Totalt Årtal Antal SM-tal Antal SM-tal Antal SM-tal Antal SM-tal Antal SM-tal , , , , , , , , , , , , , , ,1 Självmord är uttryck för ett utomordentligt stort psykiskt lidande för den som utför det, och orsakar ofta djup sorg och svåra skuldkänslor resten av livet för de närstående. Äldre begår självmord oftare än yngre, medan yngre oftare gör självmordsförsök. Studier från Göteborg har visat att 96 % av äldre som tagit livet av sig led av psykisk sjukdom (Waern 2002), och att förhållandevis många av dessa hade uppmärksammat behandlade läkare på sina psykiska symptom (Waern 1996)

22 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Hur mycket sluten vård får äldre patienter i SLL? Figur 3 visar öppen och slutenvårdsförbrukning för 65-åringar, 80-åringar och 90-åringar i Stockholms Län under Källa Årsrapport 2003 Programområde Äldrevård Fördelning mellan vårdgrenar, öppen resp. slutenvård % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tre åldersgrupper i öppen resp. slutenvård Geriatrik Kirurgi Medicin Primärvård Psykiatri Privatläk Övriga - De ca åringar som vårdades i slutenvård år 2002 hade ca 3500 vårdtillfällen, dvs. knappt två vårdtillfällen per person. Uppdelat på de olika vårdgrenarna uppvisade 65-åringarna en jämn fördelning mellan medicin och kirurgi, ca 40 % vardera, medan geriatriken och psykiatrin stod för ca vardera 10 %. - De åringarna hade knappt 6000 vårdtillfällen. Hos 80- åringarna stod geriatriken för ca 25 %, kirurgin för ca 30 % och medicinen för ca 35 %. Psykiatrin stod endast för några procent. - De åringarna som vårdades gjorde detta vid ca 2400 tillfällen. För 90-åringarna svarade geriatriken för ca 40 % av vårdtillfällena, kirurgin för 25 % och medicinen för 40 %. Psykiatrin utgjorde en mycket liten andel

23 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL - Notera även att många personer i särskilt boende, framför allt de med större vårdbehov, motsvarande sjukhem, inte kommer till sjukhus vid de flesta tillfällen av ökade vårdbehov, utan tas om hand i sitt boende i samverkan mellan kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård. Vilken äldrepsykiatrisk vård finns i SLL? - Inom SLL finns en vårdavdelning med 14 platser för äldrepsykiatriska patienter på Norra Stockholms psykiatri (S:t Görans Psykiatriska klinik). Platserna räcker inte för uppdraget; Äldre patienter vårdas även på andra avdelningar. - Utgående från Norra Stockholms psykiatri (S:t Görans Psykiatriska klinik) finns också äldrepsykiatrisk öppenvård, konsultationsenhet, upparbetat samarbete med kommunens företrädare, och omfattande utbildningsverksamhet för olika kategorier. - Vidare finns mindre äldrepsykiatriska mottagningar med sjuksköterska och läkartimmar i Spånga, Bromma och Traneberg. - På Östermalm finns ett välfungerande äldrepsykiatriskt team som organisatoriskt tidigare har tillhört Danderyds psykiatriska klinik, men numera tillhör Norra Stockholms psykiatri (S:t Görans Psykiatriska klinik). - I Liljeholmen finns ett litet, välfungerande äldrepsykiatriskt team som tillhör Huddinge Psykiatriska klinik. - I Södertälje finns ett välfungerande äldrepsykiatriskt team med öppenvård och upparbetat samarbete med kommunen. - Farsta-Skarpnäcks Socialpsykiatriska enhet har en psykiater som tar hand om alla patienter över 65 år i distriktet 4 dagar i veckan, och äldre psykiskt sjuka i Årsta-Vantör 1 dag i veckan. Den äldrepsykiatriska verksamheten är integrerad i den vanliga verksamheten, och är ej ett särskilt team. - Inom Psykiatrin Södras verksamhetsområde pågår ämnesspecialiseringar inom definierade områden, bl a äldrepsykiatri. Lokalt ämnesan

24 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL svariga personer av olika personalkategorier har till uppgift att bevaka sitt kunskapsområde och arbeta konsultativt inom sin enhet - Handens Geriatriska Klinik har haft tillgång till en äldre-psykiatrisk konsult en halv dag i veckan under läsåret Inom ramen för detta har en utbildning för vårdpersonal hållits. Stora delar av länet saknar alltså lokal tillgång till särskild äldrepsykiatrisk närsjukvård, och där den finns räcker inte resurserna. Var behandlas de äldrepsykiatriska patienterna - Många äldre med psykiska symptom är omedvetna om att de har en behandlingsbar psykisk sjukdom och trots stort lidande söker de överhuvudtaget inte vård. - Där äldrepsykiatrisk vård finns utnyttjas den. Stockholms Läns Landsting har ingen samlad organisation för äldrepsykiatrisk sjukvård, trots att psykiska sjukdomar såsom depression och ångest hos äldre är folksjukdomar. - Statistik från SLL visar att de äldsta får minst psykiatrisk vård, trots att psykiska sjukdomar är ytterst vanliga även hos de allra äldsta. - Äldre, psykiskt sjuka vårdas ofta i den somatiska sjukvården, i hemmet och i särskilda boenden. Äldre psykiatriska patienter inom somatisk vård och omsorg - Patienterna med i första hand äldrepsykiatriska symptom finns på många håll i vården, fr. a. inom allmänmedicin, geriatrik, psykiatri och inom kommunala äldreboenden. I många, men långtifrån alla, fall erbjuds ett gott och kompetent omhändertagande även om verksamheten inte kallas äldrepsykiatrisk sjukvård. - Eftersom psykiska sjukdomar hos äldre ofta yttrar sig med allvarliga somatiska symptom vårdas dessa patienter ofta på olika somatiska kliniker, t.ex. internmedicinska kliniker, där man ibland, men långtifrån alltid inser att psykisk sjukdom föreligger

25 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL - Det är viktigt att notera att behandlingsresultatet vid psykiska sjukdomar blir sämre om adekvat behandling fördröjs, t.ex. för att man vill göra en omfattande somatisk utredning först. - Många äldrepsykiatriska patienter har dessutom parallellt med sin psykiska sjukdom en eller flera allvarliga somatiska sjukdomar, där behandling och förlopp kompliceras av den psykiska sjukdomen. Man räknar med att c:a 30 % av multisjuka äldre har depressiva symptom. - Om man negligerar de psykiska sjukdomarna vid en somatisk samsjuklighet försvåras läkningen av den somatiska sjukdomen allvarligt, t.ex. hjärtinfarkt och stroke. - Detta gäller framför allt gruppen äldre-äldre (80 +) där det biologiska åldrandet och somatiska sjukdomar spelar en framskjuten roll, och det finns ett behov av daglig omsorg. - Man kan ofta notera att mycket stora omsorgsinsatser ofta läggs ned på patienter som har en uppenbar depression eller ångestsjukdom utan att den psykiska sjukdomen behandlas. Korrekt behandling skulle i många fall kunna minska omvårdnadsbehovet såväl inom landstingets som kommunernas vård. - Bristen på äldrepsykiatrisk kompetens ökar sannolikt behovet av somatisk sjukvård avsevärt. Hälsoekonomiska beräkningar bör göras, då det sannolikt handlar om mycket stora kostnader. En äldrepsykiatrisk fallbeskrivning Harry är en 75-årig ensamstående man som kommer till äldre-psykiatriska mottagningen på tre olika remisser från husläkare, sjukhusets akutmottagning och medicinklinik. Alla remisser uppger att Harry söker ofta för dåligt hjärta, svårt att andas, sömnsvårigheter, oro, smärtor i magen och yrsel. Medföljande hemhjälp intygar att Harry alltid har det jobbigt och även ringer till hemtjänsten ofta, trots att han daglig tillsyn. Harry hade en mindre hjärtinfarkt häromåret. Vid upprepade undersökningar har man konstaterat att Harry har lindrig kärlkramp, lätt hjärtsvikt, något svängande blodtryck, dålig rygg och andra förslitningsskador. Eftersom Harry faktiskt är en riskpatient tar man EKG, blodprover och observerar honom för eventuell hjärtinfarkt något dygn när han söker för andnöd och bröstsmärtor. Hans prover inte är riktigt bra och han känner sig all

26 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL tid sjuk. Därför görs ofta ytterligare någon undersökning för att utesluta det ena eller det andra. Man hittar dock inte så mycket. Harrys olika kroppsliga sjukdomar och krämpor är noggrant utredda och korrekt skötta. Personalen på sjukhuset och vårdcentralen tycker synd om Harry eftersom han är ensam och ledsen, men även mogen personal börjar bli rejält trött på hans ständiga klagan. Man upplever honom som krävande, och en del personal börjar undvika honom. Vid besöket hos äldrepsykiatern konstateras att Harry lider av en typisk äldredepression med framträdande ångest och somatiska symptom. Harry får en modern läkemedelsbehandling för sin depression. Efter två månader har Harry slutat att ideligen söka upp akuten och vårdcentralen. Vid återbesök säger han - Jag behöver ju inte komma tillbaka mer, bara jag får recept på den här medicinen. De kroppsliga sjukdomarna finns kvar, men de stör honom inte på samma sätt. Han hoppas nu att han skall orka resa till sin bror för att fiska. Harry återremitteras till sin husläkare med rekommendation att skriva ut anti-depressiv medicin under lång tid. Kommentar Patienten i fallbeskrivningen har p.g.a. sin långvariga depression gjort många besök inom den somatiska sjukvården. Alla hans somatiska sjukdomar har undersökts och behandlats noggrant. Hans depression har aggraverat upplevandet av hans somatiska sjukdomar. Växelverkan mellan somatiska symptom och psykiskt lidande har försämrat båda. Adekvat behandling av depressionen förbättrar såväl psykisk som fysisk hälsa. En äldrepsykiatrisk konsult i nära samarbete med somatiska kliniker hade sparat mycket lidande och pengar. Kommunerna i Stockholms län och ädelreformen Efter Ädelreformens införande har kommunerna tagit över ett stort ansvar för de äldsta medborgarna. Bakgrunden var att många äldre som framför allt hade ett omvårdnadsbehov befann sig i sjukvården på en då onödigt hög vårdnivå

27 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Sedan Ädelreformen genomfördes har flera saker inträffat: - Antalet äldre, och särskilt de äldre-äldre har ökat - De medicinska utrednings-och behandlingsmöjligheterna har ökat lavinartat och hög ålder är knappast hinder för någon undersökning eller behandling längre. - Parallellt med detta har kraven på utredning och behandling ökat likaledes lavinartat. - Parallellt med detta har den medicinska kompetensen inom äldrevården minskat markant. Antalet sjuksköterskor är alldeles för litet. Läkarna fungerar mest som konsulter åt sjuksköterskor på många enheter, och går inte systematiska ronder på samma sätt som när motsvarande patientkategori vårdades inom långvården. En stor del av personalen har lite eller ingen utbildning. - Många har trott att man skulle klara kommunala äldreboenden med en låg medicinsk nivå, och man har arbetet som om så vore fallet. - Mycket av den allvarliga kritik som under senare år riktats mot äldrevården handlar om vården av dementa och psykiskt sjuka äldre. - Det börjar komma en stark efterfrågan på äldrepsykiatrisk och geriatrisk kompetens inom de särskilda boendena. Landstinget har anledning att se över hur man tillgodoser läkarbehovet i de särskilda boendena, eftersom detta är landstingets uppgift. En av äldrepsykiatrins viktigaste uppgifter blir att ha ett bra samarbete med kommunernas äldrevård. Det finns utrymme för många forsknings- och utvecklingsprojekt; Omvårdnad, hälsoekonomi, socialt arbete, boendeformer, tekniska hjälpmedel, etc

28 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Överväganden Förekommer onödig vård? - Det torde inte finnas någon onödig vård med äldrepsykiatrisk etikett i länet - Eftersom äldrepsykiatriska sjukdomar ofta yttrar sig med somatiska symptom torde en del onödiga somatiska utredningar och behandlingar göras då behandlade tolkat symptomen som i första hand somatiska. - Ofta behövs somatisk och psykiatrisk utredning och behandling parallellt, då det handlar om multisjuka individer med psykiatrisk/somatisk ko-morbiditet (samsjuklighet). Detta sker i allmänhet på somatiska kliniker där de somatiska utredningarna prioriteras och äldrepsykiatrisk kunskap saknas. Finns behov som varken efterfrågas eller tillgodoses? - Enligt flera välgjorda svenska och utländska epidemiologiska undersökningar finns ett stort antal äldre människor med psykiska symptom som över huvud taget inte kommer till vård. - Det finns över huvud taget ingen särskild sjukvård i Sverige för äldre med schizofreni, trots att denna sjukdom drabbar omkring en procent av befolkningen och ofta varar resten av livet. De flesta insjuknar i unga år, och behandlas då inom psykiatrin. Det finns en hög överdödlighet i självmord och somatiska sjukdomar, eftersom dessa ofta ej sköts (Ösby 2000). Många schizofrena förtidspensioneras och försvinner från vårdens kontaktnät. De lever ofta i misär med få kontakter och dålig förmåga att söka hjälp. Dessa patienter dyker upp när de sviktar p.g.a. åldrandet inom sjukvården eller äldrevården. Stora brister finns i sjukvårdens och kommunernas förmåga att hjälpa såväl yngre som äldre med schizofreni. - Psykoterapi erbjuds i stort sett inte till äldre. Detta beror dels på de allmänna bristerna inom den psykiatriska vården, men också på en väl

29 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL etablerad fördom att äldre inte kan tillgodogöra sig psykoterapi. Modern forskning har visat att vissa grupper av äldre kan ha stor nytta av vissa typer av korttids psykoterapi. - Andra icke-farmakologiska behandlingsalternativ övervägs i allmänhet inte, t.ex. motion eller ljusbehandling vid depression (Tuunainen 2004), och är mindre kända då läkemedelsindustrin dominerar sjukvårdens fortbildning. Dessutom finns ett behov av fler studier på äldre även inom icke-farmakologisk behandling. - Det finns behov av självmordspreventiva åtgärder bland äldre, då självmordstalen är höga. Finns behov som efterfrågas men ej tillgodoses? Sluten psykiatrisk vård - Äldre nekas ofta sluten psykiatrisk vård därför att de ej bedöms passa i den psykiatriska vårdmiljön. Anledningarna är att man dels är rädd att aggressiva yngre skall skada de äldre, men också att personalens kompetens och vana att hjälpa vid somatiskt vårdbehov är dålig, eller rentav att sjukvårdssängar saknas. Resultatet blir ofta att åldrade patienter med samtidig somatisk sjukdom får ligga på geriatrisk klinik, sjukhem, eller vara hemma, trots att de är i behov av psykiatrisk vård. Äldre måste i många fall kunna vårdas på vanliga psykiatriska avdelningar, men för de äldre-äldre, somatiskt sjuka, och särskilt bräckliga behövs särskilda avdelningar. Ytterligare ett skäl till att psykiatrin har nekat äldre patienter är att kommunens betalningsansvar inträdet först efter tre månader inom psykiatrin och väsentligt snabbare inom somatisk vård. Detta har dock nyligen ändrats. Det måste finnas psykiatriska vårdavdelningar som är anpassade efter äldres behov. - Det är välkänt att elektro-konvulsiv behandling (ECT) är en utmärkt behandling för äldre med svår depression. Ibland är ECT direkt livräddande. Det är mångomvittnat bland geriatriker att det är mycket svårt att få till stånd ECT-behandling av deprimerade äldre. ECT kräver förberedelser, narkos och övervakning och kräver några veckors inneliggande vård

30 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL ECT måste erbjudas dem som behöver denna behandling. - De psykiatriska klinikerna tar ogärna emot äldre patienter för vård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). I många fall låter man patienterna ligga kvar på andra kliniker, ofta geriatriska, med stöd av LPT eller skickar tillbaka dem till sjukhem eller varifrån de kom. Detta är under vissa omständigheter juridiskt korrekt, men även om patienten har en säng blir den psykiatriska delen av vården lidande. Det blir mycket merarbete för den klinik där patienten vårdas. Äldre med behov av LPT-vård måste få denna med hänsyn till sitt samlade psykiatriska och somatiska vårdbehov under juridiskt korrekta former. Sluten somatisk vård Såväl inom geriatriken som de kommunala boendena finns ett stort behov av äldrepsykiatriska konsultationer, som sällan tillgodoses. Äldrepsykiatriska konsultationer skulle kunna vara till stor nytta inom den somatiska akutvården eftersom det handlar om multisjuka patienter och om psykiskt sjuka med somatiska symptom. Öppen vård Många äldre som aktivt söker hjälp för sina psykiska symptom inom primärvården eller andra delar av sjukvården får alldeles för lite tid hos läkare och andra vårdgivare. Primärvården är för pressad för att tillgodose behoven, även om många husläkare kompetensmässigt skulle klara av fler äldrepsykiatriska patienter klarar de ofta inte av det tidsmässigt. Psykiatrin har inte heller tillräckliga resurser för de äldre. Det finns stora brister i kontinuitet. Det måste finnas läkartid för de äldrepsykiatriska patienterna. Juridiska problem Det råder ofta osäkerhet angående äldres rättshandlingsförmåga och andra juridiska problem. Det gäller testamenten, avtal, brott, rätten att inneha körkort och ibland vapen när åldrande och sjukdomar gör sig gällande. Anhöriga, advokater, polisen, socialtjänsten, överförmyndaren m.fl. får ofta ingen hjälp alls från sjukvården, trots att frågorna är ytterst relevanta, och borde i någon mån vara sjukvårdens ansvar eftersom de är förknippade med sjukdom. Äldre som under inflytande av psykisk sjukdom ingått avtal eller begått mindre brott hamnar ofta i onödiga svårigheter eftersom varken sjukvården

31 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL eller rättsväsendet vet hur fallen skall handläggas. Rättegångar hålls till stora kostnader där man ifrågasätter testamenten och gåvor från äldre. Många som skulle behöva en förvaltare får inte det därför att det finns för lite kompetens och erfarenhet i vården att ordna med detta. Bristen på kompetent hjälp i rätt tid orsakar mycket lidande och stora kostnader, som dock ej belastar sjukvårdens budget. Det finns behov av en kombinerad äldrepsykiatrisk och juridisk kompetens dit medborgare, rättsväsende, överförmyndare, skuldsanerare, socialtjänst kan vända sig för rådgivning och bedömningar. Utbildningsbehov - Det finns stor efterfrågan på föreläsningar inom äldrepsykiatri för olika yrkeskategorier på utbildningsdagar, internutbildning, och olika kurser. Det finns många kompetenta föreläsare som kan hålla enstaka föreläsningar, men det saknas i stort sett sammanhållna utbildningar i äldrepsykiatri. - Stor personalomsättning finns inom äldrevården i Stockholm, och utbrändhet är vanlig bland vårdpersonal. Det är påfrestande och provocerande att arbeta med psykiskt störda om man har dålig kunskap om de psykiska störningarna och hur patienterna skall behandlas och bemötas. Bättre utbildning/fortbildning för personal inom äldrevården förbättrar inte bara vården utan även arbetsmiljön. - ST-läkare i geriatrik har ett formellt krav att randutbilda sig inom psykiatri, företrädesvis äldrepsykiatri. Det finns ett stort behov av att öka möjligheten till ST-tjänstgöring inom äldrepsykiatri under handledning. - Det är naturligtvis önskvärt att andra läkare, t. ex. blivande och yrkesverksamma allmänläkare och psykiatriker också utbildar sig i äldrepsykiatri. - En veckolång kurs i äldrepsykiatri har hållits i SLL två gånger för blivande och verksamma geriatriker (2001 och 2002), och en gång (2004) för även allmänläkare och psykiatriker. Behov finns även för framtiden. - Läkemedelsindustrin har haft ett alltför stort inflytande över fr.a. läkares fortbildning, men har också bekostat fortbildning för andra yrkeskategorier. Huvudmannen har ett stort ansvar att se till att det finns bra, obe

32 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL roende fortbildning i såväl farmakologi som andra relevanta ämnen för all personal. Internationella synpunkter på äldrepsykiatri som specialitet Äldrepsykiatri förekommer som egen specialitet bl.a. i Storbritannien och i USA. European Association for Geriatric Psychiatry och WHO har antagit ett consesus curriculum för läkares specialistutbildning i äldrepsykiatri. Detta har nyligen publicerats, och bör med hänsyn till Sveriges medlemskap i EU beaktas (Gustafson, L. et al 2003)

33 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Förslag till handlingsstrategi och vårdorganisation Mest angeläget för landstinget torde vara att inrätta äldrepsykiatriska team och ställa lämpliga vårdplatser till förfogande för äldres, psykiskt sjuka. Team skall ha allmän äldrepsykiatrisk kompetens, med möjlighet att subspecialisera sig. Centrala resurser med ansvar för fortbildning riktad mot sjukvården och fr a kommunerna, och upplysning riktad mot allmänheten bör inrättas. Hälsoekonomisk expertis bör från början kopplas in, så att det går att utvärdera verksamheten. Karolinska Institutet och andra universitet och högskolor bör kontaktas för samarbete kring forskning och utbildning. Äldrepsykiatriskt Centrum Landstinget föreslås göra en strategisk satsning på äldrepsykiatrin i länet och samla kompetens i ett äldrepsykiatriskt centrum och nätverk med bred kompetens, olika yrkeskategorier, sjukvårdsansvar och utbildningsansvar med en stark förankring inom forskningen med hänsyn till - den demografiska utvecklingen med stark ökning av de äldre, och särskilt de äldre-äldre - det faktum att äldrepsykiatriska sjukdomar är folksjukdomar - Prioriteringsutredningens bedömning att kroniskt sjuka med nedsatt autonomi inte prioriterats tillräckligt (Vårdens svåra val: SOU 1995:5) - allmänhetens krav på ett bra omhändertagande av våra svårast sjuka, d v s i stor utsträckning våra äldsta medborgare - att det är ekonomiskt nödvändigt att utveckla ett kostnadseffektivt, värdigt och medicinskt gott omhändertagande av äldrepsykiatriska patienter - att den medicinska utvecklingen erbjuder många goda möjligheter till ovanstående - att det behövs god forskning inom området, och att Stockholmsregionen med redan befintliga forskningsgrupper inom Karolinska Institutet skulle kunna utgöra en utmärkt bas för sådan forskning

34 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL - Detta äldrepsykiatriska centrum skulle ha vissa centrala resusrser och vara en mötesplats för personer som är verksamma inom olika delar av äldrepsykiatrin. Öppenvårdsteam - Det skall finnas tillgång till äldrepsykiatrisk kompetens för alla behövande i länet. Äldrepsykiatri är till sin natur multidisciplinär och tvärvetenskaplig. - Förslagsvis inrättas äldre-psykiatriska team på olika platser i landstinget. Teamen kan bestå av läkare med äldrepsykiatrisk kompetens, sjuksköterskor, mentalskötare, psykologer, kuratorer och arbetsterapeut och läkarsekreterare. Administrativ, ekonomisk och praktisk service liksom vaktmästarhjälp, IT-support m.m. skall finnas. Teamens sammansättning och storlek kan variera efter lokala behov. - De äldre-äldre och multisjuka skall vid resursbrist prioriteras. - Samarbete med kommunens äldreomsorg skall ingå som en självklar del. Detta kan utformas på olika sätt. Östermalmsmodellen där vissa medlemmar av teamen är anställda av kommunen skall övervägas. - Teamen skall snabbt kunna bedöma patienter på egen/anhörigs anmälan, remiss från andra vårdgivare, eller initiativ av kommunens personal. Om patienten redan behandlas av annan vårdgivare, t.ex. husläkare skall denne först kontaktas av den som aktualiserar vårdbehovet. Bedömning av patienter skall kunna ske på mottagningen, hemma eller på institution. - Teamen bör även ha möjlighet att subspecialisera sig inom olika angelägna områden, såsom t.ex. schizofreni, självmordsprevention eller äldre-juridiska frågeställningar. Primärvård och allmänpsykiatri Eftersom det rör sig om folksjukdomar måste basen finnas i primärvården. Ett gott samarbete med primärvården skall eftersträvas, och utformas efter lokala behov. Patienter bör i allmänhet återremitteras till sin husläkare, gärna med pedagogiska remissvar och förslag om fortsatt behandling. Även den allmänna psykiatrin måste i fortsättningen kunna ta hand om äldre patienter. Det är rimligt att kräva att alla läkare som utbildas till specialister i

35 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL allmän psykiatri inte som idag kan välja bort de äldre, utan att såväl tjänstgöring inom äldrepsykiatrisk verksamhet (med och utan demenser) som formella kurser i äldrepsykiatri krävs för att bli specialist i allmän psykiatri inom Stockholms Läns Landsting. Färdiga specialister måste få möjlighet till fortbildning inom äldrepsykiatri. Det måste finnas möjlighet till äldrepsykiatriska konsultationer inom slutenvården. Då sjukvårdsstrukturen och behoven är olika i länet måste olika lokala lösningar göras. Särskilda boenden På särskilda boenden finns de äldsta och multisjuka med nedsatt autonomi. Dessa måste tillförsäkras äldrepsykiatrisk kompetens genom konsultationer från de äldrepsykiatriska teamen, eller genom att äldrepsykiatrisk kompetens upphandlas särskilt för dessa grupper. Om de särskilda boendena upphandlar egen äldrepsykiatrisk kompetens bör denna kunna deltaga i fortbildningsverksamhet inom landstingets äldrepsykiatriska verksamhet. Slutenvård Förslagsvis inrättas ytterligare äldrepsykiatriska slutenvårdsavdelningar. Alternativt anpassas hela eller delar av befintliga vårdavdelningar för de äldres behov. Dessa äldrepsykiatriska vårdplatser/vårdavdelningar får utgöra spjutspetsverksamhet. Dessa avdelningar skall ha såväl psykiatrisk som geriatrisk kompetens och kunna tillgodose vårdbehov för särskilt sköra individer, äldre med svåra psykiska sjukdomar, eller med samtidigt psykiatriskt och somatiskt vårdbehov, behov av ECT eller vård enligt LPT. Huvudmannaskapet bör ligga inom psykiatrin för att LPT-vård skall kunna bedrivas. Att primärt bedriva LPT-vård på basen av konsultationer från psykiatrin är icke önskvärt. Det är viktigt att patienter utan kognitiv svikt ej vårdas tillsammans med dementa. Teamen skall vara knutna till och ha inläggningsrätt på en slutenvårdsavdelning. Patienter skall även kunna tas in från akutmottagningar och övertas från andra sjukhusavdelningar om så bedöms lämpligt

36 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Befintliga och fungerande verksamheter Befintliga och fungerande verksamheter får ej slås sönder till förmån för en ny organisation utan bör respekteras och uppmuntras. Gränsdragningar mot demensvården och missbruksvård Ett gott samarbete med demensvårdens och missbrukarvårdens olika delar måste eftersträvas, då det i många fall finns en flytande övergång, och man kan ha stor nytta av varandras kompetens. Det är önskvärt att uppenbart dementa patienter inte blandas med kognitivt klara patienter i sluten vård. Denna utredning omfattar ej missbruk och äldre. Missbruk av såväl läkemedel som alkohol är vanligt bland äldre, och vårdprogram och behandlingsresurser behövs. Detta torde dock kräva en särskild utredning. Rekrytering av personal till äldrepsykiatri Det finns personer inom olika yrkeskategorier som är väl lämpade för arbete inom äldrepsykiatri. Det finns dock inte tillräckligt med personal som har utbildning i äldrepsykiatri att rekrytera. Om personer med grundutbildning i sitt yrke, erfarenhet av äldre och med stort intresse för äldrepsykiatri anställs och ges möjlighet att arbeta med äldre, göra studiebesök och fortbilda sig inom tjänsten borde man kunna bygga upp god kompetens inom kort. Det är nödvändigt att rekrytera, utbilda och behålla unga människor inom äldrepsykiatrisk verksamhet. Det är inte bara patienterna utan även personalen som åldras. Det är nödvändigt att från början ha en bra personalpolitik, och realistiska mål för verksamheten. Det är sannolikt att personalomsättning och utbrändhet kan förebyggas om personalen är välutbildad för sina uppgifter. Man måste ta lärdom av den våg av utbrändhet som nu präglar sjuk-och social-vård. Den äldrepsykiatriska verksamheten måste kunna ta emot studerande och personer inom vidareutbildning inom olika yrkeskategorier

37 Fokusrapport Äldrepsykiatri i SLL Ekonomi - Särskilda resurser bör öronmärkas för äldrepsykiatri. Detta torde delvis kunna ske genom omfördelning av befintliga resurser. - Att utifrån landstingets insamlade statistik över diagnoser och sjukvårdsutnyttjande är det inte möjligt att beräkna de egentliga kostnaderna för äldrepsykiatriska sjukdomar. Det är dock angeläget att göra sådana beräkningar. Dessa beräkningar kräver omfattande arbete som ligger långt utöver detta uppdrag. - Hälsoekonomisk expertis bör kopplas in redan på planeringsstadiet, så att hälso-ekonomiska beräkningar och jämförelser kan göras systematiskt. - Det bör finnas adekvata ersättningsmodeller för psykiska sjukdomar hos äldre inom olika delar av sjukvården. - Där äldrepsykiatrin fungerar förefaller det som att slutenvårdsbehovet minskar. - Psykiska sjukdomar hos äldre går ofta med somatiska symptom, vilket medför att psykiskt sjuka äldre konsumerar mycket somatisk vård. Kostnaderna ökar och behandlingsresultatet blir sämre av såväl de psykiska som somatiska sjukdomarna om inte de psykiska sjukdomarna behandlas i tid. - Särskild utbildningsbudget bör sättas av för olika yrkeskategorier. - Den äldrepsykiatriska verksamheten kan göra angelägna läkemedelsstudier, som kan finansieras av läkemedelsindustrin. - Äldrepsykiatrisk sjukvård kan säljas till utomlänspatienter, eftersom äldrepsykiatri är en bristvara över hela landet. - Kurser, föreläsningar, placeringar för vidareutbildning inom äldrepsykiatri för olika yrkeskategorier är efterfrågade och kan säljas. Forskning och utveckling - Det är viktigt att den kliniska verksamheten från början läggs upp så att vetenskaplig utvärdering och kvalitetsuppföljning kan ske. Det bör finnas riktlinjer bl.a. för journalföring och t.ex. vilka skattningsskalor som