Patientens upplevelse av akupunktur vid långvarig smärta

Transkript

1 Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Patientens upplevelse av akupunktur vid långvarig smärta En litteraturstudie Christina Luhr Pontus Sörensen Handledare: Markus Hjelm Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1434 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona Maj 2015

2 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Maj 2015 Patientens upplevelse av akupunktur vid långvarig smärta Christina Luhr Pontus Sörensen Sammanfattning Bakgrund: Långvarig smärta är en smärta som varar längre än tre månader och som kvarstår efter läkning av till exempel vävnadsskada. En stor del av behandlingen vid långvarig smärta består av läkemedelsbehandling med starka preparat vilket vid längre behandling kan ge biverkningar. Behandlingen av långvarig smärta kan därför kräva mer än farmakologisk vård. Akupunktur är en komplementär metod som sjuksköterskan kan använda sig av vid olika typer av smärta och vid långvarig smärta kan akupunktur ge en effekt som kan jämföras med morfin. Syfte: Syftet med denna studie var att belysa patienters upplevelser av akupunktur som ett komplement till den farmakologiska behandlingen vid långvarig smärta. Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats baserad på sju vetenskapliga artiklar. Artiklarna analyserades med hjälp av Graneheim och Lundmans beskrivning av innehållsanalys. Resultat: Resultatet visade att akupunktur som komplementär behandling upplevdes ge en god smärtlindring hos patienter med långvarig smärta och upplevdes även ha andra egenskaper som gav ett förbättrat välmående. Innehållsanalysen resulterade i fyra kategorier: Förbättrat välmående vid akupunktur, försämrat välmående vid akupunktur, förväntningar inför akupunkturbehandling samt personal och miljöns påverkan vid akupunktur. Slutsats: Evidensen för att akupunktur har en smärtlindrande effekt vid långvarig smärta är starka vilket resultatet i denna studie även påvisar. Det är viktigt att förmedla denna kunskap till sjukvården för att det effektivt ska kunna använda sig av de resurser som faktiskt finns att tillgå. Nyckelord: akupunktur, komplementär behandling, långvarig smärta, upplevelser

3 Innehållsförteckning Inledning 4 Bakgrund 5 Långvarig smärta 5 Akupunktur som komplementär behandling 6 Teoretisk referensram Evidensbaserad vård 7 Begreppsförklaring 8 Syfte 8 Metod 9 Design 9 Datainsamling och urval 9 Analys 11 Resultat 12 Förbättrat välmående vid akupunktur 13 Försämrat välmående vid akupunktur 15 Förväntningar inför akupunkturbehandling 16 Personalens och miljöns påverkan vid akupunktur 16 Diskussion 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 20 Slutsats 22 Självständighet 23 Referenser 24 Bilaga 1 Databassökningar 25 Bilaga 2 Granskningsprotokoll 26 Bilaga 3 Innehållsanalys 27 Bilaga 4 Artikelöversikt 28

4 Inledning Långvarig smärta definieras som en smärta som varar längre än tre månader och som kvarstår efter läkning av till exempel vävnadsskada (Werner, 2010). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2006) beräknades 18 procent av den Svenska befolkningen leva med långvarig smärta år Enligt Govenden och Serpell (2014) är långvarig smärta en komplex och svårdefinierad upplevelse som påverkar individen. Detta menar även Casey (2014) som beskriver att individer med långvarig smärta behöver lägga mycket av sin energi på att hantera smärtan i det dagliga livet vilket ofta medför försämring i andra delar av vardagen som till exempel en försämrad kommunikation och en försämrad relation till sina närstående. Casey (2014) beskriver att behandling av långvarig smärta främst innefattar en farmakologisk behandling med starka preparat som till exempel Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID) och opioider vilket ger en viss smärtlindring men även hög risk för allvarliga biverkningar. Casey (2014) menar dock att behandlingen av långvarig smärta kräver mer än farmakologisk vård. Behandlingar som kan användas som ett komplement till den farmakologiska behandlingen bör fokusera på att lindra patientens smärta i det dagliga livet (ibid.). Akupunktur är en komplementär behandlingsmetod som används inom sjukvården för att lindra smärta vid till exempel förlossning och cancerrelaterad smärta. Carr och Lythgoe (2014) beskriver att akupunktur minskar smärtupplevelsen vid förlossning samt att kvinnor som har fått akupunktur använts sig av betydligt färre smärtstillande preparat efter förlossningen. Lu och Rosenthal (2013) skriver att akupunktur tillsammans med smärtstillande läkemedel visade ha en större smärtlindrande effekt vid cancersmärta jämfört med endast användande av smärtstillande läkemedel. Svenska Medicinska Akupunktursällskapet (2015) skriver att Socialstyrelsen år 1984 skrev en förordning (SOSFS 1984:33) som godkände att akupunktur fick användas av legitimerad läkare, tandläkare, barnmorska, sjuksköterska och sjukgymnast som genomgått erforderlig utbildning. Från och med 1993 finns inga speciella bestämmelser kring akupunktur, utan akupunktur kan användas så länge det finns vetenskaplig och beprövad erfarenhet som styrker behandlingen samt att man följer de regler som finns inom hälso- och sjukvården (ibid.). 4

5 Då farmakologisk behandling kan medföra oönskade biverkningar och inte ger tillfredsställande smärtlindring, är det viktigt att undersöka upplevelserna av akupunktur hos patienter med långvarig smärta. Detta för att öka kunskapen kring ämnet, då det kan användas av sjuksköterskan som komplement till smärtbehandling, samt för att stärka evidensen kring denna behandling vid långvarig smärta. Bakgrund Långvarig smärta Kronisk smärta är en term som valts att inte användas i Sverige då det kan antyda att tillståndet är obotligt för patienten, istället används termen långvarig smärta för att beskriva tillståndet (Werner, 2010). Enligt SBU (2006) beräknades 18 procent av den Svenska befolkningen leva med en långvarig smärta som översteg 5 på en 10-gradig VAS-skala år Vid långvarig smärta fokuseras patientens uppmärksamhet på vad som upplevs som onormalt och besvärande med kroppen. Smärtan är den känslan som dominerar och medför ofta hinder i det dagliga livet, många upplever även trötthet och sömnsvårigheter (ibid.). Enligt Govenden och Serpell (2014) klassificeras långvarig smärta i sex grupper: Somatisk smärta som kan vara både ytlig och djupgående, uppkommer från perifera nociceptorer. Visceral smärta, som kan vara svår att lokalisera då det autonoma nervsystemet ofta är involverat. Inflammatorisk smärta, till exempelvis vid reumatisk artrit, har ofta sämre respons på opioidpreparat. Neuropatisk smärta, vilket innebär problem med funktionsnedsättning i nervsystemet. Utbredd långvarig smärta, som ofta är kopplat till psykologisk problematik, till exempel utmattningssyndrom. Huvudvärk, som både kan vara primär och sekundär och kan utlösas av många olika tillstånd, som vid exempelvis migrän eller överanvändning av läkemedel (ibid.). Casey (2014) menar att långvarig smärta är svårbehandlat då det finns en så bred variation av klassificeringar av smärtan. Casey (2014) menar vidare att de medicinska behandlingar som finns att tillgå vid långvarig smärta ständigt måste utvärderas då läkemedlen inte alltid får önskad effekt på grund av att orsaken till den långvariga smärtan kan variera. Govenden och Serpell (2014) beskriver att den farmakologiska behandlingen vid långvarig smärta främst utgörs av paracetamol, NSAID-preparat och opioider. I vissa fall kan även antidepressiva, antiepileptika och topiska läkemedel användas. Casey (2014) menar att 5

6 dessa läkemedel har en smärtlindrande effekt vid långvarig smärta. Framför allt har det visat sig att opioider har en gynnsam effekt men har starka biverkningar vid långvarigt användande, till skillnad från paracetamol som har betydligt mildare biverkningar men inte lika stark smärtlindrande effekt. SBU (2006) menar att personer med långvarig smärta ofta söker efter en diagnos eller förklaring till sin smärta, allt för att finna något som gör det lättare att hantera situationen. För att uppnå en god smärtlindring prövar personer med långvarig smärta ofta olika former av läkemedelsbehandling samt andra behandlingsmetoder (ibid.). Enligt Socialstyrelsens indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (2011) så behandlas långvarig smärta ofta med enstaka insatser som till exempel läkemedelsbehandling eller sjukgymnastik eller andra enskilda insatser som utförs av olika professioner. Vidare skriver Socialstyrelsen (2011) att även multimodal rehabilitering är något som används och förespråkas vid långvarig smärta. Multimodal rehabilitering innebär att olika professioner arbetar tillsammans i ett team för att gemensamt arbeta mot mål som satts upp tillsammans med patienten. För att uppfylla målen används metoder från de olika professionerna till exempel fysisk aktivitet, kognitiv beteendeterapi och socialt stöd tillsammans med en farmakologisk vård (ibid). Casey (2014) beskriver att behandlingen av långvarig smärta ofta kräver mer än farmakologisk vård. Behandlingar som kan användas som komplement till den farmakologiska behandlingen bör fokusera på att lindra patientens smärta i det dagliga livet, då långvarig smärta är svår att bota (ibid.). Akupunktur som komplementär behandling SBU (2006) menar att det som benämns alternativmedicin i Sverige, internationellt går under namnet Complementary and Alternative Medicine (CAM). Enligt SBU (2006) är skillnaden mellan komplementär medicin och alternativ medicin, att komplementär medicin används som ett komplement tillsammans med den konventionella behandingen och alternativmedicin används istället för den konventionella behandlingen. Akupunktur är en komplementär metod som World Health Organisation (WHO) (2002) beskriver ha en bevisad god effekt vid olika typer av smärta och som vid långvarig smärta ger en effekt som kan jämföras med morfin. Vidare beskriver WHO (2002) att akupunktur med sina smärtlindrande egenskaper kan vara en användbar metod vid en mängd olika långvariga smärttillstånd, då långvarig läkemedelsbehandling medför en risk för starka biverkningar och 6

7 ett utvecklande av beroende. WHO (2002) skriver att akupunktur härstammar från Kina och andra delar av Asien där det används flitigt i hälso- och sjukvård. Akupunktur kan översättas till nålbehandling och kan användas inom många olika sjukdomstillstånd. Akupunktur kom till Europa redan under 1600-talet men många ser fortfarande skeptiskt på behandlingen, trots den bevisade goda effekten vid ett flertal sjukdomstillstånd (ibid.). Då långvarig smärta har visat sig vara svårt att behandla effektivt med endast farmakologisk behandling kan alternativa eller komplementära behandlingar såsom akupunktur vara lämpligt (Casey, 2014). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) har sjuksköterskan en viktig roll i att informera patienten om vilka behandlingar som kan vara aktuella för patienten och dennes specifika behov. Sjuksköterskan kan i vissa fall utföra olika komplementära och alternativa behandlingar såsom akupunktur om de har erforderlig kunskap och erfarenhet samt att det inte strider mot några lagar eller bestämmelser inom hälso- sjukvården (Svenska Medicinska Akupunktursällskapet, 2015). Detta medför en bättre möjlighet att kunna erbjuda en effektiv smärtbehandling som utgår från individens behov. Teoretisk referensram Evidensbaserad omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och innebär enligt Willman (2013) att vården utformas efter patientens unika förutsättningar och önskemål tillsammans med den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen för de åtgärder som används. Dagens vård och omsorg är komplex och påverkas av personalens individuella kunskaper och färdigheter. Det finns även internationell forskning som pekar på ett samband mellan sjuksköterskors kompetens och patienters möjlighet till välbefinnande (ibid.). Svensk sjuksköterskeförening (2011) skriver att evidensbaserad omvårdnad har utvecklats starkt de senaste decennierna på grund av att kunskapen till den bästa vården varierar både på nationell och internationell nivå. Vidare skriver Svensk sjuksköterskeförening (2011) att ett flertal studier visar att vården inte alltid vilar på den bästa tillgängliga kunskapen i Sverige, vilket leder till ett gap mellan vad som görs inom hälso- och sjukvården och den tillgängliga kunskapen. Konsekvenserna av ett sådant gap resulterar i att resurser inte används effektivt och vissa åtgärder blir ineffektiva och kan till och med bli skadliga för patienten (ibid). 7

8 Trots starka bieffekter vid långvarigt bruk av smärtlindrande läkemedel vid långvarig smärta används dessa i stor utsträckning, trots de starka evidens som finns för till exempel akupunktur som komplement till läkemedelsbehandlingen vid långvarig smärta (WHO, 2002). Upplevelser ses som något subjektivt och individuellt för människan (Eriksson, 1991) och då omvårdnaden ska utformas efter patientens unika förutsättningar krävs det att sjuksköterskan har kunskap om patientens upplevelser av behandlingen med akupunktur för att på så sätt kunna ge en evidensbaserad omvårdnad vid långvarig smärta. Svensk sjuksköterskeförening (2011) skriver att sjuksköterskan har ett ansvar inom sitt yrkesområde att hålla sig uppdaterad med den senaste tillgängliga kunskapen inom sitt område för att kunna arbeta evidensbaserat och ge patienter den bästa tillgängliga vården. Begreppsförklaring Upplevelser Eriksson (1991) beskriver att en upplevelse är något som utgör grunden för den medvetna människan. Upplevelser är subjektiva och individuella för människan, en upplevelse kan endast upplevas av individen själv och kan inte upplevas av någon annan. Patient Enligt Kasén (2012) kommer ordet patient ursprungligen från latinet och står för den som lider eller den som uthärdar. I dagligt tal avser en patient någon som har en relation till någon eller något, till exempel en person som vårdas på ett sjukhus eller mottagning (ibid.). I denna studie avser begreppet patient någon som lider av långvarig smärta och är i behov av hjälp med smärtlindring. Syfte Syftet med denna studie var att belysa patienters upplevelser av akupunktur som ett komplement till den farmakologiska behandlingen vid långvarig smärta. 8

9 Metod Design En litteraturstudie av vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats gjordes för att undersöka patienters upplevelser. Enligt Henricsson och Billhult (2012) kommer den kvalitativa designen från den holistiska traditionen och innebär att studera personers upplevda erfarenheter i syfte att uppnå en ökad förståelse om fenomenet. Olsson och Sörensen (2011) beskriver att i en litteraturstudie samlas data in från litteratur som sedan granskas, analyseras och sedan används som informationskälla. Enligt Kristensson (2014) är en litteraturstudie ett bra tillvägagångssätt för att sammanställa olika forskningsresultat som är relevanta i den fråga som skall besvaras. Datainsamling och urval Datainsamlingsmetoden som användes i studien var en litteraturstudie baserad på empiriska studier i sökdatabaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) samt PubMed. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) beskriver PubMed som en databas med bland annat ämnesområdena hälso- och sjukvårdsadministration, omvårdnad samt medicin och är en fritt tillgänglig version av Medline där det går att finna samtliga tidskrifter som är publicerade i Medline. I PubMed finns utökad information om artiklar som även kan hittas i sökdatabasen Medline. I PubMed hittas även artiklar som inte hunnit bli indexerade i CINAHL och Medline än. Willman et al. (2011) beskriver vidare CINAHL som en databas som omfattar 2.2 miljoner registrerade artiklar där referenser kan hittas till omvårdnadstidskrifter. CINAHL skiljer sig från PubMed då CINAHL enbart inriktar sig på omvårdnadsvetenskapliga tidskrifter (ibid.). Studiens inklusionskriterier var artiklar med kvalitativ design angående patienters upplevelser av akupunktur som komplementär behandling vid långvarig smärta. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och publicerade mellan år 2000 och Då syftet med studien var att belysa upplevelserna av akupunktur som komplementär behandling vid långvarig smärta inkluderades artiklar från hela världen, vilket innebar att etnisk bakgrund inte var av betydelse. Sökning i PubMed 9

10 Sökorden som användes var acupuncture, acupuncture therapy, chronic pain, complementary therapies, experience, pain, pain management, treatment outcome, qualitative* och patient experience. För att få en korrekt utförd sökning användes Medical Subject Headings (MeSH) i kombination med fritext. Willman et al. (2011) beskriver MeSH som ett uppslagsverk som uppdateras årligen. MeSH är uppbyggt av ämnesord som fungerar som huvudkategorier som även har underkategorier som kan väljas till eller tas bort. Underkategorierna inkluderas automatiskt i de flesta databaser om inget annat anges för att ge ett bredare sökresultat inom huvudkategorin (ibid.). Sökorden kombinerades med den booleska termen AND och gav 700 träffar, termen OR användes inte i studien. Enligt Willman et al. (2011) kan den booleska termen AND i kombination med sökorden underlätta sökningen då det avgränsar antalet artiklar och gör sökningen mer specifik. Willman et al. (2011) skriver vidare att termen AND kombinerar sökningen så att alla sökord inkluderas. När termen OR används görs en anknytning mellan sökorden, detta innebär att alla, några eller endast ett sökord kommer med i sökningen och medför att sökningen breddas. Trunkering gjordes genom att en asterisk (*) placerades efter sökordet vilket gav fler artiklar inom samma område. Enligt Willman et al. (2011) kan ett sökord trunkeras vilket görs med hjälp av en asterisk som placeras i slutet av ordet för att variera ändelsen. I PubMed markerades journal article, human och english language. Detta för att endast inkludera publicerade artiklar skrivna på engelska. Efter markeringarna var det 528 artiklar kvar. Dessa artiklar lästes på titelnivå efter vilket 489 föll bort då de inte ansågs vara relevanta. Abstraktet i de 39 kvarstående artiklarna lästes igenom och där framkom det att 34 artiklar ej var relevanta gentemot studiens syfte. Genom kvalitetsgranskning på de resterande 5 artiklarna föll 1 artikel bort, kvar återstod 4 artiklar. Sökningarna redovisas i bilaga (1). Sökning i CINAHL Sökordskombinationen som användes i CINAHL var chronic pain, acupuncture, treatment outcomes, alternative therapies och patient attitudes. För att få en korrekt utförd sökning användes CINAHL Headings som är motsvarigheten till PubMeds MeSH. Sökorden kombinerads med den booleska termen AND på samma sätt som i PubMed och gav 814 träffar. I CINAHL markerades artikelsökningarna med english language, research article och peer reviewed. Peer reviewed förklaras av Willman et al. (2011) som en granskning av artikeln genomförd av en eller flera experter på området innan den blir 10

11 publicerad i CINAHL. Efter markeringarna kvarstod 259 artiklar. Dessa artiklar lästes på titelnivå efter vilket 226 föll bort då de inte ansågs vara relevanta. Abstraktet i de 33 kvarstående artiklarna lästes igenom och där framkom det att 27 artiklar ej var relevanta gentemot studiens syfte. Genom kvalitetsgranskning på de resterande 6 artiklarna föll 3 artiklar bort, kvar återstod 3 artiklar. Sökningarna redovisas i bilaga (1). Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen av artiklarna i studien gjordes med hjälp av bedömningsinstrumentet Critical Appraisal Skills Programme (CASP). CASP är en checklista som består av tio frågor som säkerställer kvalitén på artiklar och används inom kvalitativ forskning (CASP, 2014). De två första frågorna vill få svar på om det finns en tydlig redogörelse för syftet samt om en kvalitativ metod är lämplig. Om artikeln svarade ja på dessa inledande frågor var detta avgörande för att fortsätta granskningen. De resterande åtta frågorna tar upp design, urval, etiskt ställningstagande, datainsamling, dataanalys samt relationen mellan forskare och deltagare, resultatets omfattning och om forskningen anses värdefull. Frågorna besvaras med ja, tveksamt eller nej. God kvalitet enligt CASP (2014) uppnås då minst 70 procent av kriterierna i formuläret uppfylls. Enligt Olsson och Sörensen (2011) bör inte artiklar som endast uppnår 60 procent eller mindre inkluderas i studiens resultat då de inte erhåller tillräckligt god kvalitet. Elva artiklar granskades inledningsvis enskilt av författarna efter CASPs checklista. Därefter diskuterades det som författarna sett i sin granskning och gemensamt togs beslutet att fyra artiklar inte uppnådde god kvalitet och uteslöts därför ur studien. De resterande sju uppnådde 70 procent eller mer och erhöll då god kvalitet och inkluderades därför i studiens resultat. Resultatet av kvalitetsgranskningen kan ses i bilaga (2). Analys För att besvara denna studies syfte valdes en analysmetod som ansågs vara relevant för att få fram patienters upplevelser ur artiklarnas resultat. Den analysmetod som valdes var Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning av bland annat Krippendorffs innehållsanalysmetod. Enligt Kristensson (2014) är en innehållsanalys en metod som kan användas för att på vetenskaplig väg analysera litteratur. En innehållsanalys görs för att på ett enklare sätt kunna fördjupa sig i en text och på så vis få en djupare förståelse av textens budskap (ibid.). 11

12 I denna studie har en manifest innehållsanalys gjorts med latenta inslag, där patienternas upplevelser av akupunktur i artiklarna var presenterade i löpande text och citat. Dessa beskrivna upplevelser formades till meningsenheter och kondenserades sedan. I kondenseringen kan en viss tolkning ha förekommit. I en manifest innehållsanalys, menar Kristensson (2014) att fokus läggs på att få fram skillnader eller likheter som framträder i texten. Latenta inslag innebär att innebörden i den ursprungliga texten står kvar men att en viss tolkning görs av texten (ibid.). Det första som gjordes då innehållsanalysen påbörjades, var att de sju utvalda artiklarnas resultatdelar lästes igenom noga. Detta är, enligt Graneheim och Lundman (2004), början av en innehållsanalys för att få fram en helhetsbild av texten. Därefter valdes meningsenheter ut som var relaterade till denna studies syfte, ett exempel kan ses i bilaga (3). Enligt Graneheim och Lundman (2004) kan en meningsenhet bestå av ett stycke, ett antal meningar eller ett fåtal ord från den valda litteraturen. De utvalda meningsenheterna översattes därefter till svenska, då den ursprungliga texten var på engelska, samt kondenserades och kodades. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att kondensering av en meningsenhet innebär att meningsenheten förkortas utan att förlora sin innebörd. Vid kodning förkortas meningsenheten ytterligare till ett fåtal bärande ord (ibid.). Koderna skrevs ned på lappar som sedan jämfördes för att hitta skillnader och likheter mellan koderna. Därefter grupperades de koder som hade samma mening och placerades i kategorier som beskrev kodernas innehåll. Dessa utgjorde underkategorier i de slutgiltiga huvudkategorierna. Dessa underkategorier och huvudkategorier utgjorde sedan studiens resultat. Enligt Graneheim och Lundman (2004) skapas huvudkategorier och underkategorier för att förtydliga kärnan i texten. Kategorierna representerar även det manifesta innehållet i texten (ibid.). Resultat Innehållsanalysen på de valda artiklarna gav fyra huvudkategorier som beskrev patienters upplevelse av akupunktur som komplementär behandling vid långvarig smärta. De fyra kategorierna och deras underkategorier presenteras i figur 1. 12

13 Förbättrat välmående vid akupunktur Försämrat välmående vid akupunktur Förväntningar inför akupunkturbehandl ing Personalens och miljöns påverkan vid akupunktur Förbättrad fysisk funktion Gradvis förbättring Smärtan inte längre i fokus Minskad medicinering efter behandling Smärta av behandling Tillfällig försämring efter behandling Förväntningar på behandlingen Känna förtroende för sjukvårdspersonal Miljö Figur 1: Huvudkategorier och underkategorier. Förbättrat välmående vid akupunktur Förbättrad fysisk funktion Många patienter upplevde en stor förändring i sin vardag efter akupunkturbehandlingen. De upplevde att de kunde göra mycket mer som att gå, springa och utföra sysslor i hemmet, vilket de inte kunnat göra innan på grund av sin smärta (Hopton, Thomas & McPherson, 2013; Hsu, BlueSpruce, Sherman & Cherkin, 2010). Många var positiva till akupunkturbehandlingen då de upplevde en minskad smärtupplevelse och kände sig starkare i kroppen (Hopton et al., 2013)..I d probably say I felt about 70% better. I ve not felt 100% better. Before the acupuncture my back felt really weak, and since the acupuncture its felt stronger. (Hopton et al., 2013, s. 4). Enligt Hopton et al. (2013) blev det uppenbart för majoriteten av patienterna att akupunkturbehandlingen hade en smärtlindrande effekt då de kunde utöka sin fysiska aktivitet. Tidigare hindrade smärtan dem i sina dagliga uppgifter och de tvingades därför ta kortare perioder med vila för att kunna genomföra dem (ibid.). 13

14 When I had my bad back I was trying to do the ironing, but I was doing like a shirt at a time and then lying down for five minutes and then doing another shirt. It was horrendous trying to do anything trying to do anything below waist level was virtually impossible. And I mean now, now I can do anything. (Hopton et al., 2013, s. 4). Akupunkturen verkade inte enbart smärtlindrande utan hade även andra effekter som till exempel förbättrad sömn, minskad förekomst av huvudvärk, bättre, förmåga att prestera på arbetsplatsen, avslappnande, förbättrad rörlighet samt färre läkarbesök (Bibby, 2006). Gradvis förbättring Ett fåtal patienter upplevde omedelbar smärtlindring vid akupunkturbehandlingen men detta var väldigt ovanligt. En mer gradvis förbättring över en längre tid, oftast ett par veckor, var mer vanligt förekommande (Hopton et al., 2013). For the first couple of weeks I didn t feel any difference and long term I did, as I say in the beginning, nothing. Then it did start after a month then it started getting better and better every time I went, it was easier and easier (Hopton et al., 2013, s. 4). En patient uttryckte en rädsla över att den långvariga smärtan bara skulle bli successivt värre under återstoden av livet. Men efter behandlingen kände patienten istället att det successivt blev bättre (Hsu et al., 2010). My life has totally changed for the good. (Hsu et al., 2010, s. 161). Smärtan inte längre i fokus Flera patienter upplevde akupunkturbehandlingen som avslappnande och lugnande vilket gjorde att de för en stund kunde avlägsna sig från sin stressiga vardag och bara fokusera på att må bra istället för sin smärta (Stomski, Mackintosh & Stanley, 2014). For me this is an intense moment of just being, its beautiful, its not an experience that I get in my daily life. (Stomski et al., 2014, s. 336). 14

15 Akupunkturbehandlingen upplevdes i början lite obehaglig men med tiden blev behandlingen mer behaglig och lugnande (Kemper, Sarah, Silver-Highfield, Xiarhos, Barnes & Berde, 2000). En ökad energinivå var också något som ett flertal patienter upplevde, vilket innebar att de kunde ägna sig åt uppgifter som gjorde dem väl och som också bidrog till att patienterna kunde fokusera på det de faktiskt kunde utföra, istället för det de inte kunde utföra på grund av sin smärta (Hopton et al., 2013). Vissa patienter upplevde ökad självkänsla, mer i balans samt att de blev mentalt starkare (Cheshire, Polley, Peters & Ridge, 2013). Minskad medicinering efter behandling En effekt av akupunkturbehandlingen som rapporterades av flera patienter var en minskad användning av smärtstillande läkemedel (Hopton et al., 2013; Hsu et al., 2010; Bibby, 2006). Detta upplevdes positivt då de flesta ogillade att vara bundna till läkemedel, då det fanns risk för otrevliga biverkningar, en risk att utveckla ett beroende samt att läkemedlen inte gav adekvat smärtlindring (Hopton et al., 2013). Prior to the acupuncture I was taking pain killers for my back to get to sleep at night, and then as the acupuncture progressed I didn t take any for my back I don t like taking pills because of their effects on the body. (Hopton et al., 2013, s. 7). En patient upplevde sig kunna sänka sin läkemedelsdos under behandlingen men fick dock öka den igen då behandlingen hade avslutats (Stomski et al., 2014). Försämrat välmående vid akupunktur Smärta av behandling I samband med själva nålsättningen upplevde flera patienter ett visst obehag men denna obehagskänsla var övergående och ganska mild. Några patienter upplevde däremot smärta i samband med akupunkturbehandlingen (Hopton et al., 2013). Sometimes the needles themselves, when they put them in a certain point, they twist them and you get a sharp pain, and they do it again till it s a kind of achy pain. (Hopton et al., 2013, s. 7). 15

16 Vissa patienter kände sig ömma i kroppen efter akupunkturbehandlingen och ett fåtal upplevde en ökad smärtupplevelse. Denna smärta beskrevs som värkande och ihållande och resulterade i att de fick ta extra medicin för att kunna sova (Hopton et al., 2013). Tillfällig försämring efter behandling Några patienter upplevde att akupunkturbehandlingen inte hjälpte överhuvudtaget mot deras smärta utan gav istället en tillfällig försämring av deras tillstånd. En patient upplevde även trötthet och viss känsla av depression efter behandlingen (Cheshire et al., 2013). Några patienter upplevde sig vara väldigt trötta efter behandlingen vilket kunde vara besvärligt då tröttheten kunde hålla i sig till nästa dag. I ett fåtal fall upplevdes behandling ge värk och smärta i hela kroppen vilket fick dem att känna sig sämre än innan (Hopton et al., 2013). Förväntningar inför akupunkturbehandling Förväntningar på behandlingen Genomgående förväntade sig många patienter att behandlingen skulle ha en smärtlindrande effekt på den långvariga smärtan. Men många hyste en rädsla för att ha för höga förväntningar på behandlingen då de kände att höga förväntningar ökade risken att bli besviken och även att själva behandlingen skulle misslyckas (Hsu et al., 2014). Ett antal patienter kände sig skeptiska till att akupunkturbehandlingen kunde hjälpa mot deras långvariga smärta vilket medförde låga förväntningar på en gynnsam effekt (Hsu et al., 2014). I was skeptical of needles being poked in various parts of my body having any effect on problems in my body. I was surprised when I actually felt relief [and] improvement. (Hsu et al., 2010, s. 161). Efter behandling med akupunktur uttryckte sig flera patienter vara överraskade att behandlingen haft effekt på deras långvariga smärta då de tidigare varit skeptiska till akupunktur (Hsu et al., 2010). Personalens och miljöns påverkan vid akupunktur Känna förtroende för sjukvårdspersonal 16

17 Många patienter uttryckte ett minskat förtroende för sjukvården då de sällan tycktes förstå sig på långvarig smärta utan bara skrev ut smärtlindrande läkemedel. Men då de erbjöds akupunkturbehandling som ett alternativ, upplevde många att de fick nytt förtroende för sjukvården igen. De upplevde att de blev hörda och sedda som individer med individuella smärtupplevelser av den som gav akupunktur (Hopton et al., 2013). Utöver detta menar Stomski et al. (2014) att en omfattande första undersökning i samband med akupunkturbehandlingen gav ett ökat förtroende för personalen. It s totally for you, not for anybody else, totally for you and its lovely to have the attention instead of being on this five minutes list at a doctors and they don t listen. They ve got to listen to you and she s interested. (Hopton et al., 2013, s. 8-9). Miljö Många patienter beskrev att själva atmosfären i behandlingsrummet spelade stor roll i behandlingen. De upplevde att det var som att kliva in i en annan värld av lugn som förstärktes då nålarna sattes i (Stomski et al., 2014). There are a lot of things in the room that I find welcoming and attractive it s a very peaceful experience and it s like stepping from the outside world into that is a really, it s a very nice place to be. (Stomski et al., 2014, s. 336). Efter nålsättningen lämnades patienterna ostörda vilket gav dem möjlighet att fokusera på att bara må bra. Det upplevdes fridfullt och lugnande av patienterna vilket de sällan upplevde i vardagen på grund av sin långvariga smärta (Stomski et al., 2014). Diskussion Metoddiskussion Till denna studie valdes en kvalitativ ansats som beskrivs vara en bra metod att undersöka individers upplevelser enligt Willman et al. (2011). Willman et al. (2011) menar att vid studier av individers upplevelser, uppfattningar eller erfarenheter är det lämpligt att välja en 17

18 datainsamlingsmetod som använder sig av det talade eller skrivna ordet för att beskriva fenomenet. Detta kan göras genom intervjuer, dagböcker, dialoger, dokument eller brev (ibid.). Olsson och Sörensen (2011) menar att i en kvantitativ design bör forskaren ha en distans till det undersökta fenomenet vilket inte ansågs relevant till denna studies syfte, då syftet var att undersöka upplevelser hos patienter. Som metod i detta arbete valdes en litteraturstudie för att på så sätt undersöka individers upplevelser. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att resultatet i en litteraturstudie grundar sig på tidigare empiriska studier, detta gör att trovärdigheten för en litteraturstudie ökar då urvalet blir större. Polit och Beck (2012) menar att vid en litteraturstudie kan resultatet bli styrt då den endast tar upp tidigare empiriska studiers frågeställningar, till skillnad från empiriska studier då författaren kan formulera sina egna specifika frågeställningar och få svar på dessa genom enkäter eller intervjuer (ibid.). I detta fall hade en intervjustudie möjligtvis varit lämplig för att besvara studiens syfte men valdes bort då Danielsson (2012) beskriver att en intervjustudie är tidskrävande och kräver en noggrann planering. Då tiden var begränsad för denna studie valdes därför en intervjustudie bort. Enligt Olsson och Sörensen (2011) är det viktig att definiera en population innan studien påbörjas. Populationen av individer som inkluderades i studien var individer med långvarig smärta som behandlats med akupunktur. Detta för att få en bild utav individens upplevelse av behandlingen. Inga exklusionskriterier gjordes gällande ålder i studien, då det inte ansågs vara relevant eftersom syftet med studien var att undersöka individers upplevelse av akupunkturbehandling vid långvarig smärta. Studier gjorda mellan år 2000 och 2015 användes i studien för att ge en aktuell översikt inom ämnet. Tidsspannet mellan 2000 och 2015 kan tyckas vara en lång tid, men på grund av den begränsade forskningen av upplevelser kring akupunkturbehandling ansågs detta nödvändigt för att ge en tillräcklig grund till studien. Enligt Willman et al. (2011) är det viktigt att begränsa sig till det språk som samtliga medlemmar i gruppen behärskar, då forskningslitteraturen omfattar artiklar skriva på ett flertal språk. Därför valdes artiklar skriva på engelska till denna studie. Artiklar från England, USA och Australien användes i studiens resultat. Att inkludera artiklar från hela världen ansågs inte vara något hinder då det var individers upplevelse som skulle undersökas. Dock skulle ländernas olika sjukvårdssystem i de valda artiklarna kunna påverka upplevelserna av behandlingen. 18

19 Artiklarna söktes i databaserna PubMed och CINAHL. Databasen Medline uteslöts då den innehåller samma material som PubMed. Enligt Henricson (2012) kan arbetets trovärdighet styrkas genom att söka i flera databaser. Karlsson (2012) menar att det kan vara en bra idé att lägga tid på att förstå hur databasen fungerar med hjälp av en bibliotekarie innan sökningen påbörjas. Detta var något som gjordes i denna studie för att öka kunskapen kring artikelsökningen. I sökningarna efter artiklar kombinerades sökorden med den booleska termen AND, termen OR uteslöts i sökningen. OR uteslöts eftersom sökorden som användes ofta behövde kombineras med termen AND och det var vissa svårigheter kring sökorden för individers upplevelser som medförde att OR inte användes utan sökorden kombinerades med AND efterhand som de framkom. Enligt Willman et al. (2011) används OR för att kombinera sökord och få fram sökresultat som innehåller ett eller flera av sökorden enskilt eller kombinerat, till skillnad från AND som endast ger en kombination av sökorden. De sökord som valdes ut, valdes för att de ansågs relevanta till studiens syfte. Karlsson (2012) skriver att ämnesorden MeSH och CINAHL Headings till 70 procent är samma men CINAHL Headings har ca 2000 omvårdnadsord extra vilket gör att ämnesorden kan skilja sig åt mellan databaserna. Till kvalitetsgranskning av artiklarna valdes CASP:s (2014) checklista för kvalitativa studier. Det finns ett antal granskningsprotokoll för granskning av kvalitativa studier, CASP (2014) valdes på grund av de lättförståeliga och relevanta frågorna. Artiklarna granskades först enskilt och sedan diskuterades det som framkommit av granskningen utav båda författarna för att kunna säkerställa en god kvalitet. Enligt Willman et al. (2011) bör artiklar granskas av mer än en person då det ger en starkare trovärdighet gällande kvalitén eftersom personer kan tolka texten på olika sätt. Enligt Olsson och Sörensen (2011) bör inte artiklar som endast uppnår 60 procent eller mindre inkluderas i studiens resultat då de inte erhåller tillräckligt god kvalitet. Enligt CASP (2014) uppnås god kvalitet då artikeln uppnår 70 procent därför inkluderades inte artiklar som inte uppnådde 70 procent av kriterierna för kvalitetsgranskningen. Innehållsanalysen gjordes med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) tolkning av Krippendorfs innehållsanalys och genomfördes gemensamt av båda författarna med hjälp av post-it lappar och dator. Henricson (2012) menar att trovärdigheten stärks om båda författarna genomför analysprocessen. Artiklarna lästes igenom gemensamt och meningsenheter plockades ut och översattes därefter till svenska då alla artiklar hade engelska 19

20 som språk. För att undvika misstolkning vid översättning av svåra ord användes lexikon. I studien användes en manifest innehållsanalys med latenta inslag, då ett antal meningsenheter krävde en viss tolkning, framför allt i översättning från engelska till svenska. Detta kan innebära att andra skribenter skulle kunnat tolka texten på annat vis och därför tagit ut andra meningsenheter. Graneheim och Lundman (2004) skriver att syftet med en manifest innehållsanalys är beskriva det textnära, uppenbara innehållet i texten som analyseras och delas in i kategorier (ibid.). Därefter skrevs de översatta kondenserade meningsenheterna ner på post-it lappar för att kodas, koderna skrevs även de ner på post-it lappar för att lättare kunna urskilja ett samband och på så sätt kunna sortera in dem under olika kategorier. Enligt Forsberg och Wengström (2008) kan en viss tolkning av texten förekomma då läsare har olika förkunskaper och förståelse för texten. Därför har författarna under analysen haft originaltexten nära till hands för att försäkra sig om att innehållet inte tolkats fel eller att det viktiga i innehållet förlorats under översättningen. Meningsenheterna med kondensering, koder och kategorier skrevs in i ett dokument på datorn för att lättare få en överblick över resultatet. Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visar på en mängd olika upplevelser hos patienter vid behandling av långvarig smärta med akupunktur. De huvudfynd som framkom var förbättrat välmående vid akupunktur, försämrat välmående vid akupunktur, förväntningar inför akupunkturbehandling samt personalens och miljöns påverkan vid akupunktur. I resultatet framkom det att en majoritet av patienterna upplevde en stor förändring i sin vardag då behandlingen gav dem möjligheten att utföra fysiska aktiviteter som de tidigare inte kunnat utföra på grund av sin smärta. De upplevde att akupunkturen gav en smärtlindrande effekt då de tidigare inte kunnat utföra sådana aktiviteter. Att akupunktur har en smärtlindrande effekt har visats i ett flertal tidigare studier. Bland annat visar Carlsson och Sjölund (2001) och Kerr, Walsh och Baxter (2003) i sina studier att akupunktur har en tydlig smärtlindrande effekt då de jämfört akupunkturbehandling med placebo. Detta styrks även av WHO (2002) och SBU (2006) som skriver att det finns stark evidens för att akupunktur har en smärtlindrande effekt. Vidare visade resultatet i denna studie att effekten av akupunktur inte enbart var smärtlindrande utan flera patienter upplevde också behandlingen som lugnande och avslappande. Det beskrevs ge patienterna en förbättrad sömn, bättre förmåga att 20

21 prestera i yrkeslivet och en ökad självkänsla. Detta är en vanlig effekt efter en behandling med akupunktur enligt Henderson (2002). Denna effekt av akupunktur kan tänkas vara gynnsam då Casey (2014) och SBU (2006) beskriver att långvarig smärta ofta upplevs vara frustrerande och uttröttande vilket kan upplevas stressande för patienten och leda till andra problem såsom depression. En annan effekt av akupunkturbehandlingen var att ett flertal patienter kunde minska sin medicinering med smärtlindrande läkemedel vilket de upplevde positivt eftersom många av de preparat som används har starka biverkningar, speciellt vid långvarigt användande. Detta styrker Govenden och Serpell (2014) då de beskriver de vanliga läkemedel som används vid långvarig smärta och deras effekter på individen. I resultatet beskrivs inte enbart positiva upplevelser av akupunkturbehandlingen. Många patienter kände ett visst obehag i samband med själva nålsättningen, dock var denna känsla ganska snabbt övergående. Ett fåtal upplevde en försämring av sina symtom såsom en ökad smärta och värk, svårigheter att sova samt en ökad trötthet. Macpherson, Scullion, Thomas och Walters (2004) menar att dessa biverkningar är vanligt förekommande vid behandling men att risken för allvarligare biverkningar är relativt små så länge utövaren har adekvat kunskap om utförandet. Detta menar även SBU (2006) då de anser att behandling med akupunktur innebär förhållandevis små risker, förutsatt att utövaren har tillräcklig kunskap inom området. För att undvika allvarliga biverkningar och för att bedriva en säker vård krävs det att sjuksköterskan, då hon utför akupunktur, arbetar efter den evidens som finns tillgänglig inom området. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2011) är det sjuksköterskans ansvar att hålla sig uppdaterad och använda den kunskap och evidens som finns tillgänglig för att bedriva en säker och kompetent vård. Vidare visade resultatet att patienter ofta hade varierande förväntningar på effekten av akupunkturbehandlingen. Många hoppades att akupunkturen skulle ge en smärtlindrande effekt på deras långvariga smärta, men uttryckte en rädsla över att ha för höga förväntningar. SBU (2006) skriver att personer som lever med långvarig smärta söker efter en mängd behandlingar som kan ge dem smärtlindring. Detta medför att personer med långvarig smärta ofta pendlar mellan hopp och uppgivenhet då behandlingarna sällan gav den effekt de var ute efter (ibid.). Ett flertal patienter kände sig överraskade då behandlingen hade effekt på deras långvariga smärta trots att de tidigare haft låga förväntningar. Bishop och Lewith (2008) menar att patienter alltid har någon form av förväntningar på behandlingen. Dessa förväntningar kan påverka effekten av behandlingen, till exempel patienter som är öppna för 21

22 förändringar och att testa nya metoder för smärtbehandling kan uppleva en bättre effekt av akupunkturbehandling (ibid.). Resultatet visade även att många patienter inte upplevde sig hörda eller sedda av sjukvården då de endast skrev ut smärtlindrande läkemedel utan att egentligen undersöka den långvariga smärtan. Då de blev erbjudna akupunkturbehandling som ett komplement till läkemedelsbehandlingen kände många ett nytt förtroende för sjukvården. Willman (2013) beskriver att sjuksköterskan har ett stort ansvar för att vården bedrivs med den senaste vetenskapliga evidensen. Detta för att ge en så god och effektiv omvårdnad som möjligt med hjälp av beprövad erfarenhet, bästa tillgängliga vetenskapliga forskning och kunskapen om den enskilda patientens situation. Detta är viktigt enligt Willman (2013), då vård som inte vilar på den senaste kunskapen kan resultera i ett gap mellan vad som görs och vad som bör göras. Konsekvenserna av detta kan bli att resurser inte används effektivt och kan då till och med innebära en risk för patienten (ibid.). Vidare beskriver resultatet att miljön kring akupunkturbehandlingen spelade stor roll då patienterna kände att den gav dem ett ytterligare lugn i kombination med akupunkturen, något de inte upplevde i vardagen på grund av sin långvariga smärta. Enligt SBU (2006) är smärtan den övergripande känslan i patienternas vardag som gör det svårt att uppleva tillfällen av total avslappning, vilket kan medföra trötthet och sömnstörningar. Slutsats Individer som lever med långvarig smärta stöter ofta på problem i sin vardag på grund av sin smärta, till exempel svårigheter att utföra vardagssysslor, en ökad trötthet och ett ständigt sökande efter smärtlindring vilket kan påverka individens sociala relationer. Det är därför viktigt att sjukvårdspersonal har kunskap om effekten och ibland utförandet av behandlingar som kan användas som komplement till läkemedelsbehandlingen vid långvarig smärta. Då det finns stark evidens för att komplementära metoder, så som akupunktur, upplevs ha en smärtlindrande effekt bör detta kunna användas i större utsträckning. Evidensen för att akupunktur upplevs ha en smärtlindrande effekt vid långvarig smärta är stark vilket resultatet i denna studie även visar på. Det är viktigt att förmedla denna kunskap till sjukvården för att den effektivt ska kunna använda sig av de resurser som faktiskt finns att tillgå för att på så sätt kunna möta individens behov. Resultatet i studien visar även på andra effekter förutom den smärtlindrande effekt som kan vara gynnsamma för patienter med långvarig smärta. Resultatet i denna studie kan vara till nytta då sjuksköterskor informerar patienter med 22

23 långvarig smärta om vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Vidare kan studiens resultat vara till nytta för fortsatt forskning om hur akupunktur skulle kunna implementeras bland sjuksköterskor som arbetar med individer som lider av långvarig smärta. Självständighet Christina Luhr och Pontus Sörensen har tillsammans utformat detta examensarbete. Båda har varit delaktiga under skrivprocessens alla delar. Pontus har haft huvudansvaret att hitta information i litteraturen, båda har gemensamt formulerat texten i inledning, bakgrund, resultat, samt slutsats och Christina har skrivit in alltihop. Metodavsnittet delades upp. Under litteratursökningen till resultatet sökte båda gemensamt på en dator men även enskilt. Under kvalitetsgranskningen delades artiklarna jämnt mellan dem för att sedan bytas så att båda läste alla artiklarna. Analysprocessen gjordes gemensamt. Båda har gemensamt utformat tabeller till bilagor. All litteratursökning till inledning, bakgrund, metod och diskussion har gjorts gemensamt. Samarbetet mellan Christina och Pontus har fungerat mycket bra och båda är väldigt nöjda. 23

24 Referenser Bibby, P. (2006). The management of chronic neck pain A retrospective survey of the patient journey using in-depth semi-structured interviews. Journal of Orthopaedic Nursing. 10(1), Bishop, F., & Lewith, G. (2008). A Review of Psychosocial Predictors of Treatment Outcomes: What Factors Might Determine the Clinical Success of Acupuncture for Pain?. Journal of Acupuncture and Meridian Studies. 1(1), Carlsson, C., & Sjölund, B. (2001). Acupuncture for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled study with long-term follow-up. The clinical journal of pain. 17(5), Carr, D., & Lythgoe, J. (2014). Use of acupuncture during labour. The practising midwife. 17(5), Casey, G. (2014). Understanding chronic pain. Nursing New Zealand. 20(9), Cheshire, A., Polley, M., Peters, D., & Ridge, D. (2013). Patient outcomes and experiences of an acupuncture and self-care service for persistent low back pain in the NHS: a mixed methods approach. BMC Complementary and Alternative Medicine. 13(300), Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (2014). Hämtad från: ( ). Danielson, E. (2012). Kvalitativ forskningsintervju. I M, Henricson. (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s ) Lund: Studentlitteratur Eriksson, K. (1991). Pausen: en beskrivning av vårdvetenskapens kunskapsobjekt. 1. uppl. Solna: Almqvist & Wiksell Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Govenden, D., & Serpell, M. (2014). Improving outcomes for chronic pain in primary care. The Practitioner. 258(1774), Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative Content Analysis in Nursing Research: Concepts, Procedures and Measures to Achieve Trustworthiness. Nurse Education Today. 24(2), Henderson, H. (2002). Acupuncture: evidence for its use in chronic low back pain. British journal of nursing. 11(21), Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson. (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s ). Lund: Studentlitteratur. 24

25 Henricson, M., & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricsson. (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s ) Lund: Studentlitteratur. Hopton, A., Thomas, K., & MacPherson, H. (2013). The acceptability of acupuncture for low back pain: a qualitative study of patient's experiences nested within a randomised controlled trial. PLoS One. 8(2), e56806 Hsu, C., BlueSpruce, J., Sherman, K., & Cherkin, D. (2010). Unanticipated benefits of CAM therapies for back pain: an exploration of patient experiences. Journal of Alternative & Complementary Medicine. 16(2), Hsu, C., Sherman, K., Eaves, E., Turner, J., Cherkin, D., Cromp, D., Schafer, L., & Ritenbaugh, C. (2014). New perspectives on patient expectations of treatment outcomes: results from qualitative interviews with patients seeking complementary and alternative medicine treatments for chronic low back pain. BMC Complementary and Alternative Medicine. 14(276), Karlsson, E. (2012). Informationssökning. I M. Henricsson. (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s ). Lund: Studentlitteratur. Kasén, A. (2012). Patient och sjuksköterska i en vårdande relation. I L. Wiklund Gustin., & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp I teori och praktik. (s ). Lund: Studentlitteratur. Kemper, K., Sarah, R., Silver-Highfield, E., Xiarhos, E., Barnes, L., & Berde, C. (2000). On pins and needles? Pediatric pain patients' experience with acupuncture. Pediatrics. 105(4), Kerr, D., Walsh, D., & Baxter, D. (2003). Acupuncture in the management of chronic low back pain: a blinded randomized controlled trial. The clinical journal of pain. 19(6), Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Natur & Kultur: Stockholm. Lu, W., & Rosenthal, D. (2013). Acupuncture for cancer pain and related symptoms. Current pain and headache reports. 17(3), 321. Macpherson, H., Scullion, A., Thomas, K., & Walters, S. (2004). Patient reports of adverse events associated with acupuncture treatment: a prospective national survey. Quality & Safety in health care. 13(5), Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Liber: Stockholm. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 25