Elevers upplevelse av hälsosamtalet med skolsköterskan -en fokusgruppsstudie i grundskolans skolår 4 i Västernorrland

Transkript

1 MÄLARDALENS HÖGSKOLA Institutionen för Vård- och Folkhälsovetenskap (IVF) Västerås Folkhälsovetenskapliga programmet, Västerås Kurskod: OF0240 Elevers upplevelse av hälsosamtalet med skolsköterskan -en fokusgruppsstudie i grundskolans skolår 4 i Västernorrland Examensarbete i folkhälsovetenskap, OF0240, Nivå D, 20p Västerås den 18 mars, 2005 Författare: Maria Johansson Handledare: Per Tillgren Examinator: Kristina Pellmer

2 SAMMANFATTNING Skolsköterskor runt om i landet har under de senaste åren utvecklat hälsosamtal till en särskild arbetsform i samband med den hälsokontroll som eleverna erbjuds under skoltiden. I Västernorrland sker hälsosamtalet som en intervention för att kunna främja elevernas hälsa genom att samtala utifrån elevens verklighet. Syftet med denna studie var att undersöka hur flickor och pojkar i grundskolans skolår 4 upplevde hälsosamtalet som en metod för att samtala om hälsofrågor med skolsköterskan. Fokusgruppsintervjuer användes som datainsamlingsmetod och totalt genomfördes sex fokusgruppsintervjuer, tre med pojkar och tre med flickor. Sammanlagt deltog 35 elever i studien. Analysen av de transkriberade intervjuerna har analyserats genom att studera och finna meningsinnehåll i fokusgruppsintervjuerna. Studiens resultat redovisas i en modell med kategorierna hälsosamtalets förutsättningar, elevernas hälsoperspektiv, skolsköterskans kännetecken och hälsosamtalets upplevda nytta. Huvudslutsatserna från studien var att flickor och pojkar i grundskolans skolår 4 upplevde att de fick möjlighet att samtala om hälsofrågor med skolsköterskan i hälsosamtalet. Eleverna uppfattade skolsköterskans roll som att hon var en person som de kunde diskutera alla hälsosamtalets frågor med och att de upplevde att hälsosamtalet hade resulterat i ökad kunskap i speciella hälsofrågor och som för en del elever resulterade i ett förändrat hälsobeteende. Nyckelord: barns hälsa, empowerment, hälsofrämjande arbete, hälsosamtal, skolsköterska. ABSTRACT School nurses throughout the country have over the last years developed the health dialogue to a specific way of work in relation to the health control that the pupils are offered during compulsory school. The health dialogue in Västernorrland is an intervention to promote health through a dialogue based on the reality of the pupils. The purpose of the study was to investigate how girls and boys in compulsory school year four experienced the health dialogue as a method to discuss health questions with the school nurse. Focusgroupinterviews were used as a data gatheringmethod and totally six focus group interviews were conducted, three with boys and three with girls. Alltogether thirtyfive pupils participated in the study. The analysis of the transcribed interviews have been analysed through studying and finding the purpose of the contents in the focusgroupinterviews. The result of the study is shown in a model with the categories, the prerequisites of the health dialouge, the health perspective of the pupils, the characteristics of the school nurse and the experienced benefit of the health dialogue. The main conclusions of the study was that girls and boys in the compulsory school year four experienced that they got the opportunity to talk about health questions with the school nurse in the health dialogue. The pupils acknowledged the school nurses role as a person with whom they could discuss all the questions in the health dialogue and they experienced that the health dialogue had resulted in increased knowledge in special health questions that resulted in a changed health behaviour for some of the pupils. Key words: child health, empowerment, health promotion, health dialogue, school nurse.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION 1 2. BAKGRUND Barns hälsa Styrdokument för barns hälsa Bestämningsfaktorer Hälsofrämjande arbete för barn Hälsoundervisning i skolan Skolhälsovården och skolsköterskans hälsofrämjande arbete Hälsosamtal 6 3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Frågeställningar MATERIAL OCH METOD Kvalitativ metod Undersökningsobjekt och urval Fokusgrupper som metod för insamling av data Planering och genomförande av fokusgruppsintervjuer Metoder för analys av data Etiska frågeställningar RESULTAT Hälsosamtalets förutsättningar Elevernas hälsoperspektiv Skolsköterskans kännetecken Hälsosamtalets upplevda nytta Sammanfattning av resultatet DISKUSSION Metoddiskussion Kvalitativ metod Undersökningsobjekt och urval Fokusgrupper som metod för insamling av data Planering och genomförande av fokusgruppsintervjuer Metoder för analys av data Kvalitetskriterier i kvalitativa studier Resultatdiskussion Hälsosamtalets förutsättningar Elevernas hälsoperspektiv Skolsköterskans kännetecken Hälsosamtalets upplevda nytta Fortsatta studier SLUTSATSER 36

4 8. REFERENSER 37 BILAGA 1 Elevenkät skolår 4 BILAGA 2 Föräldrarbrev BILAGA 3 Frågeguide

5 1. INTRODUKTION Den framtida folkhälsan grundläggs genom att skapa förutsättningar för en positiv hälsoutveckling hos barn. Barns hälsa i Sverige är god, men barns levnadsvanor och psykiska hälsa behöver uppmärksammas. Barnens arbetsplats skolan kan vara en hälsofrämjande miljö och ge stöd för barnen att göra hälsosamma val. Barnen får kunskap i hälsofrågor både på lektioner och i möten med skolhälsovården. Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården betonar att det behövs en mer hälsofrämjande inriktning på skolhälsovårdens arbete. Ett sätt att arbeta hälsofrämjande som anges i skollagen är hälsokontroller och hälsosamtal. I Västernorrland har skolsköterskorna utvecklat gemensamma frågor som hälsosamtalet utgår ifrån. En förutsättning för att det hälsofrämjande arbete ska bli framgångsrikt är att barnens synpunkter på arbetsmetoden hälsosamtal kommer fram och beaktas vid utveckling av arbetsmetoden. I Västernorrland är hälsosamtalet en intervention genom samtalet om hälsa mellan elev och skolsköterska samt ett instrument för att följa barnens hälsa. Författaren har kommit i kontakt med hälsosamtalet i arbetet som folkhälsostrateg på Landstinget Västernorrland och har blivit intresserad av att fördjupa sig i hälsosamtalet som en hälsofrämjande insats i mötet mellan elev och skolsköterska. Det är ett högst relevant område att studera eftersom Socialstyrelsen efterlyser mer hälsofrämjande arbetssätt och evidensbaserad skolhälsovård. Uppsatsen är i första hand ett vetenskapligt arbete som ska uppfylla vetenskapliga kriterier, men uppsatsen riktar sig även till skolhälsovårdens personal, föräldrar och andra som är intresserade av hälsofrämjande arbete för barn. 1

6 2. BAKGRUND I bakgrunden görs en kort beskrivning av barns hälsoläge, några styrdokument som är av betydelse för barns hälsa, hälsofrämjande arbete för barn och skolhälsovårdens hälsofrämjande arbete. 2.1 Barns hälsa Svenska barns fysiska hälsa är allmänt sett god (SOU 1999:137, Clausson, Petersson & Berg 2003). Sjuklighet, olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskande spädbarnsdödligheten (SOU 1999:137). Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen av barns och ungdomars psykiska hälsa (SOU 1999:137, Clausson, Petersson & Berg 2003), symptom som mag- och huvudvärk med mera har ökat i omfattning (SOU 1999:137). Utvecklingen av barns och ungdomars levnadsvanor skall också särskilt uppmärksammas (SOU 1999:137, Regeringens proposition 2002, Clausson, Petersson & Berg 2003). I en undersökning om svenska skolbarns hälsa (Danielson 2003) redovisas att hälsan och levnadsvanorna förändras över åldrarna och att det ofta skiljer sig mellan pojkar och flickor. Vid 11 års ålder mår barnen som regel bättre och lever sundare än då barnen kommer upp i högstadiet (13 15 års ålder). 2.2 Styrdokument för barns hälsa Det finns flera internationella och nationella dokument som stödjer arbetet för barns hälsa. Konventionen om barns rättigheter Sverige antog konventionen om barns rättigheter som samlade de rättigheter som tillkommer alla barn och ungdomar upp till 18 år i ett folkrättsligt bindande dokument. Artikel 12 handlar om barns möjlighet att få göra sig hörda och få påverka sin situation. Enligt artikel 24 har barn rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa (Hammarberg 2000). Världshälsoorganisationens (WHO) mål Sverige anslöt sig till WHO:s mål Hälsa 21 hälsa för alla på 2000-talet. Mål fyra anger att barn och ungdomar i europaregionen ska ha en bättre hälsa och vara bättre rustade för att kunna fullgöra sina uppgifter i samhället till år 2020 (WHO 1999). Sveriges folkhälsomål Det övergripande målet för Sveriges folkhälsopolitik är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Särskilt angeläget är det att hälsan förbättras för grupper som är mest utsatta för ohälsa. Det finns elva målområden som omfattar de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för den svenska folkhälsan. Ett flertal målområden berör barns hälsa. Trygga och goda uppväxtvillkor är ett målområde som anger att trygga och goda uppväxtvillkor är avgörande för barns och ungdomars hälsa och för folkhälsan på lång sikt (Regeringens proposition 2002/03). Skollagen Enligt skollagen (1993) är skolhälsovårdens uppgift att följa utvecklingen hos eleverna, förbättra och bevara elevernas kroppsliga och själsliga hälsa samt verka för sunda levnadsvanor hos eleverna. Skolhälsovården omfattar hälsokontroller och enkla 2

7 sjukvårdsinsatser och ska främst vara förebyggande. Eleverna i grundskolan ska erbjudas minst tre allmänna hälsokontroller som är jämnt fördelade under skoltiden med start under det första läsåret. 2.3 Bestämningsfaktorer De viktigaste bestämningsfaktorerna för barns hälsa är familjeförhållanden, skolförhållanden och fritidsförhållanden. Genom systematiskt arbete inom dessa områden går det att uppnå markanta förbättringar när det gäller ohälsa hos barn. Åtgärder för att förbättra uppväxtvillkoren har en utjämnande effekt på sociala skillnader i hälsa. Nästan hälften av all ohälsa hos barn kan härledas från de omständigheter under vilka familjen lever. Barns psykiska såväl som fysiska hälsa är starkt relaterad till föräldrarnas sociala tillhörighet. Olika utbildningsformer som förskola, skola och fritidsverksamhet har en viktig roll för att utjämna skillnaderna i barns uppväxtvillkor (Regeringens proposition 2002/03). 2.4 Hälsofrämjande arbete för barn Folkhälsoarbete innefattar systematiska och målinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för att åstadkomma en god och jämlik hälsa för hela befolkningen. Det kan vara åtgärder som är inriktade på att skapa gynnsamma förutsättningar och miljöer (socialt, kulturellt, fysiskt politiskt och ekonomiskt och emotionellt) för hälsan. Insatserna kan vara riktade mot individer, grupper eller institutioner för att förmedla kunskap och öka medvetenheten om sambanden mellan levnadsvanor och hälsa. Därför innefattar begreppet alla åtgärder från ekonomisk politik och lagstiftning till hälsoupplysning (Janlert 2000). Det hälsofrämjande arbetet har vuxit fram sedan mitten av 1980-talet då Ottawa deklarationen antogs. Enligt Janlert (2000) är hälsofrämjande insatser ett sammanfattande begrepp på aktiviteter som har till syfte att förbättra hälsan. Enligt Ottawa deklarationen (WHO 1986) kan hälsofrämjande arbete förklaras utifrån de fem strategierna att utarbeta hälsosam samhällspolitik, skapa stödjande miljöer, stärkt samhällsaktion, utveckla personliga färdigheter och omorientera hälso- och sjukvården. Hälsofrämjande arbete är enligt deklarationen den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. För att nå ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, måste individen eller gruppen kunna identifiera sina strävanden och bli medveten om dem, tillfredsställa sina behov och förändra och bemästra miljön. Hälsa är ett positivt begrepp som betonar sociala och personliga resurser, lika väl som fysisk förmåga. Hälsofrämjande arbete är ett ansvar för både hälsosektorn och övriga sektorer i samhället. Hälsofrämjande arbete handlar inte bara om hälsosamma livsstilar, utan gäller vårt välbefinnande i vidare bemärkelse (WHO 1986). Många utbildningsprogram har utvecklats för att lära barn hälsosamma beteenden. Det dominerande synsättet är top down vilket innebär att experterna bestämmer hur barn ska utbildas (De Winter, Baerveldt & Kooistra 1999). Hälsofrämjande arbete är en empowerment process. Empowerment är ett sätt för människor att ta kontrollen över sin hälsa och förbättra den (Kalnins et al. 1992, WHO 1986). Det har enligt Kalnins et al. (1992) betydelse för hur barns hälsa uppfattas och hur program ska utformas för barn. Barn ska ses som aktiva deltagare i det hälsofrämjande arbetet och inte som mottagare av insatserna. Det innebär att barnens syn och mening om sin hälsa ska accepteras som giltig. Därför är det viktigt att få mer kunskap om barnens syn på att lära hälsofrämjande och vilka faktorer som påverkar barnens syn. Det är nödvändigt att förstå vad som är speciellt för barn hellre än att förvänta sig att barnen antar och accepterar de vuxnas definition av hälsofrämjande. 3

8 Hälsofrämjande arbete och empowerment baseras på tre principer. Den första principen är att hälsofrämjande arbete angriper problem som människor själva definierar som viktiga (Kalnins et al. 1992). Det krävs kunskap om hur barnen upplever hälsa i sitt sociala kontext. Barnen har, utifrån utvecklingsstadium, behov och intresse som skiljer från vuxna (Borup 1998b). Den andra principen är att hälsofrämjande arbete innehåller allmänt deltagande, vid sidan av experterna i problemlösning och beslutsfattande och innefattar därför barnens aktiva deltagande i mötet med skolsköterskan. Vuxna kanske vet vad som är bra för barnens hälsa men i hälsofrämjande arbete inriktat på empowerment är det lika viktigt att bekräfta och acceptera barnens egen syn på och intresse för hälsa (Kalnins et al. 1992, Borup 1998b). Den tredje principen att hälsofrämjande arbete är effektivt i harmoni med en hälsosam samhällspolitik är utanför barnens påverkansområde (Kalnins et al. 1992). Empowerment för barn i relation till skolhälsovården måste bygga på en uppfattning att elever är deltagare och inte mottagare (Kalins et al. 1992). Utmaningen för alla hälso- och undervisningsprofessioner är att ta till vara möjligheterna att minska hälsorisker genom empowerment för att få unga att göra informerade beslut om sin hälsa. Det viktigaste av allt är att i framtiden försöka få reda på och lyssna till de unga människorna själva för att vara säker på att tjänsten som erbjuds verkligen svarar mot barnens behov (Bagnall 1997) 2.5 Hälsoundervisning i skolan Skolbarn är den ideala målgruppen för hälsofrämjande arbete eftersom de är intresserade av sin hälsa, uppväxt och utveckling. Det går att nå alla skolbarn, de påverkar ofta sina föräldrar att anta mer hälsosamma livsstilar och de är morgondagens vuxna och föräldrar (Neylon 1993). Livsstil utvecklad i barndomen och tonåren har långtids- såväl som korttidseffekter på hälsan. En del problem som grundläggs i ungdomen kommer att påverka individen för resten av hans eller hennes liv (Bagnall 1997). Grunden för hälsoundervisning för barn är att många vanor som följer med upp i vuxen ålder grundläggs redan i uppväxten (Smith et al. 1992). Det är bättre att försöka förhindra ett hälsoskadligt beteende i tidig ålder än att tvingas till senare försök att ändra en redan etablerad vana (Alexander 1994). Bremberg (2004) menar att målet för traditionell hälsoundervisning ofta ligger långt fram i tiden. Det långa tidsperspektivet, med hälsoförbättringar i medelåldern, medför vissa problem och psykologisk relevans och stabilitet för ett beteende bör beaktas. Psykologisk relevans innebär att en hälsoförbättring som inträffar i medelåldern kan kännas avlägsen för barn. För att lyckas bör de vinster som kan motivera barn och unga ligga nära i tiden. Stabilitet för ett beteende innebär att två förutsättningar påverkar om individen blir friskare i medelåldern genom påverkan i skolåldern. En förutsättning är att barnens beteende är mindre stabila än i vuxen ålder och det verkar stämma. Möjligheterna till förändring i uppväxtåren verkar inte vara fullt så stora eftersom vilken roll individen ska socialiseras till, till stor del bestäms av den sociala bakgrunden (Bremberg 2004). När beteenden har etablerats är de stabila i vuxen ålder och dramatiska skillnader mellan åren är ovanliga. En förutsättning är att beteendet ska vara stabilt över flera decennier. Under så lång tid kan hälsovanor förändras väsentligt (Mechanic 1979). Det finns således argument som talar för att hälsoinformation i skolan bäst inriktas på frågor som gäller barnens aktuella hälsosituation (Bremberg 2004). Enligt Jensen (1996) har barn uppenbarligen lågt intresse för traditionell hälsoundervisning som lärare erbjuder dels för att barnen upplever att de inte behöver undervisningen och dels 4

9 för att barnen inte kan använda undervisningen. För att uppleva fördelarna ska eleverna delta i planeringen av ämnen för hälsoundervisning. Ur ett folkhälsoperspektiv måste nya vägar och metoder upptäckas för att lära hälsofrämjande (Hagquist och Starrin 1997). 2.6 Skolhälsovården och skolsköterskans hälsofrämjande arbete Skolhälsovården i Sverige är både en nationellt och internationellt välkänd och respekterad verksamhet, som har stor betydelse för främjandet av befolkningens framtida hälsa genom att främja god hälsa hos barn och ungdomar (Ahlnäs, Bergnäs & Cernerud 1991). Återkommande hälsokontroller har varit en central del i skolhälsovårdens verksamhet och viktiga inslag i samhällets hälsofrämjande ambitioner (Socialstyrelsen 2004). Skollagen anger att alla elever i grundskolan under skoltiden ska erbjudas minst tre hälsokontroller, jämnt fördelade över skoltiden, hos skolhälsovården. Den första ska äga rum det första läsåret (Skollagen 1993). De övriga besöken görs förslagsvis år 4 och år 7 eller år 8 samt år 1 på gymnasiet. För år 4 ska samtalet med eleven bland annat handla om trivsel, kamratrelationer, eventuella hälsoproblem eller inlärningssvårigheter samt kost och fysisk aktivitet. Besöket på gymnasiet bör innehålla ett strukturerat samtal och vissa screeningsundersökningar (Socialstyrelsen 2004). Hälsokontrollens syfte är att identifiera hälsoproblem och hälsorisker samt ett ställningstagande till eventuella åtgärder till följd av dessa problem och risker (Socialstyrelsen 1998). Bagnall (1997) menar att det rutinmässiga sökandet efter problem i skolhälsovården måste omvälvas och ersättas av bra hälsofrämjande aktiviteter och uppmuntran av hälsosamma levnadsvanor. Synonymt med begreppet hälsokontroll används ibland begreppet hälsoundersökning. I hälsoundersökningen ingår alltid ett hälsosamtal i någon form. Hälsokontrollen bör också utnyttjas för samtal och diskussion omkring frågor som är relevanta för elevens egen upplevelse av sin hälsa (Socialstyrelsen 1998). För skolhälsovården skall finnas skolläkare och skolsköterska (SOU 1998). I Socialstyrelsen riktlinjer för skolhälsovårdens arbete (Socialstyrelsen 2004) har begreppet hälsoundersökning ersattes med termen hälsobesök för att markera en förskjutning från en kontrollerande till ett mer hälsofrämjande arbetssätt. Hälsobesök är en särskild arbetsform med både hälsoövervakande och hälsofrämjande funktioner. Hälsobesöken ger eleven möjlighet att diskutera sin hälsa och sin skolsituation med en professionell neutral vuxen. De enskilda hälsobesöken är också ett bra tillfälle för individuell hälsoupplysning. I England föreslogs i mitten av nittiotalet att skolhälsovårdens fokus skulle utvecklas mot ett hälsofrämjande arbete som leds av skolsköterskan och att hon träffade alla första års elever för en hälsobedömning. Hälsobedömningen innehåller en intervju med skolsköterskan med fokus på hälsofrämjande, screening av längd, vikt, syn och hörsel, och att hälsobedömningen diskuteras med lärare och föräldrar för att upptäcka problem. Barn som valdes ut i processen remitteras till skolläkaren och annan hälso- och sjukvård. Även om arbetssättet rekommenderades har inte effektiviteten utvärderats (Laing & Rossor 1999). I en studie av Lightfoot & Bines (2000) identifierades fyra områden i skolsköterskans arbete för att behålla skolbarn vid god hälsa. De fyra områdena var att säkerställa hälsa och välbefinnande hos barnen, hälsofrämjande, en elevs trygghet och ge stöd åt familjerna. En mer strategisk inriktning, partnerskap, utbildning och mer forskning om effektiviteten av skolhälsovårdens interventioner behövs för att optimera skolsköterskans roll i att bidra till barns hälsa. 5

10 Skolsköterskor i England befinner sig i en position för att kunna påverka skolbarnens hälsa, både enskilt med eleverna, i grupp och i klassrumsundervisning. Eftersom skolsköterskan enbart arbetar med barn och unga upplevs hon ofta av barnen som en person som visar omsorg och lyssnar. Barn och unga har förtroende för skolsköterskan, som inte upplevs som utbildningspersonalen på skolan. Genom att använda professionell bedömning kan skolsköterskan agera på ett sätt som tillförsäkrar förtroende vilket uppskattades av de unga (Bagnall 1997). I Sverige anser Socialstyrelsen (2004) att skolhälsovårdens hälsofrämjande ambitioner måste bli tydligare. Eftersom skolhälsovården omfattar alla barn och ungdomar i den obligatoriska skolan kan skolhälsovården därigenom bevaka hälsoläget och ingripa mot hälsorisker. Socialstyrelsen bedömer att en kompetent, effektiv och adekvat bemannad skolhälsovård, i samarbete med skolans övriga elevvård och pedagogiska personal är en viktig hälsofrämjande resurs för samhället, både när det gäller förebyggande åtgärder och tidig upptäckt av behov av stöd och andra åtgärder. Förutom betydelsen för de enskilda individerna kan tidiga preventiva insatser på sikt reducera vård- och sociala stödkostnader för samhället. I samma rapport (Socialstyrelsen 2004) anges att det i skolhälsovårdens utvecklingsarbete är angeläget att skolhälsovården aktivt medverkar i skolans hälsopedagogiska arbete, genom att följa kunskapsutvecklingen inom området och arbeta för att ny evidensbaserad metodik används. 2.7 Hälsosamtal Williamssons (1992) studie från Bath redovisade att hälsobesök (health care interview) var en möjlighet för skolsköterskan och eleven att träffas på tu man hand vanligtvis utan föräldrar. Målet med hälsobesöket var att motivera och hjälpa barnen att ta ansvar för sin egen hälsa och att försäkra att elever med medicinska/hälsoproblem fick lämpliga råd, vård och hjälp. Alla elever som började secondary school (obligatorisk skola för elever i åldern år) 1 fick träffa skolsköterskan. Hälsobesökets innehåll varierade men vanligtvis ingick mätning av längd och vikt, kontroll av syn, några strukturerade frågor i form av en checklista över möjliga intressanta ämnen för diskussion och möjlighet för eleven att ta upp frågor av eget intresse. Om en elev var överviktig och ville gå ner i vikt visades en lista över rekommenderade och inte rekommenderade livsmedel för eleven och en jämförelse gjordes med dagens mat och listan. I uppföljningen ingick 99 elever och den visade att 92 procent av eleverna tyckte att hälsobesöket var briljant, intressant eller ganska användbart. Det var 82 procent av eleverna som fick svar på sina frågor och 6 procent fick inte fick svar på sina frågor. Det var 4 procent av eleverna som tyckte att hälsobesöket var för långt. Uppföljningen visade också att 8 procent av eleverna hade velat ta upp frågor men gjorde inte det. Det var 69 procent av eleverna som rapporterade att de ville ha ännu ett hälsosamtal vid ett senare tillfälle (Williamsson 1992). Hälsosamtal (health interview) med en dynamisk och holistisk inriktning introducerades i skolsköterskornas arbete i Southampthon 1989 för att identifiera skolbarnens förändrade hälsobehov (Neylon 1993). Under hälsosamtalet träffade skolsköterskan barn i åldern tio och elva år mellan 15 och 20 minuter. Hälsosamtalet utgick från ett standardiserat formulär för screening och övervakning och skolsköterskan gav vid behov råd om lämplig hälsofrämjande aktivitet. I en pilotstudie dokumenterades de hälsofrämjande aktiviteterna under

11 hälsosamtalet. Resultatet av interventionerna utvärderades genom intervjuer med samma grupp av barn. Av alla problem som identifierades under hälsosamtalet var de hälsofrämjande insatserna effektiva i 73 procent av fallen. När barn fick möjlighet till individuella möten med en vuxen var det positivt för barnen. Studiens resultat visade att hälsosamtalet var effektivt i det hälsofrämjande arbetet med eleverna och att standardiserade hälsosamtal kom att ingå i skolsköterskans arbete för att på lång sikt förbättra hälsan nationellt. Borup (1998a, 1998b, 1998c, 2000, 2002) och Borup & Holstein (2004) presenterade i ett antal studier erfarenheter från hälsodialogen i Danmark. I Danmark introducerades en årlig återkommande hälsodialog 1983 som en metod för skolsköterskorna att främja hälsa. Hälsodialogen är en planerad inbjudan från skolsköterskan till en öppen diskussion med en elev eller en liten grupp av elever för att uppdaga deras hälsoangelägenheter och att främja deras hälsa (Borup 2002). Hälsodialogen beräknades pågå i 15 till 20 minuter (Borup 1998b). Borup (1998a) redovisade att 68 procent av eleverna deltog i hälsodialogen och deltagandet var högst bland eleverna som var elva år. Det var flickorna och de yngsta eleverna som diskuterade flest ämnen under hälsodialogen. Elever från lägre socialgrupp diskuterade fler ämnen än elever från högre social grupper. Borup (1998b) beskrev sambandet mellan elevernas självrapporterade nytta av hälsodialogen och sociodemografiska och psykosociala variabler. Av studiepopulationen rapporterade 31 procent att de hade nytta av hälsodialogen. Enligt studien hade ålder och kön signifikant betydelse för att lära hälsofrämjande. Det var fler 11 åringar som hade lärt hälsofrämjande och färre 15 åringar. I alla åldrar hade störst andel flickor lärt hälsofrämjande. Elever från lägre socialklasser hade lärt hälsofrämjande i störst utsträckning (Borup 1998b), vilket understryker betydelsen av hälsodialogen som en metod att främja hälsa för elever från lägre socialklass (Freire 1972). Att eleverna själva rapporterade att de hade nytta av hälsodialogen kopplades samman med faktorerna att känna sig tillfreds med skolan, misslyckanden, nervositet, huvudvärk, ryggvärk, morgontrötthet och fysisk aktivitet. Elever som kände sig misslyckade lärde sig om misslyckanden, elever som var nervösa lärde om nervositet, elever med huvudoch rygg värk lärde sig om det. Elever är ingen homogen grupp de måste ses som individer och speciella program bör utvecklas som passar flickor, pojkar, äldre, yngre för att besvara deras behov (Borup 1998b). Borup (1998c) konstaterade att det var viktigt att elever väljer innehållet i hälsodialogen, var nöjda med skolan, mådde bra i skolan, hade en mycket bra självskattad hälsa och hög akademisk prestation för att ha nytta av hälsodialogen. Borup (2000) redovisade att eleverna upplevde hälsodialogen som bra när de påverkade innehållet och hade tillräckligt med tid för att prata om sina frågor utan att bli avbrutna. Eleverna upplevde hälsodialogen positivt när skolsköterskan lät eleverna prata, när skolsköterskan lyssnade på eleverna, pratade mindre och frågade eleverna om deras egen hälsa och gav dem goda råd, detta överensstämmer med skolsköterskornas arbetsmetod. Slutsatsen i studien (Borup 1999) om elevernas och skolsköterskans värdering av hälsosamtalet var att samtalet inspirerade och stimulerade inlärningsprocesser för att lära om hälsa. Hälsosamtalet som hälsofrämjande aktivitet kan utvecklas och effektiviseras bland annat genom att eleverna får inflytande i hälsosamtalets innehåll samt att eleverna deltar som partners i hälsosamtalet. Vidare fann Borup att om skolsköterskan kunde skapa en miljö som befrämjade kommunikationen i att lära om hälsan skulle hälsosamtalets effektivitet öka. Att kommunicera med barn är ingen lätt uppgift, därför att det innehåller utbyte mellan individer 7

12 ojämlika i ålder och status. Skolsköterskan och eleven deltar i en ojämlik interaktion (McGurk & Glachan 1988). För att en hälsodialog ska bli framgångsrik och för att eleverna ska kunna lära sig om hälsa måste ett kommunikativt utrymme skapas och det är beroende av sambandet mellan kompetenser, äkthet, reflekterande öppenhet och omgivningens stöd. När hälsodialogen är stödjande är det en harmoni mellan elevens och skolsköterskans inflytande. En framgångsrik hälsodialog resulterar alltid i hälsosamma reflektioner eller förändringar (Borup 2002). Borup & Holstein (2004) redovisade att de flesta elever som deltog i studien rapporterade att hälsodialogen med skolsköterskan hade bidragit till någon form av resultat. Det var 54 procent av eleverna som hade diskuterat innehållet i hälsodialogen. Samtalspartner var för 64 procent av eleverna mamman och för 54 av eleverna kompisar. Det var 62 procent som följt skolsköterskans råd och 77 procent hade gjort ett eget självständigt beslut baserat på hälsodialogen. Elever från medel och lägre socialklass tycktes ha större nytta än elever från högre socialklasser. Skolsköterskor i Sverige utvecklade hälsosamtalet till en särskild arbetsform (Socialstyrelsen 2004) i samband med hälsokontrollen. Hälsosamtalets upplägg och genomförande varierar med lokala förutsättningar. Samtalet genomförs enskilt med flickorna och pojkarna och är orienterat mot elevens starka sidor och resurser. Hälsosamtalet är frivilligt och tystnadsplikten är en absolut förutsättning för en förtroendefull relation (Svenska skolläkarföreningen 2001). En avsikt med samtalen är att få eleven att tänka på ett nytt sätt för att kunna se sambanden mellan eventuella hälsoproblem och den egna livssituationen. Framförallt lite äldre elever som får öppna, tydliga och intresserade, icke moraliserande frågor kan börja tänka i nya banor t ex när det gäller sex och samlevnad samt bruk och missbruk av alkohol och narkotika. Att få en professionell vuxens uppmärksamhet i angelägna frågor är viktigt för en ung individ. Ett individuellt samtal ger möjligheter till en hälsoundervisning som är anpassad till individen, vilket gör att den kan kännas särskilt meningsfull (Socialstyrelsen 2004). En försöksverksamhet bedrevs under läsåret 2000/2001 kring skolsköterskans individuella hälsosamtal i de tre kommunerna Habo, Jönköping och Mullsjö av Göteborgs universitet på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Motivet var att skolsköterskans data om eleverna är en kunskapsresurs, som förutom till det individuella samtalet kan utnyttjas ytterligare. Det finns ett intresse att mer ingående kunna påvisa samband mellan elevernas hälsoläge och skolarbetets utformning. I försöksverksamheten utvecklades en enkät som eleverna besvarade före hälsosamtalet. Enkäten omfattar handlingssätt när det gäller hälsan och ger en bild av elevens situation i skolan. Det ingick också i försöket att rapportera enkätresultaten i aggregerad och anonymitetsskyddad form till skolornas lärarlag och skolledning, så att de kan användas som underlag för åtgärder samt för skolans kvalitetsredovisning till kommunen och Skolverket (Berggren & Lander 2001). I Västernorrland samarbetade Landstinget Västernorrland och skolhälsovården i Härnösands kommun för att få tillgång till hälsodata om barn och ungdom ur skolsköterskornas hälsosamtal med eleverna (Jonsson, Wickberg & Björ 2001). Samarbetet utvecklades till att innefatta övriga kommuner kring ett gemensamt frågeunderlag till hälsosamtalet och det testades av samtliga skolsköterskor i länet (Landstinget Västernorrland 2003). Hälsosamtalet är en intervention (Jonsson, Wickberg & Björ 2001) för att främja elevernas hälsa genom ett samtal utifrån elevens verklighet (Jonsson 2000). 8

13 Sjöström 2 återger ett exempel på hur hälsosamtalet genomförs i Västernorrland i grundskolans skolår 4. Skolsköterskan informerar först eleverna i helklass om hur genomförandet av hälsoundersökningen inklusive hälsosamtalet och vaccinationen går till. Vid detta tillfälle får eleverna ett brev som de ska ta hem till föräldrarna, undersökningen och vaccinationen är frivillig och föräldrarna ska ge sitt medgivande till att barnen får delta. Föräldrarna får även fylla i en hälsouppgift om barnen som finns med vid hälsoundersökningen. I samband med skolsköterskans information kan eleverna fylla i elevenkäten (bilaga 1). Skolsköterskan samlar därefter enkäterna. Det kan uppskattningsvis gå mellan en dag och en vecka från att eleverna har fyllt i enkäten till att eleverna har hälsosamtalet med skolsköterskan. Den dagen eleven kommer till skolsköterskan för hälsosamtal genomförs först hälsoundersökningen som består av mätning av längd och vikt, syn och ryggundersökning. Därefter går skolsköterskan och eleven tillsammans igenom enkäten som eleven besvarat och elevens svar bidrar till att skolsköterskan och eleven kan samtala om elevens hälsa och livssituation. Tidsåtgången för själva hälsosamtalet beräknas till cirka 30 minuter. Frågeenkäten är en journalhandling som följer eleven under skoltiden. Vaccinationen kan ske i anslutning till hälsosamtalet. I en studie (Jonsson 2000) har elevernas uppfattning om hälsosamtalet i Västernorrland undersökts genom en enkät. Det viktigaste fyndet från den studien var att skolsköterskornas insatser upplevdes som värdefulla för eleverna och gav möjligheter för skolsköterskan att utföra ett individinriktat hälsofrämjande arbete. Ingen kvalitativ studie har tidigare gjorts för att studera elevernas uppfattning om interventionen hälsosamtal i Västernorrland. 2 Mona Sjöström skolsköterska/vik folkhälsostrateg Landstinget Västernorrland, personligt meddelande den 21 mars

14 3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 3.1 Syfte Studiens syfte var att studera hur flickor och pojkar i grundskolans skolår fyra upplevde hälsosamtalet som en metod för att samtala om hälsofrågor med skolsköterskan. 3.2 Frågeställningar Hur upplevde flickor och pojkar möjligheten att samtala om hälsa under hälsosamtalet? Vilken var flickors och pojkars uppfattning av skolsköterskans roll vid genomförandet av hälsosamtalet? På vilket sätt kan flickors och pojkars hälsobeteende påverkas av ett hälsosamtal? 10

15 4. MATERIAL OCH METOD 4.1 Kvalitativ metod En kvalitativ metod syftar till att förstå meningsdimensionen i allt mänskligt handlande. Det innebär att människor har egna uppfattningar och tolkningar av det som sker omkring dem. För att förstå det som sker måste forskaren ha insikt i den meningsdimension som ligger bakom människors handlingar. Den insikten erhålls genom samtal med människor. För att samla in sådan insikt används kvalitativa forskningstekniker (Johannessen & Tufte 2003). Utifrån studiens syfte att upptäcka företeelser, egenskaper eller innebörder snarare än att bestämma omfattningen av någonting som på förhand var bestämt valdes en kvalitativ metod (Starrin & Renck 1997). Enligt Kvale (1997) bidrar en kvalitativ metod till en bättre förståelse för vissa faktorer som är inriktade på ett mera djupgående studium av personers upplevelser. Det är subjektiv snarare än objektiv kunskap som erhålls eftersom kunskapen är baserad på intervjupersonernas egna uppfattningar. Det är styrkan i kvalitativa studier eftersom intervjun fångar en mängd olika personers uppfattningar om ett ämne. Det ger en bild av en mänsklig värld som är mångsidig och kontroversiell. En grundläggande form för mänskligt samspel är samtalet. Människor talar med varandra när de ställer och besvarar frågor. Genom samtal lär människor känna varandra, kunskap erhålls om människornas erfarenheter, känslor och förhoppningar och om deras livsvärld. En forskningsintervju är ett samtal som har en struktur och ett syfte. Intervjuaren erhåller grundligt prövade kunskaper genom omsorgsfullt ställda frågor och lyhört lyssnande. Det är forskaren som definierar och kontrollerar situationen och därmed är forskningsintervjun inte ett samtal mellan likställda parter. Forskaren presenterar ämnet för intervjun och forskaren följer upp den intervjuades svar på frågorna (Kvale 1997). 4.2 Undersökningsobjekt och urval Studiens undersökningsobjekt var elever i en kommun i Västernorrland som under tidsperioden för datainsamling hade hälsosamtal med skolsköterskan. Elever i grundskolans år 4 valdes som studiens undersökningsobjekt utifrån ett ändamålsenligt urval (Patton 1990). Syftet med det ändamålsenliga urvalet var att välja undersökningsobjekt som gav så mycket kunskap som möjligt om det studerade ämnet. De sju första flickorna och pojkarna som hade haft hälsosamtal med skolsköterskan, på tre olika skolor, under hösten 2004 tillfrågades om de ville delta i studien. Rekrytering av elever skedde genom gatekeepermetoden (Tillgren & Wallin 1999). Det innebar att skolsköterskorna rekryterade elever eftersom de hade kännedom om den aktuella målgruppen. Intresserade elever fick ett informationsbrev om studien hemsänt till föräldrarna (Bilaga 1). 4.3 Fokusgrupper som metod för insamling av data Fokusgruppsintervjuer valdes som metod för att samla in data eftersom metoden är lämplig både för forskningsändamål (Wibeck 2000) och för utforskande av människors erfarenheter, uppfattningar, önskemål eller svårigheter (Barbour & Kitzinger 1999). Genom den gruppinteraktion och gruppdiskussion som uppstår i en fokusgruppdiskussion genereras utsagor om det som studeras av deltagarna själva. Fokusgrupper och individuella intervjuer ger intervjupersonerna möjlighet att tala om studiens ämne med egna ord, men det är skillnad om en grupp människor diskuterar ett ämne än om bara en person gör det. Fokusgrupper är 11

16 bra för att upptäcka hur synpunkter konstrueras och uttrycks (Barbour & Kitzinger 1999). Dessutom ger fokusgruppsintervjuer möjligheter att forma hypoteser för det fortsatta arbetet (Wibeck 2000) och en inblick i hur människor tänker och talar (Morgan 1998). När barn deltar i en studie kan gruppdiskussioner bidra till att maktbalansen förskjuts från vuxna till barn (Mayall 1993). Det bidrar till att elevernas underordnade ställning minskar i förhållande till den vuxna och fokusgrupper anses var roligare för eleverna (Gillander Gådin 2002) Planering och genomförande av fokusgruppsintervjuer Det är forskningsfrågan som ska besvaras, resurser i form av tid, personal och ekonomi som bestämmer antalet grupper som ska intervjuas i en fokusgruppsstudie (Barbour & Kitzinger 1999, Morgan 1998). En fokusgruppsstudie omfattar dock alltid så många grupper att inte fler synpunkter framkommer på det ämne som diskuteras. Detta innebär i fokusgruppssammanhang minst tre grupper (Wibeck 2000). I genderstudier rekommenderas separata grupper för pojkar och flickor (Krueger 1994). Det förordas att antalet deltagare per fokusgrupp är mellan fyra och sex personer. För att minimera ett eventuellt bortfall bör ett större antal deltagare rekryteras (Barbour & Kitzinger 1999, Krueger 1994, Tillgren & Wallin 1999). Studien omfattade sex fokusgrupper, tre med pojkar och tre med flickor och sju elever per fokusgrupp tillfrågades om deltagande. Totalt ingick 35 elever i studien varav 16 flickor och 19 pojkar. Antalet elever i fokusgrupperna varierade mellan 4 och 7 personer. Hur antalet pojkar och flickor fördelade sig mellan fokusgrupperna redovisas i tabell 1. Tabell 1. Antalet deltagare i fokusgrupperna fördelat per kön Fokusgrupp nummer Flickor Pojkar Totalt antal elever Totalt För att närmare utforska studiens frågeställningar utvecklades en särskild frågeguide (Krueger 1994). Denna guide (Bilaga 2) utarbetades som ett stöd för intervjuledaren / moderatorn för att genomföra gruppdiskussionen. Guiden kom att indelades i frågeområden som närmare anknöt till studiens syfte. De frågeområden som ingick var om hälsa i allmänhet, hälsa i skolan, hälsosamtalet, innan hälsosamtalet, under hälsosamtalet och efter hälsosamtalet. Utifrån de olika frågeområdena utarbetades därefter ett antal tydligt formulerade och avgränsade öppna frågor samt så kallade probes som är en form av stödord för intervjun. Stödorden fungerar som inspiration för diskussionen och lyfts fram av intervjuledaren om dessa frågor inte kommer upp spontant under gruppdiskussionen (Morgan & Krueger 1993). Efter den första intervjun ägnades tid till att gå igenom att frågorna gav svar på det som 12

17 frågorna avsåg att ge svar på och det gjordes ett förtydligande i intervjuguiden avseende frågan om vad hälsosamtalet var för eleverna. Enligt Green & Hart (1999) kan platsen där intervjun genomförs ha betydelse för hur intervjupersonerna diskuterar ett fenomen. Det finns både för- och nackdelar med att genomföra intervjuer på kända respektive okända lokaler för intervjupersonerna. Fokusgruppsintervjuerna genomfördes på skoltid i skolans lokaler i oktober I samband med rekrytering av deltagarna informerades om hur lång tid intervjuerna beräknades pågå (Tillgren & Wallin 1999). När skolbarn är deltagare i fokusgruppsintervjuer rekommenderas en timmes intervjutid (Kreuger 1994). I studien avsattes en timme per grupp för genomförandet av fokusgruppsintervjuerna och tiden för de genomförda intervjuerna varierade mellan 25 och 48 minuter plus 10 minuters introduktion. Vid genomförande av fokusgruppsintervjuer deltar en intervjuledare och en bisittare. Intervjuledarens roll är att leda och ansvara för genomförandet av intervjuerna, ställa frågor och att stödja diskussionen i gruppen så att alla deltagares synpunkter kommer fram och utvecklas. Bisittarens roll är att vara ett stöd till intervjuledaren för att följa diskussionen, göra anteckningar om stämningen i gruppen och om viktiga teman som kom upp i diskussionen (Steward & Shamdasani 1990). Författaren till denna uppsats var intervjuledare och en kollega från Landstinget Västernorrland deltog som bisittare under genomförandet av fokusgruppsintervjun. Intervjuerna inleddes med en introduktion för att skapa en trygg stämning i gruppen. Under introduktionen hälsade intervjuledaren eleverna välkomna, informerade om studiens syfte, vilka personer som deltog och varför. Det beskrevs också vad en fokusgrupp är och att det var fritt fram för alla åsikter och att det som sägs i gruppen stannar i gruppen samt att deltagandet var frivilligt. I introduktionen nämndes återigen tiden för intervjun och varför intervjun skulle dokumenteras via bandupptagning. Enligt Morgan och Kreuger (1993) bör en fokusgruppsintervju inledas med en rundabordet fråga som syftar till att låta alla deltagare komma till tals och för att kunna identifiera deltagarnas röster vid arbetet med utskriften av intervjun. Rundabordet frågan i denna studie var att barnen fick säga sitt namn och favoritdjur vilket ansågs som en enkel och neutral fråga. I anslutning till rundabordet frågan påbörjades bandinspelningen av intervjuerna på en minidisc. Tillgren och Wallin (1999) ger exempel på olika sätt att avsluta en fokusgruppsintervju. I studien knöts diskussionen ihop genom att deltagarna kommenterade intervjuledarens summering av intervjun samt att intervjuledaren återknöt till studiens syfte och frågade om eleverna hade något att tillägga. 4.4 Metoder för analys av data Dahlgren, Emmelin och Winkvist (2004) menar att principerna för analys av fokusgruppsintervjuer inte skiljer sig direkt från annan kvalitativ data analys. Målet med en kvalitativ analys är att göra sig en föreställning om innebörden i fenomen och mänskligt handlande. Eftersom fokusgruppsintervjuer till sin karaktär är fokuserade ska även analysen vara fokuserad. Alla frågor behöver inte analyseras på samma nivå utan analysen koncentreras på de kritiska områdena för studiens intresse. I fokusgruppsintervjuerna är analysnivån gruppen. Enligt Barbour och Kitzinger (1999) ska data alltid ses i sitt sammanhang och är kontextbundet. Detta måste tas hänsyn till och beaktas i analysen. 13

18 Studiens analys var fokuserad eftersom fokus i analysen var att analysera de frågor som gav svar på studiens syfte och gruppen var analysnivån. Analysarbete påbörjades i datainsamlingsskedet genom att intervjuledaren och bisittaren efter varje genomförd intervju sammanfattade huvuddragen i intervjuerna som Barbour och Kitzinger (1999) rekommenderar. Ytterligare underlag som stöd för analysen var de anteckningar som bisittaren förde under fokusgruppsintervjuerna. Författaren transkriberade (överförde från tal till skrift) materialet samma dag eller dagen efter intervjuerna. Kvale (1997) framhåller värdet av att det är intervjuaren som skriver ut intervjun, då missuppfattningar av intervjun elimineras och att det är värdefullt om utskriften sker i så nära anslutning till intervjun som möjligt. Under transkriberingen identifierades de olika talarna så gott det gick, pauser och skratt markerades. Totalt omfattade utskrifterna av fokusgruppsintervjuerna 64 sidor. Fokus i analysen är vad som sägs utifrån meningsinnehåll (Johannessen & Tufte 2003). I analysens första steg lästes intervjuutskrifterna igenom för att få en helhetsbild. Syftet var att hitta intressanta och centrala teman i materialet. Därefter användes dataprogrammet Open Code för att organisera materialet. Det innebar att likartade utsagor kodades med samma kod i dataprogrammet. Kodningen gjordes för att få fram meningsinnehållet. Det kodade materialet analyserades efter framträdande trender och mönster (Barbour & Kitzinger 1999). Det innebar att likartade koder bildade kategorier som var mer överordnade beteckningar på kodbegreppen. Kategorierna angav vilka områden som förekom i fokusgruppsintervjuerna (Johannessen & Tufte 2003). De områden som framkom i analysen delades in i likheter och skillnader mellan flickgrupperna och samma sak gjordes för pojkgrupperna och därefter jämfördes likheterna och skillnaderna i deras uppfattning. Därefter gjordes en fördjupning avseende de första områdena varvid ytterligare en dimension framkom. I citaten i resultatet betyder I, intervjurledare, IP intervjuperson och nummer 1 till 7 anger det nummer intervjupersonen tilldelades för att kunna identifieras. Fokusgrupp förkortas FG och vilken fokusgruppsintervju det var betecknas med siffrorna 1 till 3 och flickor förkortades det med F och med pojkar med P. Ex: I: Vad lärde ni er då? IP2: Man lärde sig att man ska ja äta nyttiga saker och man kanske bara äter slisk och slask. IP5: Alltså som dricka. (FG2F) Citaten i bearbetades även på följande sätt enligt Strömquist (2001). Tre punkter används för att markera avbrott i en fras eller mening. Ex: Hakparenteser med tre punkter anger i texten när utelämning har skett i ett citat. Ex: [ ] Hakparents används för egna tillägg i citerad text. Ex: [skolsköterskans namn] 14

19 Enligt Linell (1994) markeras samtidigt tal med understrykning. Ett avbrutet eller utebbande yttrande markeras med - - (Linell 1994). 4.5 Etiska frågeställningar Det finns etiska frågeställningar både i hälsofrämjande arbete (Socialstyrelsen 2004) och i alla faser och steg i arbetet med fokusgrupper (Tillgren & Wallin 1999). Om hälsofrämjande insatser riktas mot individer som inte själva sökt hjälp finns anledning att ställa höga etiska krav. Enligt autonomiaspekten har alla människor rätt att själva bestämma över sina liv, och inte mot sin vilja påtvingas information, rådgivning eller försök till förändring av oönskade attityder och beteenden. Det gäller även om omgivningen anser att sådan påverkan är angelägen både för den enskilda människan och / eller för samhället (Socialstyrelsen 2004). Enligt demokratiaspekten har alla människor rätt till information och hjälp i olika hälsofrågor för att få möjligheten att fatta medvetna personliga val. Barn och ungdomar är särskilt utsatta för kommersiella krafter och gruppåverkan i sina beslut och val. Skolan har samhällets uppdrag att göra det möjligt för unga att fatta medvetna beslut i livsstilsfrågor (Socialstyrelsen 2004). Informationskravet (Vetenskapsrådet 2002) uppfylldes genom att uppgiftslämnarna i uppsatsen, rektorer och skolsköterskor, informerades muntligt och skriftligt om studiens syfte, upplägg och önskade vinster med forskningen. Uppsatsens informanter eleverna och deras föräldrar informerades om studien genom ett informationsbrev (Bilaga 1). Informationsbrevet innehöll kontaktuppgifter till författaren och handledaren, studiens syfte, upplägg och eventuella obehag av att delta i studien. Eftersom eleverna är under 15 år inhämtades samtycke om elevernas deltagande i studien från elevernas föräldrar i enlighet med samtyckeskravet (Vetenskapsrådet 2002) genom informationsbrevet (Bilaga 1). Föräldrarna kunde godkänna eller inte godkänna sitt barns deltagande. Elever och föräldrar befinner sig i en beroendeställning och kan ha svårt att hävda sin egen vilja mot olika auktoriteter till exempel skolhälsovården (Socialstyrelsen 2004), men det var flera barn och föräldrar som tackade nej till att delta i studien. Under inledningen av intervjun informerades eleverna återigen om att deltagandet var frivilligt, att de inte behövde svara på frågor och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet 2002) innebar att författaren/intervjuledaren och bisittaren hade tystnadsplikt. Avrapportering kommer att ske genom muntliga presentationer av materialet samt publicering av en färdig rapport. I fokusgruppssammanhang går det aldrig att garantera att det som tas upp i en fokusgruppsdiskussion inte sprids vidare av gruppdeltagare (Tillgren & Wallin 1999). Därför bad intervjuledaren eleverna i anslutning till inledningen och vid avslutningen av intervjun att inte föra vidare det som sagts under intervjun. Enligt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002) användes insamlade data endast för uppsatsen. Under arbetet med att sammanställa och slutföra arbetet med uppsatsen förvarades datamaterialet så att obehöriga inte kan utnyttja det. Efter uppsatsens godkännande kommer det inspelade materialet att förstöras. 15

20 Innan studien påbörjades inhämtades synpunkter på studiens innehåll och informationsbrevet till föräldrarna från forskningsetiska kommittén vid Mälardalens högskola. Kommittén ansåg att brevet var alldeles för personligt och brevet omarbetades därför. Kommittén hade också synpunkter på metodens lämplighet för barn och att hälsa kan vara ett känsligt område. Ämnesföreträdaren på folkhälsovetenskapliga programmet träffade kommitténs ordförande för att klarlägga eventuella oklarheter kring studien. Därefter förtydligade handledaren genom ett brev till kommitténs ordförande studiens upplägg och innehåll. Studien beaktade Konventionen om barns rättigheter (Hammarberg 2000) artikel 12 att barn måste få möjlighet att göra sig hörda och få påverka sin egen situation. Fokusgruppsintervjuer lämpade sig för detta ändamål. Frågorna i frågeguiden gällande hälsa omformulerades så att de inte kunde tolkas som att de rörde den enskilda individens hälsa utan fångade barnens syn på hälsa i allmänhet. 16