EXAMENSARBETE. Case Management. En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan organisationer. Veronica Wennström

Transkript

1 EXAMENSARBETE Case Management En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan organisationer Veronica Wennström Filosofie kandidatexamen Sociologi Luleå tekniska universitet Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle

2 Case Management En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan organisationer. Författare: Veronica Wennström C-uppsats i sociologi, 15 hp Luleå Tekniska Universitet Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle Höstterminen 2012 Handledare: Benitha Eliasson

3 Sammanfattning Denna C-uppsats syfte är att undersöka hur Case Management (CM) samverkanspartners: socialtjänst, frivård, Missbruks- och beroendeavdelning samt tre vårdcentraler, i Luleå kommun upplever den gemensamma samverkan. För att besvara syfte och frågeställningar har intervjuer genomförts dvs. en kvalitativ forskningsmetod eftersom att avsikten är att beskriva upplevelser. Det insamlade empiriska materialet grundar sig på tre individuella intervjuer samt tre gruppsamtal totalt tolv intervjuade. Intervjupersonerna valdes ut av CM i Luleå kommun. Den teoretiska referensramen utgörs av olika teorier om samverkan. I resultatet framkommer det att arbetet med individer med en samsjuklighet är en krävande uppgift och att kunskap saknas om hur man bemöter dem på bästa sätt. Resultatet visade också att större delen av de intervjuade inte visste hur CM är organiserade utan endast mottagit en ytlig information om CM:s verksamhet. Samtliga intervjuade är överens om att CM hjälpt dem i deras dagliga arbete, då de nu genom CM mottagit mer bakgrundsinformation om enskilda klienter. I resultatet framkommer även att CM inte deltagit på gemensamma möten, så kallade arbetsplatsträffar i samma omfattning som när verksamheten var nybildad. Resultatet avslutas med intervjupersonernas upplevelse om hur samverkan mellan professioner generellt fungerar. Här påtalades problem som att klienter blivit utskrivna från psykiatrin innan de ansågs vara färdigbehandlade. Gemensamt för de intervjuade var även att informationen från psykiatrin många gånger ansågs vara bristfällig. Nyckelord: Case Management, samarbete, samverkan, integration, hinder, organisation

4 Abstract The purpose of this thesis is to investigate how the networking partners of Case Management (CM): social services, parole and open correctional system, clinic for treatment of substance abuse and three health centers in the municipal of Luleå, experience this cooperation. To answer the purpose and the questions of issue, interviews has been carried out, i.e. a qualitative science method, since the purpose is to describe experiences. The collected empirical material is based upon interviews with three individuals as well as three group sessions - in total 12 individuals has been interviewed. These individuals have been selected by Case Management in the municipal of Luleå. The results show that the work with individuals with dual diagnosis is a demanding task and that knowledge as how to meet them in the best way is lacking. The result also shows that most of the interviewed subjects didn t know how CM is organized and that they only received superficial information of CM s organization. All of the interviewed agrees to that CM has helped them in their every-day work since they now, through CM, has obtained more background information about individual clients. The results also points out that CM has not participated in common meetings, so called workplace meetings, to the same extent as when the activity first started. The result finishes with the interviewed subjects experiences of how cooperation between professions works in general. Critic like that the clients had been released from the psychiatric care before they were finished with their treatment. A common view amongst the interviewed subjects was also that the information from the psychiatric care part of CM was found insufficient. Keywords: Case Management, cooperation, collaboration, integration, obstacle, organization

5 Förord Tack! Att få skriva sin C-uppsats inom ett verksamhetsfält som personligen intresserar mig har varit väldigt givande. Jag vill därmed börja tacka Case Management i Luleå kommun som gav mig möjligheten att undersöka hur den gemensamma samverkan mellan dess samverkanspartners upplevs. För att kunna genomföra denna C-uppsats krävdes det hjälp av ett antal personer och jag vill rikta ett tack till samtliga intervjupersoner som avsitt tid för intervju, utan er hade denna studie inte varit möjlig. Ett stort tack riktas även till min handledare Benitha Eliasson som bidragit med konstruktiv feedback. Jag vill även tacka min sambo Jani, som stått ut med mig under arbetet med C-uppsatsen och avslutningsvis vill jag krama om mina föräldrar lite extra för all uppmuntran och stöd som de ger mig i mina studier. Veronica Wennström, Luleå den 1 oktober 2012

6 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte och frågeställningar Avgränsning Disposition Teoretisk referensram Tidigare forskning Organisation och människa Nyinstitutionell teori Integrationsformer Hinder och svårigheter samverkan Metod Datainsamlingsmetod Undersökningens genomförande Urval Bearbetning och analys av data Etiska överväganden Validitet och reliabilitet Bortfall Resultat Tema 1: Målgruppen individer med samsjuklighet Tema 2: Organisationen CM Tema 3: Samverkan med CM Tema 4: Samverkan mellan professioner Diskussion och analys...25 Referenser Bilagor

7 1. Inledning Att individer samarbetar är (Danermark, 2000) helt naturligt och något som hela det sociala livet bygger på. Att samverka handlar däremot om att individer med olika utbildning och organisatoriska positioner samt regelverk tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål. Samverkan är: medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (Danermark, 2000:15). Inom den samhällsvetenskapliga litteraturen finns det många olika definitioner av begreppet samverkan så som samordning och/eller samarbete, varvid många forskare har valt att ge det ett överordnat begrepp integration (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). I utvecklingen av det moderna välfärdssamhället har integration blivit en viktig fråga (ibid.) och samverkan har blivit en oundviklig arbetsform (Danermark & Kullberg, 1999). Idag produceras och specialiseras tjänster av ett ökat antal organisationer, vilket innebär att fler och fler yrkesgrupper är engagerade (Axelsson & Bihari Axelsson, 2001). Enligt Danermark & Kullberg (1999) är samverkan mellan myndighetsgränser inget nytt utan något som pågått under hela den tid som välfärdsstaten existerat, varvid de beskriver två tendenser som bidragit till den omfattade förändringen. Den första tendensen är en alltmer reglerad välfärdsstat vad gäller lagstiftning samt en decentralisering av dess beslutsbefogenheter. Den andra tendensen är att verksamheter har renodlats och deras arbetsuppgifter överförts till andra. Ett övergripande mål och motiv till att den svenska utvecklingen har gått mot en ökad samverkan är enligt Axelsson & Bihari Axelsson (2007) för att förbättra kvaliteten i välfärdsproduktionen och det genom att flera olika organisationer bidrar och kompletterar varandra med resurser, kunskap och kompetens. Förutom målet om att förbättra kvalitén har det så även funnits ekonomiska motiv som handlar om att på effektivare sätt utnyttja de resurser man redan har genom att till exempel samutnyttja personal, utrustning och/eller lokaler. Att samverkan blivit så viktigt i vårt samhälle beror även på att enskilda individers behov (och krav) som kräver att organisationer samverkar (Lindberg, 2009). All samverkan har ett objekt man samverkar om något (Danermark, 2000:15). Den samverkan som Danermark refererar till här ovan är den samverkan som berör - samverkan om människor. Och det är med det citatet som jag inleder till det problemområde som denna C- uppsats kommer att beröra samverkan inom människobehandlande organisationer. Case Management (CM) är en samordning av psykiatriska och missbruksinriktade insatser för individer med svåra psykiska problem och missbruk, även kallat samsjuklighet. CM utvecklades under 1970-talets USA i samband med att psykiatrivården avinstitutionaliserades och till Sverige anlände CM under psykiatrireformen 1995 (Käcker, 2010). I maj 2005 presenterade Nationell psykiatrisamordning och Narkotikapolitisk samordning en gemensam programförklaring där de 1

8 identifierat individer med denna problematik som en av de mest utsatta i samhället. Programförklaringens syfte i metodutvecklingsarbetet var att med rätt grundförutsättningar bättre bemöta behoven hos individer med samsjuklighet. Detta genom att öka kunskapen om att psykisk sjukdom är vanligt hos individer med missbruk och att detta i sin tur bör behandlas samtidigt. Här talade man om att vårdinsatserna såsom behandlings- och stödinsatser skall vara lättillgängliga och erbjudas till individer under längre tid samt att alla har rätt till makt över sitt eget liv. Man talade även om vikten av en gemensam bedömning (även Socialstyrelsen, 2009) och en samordnad plan där alla berörda aktörer och resurser är avgörande inte bara för en individ med denna problematik utan även samhällsekonomiskt. En ytterligare viktig förutsättning var att alla delade samma grundsyn för ett effektivare samarbete och att de gemensamma utbildningarna baserades på den senaste forskningen (SOU:2003:09). Socialstyrelsen hänvisar även i de gemensamma Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård på samtidiga insatser (Socialstyrelsen, 2007). Tom Palmstierna (2004) beskriver i ett par punkter den aktuella målgruppens sammansättning i sin Fokusrapport Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykiskstörning och missbruk. Gemensamt för målgruppen är att de alla har ett behov av vård från flera myndigheter och eller behandlingsverksamheter samt att individerna ofta faller mellan stolarna inom rättspsykiatrisk och allmänpsykiatrisk vård, kriminalvård, beroendevård, sjukvård och socialtjänst (Käcker, 2010). Satsningen CM genomfördes under våren 2005 på Sveriges kommuner och Landstings (SKL) initiativ och syftet med verksamheten är att koordinera vården för samsjukliga patienter 1 så att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt (nll.se). I CM är de samverkande moderorganisationerna landsting och kommuner. Moderorganisationerna samverkar i sin tur genom socialtjänst, frivård, primärvård, psykiatri och missbruks- och beroendevård mm. (Ekermo & Beckman, 2008). Själva CM:teamet i Luleå består av personal från kommun, närpsykiatri samt missbruks- och beroendeavdelningen. En case manager arbetar enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT) och är den som ska samordna en klients alla stöd- och behandlingsinsatser samt säkerställa att dessa genomförs (ibid och Eliasson, 2009 och nll.se). SKL:s satsning, projektet CM har visat sig vara framgångsrik både som organisation och så även för brukare i flertalet utvärderingar (Ekermo & Zovko, 2007; Ekermo & Beckman, 2008; Piuva & Lobos, 2008; Eliasson, 2009; Käcker, 2010). Mot bakgrund av denna lyckosamma organisation mottogs en förfrågan från CM om att studera hur den gemensamma samverkan upplevs av gemensamma samverkanspartners i Luleå kommun. 1.2 Syfte I denna C- uppsats ligger intresset vid att undersöka hur CM uppfattas av sina samverkanspartners, dvs. av: socialtjänsten, frivården, Missbruks- och beroendeavdelningen samt tre vårdcentraler i Luleå kommun. 1 Olika begrepp används synonymt för samma personer: individer med samsjuklighet, patient och klient 2

9 Mitt syfte är därmed att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplever deras gemensamma samverkan i Luleå kommun. Frågeställningar o Hur beskriver det inblandade verksamheterna den målgrupp som de tillsammans med CM samverkar om? o Vad är samverkan och hur ser den ideala samverkan ut enligt CM:s samverkanspartners? o Hur har de olika verksamheternas arbete påverkats av den gemensamma samverkan? o Hur fungerar samverkan med CM?. 1.3 Avgränsningar I denna C-uppsats intervjuas de aktörer som CM verksamheten har störst kontakt med, men även aktörer som är viktiga för den gemensamma samverkan. Denna C-uppsats avgränsas till att studera hur socialtjänsten, frivården, Missbruks- och beroendeavdelningen samt tre vårdcentraler upplever den gemensamma samverkan i Luleå kommun. 1.4 Disposition I detta kapitel beskrivs bakgrunden till problemet och varför detta är intressant att studera. Därefter presenteras C-uppsatsens syfte, dess frågeställningar samt avgränsning. Kapitlet avslutas med C-uppsatsens disposition dvs. hur den är upplagd kapitel för kapitel. Kapitel två inleds med den teoretiska referensramen med tidigare forskning om CM. Därefter presenteras ett avsnitt om individens betydelse för organisationer, nyinstitutionell teori, olika integrationsformer, gränsöverskridande team samt hinder och svårigheter i samverkan. I kapitel tre redogörs C-uppsatsens datainsamlingsmetod och genomförande, dess urval, etiska överväganden samt validitet och reliabilitet. Avsnittet avslutas med en diskussion kring bortfallet. Kapitel fyra är en redogörelse för resultatet av de genomförda intervjuerna och kapitel fem är en diskussion kring resultatet med hjälp av det teoretiska ramverket. Kapitlet avslutas med förslag till fortsatt forskning inom området. 3

10 2. Teoretisk referensram Den teoretiska referensramen inleds med en kortare presentation av tidigare svenska utvärderingar inom Case Management. Därefter presenteras ett avsnitt om individens betydelse för organisationer, olika integrationsformer och gränsöverskridandeteam. Avsnittet avslutas med hinder och svårigheter som kan uppstå i samverkan. 2.1 Tidigare forskning Nedan presenteras tidigare svenska utvärderingar om Case Management. Under åren 2005 och 2006 genomfördes ett metodutvecklingsarbete där SKL:s avsikt var att införa arbetsmodellen ACT i tre landsting: Norrbotten, Jönköping samt Västra Götaland/Sjuhärad. SKL inspirerade av Tom Palmstiernas Fokusrapport Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk (2004) som utarbetades av flera skäl såsom otillfredsställda vårdbehov till den ökade alkohol- och narkotikaanvändningen, ett ökat utnyttjande av akutvård och ökad marginalisering. SKL:s avsikt var att de deltagande landstingen och kommunerna genom metodutveckling skulle teckna avtal där samtliga parters roller och ansvarsområden skulle tydliggöras. Genom uppdraget att implementera Case Management i de tre ovan nämnda landstingen gav SKL även Mälardalens Högskola i uppdrag att utvärdera metodutvecklingsarbetet. Denna utvärdering genomfördes i två steg, varvid den första rapporten: Att utbilda vävare och bygga vävstolar samtidigt skrevs av Mats Ekermo och Davor Zovko (2007). Denna utvärdering visade bland annat att SKL:s initiativ och satsning var början på ett långsiktigt arbete då CM:s organisation ännu inte riktigt hade samordnats samt att CM ur ett klientperspektiv var positivt. Den andra utvärderingen: Det räcker inte med en bra idé bestod av året 2007 samt våren 2008 och skrevs av Mats Ekermo och Linda Beckman (2008). Denna utvärdering fokuserade på metodutvecklingsarbetets implementeringsprocess och hur det nya arbetssättet skulle tillämpas. Katarina Piuva och Cecilia Lobos utvärdering: Case Management utvärdering av en arbetsmetod i samverkan mellan vård och socialtjänst (2008) skrivs ur ett klientperspektiv. Utvärderingen visade att klienterna var nöjda med insatsen CM men också att arbetet som case manager är krävande både i relation till klienter och till de samverkande organisationerna. Ytterligare en utvärdering ur brukarfokus är Pia Käckers (2010) Utvärdering av ett arbetssätt Assertive Community Treatment ACT eller aktiv uppsökande samhällsbaserad behandling och rehablitering. Här använde Käcker en modell för att utvärdera själva arbetsmetoden ACT i östra Östergötland. Resultatet visar att många av klienterna själva upplever en egen vilja till förändring. Största delen av klienterna har även förbättrat sin psykiska hälsa sen kontakten upprättades. Benitha Eliasson har utfört en utvärdering i samarbete med Agneta Bygdell vid FoU Norrbotten och professor Elisabeth Berg vid Luleå tekniska universitet: Case Management framgång eller 4

11 nyhetens behag (FoU Rapport 60:2009). Utvärderingen fokuserade på det effekter som arbetsmetoden ACT medfört de individer som har en case manager. Resultatet visar bland annat på att flera av individerna upplevde att de fått vara delaktiga med att planera sin egna individuella plan. Många av individerna ansåg att deras case manager tror på dem och att stödet från deras case manager var betydelsefullt. Flera av de intervjuade upplevde även att deras case manager följde deras överenskommelse samt var ett bra stöd när det gällde att samordna klientens nätverk. 2.2 Organisation och människa Det två begreppen samarbete och samverkan används mycket inom organisationer och enligt Ahrne (1994) måste man ha kunskap om människan i en organisation för att förstå dessa begrepp. Utan individer kan en organisation inte existera eftersom de samarbetar och samverkar i symbios (ibid). Trots detta så har organisationer ändå en självständig existens, organisationer som fenomen är på grund av detta motsägelsefullt (Ahrne, 1999). En organisation är inte beroende av en enskild individ, då individen lätt kan bytas ut. Dock är organisationen beroende av vissa individers enskilt värdefulla handlingar som agerar för organisationens räkning (Ahrne, 1994; Johansson, 1997). Det är här man talar om att organisationer har en dubbel karaktär, både individen och organisationens (Johansson, 1997). Ahrne (1994) använder sig i sin tur av begreppet organisatoriska kentaurer, där individen och organisationen tillsammans utgör en helhet genom handlingar. Viktigt är att en individ i en organisation inte blir för personlig då organisation kan förlora sin legitimitet bland medborgare i samhället (ibid). Johansson (1997) fortsätter och poängterar att det är viktigt att påminna sig om att det är organisationen som man ska lita på inte individen. Organisationens dubbla karaktär ligger alltså i att det dels finns individer och dels en organisation och utan varandra kan en organisation inte fungera(ibid). Organisationer är inte fullständiga utan förändras i samverkan och samarbete (Ahrne, 1994). Enligt Ahrne (1994) finns tre olika former av samverkan mellan dessa organisatoriska kentaurer: samverkan mellan individer i samma organisation, som mellan en mellanchef och dennes underordnade. Den andra formen av samverkan är den mellan individer i olika organisationer, som mellan leverantör och kund eller chefer för olika företag. Och slutligen samverkan som uppstår utanför organisationen som exempel konferenser. 2.3 Nyinstitutionell teori John M Meyer och Brian F Rowan s artikel Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony samt Paul J. DiMaggios och Walter W. Powell s artikel The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in organizational Fields, kan ses som den nyinstitutionella teorins genombrott (Eriksson-Zetterkvist, 2009). Under 1970-talets mitt var teorier inom organisationsteorin inne på att teknisk effektivitet var drivkraften bakom organisatorisk förändring. Meyer och Rowans artikel ifrågasatte detta och ansåg istället att organisatoriska förändringar inte enbart berodde på effektivitet utan syftade även till att öka organisationer legitimitet samt introducerade begrepp som än idag är centrala (Ahrne och Hedström, 1999). 5

12 Centralt för nyinstitutionalism är branschers gemensamma organisatoriska strukturer och processer som kan sträcka sig både nationellt och internationellt. Det mest intressanta är dock organisationers homogenitet som förklaras genom begreppen organisationsfält och isomorfism. Begreppet organisationsfält innebär både att omgivningen skapas samt skapar organisationer och isomorfism handlar om hur organisationer blir mer lika varandra. För att förstå hur organisationer blir mer lika varandra dvs. institutionaliseras introducerades begreppet organisationsfält (Eriksson-Zetterkvist, 2009). Ett organisationsfält kan i korthet beskrivas som organisationer inom samma bransch, dvs. organisationer som har liknande uppdrag (ibid; Grape/Blom/Johansson, 2006). Organisationer skapar tillsammans ett fält och handlar därmed inte självständigt eftersom att organisationerna konstant avspeglar det specifika fältet varvid det ställs krav på homogenisering och isomorfism som följd. Det finns tre olika former av isomorfism inom ett fält som bidrar till organisationers institutionalisering: tvingande, mimetisk och normativ isomorfism. Exempel på den tvingande isomorfism är starka organisationer som kan tvinga svagare organisationer att följa formella och informella krav. Staten kan också utöva tvingande isomorfism genom att ställa olika krav på företag. Mimetisk isomorfism sker när osäkerhet uppstår, varvid en organisation då kan välja att imitera andra organisationer som uppfattas framgångsrika. Denna imitation kan ske både medvetet och omedvetet och grundar sig vanligtvis i hopp om att dels lösa problem framgångsrikt såväl som kostnadseffektivt. De normativa krafterna handlar om det rätta sättet att utföra saker på där inflytandet sker från professioner och utbildningar. Här handlar det om en gemensam strävan och förståelse för vilka metoder och förhållanden som ska gälla för ett visst yrke. Exempel på detta är att anställa individer med rätt formell utbildning för typen av organisation i syfte att trygga organisationens framtid (Eriksson-Zetterkvist, 2009). 2.4 Integrationsformer Det finns olika former av samverkan så som: koordination, kollaboration, integration och konsultation. Koordination betecknas som en enkel additiv samordning (Westrin, 1986:248) och innebär att verksamheter samordnar mellan varandra, t.ex. att en remiss skickas. När olika yrkesgrupper och organisationer till viss del delar ansvarsområden talar man om kollaboration. Kollaboration bygger på särskiljande som princip (Boklund, 1995:47) vilket innebär att samtliga organisationer trots det gemensamma ansvarsområdet har sina egna ansvarsområden. När verksamheter sammansmälts helt eller delvis med varandra så talar man om integration. Samarbetsmodellen konsultation är när organisationer mellan varandra går in med handledning eller insats (Boklund, 1995; Westrin, 1986). Integration kan även ske i nätverk, dvs. genom frivilligt samarbete mellan olika aktörer. (kontraktsstyrning, samordning, samarbete och samverkan). Samtliga integrationsformer har inslag av både vertikal och horisontell integrering (dvs. en kombination av både samordning och samarbete). Inom hierarkiska organisationer fattas beslut på hög nivå och implementeras på lägre nivåer. Denna integrationsform kallas för samordning och har en hög grad av vertikal integrering samt låg grad av horisontell integrering. När integrering implementeras via intensiva kontakter, kommunikationer och en vilja att arbeta tillsammans, talar man om samarbete. Denna form av 6

13 integration har en hög grad av horisontell integrering och en låg grad av vertikal integrering. Följande form av integration förekommer i nätverk och gränsöverskridande team. Integrationsformen samverkan är mera komplex eftersom den bygger på både en hierarkisk samordning och frivilligt nätverksarbete. Detta innebär både en hög grad av både vertikal och horisontell integrering. (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). En ambitiös och komplicerad form av samverkan är gränsöverskridande team. Detta är en intensiv form av samarbete mellan individer från olika organisationer. Här sträcker sig samverkan mellan de olika organisatoriska gränserna genom formella överenskommelser. Ofta arbetar gränsöverskridande team med olika patienter och klienter mer eller mindre kontinuerligt. I denna integrationsform styrs samtliga aktörer både horisontellt av själva teamet och vertikalt av sin egen organisation. För en övergripande samordning av verksamheterna tillsätts ofta en gemensam styrgrupp. Denna organisationsform är ofta konfliktfylld eftersom den skapar dubbla lojaliteter hos de deltagande aktörerna i och med att arbetet sker tvärs över formella organisatoriska gränser (ibid). 2.5 Hinder och svårigheter Att samverka inom världssamhället kan vara både svårt och besvärligt enligt Axelsson & Bihari Axelsson (2007) varvid författarna menar det finns såväl strukturella- och kulturella hinder inom samverkan. Danermark & Kullberg (1999) menar såsom Axelsson & Bihari Axelsson (2007) att problem uppstår när verksamheters fält har grundläggande skillnader mellan varandra såsom lagstiftning och regelverk, kunskaps- och förklaringsmodeller samt organisation. Axelsson & Bihari Axelsson (2007) påtalar ändock att förekomsten av problem i dessa fält inte behöver betyda att en samverkan i sig är misslyckad. Ett par faktorer som i sin tur kan skjuta upp problem under en kortare tidsperiod är bland annat goda sociala relationer och kollegial jämlikhet. Problem kan enligt författarna också berika en samverkan förutsatt att den inte är konkurrerande då det ofta leder till intrång i varandras arbetsuppgifter dvs. domäner. Något som Grape (2006) benämner som antingen domänkonsensus samt domänkonflikt, som kortfattat innebär att aktörer inom ett verksamhetsområde antingen kommer överens eller inte kommer överens i det gemensamma arbetet. Danermark & Kullberg (1999) beskriver vidare att många verksamheter och organisationers lagstiftning och regelverk är fält som både liknar och skiljer sig från varandra. Problem som uppstår inom dessa fält är när fälten överlappar varandra i ansvars- och beslutsfrågan samt genom vilka premisser ett arbete ska ske. Inom organisationer ligger beslutsbefogenheter på olika nivåer och det är där som Danermark (2000) menar att det även kan uppstå problem - när beslut ska fattas av alla med olika beslutsbefogenheter. Resultatet av att vissa måste prata med sina överordnanden innan de kan ta ett beslut och andra i gruppen själva kan fatta beslut, skapar i sin tur obalans i gruppen. Problem skapas även när det förekommer brister i ledningsfunktionen. Skälen till detta kan variera men som exempel kan det vara att ledningen tror att när en uppgift väl är utformad så 7

14 sköter gruppen i samverkan av sig självt trots att erfarenhet visar att en ledning ska ha en aktiv roll (Danermark, 2000). Strukturella hinder kan så även ske när olika organisationer och myndigheter har olika informationssystem och databaser (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). Men det är inom olika kunskaps- och förklaringsmodeller som det största problemet finns eftersom att olika verksamheter har olika sätt att förstå och rama in ett problem - en så kallad verksamhetskultur/domänanspråk (Danermark & Kullberg, 1999). Inom en organisation måste verksamheter följa de politiska mål och lagar som reglerats varvid det finns två typer av organisatoriska strukturer: en decentraliserad eller en centraliserad. En decentraliserad struktur finner man inom t.ex. socialtjänsten som i sitt arbete vill komma nära medborgare medan en centraliserad verksamhet är av specialistkompetens t.ex. psykiatrin som uppsöks av individer själva med det behovet eller via remisser. Förutom olika organisationsstrukturer, finns det så även olika typer av intern hierarki inom organisationer (ibid). 8

15 3. Metod Detta avsnitt beskriver denna C-uppsats tillvägagångssätt dvs. val av datainsamlingsmetod, dess urval samt hur undersökningen genomförts. Detta kapitel ger även en beskrivning av hur det empiriska materialet bearbetats och analyserats. Avsnittet avslutas med en diskussion kring forskningsetik samt C-uppsatsens validitet, reliabilitet och bortfall. 3.1 Datainsamlingsmetod I och med att syftet med denna C-uppsats var att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplever deras gemensamma samverkan i Luleå kommun, valdes en kvalitativ forskningsmetod för att skapa en större förståelse för fenomenet. Miles och Huberman (1994) beskriver den kvalitativa forskningsmetoden som en metod där forskaren själv befinner sig i den studerade verkligenheten. Inom denna metod eftersöks kvalitet i det man vill studera och forskaren skall då använda sig av djupare beskrivningar och förklaringar för att nå en djupare förståelse och helhetsbild av det studerade fenomenet. Det empiriska materialet har samlats in genom intervjuer och gruppsamtal under våren I arbetet med denna C-uppsats har teori varvats med empiri, en såkallad abduktiv ansats. När syfte med studien stod klart användes först universitetsbibliotekets databassökningar för att söka lämplig litteratur kring forskningsfältet och där sökorden till en början var: samarbete och samverkan, efter att det empiriska materialet insamlats utökades sökorden till integration, hinder och organisation. Syftet med detta avsnitt är inte att finna en teori att passa in i utan avsikten är att finna samband som sen kan användas i den kommande diskussionsanalysen. 3.2 Undersökningens genomförande Det finns flera metoder som en forskare kan använda sig inom den kvalitativa metoden för att skapa en djupare förståelse, bland annat intervjuer som kan ske såväl individuellt och i grupp (Holme & Solvang, 1997). I arbetet med denna C-uppsats har både individuella intervjuer och gruppsamtal utförts i insamlandet av det empiriska materialet. Den kvalitativa intervjuns syfte är att erhålla beskrivningar av den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka de beskrivna fenomenens mening (Kvale, 1997:13). På Missbruks och beroendeavdelningen samt på två av tre vårdcentraler genomfördes individuella intervjuer. På socialförvaltningen, frivården och en av tre vårdcentraler genomfördes gruppsamtal. Det empiriska materialet grundar sig på tolv intervjuer. Enligt Esaiasson et. al, (2012) kan planlagda gruppintervjuer även kallas för fokusgrupper. Fokus i detta sammanhang refererar till att den valda gruppen är i hopsatt för ett specifikt syfte och att samtalet är handlar om ett givet tema. Syftet med denna form av intervju är att studera hur gruppen tillsammans tänker kring ett fenomen och fördelen är att deltagarna själva pratar om de olika frågorna med varandra. En fokusgruppsintervju fungerar enligt Wibeck (2000) väldigt bra om en intervju berör känsliga ämnen, då de enskilda individerna i gruppen kan känna stöd av varandra och därigenom lättare tala om saker som möjligen inte hade framkommit under en individuell intervju. 9

16 Innan första kontakt upprättades med intervjupersonerna hade CM enligt vår överenskommelse redan informerat alla berörda om C-uppsatsens syfte. Alla intervjuer genomfördes på verksamheternas arbetsplatser och innan intervjuerna påbörjades påmindes samtliga om studiens syfte samt om det forskningsetiska principerna. Samtliga intervjuer tog ungefär minuter att genomföra, kortare tid för de individuella intervjuerna och något längre tid för gruppsamtalen. Under samtliga intervjuer skrevs stödanteckningar och med de intervjuades godkännande spelades de in. Vid transkriberingen skrevs inte hummanden, upprepningar eller delar där intervjupersonerna stakade sig. Samtliga citat i resultatet har ändrats från tal till skriftspråk. Exempel på dessa ändringar är: dem istället för dom och här istället för hära. Skälet till dessa ändringar är framförallt för att öka läsbarheten och för att minska möjligheten till igenkänning av intervjupersonerna. Eftersom att detta är en kvalitativ C-uppsats så är syftet att skapa en djupare förståelse för det som studeras, i detta fall intervjupersoners upplevelse av att samverka. Detta innebär att en persons uttalande inte nödvändigtvis är en generell uppfattning. Tanken är att detta resultat ska ge läsaren en uppfattning om hur det intervjuade tänker och resonerar i ett givet konkret fall (Esaiasson et. al, 2012). 3.3 Urval Valet av intervjupersoner är centralt för uppsatsen och en förutsättning för att kunna besvara syfte samt frågeställningar. Deltagande intervjupersoner är tolv till antalet och har befattningar som socialsekreterare, psykiatrihandläggare, sjuksköterska, distriktssköterska och frivårdsinspektör. Dessa är enligt CM personer som har kontakt med både case managers och klienter i Luleå kommun. Ett sätt att öka informationsvärdet i kvalitativa intervjuer är använda sig av individer som genom sina positioner kan tros ha kunskaper om det man vill studera, dessa personer är i regel inte lika lätt utbytbara (Esaiasson et. al, 2012 och Holme & Solvang, 1997). CM verksamheten har valt ut intervjupersoner med kunskap om den gemensamma samverkan och som därmed lämpar sig för denna C-uppsats syfte samt frågeställningar. 3.4 Bearbetning och analys av data Det empiriska materialet har kodats och analyserats med stöd av Miles och Hubermans bok Qualitative Data Analysis (1994). Genom detta arbetssätt, Miles och Hubermans modell (1994:12) kan man bryta isär en helhet för att sen bygga upp den igen. Modellen bygger på fyra steg och inleds med att data samlas in (data collection) vilket i C-uppsatsen är de intervjuer som transkriberats. Därefter påbörjades själva analysen, med datareduktionen (data reduction) detta förlopp hänvisar till den process där data sorteras, väljs ut och organiseras på ett sådant sätt där slutsatser kan dras och verifieras. Detta steg innebar att delar ur det empiriska materialet medvetet valdes bort då det inte var väsentligt för huvudbudskapet i utskrifterna. Enligt Miles och Huberman skall forskaren i modellens tredje steg (data displays) därefter leta efter teman i det insamlade materialet, koda det och presentera dem i grupper. Här användes 10

17 överstrykningspennor i olika färger för att lättare få en överblick över de olika områdena som intervjuutskrifterna berörde. Det insamlade empiriska materialet är i resultatet presenterat enligt följande: Tema 1: målgruppen individer med samsjuklighet, tema 2: organisationen CM, tema 3: samverkan med CM och slutligen tema 4: samverkan mellan professioner. De valda teman enligt Miles och Hubermans modell i sin tur de slutsatser (conclusions) som närmare kommer att behandlas i C-uppsatsens resultat samt diskussion och analys. 3.5 Etiska överväganden Att resonera kring etik är alltid viktigt när det gäller forskning dels för att säkerställa: att tillgängliga kunskaper utvecklas och fördjupas och förbättras (Codex, 2012:5). Parallellt gäller även individskyddskravet som innebär att samhällets medlemmar har ett berättigat krav på skydd mot otillbörlig insyn samt att individer inte heller får utsättas för psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kränkning (Codex, 2012:5). Individskyddskravet har därtill fyra grundkrav, så kallade forskningsetiska principer: informations-, samtyckes-, konfidentialitets- samt nyttjandekravet. Informationskravet innebär att studiens intervjupersoner ska informeras om syftet med undersökningen och att deras deltagande är frivilligt samt att de kan avbryta sin medverkan när helst de önskar. (Vetenskapsrådet, 2002: 7-8). Samtyckeskravet innebär att informanterna ska ge sitt samtycke till att delta i undersökningen och så även att om möjligheten att kunna avbryta sin medverkan utan repressalier (Vetenskapsrådet, 2002: 9-11). Konfidentialitetskravet innebär att det insamlade materialet förvaras och hanteras på ett sådant sätt att utomstående inte kan komma åt det samt att uppgifter om intervjupersonerna ska hanteras på ett sådant sätt så att utomstående inte kan identifiera deltagande (Vetenskapsrådet, 2002:12-13). Vid transkriberingen av intervjumaterialet har jag endast gett de deltagande intervjupersonerna allmänna beskrivningar vilket minskar möjligheten till identifikation. Nyttjandekravet innebär att det insamlande materialet endast får användas till det ämnade ändamålet dvs. forskningens syfte (Vetenskapsrådet, 2002:14). Intervjuguiden har hanterats enligt nyttjandekravet. De forskningsetiska principerna har följts genom hela C-uppsatsen. Detta innebär att samtliga intervjupersoner har informerats såväl muntligt som skriftligt om dess syfte. Samtliga deltagare informerades även om att deras deltagande är frivilligt och om deras möjlighet att kunna avbryta om så önskas. Allt empiriskt material har behandlats konfidentiellt samt förvaras på så sätt att obehöriga inte kunnat ta del av det. 3.6 Validitet och reliabilitet Det finns tre definitioner av validitet som i sin tur brukar användas synonymt: 1) överensstämmelse mellan teoretisk definition och operationell indikator; 2) frånvaro av systematiska fel; och 3) att vi mäter det vi påstår att vi mäter (Esaiasson et. al, 2012:57). För att öka validiteten i denna C-uppsats har samtliga intervjupersoner svarat på samma frågor utifrån en intervjuguide relevant för studiens syfte. När man talat om reliabilitet så 11

18 talar man att mäta på ett tillförlitligt och pålitligt sätt. I detta fall har samtliga intervjuer spelats in, transkriberats och därefter kodats i valda teman. Detta genomfördes för att möjligaste mån undvika slump- och slarvfel under både datainsamlingen samt bearbetningen (ibid). I det avseendet att det empiriska materialet har kodats grundligt anses reliabiliteten vara hög. Om denna studie skulle genomföras igen inom en kort tid torde resultatet bli det samma, viktigt är dock att ha i åtanke att denna C-uppsats grundar sig på tolv deltagares upplevelse av samverkan och kan därmed kan inte generella slutsatser dras. 3.7 Bortfall Syftet var att undersöka hur SKL:s satsning, Case Management uppfattas av dess samverkanspartners i Luleå kommun. Förutom de redan deltagande verksamheterna i denna C- uppsats, deltog även en slutenvårdsavdelning inom psykiatrin på Sunderby sjukhus med två intervjupersoner. Tyvärr uppstod ett tekniskt problem med diktafonen och intervjun hade därmed inte spelats in. I och med att avdelningen är en viktig del i denna samverkan skickades en förfrågan via e-post till dessa intervjupersoner med en önskan om att genomföra intervjun igen. Här valde en intervjuperson att inte delta och från den andre intervjupersonen mottogs inget svar alls. Arbetet med denna C-uppsats har tagit längre än beräknat och slutfördes därmed inte under våren Under sensommaren 2012 kontaktades återigen CM med förfrågan om de hade möjlighet att kontakta avdelningen med önskemålet om deras deltagande. Efter samtal med CM visade det sig senare att de inte heller mottagit något svar om deltagande. Enligt Holme & Solvang (1997) sker ett mer eller mindre bortfall i både intervju- och enkätundersökningar av varierande orsaker. En forskares uppgift är därmed att i möjligaste mån försöka minska bortfall men även försöka ta reda på varför ett bortfall uppstod. Här kan man ställa sig frågan varför och av vilken betydelse har det att avd. inte deltog? Hur ser de på samverkan och anser de den vara viktig? Vilka effekter uppstår i och med att de inte deltog för CM? Vilka av de intervjuade verksamheterna har störst respektive minst behov utav CM? I vilken utsträckning anser avd. att verksamheten CM behövs? Med tanke på att flera av de intervjuade upplever att det brister i samverkan med avd., är det synd av avd. i denna C-uppsats inte fått komma till tals och ge sin uppfattning. 12

19 4. Resultat I detta avsnitt presenteras först en liten bakgrund om intervjupersonerna och dess verksamheter. Därefter presenteras resultatet från intervjuerna i form av de teman som tidigare utformats: Tema 1: målgruppen individer med samsjuklighet, tema 2: Organisationen CM, tema 3: samverkan med CM och slutligen tema 4 som behandlar samverkan mellan professioner. De tolv deltagare som intervjuats för denna C-uppsats i Luleå kommun är: o Fem socialsekreterare på Socialförvaltningen varav en är gruppledare och en var även psykiatrihandläggare. På Socialförvaltningen utreds och handläggs ärenden i olika verksamhetsområden såsom familjerättsliga frågor, vård och behandling av såväl barn och ungdomar som alkohol- och narkotika missbrukare och ekonomiskt bistånd (lulea.se). o En dagansvarig sjuksköterska på Missbruks- och beroendeavdelningen. Denna enhet är gemensam för Landstinget och Luleå samt Bodens kommun och emot patienter för tillnyktring och avgiftning och ligger i centrala Luleå (nll.se). o Två frivårdsinspektörer inom Frivården som ansvarar för påföljder i frihet så som samhällstjänst, kontraktsvård, övervakning av villkorligt frigivna eller skyddstillsyn (kriminalvarden.se). o Fyra distriktssköterskor på tre olika vårdcentraler, dvs. primärvård som erbjuder läkaroch sköterskemottagning, mödra- och barnhälsovård, arbetsterapi samt sjukgymnastik och i vissa fall så även akut- och jour verksamhet beroende på hur nära närmsta sjukhus ligger (nll.se). 4.1 Tema 1: Målgruppen individer med samsjuklighet Intervjupersonerna beskriver främst målgruppen som individer med en mycket inneboende oro i både kropp och själ. Ett par av de intervjuade berättade att individer i denna målgrupp ofta är väldigt osäkra, vilket i detta sammanhang betyder både ett bristande självförtroende samt självinsikt. Stark ångest, tvångshandlingar samt fix idéer är vanligt förekommande varvid en intervjuperson på en vårdcentral sa följande: De kanske måste sitta på en viss stol, komma tillbaka och titta flera gånger om de glömt någonting, eller om medicinlistan är ny / / eller bara den här synonymmedicinen, att den är i en annan kartong, så kanske personen inte kan äta. Normalt för denna målgrupp är att de är väldigt ensamma och har ont om nära relationer till anhöriga och närstående. De har även haft många spridda professionella kontakter som inte fungerat under lång tid. Intervjupersonerna berättade att målgruppen mer eller mindre har gett upp och inte orkar reda ut sina liv på egen hand. Denna grupp har även mindre 13

20 förmågor att klara sig själv, som t.ex. att sköta ett hem och där ekonomiska problem också är väldigt vanligt. Målgruppen klarar inte av det olika krav som en vanlig vardag ställer och har därmed svårt att få ihop sina liv. Obehandlad så är det ju att, ingenting fungerar, det är väl det tydligaste, man har inte nog med strategier, man har inte nog med motor för att få vardagen att fungera överhuvudtaget. Jag skulle vilja påstå att det finns ingen strukturerad vardag överhuvudtaget, det går som inte att prata om vardag för dem. Vanligt för individer med denna problematik är så även deras egen förmåga att uttrycka sig såväl som att själva kunna förstå. En intervjuperson på Socialförvaltningen sa följande: Alltså jag kan ju tycka att många. Det finns ju undantag också. Men jag tycker inte att de kräver lika mycket, de begär inte lika mycket / / utan snarare så måste man påtala vad man tycker att de har för behov innan de söker / / Det är mera vi som måste hitta deras behov och själv presentera dem Intervjupersonen från missbruks och beroendeavdelningen menade att samsjukliga behandlas bättre av myndigheter nu än vad de gjorde tidigare. I och med att klienterna tillhör en svår patientgrupp kan det vara frustrerande att behandla dem. Intervjupersonen sa även att om ens arbetsinsats skulle värderas i resultat och inte i tanke så kan det ses som att de inte lyckats med att vårda klienten. Som sjukvårdspersonal vill man gärna lyckas, man vill göra ett gott jobb / /och man då känner att man blir väldigt frustrerad och känner sig ganska misslyckad i sitt arbete. Då är det ganska lätt att välja att man inte vill vårda dem alls. Och det tror jag har varit tidigare resultat, men jag tycker väl ändå att det har blivit bättre. Intervjupersonerna på frivården tror att klienterna behandlas olika beroende på vilka ställen det handlar om. På t.ex. socialtjänsten har de en viss erfarenhet av personer med samsjuklighet och där kan kontakten fungera bra, medan t.ex. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har mindre erfarenhet, och då fungerar det troligen sämre. På frivården berättade en av det intervjuade därefter att det inte alltid fungerat så bra med psykiatrin just för: att de ofta hänvisar till att just nu kan vi inte jobba med den här klienten för att det finns ett pågående missbruk, och ja, jag kanske inte har stött på det så ofta här i Luleå, men på mindre orter har jag stött på det ganska ofta. De har helt enkelt inte tagit emot dem för att det. Intervjupersonerna vid vårdcentralerna har inte så stor erfarenhet vad gäller hur t.ex. socialtjänsten behandlar sina klienter, utan vet bara det som klienter berättar. Ett vanligt problem enligt intervjupersonerna på vårdcentralerna är dock psykiatrin som kanske inte alltid hanterar klienterna så bra då de skriver ut dem innan de är färdigbehandlade. 14

21 Jag tycker att man får lite information från psykiatrin och att informationen är bristfällig. Man vet inte om hon är inlagd eller hemma, hon har inte ringt. På socialförvaltningen upplevde en intervjuperson att i och med att klienterna ofta inte kan passa tider så får de heller inte den hjälp som de behöver. Ett annat resonemang var även att vårdpersonal kan uppleva målgruppen som störande och att de ofta bråkar när de kommer in för att få sin medicin. På psykiatrin blir de utskrivna om de inte kan följa den behandling som de kommit överens om. En intervjuad på socialförvaltningen sa att eftersom klienter ofta återfaller i missbruk måste de börja om från början igen med en planering, vilket kräver både tid och tålamod från socialarbetaren. På vårdcentralerna uppger samtliga intervjuade att den samsjuklige inte alltid får den vård och stöd de behöver. Det som bland annat saknas för klienterna är deras behov av mer socialt stöd hemma samt någon sysselsättning så att deras dagar skulle gå snabbare vilket är socialtjänstens ansvar. Målgruppen behöver någonting mer som motiverar dem till en förändring av sina liv. Förutom bristerna i det sociala stödet hemma, faller ofta bitar som tandvård, fotvård och brister i hygienen lätt bort. Här skulle klienterna behöva ha någon som motiverar dem och säger att de måste för deras hälsa/livssituation. Egentligen får målgruppen bara det mest nödvändiga och allt det andra uteblir sa en intervjuperson på en vårdcentral. Det är sällan någon som för deras talan och de orkar inte själv och anhöriga orkar väl inte heller engagera sig/ /Det är få anhöriga som orkar, eller de kanske har kämpat tidigare eller nu inte orkar mer. En av de intervjuade ansåg även att en kontaktperson på psykiatrin hade varit bra för klienterna. De är ju bättre på att ge riktig samtalshjälp. Jag har ju inte riktig utbildning, jag kan ju mera lyssna. På missbruks- och beroendeavdelningen ansåg den intervjuade att verksamheten försöker ge den samsjuklige rätt vård, men det är dock inte alltid som denne tar emot vården. Vården är frivillig och klienten kan välja att gå därifrån. De måste försöka hinna med att medicinera symptomen klienterna har från sin grundsjukdom när de ska sätta ut drogen. Men sen hur det ser ut i övriga vården, så vet jag att det kan vara svårt ibland att få gehör för somatiska skador när man har en dubbeldiagnos. För att de är jobbiga, för att de kanske är ältiga, maniska, depressiva eller väldigt ångestdrivna och dessutom har ett missbruk på det. Så deras fysiska skador ligger nog långt där nere i grunden. Man koncentrerar sig på missbruket och den psykiska sjukdomen, och tittar inte lika mycket på de fysiska skador som uppstått på grund av detta. På missbruks och beroendeavdelningen berättade den intervjuade att det är klienternas medgörlighet som saknas och att mycket resurser blir oanvända på grund av detta. Med mer följsamhet från klienternas sida så hade man kunnat utnyttja vården bättre. 15

22 Både de intervjuade från frivården och socialförvaltningen menade på att det finns brister från psykiatrins sida. Psykiatrin vill att den som ska vårdas ska ha varit drogfri en viss tid för att de ens ska få komma på en psykiatrisk bedömning och utredning. En av de intervjuade på socialförvaltningen sa följande om psykiatrin: Vi gör ingenting förrän de är drogfria. Och jag kan tycka att det är de som fattas, just den här samsynen jag lyssnar på dig och du lyssnar på mig och så hittar vi en gemensam lösning, stället för att bara nu lyssnar ni på oss och så gör ni såhär. Lite så är det. En uppfattning på socialförvaltningen var att de ofta får anpassa sig efter psykiatrin och hur de anser att ärendet ska skötas. Socialförvaltningens bedömning av en klient anses inte alltid vara bra nog och då blir det psykiatrins bedömning som gäller. Om då ett ärende avslutas så får de heller ingen information om detta från psykiatrin vilket en intervjuperson på socialförvaltningen anser skapar stora problem och sa följande: Man kan känna sig lite ensam där/ /de behöver stöd för missbruket och de behöver stöd för psykiatrin, men det blir bara missbruket de får stöd för, medan psykiatrin hamnar efter. Man vet inte vad som är hönan eller ägget, är det missbruket som är störst eller är det psykiatrin? Så tycker jag att det blir och då, är det här människorna, det är de som står där mitt i ingenting känns det som. Intervjupersonerna från vårdcentralerna upplevde att det kan vara svårt att få kontakt med klienter. De kommer inte på avtalade tider, återfaller i missbruk, svarar inte i telefon samt att de likaväl kan ha hamnat på sjukhus eller i fängelse. Klienter kräver också mycket av dem, som t.ex. vilka mediciner de vill ha och inte ha. En del klienter verkar även känna att de inte vill och/eller inte har behov av att vara i kontakt med vårdcentralen heller. Intervjupersonen på vårdcentralen berättade att mötet med en klient kan bli rörigt och fortsätter: Ibland är det ganska svårt att få prata i lugn och ro, till exempel lugna ner honom. Man känner sig på något sätt otillräcklig, man önskar att det skulle få bli lugnt och att det skulle få bli bra. De intervjuade på frivården upplevde att de hade svårt att förstå psykiatrin. De berättade att det är socialförvaltningen som har det yttersta ansvaret för de som bor i kommunen, och att de i sin tur inte säga att de inte vill arbeta med en individ. Det kan psykiatrin göra och det gör så också dessutom. Om det är så att en klient missat några tider eller fortfarande har problem med sitt missbruk så skriver de ut honom och säger att de inte kan jobba med den klienten just nu sa en av de intervjuade och fortsatte: Vi kan ju ha klienter som är dömda för skyddstillsyn, övervakning eller att de har en föreskrift om att de ska ha kontakt med psykiatrin och att de ska ha kontakt med dem för att genomgå bedömning och, men de klarar inte av att hålla i en sådan kontakt och så blir de 16